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A RT C U L O O R I G I N A L

BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2009; 41: 9-15

Valoracin de los hbitos orofaciales en nios Haurren ohitura orofacialen balorapena

INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
El presente trabajo pretende llamar la atencin de los pediatras sobre la importancia de la promocin de hbitos orofaciales y control lingual correctos, y sobre el papel que los hbitos orofaciales anmalos tienen en el desarrollo facial, maloclusin dentaria y en la alteracin postural crvico facial y corporal. Promover hbitos sanos es ofrecer salud; un porcentaje significativo de la poblacin infantil presenta hbitos orofaciales incorrectos, su existencia provoca repercusiones multisistmicas que pueden ser causa de dolor e incapacidad funcional o laboral en poca adulta. Nosotros creemos en la importancia de la prevencin y/o el tratamiento precoz de los hbitos errneos, con ello contribuiremos a la mejora de la salud buco-dental de la poblacin infantil, se orientar la necesidad de tratamientos ortodncicos y a disminuir la recidiva de los mismos.Tambin se puede contribuir a mejorar el rendimiento escolar, deportivo y las aptitudes para el canto, as como la sensacin de bienestar general(1-,6). El conocimiento de estos aspectos por los pediatras y la informacin de los padres sobre cmo y cundo iniciar la higiene oral y cuando deben alarmarse ante la sospecha de hbitos orales perjudiciales es otro de los objetivos. Creemos que en denticin temporal los sistemas ortodncicos funcionales para regular el desarrollo facial y la oclusin correcta son: mantener la actitud de boca cerrada /sellado labial, la posicin de la lengua intraoral - alta y el apoyo deglutorio en rugas palatinas.

G. Gonzlez Landa1, V. Prez Gonzlez2, R. De Celis Vara3, I. Snchez - Ruiz4, R. Diez Rodrguez5, C. Prado Fernndez1
Ciruga Peditrica. 2Logopedia. Coordinador. 4Odontologa. 5Ortodoncia. Servicio de Ciruga Infantil. Hospital de Cruces. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Barakaldo
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HBITOS OROFACIALES. CONCEPTOS


GENERALES

Los hbitos orofaciales sonmodos de actuar sistemticos en condiciones de prc-

tica diaria. Se consideran correctos cuando, como consecuencia de su funcionalismo, admitido como normal, promueven un equilibrio orofacial y una mordida normal. En el nio dan lugar a un crecimiento adecuado de las estructuras influenciadas por su accin. Los hbitos se consideran errneos y/o patolgicos cuando, como consecuencia de ello,s se provocn alteraciones. Un ejemplo de hbito correcto es la respiracin nasal /abdominal en la que, al permanecer las arcadas dentales aproximadas y los labios sellados, la lengua se apoya en el paladar, promueve un ensanchamiento del mismo, un crecimiento adecuado de las estructuras tanto orales como, nasales, oclusales, faciales y no altera posturas corporales fisiolgicas. Por el contrario, un hbito errneo como es la respiracin oral, origina una prdida de la relacin de la lengua con el paladar, una lengua baja y anteriorizada con mayor apoyo mandibular que favorece la deglucin con apoyo inferior, provocando alteraciones en el desarrollo de la cara con narinas pequeas, labio superior corto, labio inferior cado y evertido, cara elongada con paladar ojival, alteraciones oclusales con mordida cruzada lateral, prdida de la sensibilidad intraoral y alteraciones posturales crneo-faciales secundarias al hecho de adelantar la cabeza para favorecer la respiracin oral y desviaciones posturales raqudeas compensatorias. Existen factores que inducen la aparicin de malos hbitos, entre ellos destacamos la obstruccin de vas areas altas, la alimentacin de tipo pur o muy blanda, el uso prolongado del chupete y/o bibern, la succin digital y la interposicin labial. La puesta en marcha de actuaciones preventivas se basa en promover y potenciar la respiracin nasal-abdominal, mejorar el control lingual, conseguir una deglucin adecuada, controlar la persistencia del

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uso del bibern /chupete y evitar la succin digital. Aunque existen ms hbitos y parafunciones errneos, los considerados en este trabajo son: Respiracin oral habitual, patrones de deglucin atpica, succin digital prolongada, uso inadecuado o prolongado del chupete y/o del bibern, interposicin labial inferior, masticacin inadecuada y expresiones faciales anmalas por disbalance muscular lingual con alteracin oclusal.

DESARROLLO NORMAL DE LAS


FUNCIONES ORALES

lar, mantenindose en contacto la lengua contra el paladar. Succin La succin del recin nacido/lactante tiene lugar por medio de una accin rtmica de bombeo; se produce una elevacin inicial de la parte anterior de la lengua en forma de una onda antero-posterior seguida de una firme elevacin de la mandbula y de la contraccin de la musculatura del suelo de la boca. Durante este ciclo tambin se produce una accin de presin negativa intraoral que ayuda a la extraccin de la leche. En principio el mismo mecanismo se produce en el lactante con alimentacin por bibern. A los 4-6 meses de edad se produce el cambio a la alimentacin mixta: en esta fase, la actividad, coordinacin y fuerza de los labios ha aumentado considerablemente. El lactante es capaz de tomar alimentos semislidos con cucharita y de beber de una taza, siendo el labio inferior capaz de evitar la fuga de comida y la deglucin se realiza manteniendo separadas las arcadas dentarias. Masticacin Es una actividad compleja encaminada a molturar, mover y salivar los alimentos, preparndolos para la deglucin. Existen ya movimientos premasticatorios de la mandbula antes de la erupcin dental siendo verticales en esta fase. El patrn masticatorio infantil est bien definido para el ao de edad. A los 18 meses el nio es capaz de masticar carne y alimentos slidos y los movimientos laterales de la mandbula estn perfectamente desarrollados, aunque en esta fase la masticacin es una actividad voluntaria que requiere un esfuerzo de atencin por parte del nio. A los dos aos la masticacin esta ms automatizada, habiendo madurado completamente a los 3 aos de edad.

Ya en poca fetal, a partir de una gestacin de 3 meses, el feto realiza movimientos respiratorios, de succin y deglucin de lquido amnitico, precursores importantes en el desarrollo de la respiracin y deglucin postnatal. En la cavidad oral se realizan gran cantidad de funciones complejas que van madurando progresivamente desde poca fetal, a medida que el nio va creciendo(11-13). Respiracin El recin nacido es fundamentalmente un respirador nasal, y permanece con los labios aproximados o discretamente separados. El labio superior y los msculos faciales estn flccidos e inmviles en comparacin con la actividad del labio inferior. En el recin nacido y lactante la posicin de la laringe y la epiglotis es elevada y cercana al paladar blando; el lactante joven es capaz de deglutir y respirar simultneamente, la lengua ocupa toda la boca y est en contacto con las mejillas y el labio inferior y la punta no est desarrollada sino que es roma, afinndose a medida que se incrementa la necesidad de movilidad. La lengua muestra una afinidad sensorial con el labio inferior acompaando al labio si ste se dirige hacia delante. A medida que el nio crece, la laringe desciende, la glotis pierde la proximidad con la vula, la lengua sigue manteniendo la relacin con el paladar blando. A los seis meses la mandbula adquiere la posicin definitiva con relacin al maxilar superior cuando el nio es capaz de sujetar la cabeza y sentarse. La posicin de la mandbula vara en funcin de la posicin de la cabeza. En la respiracin nasal normal no intervienen los msculos faciales ni la lengua, los labios permanecen juntos en reposo y sin una contraccin consciente del orbicu-

EPIDEMIOLOGA DE LOS HBITOS


OROFACIALES ERRNEOS

Un porcentaje significativo, estimado en un 20%, de la poblacin infantil presenta hbitos orofaciales incorrectos; su incidencia varia entre el 20 y 30% de la poblacin infantil menor de 10 aos(7-10). Una encuesta promovida en 1995 por la Sociedad Americana de Ortodoncia seala que la etiologa de las maloclusiones es de origen respiratorio, succin digital o del chupete y/o por deglucin atpica. Para ellos el tratamiento precoz con aparatologa funcional estara justificado en denticin mixta. La oclusin dental se considera normal e ideal cuando existe una correcta relacin molar y el arco dental superior sobrepasa ligeramente al inferior ,y a nivel anterior, los incisivos superiores muestran un ligero resalte y una ligera sobremordida con relacin a los inferiores. Est admitido que en la maduracin de algunos hbitos deglutorios infantiles, sobre todo los que implican el dominio lingual, pueden darse situaciones intermedias en el proceso que,si son transitorias y no dan lugar a alteracin estructural de la oclusin, deben ser vigiladas hasta su consolidacin definitiva; si dan lugar a alteracin oclusal, deben ser tratadas independientemente de la edad.

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Deglucin Es el paso que sigue a la masticacin y cuyo objetivo es el trasporte del bolo alimenticio desde la boca al estmago. Existen tres fases en la deglucin: la primera fase, intraoral en la que el alimento es trasportado de la parte anterior de la boca a la parte posterior, en esta fase se distinguen dos actividades, la primera, la ya descrita y la segunda actividad o milohioidea, en la que pasa hacia la oro faringe. La segunda fase u orofarngea el alimento pasa el istmo de las fauces y penetra en la orofaringe. En la tercera fase o esofgica el alimento es transferido al esfago. En el lactante la deglucin es una accin de tipo peristltico de la lengua, que provoca una corriente de leche hacia abajo por un canal lateral a travs de los senos piriformes a cada lado de la laringe, impidiendo la aspiracin de contenido alimenticio, por la accin de una vlvula funcional integrada por el paladar blando, el dorso de la lengua y la epiglotis, situada en posicin alta, lo que permite simultanear alimentacin y deglucin durante los primeros meses de vida. Durante la alimentacin mixta, desde el primer ao de edad hasta los 4-5 aos de edad, el patrn deglutorio es transicional, dado que todava no han erupcionado los dientes o estn erupcionando y la deglucin se realiza con las encas separadas la punta de la lengua se proyecta contra los labios, siendo precisa la contraccin de las mejillas y labios para contener la lengua los msculos elevadores de la mandbula van madurando, activndose gradualmente. La erupcin dental provoca que la lengua se apoye en las estructuras intraorales, idealmente en las rugas palatinas, los labios estn relajados y no participan en la deglucin. Este hecho define la deglucin de tipo adulto o madura. La fase intraoral de la deglucin tipo adulto tiene una significacin especial con los hbitos y su meca-

nismo vara en relacin al tipo de alimento y al estado del mismo. Los alimentos son recogidos en el dorso lingual y mantenidos en un surco formado por la eversin de los mrgenes laterales de la lengua y la depresin del centro. Las desviaciones de la funcin lingual se relacionan con el mantenimiento de los patrones deglutorios de tipo infantil o transicional(12,13). Durante la accin de beber de un vaso los dientes no estn ocluidos, la lengua anterior acta como un mero canal de paso y la fase milohiodea se desarrolla con la creacin de una presin oral negativa. Durante la denticin mixta se producen cambios adaptativos en la oclusin que en general van corrigiendo espontneamente las anomalas transitorias provocadas por la erupcin del primer molar definitivo y las provocadas por los hbitos inmaduros.

FISIOPATOLOGA DE LOS HBITOS


OROFACIALES ERRNEOS

El desarrollo craneofacial viene determinado por mltiples factores y se explica coherentemente con la hiptesis de la matriz funcional por la que el crecimiento seo es el resultado secundario o compensatorio a fuerzas de los tejidos y rganos vecinos (musculares, peristicos y capsulares), asumiendo que otros factores: genticos, endocrinos, nutricionales y ambientales, son normales(7,8). Los procesos de crecimiento facial estn regulados por mltiples factores biomecnicos que siguen los principios de que acciones de presin y tensin sobre el hueso provocan reabsorcin y aposicin, respectivamente y los dientes se movilizan hacia el lado de la presin y en contra del de tensin. Estos principios de que la funcin afecta a la morfologa son especialmente vlidos

en el mbito facial, ya que los huesos faciales son membranosos y responden ms fcilmente a las fuerzas, siendo el hueso alveolar incluso ms sensible. La morfologa definitiva es el resultado de las acciones desarrolladas durante el crecimiento. Es de resaltar el papel de la funcin respiratoria, del tamao y forma del espacio nasofarngeo y su efecto en la denticin, en la morfologa facial y en la oclusin. Algunos hbitos orofaciales errneos son el factor etiolgico primario de una maloclusin; una vez producida la deformacin de las estructuras. la actividad funcional adaptativa persiste incluso despus de haber cesado el factor causal, causando ms alteracin. Un ejemplo de maloclusin adaptativa adicional se da en la mordida abierta por succin digital, con pervivencia de la maloclusin si la lengua sella el defecto oclusal. Esto hace perpetuar la mordida abierta anterior incluso despus de la correccin de la succin digital. Las maloclusiones debidas a malos hbitos pueden tratarse eliminando el factor causal con rehabilitacin funcional. Las alteraciones oclusales atribuidas a causa morfogentica no suelen responder a rehabilitacin funcional. La participacin de una respiracin oral en la gnesis de alteraciones oclusales es difcil de establecer, muchos nios presentan labios cortos, incompetentes o flccidos y son incapaces de mantener el sellado labial sin esfuerzo. En casos de respiradores orales verdaderos, por hipertrofia adenoide/amigdalar, rinitis aguda /crnica, infecciones nasales, los labios no son incompetentes, solamente estn separados para facilitar la respiracin; aun cuando se resuelva la causa de obstruccin los labios no retornan inmediatamente al sellado normal. La respiracin oral y la incompetencia labial provocan un descenso de la mandbula y de la lengua que, adems que est

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adelantada para no interferir con la respiracin en el mbito farngeo, provocando la facies adenoidea con cara alargada y estrecha y narinas pequeas. Como la lengua adopta una posicin baja, pierde su contacto palatino, se produce un paladar ojival con estrechamiento palatino y disminuye el espacio para la erupcin dental definitiva, provocando apiamientos. El labio inferior se evierte con relacin al superior y los incisivos superiores tienden a estar ms proyectados. En la respiracin oral adicionalmente se produce una ligera rotacin de la cabeza hacia detrs y un adelantamiento de la cabeza con relacin al raquis para facilitar la respiracin, estos cambios posturales afectan al balance muscular crvico-facial y secundariamente dan lugar a alteraciones compensatorias tardas a nivel del raquis(6,12,14,17). Se han descrito varios patrones deglutorios anmalos o atpicos y su relacin con diferentes formas de maloclusin. La existencia de contracciones compensatorias musculares circunmolares y mentonianas durante la deglucin apoyan este diagnstico. En el caso de deglucin atpica existen dos tipos de patrn deglutorio atpico: el adaptativo y el endgeno, con controversia sobre su papel como factor etiolgico primario de las maloclusiones: Para otros autores se tratara de un fenmeno adaptativo a un desarrollo anmalo primario. Se admite que ambos hechos se pueden dar y ser causa de maloclusin. En otros casos adaptativamente la lengua hace persistir la alteracin oclusal al ayudar al sellado oral como, por ejemplo, en la mordida abierta por succin digital. El adaptativo es frecuente, el sellado oral se produce por la protrusin lingual entre los incisivos con contacto entre la lengua y el labio inferior. No hay contacto dental y existe un excesivo tono supramento-

niano. Este patrn deglutorio provoca una oclusin anterior anmala con gran resalte de incisivos superiores (proyeccin hacia vestibular de incisivos superiores) y lingualizacin de incisivos inferiores. Se produce frecuentemente en presencia de succin digital/chupete o de una maloclusin de causa esqueltica en el que, como consecuencia de la mordida abierta anterior, la lengua tiende a ocluir la maloclusin para lograr el sellado oral anterior. La deglucin atpica endgena, ms rara. Es un verdadero hbito anmalo con persistencia de la deglucin de tipo infantil, con proyeccin deglutoria lingual de causa primaria que da lugar a proinclinacin de incisivos superiores y/o a una mordida abierta anterior. La incidencia de deglucin atpica de tipo infantil es mayor al de casos de mordida abierta por lo que no cabe establecer una correlacin absoluta entre ambas y estara con relacin con la fuerza y su duracin. Es importante el diagnosticarla correctamente dado que un error de diagnstico puede ser causa de recidiva. La posicin lingual anormal y la deglucin atpica son causa de alteraciones oclusales variables segn el tipo y la localizacin del empuje lingual. Hemos observado que patrones de deglucin anmalos con apoyo anterior en incisivos inferiores o mandbula mantienen un patrn lingual anterior y bajo, causando una mordida clase III. Patrones de deglucin con apoyo interdental dan lugar a proyeccin incisal o mordida abierta. Patrones de deglucin con apoyo lingual en incisivos superiores producen resalte y son causa de mordida clase II, a veces asociada a hipertona labial inferior con lingualizacin de incisivos inferiores. Est admitido que la postura y la forma lingual en reposo son ms importantes que la funcional, la posicin dental est ms influenciada por las pequeas y repetidas fuerzas de un hbito prolongado (incluso por la posicin en reposo de partes blandas)

que por las grandes fuerzas intermitentes. Este mismo principio se ha de tener en cuenta en la terapia(11-13). La succin digital y del chupete son movimientos de succin no nutritiva que se producen en casi todos los lactantes; son considerados normales, tienen poca repercusin en la mordida hasta los 3 aos de edad, mantienen el patrn deglutorio infantil y retardan la maduracin deglutoria. La succin digital es muy comn durante la lactancia y fase inicial de la niez (hasta los dos aos de edad se considera normal). Si persiste o se incrementa su intensidad a partir de los 3 aos, suele producir trastornos oclusales con mordida abierta anterior, vestibulizacin de incisivos superiores, lingualizacin de los inferiores, asociada adaptativamente a constriccin palatina y persistencia del patrn deglutorio infantil, manteniendo la proyeccin lingual deglutoria incluso en denticin mixta (Fig. 1). La correccin es posible cuando el lactante pasa de la fase de succin a la de masticacin, ya que es el momento entre el cambio de direccin de la actividad de la lengua y suele ser til apartar el pulgar de la boca y sustituirlo por algo que sea masticable. Conviene buscar el factor causal del problema, muchas veces psicolgico, de inseguridad o miedo. Es importante la participacin del terapeuta y del dentista explicando para mejorar la colaboracin del nio y la participacin de los padres para reforzar el apoyo a la eliminacin del hbito, hacindose necesaria a veces la participacin del psiclogo. Los aparatos correctores slo son aconsejables cuando el nio tiene voluntad para interrumpir el hbito y necesita algo que le recuerde su objetivo. El uso indiscriminado de aparatos puede provocar reacciones adversas cuando es secundario a un trastorno psicolgico. La succin del chupete persistente tambin despus de los tres aos, puede ser

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Figura 2. Interposicin labial.

Figura 1. Succin digital.

causa de maloclusin dentaria similar a la succin digital pero, en general, revierten mejor tras la retirada del mismo, al ser ms fcil su eliminacin. Los hbitos labiales errneos abarcan una utilizacin errnea de los labios y de las estructuras peribucales, los ms frecuentes son la incompetencia labial, la interposicin labial y la succin labial. La actividad del labio inferior tiene un papel significativo en el desarrollo de maloclusiones, en la planificacin del tratamiento y en la estabilidad / recidiva del mismo, al servir de gua en la erupcin de los incisivos permanentes tanto superiores como inferiores. El grado de incompetencia labial es variable. En casos moderados los labios pueden aproximarse con un esfuerzo muscular voluntario de la musculatura del mentn, en casos graves no es posible el contacto labial. Aproximadamente el 50% de los nios presentan incompetencia labial a los 11 aos, posiblemente debida al menor desarrollo del tercio inferior de la cara, esta incidencia se reduce al llegar a la edad adulta,

posiblemente por un esfuerzo consciente por condicionantes sociales. El exceso de tensin muscular a nivel del labio inferior inducido por deglucin atpica con proyeccin y la dificultad para el sellado oral, pueden dificultar la correccin del resalte en casos de maloclusin clase II divisin 1(11-14). En la interposicin labial inferior, el labio inferior se introduce por detrs de los incisivos superiores, lo que provoca una presin hacia lingual de los incisivos inferiores y otra hacia vestibular sobre los superiores, que da lugar a un excesivo resalte. La base fisiopatolgica de este hbito es el exceso de tensin a nivel del orbicular inferior y del msculo del mentn (Fig. 2). Su etiologa puede ser primaria y en gran medida es el causante del excesivo resalte incisal superior. En otras es secundaria a un verdadero hipodesarrollo mandibular, en estos casos la hipertona labial inferior no es intensa sino adaptativa. La succin labial suele estar relacionada con problemas neurolgicos en este caso, se da ms frecuentemente con el labio inferior y provoca las mismas alteraciones oclusales que la interposicin labial inferior.

BASES MIOFUNCIONALES PARA LA


CORRECCIN DE LOS HBITOS ANMALOS

Antes de establecer una terapia es preciso profundizar en los mecanismos anor-

males de cada paciente; esta aseveracin que parece lgica, se hace difcil en la boca por la dificultad de explorar la actividad de la lengua y la deglucin. Si realizramos un diagnstico funcional de las anomalas deglutorias, las posibilidades teraputicas individualizadas posiblemente sean ms exitosas(6,12-16). Es preciso establecer, a partir de la observacin del nio en actitud relajada (a veces condicionada por el hecho de ser examinado) y con la cabeza en postura natural, percibiendo la actitud basal de la respiracin, el estado funcional de los labios, mejilla y la lengua en reposo y deglucin y su posible papel en las anomalas dento-faciales. La sistemtica de exploracin que utilizamos comienza con la evaluacin del tipo de respiracin y sus repercusiones sobre la actitud del labio inferior, forma del paladar seo y sobre la postura ceflica, torcica y de extremidades. Contina con la observacin intraoral y la oclusal del tipo de mordida y sus alteraciones a nivel anterior y lateral. Observacin del tipo de apoyo deglutorio, la coexistencia de gestos comisurales y faciales nos hacen sospechar un patrn deglutorio anmalo; el examen de la actividad lingual intraoral no es fcil de realizar, habitualmente nos ayudamos con la separacion de los labios por un depresor o los dedos en el momento de deglutir, la dificultad de separar los labios refuerza la posibilidad que existe una anomala deglutoria(12,16).

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En los casos de descontrol lingual y deglucin anmala, el tipo de terapia a utilizar depende del problema, es fundamental evaluar /explorar pormenorizadamente los grupos musculares que presentan un exceso de actividad para rebajarla y potenciar los msculos que estn poco estimulados. En general existe un exceso de fuerza posterior lingual por lo que desaconsejamos los ejercicios de exteriorizacin y de proyeccin lingual. Una vez establecido el diagnostico causal y el tipo de disfuncin msculo esqueltico y oclusal, el objetivo final es desarrollar un hbito fisiolgico correcto automatizado. En un estudio prospectivo en 100 nios con malos hbitos orofaciales, hemos observado que, con la rehabilitacin miofuncional, a los pocos meses se producen cambios apreciables, pero stos no se consolidan si no se produce la automatizacin correcta, por lo que el xito de la terapia se basa en lograr la automatizacin e integracin del nuevo hbito en un nuevo esquema corporal, ello obliga a la repeticin correcta de los ejercicios varias veces al da con la supervisin y apoyo de los padres(6). Los objetivos teraputicos llevan una secuencia, se inician por la rehabilitacin de la respiracin y de la postura alterados; se continua con la mejora del control lingual y la correccin de la deglucin anmala. En todo el proceso es fundamental buscar equilibrios musculares. Para nosotros es fundamental la participacin de los padres tanto en la fase de aprendizaje como en la de automatizacin correcta. En caso de respiracin oral, se estimulara el aprendizaje de la respiracin nasal abdominal, el sellado labial y la correccin de las alteraciones posturales, su automatizacin e integracin en el esquema corporal. En gran nmero de casos se asocian respiracin oral y deglucin atpica; cada parte que se altera o sobre la que se interviene

tiene repercusiones en todo el sistema, incluso en otras muy lejanas as, cambios posturales ceflicos provocan interacciones neuromusculares que repercuten e interaccionan a niveles cervical y raqudeo, por lo que debemos individualizar la terapia de acuerdo con la maduracin neurolgica(12-14). La terapia miofuncional en deglucin transicional esta desaconsejada, sin embargo en nuestra opinin la presencia de alteraciones oclusales ya en edades tempranas indican la realizacin correctiva precoz de la misma, porque disminuyen la accin sobre la matriz funcional, facilitan la maduracin deglutoria y el hbito est menos asentado, pero se hace ms tediosa por la limitada colaboracin del nio. En deglucin adulta la terapia miofuncional se orienta a la correccin de la causa cuando haya provocado maloclusin. En caso de deglucin atpica simple la correccin del habito es relativamente sencilla, con terapia miofuncional encaminada a promover el control muscular lingual estabilizando la accin los grupos musculares, a veces disminuyndola en los que trabajan en exceso y a la correccin de las disfunciones musculares periorales y mentonianas compensatorias. En la deglucin atpica compleja (sndrome de proyeccin lingual/tongue thrust) con protrusin/traccin lingual y mantenimiento de la deglucin infantil, el tratamiento no se debe centrar exclusivamente en la correccin del trastorno deglutorio se requiere la ayuda adicional de aparatologa funcional, ya que el tratamiento de la maloclusin contribuir a la maduracin del patrn deglutorio(12,13,18). La terapia miofuncional en casos de incompetencia labial no provoca un significativo aumento de la longitud labial, pero parece que promueve el desarrollo neuromuscular, siendo difcil de distinguirla de la maduracin normal.

COMENTARIOS Y DISCUSIN
El aprendizaje y la adquisicin de hbitos orofaciales correctos conllevan la utilizacin correcta de los msculos orofaciales y de la lengua, no presupone la realizacin de terapia miofuncional pero s la utilizacin de los principios aplicables a este tipo de terapia, consiguiendo un desarrollo armnico de la cara y una prevencin de las maloclusiones. Se ha optado por la participacin de los pediatras y los padres por su proximidad a los nios, receptores de la propuesta, a travs del conocimiento y la implementacin de tcnicas bsicas sencillas que ayuden a la maduracin orofacial correcta y una influencia preventiva de los hbitos errneos. Insistimos en evitar el uso prolongado del chupete, en la prctica de una correcta limpieza de secreciones nasales y en evitar prolongar la administracin de purs despus de los 2 aos de edad, ya que la masticacin es el mejor entrenamiento para el dominio lingual. La participacin de los pediatras y logopedas se ha incrementado significativamente en nuestro entorno, fruto de las acciones realizadas hasta el presente y de la colaboracin mutua. Es necesaria una mayor comunicacin con los dentistas y ortodoncistas. El calado social de la importancia de los hbitos y su asentamiento en el estilo de vida de la poblacin infantil es ms difcil de lograr. Estamos planteando actitudes de educacin para mejorar la salud infantil y no exclusivamente la bucodental y orofacial, sino la mejora de la capacidad pulmonar con la adquisicin de la respiracin nasal abdominal para el beneficio del nio. Igualmente, el correcto uso y dominio de la lengua para masticar y deglutir va a facilitar la adquisicin de la articulacin del habla. Si logramos reducir la incidencia de malos hbitos orofaciales el esfuerzo estar justificado.

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