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EMC-Nphrologie 1 (2004) 3543

www.elsevier.com/locate/emcnep

Syndrome polyuropolydipsique Polyuria


T. Petitclerc
Laboratoire de biophysique et service de nphrologie, Hopital de la Piti-Salptrire, 45-83 boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLS Clairance de leau libre ; Diabte insipide ; Diurse osmotique ; Hormone antidiurtique ; Polydipsie ; Polyurie

Rsum Le syndrome polyuropolydipsique est dfini par un dbit urinaire suprieur 3 l par jour dfinissant la polyurie, associ une augmentation parallle des apports liquidiens par voie orale dfinissant la polydipsie. Si les apports et les pertes urinaires hydriques ne parviennent plus se compenser mutuellement, il apparat un trouble de lhydratation cellulaire, qui se traduit en pratique par un trouble de la natrmie et qui peut conduire des complications majeures. La dmarche diagnostique est essentielle pour pouvoir proposer une thrapeutique adapte. Elle consiste dterminer si la polydipsie est primitive, responsable de la polyurie et en rapport avec un excs dapports liquidiens, ou si la polyurie est primitive, responsable de la polydipsie et en rapport avec une diurse aqueuse (diabte insipide) ou osmotique. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Polyuria is defined as a urine flow rate greater than 3 l per day. A water balance disorder (natremia disorder) appears when polyuria and fluid load are not adequately adapted. Major complications can thus occur. Diagnostic approach is essential in order to adapt treatment and consists of determining whether polydipsia is primary and responsible for polyuria or polyuria is primary (diabetes insipidus or solute diuresis) and responsible for polydipsia. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Antidiuretic hormone; Diabetes insipidus; Polydipsia; Polyuria; Solute diuresis

Introduction
Le syndrome polyuropolydipsique est dfini par un dbit urinaire suprieur 3 l/j (ou 2 ml/min) dfinissant la polyurie (encadr 1), associ une augmentation parallle des apports liquidiens par voie orale dfinissant la polydipsie (encadr 1). Le volume des boissons et des urines peut atteindre jusqu 20 l/j et gner le patient dans son activit quotidienne ou dans son sommeil. Tant que les apports et les pertes urinaires hydriques se compensent mutuellement, ce qui est le cas
Adresse e-mail : thierry.petitclerc@psl.ap-hop-paris.fr (T. Petitclerc). 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1638-6248(03)00003-3

le plus frquent, le stock hydrique reste adapt de manire assurer une hydratation cellulaire correcte : il ny a pas de trouble du bilan hydrique et limportance du syndrome polyuropolydipsique est en rapport avec celle des pertes et apports. Dans le cas contraire, il existe un trouble de lhydratation cellulaire, qui se traduit en pratique par un trouble de la natrmie, et qui peut conduire des complications majeures mettant en jeu le pronostic vital. Cette ventualit peut apparatre dans deux circonstances : laugmentation de la diurse en rapport avec la limitation du pouvoir de concentration urinaire nest pas compense par une augmentation des apports hydriques en raison dune insensibilit

36 Encadr 1 Glossaire

T. Petitclerc

Clairance de leau libre : la clairance osmotique est le volume deau qui serait ncessaire pour contenir la charge osmotique prsente dans le volume V des urines excrtes avec une osmolalit gale celle du plasma. Elle est donc gale V Uosm/Posm o Uosm et Posm dsignent respectivement losmolalit des urines et celle du plasma. La clairance de leau libre est la diffrence (positive ou ngative) entre le volume V des urines et la clairance osmotique. Elle est donc gale V (1 - Uosm/Posm). La clairance de leau libre reprsente ainsi le volume deau pure quil faudrait ajouter (clairance de leau libre positive) ou retrancher (clairance de leau libre ngative) la clairance osmotique pour obtenir le volume V durines rellement observ. La clairance de leau libre est donc positive si les urines sont plus dilues que le plasma et ngative dans le cas contraire. Diabte insipide : de manire gnrale ce terme dsigne les polyuries aqueuses, cest--dire toutes les polyuries urines dilues (donc insipides) dont les causes peuvent tre soit un excs primitif dapports liquidiens (eau ou liquides hypotoniques) par voie orale (polydipsie primitive) ou intraveineuse. La polydipsie primitive peut tre lie une sensation de soif (diabte insipide dipsogne) ou non (diabte insipide psychogne). La polyurie est secondaire la polydipsie ; soit une polyurie aqueuse primitive en rapport avec une insuffisance de scrtion de lADH (diabte insipide neurognique couramment appel diabte insipide central) ou une insensibilit lADH (diabte insipide nphrognique). La polydipsie est secondaire la polyurie responsable dune tendance la dshydratation stimulant les centres de la soif. Lorsque le terme de diabte insipide est utilis sans plus de prcisions, il est habituellement restreint aux polyuries primitives (diabte insipide neurognique ou nphrognique) et exclut les polydipsies primitives. preuve de restriction hydrique : elle consiste tudier lvolution du poids (toutes les heures) et de losmolalit urinaire Uosm aprs arrt total des apports liquidiens. La privation hydrique doit tre stoppe lobtention dun des points suivants (ce qui requiert habituellement moins de 8 heures) : osmolalit plasmatique Posm > 295 mosm/kg ; natrmie > 150 mmol/l ; perte de poids suprieure 5 % du poids corporel ; osmolalit urinaire Uosm stable sur trois chantillons prlevs 1 heure dintervalle. Le patient doit tre hospitalis et troitement surveill (poids, tension) afin dviter dune part les apports liquidiens subreptices et dautre part une dshydratation cellulaire grave. preuve de perfusion de chlorure de sodium hypertonique : elle consiste tudier lvolution de losmolalit urinaire Uosm aprs injection par voie intraveineuse de 5 mmol/kg de chlorure de sodium hypertonique (3 %) sur 1 heure. Osmolalit plasmatique Posm : la valeur de losmolalit plasmatique, qui peut tre mesure directement par cryoscopie, est normalement comprise entre 275 et 295 mosm/kg. Elle peut tre estime par : Posm = [(sodium] + [potassium)] 2 + [ure] + [glucose]. Cependant ce calcul nest pas valable en cas dhyperosmolalit due un solut exogne autre que ceux figurant dans cette relation (par exemple mannitol, produits de contraste iods, ...). Losmolalit plasmatique efficace Peff est gale losmolalit plasmatique diminue de la concentration molaire de lure (non osmotiquement efficace). Elle peut tre estime par : Peff = ([sodium + potassium]) 2 + [glucose]. Losmolalit plasmatique efficace constitue le stimulus principal de la scrtion dADH et des centres de la soif, et permet la rgulation du bilan hydrique. Un trouble primitif du bilan hydrique, responsable dun trouble de lhydratation cellulaire, apparat lorsque les apports liquidiens et la diurse ne se compensent pas mutuellement. Il entrane une variation parallle de Posm, Peff et de la natrmie. Dans cette situation, la mesure de la natrmie est le moyen le plus simple pour mettre en vidence une variation de Posm et de Peff. Osmolalit urinaire : losmolalit urinaire Uosm mesure la concentration totale des urines et peut tre directement dtermine. Elle peut aussi tre estime par : Uosm = ([sodium] + [potassium]) 2 + [ure] (+ ventuellement [glucose]). Les urines sont concentres si Uosm > Posm (en pratique, Uosm > 300 mosm/kg), et dilues dans le cas contraire. La concentration des urines peut galement tre apprcie par la mesure de leur densit, mais cette mthode est peu prcise et tend tre abandonne : une densit suprieure 1,01

Syndrome polyuropolydipsique

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(correspondant une masse spcifique suprieure 1010 g/l) est en faveur durines concentres.Losmolalit urinaire ionique Uionic correspond la seule osmolalit des lectrolytes. Comme les cations urinaires sont principalement constitus par le sodium et le potassium et que les anions sont en quantit approximativement gale de manire assurer llectroneutralit, Uionic peut tre estime par : Uionic = ([sodium] + [potassium]) 2. Polydipsie : excs dapports liquidiens par voie orale, associ ou non une sensation de soif. La polydipsie peut tre primitive ou secondaire une polyurie (aqueuse ou osmotique). Polyurie : excs de diurse (diurse suprieure 2 ml/min ou 3 l/j). On distingue les polyuries aqueuses (urines dilues) et les polyuries osmotiques (urines concentres). Test lADH exogne : il consiste tudier lvolution de losmolalit urinaire Uosm aprs injection par voie sous-cutane ou intramusculaire de 4 lg de dDAVP (soit une ampoule de Minirin) chez ladulte. Ce test est souvent effectu immdiatement larrt dune preuve de restriction hydrique. Le patient peut manger et boire au maximum 1,5 fois le volume des urines mises depuis le dbut du test. Les urines sont collectes pour la mesure de leur osmolarit durant les 4 heures suivantes et aprs la nuit. Trou anionique urinaire : il est calcul par [Na+] urine + [K+] urine [Cl] urine. Une valeur positive correspond la prsence dun anion indos (bicarbonate, corps ctoniques, anions mdicamenteux, ...). la soif ou dune impossibilit la satisfaire, entranant une dshydratation cellulaire (hypernatrmie) ; la limitation du pouvoir de dilution des urines entrane une limitation de la diurse qui ne parvient plus compenser un excs trop important des apports, lorigine dune hyperhydratation cellulaire (hyponatrmie). alors concentres (clairance de leau libre ngative) (encadr 1) et on parle de diurse et de polyurie osmotiques (encadr 1) ; en rapport avec un excs dlimination rnale de leau, primitif ou secondaire un excs dapports liquidiens : les urines sont alors dilues (clairance de leau libre positive) et on parle de diurse et de polyurie aqueuses (encadr 1).

Physiopathologie
Polyurie osmotique
Il est important de commencer par rappeler que toute polyurie chronique, en diminuant le gradient osmolaire corticomdullaire, est lorigine dune diminution du pouvoir de concentration des urines. Pour une valeur donne de la charge osmotique excrter, cette diminution est elle-mme un facteur daugmentation de la diurse, do linstallation dun vritable cercle vicieux (Fig. 1). La polyurie peut tre : secondaire un apport excessif de soluts au niveau du tubule collecteur : les urines sont
Augmentation de la charge osmotique Augmentation des apports liquidiens

Augmentation de la diurse

Diminution du gradient osmolaire corticopapillaire

Diminution du pouvoir de concentration urinaire


Figure 1 Cercle vicieux de la polyurie.

Le pouvoir de concentration des urines tant limit, toute limination urinaire de soluts ncessite une excrtion urinaire deau. La charge osmotique excrter dans les urines est en rgle gnrale infrieure 900 mosm/j. Puisque le pouvoir de concentration urinaire dun rein normal atteint 900 1 200 mosm/l, 1 l/j durines peut habituellement suffire. Une charge osmotique excessive (par exemple 1 500 mosm/j) ncessite en thorie une diurse minimale denviron 1,5 l/j pour cette valeur du pouvoir de concentration, mais en pratique une augmentation nettement plus importante : en effet, laugmentation de la diurse entrane une diminution du pouvoir de concentration des urines qui peut ainsi se trouver limit 500 mosm/l. Lexcrtion de la charge osmotique (1 500 mosm/j) ncessite alors une diurse minimale de 3 l/j. Ceci explique que losmolalit urinaire soit habituellement, dans les situations de diurse osmotique, nettement infrieure au pouvoir maximal de concentration urinaire (9001 200 mosm/l). La diurse et la polyurie osmotiques correspondent cependant toujours une situation de clairance de leau libre ngative. La polydipsie est secondaire la polyurie. Le syndrome polyuro-

38 polydipsique est dautant plus important que la capacit du rein concentrer les urines est altre (tubulopathie, insuffisance rnale, ...).1 Une charge osmotique leve au niveau du tubule collecteur peut tre en rapport avec : une charge filtre excessive lie un apport exogne (mannitol, sodium, produits de contraste iods, ...) ou endogne (coma diabtique hyperosmolaire, ...) tendant augmenter losmolalit plasmatique qui slvera si laugmentation des apports liquidiens lie la stimulation des centres de la soif ne parvient pas empcher cette augmentation ; une rabsorption tubulaire insuffisante lie une tubulopathie ou une intoxication mdicamenteuse (diurtiques) tendant diminuer losmolalit plasmatique qui est donc normale ou basse.

T. Petitclerc Ces situations, le plus souvent chroniques, sont responsables de la majorit des syndromes polyuropolydipsiques. La polyurie aqueuse peut tre primitive ou secondaire (Tableau 1).

Syndromes polyuropolydipsiques diurse aqueuse


La diurse et la polyurie aqueuses correspondent une situation de clairance de leau libre positive.
Tableau 1 tiologies des polyuries aqueuses

Polyurie aqueuse primitive Elle est en rapport avec une insuffisance de rabsorption de leau au niveau du tubule collecteur responsable dun dfaut de concentration des urines. Dans cette situation, la polyurie est primitive et la polydipsie, entrane par la sensation de soif, est secondaire la polyurie. La polyurie est responsable dune tendance lhypertonie plasmatique qui devrait normalement stimuler la scrtion dhormone antidiurtique (ADH) et empcher la polyurie. On distingue ainsi :2 le diabte insipide neurognique (encadr 1), li un dfaut (forme complte) ou une insuffisance (forme partielle) de scrtion dADH ; on peut en rapprocher le diabte insipide gestationnel, li une augmentation du catabolisme de lADH (en rapport avec la production placentaire daminopeptidase qui dgrade locytocine et lADH in vivo et in vitro) et

Diurse aqueuse par excs dapports liquidiens Polydipsie primitive lie une sensation de soif (diabte insipide dipsogne) Acquis : Mdicaments : lithium Traumatisme crbral Affection crbrale : mningite, granulome, maladie auto-immune Gntiquement transmis Polydipsie primitive sans sensation de soif (diabte insipide psychogne) Secondaire une maladie psychiatrique : schizophrnie syndrome maniaco-dpressif Idiopathique : polydipsie primaire (potomanie) Excs dapports hypotoniques par voie intraveineuse (polyurie sans polydipsie) Diurse aqueuse par excs dlimination rnale de leau : diabte insipide (au sens habituel du terme) Diabte insipide neutrognique parfois gntiquement transmis de faon autosomique dominante (mutation du chromosome 20 codant le polypeptide prcurseur de lADH) plus souvent acquis : morsure de serpent, chirurgie ou traumatisme crniens, malformation ou accident vasculaire crbraux, granulomatose ou infection crbrales, etc. voire idiopathique. Diabte insipide gestationnel Diabte insipide nphrognique parfois gntiquement transmis soit de faon rcessive lie lX (mutation du gne du rcepteur V2 de lADH), soit de faon autosomique rcessive (mutation du gne de laquaporine)11,12 plus souvent acquis : mdicamenteux : dmclocycline, lithium, tnofovir13 etc. li une atteinte de la mdullaire : troubles hydrolectrolytiques (hypercalcmie, hypokalimie, etc.) atteinte vasculaire (drpanocytose) autre : sarcodose, amylose, Sjgren li une altration du gradient corticomdullaire (polyurie chronique) voire idiopathique et dans ce cas souvent auto-immun14.

Syndrome polyuropolydipsique rsolutif dans les 3 semaines qui suivent laccouchement ;3,4 le diabte insipide nphrognique (encadr 1) li une insensibilit du tubule lADH5 et dont on peut rapprocher le diabte insipide li une altration du gradient corticomdullaire (polyurie chronique, grande dnutrition, tubulopathie interstitielle, insuffisance rnale chronique, ...).

39 un apport excessif de soluts isotoniques ou hypertoniques (glucose, mannitol) ou une polyurie aqueuse en rapport avec un apport excessif deau ou de soluts hypotoniques ou en rapport avec un diabte insipide postneurochirurgical. La constatation dun syndrome polyuropolydipsique chez un maniacodpressif trait par les sels de lithium fait voquer la fois le rle de la polydipsie lie la maladie psychiatrique et celui du diabte insipide nphrognique li la tubulopathie au lithium et la polyurie chronique dont il reste difficile de mettre en vidence les parts respectives. La confirmation du diagnostic tiologique ncessite en premier lieu dtablir le caractre osmotique (dbit urinaire > 50 mosm/h) ou aqueux (dbit urinaire < 50 mosm/h) de la polyurie. Comme le dbit osmotique urinaire nest pas ais dterminer, on prfre souvent apprcier losmolalit urinaire Uosm et la comparer losmolalit plasmatique Posm.(encadr 1) Une polyurie osmotique correspond une osmolalit urinaire suprieure 300 mosm/kg ou un rapport Uosm/Posm suprieur 1. La polyurie aqueuse correspond une osmolalit urinaire infrieure 300 mosm/kg ou un rapport Uosm/Posm infrieur 1 (dans les situations de diurse osmotique, les urines peuvent ne pas tre franchement hypertoniques en raison de la limitation du pouvoir de concentration urinaire lie la polyurie). La suite de la dmarche diagnostique repose sur une approche physiopathologique. Elle est indique sur la Figure 2 en ce qui concerne les polyuries osmotiques et sur les Figures 3 et 4 en ce qui concerne les polyuries aqueuses. Dans le cadre dune polyurie aqueuse, la dmarche tiologique consiste tablir si la polyurie est primitive et responsable de la polydipsie ou si la polydipsie est primitive et responsable de la polyurie. Cette dmarche dbute par lapprciation de ltat dhydratation cellulaire dont la natrmie, de mesure facile et quasi systmatique, est un reflet fidle dans les situations de polyuries aqueuses lors desquelles les variations de losmolalit plasmatique Posm sont en rapport avec une variation du stock hydrique et non du stock osmolaire.

Polyurie aqueuse secondaire Elle est la consquence dapports liquidiens excessifs (polydipsie ou apports intraveineux hypotoniques excessifs) responsables dune tendance lhypotonie plasmatique qui inhibe la scrtion dhormone antidiurtique (ADH) et provoque ainsi la polyurie. La polyurie nest associe une polydipsie que dans le cas o les apports liquidiens sont ingrs oralement. La polydipsie peut tre associe une sensation anormale de soif (diabte insipide dipsogne) ou non (diabte insipide psychogne) (encadr 1), le patient pensant alors bnfique daugmenter ses apports hydriques.6 Dans cette situation, la polydipsie est primitive et la polyurie est secondaire la polydipsie.

Diagnostic
Le diagnostic positif dun syndrome polyuropolydipsique est simple et repose sur linterrogatoire. Il faut seulement prendre garde daffirmer la polyurie en vrifiant labondance des urines, afin de ne pas la confondre avec une pollakiurie (augmentation de la frquence des mictions avec un volume urinaire quotidien normal). La pollakiurie na aucune raison dtre associe une polydipsie. Lexamen clinique est en rgle normal, sauf si le syndrome polyuropolydipsique est dcompens et alors responsable dun trouble de lhydratation. En cas de polyurie chronique, on peut observer une augmentation du volume de la vessie et une dilatation des voies urinaires. Limagerie par rsonance magntique (IRM) crbrale apporte des arguments en faveur dun diabte insipide central lorsquelle montre des anomalies au niveau de lhypothalamus ou de la posthypophyse.7 Le diagnostic tiologique est essentiel pour pouvoir proposer une thrapeutique adapte. Il est souvent voqu sur linterrogatoire ou le contexte clinique (intervention neurochirurgicale, reprise de fonction rnale aprs insuffisance rnale aigu, ...) qui permettent de mettre en vidence une cause connue. Par exemple, une polyurie apparue dans un contexte de ranimation postopratoire neurochirurgicale fait voquer une polyurie osmotique lie

Polyurie osmotique
Le diagnostic tiologique des polyuries osmotiques est habituellement simple, car le contexte clinique et le ionogramme urinaire permettent gnralement didentifier facilement le solut lorigine de la diurse osmotique. En pratique, on commence par rechercher si la diurse osmotique est le fait dune substance non dissocie (glucose, ure, mannitol, ...) ou dun lectrolyte, en comparant los-

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T. Petitclerc

Figure 2 Diagnostic tiologique dune polyurie osmotique : les tiologies retenues sont indiques dans les cadres griss. Parmi ces tiologies, celles en rapport avec une insuffisance de rabsorption tubulaire sont en caractres italiques.

Polyurie aqueuse (Uosm/Posm < 1) Natrmie ?

Hypernatrmie

Natrmie normale

Hyponatrmie

Diabte insipide ADH ?

Cf. Fig. 4

ADH leve

ADH non leve Excs primitif d'apports liquidiens

Diabte insipide nphrognique

Diabte insipide central

Figure 3 Diagnostic tiologique dune polyurie aqueuse avec trouble de lhydratation cellulaire.

molalit urinaire totale Uosm losmolalit urinaire ionique Uionic (encadr 1) Sil sagit dun lectrolyte, la dtermination du signe du trou anionique urinaire (encadr 1) permet de savoir si llectrolyte en cause est diffrent ou non du sodium et du potassium (Fig. 2).

Polyurie aqueuse associe un trouble de la natrmie


Le trouble de la natrmie, qui tmoigne dun trouble du bilan hydrique li au fait que polyurie et polydipsie ne parviennent plus se compenser,

Syndrome polyuropolydipsique
Polyurie aqueuse (Uosm/Posm < 1) Natrmie ?

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Hypernatrmie

Natrmie normale Restriction hydrique Uosm ?

Hyponatrmie

Cf. Fig. 3

Cf. Fig. 3

Uosm > 300 mosm/kg Diabte insipide partiel ou excs primitif d'apports liquidiens

Uosm < 300 mosm/kg Diabte insipide complet Test ADH exogne Uosm ?

Uosm < 15 % Diabte insipide nphrognique Excs primitif d'apports liquidiens

15 % <

Uosm < 50 % Diabte central partiel

Uosm > 50 %

Diabte central complet

Figure 4 Diagnostic tiologique dune polyurie aqueuse natrmie normale.

simplifie la dmarche diagnostique (Fig. 3) et rend inutiles les tests dynamiques (preuve de restriction hydrique ou de perfusion de chlorure de sodium, test lADH exogne). Avec hyponatrmie Lhyponatrmie reflte une hyperhydratation cellulaire tmoignant que lexcs dapports liquidiens lemporte sur la polyurie, qui reste insuffisante en raison de la limitation du pouvoir de dilution. La polyurie est secondaire la polydipsie et adapte lhyponatrmie. Le test lADH peut tre dangereux car il aggrave lhyponatrmie et lhyperhydratation cellulaire. Avec hypernatrmie Lhypernatrmie est plus frquemment associe une polyurie aqueuse que lhyponatrmie. Elle reflte une dshydratation cellulaire tmoignant que la polyurie lemporte sur la polydipsie. La polyurie est primitive et inadapte lhypernatrmie. Lhyperosmolalit plasmatique que reflte lhypernatrmie stimule les centres de la soif, ce qui devrait normalement provoquer une polydipsie suffisante pour viter la dshydratation cellulaire. Une hypernatrmie franche napparat donc que sil existe une insensibilit la soif (adipsie, troubles de la conscience) ou une impossibilit la satisfaire (carence en eau, handicap, preuve de restriction hydrique, ...) Lpreuve de restriction hydrique ou

de perfusion de chlorure de sodium hypertonique, totalement inutile dans ce contexte, est dangereuse car elle aggrave lhypernatrmie et la dshydratation cellulaire. Le type du diabte insipide (neurognique ou nphrognique) peut tre prcis par le dosage de lADH : lADH est leve en cas de diabte insipide nphrognique et normale ou abaisse en cas de diabte insipide neurognique. Ce dosage, dont les rsultats ne sont gnralement pas immdiats, peut tre remplac par un test lADH exogne (encadr 1) : losmolalit urinaire slve franchement (au-dessus de 500 mosm/kg) sous perfusion dADH exogne en cas de diabte insipide neurognique, tandis quelle ne slve pas ou peu en cas de diabte insipide nphrognique.

Polyurie aqueuse sans trouble de la natrmie


Le plus souvent, la natrmie reste dans les limites de la normale en raison dune adquation correcte entre les apports liquidiens et la polyurie. Le diagnostic tiologique des diurses aqueuses est alors plus difficile et ncessite de provoquer une stimulation de la scrtion dADH par une augmentation de losmolalit plasmatique, obtenue lors dune preuve de restriction hydrique ou lors de la perfusion8 de chlorure de sodium hypertonique (encadr 1), afin de diffrencier une polyurie secondaire un excs dapports liquidiens et une polydipsie

42 secondaire un diabte insipide (Fig. 4). Une lvation franche de Uosm (au-dessus de 500 mosm/kg) tmoigne dune polydipsie primitive tandis que labsence dlvation de losmolalit urinaire (Uosm reste infrieur 300 mosm/kg) signe un diabte insipide (neurognique ou nphrognique). Linterprtation de cette preuve reste cependant frquemment dlicate parce quon peut observer une augmentation modre de losmolalit urinaire sous restriction hydrique aussi bien en cas de diabte insipide (qui peut tout de mme entraner une lvation modre de Uosm sil est partiel) quen prsence dune polydipsie primitive (qui peut ne pas permettre une lvation franche de Uosm du fait de la diminution du gradient osmolaire corticopapillaire lie la polyurie). Ltude de la rponse rnale la vasopressine (test lADH exogne) est alors utile : aprs injection de vasopressine, une augmentation de losmolalit urinaire de moins de 15 % est en faveur dune polydipsie primitive ou dun diabte insipide nphrognique facilement distingus par la mesure du taux de base dADH, tandis quune augmentation suprieure 15 % est en faveur dun diabte neurognique plus ou moins complet (partiel si laugmentation est comprise entre 15 et 50 %, complet si elle est suprieure 50 %).

T. Petitclerc interrompu 1 2 semaines aprs laccouchement. Il ne contre-indique pas lallaitement, car la dDAVP passe peu dans le lait maternel et nest que faiblement absorbe dans le tractus digestif du nourrisson. Le diabte insipide dorigine nphrognique ncessite le traitement de la cause quand il est possible. Les inhibiteurs de la synthse des prostaglandines (indomtacine, ibuprofne) ont gnralement une certaine efficacit en permettant une augmentation de la sensibilit lADH. Lassociation dun rgime restreint en sel et de diurtiques thiazidiques induit un dficit sod lorigine dune contraction du volume extracellulaire (les diurtiques de lanse ne sont pas indiqus car ils freinent ltablissement du gradient corticopapillaire et diminuent donc les effets de lADH). La contraction du volume extracellulaire peut permettre de diminuer la polyurie, aussi bien dans la forme neurognique que nphrognique du diabte insipide. Lamiloride (diurtique pargneur de potassium) a galement t rcemment utilis avec succs dans certains cas de diabte insipide nphrognique, en particulier dans ceux associs la prise de lithium,10 car il amoindrit leffet du lithium sur la rabsorption tubulaire de leau (en diminuant la rabsorption du lithium dans le tube collecteur). On ne connat pas de traitement efficace de la polydipsie primitive. La prescription de dDAVP nest pas logique, car elle tend provoquer une surcharge hydrique (hyponatrmie) secondaire au maintien des apports liquidiens. Elle peut cependant amliorer la nycturie si elle est donne au coucher, mais la dose ncessaire et suffisante pour diminuer la diurse nocturne tout en vitant lhyponatrmie durant la journe suivante est difficile dterminer. La prvention des complications du diabte insipide consiste assurer la compensation mutuelle des apports liquidiens et de la polyurie afin dviter lapparition dun trouble de la natrmie. En cas de polyurie aqueuse lie un diabte insipide (neurognique ou nphrognique), il est essentiel, lorsque le patient ne ressent pas la soif ou sil ne peut pas boire sa soif, de compenser la diurse par la perfusion de glucos isotonique, faute de quoi apparat rapidement une dshydratation cellulaire (hypernatrmie) qui peut menacer rapidement le pronostic vital. En cas de polyurie aqueuse secondaire une intoxication leau (hyponatrmie), la restriction hydrique est le traitement logique, mais elle peut tre difficile obtenir dans un contexte souvent psychiatrique. Lapport dune quantit importante dosmoles (chlorure de sodium hypertoni-

Traitement
Traitement des polyuries osmotiques
Il repose essentiellement sur celui de la cause. Sur le plan symptomatique, il faut tenir compte du fait que chaque litre durine excrt durant une diurse osmotique contient environ 50 mmol de sodium et 25 50 mmol de potassium. Il faut donc veiller des apports suffisants afin dviter la dshydratation extracellulaire et lhypokalimie.

Traitement des polyuries aqueuses (diabte insipide)


Le traitement du diabte insipide neurognique repose sur le traitement substitutif par un analogue de lADH (desmopressine = 1 dsamino-8-D-arginine-vasopressine = dDAVP = Minirin) par voie nasale (10 20 lg 2 3 fois par jour) ou par voie orale (0,1 0,2 mg 3 fois par jour).9 Si le dficit en hormone antidiurtique nest pas total, la carbamazpine (200 600 mg/j, soit 1 3 cp/j de Tgrtol) peut tre efficace car elle semble potentialiser la scrtion de lADH. Le diabte insipide gestationnel est efficacement trait par la dDAVP. Le traitement doit tre

Syndrome polyuropolydipsique que, etc.) offre la possibilit, pour une valeur donne du pouvoir de dilution urinaire, dliminer un plus grand volume deau.
9.

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Rfrences
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