Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de

Nuestra Diversidad

TEMA:
Historia Clnica Consentimiento Informado Repercusiones Legales

PROFESOR:
Adrian Apcho Delgado

ESPECIALIDAD:
Enfermera

CICLO:
VI- A

INTEGRANTES:
Ancaspilco Chilcon, Rosamary Fustamante Villanueva, Kely Nury Heredia Daz, Rosa Len Dvila, Saira

-2012-

DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo a Dios, porque gracias a el, tenemos la bendicin de poder estudiar y seguir una Carrera profesional; siempre cuidndonos y llenndonos de bendiciones.

Se lo dedicamos tambin a nuestros padres, ya que ellos son los que nos apoyan a lo largo de este camino arduo de aprendizaje, y nos orientan para poder salir adelante a pesar de los obstculos que se nos puedan presentar.

Este trabajo, va dedicado, de igual forma a todas aquellas personas que hicieron posible, con su valioso apoyo, la realizacin de este trabajo.

De igual forma a nuestro Profesor, le dedicamos este Trabajo, con mucho respeto y admiracin.

NDICE

ndice.pg. 03 Presentacin....pg. 04 - 05 Captulo I..pg. 06 - 30 Captulo II..pg. 31 42 CaptuloIII..pg.43 - 53 LinKografa.......pg. 54 Anexos

PRESENTACION La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica. La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica. La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.). Adems en este trabajo conoceremos que es el Consentimiento Informado, su importancia y las condiciones que debe cumplir para que pueda ser aplicado. Hasta hace poco tiempo la toma de dediciones mdicas haba dependido del criterio exclusivo del mdico. Los mdicos en su afn cientfico deban de intentar por todos los medios de aplicar los tratamientos indicados, podan manejar u ocultar la informacin, valerse de la coaccin o del engao bajo un

manto de cientificismo. Todo ello en el declarado propsito de beneficiar al enfermo y su familia. En los ltimos aos se ha comenzado ha pensar que el paciente debe de participar en la toma de decisiones mdicas. El paciente debe de decidir de acuerdo con sus propios valores y prioridades que no necesariamente pueden de coincidir con los del mdico. Este es un derecho que pretende reconocer el consentimiento informado y esta recogido en la ley de salud vigente en el Per. Este nuevo contexto replantea reestructurar toda la relacin mdico paciente. Para complementar este tema se tratara un Capitulo sobre las Implicaciones Legales como consecuencia de una mala practica en la atencin a los pacientes. Al ser la enfermera una ciencia fundamentalmente humana, y teniendo en cuenta que las ltimas dcadas se han caracterizados por grandes cambios tecnolgicos y sociales, la enfermera debe tener un profundo conocimiento de la ciencia tico-legal para llevarla a la prctica en su quehacer enfermera La responsabilidad legal del profesional de enfermera es un tema que cada vez adquiere mayor importancia en la prctica diaria. Esto es fcil de entender si consideramos, por un lado, que la salud es uno de los bienes ms preciados en la vida humana. Por otro lado, la sociedad ha adquirido una mayor conciencia sobre sus derechos en materia de prestacin de servicios de salud, as como el conocimiento de las diferentes instancias y herramientas jurdicas para hacer valer esos derechos. Esto hace que el riesgo de demandas por mala prctica en el Sector Salud, as como la accin al respecto por parte de las autoridades judiciales, se vea incrementado.

HISTORIA CLINICA 1. Definicin: Es la narracin escrita, en soporte papel o informtico, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la herencia y hbitos de un ser humano, su constitucin, fisiologa y psicologa, su ambiente y, siempre que sea posible, la etiologa y evolucin de la enfermedad. Es un documento mdico legal que nace de la interrelacin mdico-paciente o medico-paciente-hospital, hoy en da vamos un poco ms all ya que es multirrelacional es decir hospital-mdico-paciente-laboratoristas-etc. Donde el los principales artfices son el mdico tratante y el paciente. Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen fsico del mismo. La historia clnica al igual que las notas de evolucin, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clnico. 2. Origen: La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atencin Primaria, o en un consultorio mdico. La Historia Clnica esta incluida en la ciencia de la Semiologa clnica. 3. Descripcin: Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo aquello vinculado con su salud

biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos

simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud

y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones. 4. Caractersticas de la Historia Clnica: 4.1. Original, personal, Privado y Confidencial.- Debe ser realizado con el consentimiento del enfermo y no debe ser basado en suposiciones ni basados en sucesos no correspondientes al paciente. Los datos obtenidos tendrn valor de Privacidad y confidencialidad. 4.2. Documento fiable.- Debe ser Completa y realizada metdicamente y es Realizada sistemticamente sin caer en abstraciones que impidan ver la realidad. 4.3. Utilizable por terceras personas.- Es decir debe ser lo mas claro y preciso, ya que servir al profesional que la elabora y a los dems que la utilicen. 4.4. Profesionalidad.- (solamente los profesionales de la medicina puede efectuar un acto medico), pues en esencia son los mdicos quienes estn en capacidad de practicar una buena historia clnica. 4.5. Ejecucin tpica.- es decir, su ejecucin conforme a la denominada "Lex Artis Ad Hoc"), debido a que la medicina siempre se ejerce conforme a las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. 4.6. La licitud.- pues la misma norma jurdica respalda a la historia como documento indispensable. 4.7. Es para siempre.- deber ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden

varios aos, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mnimos que justifiquen su preservacin. 4.8. Documento humano*.- la historia clnica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores econmicos, sociales, educacionales y morales. 4.9. Documento cientfico.- y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clnicas que estn basados en la revisin y registro de informacin de los expedientes clnicos, en muchas ocasiones las historias clnicas no estn llenadas con el mnimo de informacin y esto impide la elaboracin de estudios que requieren de informacin completa, ordenada y confiable. 4.10. Es Obligatorio.- Ningn acto mdico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clnica. En las instituciones de salud se exige la historia clnica como elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad. Por otro lado, en casos de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa. 4.11. Es Irremplazable.- La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del mdico. Es lgico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el nmero ni por la complejidad individual de cada ser humano. 5. Elaboracin de la Historia Clnica: La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

5.1. El interrogatorio Es el punto esencial de contacto entre el mdico y el paciente. Se basa en confianza, respeto y sinceridad de ambas partes. Los cuatro primeros elementos son la presentacin mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo las describe Es una parte de la historia clnica en la que por medio de una serie de preguntas y respuesta, se obtiene informacin sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. El mdico permitir al paciente el expresarse libremente, este solo intervendr para mantener la conversacin dentro de los lmites deseados, ese mtodo no es generalmente aplicable a todos los pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta y desordenada la informacin referente a su padecimiento y ocasiona una prdida de informacin y tiempo. La sistematizacin y el orden del interrogatorio tienen una gran importancia en el estudio de los pacientes.

5.1.1. Tipos de interrogatorio Interrogatorio Directo.- Es cuando el profesional obtiene informacin directamente del paciente a travs de preguntas y respuestas. Interrogatorio Indirecto.- Es cuando el profesional obtiene informacin por parte de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla. Interrogatorio Mixto.- Es la combinacin de ambos tipos interrogatorio (directo e indirecto). En esta el medico deber ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el mas creble.

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5.1.2. Partes del interrogatorio Ficha clnica Signos Sntomas principales Principio y evolucin del padecimiento Antecedentes 5.1.2.1. Ficha clnica Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la ficha clnica se interrogan estos datos: El nombre del paciente: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del inters que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo. Edad: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a l. Sexo: Existen determinas enfermedades que predominan en

determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas. Estado civil: Nos orienta para determinar procesos patolgicos y psicolgicos con ciertas repercusiones. Lugar de origen (Nacimiento) Y lugar de residencia (Procedencia): Nos habla de la nacionalidad* del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos epidmicos, endmicos pandmicos frecuentes en determinas zonas. Ocupacin: Determinados grupos de trabajadores especializados o no estn sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atencin al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas. 5.1.2.2. Signos y sntomas principales Son tambin llamados de presentacin del enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen en los signos y sntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clnico.
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De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar: Cardinales o esenciales: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico. Comunes, concurrentes o accidentales: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompaan y sirven para fijar ms su significado. Signos patognomicos o especficos: Los que se presentan

invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico, son las que inicialmente nos da la idea de nuestro primer diagnostico (presuntivo). Signos negativos: Son aquellos que no se encuentran en

padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimiento. Signos positivos: En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios. Signos pronsticos: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relacin con el estado de gravedad del enfermo. Signos etiolgicos: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento. 5.1.2.3. Principio y evolucin del padecimiento El principio y evolucin del padecimiento consiste en el anlisis concienzudo, tal como su nombre nos indica el inicio y la evolucin de estos signos y sntomas principales, anotando todas las caractersticas que podamos interrogar sobre el signo o sntomas ms importantes. Las caractersticas a interrogar van a depender del sntoma o signo a interrogar. 5.1.2.4. Antecedentes El interrogatorio de los antecedentes tiene gran importancia por la relacin que tienen los padecimientos anteriores con la evolucin de los

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mismos o el desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los antecedentes interrogamos Los antecedentes pueden ser: Hereditarios y familiares: En este punto interrogamos las causas de defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo,

toxicomanas, entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los familiares ms cercanos como son: padres, hermanos, cnyuges, hijos y abuelos. Personales no patolgicos y sociolgicos: Hay que interrogar sobre la alimentacin, habitacin, animales domsticos, lugar de excretas, agua de ingesta, hbitos higinicos e inmunizaciones. Personales patologicos: Deberemos preguntar al paciente sobre: enfermedades frecuentes en la infancia, amigdalitis, paludismo, tifoidea, brucelosis y dengue, disentricos, parsitos intestinales visibles, hemorragias, fmicos pulmonares, diabetes, tumores, quirrgicos, transfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venreas, habito tabquico, habito alcohlico y sobre otro tipo de farmacodependencia. Intervenciones quirrgicas: Hay que interrogar sobre cirugas anteriores, fechas, de que fueron, etc. Transfucionales y traumatismos: Hay que interrogar la cantidad de sangre transfundida, tipo de sangre y Rh, fecha de las transfusiones, veces realizadas. Ginecolgicos y obsttricos: Evolucin del ciclo menstrual, iniciacin de actividades sexuales, frecuencia del coito, nmero de embarazos, fecha de los partos, mortinatos, abortos, partos prematuros, embarazos mltiples, cesreas, toxemias gravdicas, fecha de la ltima

menstruacin. 5.2. Exploracin fsica La exploracin fsica es el paso que sigue del interrogatorio y es importante realizar un examen completo y ordenado para obtener mejores resultados.

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El Examen Fsico General (EFG) proporciona una valoracin global del estado del paciente, que ser complementada con el examen particular o especfico de cada regin o aparato para realizar un diagnstico a partir de los sntomas y signos detectados, es decir el semiodiagnstico (SD). Adems ayudar a priorizar la regin o sistema que se va a explorar

posteriormente. En su ejecucin se utilizan fundamentalmente las tcnicas de inspeccin, palpacin y mensuraciones. Mtodos de exploracin: Inspeccin Esta exploracin se realiza por medio del sentido de la vista y el objetivo es recoger todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de la regin que se va a explorar. La inspeccin se realiza desde que tenemos el primer contacto con el paciente y debemos observarlos durante el interrogatorio, despus de este y antes de ser explorado La inspeccin del enfermo debe tener en cuenta los siguientes requisitos: Iluminacin adecuada para juzgar bien los colores. El enfermo debe estar lo ms cmodo posible. Se realiza la inspeccin en conjunto y despus en detalles. Si es posible comparativamente. Cuidar de no herir el pudor de los enfermos. Debe hacerse con las regiones descubiertas. No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo ms de lo indispensable. Concentracin profunda y posicin correcta del observador.

La inspeccin puede ser: general: Cuando sta va dirigida a todo eL organismo. regional: Cuando se refiere a una regin determinada. comparativa: Siempre que sea posible.

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 estatica: son las caractersticas que observamos en el paciente en reposo. dinamica: cuando el paciente se encuentra en movimiento. directa: se realiza a simple vista. indirecta: cuando utilizamos la ayuda de algn instrumento. completa: la inspeccin comprende desde los cabellos hasta las uas. metodica: cuando llevamos un mtodo para realizarla de una manera natural y evitarle molestias al paciente. Palpacin Es un mtodo de exploracin que se vale del sentido del tacto y permite el examen de las partes normales o patolgicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared flexibles. La tcnica de la palpacin vara segn el rgano o regin que se explore. Recordemos que la palpacin complementa la inspeccin y en ningn caso lo sustituye Tipos de palpacin General: es cuando va dirigida a todo el cuerpo. Especial: cuando va dirigida a una rea en especial. Superficial: cuando es suave y limitada a ciertos planos superficiales. aqu buscamos: piel seca, piel hmeda, piel spera, piel lisa, relieves o pliegues muy marcados y temperatura. Profunda: cuando por la presin ejercida por las manos o dedos se obtienen datos de rganos en sitios ms profundos. revisamos si se despierta dolor o se exacerba, si se aprecian movimiento o se delimitan formas o tumoraciones. Simple.- cuando se realiza en una cavidad. Doble.- cuando se realiza en dos cavidades Combinada.- cuando se realiza en dos cavidades y aparte se ejerce presin en pared anterior del abdomen.

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 Percusin Es la exploracin fsica del cuerpo que se hace por medio de golpes, dados metdicamente, con el objetivo de producir sonidos, provocar dolor o despertar movimientos. Los sonidos estn en relacin con el estado o constitucin que guardan los rganos percutidos y nos permiten reconocer su estado fsico: Tipos de Sonido Sonidos claros: se obtienen en los rganos llenos de aire y se clasifican en: - Timpnico: cuando hay aire y lquidos. - Sonoro: cuando son hay aire como en los pulmones. Sonidos mate: se obtienen de rganos macizos o huecos llenos de lquido. La percusin segn su forma puede ser: - digito-digito, - dactilo-pleximetrica - armada-pleximetrica. La percusin segn la intensidad con que se realice tenemos: - fuerte o profunda, - mediana - superficial o suave. Reglas para realizar la percusin: 1.- Enfermo en posicin adecuada. 2.- Evitar contracciones musculares. 3.- Regiones desnudas.
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4.- El dedo pleximetro deben estar adheros ntimamente a la superficie. 5.- No hacer mucha presin con el dedo pleximetro. 6.- Pleximetro debe estar paralelo y a distancia de perfil que se trata de fijar. 7.- El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elstico. 8.- El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente. 9.- Uas cortas. 10.- Debe ser ordenada, metdica. 11.- Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad. 12.- Nunca causar molestias al paciente. 13.- No ponga atencin a las maniobras. 14.- Debe ser comparativa. 15.- Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo. Auscultacin Consiste en aplicar el sentido del odo para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se produce en los rganos. Estos ruidos pueden ser originados por el propio rgano, o en el rgano mismo, pero sin que este tome una participacin inmediata en su produccin (soplos cardacos). Tipos de auscultacin: Directa: cuando se aplica directamente el pabelln del odo que ausculta sin intermedio de instrumentos. Indirecta: cuando la auscultacin se hace por medio de instrumentos apropiados. A distancia: es la percepcin de ruidos que dada su intensidad pueden orse de lejos.

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Reglas generales para la auscultacin 1.- Estar en la posicin mas cmoda y correcta tanto el medico como el paciente. 2.- Siempre que las circunstancias lo permitan, desnudar o cubrir con un lienzo de estructura fina para evitar ruidos. 3.- Los msculos de las regiones que se completo relajamiento. 4.- Debe estar en silencio cuando se realice la auscultacin. 5.- Es conveniente auscultar la parte anterior del trax de las mujeres con estetoscopio. 6.- Hay que evitar las pieles hmedas y que las mangueras del estetoscopio no rosen para evitar confusiones. 7.- Tomar todo el tiempo que sea necesario. Olfaccin Es la exploracin fsica en la que se pone en juego el sentido del olfato, hay muchas enfermedades que desprenden olores caractersticos, la olfaccin debe hacerse con prudencia y sin hacer gestos. Los olores pueden ser los que provengan del paciente o los que el paciente expele. Medicin Es mtodo de comparar una magnitud con la unidad preestablecida. Las mediciones de orden biolgico son aquellas que para verificar intervienen los laboratorios de anlisis clnicos. Los tipos de mediciones son: Clnicos: Son las que el medico realiza sobre el enfermo en si mismo. Las mediciones son: Estatura, Peso, Presin arterial, Temperatura, Permetro. ausculten deben estar en

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 Paraclinicos: Son las que reclaman instrumental especial y a veces hasta entrenamiento adecuado. Son: Volumen del aire pulmonar, Presin venosa central, Presin del liquido cefalorraquideo, Presin del globo ocular, Fuerza muscular. 5.3. Exmenes especiales Son los procedimientos que coadyuvan de manera definitiva a la exploracin fsica el llegar a un diagnostico dentro del estudio clnico del enfermo. Pueden ser: Exploracin armada: se necesita el uso de instrumentos determinados para realizar estas exploraciones. se dividen en: generales: son las que requieren de un instrumento que es de uso general relativamente sencillo y fcil. especiales: son las endoscopias, que es el arte de ver las cavidades internas por medio de aparato diseados exclusivamente para ese fin. Puncin: se realizan por medio de agujas especialmente constituidas para obtener datos en relacin con colecciones de naturaleza patolgica. se hace por medio de agujas especiales y sirven para obtener el material y de esa manera llevarlo al microscopio para examinarlo. la puncin es un acto de ciruga menor y debe de realizarse con todos los cuidados de la asepsia y la antisepsia que rodea un acto quirrgico. Puncin-biopsia: se realizan de manera especial por personas capacitadas para ello. el mdico tendr que recurrir a un acto quirrgico ya sea de ciruga menor o mayor para realizar la toma de tejido patolgico en diferentes rganos. Obtencin de productos orgnicos: la obtencin de productos de secrecin de los diferentes rganos o cavidades. el examen por citologa exfoliativa generalmente sigue al estudio endoscopio que se hace de diferentes cavidades, la obtencin de raspado.

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5.4. Diagnostico (Tipos, medico enfermera, empresarial, etc., definicin y diagnostico medico, tipos de diagnostico medico presuntivo, diferencia, final,

psicolgico, nutricional, histopatologico, etc.) 5.5. Pronostico (Tipos, el porqu del pronostico y de los tipos) favorable, desfavorable, reservado. 5.6. Tratamiento (Tipos, formas, tiempo, manera de recetar, etc.) 5.7. Alta y control Contino (como cuantas veces tipo, etc.) 6. Requisitos Original, personal, Privado y Confidencial.- Debe ser realizado con el consentimiento del enfermo y no debe ser basado en suposiciones ni basados en sucesos no correspondientes al paciente. Los datos obtenidos tendrn valor de Privacidad y confidencialidad. Documento fiable.- Debe ser Completa y realizada metdicamente y es Realizada sistemticamente sin caer en abstracciones que impidan ver la realidad. Utilizable por terceras personas.- Es decir debe ser lo mas claro y preciso, ya que servir al profesional que la elabora y a los dems que la utilicen. Profesionalidad.- (solamente los profesionales de la medicina puede efectuar un acto medico), pues en esencia son los mdicos quienes estn en capacidad de practicar una buena historia clnica. Ejecucin tpica.- es decir, su ejecucin conforme a la denominada "Lex Artis Ad Hoc"), debido a que la medicina siempre se ejerce

conforme a las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno.

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La licitud.- pues la misma norma jurdica respalda a la historia como documento indispensable. Es para siempre.- deber ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios aos, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mnimos que justifiquen su preservacin.

Documento humano*.- la historia clnica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores econmicos, sociales, educacionales y morales.

Documento cientfico.- y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clnicas que estn basados en la revisin y registro de informacin de los expedientes clnicos, en muchas ocasiones las historias clnicas no estn llenadas con el mnimo de informacin y esto impide la elaboracin de estudios que requieren de informacin completa, ordenada y confiable.

Es Obligatorio.- Ningn acto mdico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clnica. En las instituciones de salud se exige la historia clnica como elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad. o Por otro lado, en casos de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.

Es Irremplazable.- La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del mdico. Es lgico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el nmero ni por la complejidad individual de cada ser humano.

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7. Funciones: La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos: 7.1. Clnica o asistencial: Es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin mdico-paciente. 7.2. Docencia: Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. 7.3. Investigacin: A partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables. 7.4. Epidemiologa: Con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. 7.5. Mejora continua de calidad: La historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

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7.6. Gestin y administracin: La historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. 7.7. Mdico-legal: La historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente. Adems: a.- Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado. b.- Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales. c.- Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales. d.- Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un

documento mdico legal fundamental y de primer orden. e.Testimonio documental de ratificacin / veracidad de

declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. f.- Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre

responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de

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todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal. Defecto de gestin de los servicios clnicos. Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin. Riesgo mdico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica. 8. Modelos de Historia Clnica: Hay varios modelos de historia clnica: 8.1. La Cronolgica: Tradicionalmente usada en los hospitales. 8.2. La Orientada por Problemas de Salud: En la dcada del 60, el microbilogo Lawrence Weed desarroll un modelo de historia clnica que permita hacer un registro dinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la docencia y la investigacin a la vez que tambin daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no haban sido tenidos en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini como "problemas" y a esta historia la denomin "historia clnica orientada a problemas" (HCOP).

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En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Accin (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolucin para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la medicacin prescrita. 8.3. La Protocolizada: Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas. 8.3.1. Soporte fsico: Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes: 8.3.2. Papel: Una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar. 8.3.3. Electrnico: Es la denominada historia clnica electrnica almacenada en ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos. 8.4. Historia Clnica Informatizada: La historia clnica informatizada es aquella en la que la informacin se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolgrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador. Una definicin ms tcnica sera la de un conjunto global y estructurado de informacin, en relacin con asistencia mdico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informticos.

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El sistema de Historia Clnica Informatizada, permite el almacenamiento de: Un gran volumen de informacin, dependiendo de la capacidad del disco rgido que se utilice y acceder a estos datos por diferentes vas. Mantener la actualizacin de las historias Clnicas en forma prolija, as como tambin las nter consultas, estudios complementarios. Compatibilidad accesorios. Integracin con sistema de facturacin, reserva de turnos, farmacia, de laboratorio y estudios complementarios. La informatizacin de la historia clnica (HC) se ha convertido durante los ltimos aos en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informtica Mdica. 9. Documentos que forman la Historia Clnica: La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. con versiones ulteriores y con programas

Generalmente toda la informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tamao (ej., pruebas de radiodiagnstico). Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se archiven con un orden preestablecido.

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9.1. Hojas de la Historia Clnica: 9.1.1. Hojas de Curso Clnico: En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la fecha y la hora. 9.1.2. Hojas de datos de enfermera: La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha de prestrsele. 9.1.3. Hojas de seguimiento de enfermera: En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. 9.1.4. Hojas de quirfano: Las forman: a. Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica. b. Hoja operatoria. c. Hoja de anestesia. En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros controlados durante la anestesia, respectivamente.

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Todas ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora. 9.1.5. Hojas de prescripciones mdicas: La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable segn los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia farmacolgica como no farmacolgica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco (preferentemente genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible. Asimismo debe especificarse si se ha solicitado determinacin de niveles plasmticos de algn medicamento. Semanalmente debe realizarse revisin de todas las prescripciones mdicas del paciente. En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripcin mdica informatizada. 9.1.6. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones especficas por Servicios: a. Hojas de Anatoma Patolgica. b. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico. c. Hoja de programacin de exploraciones. d. Hojas de exploraciones especficas por Servicios.

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9.1.7. Registros de enfermera: a.- Plan de atencin de enfermera: Plan de atencin de enfermera consta de dos partes: Listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de datos y revisin de la historia clnica. El Plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboracin del plan de curas. b.- Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e

hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin. c.- Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles diabetolgicos). d.- Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles. e.- Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales.

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f.- Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas, alimentacin, movilizacin, etc.

9.1.8. Hoja social: Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el mdico responsable. 9.1.9. Hojas de autorizacin: Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas. Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el mdico responsable.

9.1.10. Hojas administrativas: Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificacin del paciente, datos asistenciales y econmicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la identificacin legible del mdico que la autoriza.

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IMPLICACIONES LEGALES: La responsabilidad significa disposicin y diligencia en el ejercicio de las competencias, funciones y tareas encomendadas, tomar la iniciativa de ofrecerse a realizarlas, as como la permanente disposicin a rendir cuentas y a asumir las consecuencias de la conducta, sin excusas de ninguna naturaleza, cuando se requiera o juzgue obligante. El papel que juega la enfermera dentro del Sector Salud es de suma importancia, ya que est en contacto directo con el usuario sano o enfermo, en los casos de hospitalizacin las 24 horas del da, estn bajo su custodia y su responsabilidad, por lo que es necesario que el personal est actualizado en cuanto a los conocimientos tcnicos y cientficos, pero adems debe conocer las implicaciones legales en las que puede incurrir al ejecutar su trabajo. 2.1. Aspectos Legales: Las relaciones que existen entre el profesional de enfermera y entre estos y los pacientes, patronos y la sociedad determinan la legislacin aplicable en cada situacin. Por ejemplo, para ser un miembro del personal de enfermera diplomado es necesario aprobar las asignaturas de la carrera correspondiente y pasar el examen de licenciatura. A continuacin, se establece una relacin especial con la sociedad, propia del personal de enfermera diplomado. Esta relacin implica obligaciones, deberes y responsabilidades de la que cada profesional es responsable. Las leyes de cada pas, en forma de legislacin sobre la prctica de la enfermera, especifican los parmetros de la responsabilidad legal.

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El profesional de enfermera practica en diferentes marcos profesionales y estos sometidos a distintas normas, segn trabaje en hospitales, residencias asistenciales, instituciones de salud

domiciliaria o centros de atencin a pacientes crnicos. Estas normas varan asimismo su jurisdiccin aplicable. Para resolver los distintos problemas legales, es imprescindible buscar asesoramiento legal y fuentes de formacin adicional. 2.2. Trminos legales bsicos: A continuacin se definen algunos conceptos legales bsicos que el personal de enfermera debe conocer y que le sern de utilidad en su vida profesional. a.- Ley: Es el conjunto de reglas o reglamentos mediante los cuales se gobierna una sociedad. b.- Perjuicio (dao legal o civil): Es el que comete una persona en contra de otra o de alguna propiedad. c.- Culpabilidad: Es la obligacin en la que se incurrido o se puede incurrir, debido a cualquier accin u omisin, considerando una conducta irrazonable. d.- Negligencia: Es el descuido o no actuar como persona prudente y razonable.

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e.- Malpraxis: Es el incumplimiento de los deberes profesionales u omisin para satisfacer las normas profesionales (causando dao a otra persona). f.- Normas y reglamentos: Son declaraciones claras y concisas que obligan o prohben ciertas actividades. g.- Responsabilidad: Es la accin necesaria o esperada. h.- Exigibilidad: Indica responsabilidad y respeto a alguna actividad. (Se juzga al personal de enfermera por el resultado de sus actividades o acciones que realicen). i.- Culpabilidad de negligencia: Responsabilidad que puede proveerse. Omisin de alguna actividad responsable. Lesin de un enfermo por incumplimiento de responsabilidad. 2.3. Responsabilidades de enfermera: Las normas de los cuidados a la salud aplicada ala enfermera son tratadas a fondo en las normas de la prctica de la enfermera formuladas por la ANA (EE.UU.) donde queda explicito que si el personal de enfermera no cumpliera con dichas normas, puede ser responsable de negligencias y cancelrsele la licencia profesional.

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Entre las responsabilidades que tiene el personal de enfermera podemos mencionar: a. Conocer todas y cada una de las acciones que implican su trato con el paciente. b. Actuar con cautela. c. Justificar sus acciones. d. Llevar un registro, lo ms completo, con todos los hechos relacionados con el paciente. e. Cualquier accin que se tome sobre el paciente requiere del conocimiento y la autorizacin de este o de sus familiares. f. No realiza acciones para las cuales no est preparado (p.ej., trabajos que van ms all de su preparacin profesional. Su obligacin legal es informar que no est capacitado para realizar ciertas funciones). g. Documentar y ordenar la historia clnica del paciente. h. Dar explicaciones al paciente solo entro de su campo de accin. i. Asegurarse de que el paciente no est siendo maltratado o recibiendo cuidados inadecuados por otras personas

relacionados con su tratamiento. 2.4. Dimensiones legales del cuidado de los pacientes: En esta situacin, el personal de enfermera asume deberes hacia los pacientes a travs del contrato de empleo. El personal de enfermera acuerda prestar cuidados a los pacientes a cambio de un salario y de distintos beneficios que recibe del patrono. Una parte del acuerdo consiste en que se acepta cuidar a un grupo de pacientes. Esta relacin conlleva obligaciones responsabilidades y derechos de carcter legal. En la prctica privada o independiente, el personal de enfermera asume sus deberes a travs de una relacin directa con el paciente.

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En la atencin a los pacientes, las responsabilidades legales del personal de enfermera medicoquirrgica implican los siguientes deberes: a. Proporcionar un cuidado seguro y competente. b. Prestar los cuidados definidos por las normas legales. c. Practicar la enfermera de forma que se protejan los derechos del paciente. d. Evitar la violacin de los derechos del paciente y otras normas legales. Esta responsabilidades exigen que el personal de enfermera medicoquirrgico conozca el grado de cuidados que se espera de el, lo proporcione de una forma razonable en funcin de las circunstancias y comprenda la legislacin referida a la enfermera medicoquirrgica. Existen leyes de varias categoras, incluyendo daos

legales, contratos, cdigo penal y cdigo civil, que pueden imponerse mediante distintos procedimientos legales. En cada categora se distinguen varios tipos de leyes. 2.5. Bases Legales del Cuidado: a.- Negligencia: Implican una conducta de accin o de omisin que se ha traducido en un dao o lesin a un paciente. La mala prctica es un tipo de negligencia que supone una conducta de accin o de omisin por parte de un miembro de una profesin. El paciente que inicia una querella se denomina demandante y debe probar los siguientes puntos:

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a. Que el personal de enfermera (que en este caso pasa a convertirse en demandado) tena una obligacin hacia el paciente b. Que el personal de enfermera no cumpli dicha obligacin c. Que este incumplimiento llevo a y fue causa inmediata de los daos especficos sufridos por el paciente. Los deberes del personal de enfermera debe de tener hacia el paciente con el que ha establecido una relacin profesional consiste en proporcionar el cuidado razonable y prudente que exigen las circunstancia. Esos deberes se conocen con nombre de bases legales del cuidado y tiene unas caractersticas muy importantes: a. En primer lugar, el cuidado debe ser razonable, es decir de calidad normal y no excelente. Dado de que se trata de una norma profesional, en caso de querella por mala prctica el demandante debe aportar, por lo general, un testigo experto que demuestre que la norma de cuidado exige el conocimiento especializado y las habilidades de un profesional cualificado. b. En segundo lugar incumplimiento del deber. Puede ser por accin u omisin c. En tercer lugar esta la causa/casualidad inmediata los criterios exigidos dependen de la jurisdiccin predicibilidad y factor directo o sustancial. d. En cuarto lugar lesin/dao puede ser fsico, psicolgico o ambos, el demandante exige una o mas compensaciones econmicos nominal, compensable o punitiva.

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2.6. Problemas legales con los que el personal de enfermera se puede enfrentar: a. En la aplicacin de medicamentos. b. En el trato directo al usuario. c. En la seguridad del paciente. d. En la falta de orientacin en todos los aspectos al usuario. e. Revelar secretos. f. El negarse a otorgar atencin de salud a un ciudadano. g. El realizar su trabajo con negligencia, impericia, imprudencia, inobservancia de los reglamentos. h. El contestar alguna agresin ya sea verbal o fsica por parte del paciente, su familiar, compaeros de trabajo o de su jefe inmediato o mediato. i. El omitir o hacer de forma incompleta la nota de enfermera, entre otros. 2.7. Iatrogenia y Mala Prctica: La iatrogenia se refiere al efecto daino o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnstica o teraputica del equipo de salud. Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los procedimientos, los daos ocasionados por el uso de tecnologa, etc., hasta los errores por accin u omisin de los prestadores de servicios. El profesional de enfermera puede verse involucrado en actos de iatrogenia con pacientes en aspectos fsicos o biolgicos,

psicolgicos o de tipo social, y puede hacerlo de manera voluntaria o involuntaria.

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La mala prctica (o malpraxis) es otra forma en que el profesional de enfermera puede producir iatrogenia, y sta puede deberse principalmente a tres causas: a.- Por negligencia: Se refiere al descuido, a la omisin o abandono del paciente que le provoque un dao. b.- Por ignorancia: Cuando no se cuenta con los conocimientos necesarios y esperados en un profesional de enfermera para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los usuarios. c.- Por impericia: En el caso que nos ocupa, se refiere a la falta de habilidad del profesional de enfermera para aplicar en el paciente los procedimientos necesarios durante su atencin y que son atribuibles a su mbito disciplinar. De una mala prctica de enfermera pueden derivarse tanto conductas tipificadas como delictivas, las que a su vez pueden ser de dos tipos: d.- Delito culposo: Es aquella conducta ilcita y delictiva en la que se ocasiona dao a otra u otras personas, pero en la que no hubo la intencin de daar (puede deberse a negligencia, ignorancia o impericia). e.- Delito doloso: En este caso la conducta ilcita y delictiva tuvo intencionalidad. Esto es, que el dao se ocasion de manera consciente y voluntaria.

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2.8. Responsabilidad Civil: Desde el punto de vista del Derecho (civil y penal), se considera responsable a un individuo, cuando de acuerdo al orden jurdico, es susceptible de ser sancionado. La responsabilidad jurdica siempre lleva implcito un deber. El deber u obligacin legal es una conducta que de acuerdo a la ley, se debe hacer u omitir. La responsabilidad legal seala quin debe responder ante el cumplimiento o incumplimiento de tal obligacin. Por ejemplo, la enfermera (o) tiene el deber de no daar, y cuando no cumple con ello, comete un acto ilcito, por lo tanto ser responsable del dao y deber pagar por l. As, la responsabilidad civil es la obligacin de indemnizar los daos y perjuicios causados por un hecho ilcito o por un riesgo creado. 2.9. Causas de Responsabilidad Civil: a.- Responsabilidad por los hechos propios: Cada quin es responsable de su propia conducta. b.- Responsabilidad por hechos ajenos: Se refiere a la responsabilidad de las personas de evitar que otras cometan hechos dainos. Al respecto, hay dos grupos por los cuales se debe ser responsable: En el primero estn los nios y los incapacitados (por ejemplo: Los padres son responsables de los actos de sus hijos). En el segundo estn los daos causados por empleados y representantes. Tiene que ver con la seleccin del personal y con la supervisin tcnica o administrativa del mismo, entre otros.

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c.- Responsabilidad por obra de las cosas: Se considera que si el dao fue causado por cosas u objetos, el dueo de ellos ser responsable de las consecuencias. 2.10. Responsabilidad Penal El ejercicio profesional de enfermera conlleva el riesgo de incurrir en conductas que constituyen infracciones a la normatividad jurdica. Este tipo de faltas en su mayora, estn establecidas en el Cdigo Penal y en las leyes reglamentarias, relativas al ejercicio de las profesiones, y en un momento dado, aunque no haya una legislacin especfica, pueden aplicarse a la enfermera. Debido a la naturaleza propia de la prctica de enfermera, los casos legales en los que con mayor frecuencia puede involucrarse el profesional de enfermera son: a.- Revelacin de secretos: Se trata de una falta grave y se refiere a la revelacin de informacin de tipo confidencial, confiada a la enfermera (o), por parte del paciente. b.- Responsabilidad profesional: Se refiere a la comisin de actos delictivos, ya sean dolosos o culposos, durante el ejercicio profesional. c.- Falsedad: Se refiere a la falta de veracidad en el manejo de datos, informacin, documentos o al rendir declaraciones ante una autoridad.

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d.- Usurpacin de profesin: Se aplica a aquellos casos en que sin tener un ttulo y una cdula profesional para ejercer una profesin reglamentada, se atribuya el carcter de profesionista, realice actos de esa profesin y ofrezca pblicamente sus servicios con el objeto de lucrar. e.- Lesiones y homicidio: Es el punto ms delicado y trascendente del trabajo en que el profesional de enfermera puede incurrir. Puede tipificarse como culposo o doloso, dependiendo de las circunstancias ya mencionadas anteriormente. f.- Aborto: Es uno de los hechos que se pueden encontrar altamente relacionados con el trabajo de enfermera. Se establece la suspensin del ejercicio profesional por un perodo de 2 a 5 aos, adems de otras sanciones. g.- Abandono de personas: Se refiere a la no atencin de personas incapaces de cuidarse a s mismas (nios, ancianos, etc., o a las personas enfermas), teniendo obligacin de cuidarlos. Como podemos ver, son mltiples las causas por las cuales el profesional de enfermera puede verse involucrado en un problema legal. La primera lnea de defensa al respecto, es conocer el marco legal y ejercer una prctica ajustada a la legislacin en materia de salud, laboral, en la prestacin de servicios, etc. Una prctica disciplinada, argumentada jurdicamente y cautelosa, disminuir el riesgo de tipo legal para el profesional de enfermera.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO 3.1. HISTORIA: Desde la edad antigua y la medieval, el arquetipo de todas las relaciones humanas era vertical y estaba inspirado en la relacin padre con sus hijos, luego en la edad moderna comenz a hacerse la relacin mas horizontal. La teora basada en los derechos del paciente y en particular la doctrina del CI surge pasados la segunda mitad del siglo XX. La primera vez que se aplico legalmente el termino de CI a la relacin mdico paciente fue en 1957 en esta ocasin se considera como consecuencia del procedimiento mdico para la parapleja: Aortografa trans lumbar) se considera que un mdico viola su deber hacia su paciente y es sujeto de responsabilidad sino proporciona cualquier dato que sea necesario para fundamentar un

consentimiento al tratamiento propuesto. En Europa la Asamblea parlamentaria del Consejo de Europa aprob en 1976 un documento que reconoca el derecho a la informacin entre los derechos bsicos de los enfermos. En Espaa la ley General de Sanidad de 1986 reconoce el derecho del enfermo al Consentimiento Informado El cual en uno de sus artculos establece el derecho a la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso para la realizacin de cualquier intervencin. En el mundo desde hace ms de 25 aos el Consentimiento Informado es considerado como un derecho de los pacientes. Lo que hace que los mdicos no solo acten con la bondad moral individual y la no maleficencia, sino que esto se ha hecho una exigencia que a todos nos obliga con los pacientes cansados de pasar por situaciones injustas y arbitrarias.

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3.2. Definicin: El Consentimiento Informado son los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. 3.3. Caractersticas: El Consentimiento Informado es el formulario escrito conveniente para deslindar responsabilidad de sucesos previsibles, debiendo aplicarse cualquiera sea la magnitud de la ciruga. Debe ser redactado en un lenguaje breve, directo y simple. No debe de contener palabras abreviadas ni terminologa cientfica. Debe de estar de acuerdo al nivel cultural de la poblacin a la que esta dirigida en nuestro pas debe no debera de superar el nivel de educacin primaria. El paciente tiene la potestad de establecer una segunda consulta con otro profesional antes de firmar su autorizacin, esta autorizacin no debe ser inmediata, sino luego de 72 horas de reflexin. Sobre el documento. Es aconsejable entregar una copia al paciente y preferible que la firme con et testigo. El Consentimiento Informado debe de ser: a. Redactado en lenguaje sencillo y hasta donde sea posible no utilizar lenguaje tcnico. b. Evitar frases que comprometan o manipulen a los sujetos de investigacin para que participen en el estudio. c. Explicar claramente el propsito de la investigacin d. Definir el periodo en el cual los sujetos participaran en la investigacin

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e. Describir y explicar los procedimientos (farmacuticos u otros) a los cuales sern sometidos los sujetos por participar en el estudio, as como tambin , sealar los posibles beneficios , riesgos o molestias que se pueden presentar. f. Explicar sobre otras posibles alternativas a los

procedimientos, frmacos o dispositivos disponibles y los posibles riesgos y beneficios de estos g. Explicar las posibles alternativas de tratamiento en caso de presentarse alguna complicacin durante o despus del estudio. h. Contestar cualquier pregunta o duda con respecto al estudio y listar las personas a las que puede acceder para resolver cualquier consulta. i. Indicar la posibilidad de retirarse en cualquier momento del estudio, sin perjuicio para el sujeto participante. j. Indicar que la participacin es confidencial, excepto para las autoridades responsables de llevar a cabo las auditorias, quienes tambin deben mantener el anonimato de los sujetos participantes y la privacidad de la informacin. k. Especificar en el apartado de compensacin por lesiones que el investigador ser responsable de brindar atencin al sujeto participante en caso de sufrir una lesin como consecuencia del tratamiento o intervencin en estudio y que la compaa patrocinadora cubrir el costo de dicha atencin. l. Indicar el nmero telefnico que le permita a los sujetos participantes comunicarse con los investigadores en caso de que requieran. m. Incluir la firma, la fecha, y el nmero de documento de identidad del sujeto participante o su representante legal, de un testigo y del investigador que solicita el Consentimiento. n. Listar los nombres de los investigadores e instituciones que participan.

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3.4. Funciones: Las funciones del Consentimiento Informado son: a. Promover la autonoma de los individuos. b. Fomentar la racionalidad en la toma de decisiones mdicas. c. Proteger a los enfermos y a los sujetos de experimentacin. d. Evitar el fraude y la coaccin. e. Alentar al auto evaluacin y auto examen de los profesionales de la salud. f. Disminuir recelos y aliviar temores. g. Introducir en la medicina una mentalidad mas probabilstica y mas capaz de hacer frente a la incertidumbre. En principio el Consentimiento Informado es necesario en la medida que es un consentimiento explicito, y aconsejable cuantos mayores sean los riesgos de la intervencin, por lo cual el Consentimiento Informado debera de formar parte de la historia clnica. 3.5. Contenidos mnimos que debe tener el Consentimiento Informado: En los documentos que dan pie al CI de cualquier especialidad mdica se deben de tener en cuenta los siguientes tems: a. Nombre y apellidos del paciente y mdico que informa. b. Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevara a cabo. c. Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolucin natural. d. Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar del acto mdico quirrgico y las consecuencias de la denegacin. e. Informacin sobre los riesgos de la ciruga probables complicaciones, mortalidad y secuelas.

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f. Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la propuesta de ciruga. g. Explicacin sobre el tipo de anestesia y sus riesgos. h. Autorizacin para obtener fotografas, videos, registros grficos en el pre, intra y post operatorio y para difundir resultados o iconografas en revistas mdicas y /o mbitos cientficos. i. Posibilidad de renovar el consentimiento en cualquier momento antes del acto mdico quirrgico. j. Satisfaccin del paciente por la informacin recibida y resolucin de sus dudas. k. Fecha y firma del mdico, paciente y testigos. 3.6. Consideraciones bsicas: a. Deber ser solicitado al paciente por el mdico tratante. b. Deber contener la informacin necesaria. c. Deber ser otorgado por el propio paciente s este no es competente. Los Padres, familiares, etc. igualmente lo pueden hacer en caso de emergencias. d. Nios mayores o competentes, pueden solicitar un documento de Asentimiento Informado (AI) redactado de acuerdo al grado de comprensin. 3.7. Condiciones para ser valido el Consentimiento Informado: Las condiciones que debe reunir el paciente para que el Consentimiento sea considerado valido, deben conjugarse ciertos elementos bsicos: a.- Competencia: Solo una persona competente puede dar un consentimiento informado valido legalmente, ya sea el paciente y/o familiar.

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En el caso de menores de edad o de enfermos mentales corresponde asumir esta competencia al familiar o tutor responsable. b.- Informacin: Es el medio con que cuenta el paciente para poder opinar y tomar libremente las decisiones que considere pertinentes. La informacin debe ser previa a los procedimientos y/o

tratamientos que se deben efectuar al paciente. c.- Voluntariedad: Para que el consentimiento sea valido debe ser otorgado libremente y sin ninguna coercin, sobre el proceso de decisin del paciente. Ejemplo: un mdico no puede solicitar el consentimiento de su paciente plantendole la disyuntiva de firmar o no ser atendido. 3.8. Marco jurdico La Ley General de Salud establece con precisin los casos en que se requiere consentimiento del paciente y/o familiares, siendo: a. Cuando participe como sujeto en una investigacin. b. En el tratamiento de una persona enferma, para utilizar nuevos recursos teraputicos o de diagnstico, cuando exista posibilidad fundada de salvar la vida, restablecer la salud o disminuir el sufrimiento del paciente c. Para la donacin de rganos y tejidos en vida, y para la donacin de sangre, componentes sanguneos y clulas progenitoras hematopoyticas. d. Para la prctica de necropsias en cadveres de seres humanos, salvo que exista orden por escrito del disponente, o

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en el caso de la probable comisin de un delito, por orden de la autoridad judicial o el Ministerio Pblico. e. Para la utilizacin de cadveres o parte de ellos de personas conocidas, con fines de docencia e investigacin. f. Para realizar inseminacin artificial g. Por su parte, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica seala que se requiere Autorizacin del paciente o sus familiares para: Ingreso hospitalario. Procedimientos de alto riesgo. Amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica permanente. Toda medida diagnstica, preventiva, teraputica o rehabilitatoria que tenga carcter experimental. 3.9. Casos en que no procede el Consentimiento Informado: Los principales casos en los que no procede el Consentimiento Informado son: a. Renuncia expresa del paciente, en este caso debe existir algn familiar o sustituto legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones. b. Tratamientos exigidos por la ley, como por ejemplo, vacunaciones nacionales como parte de una poltica sectorial o en caso de epidemias o desastres naturales. c. Posibilidad de corregir una alteracin inesperada en el seno de una intervencin quirrgica inesperada. d. Situaciones de emergencia en salud, en las cuales el profesional se obliga a actuar con tiempos cortos.

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3.10. Consentimiento Informado en el Per: En el caso del Per la ley general de salud 26842 dada el 20 de julio de 1997 reconoci al CI como parte del acto mdico. Ley general de Salud del Per, menciona el CI en los siguientes artculos: Articulo 4: Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento mdico o quirrgico sin su consentimiento previo de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiese o estuviere impedida de hacerlo. Se excepta de este requisito las intervenciones quirrgicas de emergencia. Articulo 6 Para la aplicacin de cualquier mtodo anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso de mtodos definitivos, la declaracin del consentimiento debe constar en documento escrito. Articulo 7: Para la aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida, se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres biolgicos. Articulo 8: La disposicin de rganos y tejidos de seres humanos vivos esta sujeta a consentimiento expreso y escrito del donante. En caso de muerte de una persona, sin que esta haya expresado en vida su voluntad de donar rganos o tejidos, o su negativa de hacerlo, corresponde a sus familiares ms cercanos disponerlo.

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 Articulo 15: Inciso c): toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a no ser sometida, sin su consentimiento a exploracin, tratamiento o exhibicin con fines docentes. Inciso d): a no ser objeto para la aplicacin de medicamentos o tratamientos sin ser debidamente informada sobre la condicin experimental de los riesgos que corre sin que medie previamente su consentimiento escrito o de la persona legalmente a darlo, si correspondiere o si estuviere impedida de hacerlo.

Inciso h): a que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento previo a la aplicacin de cualquier procedimiento as como a negarse a este. Articulo 25: Toda informacin relativa al acto mdico que se realiza tiene carcter reservado. El profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que proporciona o divulga por cualquier medio, informacin relacionada al acto mdico en el que participa o del que tiene conocimiento incurre en responsabilidad civil o penal, segn el caso, sin perjuicio de las sanciones que corresponden en aplicacin de los respectivos Cdigos de tica Profesional....." Se excepta de la reserva de la informacin relativa al acto mdico en los casos siguientes: a. Cuando hubiere CI por escrito del paciente b. Cuando fuere requerida por la autoridad judicial competente. c. Cuando fuere utilizada con fines acadmicos o de

investigacin cientfica, siempre que la informacin obtenida de la historia clnica se consigne en forma annima.

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d. Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con el propsito de beneficiarlo, siempre que este no lo prohba expresamente. Los mdicos deben aportar ms y ticamente deben de reconocer que las personas tienen valores y que estos valores son los que configuran la propia personalidad y que en principio deben ser respetados. Este es el principio de la autonoma, lo que implica aceptar estos valores que el paciente trae una relacin clnica tienen tanto peso como el del propio mdico. Al situarse en un plano de igualdad esto trae consigo la generacin de conflictos que se nos presentan en la prctica clnica diaria. y esto enmarcado dentro del sistema de salud y por ende de la misma sociedad. Surge as el principio de Justicia, entendida como equidad que condiciona la relacin clnica, la cual se desarrolla en un sistema de recursos escasos y dentro del cual los mdicos gestores tenemos el deber tico de distribuirlos y utilizarlos con correccin.

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LINCOGRAFIA www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf es.wikipedia.org/wiki/Historia_clnica www.fm.unt.edu.ar/.../ExperienciaClinicaPrecoz/.../ATENEO_histori... www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm salbaje.blogspot.es/img/historiaclinica.doc html.rincondelvago.com/historia-clinica_2.html http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=42838 http://tomatetumedicina.wordpress.com sisbib.unmsm.edu.pe Coleccin digital www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2007/od075g.pdf enfermerialegalyforense.ning.com/forum/topics/consecuencias-legales www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/1_6.htm cop.org.pe/index.php?option=com_content&view...id..

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HISTORIA CLINICA

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

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