Febre Amarela

FEBRE AMARELA
CID 10: A95

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, transmitida por vetores artrpodes, que possui dois ciclos epidemiolgicos distintos (silvestre e urbano). Reveste-se da maior importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao em reas urbanas.

Agente etiolgico
um arbovrus (vrus transmitido por artrpodes vetores), pertencente ao gnero Flavivirus, famlia Flaviviridae, e constitudo de RNA de ta simples.

Hospedeiros
Na febre amarela silvestre (FAS), os primatas no humanos (macacos) so os principais hospedeiros do vrus da febre amarela e a transmisso ocorre a partir de vetores silvestres, onde o homem participa como um hospedeiro acidental. Na febre amarela urbana (FAU), o homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica e a transmisso se d a partir de vetores urbanos infectados, onde o principal vetor o Aedes aegypti.

Vetores reservatrios
Os mosquitos so considerados os verdadeiros reservatrios do vrus da febre amarela. A persistncia do vrus no organismo dos mosquitos mais longa do que a viremia nos macacos. Na febre amarela silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos estritamente silvestres, sendo os gneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na Amrica Latina. No Brasil, a espcie Haemagogus janthinomys se destaca na transmisso, embora outras espcies tenham sido documentadas com vrus da febre amarela, tais como: Haemagogus albomaculatus, Haemagogus leucocelaenus, Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi, Ochlerotatus serratus, Aedes scapularis e Psorophora ferox. Na febre amarela urbana, o Ae. aegypti o principal mosquito transmissor.

Modo de transmisso
Picada dos mosquitos transmissores infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa.

Perodo de incubao
De 3 a 6 dias, aps a picada do mosquito infectado.

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Ciclo epidemiolgico
Figura 1. Ciclos epidemiolgicos (silvestre e urbano) da febre amarela

Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade da doena compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no ser humano, e outro extrnseco, que ocorre no vetor. A viremia humana dura, no mximo, 7 dias, e vai desde 24 a 48 horas, antes do aparecimento dos sintomas, a 3 a 5 dias, aps o incio da doena, perodo em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores. No mosquito, aps um repasto de sangue infectado, o vrus vai se localizar nas glndulas salivares da fmea do mosquito, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubao. A partir desse momento, capaz de transmitir o vrus amarlico at o nal de sua vida (de 6 a 8 semanas).

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal. A infeco confere imunidade permanente. Nas zonas endmicas, so comuns as infeces leves e inaparentes. Os lhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante 6 meses. A imunidade conferida pela vacina dura 10 anos.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracterizado por manifestaes de insucincia heptica e renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco) e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito em, aproximadamente, 1 semana. Perodo de infeco dura cerca de 3 dias, tem incio sbito e sintomas gerais, como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos. Remisso caracteriza-se pelo declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas, no mximo de 1a 2 dias.

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Perodo toxmico reaparecem a febre, a diarreia e os vmitos, com aspecto de borra de caf. Caracteriza-se pela instalao de quadro de insucincia hepato-renal, representado por ictercia, oligria, anria e albuminria, acompanhado de manifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematmese, melena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa) e prostrao intensa, alm de comprometimento do sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulso temperatura conhecida como sinal de Faget.

Diagnstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois podem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respiratrio, digestivo e urinrio. As formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante, devem ser diferenciadas de malria por Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrgicas de etiologia viral, dengue hemorrgico, outras arboviroses e septicemias.

Diagnstico laboratorial
A sorologia pode sugerir febre amarela quando realizada pelo mtodo de captura de IgM, (MAC-ELISA) e requer avaliao dos dados clnicos e epidemiolgicos, considerando reaes cruzadas e inespeccas. Outros mtodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibio da hemaglutinao, em amostras pareadas, ou IgG-ELISA, e requerem apoio dos dados clnicos e epidemiolgicos para concluir o diagnstico. Outro mtodo de diagnstico pode ser realizado a partir da pesquisa de vrus em cultura de clulas para isolamento viral ou deteco de genoma do vrus pela tcnica da transcrio reversa, com reao em cadeia da polimerase (RT-PCR), em amostras de sangue ou de tecidos, conservadas em baixas temperaturas. A deteco de antgeno viral (imunohistoqumica) pode ser realizada em amostras de tecidos conservadas em temperatura ambiente, em formalina tamponada a 10%. Maiores detalhes, ver Normas para procedimentos laboratoriais (Anexo A).

Tratamento
No existe tratamento especco. apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em uma unidade de terapia intensiva, o que reduz as complicaes e a letalidade.

Aspectos epidemiolgicos
A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU). A forma silvestre endmica nas regies tropicais da frica e das Amricas. Em geral, apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por perodos com menor nmero de registros. Na populao humana, geralmente o aparecimento de casos precedido de epizootias em primatas no humanos. No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, s h ocorrncia de casos de FAS e os focos endmicos at 1999 estavam situados nos estados das regies Norte, Centro-oeste e rea pr-amaznica do Maranho, alm de registros espordicos na parte oeste de Minas Gerais. Nos surtos ocorridos no perodo de 2000 a 2008, observou-se uma expanso da circulao viral no sentido leste e sul do pas, detectando-se sua presena em reas silenciosas h vrias dcadas. Esse carter dinmico da epidemiologia da doena tem exigido avaliaes peridicas das reas de risco

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para melhor direcionar os recursos e aplicar as medidas de preveno e controle. Em outubro de 2008, procedeu-se a uma nova delimitao, a qual levou em conta vrios fatores: evidncias da circulao viral, ecossistemas (bacias hidrogrcas, vegetao), corredores ecolgicos, trnsito de pessoas, trco de animais silvestres e critrios de ordem operacional e organizao da rede de servios de sade, que facilitassem procedimentos operacionais e logsticos nos municpios. Foram redenidas, ento, duas reas no Pas: a) rea com recomendao de vacina (ACRV), correspondendo quelas anteriormente denominadas endmica e de transio, com a incluso do sul de Minas Gerais, at ento considerado rea indene de risco potencial; b) rea sem recomendao de vacina (ASRV), correspondendo, basicamente, s reas indenes, incluindo tambm o sul da Bahia e norte do Esprito Santo, que antes eram consideradas reas indenes de risco potencial (Figura 2).
Figura 2. reas de acordo com a recomendao de vacina contra a febre amarela. Brasil, 2008a

Sem recomendao de vacina Com recomendao de vacina

a) Redenidas em outubro/2008. Fonte: SVS/MS

O nmero anual de noticaes de FAS muito varivel. No perodo entre 1980 e 2008, foram conrmados 726 casos, dos quais 383 evoluram para bito (Grco 1), o que corresponde a uma letalidade mdia de 52,8%, com uma variao de 23 a 100%. Todas as unidades federadas da regio Norte registraram casos no perodo, ainda que espordicos, sendo responsveis por 35,8% das noticaes do pas, nas duas ltimas dcadas. A regio Centro-oeste noticou 30,2% dos casos do perodo e a regio Sudeste, 18%. O Nordeste (Maranho e Bahia) foi responsvel por 15% dos casos e a regio Sul (Paran e Rio Grande do Sul) por 1%. Esta doena acomete com maior frequncia o sexo masculino e a faixa etria mais atingida situa-se acima dos 15 anos, em funo da maior exposio prossional, relacionada penetrao em zonas silvestres da rea endmica de FAS. Outro grupo de risco so pessoas no vacinadas que residem prximas aos ambientes silvestres, onde circula o vrus, alm de turistas e migrantes que adentram esses ambientes. A maior frequncia da doena ocorre nos meses de janeiro a abril, perodo com maior ndice pluviomtrico, quando a densidade vetorial elevada, coincidindo com a poca de maior atividade agrcola.

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Grco 1. Nmero de bitos, cura e taxa de letalidade por febre amarela silvestre. Brasil, 1982 a 2008
90 80 70 60 50 50 40 40 30 20 10 0 30 20 10 0 100 90 80 70 60

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 3 21 0 6 17 28 1 6 2 7 1 12 15 14 6 3 1 1 7 8 4 8 64 13 19 6 2 2 2 13 0 3 19 48 45 21 15 28 40 22 9 6 41 23 2 3 0 3 0 2 3 19

Cura bito

10 27

Taxa (%) 88 100 62 86 78 94 54 33 50 53 67 23 32 50 87 100 44 37 47 51 40 36 60 100 100 77 59

Fonte: SVS/MS

A febre amarela urbana no ocorre no pas desde 1942. Enquanto o Ae. aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa segurana quanto a no possibilidade de reurbanizao do vrus amarlico. Entretanto, a reinfestao de extensas reas do territrio brasileiro por esse vetor, inclusive j presente em muitos dos centros urbanos das reas de risco, traz a possibilidade de reestabelecimento do ciclo do vrus. Consideram-se como potenciais fatores de risco para reurbanizao da febre amarela no Brasil: expanso territorial da infestao do Ae. aegypti, j detectada em 4.007 municpios, distribudos por todas as unidades federadas; reas com Ae. aegypti superpostas a reas de circulao do vrus amarlico; presena do Ae. albopictus em estados das regies endmicas e de transio; reas urbanas infestadas por Ae. aegypti prximas de reas de risco para febre amarela silvestre; intenso processo migratrio rural-urbano, levando possibilidade de importao do vrus amarlico dos ambientes silvestres para os urbanos.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia da febre amarela silvestre. Impedir a transmisso urbana. Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas de controle.

Denio de caso
Suspeito

Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, acompanhado de ictercia e/ ou manifestaes hemorrgicas, residente ou procedente de rea de risco para febre amarela ou de

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locais com ocorrncia de epizootias em primatas no humanos ou isolamento de vrus em vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado. Observao Em situaes de surto, recomenda-se adequar a definio de caso suspeito, tornando-a mais sensvel para detectar o maior nmero possvel de casos, levando em conta o amplo espectro clnico da febre amarela.

Conrmado

Critrio clnico-laboratorial todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies: isolamento do vrus da FA; deteco do genoma viral; deteco de anticorpos da classe IgM pela tcnica de MAC-ELISA, em indivduos no vacinados, ou com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos do tipo IgG, pela tcnica de inibio da hemaglutinao (IH) ou IgG-Elisa; achados histopatolgicos compatveis. Tambm ser considerado caso conrmado o indivduo assintomtico ou oligossintomtico originado de busca ativa que no tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva para FA. Critrio clnico-epidemiolgico todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para bito em menos de 10 dias, sem conrmao laboratorial, em perodo e rea compatveis com surto ou epidemia, em que outros casos j tenham sido comprovados laboratorialmente.
Descartado

Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnstico conrmado de outra doena.

Noticao
A doena de noticao compulsria, portanto todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena grave. A obrigatoriedade da noticao imediata Organizao Pan-americana da Sade (OPAS) sofreu alterao com o novo Regulamento Sanitrio Internacional - 2005 (RSI-2005), que passou a vigorar em todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse novo contexto, a noticao de caso suspeito s autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliao por meio de um instrumento de deciso (Anexo B) aplicado pelo nvel de gesto competente. O instrumento pode classicar o evento em emergncia de sade pblica de importncia nacional ou internacional, o que vai determinar a necessidade, ou no, de noticar aos rgos internacionais.

Primeiras medidas a serem adotadas

A nalidade prioritria de identicar o local provvel de infeco a m de denir a rea de transmisso, avaliando as possibilidades de transmisso silvestre ou urbana no sentido de identicar, de maneira consistente, as populaes sob risco para atuar e prevenir a ocorrncia de novos casos.

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Assistncia mdica ao paciente

Hospitalizao imediata dos pacientes. Embora no exista tratamento antiviral especco, o paciente deve receber cuidadosa assistncia, uma vez que pode evoluir para forma grave. Assim, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e perdas sanguneas, quando indicado.

Qualidade da assistncia
Vericar se os casos esto sendo atendidos em unidade de sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Na maioria das vezes, esses pacientes necessitam de cuidados permanentes e contnuos, demandando internamento em unidades de sade de maior complexidade, inclusive em unidade de terapia intensiva, o que reduz as complicaes e a letalidade.

Proteo individual para evitar circulao viral

Se o paciente estiver em centro urbano infestado por Ae. aegypti, seu quarto dever ser telado. Recomenda-se, ainda, o uso do mosquiteiro, para reduzir o risco de urbanizao da doena. No necessrio outro tipo de isolamento, uma vez que a infeco no se transmite de pessoa a pessoa, nem por meio dos uidos, secrees orgnicas ou fmites.

Conrmao diagnstica
Coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes do Anexo A.

Proteo da populao
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso de febre amarela, deve-se organizar um bloqueio vacinal nas reas onde o paciente esteve no perodo de viremia, priorizando as populaes expostas ao risco de transmisso, no sendo necessrio aguardar resultados de exames laboratoriais para a conrmao dos casos suspeitos. As informaes sobre cobertura vacinal da rea com recomendao de vacinao, quando disponveis, so importantes para o processo de deciso quanto extenso inicial e seletividade do bloqueio. Em reas consideradas livres de circulao viral, situadas prximas s reas com recomendao de vacina, o que caracteriza um territrio de expanso de circulao viral, a vacinao de bloqueio sempre dever ser extensa e indiscriminada, caso no se tenha informaes de campanhas anteriores. Devem ser organizadas aes de esclarecimento populao, utilizando-se os meios de comunicao de massa, bem como visitas domiciliares e palestras nas comunidades. Tambm importante veicular conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade e esclarecimentos da situao de risco.

Investigao
Imediatamente aps a noticao de um ou mais casos de febre amarela, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica, pois um caso pode signicar a existncia de um surto, o que impe a adoo de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a cha de investigao epidemiolgica disponvel no Sinan, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. imprescindvel que os profissionais que iro participar das investigaes tenham sido vacinados pelo menos 10 dias antes de se deslocarem para a provvel rea de transmisso.

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Roteiro de investigao epidemiolgica

Identicao do paciente

Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica (FIE) relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para conrmao da suspeita diagnstica anotar, na FIE, os dados da histria e manifestaes clnicas. Como, em geral, quando se suspeita de FA os doentes so hospitalizados, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Essas informaes serviro para denir se o quadro apresentado compatvel com a doena. Sugere-se que se faa uma cpia da anamnese (histria clnica), exame fsico e da evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e tambm para que possam servir como instrumentos de aprendizagem dos prossionais do nvel local. Vericar se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar a data da vacinao, para saber se o mesmo encontrava-se protegido. Essa informao tambm utilizada como subsdio para a escolha dos exames laboratoriais. Acompanhar a evoluo dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especcos. Para identicao da rea de transmisso vericar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso do vrus amarlico. Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos (considerar todos aqueles que antecederam 15 dias do incio dos sintomas, inclusive os de curta durao) para caracterizar se houve permanncia em local de provvel circulao viral; notcias de mortes de macacos naquele perodo, bem como averiguar essa ocorrncia em anos anteriores. Os procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis, bem como com lideranas da comunidade. Tais dados, que sero anotados na FIE e folhas anexas, permitiro identicar o provvel local de transmisso do vrus amarlico e vericar se se trata de rea com recomendao de vacinao. Quando o paciente residir em rea reconhecidamente com recomendao de vacinao, a caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos de todos os casos suspeitos permitir denir com maior grau de certeza o local provvel de infeco. Importante observar que mesmo a permanncia de poucas horas em local de risco pode resultar em infeco. Lembrar que a identificao da rea onde se deu a transmisso de fundamental importncia para nortear a continuidade do processo de investigao e a extenso das medidas de controle imediatas.

Para determinao da extenso da rea de transmisso

Busca ativa de casos humanos Aps a identicao do possvel local de transmisso, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos, casa a casa e em unidades de sade. Alm daqueles com sinais e sintomas evidentes de febre amarela, deve-se considerar os bitos com quadro sugestivo da doena, ocorridos nos dias anteriores na comunidade e os oligossintomticos, inclusive todos os indivduos da rea que apresentaram febre (vigilncia de casos febris), com ou sem

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Noticao de caso(s) suspeito(s)

Ateno mdica/ Dados clnicos

Indene

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente

Endmica (enzotica/epizotica)
Identicar rea de transmisso

Investigao

Coleta de material
Busca ativa de epizootias e coleta de vetores silvestres
Medidas de controle

Determinao da extenso da rea de transmisso

Silvestre (rea de expanso)
Medidas imediatas de controle

Urbana

Envio ao laboratrio
Busca ativa de casos Envio para laboratrio de referncia

Investigar Aedes aegypti em centros urbanos prximos

Vigilncia ativa de casos sintomticos e oligossintomticos

Inquritos sorolgicos

Resultado do exame
Bloqueio

Identicao de novos suspeitos

Levantamento sorolgico

Vigilncia de casos febris

Educao em sade

Negativo

Positivo

Figura 3. Roteiro de investigao epidemiolgica da febre amarela

Encerrar o caso

Vericar se a rea de transmisso a mesma do caso ndice

No Sim

Avaliar se as aes desenvolvidas esto sendo sucientes para o controle da situao

Redimensionar as aes de controle

Proteger com telas o ambiente onde o paciente est internado

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Vacinao em massa

Aes emergenciais de combate ao Aedes aegypti

Educao em sade

Isolamento com telagem do local onde o paciente se encontra

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outras manifestaes clnicas, pois os resultados dos exames laboratoriais iro esclarecer o diagnstico. Na suspeita de transmisso urbana, o procedimento o mesmo e a delimitao da busca tambm se baseia na rea onde se suspeitou ter havido a transmisso. Recomenda-se, quando possvel, a realizao de inqurito sorolgico em indivduos sem sintomatologia, residentes na rea de ocorrncia dos casos suspeitos, para deteco de IgM (casos agudos). Cabe justicar que indivduos com infeco assintomtica representam fonte de infeco para os mosquitos vetores durante a fase de viremia. Preferencialmente, incluem-se, no inqurito, os indivduos suspeitos de terem sido expostos infeco, excluindo-se os vacinados h mais de 10 dias e h menos de 10 anos. Esses inquritos devem ser organizados rapidamente, buscando-se apoio tcnico e logstico de prossionais dos nveis hierrquicos superiores e laboratrios de referncia. O percentual de positividade dar uma idia da magnitude do surto e a anlise individual de todos os casos positivos, encontrados no levantamento, indicar se todos procedem da rea de transmisso delimitada no incio da investigao. Os resultados serviro como mais um elemento para avaliar se as medidas de controle adotadas so sucientes ou precisam ser redimensionadas. Captura e identicao de mosquitos transmissores Em reas silvestres equipe treinada em pesquisa de vetores silvestres deve ser deslocada para a rea de ocorrncia, visando a proceder captura de vetores silvestres (Haemagogus, Sabethes e Ae. albopictus). Os espcimes coletados devem ser enviados ao laboratrio de referncia, atendendo aos procedimentos tcnicos indicados, no Anexo A, para identicao e posterior isolamento do vrus amarlico. Em reas urbanas pesquisar se existe infestao de Ae. aegypti e Ae. albopictus em localidade ou centro urbano prximo ocorrncia de casos, visando identicar a extenso do risco de ocorrncia de febre amarela. Identicar se, no local de hospitalizao, existe a presena do vetor e, em caso armativo, proteger com telas o local de permanncia do paciente e instituir aes emergenciais e intensas de combate vetorial. Busca ativa de morte de macacos A morte de macacos sugestiva da circulao do vrus amarlico. Assim sendo, a comprovao desse evento sentinela na rea de procedncia dos casos pode auxiliar na delimitao das reas de risco. Se houver condies de coletar amostras de macacos vivos ou mortos (fragmentos de fgado, rins, bao, gnglios linfticos, crebro, pulmes ou supra-renais), esse procedimento deve ser realizado por equipes treinadas, com observncia dos cuidados de biossegurana.
Coleta e remessa de material para exames

Logo aps a suspeita clnica de febre amarela, coletar material de todos os casos (bitos, formas graves ou oligossintomticas), de acordo com as normas tcnicas apresentadas no Anexo A, observando criteriosamente todas as recomendaes. da responsabilidade dos prossionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios centrais ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a essas coletas. No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e de outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis para a conrmao de casos e para nortear o encerramento das investigaes. Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas se no for dosagem de IgM, alm do estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falsopositivos.

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Anlise de dados

A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude do problema, da adequao das medidas adotadas logo de incio, visando impedir a transmisso humana e indicar as aes de preveno que devem ser mantidas a curto e mdio prazos na rea, incluindo o combate ao vetor urbano da doena, quando indicado. Desde o incio do processo, faz-se necessria a anlise dos dados que esto sendo coletados, para alimentar a tomada de deciso sobre as atividades de investigao e as aes de controle. Essa anlise deve ser orientada para a identicao do local de transmisso, fonte de infeco (animais silvestres) e vetores envolvidos na transmisso, dimensionamento da real magnitude do evento (incidncia e letalidade), extenso da rea de transmisso e populaes sob risco, para as medidas de controle. Tambm pode contribuir para identicar reas para orientar a recomendao de vacina. Para isso, o prossional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, de modo a que possa ir denindo as medidas de controle imediatas, as atividades para dar continuidade a investigao em cada momento e as alteraes das medidas adotadas, de acordo com a evoluo do evento e da investigao. A consolidao dos dados, considerando as caractersticas de pessoa, tempo e, principalmente, de rea geogrca, permitir uma caracterizao detalhada do episdio para avaliao da necessidade de extenso das medidas de preveno em curto e mdio prazos.
Encerramento de caso

As chas de investigao epidemiolgica de cada caso devem ser analisadas visando denir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando alternativas abaixo. Conrmado por critrio clnico-laboratorial apresentao clnica compatvel com febre amarela, apoiada em resultados laboratoriais, como isolamento viral, RT-PCR, histopatologia compatvel, imunohistoqumica positiva ou sorologia, sela o caso como conrmado. Os testes sorolgicos devem ser interpretados com cuidado: se considera positivo a elevao de, no mnimo, quatro vezes nos ttulos de anticorpos IgG, em teste de Inibio de Hemaglutinao ou no teste de IgG-ELISA; j a captura de IgM no MAC-ELISA sugestiva de febre amarela, mas requer avaliao dos dados clnicos e epidemiolgicos do caso, considerando-se as reaes cruzadas e inespeccas antes de conrmar o diagnstico. Conrmado por critrio clnico-epidemiolgico vericar se existe vnculo epidemiolgico entre o caso suspeito e outros casos conrmados, o que sela o diagnstico de febre amarela. bitos tambm sero considerados conrmados os bitos de pacientes que apresentarem manifestaes clnicas de febre amarela, procedentes de rea com recomendao de vacina e onde h comprovao laboratorial de circulao viral. Caso descartado caso noticado, cujos resultados de exames laboratoriais, adequadamente coletados e transportados, foram negativos ou tiveram como diagnstico outra doena. Observar se todos os dados necessrios ao encerramento dos casos e do evento (epidemia ou caso isolado) foram coletados durante a investigao, devendo estar criteriosamente registrados e analisados. O prazo mximo para encerramento de caso de 60 dias.
Relatrio nal

Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, das quais se destacam: se o caso foi decorrente de falhas de vacinao, principalmente de baixa cobertura vacinal na rea ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de medidas de aprimoramento dos servios de sade no territrio;

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se o indivduo foi infectado acidentalmente, por ser turista ou um novo habitante da rea, e se no tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do deslocamento para a rea endmica; se a rea era considerada indene e/ou que medidas especiais de vacinao para a proteo de todas as populaes sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/ou estendidas; descrio das situaes em que houve proximidade da rea de circulao viral com centros urbanos infestados pelo Ae. aegypti, ou se os pacientes foram deslocados para hospitais situados nesses centros: quais as medidas adotadas para evitar a transmisso e se foi dado o alerta do risco de urbanizao s autoridades estaduais e nacionais. Lembrar que, nas atuais condies de infestao do pas pelo Ae. aegypti, podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais, nessas situaes. A atual situao epidemiolgica da febre amarela no Brasil exige uma vigilncia ativa de casos, visando identicar precocemente qualquer suspeita de urbanizao. Toda suspeita da doena impe uma investigao bastante criteriosa, para que se possa conrmar ou no se houve transmisso urbana, pois falhas na coleta de informaes podem levar a falsas concluses. Admite-se que houve ocorrncia de transmisso urbana quando o caso preencher os 3 critrios abaixo: conrmao de caso de febre amarela em ambiente urbano infestado com Ae. aegypti, com nveis de infestao acima de 5%, em indivduo que no reside nem se deslocou para ambiente silvestre; evidncia de que, no centro urbano, houve permanncia de indivduos com diagnstico de febre amarela silvestre, com aparecimento de novos casos; isolamento do vrus da febre amarela em Ae. aegypti em ambiente urbano onde houve conrmao de caso da doena. Caso algum desses critrios seja preenchido, alertar os dirigentes do nvel nacional.

Instrumentos disponveis para controle

Imunizao
A vacina contra febre amarela a medida mais importante para preveno e controle da doena. Produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, da cepa 17DD, sendo constituda por vrus vivos atenuados, derivados de uma amostra africana do vrus amarlico selvagem. Apresenta eccia acima de 95%. A correta manipulao e conservao da vacina so de vital importncia para a manuteno de sua qualidade imunognica. Devero ser obedecidas rigorosamente as seguintes regras: na instncia central ou regional, dever ser conservada a 20C, em freezer ou cmara fria negativa; na sala de vacinao, a conservao feita em geladeira, com temperatura que varia entre +2 a +8C; a vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de +2 a +8C, preferencialmente a +2C. Aps a diluio, dever ser utilizada em at 4 horas. O diluente dever estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira, no mnimo, 6 horas ou 1 dia antes de ser utilizado; a faixa etria inicial a partir de 9 meses, sem limite de idade. Em situaes de epidemias, recomenda-se a vacinao a partir de 6 meses, por via subcutnea, em dose nica de 0,5ml, e reforo de 10 em 10 anos. Eventos adversos embora seja uma vacina segura, eventos adversos associados temporalmente vacina contra FA podem ocorrer, sendo as manifestaes mais comuns: dor local, mal-es-

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tar, cefaleia, dores musculares e febre baixa, o que ocorre em 2% a 5% dos vacinados, por volta do 5 ao 10 dia. Essas reaes duram de 1 a 2 dias. Embora menos frequentes, podem ocorrer tambm eventos adversos mais graves. No Brasil, tem sido observado maior risco de ocorrncia dessas situaes em reas onde no h recomendao de vacina na rotina. Na literatura, foram descritos raros casos de encefalite ps-vacinal, na maioria das vezes em menores de 6 meses. Reaes de hipersensibilidade imediata, como erupo, urticria, angiodema e choque analtico, podem ocorrer de 30 minutos at 2 horas aps a administrao do imunobiolgico, porm so incomuns (incidncia <1/1 milho) e mais frequentes em pessoas com histrico de alergia a protenas do ovo. Algumas situaes tm sido identicadas como de maior risco para eventos adversos graves aps a vacinao contra FA, tais como, pessoas portadoras de doenas auto-imunes, como lpus eritematoso sistmico, e primo-vacinao em idosos com mais de 70 anos de idade. Em tais situaes, a vacinao requer avaliao mdica e anlise cuidadosa de risco versus benefcio. No ltimo caso, justicar-se- a vacinao quando o idoso residir em rea com risco de transmisso de febre amarela ou para l se dirigir. O evento adverso associado temporalmente vacina considerado mais grave e com maior letalidade a doena viscerotrpica. Trata-se da disseminao do vrus vacinal para diversos rgos, com choque, derrame pleural e abdominal e falncia mltipla dos rgos. Em todo o mundo, foram descritos casos de doena vicerotrpica aps a vacinao contra a febre amarela. Nos EUA, h o registro de 4 casos e 3 bitos, ocorridos em 1996 e 1998. No Brasil, foram noticados 8 casos, com 7 bitos, no perodo de 1999 a 2007. Muitos dos eventos relatados aps a vacinao contra FA constituem-se em sinais e/ou sintomas de diversas doenas frequentes na populao, assim nem sempre possvel distinguir os que so causados pela vacina e aqueles causados por outros problemas coincidentes temporalmente. O pequeno nmero de casos de doena viscerotrpica avaliados e a ampla utilizao dessa vacina no mundo, associados aos dados de estudos dos casos, apontam para uma predisposio individual ainda no conhecida, muito difcil de ser identicada previamente ao uso da vacina. Imunidade os anticorpos protetores aparecem entre o 7 e 10 dia aps a aplicao, razo pela qual a imunizao deve ocorrer 10 dias antes de se ingressar em rea de transmisso. Uma s dose confere imunidade por um perodo mnimo de 10 anos, o que faz necessria dose de reforo a cada 10 anos. Contraindicao a vacina contraindicada para crianas menores de 6 meses de idade mesmo em rea com recomendao de vacina na rotina; pessoas com histria de reao analtica aps ingesto de ovo e seus derivados; indivduos com doena infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5); portadores de imunodecincia congnita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomticos infectados pelo vrus HIV; pacientes em teraputica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticide em doses elevadas, estados de imunodepresso ou adiamento de 2 anos aps transplante de medula ssea. Gestao no recomendada a administrao da vacina em gestantes, exceto em situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias ou viagem para rea de risco, avaliadas por um mdico. Observaes A administrao da vacina poder ser feita simultnea com outras vacinas vivas ou com intervalo mnimo de 2 semanas para aplicao. No so contra-indicaes: vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao sarampo ou rubola e alergia que no tenha sido de natureza analtica.

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Recomendaes para a vacinao a vacina contra a febre amarela objetiva conferir proteo individual e coletiva, bloqueando a propagao geogrca da doena, na preveno de epidemias. Dever estar disponvel de forma permanente nos servios de sade da rede pblica. A partir de 2004, foi instituda tambm no calendrio de vacinao do adolescente e adulto. Na ltima Portaria do calendrio de vacinao, Portaria GM/MS n 1602, de 17 de julho de 2006, permanece a indicao para criana, adolescente e adulto. recomendada para toda a populao a partir dos 9 meses de idade, tanto os indivduos residentes nas reas de risco de transmisso, quanto os que eventualmente se exponham ao risco de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores, turistas, caminhoneiros, pescadores, caadores, garimpeiros). Na rea com risco reconhecida para a doena, a vacinao tambm se inicia a partir dos 9 meses de idade e deve ser direcionada populao que se dirige esporadicamente e/ou frequentemente s reas de risco. A vacina deve ser aplicada, pelo menos, 10 dias antes do deslocamento. As estratgias recomendadas pelo PNI/MS para o alcance da cobertura de 100%, de forma homognea, so: vacinao de rotina nas unidades de sade; vacinao por equipes mveis nas zonas urbana e rural; realizao de campanhas de multivacinao e, diante de risco de febre amarela urbana, realizao de campanha de vacinao em massa e aes emergenciais de combate ao Ae. aegypti. Na zona rural, realizar a vacinao casa a casa e monitoramento rpido de cobertura. A vacinao de bloqueio feita diante de um caso humano suspeito, de epizootias conrmadas para febre amarela ou de conrmao da circulao viral em vetores silvestres, numa rea de abrangncia de 30km ao redor do caso.

Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante o uso de telas em seu local de permanncia, pois ele pode se constituir em fonte de infeco. Adotar aes emergenciais de eliminao do Ae. aegypti, principalmente no ambiente onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos municpios situados prximos s reas de transmisso, visando reduzir os ndices de infestao para zero. O detalhamento das aes de controle vetorial deve seguir as orientaes do captulo de dengue.

Aes de educao em sade

As populaes devem ser informadas quanto ao risco da ocorrncia de febre amarela, mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao de massa, alertando quanto importncia de vacinar crianas e adultos. Devem ser implementadas estratgias especiais para conscientizar os indivduos que se deslocam para reas de risco quanto importncia da imunizao prvia (10 dias antes).

Estratgias de preveno da reurbanizao da febre amarela

Induzir a manuteno de altas taxas de cobertura vacinal em reas infestadas por Ae. aegypti. Recomendar uso de proteo individual pelas pessoas que vivem ou adentram reas enzoticas ou epizoticas. Eliminar o Ae. aegypti em cada territrio ou manter os ndices de infestao muito prximos de zero (vide captulo de Dengue). Isolar os casos suspeitos durante o perodo de viremia, em reas infestadas pelo Ae. aegypti. Realizar identicao precoce de casos para pronta interveno da vigilncia epidemiolgica. Implementar a vigilncia laboratorial das enfermidades que fazem diagnstico diferencial com febre amarela.

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Implementar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras: exigncia do certicado internacional de vacina, com menos de 10 anos da ltima dose aplicada, para viajantes procedentes de pases ou rea endmica de febre amarela.

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Anexo A
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnstico especco de cada paciente com suspeita de febre amarela da maior importncia para a vigilncia epidemiolgica, tanto em casos isolados quanto em situaes de surtos, muito embora, aps a conrmao laboratorial de alguns casos em determinada rea possa se proceder conrmao pelo critrio clnico-epidemiolgico, de acordo com as orientaes do tpico Denio de caso. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes. Isolamento e identicao viral realizado mediante inoculao do material do paciente e/ ou animal (sangue, derivados ou tecidos infectado) em camundongos recm-nascidos, mosquitos ou cultivos celulares. Uma vez isolado, o vrus identicado por meio do teste de imunouorescncia indireta. Deteco de antgenos virais e/ou cidos nuclicos virais realizado por meio de imunouorescncia, imunohistoqumica, hibridizao in situ e reao em cadeia da polimerase com transcrio reversa (RT-PCR), seguida de sequenciamento nucleotdico, sendo usados para identicao da amostra viral isolada dos espcimes clnicos e de lotes de mosquitos. Estes testes so empregados com frequncia e, na maioria das vezes, selam o diagnstico em situaes em que no possvel faz-lo pelas tcnicas habituais. Diagnstico histopatolgico realizado a partir de coleta de material post-mortem. As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins. Testes sorolgicos so complementares ao isolamento do vrus e testes moleculares (RTPCR), sendo utilizados como alternativas ao diagnstico: MAC-ELISA bastante sensvel e detecta anticorpos especcos da classe IgM. Esses anticorpos desenvolvem-se rapidamente depois do 5 dia da infeco e, geralmente, podem persistir por 60 a 90 dias aps o incio da doena. Em rea sem avivrus, este exame, quando positivo, indicativo de FA. o teste de eleio para triagem de casos, por ser sensvel e dispensar coleta de duas amostras. Deve-se ressaltar que a vacina contra a febre amarela tambm induz a formao de anticorpos IgM. Por isso, importante a informao sobre o estado vacinal do paciente, inclusive a data da ltima dose de vacina recebida; Inibio da hemaglutinao (IH) apesar de pouco especco, ideal para estudos soroepidemiolgicos, pois detecta anticorpos da classe IgG e IgM, que aparecem na 1 semana aps o incio da doena e persistem por longo tempo (provavelmente toda a vida). A limitao deste teste deve-se necessidade de obter duas amostras de sangue, coletadas com intervalo de 15 dias. Podem ocorrer reaes cruzadas com outros avivrus, dicultando a interpretao. A IH no boa para avaliar resposta vacina e frequentemente negativa em pessoas que demonstram soroconverso pelo teste de neutralizao; Fixao de complemento (FC) menos sensvel, mais especco que a IH, porm s detecta os anticorpos tardios (produzidos a partir da 2 semana aps o incio da doena), que declinam de 6 a 12 meses aps a infeco, podendo persistir em ttulos moderados, por perodos mais prolongados (pelo menos 2 anos); Neutralizao (TN) o mais especco, detecta anticorpos que aparecem precocemente (1 semana) e permanecem por muitos anos (provavelmente toda a vida). O resultado

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deste teste sugestivo para FA ao demonstrar a presena de anticorpos nos soros iniciais ou aumento do ttulo de anticorpos especcos em pares de soros obtidos na fase aguda da doena e na de convalescena. Os anticorpos neutralizantes so protetores e se caracterizam pela capacidade de reduzir ou eliminar a infectividade do vrus. As tcnicas usadas para deteco dos anticorpos neutralizantes incluem o teste de neutralizao por reduo de placas - PRNT (Plaque Reduction Neutralization Test), que utiliza cultura celular e o teste de proteo de camundongos. Atualmente, o PRNT a tcnica padro para avaliao de resposta vacina antiamarlica. Nos trs ltimos testes, o diagnstico est relacionado ao aumento de 4 vezes ou mais no ttulo de anticorpos especcos, entre amostras de soro colhidas nas fases aguda e de convalescena da enfermidade. As amostras devem ser analisadas simultaneamente se coletadas com intervalo de 14 a 21 dias. Observaes Os fragmentos de tecidos de um mesmo paciente para exames anatomopatolgicos podem ser acondicionados em um nico frasco. Todo o material dever ser enviado devidamente identicado e acompanhado de cpia da cha de investigao epidemiolgica, que servir para orientar os tcnicos do laboratrio quanto aos exames indicados, de acordo com o perodo que antecedeu suspeita da infeco. A informao sobre histria vacinal dos casos suspeitos muito importante para subsidiar a anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos. No coletar tecidos para exame histopatolgico em pacientes vivos, devido ao risco de sangramento. Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

Quadro 1. Coleta e conservao de material para diagnstico de febre amarela

Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade N de amostras Perodo da coleta Recipiente Armazenamento/ Conservao Transporte Nitrognio lquido ou gelo seco e menos de 24 horas aps a coleta Nitrognio lquido ou gelo seco e menos de 24 horas aps a coleta

Sangue Crianas: Isolamento Obteno da amostra: 2-5ml viral e RT-PCR puno venosa ou puno Adulto: 10ml intracardaca (bito) Tecido (fgado, rins, corao, bao, linfonodos, crebro Fragmento de Isolamento 1cm viral e RT-PCR Obteno da Amostra: necropsia ou viscerotomia ou usando agulha de bipsia Sangue Crianas: Obteno da amostra: 2-5ml puno venosa ou puno Adulto: 10ml intracardaca (bito)

Do 1 ao 5 dia da doena

Tubo estril de plstico -70 C com tampa no freezer ou de rosca com nitrognio lquido vcuo

Frasco estril Logo aps o bito. de plstico -70 C Menos de 12 horas, ou vidro com no freezer ou mximo de 24 horas tampa de nitrognio lquido rosca S1 = aps o 5 dia da doena. S2 = de14 a 21 dias aps S1 S = amostra nica aps o 5 dia da doena

Sorolgico

Tubo estril de plstico ou vidro com -20 C tampa de no freezer rosca com vcuo

Gelox ou gelo

Histopatologia ou imunohistoqumico ou tcnicas moleculares

Tecido (fgado, rins, corao, bao, linfonodos, crebro) Obteno da amostra: necropsia ou viscerotomia ou usando agulha de bipsia

Frasco estril Logo aps o bito. de plstico Amostra Menos de 8 horas, ou vidro com mximo de 12 horas tampa de rosca

Temperatura Temperatura ambiente, em ambiente e at formalina tamponada 24 horas a 10%

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Anexo B
Instrumento de deciso utilizado para noticar eventos de relevncia internacional para o Regulamento Sanitrio Internacional
RSI 2005 - Fluxo para o Continete Americano

Instrumento de deciso para avaliao e noticao de eventos que podem constituir-se de relevncia internacional Eventos detectados pelo Sistema Nacional de Vigilncia, conforme Anexo I do Regulamento Sanitrio Internacional de 2005 (WHA 58.3) Um caso incomum ou inesperado de alguma das doenasa a seguir e que pode ter grave impacto sobre a sade pblica, devendo, portanto, ser noticado: Varola Poliomielite (poliovrus selvagem) Inuenza humana por novo subtipo viral Sndrome Respiratria Aguda Grave (SARS) Qualquer evento com potencial importncia para a sade pblica internacional, incluindo aqueles de causas ou origens desconhecidas, bem como aqueles envolvendo eventos ou doenas outros que no os listados nas caixas ao lado, devem conduzir utilizao do algoritmo Um evento que envolva as doenas a seguir sempre dever conduzir utilizao do algoritmo, porque elas demonstraram capacidade de causar um grave impacto sobre a sade pblica e so de rpida propagao internacionalb: Clera Peste pneumnica Febre amarela O impacto do evento sobre a sade pblica grave? Febres hemorrgicas virais (Ebola, Lassa, Marburg) Febre do Nilo Ocidental Outros agravos de importncia nacional ou regional (exemplos: dengue, febre do Vale de Rift e doena meningoccica)

ou

ou

SIM

NO

O evento incomum ou inesperado? NO H risco signicativo de propagao internacional?

O evento incomum ou inesperado?

SIM

SIM

NO H risco signicativo de propagao internacional?

SIM

NO

SIM

NO

H um risco signicativo de restries ao comrcio ou viagens internacionais?

No noticado no atual estgio SIM NO Reavaliar quando houver maiores informaes

Noticar OMS por meio da Organizao Pan-Americana da Sade conforme o Regulamento Internacional
a) De acordo com a denio de casos da OMS. b) A lista de doenas deve ser utilizada somente para os propsitos deste Regulamento.

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Anexo C
Laboratrios credenciados para o envio de amostras para diagnstico de febre amarela
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Evandro Chagas - IEC/PA Rodovia BR 316 - Km 07, s/n - Levilndia Ananindeua - PA CEP: 67030-000 Telefone: (91) 3214-2258 / 2264 / 2238 Fax: (91) 3214-2214 Laboratrios de Referncia Regional Instituto Oswaldo Cruz - IOC/Fiocruz/RJ Av. Brasil, 4365 - Manguinhos Rio de Janeiro - RJ CEP: 21040-900 Telefone: (21) 2598-4316 / 4242 / 4215 Fax: (21) 2598-4215 Instituto Adolfo Lutz - IAL/SP Av. Dr. Arnaldo, 355 - Cerqueira Csar So Paulo - SP CEP: 01246-902 Telefone: (11) 3068-2800 Fax: (11) 3085-3505 / 3088-3041 Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Milton Bezerra Sobral/Fusan Rua Fernandes Vieira, s/n - Boa Vista Recife - PE CEP: 50050-220 Telefone: (81) 3181-6416 / 6417 Fax: (81) 3181-6333 Laboratrio Central do Distrito Federal - Lacen/DF SGAN Quadra 601 - Lotes O e P Braslia - DF CEP: 70830-010 Telefone: (61) 3325-5287 / 5288 Fax: (61) 3321-9995

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