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MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA La historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones

de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. La historia clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. La Resolucin 1995 de 1999 estipula normas para el diligenciamiento, administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de la historia clnica. COMPONENTES Identificacin del paciente Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante, responsable del paciente, tipo de vinculacin. Registros Especficos Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Anexos Son todos los documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos. REGISTROS CLINICOS Son todos aquellos documentos donde se consigna o registra informacin del paciente acerca de su estado de salud, antecedentes, evolucin y tratamientos.

Entre estos tenemos Hoja de admisin Hoja de signos vitales Kardex Hoja de balance de lquidos Evolucin medica Ordenes mdicas Nota de enfermera Hoja de control de Medicamentos Hoja de medicamentos Distribucin de lquidos Rtulos.

HOJA DE ADMISION: Es el registro donde se contempla la informacin inicial sobre el estado del paciente, datos personales, estado del paciente, antecedentes patolgicos, examen fsico cefalocaudal etc. diligenciada por el mdico HOJA DE SIGNOS VITALES: En este documento se registran los signos vitales del paciente: Frecuencia respiratoria (Color verde), Presin arterial (color negro), frecuencia cardiaca (color azul), temperatura (color rojo). KARDEX: Sistema que nos permite tener en forma exacta la informacin sobre el paciente. Esta tarjeta comprende: datos de identificacin, edad, diagnostico, estancia hospitalaria, tratamiento farmacolgico, cuidados de enfermera, actividades pendientes, mdico tratante, numero de historia clnica. Dieta, rdenes de laboratorio o pruebas diagnsticas pendientes. Nota: esta se debe diligenciar en lpiz negro HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS En este registro clnico se anota nombre del medicamento, que se administra al paciente, dosis, va de administracin y horario. Luego se debe registrar si recibi el medicamento, con las iniciales del nombre y cargo de la persona que lo suministr en la casilla correspondiente. Los horarios diurnos se registran con lpiz de color negro o azul. Los horarios nocturnos se registran con lpiz de color rojo. Si el medicamento es suspendido por orden mdica, se escribe encima del nombre del medicamento la palabra SUSPENDIDO y fecha de suspensin. Si el medicamento es modificado, se anota por encima del medicamento la palabra MODIFICADO y fecha de modificacin, y se procede a registrarlo debajo con su respetivo cambio. Adems se debe registrar en la nota de enfermera.

TARJETA DE MEDICAMENTOS Instrumento de la historia clnica que sirve de gua en la administracin de medicamentos al paciente. El origen del contenido de la tarjeta son las rdenes mdicas. En la columna de la derecha de la tabla se registran los horarios de administracin de medicamentos, los horarios diurnos se escriben con azul o negro y los nocturnos con rojo. DISTRIBUCION DE LIQUIDOS
Es el clculo por medio del cual se distribuyen en forma gradual los lquidos endovenosos al paciente en un tiempo determinado. Por ejemplo: solucin salina al 0.9% solucin Hartman...etc. NOTA DE ENFERMERIA

Instrumento de la historia clnica, de carcter legal en la cual se describen las actividades y procedimientos que el personal de enfermera realiza durante el turno asignado. Siempre escriba en punto seguido, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras. Nunca deje espacios entre prrafos.
Composicin dela nota de enfermera

ENCABEZAMIENTO DE LA NOTA: debe encabezar el turno si es de maana, tarde o noche. Anote en las columnas correspondientes la fecha y la hora de inicio del turno o actividades en orden cronolgico. Los turnos diurnos se escriben con negro o azul y los turnos nocturnos con rojo. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Inicie recibo paciente, luego el diagnstico, la edad, sexo, das de estancia hospitalaria, posicin del paciente, estado de conciencia (alerta, somnoliento, estupor o coma) y orientacin en persona, tiempo y espacio. SIGNOS VITALES Anote los signos vitales con el color correspondiente: temperatura (rojo), frecuencia respiratoria (verde), presin arterial (negro), pulso (azul). DESCRIPCION CEFALOCAUDAL Describa de la cabeza a los pies (examen fsico), equipos como: sonda naso gstrica, sonda vesical, drenajes. Incisiones quirrgicas, caractersticas, limpias o infectadas. En miembros superiores o inferiores si son simtricos, si est canalizado anotar si los lquidos estn permeables, solucin, goteo, cuantos CC faltan por pasar, mezcla. Se debe utilizar las tcnicas del examen fsico: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin y medicin.

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS SEGN ORDEN CRONOLOGICO Describir las actividades que se le realicen al paciente como por ejemplo: curaciones, toma de muestra, valoracin mdica, episodios clnicos del paciente, administracin de medicamentos, estudios especializados etc., sin olvidar colocar la hora correspondiente al procedimiento. CIERRE DE LA NOTA DE ENFERMERIA Concluya la nota escribiendo entrego paciente en la unidad. Describa posicin del paciente, estado de conciencia, lquidos endovenosos, solucin, goteo, mezcla si la tiene, cantidad por pasar y signos vitales. Una vez consignados estos datos anote su nombre y apellidos legibles.