BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Trombositemi/trombositosis adalah peningkatan jumlah trombosit di atas 350.000/mm3 atau 400.000/mm3.

Terdapat 3 kelainan utama penyebab trombositemi, yaitu : kelainan klonal (Trombositemi esensial/primer dan kelainan mieloproliferatif lain), familial (mutasi trombopoietin) dan trombositosis reaktif terhadap berbagai penyebab akut dan kronis. Trombositemi primer sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan hematologi pada penderita yang asimtomatis. Trombositemi esensial pertama kali dilaporkan oleh di Guglielmo pada tahun 1920 dan Epstein dan Goedel pada tahun 1934. Pada saat itu, Trombositemi esensial dianggap merupakan bagian dari penyakit mieloproliferatif yang lain (Polisitemia vera, Lekemi mielositik kronik, Mielofibrosis dengan mieloid metaplasia). Pada tahun1960, Trombositemi esensial ditentukan sebagai suatu penyakit mieloproliferatif yang berbeda. 1.2 Defisini Trombositosis Essensial Trombositemi esensial adalah kelainan klonal sel induk hematopoietik multipotensial, termasuk kelainan mieloproliferatif dengan ekspresi fenotipe predominan pada jalur megakariosit dan trombosit. 1.3 Etiologi Trombositosis disebabkan karena sumsum tulang belakang mengalami kelainan sehingga menghasilkan begitu besar sel yang membentuk tombosit dan melepaskan banyak trombosit dalam darah. Trombosit memegang peranan penting dalam pembekuan darah pada saat terjadi pendarahan atau luka. Dalam batas normal sumsum tulang belakang memproduksi trombosit 150.000 hingga 450.000 per mikroL. Bila trombosit berlebihan lama kelamaan berpeluang menimbulkan kanker, kehilangan darah akut, kekurangan zat besi atau anemia.

Franx

Pada Trombositemi esensial, kadar trombopoietin normal atau bahkan meningkat meskipun terjadi peningkatan massa trombosit dan megakariosit. Terjadinya disregulasi kadar trombopoietin plasma pada trombositemi esensial diduga disebabkan karena :
Produksi trombopoieitin yang berlebihan dan/atau Abnormalitas pengikatan

dan pemakainan trombopoietin oleh trombosit dan megakariosit.

Hal ini dibuktikan dengan menurunnya ekspresi c-mpl pada trombosit

penderita trombositemi esensial. Pada Trombositemi esensial, mekanisme mengapa terjadinya ekspresi fenotipe dominan pada jalur megakariosit dan trombosit sebagai akibat kelainan sel induk hematopoietic multipotensial tidak diketahui dengan pasti. Hal tersebut diduga disebabkan karena :
Perbedaan respon klon hematopoietik abnormal terhadap faktor-faktor

regulator yang cenderung berdiferensiasi menjadi jalur megakariosittrombosit

Terjadinya mutasi pada sel multipotensial tertentu yang hanya dapat

berdiferensiasi terbatas terutama menjadi trombosit. Mekanisme lain yang berperan dalam terjadinya trombositosis pada Trombositemi primer adalah :
Peningkatan jumlah colony-forming unit megakaryocyte (CFU-MEG)

Peningkatan pertumbuhan megakariosit tanpa adanya stimulasi faktor pertumbuhan yang diduga disebabkan adanya : - megakariopoiesis otonom, atau - peningkatan sensitivitas klon trombosit abnormal terhadap aktivitas megakaryocyte colony-stimulating activity

Penurunan efek inhibisi platelet inhibiting factor (TGF) Defek microenvironment

Pada trombositosis esensial sering terjadi trombosis terutama di arteri dan perdarahan. Mekanisme terjadinya trombosis dan perdarahan masih belum jelas. Trombosis diduga disebabkan karena :

Franx

 Peningkatan massa trombosit disertai hiperagregabilitas trombosit.

Aktivasi hemostasis oleh lekosit polimorfonuklear. Hal ini dibuktikan

dengan adanya peningkatan elastase, mieloperoksidase , ekspresi CD11b dan LAP (leucocyte alkaline phosphatase) antigen pada permukaan lekosit yang menyebabkan kerusakan endotel (peningkatan trombomodulin dan faktor von Willebrand antigen) dan hiperkoagulasi (peningkatan kompleks trombinantitrombin, fragmen protrombin 1+2, D-dimer) pada penderita Trombositemiesensial. Perdarahan diduga disebabkan karena abnormalitas fungsi trombosit (defek kualitatif) atau inhibisi koagulasi karena trombositosis.Defek kualitatif trombosit yang ditemukan pada trombositopeni esensial adalah: Penyakit von Willebrand didapat
Penurunan reseptor - adrenergik yang berhubungan dengan menurunnya

agregasi terhadap epinefrin Acquired storage pool disease Gangguan aktivitas membran prokoagulan Defisiensi 12-lipooksigenase selektif Glikoprotein membran abnormal Peningkatan reseptor Fc Penurunan reseptor prostaglandin D2 1.4 Manifestasi klinis Penderita Trombositemi esensial biasanya berusia 50-70 tahun, insidensi tidak berbeda antara laki-laki dan perempuan. Pada beberapa literatur , Trombositemi esensial dilaporkan ditemukan pada usia muda dan anak-anak. Berbeda dengan kelainan mieloproliferatif yang lain, pada trombositemi esensial jarang ditemukan gejala konstitusional atau metabolik seperti demam, berkeringat dan penurunan berat badan.

Franx

Kelainan fisik yang dapat ditemukan :

Manifestasi perdarahan ( 13-37 % penderita) : epistaksis, easy bruising,

petekie, perdarahan traktus gastrointestinal berulang Manifestasi trombosis (18-84 % penderita) Banyak ditemukan pada orang tua

Trombosis vena : vena hepatica (sindroma Budd-Chiari), mesenterika, lienalis, priapism (trombosis vena penis), emboli paru

trombosis arteri : transient cerebral ischemia, eritromelalgia (obstruksi

mikrosirkulasi jari-jari kaki/tangan), dapat berlanjut menjadi akrosianois

Spenonegali ringan dapat ditemukan pada 40 % penderita, splenonegali

moderate ditemukan pada 20-50 % penderita Hepatomegali Limfadenopati (jarang)

Ulkus peptikum, varises gaster dan esofagus Gout Abortus berulang dan gangguan pertumbuhan fetus , karena adanya infark

multipel

diplasenta

yang

disebabkan

thrombus

trombosit

yang

mengakibatkan insufisiensi plasenta 1.5 Pemeriksaan Laboratorium Pada Trombositemi esensial didapatkan peningkatan jumlah trombosit yang bervariasi dari sedikit di atas normal sampai berberapa juta /mm3. Pada beberapa penderita juga ditemukan anemi ringan dan lekositosis (15000- 40000/mm3). Kelainan laboratorium lainnya adalah :
Hapus darah tepi : Eritrosit : normokrom normositer, dapat hipokrom

mikrositer ( pada perdarahan kronik) Leukosit : dapat lekositosis, bergeser ke kiri sampai mielosit, eosinofil, basofili ringan Trombosit : bergumpal-gumpal, abnormalitas bentuk , ukuran dan struktur (heavy granulation, hipo granular), giant trombocyte, kadang- kadang didapatkan fragmen megakariosit

Franx

 Sumsum

tulang:

hiperplasia

megakariosit,

kadang-kadang

disertai

hiperplasia granulosit atau eritrosit, retikulin meningkat

LAP ( leucocyte alkaline phosphatase) meningkat pada 40 % penderita

LDH dan asam urat meningkat (pada 25 % penderita)

Pseudohiperkalemi (karena pelepasan kalium intraseluler dari trombosit dan

lekosit selama proses pembekuan invitro ) Trombopoetin normal atau meningkat Kadar interlekin- 6 dan CRP rendah Pemanjangan waktu perdarahan (pada < 20 % penderita)
Abnormalitas agregasi trombosit :

- penurunan respon agregasi terhadap kolagen, ADP dan asam arakhidonat (didapatkan pada kurang dari 1/3 kasus) - menghilangnya respon trombosit terhadap epinefrin - hiperagregabilitas 1.6 Kriteria diagnostik Pada tahun 1986, Murphy et al dari Polycthemia Vera Study Group membuat criteria diagnosis Trombositemi esensial. Barbui pada tahun 2002 membuat modifikasi criteria diagnosis tersebut menjadi. Kriteria diagnostik Trombositemi Essensial. 1. Jumlah trombosit > 600.000/mm3
2. Hematokrit < 0,46 atau massa eritrosit normal ( laki-laki < 36 ml/kg,wanita

< 32 ml/kg)
3. Cadangan Fe sumsum tulang normal (dengan pewarnaan) atau serum Feritin

normal atau MCV (mean corpuscular volume) normal 4. Tidak didapatkan kromosom Philadelphia atau mutasi bcr/abl
5. Fibrosis kolagen pada sumsum tulang : tidak ada atau kurang < 1/3 area

biopsi, 6. Tidak

tanpa

disertai

splenomegali morfologi

yang atau

menonjol

dan

reaksi

lekoeritroblastik didapatkan kelainan sitogenetik sindroma mielodisplasi 7. Tidak didapatkan penyebab reaktif trombositosis

Franx

1.7 Penatalaksanaan Pengelolaan Trombositemi esensial harus didasarkan pertimbangan besarnya risiko terjadinya komplikasi trombosis. Faktor-faktor risiko yang menjadi pertimbangan adalah : Stratifikasi risiko trombohemoragik pada Trombositemi esensial Risiko rendah : Umur < 60 tahun , dan Tidak ada riwayat trombosis, dan Jumlah trombosit < 1.500.000 /mm3 Risiko tinggi : Usia > 60 tahun, atau Riwayat trombosis , atau Jumlah trombosit > 1.500.000/mm3 Pada tahun 2002, Gale merekomendasikan pengelolaan Trombositemi esensial sebagai berikut : Rekomendasi pengelolaan penderita Trombositemi esensial. Risiko rendah : hindari obat-obatan sitoreduktif (dapat dipertimbangkan bila ada komplikasi)

aspirin dosis rendah (100-300 mg/hari) untuk gejala-gejala mikrovaskuler (misalnya eritromelalgia)

Risiko tinggi : Sitoreduksi hidroksiurea sebagai pilihan pertama pertimbangkan interferon atau Anagrelide pada penderita berusia muda ( < 40 tahun) pertimbangkan Busulfan pada penderita usia tua ( > 70 tahun) Aspirin dosis rendah bila ada riwayat trombosis Obat-obat sitoreduksi : 1. Hidroksiurea

Franx

Hidroksi urea menjadi pilihan terapi Trombositemi esensial karena efektivitasnya dan efek toksik yang rendah. Dosis awal pemberian dalah 15-20 mg/kg/hari, kemudian disesuaikan untuk mempertahankan jumlah trombosit kurang dari 400000/mm3 tanpa disertai penurunan netrofil. Pemberian hidroksiurea menurunkan jumlah trombosit di bawah 500000/mm3 dalam waktu 8 minggu pad 80 % penderita. Penurunan jumlah trombosit dengan pemberian hidroksiurea berhubungan secara bermakna dengan perbaikan gejala iskemi dan perdarahan. Efek samping yang sering ditemukan adalah netropeni, anemi makrositik. Netropeni berhubungan dengan dosis dan reversibel dengan penghentian obat selama beberapa hari. Efek samping yang jarang terjadi adalah demam, gejala kutaneus, ulkus tungkai. Penghentian hidroksiurea akan diikuti rebound jumlah tormbosit. Kegagalan hidroksiurea dalam menurunkan jumlah trombosit dilaporkan antara 11-21%. Peningkatan risiko terjadinya lekemi pada pemberian hidroksiurea merupakan hal yang sering dibicarakan akhir-akhir ini dan menjadi suatu pertanyaan dalam penggunaannya pada terapi Trombositemi esensial. Hidroksiurea merupakan obat non-alkilating, pada awalnya dianggap tidak bersifat mutagenik. Meskipun demikian pada pemantauan jangka panjang, didapatkan kejadian lekemi akut antara 3,5-10 % setelah 4-10 tahun penggunaan hidroksiurea pada penderita Trombositemi esensial dan Polisitemi vera. 2. Busulfan Busulfan merupakan obat alkilating dengan kerja spesifik terhadap proliferasi megakariosit. Dosis yang dipergunakan antara 2-4 mg/hari, disesuaikan dengan respon hematologis dan pemeriksaan trombosit setiap minggu. Setelah jumlah trombosit normal, kontrol jangka panjang dapat dicapai dengan pemberian intermiten. Dengan cara pemberian ini dapat dihindari efek samping obat yang biasa terjadi pada pemberian dosis tinggi seperti aplasi sumsum tulang, pigmentasi kulit, amenore dan fibrosis paru.Meskipun tidak ditemukan adanya transformasi menjadi lekemi akut pada pemberian busulfan pada Trombositemi esensial, pertimbangan

Franx

adanya kemungkinan efek lekemogenik membatasi penggunaannya hanya pada orang tua. 3. Interferon Rekombinan interferon samping mutagenik. Dasar (IFN) mempunyai efek sitoreduktif tanpa efek pertimbangan penggunaan IFN adalah efek

mielosupresif dan efek antagonis PDGF (platelet-derified growth-factor). PDGF merupakan produk megakariopoiesis yang merangsang proliferasi fibroblas . Dosis interferon yang digunakan berkisar antara 21- 35 juta unit/ minggu pada fase induksi , biasanya berlangsung 4-6 minggu. Repon komplit dan parsial biasanya di atas 80 %. Dosis pemeliharaan adalah dosis minimal yang diperlukan untuk mempertahankan respon komplit ( trombosit < 450000/mm3) atau parsial ( trombosit < 600000/mm3), biasanya 3 juta unit 3 kali seminggu sampai 3 juta unit/hari. Efek samping yang sering terjadi adalah demam, flu like symptoms, kelemahan , mialgia, penurunan berat badan, rambut rontok, depresi berat, gejala gastrointestinal dan kardiovaskuler, tiroiditis atau terbentuknya antibody tiroid. Efek-efek samping ini menyebabkan penghentian pemakaian IFN pada 25 % kasus. Tidak ditemukan efek lekemogenik pada pemberian IFN.Meskipun adanya efek samping dan harga yang mahal, IFN merupakan pilihan terapi terutama pada penderita Trombositemi esensial usia muda. 4. Anagrelide Anagrelide merupakan senyawa imidazo (2,1-b) quinazolin-2-one dengan efek inhibisi agregasi trombosit melalui penghambatan cyclic nucleotide phosphodiesterase dan phospholipase. Pada dosis yang lebih rendah ,anagrelide mempunyai efek menurunkan jumlah trombosit. Mekanisme kerja anagrelide dalam menurunkan jumlah trombosit tanpa mempengaruhi lekosit dan eritrosit belum sepenuhnya diketahui. Data-data menunjukkan , kerja utama anagrelide adalah inhibisi maturasi megakariosit. Dosis awal anagrelide yang direkomendasikan adalah 4 x 0,5 mg, kemudian dosis disesuaikan untuk mempertahankan trombosit < 600000/mm3. Peningkatan dosis tidak boleh melebihi 0,5 mg/hari dalam waktu 1

Franx

minggu. Dosis tidak boleh melebihi 10 mg/hari atau 2,5 mg dalam 1 kali pemberian. Efek samping yang paling serius adalah efek kardiak , termasuk palpitasi (27 %), takikardi atau aritmia lain (< 10 %) dan gagal jantung kongestif (2%). Efek vasodilatasi anagrelide menimbulkan sakit kepala (> 1/3 penderita), retensi cairan dan edema (24 %), dizziness (15 %), hipotensi postural. Efek samping yang lebih jarang adalah efek gastrointestinal (nausea, nyeri abdomen, diare), rash Sekitar 16 % dari 424 penderita penyakit mieloproliferatif, termasuk 262 penderita Trombositemi esensial menghentikan anagrelide karena efek sampingnya. Obat antitrombosit Aspirin merupakan obat antitrombosit yang sangat efektif pada penderita Trombositemi esensial dengan komplikasi trombosis rekuren, terutama iskemi digital atau serebrovaskuler. Aspirin memperbaiki peningkatan turnover trombosit dan gejala klinik eritromelalgia. Meskipun demikian, aspirin juga dapat menyebabkan pemanjangan waktu perdarahan dan perdarahan serius pada penderita Trombositemi esensial.Masih terdapat perbedaan pendapat mengenai penggunaan aspirin pada Trombositemi esensial , beberapa peneliti menganjurkan digunakan dengan hati-hati, peneliti yang lain merekomendasikan penggunaan rutin untuk mencegah trombosis kecuali bila terdapat kontraindikasi (adanya riwayat perdarahan).

Franx

1.8 Pathway Kerusakan Pada Sumsum Tulang Belakang

Pembentukan trombosit terganggu

Peningkatan Trombosit Berlebih

Colony Forming Unit Megakariosit Meningkat

Trombositemi Esensial

Perdarahan Berlebih

Penurunan Hb

Cyanosis

Cairan Berkurang

Kekurangan Zat Besi

Gangguan Perfusi Jaringan

Kekurangan Volume Cairan

Anemia

Pengangkutan o2 terganggu

Gangguan pola nafas

Franx

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PX DENGAN TROMBOSITEMI ESSENSIAL 2.1 Pengkajian Aktivitas Gejala : kelelahan,malaise,ketidakmampuan dalam aktivitas Tanda : kelemahan otot Sirkulasi Gejala : palpitasi Tanda : membran mukosa pucat,defisit saraf serebral/tanda perdarahan Nutrisi Gejala : anoreksia, penurunan berat badan 2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Defisiensi Zat besi b/d penurunan Hb 2. Gangguan Perfusi jaringan b/d abnormalitas fungsi trombosit 3. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan

4. Gangguan pola nafas b/d penurunan Hb 2.3 NCP (Nursing Care Plan)
1) Defisiensi Zat besi b/d penurunan Hb

Tujuan : tidak terjadi penurunan Hb, perdarahan dapat teratasi Intervensi :

Observasi hasil laboratorium Kaji faktor penyebab pendarahan Kaji warna kulit, sianosis Kolaborasi dalam pemberian transfusi darah

Franx

2) Gangguan perfusi jaringan b/d abnormalitas fungsi trombosit

Tujuan : tidak terjadi penurunan kesadaran,TTV stabil, pengisian kapiler baik Intervensi : Observasi TTV Kaji faktor penyebab pendarahan Kaji warna kulit,sianosis Kolaborasi dalam pemberian dalam IVFD adekuat

3) Kekurangan volume cairan b/d perdarahan

Tujuan : menunjukkan perbaikan keseibangan cairan Intervensi : Awasi TTV Awasi haluaran dan pemasukan cairan Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak Kolaborasi dalam pemberian cairan adekuat

4) Gangguan pola nafas b/d penurunan Hb Tujuan : mempertahankan pola nafas agar kembali efektif Intervensi : Awasi perubahan status pola nafas Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifoler) Berikan oksigenasi Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar

Franx

BAB III KESIMPULAN 4.1 Kesimpulan Trombositemi esensial merupakan kelainan mieloproliferatif yang disebabkan kelainan klonal sel induk hematopoietik multipoten dengan ekspresi fenotipe predominan pada jalur megakariosit dan trombosit. Dalam penegakkan diagnosis, perlu disingkirkan esensial adanya trombositosi pertimbangan reaktif. Pengelolaan risiko Trombositemi memerlukan besarnya

trombohemoragik. Pemberian obat-obat sitoreduksi (hidroksiurea, busulfan, IFN, anagrelide) dapat dipertimbangkan pada penderita dengan risiko tinggi. Anagrelide merupakan obat sitoreduksi yang bekerja selektif terhadap megakariosit, tidak lekemogenik ,dapat menjadi pertimbangan pada trombositemi usia muda atau yang tidak berespon dengan pemberian hidroksiurea. Penempatan anagrelide sebagai sitoreduksi pilihan pertama pada Trombositemi esensial masih harus ditentukan dalam penelitian klinis terkontrol dan penelitian random prospektif yang sedang berlangsung untuk membandingkan dengan efektivitas hidroksiurea. 4.2 Saran

Untuk pasien yang positif terkena penyakit trombositosis diharapkan untuk menghindari cidera agar tidak terjadi perdarahan. Untuk tim medis agar selalu waspada kepada pasien yang datang dengan perdarahan. Berikan tindakan sesuai dengan asuhan keperawatan yang profesional.

Franx

DAFTAR PUSTAKA Schafer AI. Thrombocytosis and Essential Thrombocythemia. In : Beutler E, Coller BS, Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, eds. William Hematology, 6th ed. New York : McGraw Hill, 2001 : 1541-1549. Levine SP. Thrombocytosis. In : Lee GR, Foester J, Lukens J, Parakevas F, Greer JP, Rodgers GM. eds.Wintrobes Clinical Hematology, 10th ed. Volume 2. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 1999 : 1648-1655. Kuter DJ. Thrombopoietin : Biology and Clinical Applications. The Oncologist 1996 ;12: 98-106.

Franx