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Acantosis nigricans en pacientes obesos: formas de presentacin e implicaciones para la prevencin de la enfermedad vascular aterosclertica. Aaron S. Katz, M.D.

, David C.Goff, M.D., Ph.D. ,Steven R. Feldman, M.D., Ph.D. Dermatology Online Journal 6(1): 1 Traducido por el Dr. Manuel Ginarte Val
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Departments of Dermatology1 Public Health Science2, and Pathology3Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina

Resumen

La acantosis nigricans se caracteriza clsicamente por la presencia de placas hiperpigmentadas aterciopeladas en los pliegues corporales. Tambin puede haber afectacin de otras zonas. Este trastorno est producido por la hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina que lleva aparejada la obesidad. Se espera un incremento de la prevalencia de acantosis nigricans paralelo al aumento de la obesidad. El dermatlogo tiene un importante papel en la deteccin de acantosis nigricans en aquellos obesos con hiperinsulinemia, obesos que pueden tener un mayor riesgo de sufrir una enfermedad vascular aterosclertica. Resulta primordial para el dermatlogo el reconocer las mltiples presentaciones de la acantosis nigricans para poder as detectar a los pacientes con elevado riesgo de sufrir dichas enfermedades. En el presente trabajo se ilustra la variedad de presentaciones de la acantosis nigricans asociadas con la resistencia a la insulina.

Introduccin

La acantosis nigricans (AN) se caracteriza por la existencia de placas hiperpigmentadas aterciopeladas en

los pliegues, aunque tambin puede afectar a otras reas corporales.[1]. La hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina que lleva aparejada la obesidad estimula la formacin de estas carctersticas placas [2,3,4]. Como consecuencia del incremento de la incidencia e intensidad de la obesidad en la poblacin, se espera un aumento concomitante en la incidencia de AN que puede esperarse [5,6]. Debido a que el subtipo de pacientes obesos con AN tienen hiperinsulinemia y posiblemente tengan mayor riesgo de padecer una enfermedad vascular aterosclertica (EVA), los dermatlogos juegan un papel clave en la identificacin de estos pacientes [7,8]. En la literatura dermatolgica existen numerosas referencias a la AN y a los sndromes y cnceres ella asociados [1,9,10] . Menor nfasis se ha puesto, sin embargo, a la causa ms frecuente de AN, que es la obesidad asociada la hiperinsulinemia. En el presente trabajo se refleja la variedad de presentaciones que se asocian a la resistencia a la insulina y que los dermatlogos deben estar preparados para reconocer. Tambin se discutirn las implicaciones mdicas del estado de la resistencia a la insulina y sus implicaciones teraputicas.

Presentacin clnica de la acantosis nigricans

Figura 1

Figura 2A

Figura 1. Clsica imagen de la acantosis nigricans:

hiperpigmentacin aterciopelada de la axila. Figura 2A. Acantosis nigricans del cuero cabelludo. Esta paciente acudi para tratamiento de una "psoriasis reclcitrante". Era obesa y padeca un pseudohiperparatiroidismo. Tena unas placas hiperqueratsicas en cuero cabelludo con apariencia de tinea amiantcea. Los niveles de insulina sobrepasaban en 100 veces lo normal y una biopsia del borde de la lesin confirm el diagnstico de acantosis nigricans.

Figura 2B

Figura 2C

Figura 2B. Acantosis nigricans tpica del cuello. Figura 2C. Las placas de las extremidades presentaban una priencia psoriasiforme. Ambas imgenes (2B y 2C) provienen de la misma paciente de la figura 2A.

La tpica presentacin de la AN asocida a la obesidad es la de un engrosamiento aterciopelado e hiperpigmentado de la piel axilar y de la nuca (figure 1). Mientras que este cuadro es bien conocido por los mdicos, otros cuadros ms sutiles o atpicos, frecuentes segn la experiencia del autor, pueden pasar despercibidos o mal diagnosticados. Puede existir afectacin del cuero cabelludo (figure 2), con aspecto de tinea amiantcea [11]. Parece relativamente frecuente la afectacin de la piel supraarticular, sobre todo en codos, rodillas y nudillos (fugures 3 y 4). Tambin pueden observarse placas hiperqueratsicas bien definidas, incluso localizadas en la cara (figure 5 y 6) y palmas (figure 7) [12].

Figura 3A

Figura 3B

Figura 3A. Las placas hiperqueratsicas de la acantosis nigricans en codos y rodillas pueden confundirse con psoriasis. Figura 3B. Esta paciente tambin presentaba una leve acantosis nigricans en el cuello. La paciente presentaba acantosis nigricans en codos y cuello e hiperglucemia.

Figura 3C

Figura 4

Figura 3C. Acantosis nigricans en los pezones (es misma paciente de las figuras 3A y 3B). Figura 4. Acantosis nigricans de los nudillos. Las placas hiperqueratsicas de los nudillos son frecuentes y favorece el diagnstico de acantosis nigricans sobre el de psoriasis.

Las placas hiperqueratsicas de codos, rodillas y cuero cabelludo de la AN pueden confundirse fcilmente con una psoriasis. En pacientes obesos con placas hiperqueratsicas se debera considerar siempre el diagnstico de AN. Desde un punto de vista clnico, la AN puede distinguirse de una psoriasis de varias maneras. Las placas de AN no presentan inflamacin, mientras que las placas psorisicas si lo estn (color rojo). Tambin es til para el diagnstico observar lesiones tpicas en determinadas localizaciones: AN en la axila o

lesiones de psoriasis en el surco interglteo o en las uas, por ejemplo.

Figura 5A

Figura 5B

Figura 5A. Esta placa palpebral preci en una paciente que inicialmente se pens que estaba afectada de psoriasis debido a que presentaba una placa psorisica en codo que se crea tpica. Figura 5B. Placa psoriasiforme en codo. Aunque no es frecuente, en la acantosis nigricans puede haber afectacin facial.

Figura 5C

Figura 6

Figura 5C. Aspecto de la axila del paciente de las figuras 5A y 5B. Figura 6. Placa bien definida de acantosis nigricans. Por norma, la afectacin de pliegues es difusa, pero en este caso hay una placa inguinal bien delimitada.

Figura 7A

Figura 7B

Figura 7A. La hiperqueratosis palmar bilateral de este paciente apareci en relacin con un cuadro de obesidad e hiperinsulinemia. La afectacin palmar es infrecuente en la acantosis nigricans benigna. Figura 7B. Acantosis nigricans en la axila.

Figura 7C

Figura 8

Figura 7C. La hiperqueratosis del paciente de la figura 7 A mejor en un mes tras dietoterapia y ejercicio fsico. Un examen con hidrxido potsico descart la existencia de una dermatoficia. Figura 8. Histopatologa. La histopatologa de la acantosis nigricans es bastante especfica. Hay un estrato crneo hiperortoqueratsico sobre una epidermis mamelonada e hiperplsica. No existe un infiltrado inflamatorio significativo. Este cuadro histopatolgico puede verse en algunos nevus epidrmicos.

Histopatolgicamente, la psoriasis y la AN se diferencian fcilmente. La AN muestra una epidermis mamelonada, acantsica, con hiperortoqueratosis y sin un infiltrado inflamatorio significativo (figure 8). En cambio la psoriasis presenta un engrosamiento epidrmico a costa de la elongacin de las crestas epidrmicas, con paraquertosis y un infiltrado inflamatorio perivascular.

Un paciente puede padecer simultneamente AN y psoriasis, aunque la frecuencia de esta asociacin es desconocida. Quizs esta asociacin est condicionada por la relacin existente entre obesidad y psoriasis. Las lesiones de psoriasis en pacientes con AN pueden presentar una hiperqueratosis verrucosa (figura 9). Ambas entidades pueden afectar a un mismo paciente de manera aislada o concomitante (figura 10).

Figura 9A

Figura 9B

Figura 9. Psoriasis con acantosis nigricans. Los pacientes obesos con psoriasis pueden tambin tener acantosis nigricans. Puede haber placas tpicas de cantosis nigricans en axila y cuello (9A). Las propias placas psorisicas pueden presentar una hiperqueratosis verrugosa (9B). La biopsia de la lesin mostr una hiperplasia epidrmica papilomatosa e hiperortoqueratosis, lo cual no es propio del psoriasis aislado. La insulinemia estaba elevada (49 microunidades/mL).

Figura 10A

Figura 10B

Figura 10. Psoriasis y acantosis nigricans simultneas. Este paciente tena claramente diferenciadas en regin sacra placas eritematodescamativas psorisicas y lesiones hiperpigmentadas escamosas de acantosis nigricans (10A). Debajo del pecho ambas entidades coexisten, con afectacin psoriasiforme en las zonas erosionadas de acantosis nigricans

(10B).

Fisiopatologa: la resistencia a la insulina

Generalmente la AN est causada por la resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia estimula los receptores de los factores de crecimiento tipo insulina de los queratinocitos y fibroblastos, lo que provoca una hiperplasia de la piel [4]. La resistencia a la insulina inducida por la obesidad conlleva hiperinsulinemia en la AN de los obesos [2,3]. Una elevacin de los niveles de insulina en el ayuno confirma la presencia de hiperinsulinemia en la AN, confirmando tambin al paciente la existencia de una anormalidad bioqumica responsable de sus cambios cutneos [13]. Los altos niveles de insulina causantes de la clnica son, con frecuencia, capaces de mantener la homeostasis glucdica a pesar de la resistencia a la insulina. Por lo tanto, en estos pacientes, la glucemia se encuentra dentro de los lmites de la normalidad, aunque ya una diabetes no insuln dependiente puede estar presente, sobre todo en personas mayores de 40 aos [7,14]. Los niveles sanguneos de insulina pueden servir como ndice de mejora de la condicin lograda a travs de la modificacin de los hbitos dietticos y de ejercicio fsico.

Implicaciones de la resistencia a la insulina

Aunque para los dermatlogos puede ser importante la deteccin de la AN para realizar un tratamiento apropiado de esta dermatosis, la importancia de la AN reside en ser un signo de enfermedad sistmica. Los dermatlogos deberamos buscar la existencia de AN en los pacientes obesos para identificar a los pacientes que requieren la instauracin de medidas preventivas contra los efectos adversos de la hiperinsulinemia [7,9,15]. Cada

vez hay ms evidencias sobre el pernicioso papel de la hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia es un importante cofactor en el sndrome del ovario poliqustico [2,3]. La hiperinsulinemia con glucemias normales puede indicar un estado prediabtico: estos pacientes pueden tener una alteracin de la tolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus no insuln dependiente representa el estadio final de la resistencia a la insulina, en el cual ya no es posible producir la suficiente insulina necesaria para mantener las glucemias dentro de la normalidad. La resistencia a la insulina, esto es, la resistencia a la insulina mediada por la glucosa, es un hecho clave en la diabetes mellitus no insuln depndiente (DMNID) [9]. En los ltimos aos, se ha prestado atencin a la resistencia a la insulina como un posible factor etiolgico de las enfermedades cardiovasculares [14,16,17]. En 1998, Reaven suguri que la resistencia a la insulina puede estar relacionada con diversas patologas como la hipertensin, la dislipemia (especialmente con la hipertrigliceridemia y con la disminucin de las lipoproteinas de alta densidad), la alteracin de la tolerancia a la glucosa y la enfermedad coronaria cardaca [10]. Tambin se ha observado que la diabetes mellitus se asocia con la enfermedad cardiovascular aterosclertica grave. Un control estrecho de la glucemia mejora la microvascularizacin de la vasculopata diabtica, pero es relativamente ineficaz en el control de la aterosclerosis de los grandes vasos, incluyendo en ellos a los vasos coronarios y las cartidas. Se especula con que la hiperinsulinemia puede ser un importante cofactor en el desarrollo de la aterosclerosis de los grandes vasos que aparece en personas con diabetes mellitus [7,15]. Entre los potenciales mecanismos implicados en la asociacin de resistencia a la insulina con aterosclerosis se incluyen sus efectos sobre los tradicionales factores de riesgo. La resistencia a la insulina puede estar directamente implicada en la patogenia de la hipertensin arterial, de la dislipemia, del equilibrio entre agentes trombticos y fibrinolticos, en la proliferacin patolgica de fibroblastos y de clulas de

msculo liso y en el depsito anormal de sustancias extracelulares [16,17,18,19]. En el estudio IRAS se demostr que exista una relacin positiva entre la resistencia a la insulina (determinada por el test de la tolerancia a la glucosa intravenosa con tomas frecuentes) y la aterosclerosis (fundamentada mediante ultrasonidos en modo B de la cartida) en una amplia poblacin [20]. Aunque no se ha propuesto ningn mecanismo directo en el efecto aterognico de la resistencia a la insulina, la constancia de la asociacin entre resistencia a la insulina y aterosclerosis an despus de haber ajustado los otros factores de riesgo apoya la idea de que existen otros mecanismos todava no sabidos.

Actuaciones en la acantosis nigricans

Todava no se ha establecido cual es el mejor tratamiento de las lesiones cutneas de la AN. Entre los tratamientos sintomticos (en ocasiones anecdticos) se incluyen los antibiticos tpicos, los retinoides (tpicos y sistmicos) y los queratolticos [1]. Aunque la AN no es un trastorno inflamatorio, se han empleado corticosteroides tpicos de muy alta potencia por su efecto atrofiante. Sin embargo, el tratamiento ms efectivo es la prdida de peso y el ejercicio fsico conducentes a corregir la anormalidad endocrinolgica subyacente. Las manifestaciones cutneas de AN responden a la reduccin de los niveles hemticos de insulina [21]. La obesidad causa la resistencia a la insulina y, por lo tanto, la reduccin de peso puede corregir el trastorno. Obviamente, las medidas dietticas son importantes. El aumento del ejercicio fsico es tambin til e importante. La resistencia a la insulina mejora rpidamente a la instauracin de ambas medidas (dieta y ejercicio fsico), e incluso se puede normalizar antes de que los pacientes logren alcanzar un peso adecuado [22]. Por lo tanto, una vez que los pacientes comiencen a reducir su peso, es muy probable que su AN

empiece a mejorar. Asimismo, con esta intervencin sobre los hbitos de vida, los pacientes pueden adems disminuir el riesgo de complicaciones vasculares a largo plazo [15].

Resumen

La acantosis nigricans no constituye nicamente un trastorno dermatolgico benigno de tratamiento no definido. La presencia de obesidad debera ser una indicacin para su bsqueda. La existencia de acantosis nigricans en un sujeto obeso refleja la presencia de un trastorno bioqumico serio que debe ser corregido. En estos pacientes su obesidad est produciendo una enfermedad sistmica que debera ser combatida con modificaciones en sus hbitos de vida (dieta y ejercicio fsico). Ante un paciente con acantosis nigricans se debera obtener un registro de su peso corporal, de su glucemia y de su insulinemia en ayuno. La presencia de hiperinsulinemia sirve para demostrar a los pacientes tanto la causa de su dermatosis y la necesidad de instaurar medidas teraputicas. El seguimiento del paciente se debera coordinar con los mdicos de atencin primaria, con monitorizacin peridica del peso corporal y de la insulinemia.