Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada CLASIFICACIN RADIOLGICA DE LAS LESIONES MAMARIAS Y MANEJO. Laura Aibar Villn 20 de mayo del 2010
INTRODUCCIN El cncer de mama (CM) constituye el tumor maligno ms frecuente en la mujer, presentando una incidencia del 13,44% en la poblacin femenina espaola. Ocupa el primer lugar de las muertes por cncer, constituyendo el 15,83% de la totalidad de muertes por cncer. La mitad de las muertes se producen antes de los 70 aos (datos del ao 2000 1). Desde la mitad del siglo pasado, su incidencia ha ido aumentando, pero la mortalidad se ha mantenido estable gracias a la mejora del conocimiento de los factores de riesgo, el diagnstico precoz y los avances en el tratamiento. La dificultad para reducir su incidencia a travs de la prevencin primaria, hace que los esfuerzos se centren en reducir la mortalidad a travs del diagnstico precoz, momento en que los tratamientos son ms eficaces. La incidencia de lesiones preinvasivas y cnceres en situ han aumentado en los ltimos aos a la vez que el carcinoma invasor ha disminuido. Esta evolucin estadstica se justifica por la generalizacin del screening mamogrfico. En Espaa, los Programas de Deteccin Precoz de Cncer de Mama se iniciaron en 1990 y actualmente todas las comunidades autnomas ofertan este tipo de programas, con una cobertura superior al 90% de la poblacin objetivo. DIAGNSTICO POR IMAGEN EN LA PATOLOGA MAMARIA Cada vez se requiere el empleo de ms tcnicas para el diagnstico y estadificacin del CM. El diagnstico por la imagen de las lesiones mamarias

Dra. Aibar / Dr. Santalla

-1-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

ha cambiado en los ltimos aos, tanto en lo que se refiere a las tcnicas de imagen como a los procedimientos intervencionistas. La mamografa

convencional se ha beneficiado de la tecnologa digital, los ecgrafos han mejorado sustancialmente su calidad y la resonancia magntica se ha introducido en los algoritmos diagnsticos. Mamografa. La mamografa es el mtodo de imagen bsico e imprescindible en el diagnstico de la patologa mamaria, el nico reconocido como tcnica de

screening para el CM, permitiendo su deteccin precoz, y el nico que ha demostrado una reduccin de las tasas de mortalidad por CM. Tanto el riesgo de irradiacin como su coste econmico se consideran suficientemente bajos como para justificar su uso generalizado. Su papel fundamental es la deteccin precoz del CM en mujeres asintomticas. Deben realizarse sistemticamente oblicua, que dos proyecciones, craneocaudal y

mediolateral

eventualmente pueden

complementarse con

proyecciones adicionales para mejor valoracin de zonas dudosas o tcnicas especiales como la galactografa. La mamografa tambin sirve como gua para el marcaje prequirrgico de lesiones o para dirigir punciones (BAG-PAAF) mediante estereotaxia. No obstante, siempre que una lesin sea visible por ecografa, esta ser la tcnica de eleccin por su rapidez para permitir la visualizacin directa de la misma durante el procedimiento. Limitaciones de la mamografa: La sensibilidad de la mamografa para detectar lesiones malignas se ve reducida con la densidad mamaria. Salvo las microcalcificaciones, el resto de hallazgos mamogrficos pueden quedar ocultos en el tejido denso. La densidad mamaria depende de la proporcin de los dos tejidos ms abundantes de la mama: el tejido fibroso (denso) y la grasa. Es habitual que las mujeres menores de 50 aos tengan unas mamas densas, con predominio del componente fibroso y escaso tejido adiposo, aunque existe tambin una gran variabilidad. Varios estudios epidemiolgicos sealan un mayor riesgo de desarrollar un CM en las mamas densas, aunque esta discutida la fiabilidad del mtodo para evaluar la densidad mamaria. En el estudio de Boyd 2 se demostraba que la densidad mamogrfica elevada se asocia con un incremento de riesgo de padecer CM y que esta asociacin no
Dra. Aibar / Dr. Santalla -2-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

es explicable por la casualidad. El tejido mamario denso puede enmascarar algunos cnceres palpables, sobre todo aquellos que se presentan en la mamografa como masas o distorsiones. Sin embargo no influira en la deteccin de microcalcificaciones. Los autores sugieren que otras tcnicas como la mamografa digital, la ecografa o la resonancia podran incrementar la deteccin en estas mujeres. Indicaciones de la mamografa3: 1. Mamografia de chequeo: a. Pacientes >40 aos b. Pacientes >35 aos con antecedentes familiares. c. Pacientes de alto riesgo. d. Antecedentes personales de CM. e. Pacientes con terapia hormonal sustitutiva. f. Premamoplastia. 2. Mamografia diagnstica a. >30 aos con sintomatologa no aclarada con la clnica. b. <30 aos con sintomatologa no aclarada con la clnica o ecografa. c. CM diagnosticado con otra tcnica. d. Metstasis de primario no conocido. e. Varones sintomticos. 3. Controles mamogrficos cortos a. Procesos inflamatorios o post-traumticos con traduccin slo

mamogrfica: control en 4 semanas. b. Lesiones BI-RADS 3: control en 6 meses. Ecografa Se trata de un mtodo diagnstico indispensable en la valoracin de la patologa mamaria. Aunque no ha demostrado evidencia de reducir la

mortalidad por CM cuando se utiliza como mtodo de screening, la ecografa complementa a la mamografa e incluso la puede sustituir en casos concretos. El principal objetivo de la ecografa es caracterizar las lesiones detectadas en el screening mamogrfico. Permite valorar la naturaleza slida o qustica de las lesiones y adems puede detectar lesiones que la mamografa no es capaz, sobre todo en mamas densas.

Dra. Aibar / Dr. Santalla

-3-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Es el mtodo de eleccin para realizar procedimientos intervencionistas ante el hallazgo de lesiones visibles ecogrficamente, ya que es una tcnica precisa, rpida y que permite la visualizacin continua de la lesin durante el procedimiento. Limitaciones de la ecografa: o No es capaz de visualizar microcalcificaciones agrupadas. o La hipertrofia mamaria dificulta la correcta exploracin de las zonas ms profundas de parnquima mamario. o Patrn de base lipoideo: dificulta la identificacin de pequeos ndulos slidos. o Es una tcnica operador-dependiente. Indicaciones de la ecografa: 1. Mtodo diagnstico de eleccin en mujeres <30 aos; en los procesos inflamatorios y en la lactancia. 2. Lesiones palpables (independientemente de la edad y de la

mamografa). 3. Tcnica complementaria a la mamografa cuando esta detecta alguna alteracin, sobre todo en mamas densas. 4. Exploracin de regiones axilares: permite la deteccin de adenopatas y su orientacin diagnstica hacia adenopata benigna o maligna. La ecopuncin de adenopatas sospechosas permite seleccionar ms adecuadamente a las pacientes candidatas para la realizacin del ganglio centinela. 5. Mamas portadoras de prtesis. 6. Puncin dirigida (con aguja fina o biopsia por puncin). Resonancia nuclear magntica (RM) El uso de la resonancia magntica (RM) para el estudio por imagen del CM se introdujo hace 25 aos. La RM muestra una elevada sensibilidad para el diagnstico del carcinoma infiltrante, sobre todo de tipo ductal. La sensibilidad no se afecta por la densidad mamaria. Por el contrario, la especificidad es baja, ms acusada en tumores in situ y tumores de tipo lobulillar. La RM precisa el uso de contraste endovenoso (gadolinio) debido a la captacin intensa y precoz que presenta el cncer de mama en relacin al parnquima mamario normal. Por lo tanto, la RM permite una caracterizacin morfolgica y dinmica.
Dra. Aibar / Dr. Santalla -4-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Limitaciones: o Baja especificidad para distinguir entre lesiones benignas y malignas (alta tasa de falsos positivos). o Baja disponibilidad y alto coste Indicaciones 1. Estadificacin prequirrgica del cncer de mama: constituye la indicacin principal. Permite detectar posibles lesiones multifocales o multicntricas que condicionaran el tratamiento. 2. Caracterizacin de la lesin cuando existen discrepancias entre los hallazgos clnicos, mamogrficos o ecogrficos. 3. Seguimiento post-quirrgico. 4. Carcinoma oculto de mama: en pacientes con adenopatas positivas con la mamografa y ecografa negativas. 5. Monitorizacin del tratamiento neoadyuvante. Evaluacin de la respuesta al tratamiento. 6. Como screening en poblaciones de alto riesgo*. 7. Complicaciones de las prtesis mamarias. *En mujeres con riesgo gentico-familiar de CM se recomienda una prueba de imagen anual desde los 25-35 aos de edad. La susceptibilidad de estas mujeres a las radiaciones ionizantes hace necesario el uso de ultrasonidos u otras pruebas de imagen complementaria en el seguimiento. En este contexto, la RM aparece como una tcnica til para la vigilancia de este grupo de riesgo. En un estudio que analizaba el uso de la RM en mujeres de alto riesgo se llegaba a la conclusin de que se trata de una tcnica imprescindible por su alta sensibilidad y valor predictivo positivo en estas pacientes 4.

HISTORIA DE LA RADIOLOGA EN EL ESTUDIO DE LA MAMA Los inicios de la radiologa en el estudio de la mama se remontan a 1913 en Alemania, cuando Alberto Salomon radiografiaba piezas de mastectoma para comparar la imagen radiolgica con la anatmica, describiendo algunos de los signos que se conocen como caractersticos del cncer de mama. Por primera vez se describen las microopacidades que corresponden a las

microcalcificaciones. Gros en colaboracin con la compaa CGR desarroll el primer mamgrafo en 1955. A partir de entonces, la mamografa se ha
Dra. Aibar / Dr. Santalla -5-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

constituido como la tcnica de exploracin estndar para el diagnstico de las lesiones mamarias, gracias a la cual se produce un cambio importante en el tamao tumoral diagnosticado, con las consiguientes implicaciones

teraputicas. Entre 1963 y 1966 el Health Insurance Plan patrocina en Nueva York el primer cribado del CM, consiguiendo una reduccin del 30% en la mortalidad y advirtiendo que un 30% de los carcinomas descubiertos lo fueron slo por la mamografa. En la ltima dcada del siglo XX se generalizan los estudios de cribado mediante mamografa anual entre los 50 y los 65 aos. La posibilidad de la mamografa de mejorar significativamente el diagnstico en las fases precoces ha contribuido a sensibilizar a la poblacin femenina hacia el diagnstico precoz del CM. La consecuencia ha sido un cambio en el tratamiento, permitiendo utilizar tcnicas ms conservadoras, que buscan la reduccin del impacto psicolgico y esttico producido por tcnicas ms radicales. En la conferencia de consenso organizada por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH) en 1990, se concluye que el tratamiento conservador es un mtodo apropiado para la mayora de los CM en estadios I y II, con cifras de supervivencia similares a las obtenidas con la mastectoma y la linfadenectoma axilar. El despistaje del cncer mediante mamografa consigue el diagnstico de tumores pequeos, con frecuencia no palpables. Frank propuso en 1976 la colocacin preoperatoria de un arpn bajo control radiolgico en estas lesiones para su posterior localizacin y extirpacin evitando la reseccin innecesaria de grandes bloques de tejido.

PROGRAMA DE DETECCION DEL CNCER DE MAMA La deteccin precoz es un proceso complejo en el que participan todos los niveles asistenciales y exige la coordinacin completa entre todos los profesionales implicados. Los programas de cribado del CM de tipo poblacional basados en mamografa han contribuido a disminuir la mortalidad por esa causa entre un 20 y un 30% 5. Este efecto beneficioso se observa fundamentalmente en el grupo de edad de 50 a 65 aos, siendo claramente inferior en pacientes ms jvenes. Por desgracia, no todos los cnceres pueden ser detectados mediante mamografa. Los resultados de 7 programas de cribado realizados en Estados Unidos sobre
Dra. Aibar / Dr. Santalla -6-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

463.372 pacientes mostraron una sensibilidad del 75% y una especificidad del 92,3%. Una sensibilidad del 75% supone que, de cada 100 mujeres con cncer, el estudio mamogrfico no detecta 25. Estos cnceres no detectados contribuyen a engrosar los cnceres de intervalo, que son aquellos que se diagnostican entre dos revisiones. Existe controversia sobre el empleo de la mamografa en el grupo de pacientes de 40 a 50 aos. En un estudio aleatorizado 6, la reduccin de mortalidad encontrada en el cribado de este grupo de pacientes es pequea mientras que los resultados falsos positivos y los costes en general son elevados. La mamografa digital parece erigirse como una opcin claramente superior a la mamografa analgica en las pacientes menores de 50 aos, perimenopusicas y con mamas densas, ya que consigue mejorar la sensibilidad de la mamografa analgica. Sin embargo, tambin la ecografa complementaria juega un papel importante al permitir aumentar significativamente la tasa de deteccin de cnceres en estas pacientes 7. PROGRAMA DE DETECCION DEL CNCER DE MAMA EN ESPAA Navarra fue la primera comunidad autnoma en poner en marcha un programa de cobertura poblacional en 1990. A partir de entonces, durante esa dcada prcticamente todas las CCAA pusieron en marcha programas de deteccin. Las campaas de cribaje mamogrfico en nuestro pas siguen los criterios establecidos por la Comisin Europea en sus recomendaciones para el cribado del cncer, si bien no existe un Plan Nacional de Cribado del CM que coordine, siga y evale la ejecucin de estos programas analizando el impacto real de los mismos sobre la incidencia y la supervivencia del CM en nuestro pas. Durante los primeros aos de funcionamiento de los programas, como se esperaba, se diagnosticaron un mayor nmero de CM y en estadios ms tempranos, lo que se reflej como un aumento en la incidencia. Paralelamente, se ha conseguido disminuir la mortalidad gracias a su deteccin precoz y a la mejora del tratamiento. En el programa, la periodicidad es bienal. En todo el mbito nacional se realizan dos proyecciones, craneocaudal y mediolateral oblicua y se utiliza el protocolo de lectura mamogrfica y toma de decisiones basado en el Sistema BI-RADS. Sin embargo, existen diferencias entre las CCAA en cuanto a los grupos de edad a los que debe dirigirse esta actividad preventiva. En los ltimos aos, las
Dra. Aibar / Dr. Santalla -7-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

CCAA han ido incrementando paulatinamente el tramo superior de las edades de las mujeres. En la ltima reunin de los Programas de Deteccin Precoz del Cncer de Mama se analiz la situacin en el ao 2008 8. En cuanto a los grupos de edad diana, existen CCAA como Navarra, Castilla la Mancha o la Comunidad Valenciana en las que se incluyen mujeres entre los 45 y los 69 aos. Catalua, Aragn, Galicia o Andaluca por incluyen mujeres de 50 a 69 aos. La Comisin Europea recomienda el rango de 50 a 69 aos. Se calcula que en ese ao, la poblacin objetivo era de alrededor de 5 millones de mujeres a nivel nacional (cifra que se ha ido incrementando gradualmente durante la ltima dcada). El nivel de cobertura de esta poblacin se calcul en un 99,9%. Respecto al mtodo de lectura existe una gran variabilidad entre CCCAA, como la lectura simple en Aragn, la lectura doble sin consenso en Andaluca o Galicia y la doble con consenso en Castilla y Len o la Comunidad Valenciana. DETECCIN PRECOZ DEL CNCER DE MAMA EN ANDALUCA En Andaluca, Programa de Deteccin Precoz del Cncer de Mama inici su actividad en 1995. Con la intencin de extraer unas recomendaciones generales aplicables a todos los centros asistenciales para el diagnstico y tratamiento del CM se public en 1999 el primer Protocolo de

Recomendaciones para el Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama con actualizacin posterior en 2002 9. Otros datos de inters son: o Grupo de edad diana: 50-69 aos. o Poblacin objetivo: 822.782 pacientes. o Cobertura de poblacin objetivo: 100% o Mtodo de lectura: Doble sin consenso. o Nmero de unidades de exploracin: 52 fijas y 8 mviles. o Ao de inicio de la digitalizacin de la mamografa: 2003 o % de mamografas digitales: desconocido.

SISTEMA BI-RADS En 1993 el Colegio Americano de Radiologa (ACR) desarroll el Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), un mtodo para clasificar los hallazgos mamogrficos. Se considera el idioma universal en el diagnstico de la patologa mamaria.
Dra. Aibar / Dr. Santalla -8-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Objetivos del birads: o Estandarizar la terminologa y la sistemtica del informe mamogrfico. o Categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha. o Asignar la actitud a tomar en cada caso. Adems, el sistema BI-RADS permite realizar un control de calidad y una monitorizacin de los resultados. El sistema BIRADS est desarrollado asimismo para ecografa y resonancia magntica, estableciendo unos criterios estandarizados para cada una de estas tcnicas. Patrones mamogrficos del parnquima glandular: Se asignar una categora de patrn mamogrfico en todas las lecturas, independientemente de que el resultado final sea normal o se describa algn tipo de hallazgo. Se consideran 4 categoras segn el sistema BI-RADS. o Grasa: Mama de composicin predominante grasa. o Densidad media: mama con tejido fibroglandular disperso. o Heterognea: Mama con tejido glandular heterogneamente denso, que puede disminuir la sensibilidad de la mamografa en la identificacin de las lesiones. En esta categora se incluyen las mamas con reas de tejido glandular asimtrico que no cumplen criterios mamogrficos de densidad asimtrica focal. o Densa: mama con parnquima glandular extremadamente denso que puede ocultar lesiones. Ndulos/Masas El sistema BI-RADS lo define como una lesin ocupante de espacio vista en dos proyecciones diferentes. Si una masa se ve en una nica proyeccin, se denomina DENSIDAD/ASIMETRIA hasta que su carcter tridimensional haya sido confirmado (con otras proyecciones adicionales). La descripcin mamogrfica de los ndulos se realiza en funcin de tres descriptores: FORMA, CONTORNO y DENSIDAD respecto al parnquima circundante.
FORMA Redondeada (R) Oval (O) Lobulada (L) CONTORNO Bien definido (D) Oscurecido (O) Mal definido (I) DENSIDAD Superior (+) Similar (=) Inferior (-)

Dra. Aibar / Dr. Santalla

-9-

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Irregular (X)

Microlobulado (M) Espiculado (S)

El concepto de ndulo se aplica tanto a lesiones slidas como qusticas, aunque en la mamografa no debe asumirse a priori hasta que no sea confirmado en estudio ecogrfico. Densidad asimtrica focal y distorsin arquitectural En ausencia de antecedentes traumticos o quirrgicos, la distorsin de la arquitectura es sospechosa de malignidad. Tejido mamario asimtrico: Representa mayor volumen o densidad de tejido mamario en una mama con respecto a la mama contralateral en la misma rea. A menudo representa una variante de la normalidad o es secundario a ciruga previa. En ocasiones son necesarias proyecciones mamogrficas complementarias. Si no existe anormalidad palpable, no necesita pruebas complementarias a la mamografa de screening. Densidad asimtrica focal. Es una densidad volumtrica de tejido visualizada en dos proyecciones mamogrficas con morfologa similar y carece de bordes. Se cataloga como una lesin probablemente benigna (BI-RADS3). Puede representar una variante de la normalidad o ser debida a ciruga, traumatismo, tratamiento hormonal sustitutivo o CM. Importante la H clnica y la exploracin para determinar anormalidad palpable. Se debe comparar con mamografas previas para decidir el manejo de la paciente. La ecografa mamaria es de gran utilidad. Distorsion arquitectural. Se utiliza esta terminologa cuando se observa una alteracin de la arquitectura mamaria normal sin observar ndulos. Representa una reorganizacin del tejido mamario hacia un punto excntrico del pezn. Se considera una lesin BI-RADS 4. Puede ser debida a ciruga, biopsia, traumatismo, cicatriz radial o CM. Existen espiculaciones que radian de un punto comn, creando la imagen tpica de una estrella. Microcalcificaciones Segn el sistema BI-RADS, la descripcin de las microcalcificaciones se realiza segn su morfologa y distribucin en al parnquima mamario. El descriptor principal es el tipo segn el grado de sospecha (morfologa) y el modificador, la distribucin.
Dra. Aibar / Dr. Santalla - 10 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Clasificacin por el grado de sospecha Tpicamente benignas: se visualizan con ms facilidad que las

calcificaciones de aspecto maligno. Las calcificaciones claramente benignas, no es necesario mencionarlas siempre en el informe mamogrfico, a no ser que el radilogo piense que pueden malinterpretarse por otros profesionales. o Cutneas o drmicas. Localizacin tpica junto al pliegue inframamario. Puede confirmarse su origen cutneo realizando proyecciones con incidencias tangenciales a la piel. o o o Vasculares: calcificaciones tubulares o huellas paralelas en rales de tren. Groseras o en palomitas de maz: por involucin de fibroadenomas. Calcificaciones lineales grandes o con forma de barra: se aprecia en la enfermedad secretora, mastitis de clulas plasmticas y ectasia ductal. Son las nicas calcificaciones de origen ductal y con carcter benigno. Distribucin ductal, orientndose hacia el pezn difusa uni o bilateral. o Redondeadas: 0,5-1 mm, de contornos bien definidos. De distribucin difusa en acinos glandulares. Si se presentan en mamas grasas, son consecuencia de la involucin del tejido glandular. Si se encuentran en mamas densas, se asocian a adenosis esclerosante. o o o o o o En cscara de huevo o en anillo: suelen depositarse en la pared de los quistes. Leche clcica. Depositadas en macro o microquistes. Con centro radiotranparente: se producen por reas de necrosis grasa. Suturales: depsito de calcio sobre el material de sutura. Frecuente en mamas sometidas a radioterapia tras ciruga. Distrficas: presentan morfologa irregular. Tamao>0,5 mm. En mamas sometidas a radioterapia o a traumatismo. Punteadas: tamao < 0,5 mm y contorno definido. Ante un grupo aislado de microcalcificaciones puntiformes, se puede recomendar realizar un control avanzado o incluso biopsia si son de nueva aparicin o ipsilaterales a un cncer. Sospecha Intermedia:

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 11 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Calcificaciones amorfas: son demasiado pequeas como para clasificar su morfologa. Si son de distribucin agrupada, pueden justificar una biopsia.

Alta sospecha: suelen ser de pequeo tamao y espiculadas. o o Heterogneas/pleomrficas: Tamao<0,5mm. Lineales y ramificadas: calcificaciones delgadas, irregulares y son ms visibles que las amorfas.

discontinuas <0,5mm. Su apariencia sugiere moldes de un conducto irregular afectado por cncer de mama. Clasificacin por distribucin Agrupadas o en racimos: cuando se concentran en un volumen de tejido pequeo. Lineal. Son calcificaciones dispuestas en fila india. Sugieren malignidad. Segmentaria: su distribucin sugiere el depsito en los conductos y en sus ramificaciones y sugiere la posibilidad de que se trate de un carcinoma que se est extendiendo o multifocal. Regional: calcificaciones dispersas en un gran volumen de tejido mamario (>2 cc). Difusa: difusin uniforme por todo el parnquima mamario. Suelen ser benignas y bilaterales.

ESTRUCTURACIN DEL INFORME MAMOGRFICO A. Indicacin del estudio. Describir si se trata de una mamografa de control, una recitacin de un estudio de cribado, seguimiento de un CM B. Breve descripcin de la composicin global de la mama. Grasa, densaAyuda a valorar la posibilidad de que una lesin pueda estar oculta afectando a la sensibilidad de la prueba. C. Descripcin de cualquier hallazgo significativo. Ndulo: Tamao/ Morfologa, contornos y densidad/ Hallazgos

asociados/ Localizacin. Calcificaciones: Localizacin. Morfologa/ Distribucin/ Hallazgos asociados/

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 12 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Distorsin de la arquitectura: Calcificaciones asociadas / Hallazgos asociados / localizacin. Casos especiales: (retraccin cutnea o del pezn, adenopatas axilares) Calcificaciones asociadas/ hallazgos asociados/ Localizacin. La localizacin debe ser exhaustiva: Loc. por cuadrantes. Loc. horaria. Profundidad: anterior/medio/posterior. D. E. Examen comparativo con los estudios precedentes. Impresin global. Utilizando las categoras BI-RADS
9,10

con

la

recomendacin ms adecuada. MANEJO DE LAS LESIONES MAMARIAS SEGN EL BIRADS BI-RADS 0- No concluyente por lectura incompleta. Actitud: necesitan realizarse pruebas de imagen adicionales y /o mamografas previas para comparar. BI-RADS 1: Mama normal. Se considera mama normal aquella en la que no se identifican hallazgos mamogrficos comprendidos entre las categoras 2 y 5 de sospecha. Dentro de esta categora se incluyen los siguientes hallazgos mamogrficos, siempre que las caractersticas sean tpicas y no planteen dudas en cuanto a su naturaleza: Calcificaciones drmicas. Calcificaciones vasculares. Microquistes liponecrticos. Ganglios linfticos axilares con cambios grasos. Lesiones cutneas con correlacin exacta con la imagen mamogrfica. Actitud: Mamografa en 2 aos. BI-RADS 2: Benigna (probabilidad de cncer similar a la poblacin general). Se consideran hallazgos mamogrficos o categora 2 calcificaciones que cumplan los siguientes criterios: NDULOS. Quiste simple demostrado en estudio ecogrfico. Con contenido graso: los ndulos y

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 13 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Ganglio linftico intramamario. Con forma tpica reniforme y un centro radiotransparente que corresponde al hilio graso. Tamao <1cm. Quiste Oleoso: ndulo redondeado, oval o lobulado (R/O/L), de densidad completamente grasa (O) y contorno bien definido, que puede estar calcificada total o parcialmente (calcificacin en cscara de huevo). Hamartoma: ndulo de cualquier morfologa, contorno bien definido (D) con cpsula perifrica y densidad mixta (tejido adiposo y parnquima fibroglandular). Lipoma/Galactocele: caractersticas BIRADS R/O/L/D de densidad completamente sana. Las caractersticas mamogrficas son similares a las del quiste oleoso pero de mayor tamao. Calcificados: Fibroadenoma con calcificacin tpica: caractersticas BIRADS R/O/L/D y calcificaciones en palomita de maz, groseras mltiples, calcificacin completa o casi completa. No requiere ms estudios de confirmacin ni seguimientos especiales, ya que no existe incremento del riesgo de CM. Calcificacin perifrica en cscara de huevo (E): ndulo de morfologa R/O/L, densidad grasa, inferior, similar o superior al parnquima y contorno bien definido (D) con calcificacin lineal perifrica. Calcificacin tpica de papiloma: Ndulo de morfologa R/O de contorno D y densidad inferior, similar o superior al parnquima y calcificaciones tpicas en mora. Ndulo solitario: de morfologa R/O/L, contorno D y densidad inferior al parnquima. MICROCALCIFICACIONES. Todas las comprendidas en el grado de sospecha tpicamente benignas. Actitud: Mamografa en 2 aos. BI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos. (< 2% de riesgo de malignidad). La categora BI RADS 3 (lesin probablemente benigna) se usa para un grupo de lesiones de mama con criterios no definitivamente benignos de acuerdo a los estndares establecidos. La probabilidad de malignidad en estas lesiones

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 14 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

es bajo (<2%). Para estas lesiones se recomienda un control a los 6 y 12 meses para valorar su estabilidad. En la prctica, estas lesiones deben proporcionar la seguridad de aplicar lesin benigna en control con un menor coste que la biopsia percutnea o quirrgica. Existe una amplia variabilidad de uso de esta categora, y aunque el ACR une el hallazgo de lesin probablemente benigna a un control de de corto intervalo, no siempre es lo que se hace para estas lesiones. Segn el BI-RADS, la aplicacin tipo 3 no est indicada para lesiones

indeterminadas, sino para lesiones que son ciertamente benignas. La versin ms reciente no contempla una cierta actitud intuitiva y claramente define las calcificaciones y los mrgenes de la masa y ayuda a excluir lesiones malignas de lesiones probablemente benignas. Adems, la historia individual de la mujer y la existencia de lesin palpable puede incrementar el riesgo de malignidad por encima del 2%, con la consiguiente sugerencia de realizar biopsia percutnea. Para establecer una categora 3, se requiere una valoracin inmediata, realizando proyecciones adicionales o ecografa. El empleo adecuado de la categora 3, requiere la realizacin de una auditoria del centro. La tasa de malignidad para los hallazgos mamogrficos dentro de esa categora debe ser <2%. En lectura de mamografa de deteccin precoz, nicamente se considerarn probablemente benignos los siguientes hallazgos: Ndulo solitario: morfologa R/O/L, contorno D y densidad similar al parnquima. Microcalcificaciones amorfas agrupadas. Densidad asimtrica focal: asimetra de tejido glandular visible en las 2 proyecciones con una morfologa similar y sin contornos definidos. Asimetra ductal: densidad tubular o conducto solitario dilatado en localizacin retroareolar. Actitud (Recomendada por el Protocolo de Recomendaciones para el Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Mama): En lesiones detectadas en 1 vuelta de la mujer

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 15 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

o Seguimiento de estabilidad *: Ndulo solitario y microcalcificaciones amorfas agrupadas. o Derivacin Hospitalaria: Densidad asimtrica focal/asimetra ductal. Para que se consideren probablemente benignas, ambas lesiones deben ser no palpables y en el caso de asimetra ductal no asociarse a secrecin patolgica. En lesiones detectadas en vueltas sucesivas de la mujer: o Mamografa en 2 aos: si no hay cambios en el tamao y/o caractersticas mamogrficas. o Derivacin hospitalaria: cuando la lesin sea de nueva aparicin o se haya modificado en tamao o caractersticas mamogrficas que supongan un mayor grado de sospechosa. *Seguimiento de estabilidad: actitud en lesiones identificadas en la 1 mamografa realizada a la mujer a la entrada en el programa. Incluye mamografas a los 6 y 12 meses de la inicial, completndose el seguimiento de estabilidad en 2 aos coincidiendo con la 2 vuelta de la mujer. Actitud recomendada por el sistema BIRADS:

Dos aos de seguimiento se consideran suficientes para establecer diagnstico de benignidad. BI-RADS 4: PROBABLEMENTE MALIGNA (Valor predictivo positivo para cncer entre 29-34% hasta 70%). Existe una divisin opcional de esta categora:

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 16 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Categora 4-A: hallazgo mamogrfico que requiere biopsia pero con una baja sospecha de malignidad. Cat. 4-B: sospecha intermedia de malignidad. Cat. 4-C: preocupacin moderada, pero no clsica de malignidad (como en la cat. 5). NDULOS Morfologa irregular, densidad similar al parnquima y contorno microlobulado o mal definido. Morfologa O/L con densidad similar o superior al parnquima y contorno mal definido o microlobulado. Morfologa R, densidad superior a parnquima y contorno definido. MICROCALCIFICACIONES: Morfologa heterognea (pleomrfica) y cualquier distribucin. DISTORSIN ARQUITECTURAL Prdida de la arquitectura normal de la mama sin masa definida. Incluye espiculaciones irradiadas desde un punto y la retraccin focal o distorsin del contorno del parnquima. ADENOPATAS AXILARES Ganglios aumentados de tamao y densidad, sin hilio graso identificable. Actitud: Derivacin Hospitalaria. BI-RADS 5: ALTAMENTE SUGERENTE DE MALIGNIDAD (VPP para cncer superior al 70%). NDULOS Morfologa irregular, densidad superior al parnquima con cualquier contorno. Contorno espiculado, densidad igual o superior al parnquima, cualquier morfologa. Contorno microlobulado o mal definido, densidad superior al parnquima y cualquier morfologa. MICROCALCIFICACIONES Morfologa lineal o ramificada, con cualquier distribucin. Actitud: Derivacin hospitalaria.

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 17 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

BI-RADS 6- Malignidad confirmada histolgicamente, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo. La razn de peso para incluir esta categora es que los exmenes que merecen esta valoracin son excluidos de la auditoria. Las auditorias que no incluyen estos exmenes mostrarn uno resultados falsamente elevados de tasas de deteccin de cncer y de Valor Predictivo Positivo. MANEJO DE LAS PACIENTES CON CRITERIO DE DERIVACIN

HOSPITALARIA: Las mujeres con criterio de derivacin accedern al hospital a travs del Servicio de Radiodiagnstico, que completar el estudio de proyecciones complementarias y/o ecografa. Se realizar exploracin fsica en todos los casos. Categora final 1y 2: la mujer es retornada al programa. Categora final 3: La actitud recomendad es seguimiento de estabilidad (nueva revisin a los 6 y 12 meses). Se realizar puncin biopsia con aguja gruesa y gua de imagen en los siguientes casos: o Ansiedad extrema de la mujer. o Sospecha de no cumplimiento del seguimiento. o Paciente en tratamiento con THS o cuando existan antecedentes familiares de CM (a valorar por el radilogo). Categora final 4 y 5: en todos los casos est indicado el estudio histolgico. Se recomienda puncin biopsia con aguja gruesa. ACTITUD TRAS ESTUDIO HOSPITALARIO Criterios de alta al programa de deteccin precoz: Demostracin de normalidad (categora final 1). Demostracin de benignidad (categora final 2) tras completar estudio de imagen o tras confirmacin de benignidad en puncinbiopsia. Permanecern en el hospital aquellas mujeres: Con diagnstico de carcinoma. Lesiones de riesgo definidas en el Proceso Asistencial del Cncer de Mama (Carcinoma Lobulillar in situ e hiperplasia ductal/lobulillar con atipia).

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 18 -

Clases de Residentes 2010

Clasificacin radiolgica de las lesiones mamarias y manejo.

Mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama, en las que se plantee la realizacin de mamografas anuales.

BIBLIOGRAFA
1

Cncer de mama en Espaa: algunas consideraciones generales. Informe tcnico de la Asociacin Espaola Contra el Cncer. 2003. 2 Boyd N, Guo H, Martin L et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. The New England Journal of Medicine. 2007;356:227-36. 3 Diagnstico por imagen de la patologa mamaria. Protocolo de la SEGO actualizado en 2005. Disponible en www.prosego.com. 4 Sardanelli F, Podo F. European Radiology. 2007;17:873-87. 55 Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, et al. Screening for breast cancer. JAMA. 2005;293: 1245-56. 6 Moss SM, Cuclkle H, Evans A et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years follow up: a randomized controlled trial. Lancet. 2006;368;2053-60. 7 Corsetti V, Houssami N, Ferrari A et al. Breast screening with ultrasound in women with mammography-negative dense breasts: evidence on incremental cancer detection and false positives, and associated costs. European Journal of Cancer. 2008;44:539-44. 8 Disponible en http://www.programascancerdemama.org/ 9 Deteccin precoz del cncer de mama en Andaluca. Protocolo de recomendaciones para el diagnstico y tratamiento del cncer de mama. 2002. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Disponible en www.sas.junta-andalucia.es 10 Ramos de la Rosa, R. Atlas de diagnstico por la imagen de mama. SERAM (Sociedad Espaola de Radiologa Medica). Madrid;2006.

Dra. Aibar / Dr. Santalla

- 19 -