PERMISSO DE TRABALHO

Departamento/ Setor: Servio a ser executado: Vlida para o dia: Turno:

N:

Prestadora de Servio:__________________ Responsvel pela Contrato: Responsvel NORSA: Ordem de Servio N: Necessrio a utilizao de Carto de Bloqueio (Carto Vermelho) : ( ) SIM N Carto: ( ) NO

SIM NO Aquecedores Barco Empilhadeira Ferramentas Pneumticas Furadeira Ferramentas Manuais Andaime SIM NO Amnia para atmosfera Asfixiante Combustveis Contaminao ar/gua/solo Corrosivos Derramamentos Destinao de resduos slidos Energia eltrica (<= 1000 Volts) Energia eltrica (>= 1000 Volts) Espao confinado Energia pneum./hidrulica

Equipamentos a serem utilizados SIM NO Guindastes/ Plataforma Elevatria Iluminao 12V/ Lanterna anti-ex Lixadeira Maarico Martelete Cadeira Suspensa/ Balancim Escadas Portteis

SIM NO Motores/Bombas Retroescavadera Solda Eltrica Solda Oxi-acetilnica Talhas Solda TIG/ MIG Rdio transmissor / telefone SIM NO

Anlise dos Riscos e Energias SIM NO Incndio Produto qumico txico Inflamveis Projeo de slidos Manuseio de peso Queda de objetos Matria org. em grande quantidade Queda nveis diferentes Material radioativo Movimento de cargas Piso escorregadio Poeira Presses elevadas Prod. qumico irritante/ corrosivo Lubrificao Itens Obrigatrios de Preveno SIM NO Sistema de Bloqueio Isolar/ inibir circuitos eltricos Isolar entradas vapores Lavar internamente Limpeza com gua Manter acompanhamento Parar/ drenar circuito Proteger aberturas Fazer escoramento Avaliar Presso Arterial Escadas Portteis Ferramenta anti-fasca Iluminao prova exploso Luvas couro / vaqueta Luvas de PVC/ Ltex Manta antichama Mscara de Solda Mscara/Filtro Autnomo culos maarico culos de seg. contra Impacto culos ampla viso Habilitado/Qualificado/Capacitado Equipamentos para resgate culos para eletricistas Vestimenta trmico (frio / calor) Proteger canaletas Retirar fuzveis Testar o desligamento Utilizar aterramento temporrio Verificar tubulaes Protetor auricular Protetor facial Reconhecer Circuitos Retirar Correias Retirar Corrente Tranm. Retornar proteo Retirada Macao anti-cido / corrosivo Vigiar Boca de Visita Proteo Solar/Intempries Botas de PVC Balancim/Cadeira Suspensa Acessos sadas rpidas p emerg. Sinalizar e/ou isolar Trava Quedas Utilizar escadas isoladas Utilizar ferramentas isoladas NR.10 Utilizar iluminao auxiliar Utilizar luvas alta tenso Utilizar vara de manobra Ventilao/ exausto Vestimenta de Proteo Eltrica Cabo vida Rudo excessivo Temperaturas elevadas Trabalhos quente Vapores/Gases Vazamentos Exploso Manuseio/ Transferncia manual produtos qumicos > 25KG

SIM NO Abrir bocas de visitas Avisar outros setores Circular vapor/limpeza Desconectar flanges/tubulaes Desligar chave geral Detectar explosividade Detectar gases txicos Detectar radiao Detectar tenso Detectar teor oxignio Drenar circuito para ETE Monitoramento contnuo pessoal Monitoramento LEL / CO / O2 Avental de Raspa Avental Trevira/ PVC Calado de Segurana Capacete Comum Cintos Segurana/ corda Cintos Segurana c/ 2 talabartes Equipamento contra incndio Escada Fixa Trabalho em equipe Mangote de raspa Fechar galerias pluviais Fechar vlvulas Injetar nitrognio Luva anti- corte

SIM NO

USO INTERNO

NOR-REG-GSS-010/00

Observaes e Recomendaes Necessrias

Espao Confinado: 1 Avaliao O2: Ambiental

Hora: LEL / CO:

2 Avaliao O2: Ambiental

Hora:
LEL / CO:

3 Avaliao Ambiental

Hora: O2:

LEL / CO:

Concordo em realizar o trabalho nas condies pr-estabelecidas, em concordncia assinar o campo abaixo:
Avaliao Ambulatorial Apto Inapto

Nome

Empresa

Assinatura

Observao Adicional

Aprovao e Recebimento Esta ficha certifica que completei a inspeo de segurana da rea onde o trabalho solicitado ser realizado e nas reas adjacentes, e com ateno especial para os riscos marcado com (x). Revisei as descries mnimas exigidas, e em acordo com os procedimentos de Segurana, Higiene, Sade e Meio Ambiente, tomei as aes necessrias a fim de proteger pessoas e patrimnios contra acidentes.

Responsvel Depto./Equipamento

Responsvel pela Execuo

Tcnico de Segurana do Trabalho

Aps realizao da atividade, recebi a rea livre de materiais e desobstruda, concluindo pela liberao segura do equipamento/ instalao para operao normal de trabalho. / Responsvel Departamento/Equipamento Data /

Enviar a PT para a Segurana aps seu trmino

USO INTERNO

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