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1re partie : Modules transdisciplinaires - Module 3 - Maturation et vulnrabilit - Objectif 32(a+e) :

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant et ses troubles


Rdaction : P Duverger et J Malka - Relecture : C Aussilloux - Relecture 2008 : JP Raynaud

Objectifs : Savoir diagnostiquer un retard ou une anomalie du dveloppement psychomoteur Savoir diagnostiquer une instabilit psychomotrice avec trouble attentionnel Connatre les facteurs favorisant leur existence Connatre les attitudes thrapeutiques adopter

1. Introduction Psychomotricit, langage et intelligence se dveloppent simultanment. Les acquisitions de l'enfant dans ces 3 secteurs sont troitement lies au dveloppement affectif. L'importance de l'affectivit sur le dveloppement moteur a t bien mise en vidence dans les carences affectives prcoces. Les interactions sont donc troites entre psychisme et motricit.

2. Rappel des grandes tapes du dveloppement normal 2.1. Dveloppement de 0 2 ans 2.1.1. Rflexes archaques = premires rponses aux stimuli extrieurs. Existent ds la naissance. Valeur fonctionnelle et adaptative importante. Leur absence est un signe d'immaturit. Leur volution et leur disparition sont le signe d'une bonne maturation. 4 rflexes archaques sont recherchs : Rflexe de Moro ou rflexe d'embrassement :
Les bras s'cartent symtriquement et se rejoignent. Dclench par des stimulations proprioceptives. Persistance pathologique aprs 6-7 mois.

Rflexe de fouissement :
Rflexe de recherche et d'orientation vers le sein. Il est suivi des rflexes de succion et de dglutition.

Rflexe de redressement et de marche automatique :


A une pression plantaire, l'enfant ragit en se redressant. A la naissance, on constate un rflexe de marche si on soutient l'enfant debout sous les aisselles. Ce rflexe disparat ensuite.

Grasping :
La stimulation de la paume de la main entrane une flexion des doigts et un agrippement.

2.1.2. Tonus musculaire Au niveau des membres : - Attitude en flexion (naissance) attitude en extension (vers 3-5 mois). - Hypertonie (naissance) puis hypotonie (8-9 mois) qui disparat vers 18 mois.

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Au niveau du tronc : - Hypotonie axiale, - puis progressivement contrle tonique des muscles de l'axe permettant le dveloppement postural.

2.1.3. Dveloppement postural Il est progressif avec : - Tenue de tte vers 3 mois. - Tenue assise vers 6 mois et vritablement stable vers 8-9 mois. - Station debout dbutant vers 9-10 mois, acquise vers 11-12 mois Motilit et locomotion Les premiers mouvements sont des dcharges motrices sans objet type de flexion - extension, pdalage dans le vide. - Vers 3 mois : mouvements des mains devant les yeux. Possibilit de se soulever du lit. - Vers 4-5 mois : en position ventrale se redresse et sappuie sur les mains. - Vers 6 mois : commence ramper, se dplacer sur les fesses, puis 4 pattes. - Vers 12 mois : acquisition de la marche (variations entre 10 mois et 18 mois). L'autonomisation est progressive avec possibilit pour l'enfant de s'loigner ou de se rapprocher de l'autre. Prhension Elle suit l'volution de la motricit et la disparition du grasping : - Vers 5 mois : cubito-palmaire. La main ratisse . - Vers 6 mois : digito-palmaire : entre les doigts et la paume. - Vers 9-10 mois : radio-digitale. C'est le dbut de la pince. La prhension permet l'exploration des objets, leur manipulation volont. Le porter la bouche est habituel (Cf. Stade psychoaffectif oral) Sensorialit Le bb, puis le nourrisson a des comptences. - Il voit ds le 4me jour, particulirement le visage humain (pendant la tte) - Il entend ds la naissance et peut localiser un son dans l'espace. Il reconnat la voix de sa mre ds la 3me semaine. - Le nouveau-n reconnat l'odeur du lait de sa mre et de sa peau. Sourire Semble exister ds la naissance et serait d la satisfaction alimentaire. Peut tre provoqu, entre 2 et 8 semaines, par des stimuli extrieurs. Devient intentionnel vers 2-3 mois (organisateur de Spitz) et prend valeur de communication. 2.2. Dveloppement aprs 2 ans Evolution motrice Acquisition progressive d'une motricit de plus en plus fine. Aprs une phase d'instabilit psychomotrice normale (avant 3 ans), l'enfant va se stabiliser. Le contrle tonique devient meilleur. Latralisation Une dominante latrale s'tablit progressivement, au niveau de la main mais aussi du pied et de l'il. Certains enfants restent ambidextres. Schma corporel

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L'enfant reconnat progressivement les diffrentes parties de son corps et du corps de l'autre. Vers 3 ans, il peut commencer figurer le corps et les tapes du dessin du bonhomme sont un bon marqueur de son niveau de dveloppement. Paralllement, l'enfant investit son propre corps. La qualit de cet investissement est lie celui que la mre aura pour son enfant. Organisation spatio-temporelle La notion d'espace s'labore progressivement par l'intermdiaire du corps et en relation avec les expriences kinesthsiques et visuelles. Simultanment, se constitue la notion de temporalit et de rythme (vers 5-6 ans).

3. Retard psychomoteur = retard des acquisitions posturales ou du tonus. Le diagnostic repose sur les donnes de lentretien avec les parents, lobservation de lenfant au cours de lexamen et la mise en vidence de capacits motrices globales et fines. Il peut tre confirm par un examen psychomoteur, ralis par un psychomotricien, qui prcise lintensit du retard sur le plan global et selon les domaines : motricit globale ou fine, troubles spatiotemporels ou du schma corporel Le retard psychomoteur peut tre un syndrome isol, constituant un trouble spcifique du dveloppement. Mais rechercher systmatiquement une association avec un retard mental. Les facteurs favorisant lexistence dun retard psychomoteur sont dordre somatique (gntiques, souffrance nonatale) ou environnemental dans les cas de dysfonctionnement interactif prcoce, de carence affective. La sommation de ces facteurs est possible. La prise en charge dun retard psychomoteur entrant dans le cadre dun retard mental, dun autisme ou de troubles conscutifs des perturbations des interactions est celle de la pathologie considre : les rducations psychomotrices et les activits motrices et dexpression en font partie. Dans le cas d'un retard psychomoteur isol, des rducations psychomotrices sont ncessaires, des activits de jeu, un soutien psychologique lenfant et sa famille et ventuellement des moyens spcifiques en relation avec les acquisitions scolaires.

4. Trouble de lacquisition de la coordination = trouble spcifique du dveloppement manifest par des difficults de la motricit fine entranant maladresse, imprcisions ou lenteur motrice. Le diagnostic est fait partir de lentretien avec les parents, qui retrouve un retard frquent dans les diffrentes tapes du dveloppement moteur : pour sasseoir, ramper, marcher. Des signes dexamen sobtiennent en demandant lenfant de sauter pieds joints, cloche pied, de se tenir sur une jambe, de taper du doigt, d'attacher un lacet, d'attraper un ballon La confirmation est assure par un bilan psychomoteur. Les tests psychomtriques retrouvent des scores performances ou non-verbaux infrieurs aux scores verbaux . Cette perturbation peut interfrer gravement avec la scolarit et les activits de la vie courante. Il existe souvent des troubles associs : troubles du langage (articulation), des apprentissages (criture), des difficults relationnelles avec les pairs (jeux). Un dpistage de troubles sensoriels (acuits auditive et visuelle) simpose, comme dans tout retard. Un bilan neurologique complte le bilan avec recherche d'une infirmit motrice crbrale, d'une myopathie

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La prise en charge est celle dun retard psychomoteur isol (Cf. supra)

5. Instabilit psychomotrice Synonymes : turbulence, hyperactivit, agitation, trouble hyperkintique, trouble dficitaire de lattention (TDAH) Motif frquent de consultation pour des enfants en maternelle ou en primaire. Frquence estime : 3-5%. Distinguer un comportement pathologique (aux origines trs diverses) et des enfants plein de vie . Le dbut des troubles se situe entre 5 et 6 ans. Prdomine nettement chez le garon (7 garons pour 1 fille). Le diagnostic repose sur l'entretien des parents, l'entretien avec l'enfant seul et une observation des relations parents-enfant. Certaines chelles (Conners) ou certains bilans : psychologique, psychomoteur, orthophonique permettent d'argumenter le diagnostic. Cliniquement, sont retrouvs : - Un trouble dficitaire de lattention Eparpillement de l'enfant, happ par tous les stimuli extrieurs. Inattention et difficults de concentration intellectuelle. Distraction. - Une hyperactivit Souvent inadapte, dsordonne, sans but prcis. Mouvements incessants, bruyants, maladroits, plus ou moins contrls. Envahissement de l'espace, surtout celui d'autrui, parasitage incessant. Indiscipline, ne supporte pas de rester assis. Anarchie du comportement : activit brouillonne et maladroite. - Une impulsivit La moindre occasion est bonne pour grimper, sauter, toucher. Incapacit diffrer. Travail bcl, rponses trop rapides. Les incessantes rprimandes et les punitions sont gnralement inefficaces. - Des symptmes associs, plus ou moins marqus Angoisse gnralement diffuse, masque par l'agitation. Agressivit, colres dclenches par les frustrations. Attitudes de provocation. Conduites d'opposition, de dfi, de refus, d'indiffrence aux remontrances. Variations de lhumeur avec passage du rire aux larmes, de lexcitation la tristesse, du sentiment de triomphe l'effondrement dpressif. Faible investissement du langage, difficults verbaliser, notamment ses sentiments de malaise ou d'inscurit. Difficults relationnelles, isolement, rejet des pairs. Anomalies de la coordination, maladresse. Troubles des apprentissages (20-50 % des cas) : difficults de lecture, de calcul. Consquences : - Sur le plan familial : Exaspration, dramatisation, rejet, banalisation, dni Contre attitudes violentes. Aggravation du tableau clinique - Sur le plan scolaire : Rsultats mdiocres.

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Mesures disciplinaires inoprantes. Exclusions rptes. Retard voire chec scolaire. Complication grave compromettant l'avenir de l'enfant. Linstabilit psychomotrice nest quun syndrome, une rponse psychomotrice non spcifique. Peut exister chez un enfant sans autre trouble par ailleurs et dans un contexte socio-familial sans particularits. Peut aussi tre une raction dfensive immdiate chez un enfant confront un bouleversement de son monde relationnel avec un caractre frquemment contra-dpressif. Peut aussi sinscrire dans certaines psychoses infantiles ou troubles graves de la personnalit. Approches thrapeutiques : Elles sont trs diffrentes et associent en fonction de chaque situation : - Approche familiale : toujours ncessaire pour soutenir les parents et modifier les interactions pathologiques qui se sont installes. - Approche corporelle (danse rythmique, relaxation, rducation psychomotrice) qui restaurent le plaisir de laction et de la matrise du corps. - Soutien psychologique individuel ou en groupe avec psychothrapies dinspiration psychanalytique ou cognitivo-comportementale. - Traitement mdicamenteux : le plus classique est la Ritaline (mthylphnidate), driv amphtaminique, dont lefficacit est prouve quand lindication est bonne (TDAH). Ne concerne que les enfants de plus de 6 ans. Elle est affaire de spcialiste et le traitement mdicamenteux n'est jamais isol Pour les modalits de prescription : voir module 11, objectif 176.

6. Tics = mouvements moteurs ou vocalisations involontaires, irrsistibles, rapides, rcurrents, non rythmiques et strotyps. Peuvent tre simples ou complexes. Apparaissent souvent vers lge de 6-7 ans. Aggravs par le stress et disparaissent pendant le sommeil. Peuvent tre transitoires (ractionnels un stress comme une sparation), chroniques ou intermittents (disparaissant par priodes). Le syndrome de Gilles de la Tourette dbute entre 7 et 15 ans et se caractrise par des tics moteurs associs des tics verbaux comme des grognements ou des jurons voire des obscnits. Bilan la fois neurologique et psychiatrique. Une prise en charge globale comportant aide psychologique lenfant, soutien son environnement familial et scolaire, est ncessaire sur une longue dure. Lhalopridol (Haldol) faible dose permet une amlioration importante dans certains cas.

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