CURSO CLINICO DE ORTODONCIA

FILOSOFIA DE ARCO RECTO RONALD ROTH

OTRO ENFOQUE DE LA CEFALOMETRIA Vamos a tratar un tema que es la cristalizacin de un pensamiento que vengo arrastrando hace mucho tiempo y tanto es as que estamos desarrollando todo un proyecto de una cefalometra, porque lo que les voy a mostrar ahora es una modificacin, no de la cefalometra, sino una modificacin de la manera de ver la cefalometra. No les voy a hablar en contra de ningn anlisis cefalomtrico. Yo soy un apasionado del tema de la cefalometra, y lo que voy a expresarles es, que como cualquier mtodo, como cualquier cosa en la vida, la cefalometra tiene sus limitaciones. La idea es saber reconocer cuales son esas limitaciones, porque si uno no sabe reconocerlas o interpretarlas puede caer en errores de diagnsticos y por cierto con ello, errores en el tratamiento. Creo que la formacin que hemos tenido, es tan cefalomtrica que se nos ha olvidado hacer cosas tan fundamentales, como mirar la cara de nuestro paciente. Hemos ido dejando cada vez ms lo clnico y cada vez estamos ms preocupados por los nmeros. Recordaran que en planificacin quirrgica, lo que hemos hecho tradicionalmente, es planificar preocupndonos de las partes duras, en el sentido de que al ordenar las partes duras, las partes blandas de ese paciente van a quedar bien. Por tal motivo, cada vez que tenemos que planificar una ciruga Qu es lo que miramos? Miramos el plano de Mc Namara, que as lo llamamos ahora pero es el plano de Downs de los aos 40, que nos dice que esta perpendicular que hacemos al plano de Frankfort y que pasamos por Nasin, se debe cortar en un paciente adulto en el punto A y Pogonin. Hemos planificado durante aos suponiendo, que cada vez que el punto A y la mandbula se encuentran a este determinado ngulo, el paciente es un paciente ortogntico, es un paciente normal de Clase I esqueletal. Pero, Es eso lo que nosotros tenemos que hacer? La nica aproximacin a lo que es un anlisis de tejidos blandos est dada por esta lnea esttica, a la cual le agregamos una serie de otras cosas cuando hablamos de ciruga. Si piensan en ortodoncia propiamente, la nica apreciacin esttica de los tejidos blandos es esta lnea. Adems es una lnea que cada vez que la miramos, estamos pensando que tiene la limitacin de estar muy influenciada por la nariz y por el mentn. De manera que nos gusta pero no nos gusta, porque no sabamos tampoco analizar. A travs del anlisis de Powell hemos podido valorar la posicin de la nariz de que forma las partes que constituyen el perfil se diferencian unas a otras.

1er caso Los voy a llevar a hacer algo distinto, les voy a pedir que antes de mirar la cefalometra, miren la cara del paciente con ojos de qu es lo que ese paciente tiene en su cara, que no me gusta y que me gustara mejorar. O qu caractersticas favorables tiene ese paciente en su cara que me gustara mantener y los voy a llevar despus a los nmeros, a la cefalometra, para que me digan si lo que vieron en la cara es lo mismo que la cefalometra. Analizaremos el anlisis de frente, cuando una cara es ancha, angosta, haciendo una proporcin entre medidas de tipo vertical y sagital. La cara de este paciente es una cara bastante cuadrada. Este paciente tiene una caracterstica que es muy especial y es que el ngulo nasolabial est muy abierto y me van a decir que por que la columella es muy empinada, pero deben analizar tambin el ngulo nasolabial. El ngulo nasolabial est constituido por dos partes: cuando trazamos una lnea a la horizontal verdadera, hay una parte superior y una parte inferior. La parte inferior debe tener unos 75 y la parte superior unos 20 a 25. De esta manera eliminamos la parte que est influenciada por la columella y la parte que est influenciada por el labio mismo. El labio est prcticamente en posicin entre normal y ligeramente retrudo, pero si tuviera que hacer un diagnstico mirando esta cara, dira que esta paciente, es un paciente de Clase II, en el cual veo un mentn retrudo y un ngulo nasolabial bastante abierto. Es un paciente, en que quisiera tener la mandbula ms al frente, es un paciente en el cual por ningn motivo retruira el superior. Si pudiera tener una varita mgica en ortodoncia, no hara nada por frenar la maxila, lo que hara sera estimular la mandbula, para tener una posicin ms anterior. Es un paciente en el cual hara una intervencin muy simple, que consiste en deprimir el punto subnasal y vean el efecto que queda con el solo hecho de deprimir ese punto. Veamos que nos dicen los nmeros. Rickets nos est diciendo que la mandbula est en 897, o sea nos habla de una mandbula normal. La maxila est a 96, est hablando de una maxila anteriormente posicionada, nos est hablando y est coincidiendo con esa apreciacin esttica de una clase II esqueletal por una convexidad aumentada, es un paciente braqui. Si hacen lo que mucha gente hace, que es fijarse fundamentalmente en los nmeros y dejan de mirar la cara del paciente, hasta el extremo de que se hacen los diagnsticos siguiendo los protocolos de los nmeros. Si leen las cifras de este paciente, automticamente van a plantear un tratamiento. La Profundidad Maxilar 96 y estaramos pensando en una mandbula adelantada que tendremos que retruir.

La Profundidad Facial 897 y estn hablando de una mandbula que est bien posicionada y que no tendramos que tocar. Lo que vemos en la cara del paciente, es lo que vemos en la cefalometra del paciente? Lo que ven en la cara del paciente, es lo que quisiramos realmente hacer cuando vemos la cefalometra? Es una formacin la que tenemos, en que estamos tan numricamente programados, tan cefalomtricamente programados, que estamos tratando los nmeros y en el fondo no estamos tratando la cara del paciente. Hay dos razones que influencian esta lectura equivocada que ya vamos a analizar, pero en el fono no es ni ms ni menos que una interpretacin inadecuada, en que lo nico que hacemos es fijarnos en nuestro anlisis cefalomtrico, lo que realmente tenemos que tratar es la cara del paciente. Nunca debemos tomar fotos con los labios cerrados como nica foto de perfil. La posibilidad es tomarla con labios en oclusin y labios en reposo, porque esta fotografa est alterando completamente lo que es la disposicin normal de los tejidos blandos. Estamos ante un caso que muestra un aspecto de Clase II, en el cual el problema es ms mandibular que maxilar. Hay un ngulo mentn cervical, que cuando est abierto, da la impresin de un mentn ms retrudo y cuando est cerrado da la impresin de un mentn ms protrudo. Por ningn motivo me gustara retruir la maxila y lo que nos gustara cuando miramos esta cara, es lograr un adelanto mandibular y mejorar el ngulo nasolabial. Eso es lo que esta cara nos est enseando. Son actitudes clnicas concretas. 2do caso Un tpico caso de Clase II, con un overjet bastante marcado. Qu va a pasar si reducimos este overjet? No cabe duda de que al reducir este overjet va a ver un cambio facial importante o sea, un cambio de esta magnitud es algo que realmente afecta el perfil del paciente. Por lo tanto, es importante que decidamos bien hacia donde dirigir el esfuerzo. Sin duda alguna que la reduccin de la maxila en un caso como ste, sera francamente desastrosa para este paciente, todo nuestro esfuerzo debera significar un avance de la mandbula. Miremos la cefalometra. Tiene una convexidad de 6 mm. El Plano Facial en 89, nos dice que la mandbula est perfectamente bien ubicada. La Profundidad Maxilar tiene 94 y nos dice que la maxila est adelantada. Si estuviera frente a un paciente de crecimiento terminado y estuviera planificando la ciruga, si me guiara por los nmeros exclusivamente, por el

anlisis cefalomtrico, estoy retruyendo la maxila y dejando la mandbula donde est y casos como ste son infinitos. Qu es lo que va detrs de todo esto? Es interpretar en forma adecuada la cefalometra. La cefalometra es un excelente medio de diagnstico, pero en oportunidades (porque hay ciertos puntos que estn ubicados de una manera determinada), afectan la lectura de esta telerradiografa. O sea, la cefalometra tiene una limitacin que debemos reconocer para no mal diagnosticar. Lo importante es preocuparse de analizar los tejidos blandos, preocuparse en mirar la cara de nuestro paciente. La esttica facial es algo que tiene mucho de subjetivo, es algo que tiene mucho de cultural, a lo que algunas culturas les gusta a otras no. En algn momento lo que el ortodoncista americano buscaba era la biretrusin y el mejor ortodoncista era aquel que era capaz de retruir ms los incisivos sin perder anclaje y buscando esos perfiles cncavos que era el gusto del americano, actualmente no es as. Cuando planificbamos ciruga, segn los cnones ms antiguos, la lnea de referencia era la vertical que bajaba de Nasin blando, de manera que el mentn se ubicaba cuando el pogonin caa sobre el Nasin. Posteriormente aparecen otros que dicen: no es Nasin, sino que es Glabela. De manera que desde el punto de la esttica, todas las mandbulas van a ser ligeramente ms prominentes, caras ms bien cuadradas, ngulos gonacos bastante rectos y labios ms protrudos y el mentn mucho ms adelantado. Las necesidades de requerimiento de anclaje que antes se impona el ortodoncista no son las que actualmente se requieren. Actualmente, la preferencia son labios ms llenos a un Pogonin ms adelantado. Ideales de la Esttica en la Cultura Occidental 1. Mentn Fuerte (Pogonin debe tocar la perpendicular a Frankfort) 2. Angulo gonaco recto 3. Altura Facial Inferior aproximadamente el 55% del total de la cara (Na a Me) 4. Curvatura del labio superior que tambin tenemos que tener en el labio inferior. No un labio plano. 5. Cierre labial no forzado. 6. Labios contenidos. 7. Comisura labial en el tercio incisal.

8. Risa forzada muestra la totalidad del incisivo, pero no debiera mostrar la enca adherida, nada ms que 2 mm. Es un canon que nunca podemos cumplir. 9. Inclinacin labio axial o torque suficiente de los incisivos superiores. 10. Inclinacin mesio axial o tip de los incisivos superiores. Esto nos va a introducir a una serie de conceptos que estn en los artculos de Arnett y Bergman, que expresan en forma muy clara lo que nosotros hace mucho tiempo estbamos propiciando. No me voy a olvidar del primer caso quirrgico que vi en el curso de Roth, el paciente tena una Clase II 2da 28 aos de edad, la maxila estaba en 96 y la Profundidad Facial estaba en 92 y por los datos cefalomtricos yo dije inmediatamente retrusin de la maxila y lo que hizo Roth fue adelanto de la mandbula. Es estaba mirando los tejidos blando, que era lo que yo no estaba haciendo. El ngulo nasolabial estaba abierto. Si retruyo la maxila se va a producir un desastre esttico, lo que tengo que hacer es mantener la maxilar donde est, corregir la posicin de los incisivos, incluso para sacar ese labio superior bajo y adelanto la mandbula. Yo no estaba mirando los tejidos blando. Lo que es claro es que mientras ms aprendemos a ver y ms cosas vemos, mejor diagnosticamos y mejor tratamos. Nuestra planificacin de tratamiento debera estar orientada a mejorar las caractersticas negativas de la esttica facial y a mantener las positivas. Sabemos el tratamiento de ortodoncia y ciruga, producen cambios muy importantes en las caractersticas faciales. Cuando colocan los incisivos en determinados ngulos cefalomtrico, no solamente van a conseguir estabilidad, sino tambin esttica facial. Burstone dice: que la correccin de la discrepancia, no necesariamente mejora el desbalance facial. Entonces me encuentro con que esto, que a mi se me estaba ocurriendo hace algn tiempo, era una cosa que gente tan galardonada como Holdeway, hace mucho tiempo que estaba diciendo, de que no nos debiramos fijar en las cosas que no nos tenemos que fijar. Nos espantamos de algunas cosas que leemos en los libros y recin cuando uno mira los casos, se encuentra como en este caso (diapositiva). Este paciente tiene alrededor de 15 aos y asiste a la consulta y su perfil muestra cierta caracterstica de Clase II, aunque un poco enmascarado por un pogonin bastante cncavo, muestra un ngulo nasolabial en el lmite, un ngulo nasolabial de 90 a 110 que nos est diciendo cuidado, que al ngulo nasolabial no lo vayamos a abrir y nos est mostrando tambin una nariz que no es pequea o sea, nos esta mostrando una serie de limitaciones. Nos encontramos con este paciente que tiene a los 15 aos, una Clase II 2 de esta magnitud. Ya partamos con labios que estaban 6.4 mm. por detrs de la lnea esttica.
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Cul fue nuestra planificacin? Dado que este paciente tiene una Clase II, en que los labios estn por detrs de la lnea esttica, el ideal sera que nosotros corrigiramos la Clase II arrastrando ms que frenando la maxila, que estaba en una convexidad absolutamente normal, arrastrar el arco inferior. En lo posible manejar el problema en el arco inferior, dejar que la mandbula crezca normalmente, aprovechar el crecimiento mandibular. Eso es lo que nosotros querramos. *: Cuando Usted habla de arrastrar la mandbula A qu se refiere? Arrastre dento-alveolar. T tomas y arrastras el arco inferior mediante elsticos de Clase II y llevas todo el arco por as decirlo, por encima de la parte basal y colocas el incisivo en tu objetivo. Lo que obtuvimos fue que en vez de estar con 6 mm., quedamos en 8 mm. por detrs de la lnea esttica y lo que realmente hicimos, fue frenar el crecimiento de la maxila y la mandbula no creci favorablemente. O sea, una cosa es lo que intentamos y otra cosa es lo que el potencial de crecimiento de ese paciente nos permite. Termin el tratamiento. Estoy contento Yo y el paciente, pero Hasta cundo? Hasta que me doy cuenta que el resultado esttico obtenido en este paciente, es atroz. Resulta que el paciente no se da cuenta de esto y lo que uno hizo fue por mecnica inadecuada o por crecimiento inadecuado, hacer que la mandbula rote hacia abajo y hacia atrs. Esto demuestra que la correccin oclusal, no van de la mano con la correccin esttica y lo que de ltimo al paciente la importa es la esttica. No tratemos a los pacientes segn normas cefalomtricas, sino que preocupmonos de ver la cara del paciente. Todos estos autores nos recomiendan con elementos basados slo de la cefalometra de tejidos duros, sin un adecuado cambio facial, es inadecuado. Eso requiere un conocimiento muy profundo de la esttica facial. Nos debemos preguntar: Cules son las caractersticas iniciales de la cara del paciente? En qu forma positiva o negativa afectarn los movimientos ortodncicos o quirrgicos, las caractersticas faciales? Qu cosa queremos mantener o qu cosa queremos mejorar? Los anlisis cefalomtricos nos entregan normas cefalomtricas, como guas para el diagnstico. La lnea de Gonzlez Ulloa, la Z de Merrifield, la lnea esttica de Steiner, la lnea de Leagan, la de Ricketts, etc., todo cefalomtrico y ha sido relegado. Nos hemos ido acostumbrando a tomar los modelos de nuestros pacientes, las cefalometras y de acuerdo a ello empezar a describir lo que vamos a hacer, sin ver la cara del paciente.

La planificacin de la correccin oclusal basada en la cefalometra de los tejidos duros, no siempre conduce a resultados estticos deseados. Drobocky, estudi 160 pacientes tratados con extraccin de los cuatro primeros premolares y concluy que el 10 al 15 % de los casos, podran ser definidos como excesivamente planos despus del tratamiento. Holdeway nos muestra y nos dice: Cuidado! Vean lo que estn haciendo. El dice en una investigacin que realiza, que entre el 25 al 30 % de los pacientes tratados segn el tringulo de Tweed, terminan con perfiles planos y cncavos. Resultado esttico malo. Park y Bustote, estudiaron 30 pacientes en que los incisivos fueron colocados a 1.5 mm. de A-Po. Los perfiles fueron tan diferentes que ponen en duda la consistencia A Pogonin, como lnea esttica, o sea, ponen en duda la consistencia de una lnea de tejidos duros en el resultado esttico de los tejidos blandos. Los perfiles resultantes fueron tan diferentes, que ponen en duda esta lnea, por lo tanto, un anlisis de tejidos blandos debera ser determinante de las decisiones teraputicas. Al paciente lo que le importa es su cara. Por qu sucede esto? 1. El tejido blando que recubre las estructuras duras, puede variar tanto que el patrn dento esqueletal podra ser inadecuado para evaluar la esttica facial. Hay grosor de tejido blando que es absolutamente distinto de un paciente a otro. No siempre lo que vemos en los tejidos duros, es lo que se refleja en los tejidos blandos y viceversa. 2. El problema es que en el diagnstico cefalomtrico, siempre utilizaron estructuras que estaban alejadas. Es decir, ustedes miden la posicin de la maxila y la mandbula. En base a qu? En base al Plano Silla Nasin a Basin Nasin, es decir estructuras que estn alejadas a nuestro problema. El Dr. Jacobson, que fue el creador del anlisis del Wits nos dice: En pacientes de Clase I esqueletal, en que la relacin entre la maxila y la mandbula es exactamente igual, mide el ngulo ANB cambiando solamente la posicin del Nasin. En la figura A la base craneal es de largo normal, el ngulo ANB de 2, con una convexidad de 2 mm. En la figura B, la base craneal larga, el punto Nasin est ms adelante o los maxilares ms atrs y resulta que esta misma relacin se denomina como Clase III, porque da una convexidad negativa y el ngulo ANB de -2; y en la figura C tenemos la base craneal corta con el Nasin en reproposicin y resulta que la misma relacin va a dar una Clase II, con una convexidad aumentada y el ngulo ANB de 5.

Como estamos midiendo a un plano que est alejado, esta posicin va a estar totalmente alterada, o sea, la alteracin de la base craneal en el fondo, es la que produce la lectura cefalomtrica. Yo disiento, me pongo en postura de idear algo y entiendo que el autor de estos cefalogramas hayan dicho: yo necesito saber cmo estn mis maxilares con respecto a la base del crneo, quiero saber como est mi maxilar. El problema es que en la forma en que estn medidos, es la inadecuada y les voy a decir por qu. Lo que no se debera hacer, es hacerlo en base a un plano que est alejado. El error est en la utilizacin de un plano alejado al problema. Si la Base Craneal est alterada, la lectura de la relacin maxilo mandibular se altera. Este problema (figuras anteriores) yo lo voy a diagnosticar de esta manera: es un caso de Clase I esqueletal con adelanto de los maxilares, con retroceso de los maxilares o con relacin normal o con base craneal corta, larga, pero sigue siendo Clase I. La situacin est, en que lo leemos distinto segn dnde est la base. Es un perfil de Clase I anterior, medio o posterior, en que los maxilares estn hacia delante, hacia atrs o en posicin normal con respecto a la base del crneo, pero es Clase I. No slo importa la posicin de la base craneal, sino tambin que la inclinacin de los maxilares no se altere, para que no se altere la lectura. En la siguiente figura estn inclinadas las bases. A B C

Por lo tanto, Jacobson nos dice que el problema est en la lectura que estamos haciendo, que es a partir de una cosa alejada. Esta medicin que se denomina Wits, que consiste en dos perpendiculares desde el punto B y desde el punto A al plano oclusal (siguiente figura) *: qu plano oclusal se toma? El plano funcional de Ricketts. Hay una cosa que me parece fundamental y es que no mide un ngulo, sino que mide una distancia. Para una Clase I esqueletal, esa distancia tiene un valor de 1 2 en la mujer y 0 2 en el hombre. Cuando est aumentado es una Clase II y un valor disminuido es una Clase III. El problema es que este concepto tiene algo muy cierto, pero tiene un grave error, que es medir el problema esqueletal en base a un plano como el plano oclusal, que tiene gran variabilidad y est tan influenciado por tantas

cosas que no podemos, en mi opinin, determinar a travs de este plano si la maxila o la mandbula est bien colocada. El otro problema es que histricamente en la cefalometra hemos utilizado ngulos, lo que en mi opinin es el ms grave error que hemos cometido. Si les digo: la mandbula se encuentra a 87 y la maxila se encuentra a 87 Cul es la imagen que tienen? Cmo estn entre ellas? Es ms, si les digo que la mandbula est en 90 y la maxila est en 90, Ustedes me dicen: est perfecto y eso no es as. El error ms grande de la cefalometra es la utilizacin de ngulos. Fjense, que con leer un ngulo tanto la mandbula como la maxila se encuentran prcticamente en el mismo ngulo y posicionalmente se encuentran en una posicin completamente distinta. Por qu? Porque cuando leen un ngulo la lnea del ngulo se va abriendo o se va cerrando, de manera que lo que leen con un ngulo en una posicin, es completamente distinta en otra posicin. En un ngulo la lnea lgicamente va divergiendo, entonces estamos viendo una lnea divergente. Absolutamente errneo. Cuando empiezo a planificar ciruga ortogntica con el sistema de Ricketts, empiezo a darme cuenta de esto. Esta paciente quera solucionar su sonrisa gingival, pero que su cara la cambiramos lo menos posible. Tom los calcos cefalomtricos y empec a planificar lo que aprendimos del anlisis de Ricketts, el VTO quirrgico y tom el famoso y eterno ngulo y trac la lnea de Mc Namara. Fjense donde quedara el punto A y punto pogonin si lo pongo a 90 con respecto al plano de Frankfort, qued con un indiscutible perfil de Clase III. Aqu se estn sumando dos cosas: 1. El error es medir en ngulos y resulta que por medir en ngulos, esta lnea empieza a divergir y mientras la maxila queda ac, la mandbula est a 5 u 8 mm. ms adelante y el paciente no va a decir tengo mi maxila y mi mandbula a 90. El va a decir, tengo cara de prognico. 2. He notado cada vez ms que el ocupar el plano craneal alejado y el plano de Frankfort, no es tan horizontal, puede muchas veces estar inclinado y esa inclinacin nos va a alterar completamente la lectura de lo que estoy haciendo y nos puede llevar a la situacin de que un paciente que con 90 de A y de Pogonin, es un paciente que realmente en su perfil esttico es de Clase III. *: Es un plano inclinado esqueletal o por posicin al tomar la radiografa? Esqueletal. Resulta que el paciente est colocado en posicin ortosttica, porque cada vez que planificamos la ciruga, colocamos al paciente en posicin ortosttica con la plomada. Arnett dice: el paciente no camina por

la calle con el Plano de Frankfort paralelo al piso. Fjense, que es tal el concepto del plano de Frankfort que hay anlisis cefalomtricos computarizados, que colocan el plano de Frankfort paralelo al piso y me da un perfil distinto, cuando el perfil verdadero de mi paciente es otro. Cul es mi postura actualmente? No es nada nuevo, porque son trabajos del 50, pero lleva algunos conceptos nuevos. La cefalometra debera ser tomada con la posicin natural de la cabeza. No son pocos los autores que dicen incluso, que esa posicin de la cabeza en el esqueleto tambin influencia el crecimiento del paciente. Yo inicio con el paciente en posicin ortosttica, coloco una plomada que me va a indicar la vertical verdadera y trazo desde esa plomada una perpendicular, puedo pasar una horizontal aqu. De esta horizontal, con el mismo concepto de Wits hago una perpendicular al punto A y otra al Pogonin. Inicio con una horizontal verdadera y de ah bajo una perpendicular al punto A y una perpendicular a Pogonin y no mido ningn ngulo, sino que mido una distancia. La distancia que tengo entre la maxila y la mandbula, me va a dar la posicin anteroposterior. Podra tener un Nasin un ngulo normal o podra tener el plano de Frankfort inclinado y tener el A y un Pogonin a 90, o sea, les puedo hacer todas las variaciones que me pidan con la base craneal y con ngulos y les puedo decir 25 diagnsticos distintos. En cambio con esto, no tengo ni la distorsin del ngulo, ni la distorsin del plano craneal alejado y tengo una distancia verdadera. Incluso puedo trazar otra perpendicular a B, para decidir entre el problema dentoalveolar y el problema esqueletal y medimos pero no en base a un ngulo y no en base a un plano craneal X que puede varia, sino en base a una distancia. La base craneal es importante, pero es distorsionante la manera en que lo estamos midiendo. *: La telerradiografa se toma en posicin ortogntica o en posicin postural, en oclusin con los labios habituales? El problema es: Es la posicin postural de la cabeza reproducible? Yo mande a un paciente a tomarse 4 veces telerradiografa y haba variaciones, pero es porque el paciente o porque el radilogo no saba lo que yo buscaba. Yo me gui por los parmetros que les voy a ensear y resulta que despus de investigaciones en pacientes de 12 aos, la variacin de este plano es de 2 en radiografas tomadas inmediatamente o sea 30 minutos despus de la primera y 3 4 meses despus de la otra. En cambio la variacin del Plano Silla-Nasin con el Plano de Frankfort, fue de 6 5 y por ltimo lo que ms me interesa, es que el paciente camina o tiene su cabeza posicionada en base a esta vertical verdadera.

Hay pacientes que tienen una prdida de la curvatura anormal, la columna tiene una curvatura anormal que traccionan el hiodes hacia atrs, cambia completamente la posicin de la cabeza. Resulta que en el hiodes estn todos los msculos suprahiodes, van a ver casos en que seguramente esta posicin no va a poder ser reproducible y van a tener que mandar a ese paciente a una rehabilitacin previa, pero la gran mayora de los pacientes en tratamiento van a tener una posicin que es bastante reproducible. Creo que es bueno medir la posicin del incisivo en un ngulo con respecto a su base, pero es muy complicado cuando ests determinando la posicin de la mandbula o de la maxila, a un punto que puede estar as o as y creo que la utilizacin del ngulo, tiene que ser muy revisada. Mi posicin actual es usar medidas milimtricas, no ngulos y en base a un plano horizontal verdadero. Si no sabes como est la cabeza, no sabes cunto quieres adelantar la mandbula. Por ir mirando tanto y estar tan orientado cefalomtricamente, nos olvidamos lo ms importante que es la cara del paciente. Por lo tanto, les pido que miren esta cara (diapositiva) y que me digan qu cosas les gustara mejorar, qu cosas les gustara evitar que sucediera, qu anomalas tiene esta cara, hacer un adecuado anlisis facial para comparar con la imagen de lo que la cefalometra nos da. Esta cara tiene un aspecto de Clase II, en que la mandbula esta ms retruida, en que la maxila estara anterior o anteposicionada con el crneo y que el ngulo nasolabial nos esta diciendo a toda costa que no retruyramos la maxila. Si nosotros miramos esta cara (1er. caso) qu es lo que queremos hacer? Queremos una mandbula ms anteriormente colocada y queremos no retruir para nada la maxila. Eso es lo que esta cara nos dice. Es una Clase II mandibular. Pero, qu nos dice la cefalometra? Nos dice que la mandbula esta en 897, est perfectamente posicionada y que la maxila est en 96 o sea, la maxila est francamente protruda. Si traducimos los nmeros de la cefalometra, haramos un freno de la maxila o para que sea ms entendible, si este paciente fuera un paciente totalmente crecido y planeramos la ciruga, nosotros llevaramos la maxila hacia atrs y que la mandbula quedara donde est. Qu pasara si en este caso llevramos la maxila hacia atrs? Sera un desastre total. Qu es lo que este paciente me sugiere? (2do. Caso) Debe tener una Clase II con birretrusin y con su mandbula en posicin posterior o sea, no quisiera por ningn motivo retruir la maxila, quisiera ms bien adelantar la mandbula y leemos la cefalometra y nos dice que la mandbula est perfectamente colocada a 89 y que la maxila esta en 94.

O sea, la imagen que los nmeros nos da, es completamente distinta a la imagen que la cara nos da y si nosotros nos guiamos por nmeros, qu vamos a obtener? Vamos a tener solamente una relacin, que no dice ninguna verdad en relacin a la cara del paciente. Por eso creemos que es muy importante, empezar a mirar clnicamente la cara del paciente. Supongamos que este plano de Frankfort est realmente horizontal, podemos diagnosticar perfectamente por el plano de Frankfort, en ese caso la imagen es muy parecida, porque yo pongo la perpendicular y prcticamente me va a dar lo mismo. El problema est en que si mido por ngulos, la posicin con respecto a la base craneal se va a alterar. Este paciente en este caso concreto, el anlisis tradicional con el que estoy proponiendo no es muy diferente, pero lo que s es diferente, es la interpretacin diagnstica y de tratamiento. Segn esa cefalometra, lo que tendra que hacer en la cara del paciente es un desastre esttico para ese paciente y eso ha llevado a personas como Holdeway hace una afirmacin que me parece un poquito extrema que dice: la cefalometra no debera ser usada como elemento de diagnstico y se refiere a la cefalometra de los tejidos duros. Dice que la cefalometra que nos debiera mandar a nosotros, es la cefalometra de los tejidos blandos y la cefalometra de los tejidos duros nos sirve para superponer, para medir las estructuras duras, para analizar los cambios que hemos obtenido a travs del tratamiento, pero no debiera ser el elemento para decidir el tratamiento. Michiels estudi 27 pacientes con Clase I no ortodncicos, utiliz 5 anlisis cefalomtricos altamente conocidos y utilizados en la ortodoncia y lleg a concluir lo siguiente: 1. Que las medidas que utilizan la base craneal son inexactas para definir el perfil. 2. Las medidas que usan medidas intermaxilares como el Wits, eran algo ms seguras en definir el verdadero perfil. 3. No existen medidas cien por ciento seguras. 4. El grosor de los tejidos blandos y la inclinacin axial de los incisivos son factores que ms condicionan esta inexactitud. Wylie analiz 10 pacientes utilizando 5 anlisis cefalomtricos y encontr solo un 40 % de acuerdo al plan de tratamiento. Hay un trabajo del ao 92, hecho en E.E.U.U., en que muestra en que el 54 % de los ortodoncistas americanos no usan la cefalometra para hacer el diagnstico. Usan solamente los modelos. Wylie concluye por tanto, al igual que Holdeway, que la

cefalometra no debera ser la herramienta principal para el diagnstico dentofacial. Ahora hay otro aspecto que es importante. Se han dado cuenta de que la mayora de los anlisis cefalomtricos, parten de muestras normales, parten de pacientes en Clase I sin tratamiento y eso lo analizan y lo transforman en la norma. Cuantas veces nos han enseado en cualquier universidad del mundo, que el overbite normal son 2 a 2,5 mm. Alguna vez se nos ocurri pensar que el overbite normal no es 2,5 mm. y llega Bob Lee y dice que el overbite normal, gnatolgicamente normal es 4 mm. Entonces partimos de pacientes normales, pero con qu norma? El problema es que se parte de pacientes normales y se aplica a pacientes con desarmonias esqueltales, sagitales, verticales. Supongamos que estn diagnosticando un caso y el paciente tiene una convexidad de 6 mm. y tiene su incisivo retrudo la lnea de 1 al APo est basada en 1 2 en el paciente con Clase I. Resulta que la convexidad es 0 2 en el paciente adulto, entonces para acomodar a estas distintas posiciones sagitales, tenemos distintas posiciones del incisivo, pero resulta que si tiene una convexidad de 6 mm. ese valor de 1 no tiene ninguna validez, es un error de interpretacin por cierto. Tenemos que tratar de llevar la cefalometra a una situacin de esttica facial, que muchas veces no refleja el anlisis de tejidos duros y de oclusin normal, es colocar al paciente en un equilibrio. La pregunta tpica es, cuntas personas en el mundo estn en relacin cntrica y cuntos de ustedes pueden lograr terminar su O.C. en R.C. y dicen, entonces para que se ponen un objetivo que no pueden lograr. La explicacin es la siguiente: mientras ms te alejas de R.C., ms va a tener que actuar toda la neuromusculatura acomodndose a esa oclusin. Por lo tanto, mientras ms cerca est de la R.C. menos va a ser la acomodacin neuromuscular y ms natural va a ser su cierre y menos esfuerzos van a introducir. No llegamos en todos los casos a R.C., pero tratamos de aproximarnos lo ms posible. El otro aspecto, que es la mayora de los anlisis cefalomtricos dirigen su mirada a los problemas sagitales. Ustedes ven Downs y le habla de los sagitales, ven Steiner y casi fundamentalmente es sagital a no ser por el plano Sn-GoGn. Un anlisis completo debera incorporar alteracin del tipo transversal y vertical, tanto faciales como oclusales, como los Ricketts. El otro problema, es que mucho de los anlisis no utilizan los tejidos blandos en reposo y esto es especialmente distorsionador en el diagnstico y en el tratamiento de los problemas verticales.

El VTO de Ricketts, nos ensea justamente a dibujar los labios tomando en consideracin la distorsin que se produce, porque la radiografa la toman en oclusin labial. Es muy distorsionador, especialmente en los problemas verticales. Cmo se sabe que posicin incisiva tienes o qu posicin incisiva quieres dejar o dnde vamos a programar nuestro plano oclusal, si no sabemos donde est el labio? Arnett nos muestra que en la investigacin del ngulo nasolabial, son todas cifras distintas. Por qu? Porque el ngulo nasolabial estaba medido con los labios en reposo, otros estaban medios con los labios en oclusin, otros eran pacientes Clase I, otros eran pacientes de cualquier Clase Esqueleta, otros eran nios y otros eran adultos o sea, no existen normas homogneas. Teniendo los labios en reposo podemos analizar la relacin de los tejidos duros y blandos sin compensacin. Por ejemplo, en un paciente con mordida abierta, el paciente tiene la dimensin aumentada, junta sus labios para lograr el cierre labial y distorsiona el tejido blando. Desarmonas verticales entre el largo labial y la altura esqueletal, con exceso vertical de los maxilares o lo contrario deficiencia vertical maxilar, protrusin mandibular y retrusin mandibular, no se pueden analizar si los tejidos blandos no estn en reposo. Tengo un paciente con sonrisa gingival y con mucha exposicin incisiva, si quiero calcular cunto va a tener que ascender la maxila o cunto va a tener que subir el incisivo, tengo que tener el labio en reposo. Necesitamos determinar una exposicin incisiva en reposo, la inoclusin labial y el largo labial, todas estas cosas son importantes en ciruga maxilo facial y en ortodoncia y todo eso no es posible evaluarlo si no se tienen los labios en reposo, no es posible evaluarlo con los labios forzados. Qu nos recomienda Arnett? Arnett nos recomienda, que cada vez que tomamos la fotografa del paciente, una radiografa de perfil, tiene que ser con labios en inoclusin. Para ello, l toma una mordida en R.C. y la coloca en la boca del paciente, de manera que el paciente separe sus dientes. Qu logra con esto? Que el paciente con una mordida cubierta, el paciente cierra con una mordida cubierta y hace que el labio inferior disminuya en altura y se retruya. Entonces, l separa los dientes con la mordida y se produce una inoclusin labial, para analizar el verdadero largo labial. Con ello, el labio superior va a tener el largo que le corresponde y el labio inferior va a tener el largo que le corresponde. Por lo tanto, la oclusin labial puede ser adecuada en casos esqueletales normales, pero es totalmente inadecuada en desarmonas esqueletales, porque cuando el paciente tiene una Clase III, tambin el labio inferior se ve ms largo porque trata de cerrar y en pacientes de Clase II, disminuye el labio de altura por lo general.

Arnett nos presenta un anlisis, en que nos llama la atencin sobre 19 caractersticas faciales que son claves para la planificacin de tratamiento, que redunda no solamente en el mejoramiento oclusal, sino tambin en el mejoramiento del paciente. Anlisis Facial de Tejidos Blandos de Arnett I. Frontal II. Labios relajados Anlisis Funcional

Perfil Labios relajados

Los pacientes son examinados # con su cabeza en posicin natural. # en R.C. # con labios en reposo. Para ello, l hace una fotografa con labios relajados y con labios en oclusin, que se llama anlisis funcional y de perfil toma siempre sus fotografas y su telerradiografa con los labios relajados. El problema es el siguiente: cuando van a tomar la telerradiografa con plomada en posicin ortosttica, recordarn que se tomaba la radiografa sin las olivas, sin el punto Nasin. El radilogo utiliza la oliva, porque la oliva representa la direccin del rayo central del aparato de rayos. Qu es lo que hace? Posiciona la cabeza, coloca las olivas, suelta las olivas en ese momento lo que hacemos con el radilogo, es pedirle al paciente que eche su cabeza hacia arriba y hacia delante unas tres veces y despus de la tercera vez dirija su mirada hacia un espejo que tenemos en frente y que se mire a sus ojos directamente all. El est con una mordida en R.C. Si en ese momento le piden al paciente que se relaje los labios, empieza a no hacerlo, entonces no tienen que decirle nada la paciente. Los pacientes son examinados y se refiere a que son fotografiados y telerradiografiados con su cabeza en posicin natural, en R.C. y con labios en reposo. Por qu con la cabeza en posicin natural?

Porque, como lo deca Arnett: El paciente no camina por la calle con el plano de Frankfort horizontal. Qu pasa si se planifica con respecto a ese plano horizontal? Los 90 del plano facial, por ser medido al plano de Frankfort y por ser medido con un ngulo, va a tener una mandbula ms atrs que la maxila. Hay pacientes que tienen su Porin ms alto o su Orbitario ms bajo y si alineamos el Plano de Frankfort al piso, el paciente queda dndonos una imagen completamente distinta. Qu sugiere l? Utilizar el plano de referencia horizontal verdadero. Lo que pasa, es que ocupa ngulos y ocupa cosas que siguen distorsionando esto. Utiliza el Nasin o la Glabela, que siguen distorsionando y utiliza la posicin de R.C. Hay pacientes de Clase III en O.C., que tienen un perfil ms prognico que en R.C. y al revs en la Clase II. Los pacientes de Clase II, normalmente en O.C. tienen un perfil no tan de Clase II, como cuando estn en R.C. Una de las medidas que Arnett nos entrega, que no es una medida de Arnett, sino que es de un autor que se llama Farkas, es la medicin de la cara de manera frontal. El nos dice que: De frente, si medimos la Distancia Bicigomtica y la comparamos con la Distancia Bigonial, la distancia bigonial es aproximadamente un 30% menor que la distancia bicigomtica Hay pacientes de cara mas cuadrada en que esta medida tiende a ser prcticamente igual o pacientes con cara muy triangular en que esta medida es ideal. Hay que hacer un diagnstico diferencial, por ejemplo: hay pacientes que tienen su Gonin seo muy ancho, una reduccin es perfectamente posible. Pero hay casos de apretadores con parafuncin, en la cual hay una hipertrofia muscular provocada por esa parafuncin, son dos cosas distintas con un tratamiento distinto. La distancia bicigomtica tambin se puede ampliar o disminuir. La medida desde Trichin a Mentoniano y el ancho de la dimensin bicigomtica, es la relacin entre Altura-Ancho y tiene una relacin de 1.3:1 en la Mujer y 1.32:1 en el Hombre. Hay que tener presente esas medidas, para que en determinadas reducciones verticales o aumento vertical, en las correcciones de una mordida abierta quirrgica o un exceso vertical del tercio inferior, mantener una proporcin que no haga una cara muy cuadrada o muy longilnea. Podemos describir y decir: esta cara es ancha o angosta; larga o corta; redonda u oval; cuadrada o rectangular. Caras cuadradas y cortas, son usadas en Clase II 2do con mordida profunda.

Caras largas y angostas, son normalmente en exceso vertical del maxilar superior o protrusin mandibular, especialmente cuando hay interferencias que abren la mordida. El nos muestra esto, que me parece muy interesante y dice que tenemos que utilizar un plano horizontal, que es el plano bipupilar. Pero, en ocasiones las pupilas estn desniveladas, en esos casos vamos a utilizar un plano horizontal verdadero. Para que queremos ese plano horizontal verdadero? Para hacer la revisin de tres aspectos que son: 1. El plano oclusal superior 2. El plano oclusal inferior 3. El mentn Con los labios entreabiertos, marca la cspide del canino superior derecho, cspide del canino superior izquierdo, cspide del canino inferior derecho y cspide del canino inferior izquierdo. Si este plano est paralelo a la horizontal verdadera, est frente a un plano oclusal que est bien, pero si al mirar el plano oclusal lo vemos inclinado, vamos a recomendar que en la ciruga hagan un mayor ascenso de un lado que del otro. O puede ser que est normal y de esta manera medimos la simetra entre esas tres lecturas, plano oclusal superior, plano oclusal inferior y mentn. Hay muchas oportunidades en que Uds. miran el articulador y ven que tienen la rama superior del articulador as (?) y el plano oclusal as (?). En estos casos antes pensaba tengo que nivelar el plano oclusal, pero resulta que podemos tener esta situacin y podemos tener 3 situaciones distintas: El plano oclusal est realmente inclinado El plano oclusal est totalmente plano y lo que est alterada es la parte superior. Toda la zona intermedia est as (?)

La nica manera de ver que este problema es hacerlo clnicamente, mirando al paciente o en las fotografas y midindolos en los modelos. Utiliza tambin una lnea medial, para ver qu estructura est centrada o desviada y para ello ocupa un punto que llama el Punto Nasal (en el centro del puente de la nariz), la Punta de la Nariz, el Filtrum Labial, la lnea Media Dentara Superior, la Lnea Media Dentaria Inferior y el Punto Mentoniano.

Dnde est lo interesante? El dice que la estructura ms estable, que nos permite medir cul estructura est desviada, es el Filtrum labial. O sea, traza una lnea que pasa por la lnea bipupilar o por la horizontal verdadera y una perpendicular pasando por el Filtrum Labial y de esa manera puede saber si es la nariz la que est desviada, si es la lnea media dentaria superior o si es el mentn o qu es lo que pasa, teniendo como referencia el filtrum del labio superior. Otros de los puntos que reconocen, es medir la cara externa, Trichin Glabela, Glabela Subnasal, Subnasal Mentoniano, en que los tercios son todos iguales. Cuntos miden estos tercios normalmente? Los tercios miden entre 55mm. 65mm. El problema est en que en el Sndrome de Cara Larga, todas las medidas estn aumentadas y tendrn casos por ejemplo: en que el tercio medio en el Sndrome de Cara Larga est en 70mm... Esto tambin es necesario considerar. No es que nuestro objetivo tenga que apuntar a obtener tercios exactamente iguales, uno puede perfectamente eliminar esta sonrisa gingival en la ciruga, disminuyendo un poco ms ese tercio, pero no disminuyendo tanto, como para transformarlo en una cara cuadrada. Hay otro aspecto que tienen que mirar en el tercio inferior. Al tercio inferior tambin lo divide en tercios y mide el labio superior, el labio inferior, el Gap labial y nos da la relacin de 1:2. Tampoco es esta medida la que nos debe guiar en las determinaciones exactas. Lo ms importante es obtener siempre una posicin del incisivo en reposo. Qu quiere decir esto? En un artculo deca lo siguiente: Cuando reduzcan la dimensin vertical o una sonrisa gingival o una exposicin incisiva exagerada en reposo, siempre la tendencia es a no sobretratar. Es preferible que quede ms exposicin incisiva a que el paciente quede sin exposicin incisiva, porque en esos casos la tendencia es que el aspecto facial de la cara se avejenta demasiado cuando el paciente no muestra incisivos. Por lo tanto, Arnett recomienda una Exposicin incisiva de 3mm. a 5mm. Cuando se hace disyuncin semirgida con alambres, luego de sacar los alambres se produce una reabsorcin de los cabos de asentamiento sea y nunca se sabe cunto va a ser esa reabsorcin. Puede ser 1mm. o pueden ser 3mm., entonces quedan con una sonrisa o con una exposicin incisiva muy justa. Por ello es que cuando hacemos esta maniobra, colocamos siempre fijacin rgida en el sector anterior de la maxila.

Si tienen una sonrisa gingival de 6mm. y el paciente en reposo muestra 3mm., si ascienden la maxila 6mm. para borrar la sonrisa gingival, van a quedar sin mostrar incisivos. Por qu? Porque resulta que otro factor que interviene en esto, es el largo del incisivo. Hay sonrisas gingivales que son producidas porque el incisivo es muy corto. Jams debiramos eliminar las sonrisas gingivales a expensas de perder la exposicin del incisivo en reposo. Otra cosa interesante, es que todos hablan de que el Gap Labial debera ser entre 0 y 5mm. Nuestro objetivo siempre ha sido dejar el Gap en 0mm. Veitz, cirujano norteamericano dice, que no hay nada ni en funcin ni en esttica, que indique que los labios deben estar en oclusin. Dice que en muchos pacientes sin ningn tipo de anormalidad y con muy buena esttica facial, existe una inoclusin labial de 2mm. El mensaje es, que no debiera ser 0mm., pero tampoco dejar un Gap muy aumentado como para que los labios se vean forzados en el cierre. Que sea un cierre lo ms normal posible. Por lo tanto, la exposicin incisiva y la distancia interlabial, son ms importantes que la igualdad de los tercios medio e inferior. Eso no lo da ninguna medida cefalomtrica de tejidos rudos. La famosa altura facial inferior de 47, es completamente distinta segn el largo de la mandbula o de la maxila. Lo que resulta, que podemos tener 47 de altura facial inferior y la maxila llegara ms adelante o ms atrs y tenemos dos situaciones verticales. Por qu? Por la vieja y equivocada manera (en mi opinin) de medir en ngulos. La maxila no debera ser impactada para solucionar un problema de labio corto, a no ser que la relacin altura ancho lo permita. El problema de exposicin incisiva puede ser debido a un exceso vertical de maxilar superior, pero tambin puede ser debida a un labio corto. El labio normal tiene 20 mm. a 22mm. Esta es una medida de referencia, pero la manera exacta de medir el labio normal superior sera: como el tercio medio e inferior tienen que ser

iguales y como del tercio superior, el labio es un tercio de la totalidad, cuando quiero operar el labio superior tengo que saber cuanto mide el tercio medio. Si tuviera un caso de labio de 15mm. y que el paciente muestre X cantidad de incisivo y por tentarse a cubrir completamente el incisivo y por tentarse a cubrir completamente el incisivo o sea dejarlo en exposicin normal, podramos dejar una cara excesivamente cuadrada o con el tercio inferior excesivamente disminuido. La alternativa ah es: 1) Disminuir la exposicin incisiva pero no totalmente. 2) Disminuir la exposicin incisiva totalmente y hacer una genioplasta de aumento. Les voy a mostrar una manera de hacer anlisis de tejidos blandos muy sencilla, que con solo vistazo van a poder darse cuenta como estn ubicadas las partes blandas de ese paciente. Al Angulo de la Convexidad de la Cara, que va desde Glabela a Subnasal y de Subnasal a Pogonin, le veo dos problemas, uno es que utiliza un ngulo que va en lo normal entre 165 y 175. El otro problema, es que no especfica cual de los segmentos se encuentra en mal posicin. No tiene un punto de referencia, para decir que es lo que est bien y qu es lo que est mal. Entonces, que es lo que he agregado? He agregado una segunda lnea, que en definitiva va a transformar eso en un tringulo muy parecido al de Powell. Es una lnea que parte desde Glabela perpendicular a la horizontal verdadera. Por qu? Porque resulta que sobre esta perpendicular desde Glabela debe caer el Pogonin blando, entonces al trazar esta vertical verdadera van a saber inmediatamente si el pogonin est bien, si est adelantado o si est atrasado. El punto Subnasal, debe estar segn Leagan 6mm. por delante de esta lnea glabelar. Segn este ngulo de convexidad facial, ngulos mayores de 175 es decir, cuando tenemos un ngulo que se va abriendo hacia delante o queda recto, es un indicativo de Clase III, lo que puede ser por: Retrusin maxilar (rara) Deficiencia vertical maxilar (rara) Protrusin mandibular (comn)

Por qu deficiencia vertical maxilar? Porque as como cuando hay exceso vertical de la maxila, la mandbula hace as (?) y se va a Clase II, cuando hay deficiencia vertical se va a Clase III. El

problema es que este ngulo no nos est diciendo, si hay retrusin maxilar o si hay retrusin mandibular. ngulos de perfil menores de 175, son indicativos de Clase II, lo que podra ser debido a: Protrusin de la maxila. Retrusin de la mandbula. Exceso vertical del maxilar superior.

Por lo tanto, esta pequea modificacin que estoy sugiriendo nos permite hacer por ejemplo: dentro de la lnea glabelar, si tengo esta situacin, ms delante de 6mm. el punto subnasal, digo automticamente protrusin maxilar y una mandbula bien ubicada. Si tengo esta situacin, al estar por detrs el punto pogonin la maxila bien y una retrusin mandibular. Con tan solo mirar este dibujo, la vertical desde glabela, s si el pogonin est bien o si la maxila est bien. Por ejemplo: cuando hay protrusin maxilar, el pogonin va a caer sobre o muy cerca de la lnea glabelar y esta distancia va a ser mayor de 6mm. Si hay protrusin mandbula, el pogonin est 6mm. por delante de la lnea glabelar. Con este simple dibujo, inmediatamente puedo saber si la maxila est bien, si la mandbula est bien o qu es lo que est alterado, sin medir ningn ngulo. Los dos parmetros que tengo que tener, es que sobre la lnea de la Glabela, tendra que estar el pogonin y 6mm. por delante tendra que estar la maxila, el punto Subnasal. Yo trazo una lnea horizontal (adems de la vertical), que va a tener la misma distancia que tengo de Subnasal a Glabela. Como aqu tengo que tener una relacin de 1:1, si el punto Mentoniano blando est por debajo de esta lnea, estoy hablando de un exceso vertical inferior. Si el Mentoniano blando est por encima, hablando de disminucin vertical inferior. Por lo tanto estamos hablando de: a) Disminucin vertical inferior b) Exceso vertical inferior c) Normalidad El exceso vertical inferior se puede deber a tres cosas: Mordida abierta esqueletal Exceso vertical de la maxila Exceso vertical de la snfisis.

Son cosas que puedo diagnosticar independientemente, para saber cmo reducir el exceso vertical del tercio inferior. O sea, trazan dos lneas de referencia, una vertical y una horizontal y trazan este ngulo y van a tener un triangulo. Si miro este tringulo (fig. A), se que tengo Protrusin Maxilar. Si miro este tringulo (fig. B), s que tengo Retrusin Mandibular. Si miro este tringulo (fig. C), s que tengo Protrusin Mandibular. A B C

Es solo vistazo s lo que tengo, es muy rpido y fcil, con slo el tringulo se hacia donde tendra que dirigir el esfuerzo teraputico. Por qu se va a caracterizar la Clase 1? Porque el Pogonin est sobre la lnea Glabelar o un poquito adelante o un poquito detrs y porque Subnasal va a estar a 6mm. de esta lnea. La diferencia va a estar, en que si tenemos una Clase I con exceso vertical o con deficiencia vertical. En la clase II, prcticamente no hay tringulo. El otro punto que nos entrega Arnett, se refiere al Angulo Nasolabial que todos conocemos y sabemos de la importancia que le asignamos. El ngulo nasolabial est compuesto por dos partes: una que esta determinada por el labio mismo y otra que esta determinada por la columella Por Subnasal hace una lnea horizontal, paralela al plano horizontal verdadero y divide en una parte superior de 20 a 25 y de esa manera saben si lo que est afectando al ngulo nasolabial, es el labio o la colmuella. Dice, que cada vez que inclinan la maxila ms atrs que de adelante, se produce una apertura del ngulo nasolabial por dos razones: 1. Porque se pierde el torque de los incisivos superiores. 2. Porque la espina nasal anterior baja y se proyecta y al hacerlo proyecta el punto Subnasal, con lo cual abre el ngulo Nasolabial. De manera que en aquellos casos, que Ustedes, hagan esto, una recomendacin si no quieren alterar, es cortar la espina nasal anterior. Arnett nos indica, que el Labio superior debe tener una curvatura, no mide como lo hacen otros autores, sino que simplemente dice: evaluamos la curvatura del labio superior artsticamente.

Normalmente, los labios gruesos tienden a no tener tanta curva como los finos. Los labios gruesos ms o menos, tienen entre 12mm a 20mm de espesor: los labios finos tienen entre 6mm. y 10mm. Todas las investigaciones dan ngulos Nasolabiales completamente distintos, porque estn hechos de manera distinta, con labios en reposo, en paciente en crecimiento, en paciente adulto, con anomalas, sin anomalas, etc. El ngulo Nasolabial mide segn: Burstone 73.8 8 Leagan 102 8 Farkas 99.1 8.7 UMKC 104.9 a 116.7 Lehman 102 8 Lo que s es cierto, que en ngulos nasolabiales abiertos de aproximadamente 105, la retraccin de los incisivos y mucho ms la retraccin quirrgica de la maxila, debera ser evitada. Hay un movimiento en ciruga ortogntica, que por lo general es un movimiento que no se realiza, que es la retraccin de la maxila, porque produce un hundimiento del perfil y un envejecimiento prematuro de la cara. Tambin nos dice Arnett, que el Labio inferior tiene que tener curvatura, que tiene mucho que ver con la inclinacin de los incisivos y con el pogonin. Mirando de frente a esta paciente, especialmente al sonrer hay algo tpico, que es la depresin que se produce en la mejilla. Hay algo de esta cara que es indicativo del tercio medio, que no est en ningn anlisis de tejidos duros que es la Curvatura de la mejilla. En la cefalometra, la mandbula y el punto A estn en el mismo plano. Entonces qu es lo que opero, hacia donde voy? Hay una lnea que es la de Ricketts y la que describe Powell, que nos est diciendo que adelantemos la maxila, pero el punto A est perfectamente bien colocado. Por lo tanto, el anlisis de tejidos duros no nos est entregando lo que el paciente necesita. Recuerden que el traslado de tejido duro, se transforma en un traslado entre el 50% y el 80% de tejido blando, significa que para adelantar la maxila 4mm., la tenemos que adelantar 8mm. Qu es lo que nos ensea Arnett? Qu la mejilla tiene una lnea curva (Fig. 23), que inicia por delante de la oreja, contornea la parte zigomtica, suborbitaria hasta el Punto de la mejilla (cheekbone CP), luego extendindose hacia delante y hacia abajo hasta el Punto Maxilar (MxP), adyacente a la base del ala de la nariz. Esta curva continua hacia abajo, en lo l llama Zona de la Base de la Nariz (Nb) y Contorno Labial (LC).

Esta curva la divide en dos sectores con una lnea horizontal, que parte en el ala de la nariz. El punto de mxima convexidad de esta curva, est justamente por detrs del ala de la nariz. Hace un anlisis lateral y frontal de la mejilla. El contorno de la mejilla sea CC, est relacionada con la posicin antero posterior de la maxila. El contorno de la mejilla sea es usado como uno de los principales indicadores de la retrusin de la maxila. Esta rea termina en la mejilla en el punto CP, que est localizado a 20mm. o 25mm. por debajo y 5mm a 10mm, por delante del borde externo del ojo (OC), cuando se mira de perfil. El Punto maxilar MxP es el punto ms anterior sobre el contorno Mejilla-NarizLabio y es un indicador de la posicin antero posterior de la maxila. Cuando hay una retrusin de la maxila, el sector superior de la lnea curva (MxP), ya no tiene lnea curva a nivel del ala de la nariz, sino que queda recta o incluso cncava. En estos casos el avance maxilar es necesario. En una protusin mandibular, la lnea de la base de la nariz y contorno labial (Nb-LC), se interrumpe en su longitud en la parte superior del labio. De esta forma, cuando es la mandbula la que est protruda, el paciente va a tener una curva normal en el sector superior y la lnea inferior se va a interrumpir. El nos dice tambin, que el reborde orbitario debe estar de 2 mm. a 4 mm. por detrs del globo ocular. Hay ocasiones (raras), en que esta falta de desarrollo afecta ms a algunos de los sectores, por ejemplo: hay pacientes especialmente en el Sndrome de (?), en que este borde orbitario se encuentra extremadamente disminuido y el globo ocular sale hacia delante como 5 6 mm. La decisin de la ciruga maxilar versus mandibular, es influenciada por la posicin de reborde orbitario. Un reborde orbitario deficiente, indicar un avance maxilar. Es un anlisis basado exclusivamente en la observacin de los tejidos blandos y que no tiene ningn reparo seo. Otra medida que hace Arnett, es la Proyeccin Nasal (NP). La mide con 2 lneas perpendiculares a la horizontal verdadera, que pasa por subnasal (Sn) y punta de la nariz (NT) y nos dice que la nariz normal debe tener una proyeccin entre 16 mm. y 20 mm. La Proyeccin Nasal es indicador de la posicin anteroposterior del maxilar. Mide tambin el Largo y el Contorno del Cuello, que es la distancia entre el punto de unin del cuello garganta (NTP) a los tejidos blandos del mentn (Me). El dice: lo miro en forma artstica, lo que le interesa es que esa zona submentoniana tenga una longitud adecuada. No hace como hace Leagan, la proporcin entre Subnasal a Gnatin y desde Gnatin al punto Cervical , una relacin de 1.2.

Lo ms interesante al crear un anlisis de esttica, es que lo puedan llevar a la clnica. Si quieren medir la proyeccin del labio en base a un ngulo, es difcil en la clnica. Esta medida de Burstone es muy interesante, porque toma su reglita, la pone en subnasal, la pone en pogonin y mide. Bustote dice, que el labio superior debe tener 3.2 y el labio inferior 2.5. Para que esta medida sea vlida, tiene que haber una relacin intermaxilar normal, supone tambin un grosor de labio normal y un overjet adecuado. En algunos casos los labios podrn estar protrudos y una simple remodelacin del aumento del mentn, se va a producir un arreglo del aspecto que tiene el paciente. Actualmente, en ciruga se est ocupando mucho la dispersin de tejido graso en el mentn. Durante mucho tiempo estuvimos muy circunscriptos a nuestro territorio, no nos movamos del rea de los labios y del mentn y nuestro anlisis no iba ms all de la lnea esttica. Pero la lnea esttica es tan variable, porque el paciente puede tener la nariz grande o chica o el mentn puede ser prominente. El perfil no es ni ms ni menos que la relacin armnica, por la visin de la armona que nosotros tenemos de varios anlisis. Nuestra accin como ortodoncistas y como cirujano ortogntico, no puede limitarse a esa zona sin considerar la nariz y la frente, porque sabemos que basta que el mentn est ms atrs para que el paciente se vea ms narign. Si el mentn est ms adelante, el efecto de la nariz de ese paciente es diferente y ni hablar del efecto que tiene el adelanto de la maxila. Por lo tanto, mi criterio es que la ciruga nasal nunca debiera hacerse antes de la ciruga ortogntica, hasta no saber cul es la relacin de los otros elementos. El perfil tiene varios elementos que lo marcan, probablemente los ms importantes son la nariz, el mentn y el labio superior. Lo que ms vara de todos, es la mandbula que puede ser ms grande, ms pequea, con gran pogonin, con poco pogonin, puede estar hacia atrs o hacia delante y eso va a variar tremendamente el perfil. Tenemos que tener la manera de evaluar cul es la posicin de la nariz, cul es la posicin de la frente, incluso en ms de algn caso considerar dentro del tratamiento integral. Actualmente le pedimos fotos al paciente de 15 X 10 en blanco y negro y hacemos fotocopias ampliadas y recortamos y eso nos da automticamente una visin muy clara de lo que vamos a hacer. Tengo en este momento un paciente, que tiene un ngulo nasolabial perfecto, un punto subnasal perfectamente bien ubicado, pero tiene la parte de arriba del labio superior deprimida. En el caso en que el punto A-labio superior, estn en buena posicin y esa parte estuviera deprimida, lo que hacemos es rellenar.

Cmo se rellena? Se rellena con siliconas y lo que hemos hecho, es cortar cresta ilaca y colocarla por encima de los incisivos. Es una intervencin muy sencilla. Hay oportunidades en que el ngulo nasolabial est abierto, el punto subnasal est atrs y esa parte est deprimida. Lo que hacemos es lo siguiente: La intervencin de Lefort tradicional, normal; Ustedes tienen la escotadura piriforme, la espina dentaria, normalmente el corte va a esta altura (?) y se produce un adelanto. Lo que hacemos en el caso que queremos hacer un relleno, es hacer un corte que adems sube de manera tal, que cuando se adelanta la maxila se rellena completamente y queda realmente bonito. Otro problema clnico que es habitual en la ciruga ortogntica es cmo ubicar el maxilar superior? Sabemos que ubicamos la maxila mediante el splint intermedio y mediante el splint programamos la ciruga de la maxila y la colocamos sagitalmente, transversalmente. Sin embargo, hay una parte que es sumamente crtica, que es el aspecto del sector anterior. Resulta que cuando hacen una Lefort y hacen una ligadura, una osteosntesis, se puede producir y de hecho se produce en la unin de los fragmentos una reabsorcin sea, que puede ser variable, puede ser de 1 mm., o ser de 3 mm. Entonces, dejan la exposicin del incisivo 2 mm. y resulta que despus se produce una reabsorcin de 3 mm. y quedan sin incisivo. Por lo tanto hay dos cosas que hacemos: 1. Fijacin rgida anterior y NO posterior. 2. Una estricta medicin en clnica, en el pabelln quirrgico, del ascenso de la maxila. Cmo lo hacemos? El problema est en que no podemos tener una medida en el sector anterior, porque resulta que est la fosa nasal, entonces los cirujanos americanos hacen lo siguiente: Con una fresa hacen un orificio en la ceja de los dos lados (en el medio, en el arco superciliar) y pasan un alambre que baja a la altura del canino. Se elige la ceja porque no queda ninguna marca y porque es paramedial, no molesta la nariz. Antes de la ciruga medimos la distancia hasta la altura del canino y lo marcamos. Sacamos el alambre y decimos: vamos a ascender la maxila 5mm. Ascendemos la maxila y la ligamos respetando de ambos lados la medida. Nosotros lo hacemos de una forma distinta que es la siguiente: Una vez que se abre, se levanta el colgajo para hacer la Lefort, colocamos al lado de la

escotadura periforme un tornillo de cada lado (de los mismos tornillos de fijacin. Llevamos una reglita bien flexible, hago una ranura. Tengo dos reglitas y medimos la distancia al arco, por ejemplo, 40 mm., luego ascendemos la maxila y con la reglita colocada fijamos la maxila, de manera que sepamos exactamente que hemos ascendido los milmetros deseados. El problema est en que por muy bien que hagamos los cortes, no tienen ningn punto lateral. Esta regla tiene que llegar paralela al arco, si un canino est expuesto ms que otro, lo medimos a distintas alturas. En un avance mandibular, adelantan la mandbula y resulta que mediante el alambre o mediante elsticos ligan el arco superior al arco inferior y el paciente queda en Clase I o en bis a bis. Qu es lo que pasa? Simultneamente cuando adelantan la mandbula, toda la musculatura suprahiodea comienza a estirar y a traccionar la base mandibular hacia atrs. El problema es que la mandbula est fijada por los dientes al maxilar superior y resulta que la base maxilar empieza a ser traccionada por los msculos para atrs y como los dientes estn fijos en el splint, resulta que se empiezan a mover hacia delante y el hueso se va para atrs. Hemos visto casos tomando una panormica tres semanas despus de la ciruga y nos encontramos que los dientes estn casi extrados, vemos 3 mm. 4 mm. de separacin del alvolo. CONSEJOS Qu hay que hacer? Este movimiento dentario va a ser mucho mayor en la tcnica 0.018, porque tiene mucho ms labilidad como para permitir movimientos dentarios. Con la tcnica 0.022, con un arco 0.022 X 0.028 0.021 X 0.027.5, es muy difcil de mover y la recomendacin es siempre hacer ligaduras intermaxilares basales. Es decir, colocan de la escotadura piriforme y amarran la mandbula, no sean los dientes sino que sean las bases maxilares. En un caso de Clase II, lo tomaron de la escotadura piriforme o de la rbita. Nuestro objetivo es la posicin condilar. El problema est cuando hacen una ciruga mandibular y tienen un retroceso mandibular, toman la mandbula y la llevan para adelante, la van a colocar en una zona ms angosta, lo que significa que la posicin transversal del cndilo va a variar. Cuando ascienden la mandbula, la mandbula autorrota. Esta autorrotacin, lo hace dependiendo de la distancia que haya del cndilo a las

piezas dentarias y dependiente del ngulo gonaco. Yo no entenda esto por qu vamos a rotar distinto la mandbula, dependiendo del ngulo gonaco? Si tienen una mandbula cuadrada (ngulo gonaco cerrado), cuando autorrota, lo hace casi verticalmente y casi no significa adelanto mandibular. Cuando la mandbula de ngulo gonaco abierto autorrota, lo hace sagitalmente y es con mucho adelanto mandibular. Hacer la fijacin semirgida no en el borde superior del corte, sino que en el borde inferior del corte. Ustedes hacen el corte en la rama y tienen dos posibilidades, hacen un punto de alambre que tiene por objeto dejar estas dos partes para que pueda rotar el cndilo arriba, pero resulta que el radio que determina esto, hace que el movimiento del cndilo sea solamente hacia adelante. En cuanto fijan en el borde inferior aumenta el radio y el radio de rotacin del cndilo es mucho mejor y hace que el movimiento del cndilo sea solamente hacia delante y hacia arriba. Lo ideal es que el amarre sea hecho en el borde inferior. Cmo logramos la posicin de Relacin Cntrica? Lo primordial es partir de un diagnstico en R.C. El secreto est en la ciruga de modelos. Tericamente tengo el cndilo en cntrica, tengo un modelo en el articulador que voy a adelantar y para lograr eso tuve que hacer un corte en el modelo y s lo que tengo que adelantar. El cirujano corta la mandbula, tienen el splint quirrgico, coloca la mandbula en posicin y el segmento distal queda perfectamente en Clase I, en bis a bis. Cmo lo coloco en R.C.? La manera de colocarlo en R.C., es justamente respetando en forma absoluta esa distancia que hice en el corte Cmo lo hago? Hago el corte, marco un punto en un segmento y otro punto en el otro segmento y digamos que est a 15 mm. Cuando uno adelanta la mandbula, cuando liga, la distancia que vamos a adaptar son 25 mm. Si hacen un factor de compensacin vertical en la mandbula, en lo personal no me gusta tanto porque cualquier cosa que significa bajar la mandbula, la mandbula est sostenida por una cincha de msculos y entonces los msculos van a tirar hacia arriba, por eso cuando van a hacer una ciruga mandibular sola, coloquen barra palatina desde un principio, para que se produzca una intrusin del plano superior. Lo nico que da la seguridad de estar en cntrica, es dejando el factor de compensacin posterior. Casi no hacemos ligadura circunferencial. Cada vez que se produce una falta de compensacin posterior, es cuando las cosas fallan. Cuando saco la fijacin, el paciente muerde y si tiene separacin posterior significa que est bien.

El alambre que se usa en la semirgida es 0.08. Nosotros ya no ligamos con alambre entre el splint arriba y abajo, ponemos elsticos. Nunca hemos amarrado el splint a los dientes, el splint queda afirmado por los mismos dientes y amarramos con elsticos entre superior e inferior, que tiene la ventaja que los pueden poner directamente a los arcos. A veces agregamos algunos cobayashy. Cmo se saca esa ligadura de la rbita? Se pone anestesia, se corta y se tira. Se imaginan cmo cortan la rama desde adelante hacia atrs, en una sagital de rama o sea, cortarla en la esponjosa? Normalmente el corte vertical en la rama se realiza entre el primer y el segundo molar, sigue y llega al borde anterior de la rama, baja hacia adentro y desde ah tiene que cortar a travs de la esponjosa. El cirujano toma una fresa y hace el corte, cuando llega ah toma un cincel y va abriendo entre medio de las dos tablas. Cuando estn trabajando con el splint intermedio, el paciente est con su cndilo, con su mandbula, con la maxila colocada con el splint intermedio, hace los cortes para apoyar, entonces con toda suavidad manipulamos la mandbula y resulta que cuando intentamos, no adapta, entonces lo que tienen que hacer es ir desgastando hasta que se produzca una adaptacin perfecta. Qu es lo que pasa? Que el corte por fuera puede ser muy bonito, pero resulta que hacia adentro tenemos seno maxilar, una serie de tabicaciones que en algn punto puede estar tocando, entonces hay que regularizar bien al ras hasta que se produzca la adaptacin perfecta. Una de las cosas ms rescatable del anlisis de Powell, es hacer esta lnea del plano facial y una lnea que baje perpendicular desde glabela, porque eso nos va a servir para ubicar automticamente la mandbula y la maxila. Tambin tomar en consideracin la proyeccin nasal, porque ms de una vez el paciente tiene descartada completamente la ciruga nasal o tiene pensada la ciruga nasal y con un ligero movimiento mayor de la maxila podemos eliminar la ciruga nasal. Debemos aprender a manejar la relacin que existe entre nariz y maxila, mandbula y labio. Este tringulo esttico se complementa bien con el de Burstone, porque de la misma manera les est diciendo automticamente dnde est colocada la anomala. La relacin del subnasal prcticamente no se altera con el movimiento dentario y s se altera el labio, de manera que lo que actualmente estamos utilizando en forma rutinaria son Powell, Arnett y Bergman.

Vamos a hablar sobre algunos pacientes, que los hemos denominado pacientes con grandes anomalas oclusales pero con pocos cambios faciales. Son pacientes que no tienen grandes cambios faciales y por tanto no tienen grandes mejoras faciales, pero si tienen cambios oclusales de mucha importancia. Hay casos en que el grosor del labio superior es distinto al grosor del labio inferior. Tenemos un paciente que tiene el labio superior muy delgado y el labio inferior bastante grueso. Si reducimos el perfil mediante extraccin, el labio superior sigue quedando protrudo porque aqu el problema es el grosor de labios. Vamos a volver a hablar de objetivos de tratamiento, porque veo que muchas veces estamos enfrascados en no saber hacia dnde ir, en no saber si extraer o no extraer, si empezar o no empezar, si tratar ortodncicamente o quirrgicamente, etc., nica y exclusivamente porque se nos olvidan los objetivos de tratamiento. Existe una idea, en mi opinin una mala idea, que est difundida por nuestra cabeza de ortodoncista, que los tratamientos que efectuamos sin extracciones de piezas dentarias son mejores tratamientos. Tenemos casi la conviccin o al menos la sensacin de que todo lo que podamos hacer por evitar las extracciones, es como lograr un mejor tratamiento, como que el hacer las extracciones nos hace de alguna manera perder la batalla. Hay distintas filosofas de tratamiento, que buscan casi desesperadamente, como nico objetivo, no extraer piezas dentarias y esa idea no necesariamente es verdadera en muchos casos. Los objetivos de Tratamiento son: Esttica facial Esttica dentaria Oclusin funcional Salud articular y periodontal Estabilidad Estos son los cinco objetivos que queremos lograr. Resulta que cuando estamos decidiendo, nos olvidamos lo que tenemos que hacer en cada tratamiento que estamos planificando, que es tratar de conseguir todos estos objetivos de tratamiento.

Qu quiero decir con esto? Si veo un paciente con una falta de espacio donde tengo biprotrusin, por no extraer en un paciente que tenga 2 mm. de discrepancia, no solamente mantengo la biprotrusin, sino que la aumento y mantengo la situacin esttica, en este caso no me interesa no extraer. O sea, no por no extraer, voy a postergar mi objetivo de esttica facial Habr caos en que la esttica facial, va a estar indicando que no debemos extraer. Pero hay otros objetivos ms, lo ideal es que los obtengamos todos. Cmo conseguimos esttica dentaria? La esttica dentaria la conseguimos con el alineamiento adecuado, pero la conseguimos fundamentalmente cuando estamos cumpliendo todas aquellas llaves que Andrews nos ense. O sea, las llaves de Andrews nos aseguran obtener la posicin dentaria adecuada. Andrews, nos dice que las piezas dentarias tienen un tip y tienen un torque y que ambas cosas ocupan espacio. Qu hacemos cada vez que medimos una discrepancia dentaria? Medimos pieza por pieza, central 9, lateral 7, canino, etc. Y nunca nos acordamos que tenemos que dar tip, que tenemos que dar torque. O por ejemplo, nos sucede en un caso X, en que el incisivo estaba exactamente en el Apo y faltan 2 mm. de espacio, segn la medida de la discrepancia que todos hemos aprendido. Cuando el incisivo est en el Apo, lo voy a protruir 1,5 mm. y voy a lograr el espacio dentario y resulta que lo miden despus en la telerradiografa y los incisivos estn con 5 mm. por delante del Apo. Por qu? Porque se olvidan que el aparato, en la medida que est alineando, est tipeando. De manera tal, que tienen que calcular por lo menos, entre 3 a 4 mm. ms en el caso de la discrepancia, para obtener ese ordenamiento que necesitan, esto va a ser distinto si las piezas dentarias son ms pequeas o son ms grandes. Volviendo a la idea inicial, si voy a tener que sacrificar la posicin dentaria por ganar espacio, tampoco me interesa, a lo mejor puedo hacer pequeas concesiones pero no voy a alterar en su totalidad. Cuando rompemos la posicin dentaria esttica segn Andrews, estamos automticamente rompiendo la oclusin funcional. Son muchos los casos que parten con una situacin de poco entrecruzamiento o con una biprotrusin y que solamente por el objetivo funcional de obtener las guas tenemos que extraer. Hay un objetivo fundamental, que es la Oclusin Funcional. En muchos casos de biprotrusin o de escaso entrecruzamiento, el camino va a ser justamente extraer, no por un problema de espacio, sino por

un problema de lograr las guas adecuadas, ms an cuando tenemos claro que para tener la gua adecuada, necesitamos un entrecruzamiento que es mayor del que nos haban enseado. En el intento de ubicar las piezas dentarias, provocamos o intentamos provocar distalamientos, tanto en la maxila como en la mandbula y lo que logramos adems del espacio, es sacar el cndilo de la fosa. Entonces si hago esto, no me interesa y cun poco vemos tambin el objetivo periodontal. Hay casos donde la snfisis del paciente, es casi del ancho de la raz, extremadamente angosta. Estamos tan formados a tratar ngulos cefalomtricos, que nos olvidamos que los pacientes tienen sus dientes implantados en hueso. Si tiene esa condicin periodontal, no podrn mover un solo milmetro para adelante. De manera que hay adems un problema de limitacin periodontal, que est determinando cuando tenemos que extraer y cuando no. O sea, el objetivo no es tratar de evitar la extraccin, porque adems cuando estamos haciendo todas estas cosas, estamos atentando contra el 5to objetivo, que es la estabilidad. Por lo tanto, cada vez que se encuentren frente a una situacin de decisin, no dejen de pensar en los objetivos de tratamiento, porque la idea es tratar de conseguirlos todos. Va a llegar un momento en que uno va a tener que empezar a jugar con los objetivos y decir: algn objetivo en alguna medida lo voy a sacrificar y ser retruir lo menos posible, ser que tengamos que extraer, aunque en este caso todo nos est diciendo que no extraigamos. No obtenemos nada con tener un nio muy alineado y con todos sus dientes, si a los 40 aos est lleno de recesiones. Cuando estoy retruyendo los incisivos, estoy mirando el ngulo nasolabial y la gua incisiva y en el momento que veo que mi paciente est mostrando un ngulo nasolabial correcto y con el entrecruzamiento incisivo correcto, paro la retraccin y me dedico nada ms que a perder anclaje. Este paciente tena 5 mm. de resalte y estoy pensando que necesito 5 mm. para llegar a contactar el borde incisivo inferior. O sea, tiene 7 mm. 7 mm. de resalte. Lo que me preocupa cuando estoy mirando al paciente, es cunto me falta para que el incisivo inferior llegue a contactar la cara palatina del superior. Entonces digo: me faltan 6 mm. que me significan 4 mm. de cambio en la posicin labial o sea, al paciente le tengo que cambiar 4 mm. su perfil y tengo que decidir. Tengo cuatro posibilidades: una que es la quirrgica, que no vamos a hacer y las otras tres son ortodncicas que son:

a) Retruir los incisivos superiores b) Protruir los incisivos inferiores c) Una combinacin de esas dos. Si en un paciente con un perfil como este, retruyo 2 mm. los incisivos superiores, no le hago ningn dao y los otros 4 mm., los tengo que protruir. Pero me puedo encontrar en este paciente, con la situacin de que la parte periodontal ya daada no me permite protruir nada, se me acab la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, pero al mismo tiempo digo: no quiero retruir los superiores. Entonces tengo una situacin de compromiso. La otra manera de manejar el resalte, es va vertical, que se puede manejar tanto en la parte anterior como en la parte posterior. A qu me refiero? Cmo me di cuenta de esto? Hace 10 aos atrs estaba atendiendo a un paciente de Clase II segunda esqueletal adulto, el punto C lo tena ms o menos en el punto mentoniano. Lleg un momento en que tena una sobremordida y cuando empec a corregir la posicin incisiva, se fue aumentando el resalte y lleg un momento en que tena 6 mm. de resalte. Lo ms interesante era que tena ese resalte, pero tena contacto incisivo. Entonces empiezo a levantar la mordida intruyendo y resulta que no tengo 6 mm. de resalte, tengo casi 9 mm. y sin contacto incisivo. En el momento que corrijo el problema vertical, resulta que tengo 9 u 8 mm. que resolver sagitalmente y no poda retruir los superiores porque ya los incisivos estaban pegados a la cortical palatina y no poda protruir los inferiores, porque estaban extremadamente protrudos. Entonces dije, lo ms fcil es volver a la sobremordida y qu es lo que tengo ah? Tengo gua incisiva, estabilidad de la posicin dentaria. Tengo una gua incisiva, estabilidad de la posicin dentaria. Tengo una gua incisiva con mucho mayor resalte pero tengo todos los objetivos y no altero la esttica ni atento contra la estabilidad. En el sector posterior, en aquellos casos en que tienen slo contacto posterior y hacen control vertical, se corrige el resalte, la mandbula autorrota y se soluciona el problema de resalte, el problema de Clase II incisiva. *: Cuando esa solucin se presenta y hacemos la correccin en sentido vertical del problema sagital, hay muchas veces que queda la llave canina en mal posicin porque resuelves en el sector anterior el overjet, el overbite aproximado y aceptable dentro de lo mejor posible, pero resulta que por diferencia de tamaos y de ubicaciones de los incisivos inferiores, la llave canina queda en una ligera Clase II. Es factible en este caso, hacer desgaste proximales y avanzar caninos o los dejas en esa posicin?

Lo dejo en esa posicin, la llave canina en Clase II es la mejor, es la gua ms segura pero un poquito exagerada. En este caso, lo que tienes que hacer es dejar un poquito ms de overjet de canino, de manera que gue lateralmente pero no en forma muy abrupta, porque si lo tienes muy acoplado baja mucho. Hay muchos casos de Clase II que tienen una oclusin perfectamente funcional porque tienen muchas veces mejor gua canina, incluso que muchos casos de Clase I o sea, no hay que buscar tampoco tan desesperadamente la gua canina. Por lo tanto, siempre que tengan que describir cuales son los pasos a seguir, revisen mentalmente los objetivos de tratamiento. CONSEJOS PRCTICOS La parte que ms veo con problemas, es el posicionamiento de los brackets, porque eso es absolutamente fundamental. Creo tambin, que no es bueno estar cambiando brackets todo el tiempo, creo que lo que hay que hacer es cambiarlos en 3 momentos. El primer momento, es cuando tenemos el caso en que colocamos los brackets y colocamos el primer arco de nivelacin, colocan su segundo arco de nivelacin y se dan cuenta que en un bracket fallaron groseramente y que ese diente est totalmente desnivelado. A ese bracket, lo mejor es cambiarlo ya. Con el tiempo eso va sucediendo cada vez menos, porque si veo que mi bracket tiene alguna pequea alteracin en la posicin, de ninguna manera voy a ir a cambiarlo ya. El segundo momento, en que enseamos normalmente a cambiar los brackets, es aquel en que estando con arcos pesados de acero, totalmente nivelados, los tips, los torques, la Clase I, todo conseguido, recementamos brackets para lograr la perfecta interdigitacin. Llega el momento de tomar impresiones y ver que cosas voy a tener que hacer, para que el caso quede absolutamente bien. Hay toda una secuencia de cmo revisar un caso, para ver que es lo que hay que hacer, con que criterio mirar las posiciones para saber cual bracket cambio. El tercer momento, en mi opinin del cambio de brackets o de la observacin detallada de los brackets, es cuando les est faltando unos 3 mm. de cierre de espacios. Hay ocasiones en que por una falla en la posicin de los brackets, por ejemplo, el canino o el lateral no tienen la inclinacin adecuada y resulta que cierran los espacios y no lo pueden ubicar al canino. Hay ocasiones en que el canino est muy intrudo y no va a ocupar suficiente espacio en la arcada, hay que colocarlo normalmente para saber cual es el espacio que ocupa. Las piezas dentarias ocupan un espacio de acuerdo a su tip, a su torque. Entonces, no se apresuren en cerrar los espacios sin

estar claramente seguros, de que las posiciones individuales de los dientes estn conseguidas. Acostmbrense, como dice Andrews, a ver cada pieza dentaria aisladamente. Hay que mirar si est el canino en Clase I, si tiene el tip adecuada, si tiene el torque adecuado, si los puntos de contacto estn normalmente ubicados. Si el lateral est bien ubicado, pero resulta que el punto de contacto del canino est colocado ms arriba, el espacio que est ocupando es menor, entonces no van a poder ubicar la pieza dentaria hasta que la nivelen adecuadamente. Siempre que se estn acercando a cerrar los espacios, fjense en los tips de las piezas y en la altura de las piezas. Es bastante habitual que se presente un problema de desarmona de tamao entre los dientes superiores y los dientes inferiores y que no nos permita el cierre total de los espacios superiores. Hay casos en que tenemos incisivos centrales muy grandes o laterales mucho ms pequeos y lo notan porque hay una franca desproporcin. Es raro que se encuentren combinados, lo ms habitual es que tengan un central normal y un lateral mucho ms pequeo. Qu es lo que pasa? Al no ocupar el espacio total, si yo cierro el espacio, el canino se viene ms a distal y los premolares ms a mesial y quedo con una Clase I. Tenemos 4 alternativas: 1. Darle ms tip al lateral, eso lo hacemos cambiando el bracket de posicin. Normalmente cuando colocan el bracket twin, cuando est bien ubicado su base, est ms separado en mesial, de manera tal que cuando bajan el bracket de mesial y colocan el borde paralelo al borde incisal, se obtiene 4 ms de tip superior. Cada vez veo ms a Roth resistente a hacer esto y a mi cada vez me gusta menos. El lateral no queda bien colocado, no se esttico y recibe muy mal la fuerza axial. 2. Inclinar ms el canino, esto me gusta ms. Tienen una nica limitacin y para eso hay que ver la relacin de la raz del canino con el premolar, porque ya con 13 francamente podra tirarse contra la raz del premolar. 3. Abrir el espacio del lateral y reconstituir el lateral. 4. Dejar el espacio por distal del canino y hacer la reconstruccin esttica por mesial del premolar o repartida por mesial del premolar y distal del canino.

Esto es bastante tpico cuando se hacen extracciones de primeros premolares y el segundo premolar es muy chico y queda 2 mm. de espacio Para inclinar ms el canino hay 2 posibilidades: 1. Cambiar la posicin del bracket para que el canino tenga ms tip. El problema que tiene ah, es que la base de los caninos es tan curvada que no adapta, es imposible colocar los brackets en otra posicin o sea, es posible pero queda totalmente distorsionada la posicin del bracket, del torque, etc. 2. Hacer un doblez de segundo orden en el arco y el doblez tienen que hacerlo solamente hacia abajo. Por qu tiene que ser este doblez hacia abajo solamente? Porque si hago este doblez, se intruye de mesial, tambin intruye el lateral de distal y se pierde el tip del lateral (el lateral se va a distal), queda un espacio en el canino y hay un espacio perdiendo el tip del lateral. Siempre que cambien un bracket, piensen en los dos efectos que este cambio tiene. Queda claro por qu la posicin hacia distal de los tubos, afecta tanto a la posicin de los premolares? Si miran un primer molar se van a dar cuenta, que ms o menos mirado de arriba, la cara vestibular es mas angosta en distal que en mesial. Si colocan bien el tubo, se va a obtener la posicin adecuada del molar, pero en la medid en que lo van llevando ms atrs el tubo ya no va a estar centrado y al salir el alambre lleva todo afuera. Entonces tienen 2 posibilidades: 1. Disminuir el toe in del molar y que haga que el molar ocupe ms espacio, eso se produce en forma bastante mnima porque la pieza, que con mayor facilidad se mueve es el premolar. En la medida en que se vaya ordenando todo, el premolar va a volver a la posicin que tena o casi, pero en definitiva van a pasar por una etapa en que el premolar est hacia vestibular. Por lo tanto, cuando tengan el problema del premolar fjense en varias situaciones que son las que se pueden producir: Que el bracket del premolar est hacia oclusal Que el tubo del molar est hacia gingival Que el bracket del canino est muy a gingival Que el tubo del molar est muy hacia distal Que a travs de la barra, el molar quede con exceso de toe-in. Por colocar las dos patitas de la barra paralelas, se exagera el toe-in del molar y el premolar sale para afuera.

Coloquen la barra de un lado, miren como est del otro lado, si estn comprimiendo, si est rotando excesivamente, si no est rotando, etc. Hay casos en que no necesitan hacer toe-in, porque el arco ya ha producido y al colocar la barra le agregan un poco toe-in y pierden la posicin del molar. Wilson en sus artculos habla del efecto divergente. El demuestra que dndole una ligera expansin al arco, se produce una presin del vestbulo que provoca un movimiento distal de los molares (los msculos buccinadores que tienen una divergencia hacia atrs). El postula que haciendo una ligera expansin de la barra palatina, se produce un movimiento distal de 1 mm. 2 mm. Lo concreto es que cada vez que den un torque en la barra, tienen que dar un poco de expansin, porque si tienen una situacin normal de relacin, al hacer el torque, la cspide tanto palatina como vestibular se van hacia lingual. Por lo tanto, hay que dar siempre una ligera expansin, porque sino se empieza a producir incoordinacin de arcos. Si ven que al paciente le falta torque, le dan el torque; llega la prxima sesin y le falta torque, sacan el arco, le dan torque; lega la prxima sesin y el torque est corregido. Viene la prxima sesin y el paciente est con las races para afuera. Cuando logren el objetivo del torque, saquen la barra siempre y djenla inactivada, porque queda un poquito de actividad que hace que el arco siga funcionando. Otra cosa importante es la ubicacin de las cajas palatinas, las cajas van muy parecidos a los tubos, si est mas atrs o inclinada, esa es la forma en que se pede distalar el molar y producirse un espacio por la caja inclinada. Si se tragan la barra, se le dan alimentos fibrosos (ejemplo: esprragos) por ningn motivo dar vaselina o laxantes. Hay detalles mnimos que tienen que ver con el montaje en articulador y como todo procedimiento en que hay ms de dos o tres pasos, en la medida que estn agregando un nuevo eslabn, el error se va sumando y terminamos con un error mucho mayor. Una de las cosas que veo habitualmente, parte de las pobrezas de las impresiones, mejor dicho de la pobreza de los modelos. Modelos que tienen demasiadas burbujas o modelos que tienen demasiados orificios y es el mal menor, porque si tienen un orificio en una cspide, la cera va a adaptar perfectamente. El problema es cuando tienen una saliente, en que no saben cuanto tienen que desgastar y cuanto pueden confiar de su mordida, para saber si lo que estn haciendo est bien o no.

Actualmente la mayora de los alginatos son de cuerpo pesado (heavy body), es un alginato que en el momento de introducirlo tienen la capacidad de meterse muy bien en todos los intersticios, porque el tema ms crtico en la impresin de los modelos est justamente en los surcos. La mordida debe ser una indentacin, ms que meter todo el molar en la cera. Uno debera recortar la cera, de manera que no entre esa crestita de cera en esa zona que est siempre tan complicada, en lo que a la fidelidad de la impresin se refiere. Cmo se puede manejar todo eso? Hay varias cosas: 1. Mediante el uso de elementos que rompen la tensin superficial, que el paciente se enjuaga antes de la impresin y se elimina saliva. Ese mismo elemento se utiliza en la impresin y que rompe la tensin superficial del alginato. 2. Tomar el alginato con el dedo y presionarlo sobre las caras oclusales, porque eso ayuda mucho a impresionar bien. Si pretenden medir discrepancias de 1 mm. de 0.25 mm. en sentido transversal, hay que ser muy exigente. Otro de los requisitos es hacer buenos vaciados. El sistema es muy simple, Gordn dice que la regla No. 1 es en la preparacin del yeso, mucho tiempo en saturar y poco tiempo en espatular. Qu significa esto? El se da todo el tiempo en espolvorear el polvo del yeso en el agua, va saturando el yeso en forma muy lenta y despus le da 3 5 pasadas con la esptula. Despus le pone en el vibrador, toma su impresin, la que ha secado, porque dice que si mojan y la dejan mojada el yeso absorbe el agua del alginato. Coloca la impresin en el vibrador y ocupa un sistema que parece una tontera: coloca un poco de yeso en un punto X, por detrs de la zona molar y empieza a hacer correr y cuando pone yeso de nuevo, lo pone en el mismo punto. Una vez que ha cubierto los dientes, va con la cubeta a la basura y vuelca todo el yeso. Una de las cosas que tenemos que tener claro en la preparacin del vaciado, es que el yeso tiene que tener una consistencia de tal manera, que quede como una pelcula muy delgadita cubriendo todo y despus coloca nuevamente yeso. Por lo tanto, es bastante difcil vaciar dos impresiones al mismo tiempo. La otra cosa que me parece fundamental y que ha sido algo modificada en nuestra consulta, ha sido la toma de la cera. En la toma de la cera hemos agregado pequeos pasitos o detalles, que nos sirven mucho y es lo siguiente: Uno de ellos es una cosa que lo hace Bob Williams, que facilita la toma de la Cntrica inicial.

Es bastante habitual ver en quin no tiene experiencia en la toma de cntrica, que tome la mandbula en una forma un poquito forzada, la manipula un poco fuertemente y a lo mejor influencia la posicin de la mandbula. Lo que hace Williams es lo siguiente: le dice al paciente vas a abrir y cerrar la boca viarias veces sin contactar los dientes y l toma la mandbula y lo nico que hace, es resistir el movimiento de cierre. En ese momento en que ustedes hacen resistencia al movimiento de cierre, la musculatura se contrae, tracciona el cndilo y lo va posicionando en la cavidad, entonces cuando l ve que el cndilo empieza a estar rotando en determinado punto, ah toma la mandbula sin fuerza, va cerrando lentamente y en el momento en que se acerca al final presiona un poco ms. En el fondo, ms que manipular la mandbula, est ocupando mucho la musculatura. Coloca al paciente en 45. Tomo el registro de la cera anterior de la manera que sabemos, tomo la cera posterior y la enfriamos bien, entonces le pido al paciente que llegue a contactar la cera anterior y se detenga y en ese momento le digo que apriete ligeramente. Al apretar ligeramente hace de tope anterior y acta la musculatura. Tenemos la cera colocada, la enfro muy poco, la saco y la recorto con tijera de manera que paso por encima de las cspides vestibulares. La coloco nuevamente y le pido al paciente que cierre, tomo el scaler y con el paciente apretando suavemente, presiono la cera en todo el sector posterior persiguiendo un solo objetivo, de que no quede ni una luz entre el molar y la cera. Esta situacin se transforma en un aspecto crtico, porque cuando enfro, vuelvo a colocar la cera y miro, hay una adaptacin perfecta y estoy viendo el molar y estoy viendo que la cera est absolutamente adaptada y eso es importante. Tomo los modelos, recorto los excesos, ese exceso que toca la mucosa por palatino y veo que realmente se reproduzca esa misma situacin, porque si hay una separacin, significa que la cera no est bien asentada. El nico parmetro que tienen para darse cuenta que la cera est exactamente como fue colocada en boca, es ver que la cera quede completamente ajustada. La cera de O.C., es la mordida que ms errores uno encuentra. Lo que hago normalmente, es hacer ocluir al paciente, marco la cspide del canino derecho, la del canino izquierdo, perfectamente alineado. Le pedimos al paciente que apriete la cera, la saco, la recorto de manera de eliminar toda la zona que est sobre las cspides vestibulares.

Llevo la cera nuevamente al paciente, la aprieta y veo que se junten las marquitas. El problema ms grande que tiene la cera de O.C., es que hay material interpuesto entre las caras oclusales. Lo que hacemos, es quebrar esa pelcula muy delgadita que queda, de manera que en el fondo la cera de O.C., va a quedar con las caras linguales y palatinas totalmente asentada en el modelo, pero no est interpuesta. Estamos haciendo una investigacin sobre la toma de R.C. La investigacin consiste o pretende ms que nada ir a corroborar una serie de afirmaciones que nos han enseado o que vemos explicadas en la literatura, en algunos cursos, con respecto al famoso tema de la R.C. Hemos registrado hasta el momento 96 pacientes, lo estamos haciendo simultneamente en Chile y en Brasil. En Chile lo estamos haciendo en la Clnica y en Brasil lo est haciendo Solange de Interlandi en la Universidad de San Pablo y que est agregando adems la variable de utilizar medicamentos que producen relajacin muscular para la toma de R.C. Con esta investigacin, persegua varios objetivos, que son: 1) Disminuir de alguna manera el tiempo de desprogramacin. Porque 3 meses se hace pesado. Entonces buscar en qu momento de la desprogramacin tenemos lograda la mxima desprogramacin. 2) Comprobar el efecto del Jip.

Muchos lo usan durante media hora, una hora o durante 24 horas. Qu efecto de desprogramacin produce? 3) Probar nuestra capacidad de registro de R.C. con manipulacin.

Porque en todos los pacientes seguimos la siguiente secuencia: impresiones, registro de primer intento, primer API, instalacin inmediata de un Jip absolutamente horizontal, API a la media hora, el paciente se va a su casa con el Jip cementado o no cementado, pero con la indicacin del uso de 24 horas. A las 24 horas llega el paciente, tercer API, se saca el Jip, se pone un plano y se empiezan a hacer controles semanales durante los primeros dos meses y despus cada dos semanas y se le toma un API cada mes. Se les toma a todos estos pacientes una radiografa transcraneal de articulacin y una tomografa axial computarizada, para ver qu es lo que da la radiografa y qu es lo que da el articulador. Nosotros vamos a juntar 500 pacientes antes de publicar el trabajo. Estamos llegando a esta conclusin:

1) 2)

El registro que hicimos en el primer intento, en ninguno de los 96 pacientes se mantuvo igual. Todos los pacientes despus de la desprogramacin, sufrieron alguna reposicin. Los que ms reposicin sufrieron, eran pacientes con sntomas.

Se les puede dividir en dos grupos: Pacientes asintomticos. Jip a la primera hora. Pacientes asintomticos con discrepancias. API a la hora, entre 0 a de reposicin o sea, a la primera hora estn prcticamente igual. El paciente asintomtico, a las 24 horas est prcticamente igual. El cambio mayor observado est entre los 15 das y 21 das. El paciente sintomtico tiene un comportamiento completamente distinto. Jip a la hora muestran grandes cambios, pero el cambio es absolutamente errtico. Lo ms interesante de todo es: El 76% de los pacientes presentaban distraccin hacia abajo y hacia atrs. El 24 % de los pacientes, solamente hacia delante. De manera tal, que en el posicionamiento que nosotros tenemos del cndilo a travs del proceso en un 70 y tanto por ciento, era hacia arriba y hacia delante. La sintomatologa cede muy rpidamente en los pacientes sintomticos, pero el cndilo todava est en cualquier lado. Lo ms importante que hemos visto, es lo siguiente: Hemos visto pacientes con 5 mm. de distraccin, en que en la tomografa computarizada podan ver un cndilo casi centrado en algunos con 2 mm. de distraccin, pero lo ms interesante es que el cndilo se

asentaba a 5 y en la tomografa apenas se vea 1/4 mm. mm. Esto confirma investigaciones anteriores que nos dicen que los cambios de la posicin condilar que se pueden percibir en la telerradiografa, son solamente visibles cuando son extremadamente importantes. Esto estara confirmando que la radiografa, no sirve como medio para poder precisar cual es la posicin que tiene el cndilo en la fosa y mucho menos para decirnos si estamos en R.C. o no. Hay una divergencia increble que muestra la radiografa y lo que muestra el registro del articulador. No hay ningn paciente que no tenga alguna discrepancia en R.C., pero hay un porcentaje no despreciable de pacientes que estn dentro de los rangos normales, esto es si hablamos de 1 mm. La radiografa transcraneal requiere de un conocimiento muy claro para poder interpretarla. Bill Farrar, cre un cfalostato para posicionar la cabeza para tomar esta radiografa. En la radiografa transcraneal o sea en la radiografa de la ATM, si toman la radiografa en este sentido (?), produce una sobre proyeccin de estructuras que impide ver la articulacin. Normalmente, la articulacin que estamos radiografiando es la del lado opuesto, porque el rayo central distorsiona tremendamente el cndilo. Resulta que as y todo, se produce una sobreproyeccin de estructuras muy grande, entonces para tomar una radiografa del cndilo se toma con una angulacin

de aproximadamente 22 y de 10 en sentido anterior, de manera que el rayo salta toda esa estructura y toma la estructura entera. Esa es la radiografa que probablemente ms hayan visto. El problema es que esa radiografa, no da la imagen que uno cree que est viendo. Farrar nos dice que el primer signo patognomnico de la artritis degenerativa es la disminucin del espacio articular. Nos dice que el disco se va hacia delante y muchas veces hacia medial, el cndilo el cndilo sube y se empieza a disminuir el espacio e incluso llega al punto en que se pega en el techo de la fosa (Fig. a) y empieza a producirse una artritis degenerativa. En realidad, la artritis degenerativa ya comenz, porque para que el cndilo llegue a esta situacin, se tuvo que romper el ligamento posterior y se empieza a alterar la anatoma normal del cndilo. Eso nos permite darnos cuenta en forma muy fcil, que si el cndilo sube y el disco esta desplazado, toda vez que la mandbula se abre, el cndilo tiene que saltar por el borde posterior y hace click! Y cuando se cierra salta y hace clack! Eso es muy entendible y ms an, cuando en la radiografa transcraneal est mirando esto. El problema es que uno cree que esta viendo eso, pero no es as, porque resulta que lo que est viendo es el polo lateral. Lo que est viendo es que en el momento en que el disco se pierde, es decir el disco tiene una forma con un borde posterior ms grueso que el anterior (Fig. b), dificulta con esa forma que el disco se vaya para adelante. De la misma manera, el disco tiene esa forma en sentido sagital, tambin la tiene en lateral. El disco es ms grueso en el polo externo que en el interno, de manera que le cuesta irse hacia medial.

Cul es la nica manera que se pueda ir el disco hacia medial o hacia delante? Que se produzca una distraccin del cndilo. Entonces qu es lo que pasa? Cuando miran el cndilo de frente, el disco se empieza a perder hacia delante y hacia medial. Qu pasa con el cndilo? Se va para afuera reduciendo este espacio, que es el que miramos en la radiografa transcraneal, pero que no tiene nada que ver con que el cndilo se vaya para arriba. Siempre van a ver radiografas frontales, que es muy habitual que no solamente se aumente este espacio medial, sino que se produzca una artritis degenerativa proliferativa, con aumento del polo lateral del cndilo. Por qu les digo esto? Porque cuando uno ve el API, ve que el cndilo se pega aqu (?) o con el cndilo hacia abajo o se va hacia abajo y hacia atrs. Por qu me interesa tanto el API?

A B Porque s que cuando tengo esto (A) y tengo ruido, lo ms probable es que efectivamente el cndilo subi y no hay ninguna posibilidad. Pero cuando tengo esto (B), tengo una entidad que es absolutamente distinta y que me posibilita y me abre una luz de soluciones, porque a lo mejor al llevar el cndilo, lo coloco en cntrica y no recapturo el disco, sino que sencillamente lo pongo en relacin normal. El ruido realmente debiera aparecer cuando aprietas los dientes. Lo que pasa es que la musculatura antes de entrar en contacto, ya empieza a hacer un recorrido del cndilo que produce el ruido. Por qu para m es tan importante el API? Porque me da una imagen que no me da la radiografa. Los cndilos tienen una inclinacin y la tomografa computarizada djale cndilo y toma una radiografa en tres profundidades distintas. Pero para poder hacer los cortes, el radilogo tiene que ver cual es el eje del cndilo. Qu hace? Toma una radiografa que se llama Submental Vertex y corta los cndilos en una determinada posicin y entonces ven la radiografa.

A travs de ese plano medio le marcan la angulacin del cndilo y van a ver que todos los casos tienen los cndilos con angulaciones distintas. Una interesante investigacin demuestra que en cortes seriados del cndilo, pueden tener en una visin, la ms lateral (hablamos de lateral, central y medial) en que el cndilo est bien ubicado y la ms central en que el cndilo est distrado. Por qu? Eso es lo que yo quiero transmitirles, porque a veces uno se forma imgenes esquemticas de estas cosas, que no son exactamente igual a la realidad. La famosa pregunta de las personas que quieren contradecir estos conceptos es: Dr. Usted puede lograr la R.C. en el tratamiento? Bueno, la verdad es que si tuviera que decir una cifra, a lo mejor en el 20% de los tratamientos logr una cntrica estable y lo hago dedicndole un tiempo importante. Cuntos pacientes estn en cntrica? La verdad, es que todava no he visto ninguno. Entonces si ninguno est en cntrica, Por qu se preocupa tanto de la cntrica? Lo que pasa, es que el problema no es lograr el concepto de lo que se denominaba segn Luca la cntrica puntiforme. El problema es el siguiente y quiero que lo entiendan de la siguiente manera: mientras ms distraccin tenga, mayor va a ser la necesidad de que toda la neuromusculatura empiece a actuar, para rellenar el bache que nos est dejando la distraccin. Si tengo un paciente que tiene una distraccin importante, que tiene una distraccin importante qu va a tener que hacer la neuromusculatura? Va a empezar a actuar donde no lo tena que hacer, va a tener una respuesta propioceptiva que le va a obligar a hacer un trabajo extra, para colocar la mandbula siempre en una posicin distinta, razn por la cual va a caer en dolor, espasmo muscular y todo lo que conocemos. Cul es mi papel como ortodoncista? Como ortodoncista o como dentista rehabilitador, mi papel va a ser acortar esa brecha lo ms posible. En la medida en que la coloque dentro de un rango y me acerque a esa situacin, estoy bien. Sabemos que si estoy en el rango del milmetro vertical o sagital y del 0.25 mm. transversal, le estoy entregando a mi paciente esa homeostasis que l necesita, que hace que no precise estar recolocando, programando, sometiendo a su sistema a un trabajo extra para que pueda funcionar. El problema es que para poder acercarme a ese punto, lo primero que tengo que hacer, es buscar dnde est ese punto. El criticar esto, es no entender el problema, es tratar de llevarlo a la expresin de mnima estrechez.

No se trata de llegar al punto, sino que traten de acercarse lo ms posible al centro y para ello tienen que saber dnde esta el centro. La recaptura del disco es perfectamente posible en los procesos agudos. El ligamento posterior tiene una capacidad elstica, si haces la maniobra de descender podra lograr que se recoloque, pero cuando tienes un proceso que lo est distendiendo, el ligamento no tiene la capacidad. *: Cules son las ventajas y las desventajas del plano y del plano con guas? La mayor ventaja que tiene el plano-plano, es en las mordidas abiertas y en las Clases III, porque el plano con guas en las mordidas abiertas y en las Clases III requiere una masa de acrlico espantoso. Lo bueno es que puedes desprogramar con un plano-plano, a excepcin del paciente con parafuncin. En el paciente con parafuncin, necesitas todos estos mecanismos neuromusculares que conocemos de los caninos e incisivos, para producir una pacificacin neuromuscular que a veces obligan a llegar hasta la utilizacin del SMI Stock, para ubicar donde estn los contactos. Pero hay pacientes que no necesitan llegar a la utilizacin del SMI Stock. El paciente parafuncional, es un paciente que va a bruxar y si no tiene la gua va a tocar la interferencia y se va a producir el crculo vicioso. He vuelto a usar planos inferiores en pacientes no periodontales. No los uso en pacientes periodontales, porque provocan un espaciamiento de los incisivos superiores. Los planos inferiores pueden ser slo con gua canina y no tener gua anterior. Hay investigaciones electromiogrficas con respecto a la dimensin vertical, espacio de inoclusin fisiolgica, que son dos cosas muy interesantes. Resulta que cuando hablan de cntrica, estn hablando solamente de una cosa y la mandbula tiene una posicin tridimensional donde hay una dimensin vertical, donde hay una dimensin fisiolgica. Entonces nos preguntamos Dnde tiene que ir colocado el plano oclusal? Cul es la zona de mayor eficiencia masticatoria? Dnde tienen que colocar la zona reposo? Pueden invadir o no, esta zona de reposo? Todas estas cosas son temas muy importantes. La mejor frmula en pacientes que tienen mucha tensin muscular, es justamente el aumento de la dimensin vertical. Hay investigaciones que muestran que se puede levantar la dimensin vertical hasta 8 mm. y se produce una baja de la actividad electromiogrfica en forma substancial y tambin hay demostraciones hechas con respecto al cambio de la dimensin vertical, que influye incluso en la invasin del espacio libre.

Los pacientes tienen un promedio, por decir de 1.62 mm. de inoclusin en reposo. Si con una Lefort se disminuye la dimensin vertical en 10 mm., se demora un X tiempo y luego vuelve a tener 1.62 mm. de dimensin vertical. El hecho de que se disminuya la actividad electromiogrfica porque le aumentan 8 mm., no significa que van a poder invadir el espacio libre sin que haya un efecto secundario. Por qu las piezas tienen esa dimensin vertical? Porque es justamente ah, donde se produce el equilibrio de las fuerzas musculares. La relacin cntrica es una posicin lmite reproducible. En un paciente con artritis degenerativa, lo mejor que les puede pasar, es que haya una distraccin del cndilo en la fosa. Si le ponen un plano a ese paciente y ponen el cndilo en la fosa, no es bueno. Por eso es importante partir con una anamnesis, un examen clnico, que indique cul es la situacin articular. Angle trat de decir que tenan que hacer extracciones de primeros premolares, pero realmente no dijo bien todas las razones y se sigui haciendo lo que se haca con Angle en ese momento. Tweed era una persona que haca bastantes extracciones. Begg haca en la mayora de los casos extracciones. Jarabak utiliz las ansas para tratar de ubicar todas las piezas dentarias en boca. Mc Namara empez con todo eso del crecimiento de la mandbula, que todava se discute si va a crecer o no. Pensamos que si no est inscripto genticamente que va a crecer, no podra crecer. Estamos a favor de los aparatos funcionales en los casos que tienen elementos favorables, que genticamente tienen un buen crecimiento, para dejar buenas condiciones, eliminar hbitos, expandir el maxilar superior para que el maxilar inferior pueda ir al crecimiento que realmente tiene. Nosotros tenemos que llegar a cumplir los objetivos de tratamiento. Si estn indicadas las extracciones. Cundo tenemos que hacerlas, dnde y cules son? Despus de diagnosticar, queremos cumplir los objetivos que tenemos pensado y vamos a hacer extracciones a lo 6, a los 8 o a los 12 aos. Podemos empezar con un tratamiento de ortodoncia esperando que se ordenen los incisivos inferiores y haciendo extracciones de los caninos. Eso no significa que ms adelante vamos a seguir con las extracciones de premolares, porque podemos hacer las extracciones de los caninos en un

paciente braquifacial, muy buen crecedor, se van a retruir los incisivos, pero en la primera fase de tratamiento vamos a colocar un 2 X 4 superior e inferior con un coil, en que vamos a abrir los espacios y vamos a dejar los incisivos en la posicin adecuada. Para evitar un punto que para nosotros es muy importante, como es la correccin de las rotaciones, los apiamientos incisivos, vamos a hacer simplemente las extracciones de los caninos. En los incisivos que en ese momento estn evolucionando, se est formando recin toda su parte dento-alveolar, ligamento periodontal. Lo importante es que se ordenen para que no quede girados y sea ms difciles corregirlos despus. Con nuestro diagnstico vamos a saber si este nio de 9 aos, va a ser un caso quirrgico o no, si la mandbula va a crecer y si la mandbula es una Clase III, sabemos que no la vamos a poder frenar. No extraer no es necesariamente lo mejor, mantener todos los dientes en boca, no siempre conduce a una oclusin que funcione mejor. Con todos los dientes en boca, puede que no tenga la gua incisiva y perdemos el objetivo de oclusin funcional. Esto es lo mismo, un tratamiento precoz no evitar las extracciones, la cuestin es a quin tratas con extracciones. Pensamos que lo deseable es mantener todos los dientes en boca, siempre que cumplamos con los objetivos. En otras palabras, si mantener todos los dientes en boca significa no lograr algunos de los objetivos, entonces tendremos que extraer. Si pensamos en la mecnica de tratamiento, queremos tener como un libro de cocina donde nos digan: la Clase I se trata as, la Clase II se trata as, la Clase III se trata as. Eso no es as. Podemos tener una Clase I en un paciente braquifacial, podemos tenerla en un paciente dolicofacial con una mordida normal, con una mordida abierta, con una mordida cubierta. Podemos tener una protrusin bimaxilar en Clase I, en este caso le vamos a hacer extracciones. Podemos tener la misma Clase I con birretrusin y en ese caso no le vamos a hacer extracciones. Podemos tenerlo con una distraccin condilar, sin distraccin condilar, puede ser un paciente con crecimiento, un paciente sin crecimiento y es la misma Clase I. Podemos tratar con extracciones, sin extracciones, podemos usar un anclaje mximo, un anclaje medio o un anclaje mnimo, tambin puede ser un paciente con problemas periodontales. Por eso, no podemos decir como lo vamos a tratar al paciente de Clase I, ni siquiera vamos a usar los mismos alambres. Sabemos que la Clase II, puede ser dentaria o esqueletal y la Clase II ms importante es la de tipo vertical.

Necesitamos tener un conjunto slido de objetivos para nuestro paciente, que son: Esttica Facial Esttica Dentaria Oclusin Funcional Posicin Condilar Salud Periodontal y de los Tejidos de Soporte Estabilidad

El tratamiento ortodncico afecta a la mayora de las estructuras del complejo dentofacial, por lo tanto, debemos tener una serie de objetivos ideales para cada una de las estructuras faciales. Queremos lograr una esttica facial, con una cara y un perfil ptimo, que sean aceptables en el ambiente social del individuo. En esta pacientes, (diapositiva), para poder lograr todos nuestros objetivos, es evidente que con ortodoncia no lo vamos a lograr. Con ortodoncia a lo mejor vamos a lograr la oclusin funcional, a lo mejor la dejamos en R.C., alineamos los dientes, pero la vamos a dejar con una cara peor. Tenemos una oclusin funcional, O.C en R.C., pero no debemos sacrificar la esttica del paciente y eso lo podemos ver en la radiografa. Yo tomo la radiografa, tomo el modelo, tomo el anlisis cefalomtrico y veo la convexidad, pero lo que realmente me interesa es el perfil blando. Tenemos que ir mirando al paciente, mirando el conjunto de cosas, basarnos en la cefalometra, ayudarnos con la oclusin de los modelos montados en articulador, pero lo ms importante es mirar a nuestro paciente y conseguir la oclusin funcional, pero en base a una esttica facial, no en base a nmeros. Tenemos que tener una esttica dental, tener una O.C. en R.C. Cmo lo vamos a conseguir? Dependiendo del diagnstico especfico de nuestro paciente y lo vamos a conseguir tanto en un paciente donde no vamos a hacer extracciones como en el paciente en el que s vamos a hacer extracciones, pero en ambos casos hemos conseguido todos nuestros objetivos. Queremos una salud periodontal, queremos ver la estabilidad a travs del tiempo, queremos que nuestras piezas dentarias no se muevan y no se van a mover si dejamos al paciente con todos estos objetivos. Es tan importante dejar los incisivos con cero de apiamiento, ni siquiera de mm. es permitido, tenemos que dejar los incisivos en una lnea tan perfecta que si lo miramos desde arriba, sus races deben estar como separadas y todas las caras proximales van a estar una al lado de otra en contacto. Eso hace que no se produzca el apiamiento.

Al paciente le da lo mismo si tiene un contacto en el lado de balance o si tiene un salto articular, todava no tiene tanta informacin acerca de eso y no les van a reclamar, pero si les van a reclamar si se le apia un poco. El apiamiento se va a producir si no lo dejaron totalmente alineados y una de las causas puede ser a veces un bracket ligeramente menos presionado. Tienen que presionar totalmente el bracket al colocarlo. Lo primero que tenemos que tener es un diagnstico perfecto y despus la colocacin de los brackets tiene que ser lo ms perfecta posible y luego el aparato lo va a ser absolutamente solo. Las crestas marginales de los premolares con el molar, tienen que estar todas en una misma altura. Miramos como dice Andrews, cada pieza en forma individual, no miramos una boca con dientes alineados, lo importante es que realmente cada pieza dentaria la llevemos a esa posicin individual que descubriera el Dr. Andrews y que despus el Dr. Roth le puso esos grados de sobretratamiento. Normalmente, todas las piezas dentarias que movemos van a tener un pequeo volver atrs. Por eso dejamos el canino en 13, para que llegue a los 11. Los molares que normalmente estn inclinados en 5 hacia mesial de los casos normales no ortodncicos que el Dr. Andrews encontr, el Dr. Roth los pone en 0, de manera tal que lleva la corona totalmente a distal y despus se van a inclinar hacia mesial y ah van a tomar la verdadera posicin. Si miran los tratamientos finalizados con extraccin de premolares, las piezas que estn por detrs de la extraccin van a estar inclinadas hacia mesial y rotadas hacia mesial y las piezas que estn por delante de la extraccin estn como inclinadas ligeramente a distal y rotadas a distal. El Dr. Roth le da 2 a los inferiores hacia distal y 4 a los superiores. Por eso, es realmente muy importante la colocacin y la recolocacin de los brackets en la finalizacin de los casos. En la mayora de los pacientes al finalizar uso dos braided o un nitinol y un braided, nunca los termino con un acero en el superior y un braided en el inferior. El 0.021,5 X 0.027,5 lo vamos a mantener en boca aproximadamente unos tres meses, para que de absolutamente todos los torques y es e ese momento donde pueden aparecer ligeras inoclusiones de premolares. Despus ponemos el braided y elsticos triangulares y asentamos la oclusin sin ningn problema. Siempre terminen con arcos ms livianos. Nunca poner acero en paciente que tenga cierta caracterstica de dolicofacial o sea, nunca llegar al acero 0.021 X 0.027,5. Pueden llegar a 0.021 X 0.025 de nitinol y va a ser suficiente para que d los torques. No usar en estos casos alambres pesados. *: No tengo claro en que momento debo pasar obligatoriamente al acero y por qu no me puedo quedar con el nitinol.

El acero, al ser un alambre ms rgido va a expresar totalmente lo que dice el bracket, pero en un paciente dolicofacial prefiero no tener ese torque tan perfecto, seguramente que el nitinol me va a dar un torque hasta ah y el acero me va a dar un torque hasta all. En el paciente dolicofacial prefiero tener un poco menos de torque, pero no todo este otro tipo de problemas, que me va a producir extrusin a nivel de las piezas posteriores y va a producir un fulcrum que va a sacar el cndilo de R.C. En todos mis pacientes dolicofaciales siempre pongo los brackets en forma diferente. Los coloco en la mitad de la cara vestibular en el 2do molar, en el 1er molar, en el premolar, pero de canino a canino los pongo mucho ms arriba, casi en algunos pacientes ms arriba de la mitad, porque quiero lograr un mayor entrecruzamiento, porque s que el crecimiento me lo va a impedir. A pesar de que haya redirigido el crecimiento con las barras palatinas, realmente no lo voy a lograr porque siempre voy a tener la tendencia de rotacin en el sentido de las agujas del reloj. Eso es lo que tengo que ir impidiendo con las barras palatinas, pero nunca va a ser suficiente, entonces tengo que poner los brackets ms arriba. Inicio con los brackets ms arriba y no espero a que el arco de acero produzca una curva que est plana, dejo que quede con un poco de curva. Objetivos de Estabilidad Es importante un paralelismo radicular para obtener la estabilidad, especialmente de los incisivos inferiores. Si ven que est ligeramente apiado cambien el bracket, miren si hay ms composite en uno u otro lado, si realmente no lo quieren cambiar lo pueden obviar con esa gomita de rotacin, pero realmente lo ms aconsejable es cambiarlo. No tiene que haber rotaciones, debe haber igual inclinacin de los incisivos del lado derecho y del lado izquierdo. Tambin es muy importante que en la finalizacin del cierre del espacio, las piezas dentarias estn totalmente paralelas. Para planificar y seleccionar la mecnica de tratamiento, tenemos que mirar el tipo facial del paciente, el crecimiento que va a tener ese paciente. Si va a ser favorable o desfavorable, si la relacin de los maxilares la podemos corregir en forma ortopdica o por movimiento dentario o si lo vamos a tener que hacer solamente con ciruga. Tenemos que hacer el VTO de Ricketts que es realmente muy importante, porque con eso vamos a planificar el tratamiento de la cara. El VTO de Ricketts nos va explicar realmente cmo va a quedar nuestro paciente,

pero eso no significa, que corrigiendo la maloclusin se vaya a corregir la esttica. Es importante hacer este VTO, porque as veremos como va a quedar el paciente al corregir la oclusin, si protrudo o retrudo. Vamos a poder planificar nuestro tratamiento, a planificar nuestro VTO y no vamos a corregir una convexidad de 6 mm. en un paciente que tiene un ngulo nasolabial totalmente abierto. Este objetivo visual de tratamiento, nos permite evaluar si se pueden hacer los movimientos necesarios para corregir esa anomala, nos permite evaluar tambin varios tratamientos de prueba de la cara, nos va a permitir seleccionar adecuadamente la mecnica de tratamiento y nos va a permitir explorar todas las opciones posibles de tratamiento en cuanto a perfiles. Para eso necesitamos predecir el crecimiento, necesitamos predecir la autorrotacin mandibular debido al tratamiento mismo. Por ejemplo: tenemos que planificar cunto puede autorrotar la mandbula cuando tenemos una Clase II de tipo vertical, en que todo el problema que tenemos de la mandbula hacia atrs lo est produciendo un contacto a nivel de 1eros o 2dos molares. Podemos planificar el tratamiento viendo el diagnstico en el articulador, por ejemplo: tenemos una Clase II, las cspides palatinas totalmente cadas, sabemos que esas cspides palatinas nos estn abriendo la mordida y no estn llevando la mandbula hacia atrs o sea, pensamos que puede ser eso. Entonces, queremos saber si realmente esa Clase II es producida por ese contacto que tienen los molares y pensamos que la barra palatina va a sacar ese contacto, pero cmo lo podemos ver en ese preciso momento en el paciente y ver si esa es la Clase II. Tomamos un instrumento cortante y eliminamos absolutamente las cspides, no hacemos desgaste selectivo o sea, eliminamos las cspides y vamos a ver en ese momento si la mordida se va a cerrar. Si ese cierra y avanza quiere decir que esa Clase II la vamos a corregir con barras palatinas y o la vamos a corregir ni con fuerza extraoral ni con elsticos. Al no tener el contacto atrs inmediatamente se cierra la mordida y se produce una autorrotacin y se corrige la Clase II. Por lo tanto, podemos diagnosticar en el articulador y por supuesto que eso tambin lo vamos a pasar al VTO de nuestro paciente. Tambin vamos a saber cunto cambio ortopdico podemos tener en ese paciente con el uso de una fuerza extraoral. Necesitamos predecir el cambio vertical, horizontal y axial de los incisivos superiores e inferiores y lo mismo de los molares. Eso va todo en el VTO. Con el anlisis de Jarabak sobre el trazado corregido de O.C. a R.C., vamos a saber si la cara va a crecer hacia atrs o hacia delante y vamos a identificar como esta cara va a responder a nuestra mecnica de tratamiento. Vamos a

poder evaluar la respuesta vertical que tengamos de nuestro paciente y por supuesto que nos va a permitir seleccionar el tipo de mecnica. Jams vamos a poner alambres rgidos en un paciente que tenga una mala relacin entre la base craneal posterior y la altura de la rama. Vamos a usar el anlisis de Powell y el anlisis de Arnett. El aparato que usamos, es un vehculo, si no tenemos el diagnstico claro, por mucho que usemos un aparato maravilloso, sofisticado, no vamos a llegar a ninguna parte y vamos a recidivar igual. *: Hay un trabajo de Andrews que ya no llama las seis llaves de la oclusin normal, le puso ptima porque la verdad es que si todos nos miramos nadie es normal. Roth no queda conforme con los brackets de Andrews porque a pesar de trabajar bien vea que no lograba la oclusin funcional y mirando diapositivas vea como el canino que tena 11 se enderezaba y quedaba en 9 y ya no funcionaba y ah fue donde agreg la sobrecorreccin. Si queremos corregir un apiamiento lo vamos a lograr con cualquier aparato, ya sea con el de Andrews o con el de Roth. Pero resulta que con el aparato del Dr. Andrews se nos van a seguir inclinando y vamos a conseguir el alineamiento, pero vamos a conseguir una protrusin importante. Sin embargo, con el aparato del Dr. Roth, los 5 del molar van a 0 o sea, que endereza la corona a distal y vamos ganando espacio y con la rotacin de los 14 tambin ganamos espacio. Un molar que se va hacia delante ocupa mucho ms espacio en la arcada y vemos apiamientos a veces de hasta 4 mm. Si tienen una buena base maxilar superior e inferior pueden hacerlo sin extracciones, en la medida que las piezas se van ordenando hacia distal y si hacen la extraccin del 3 er molar es mucho mejor. O sea, el distalamiento y la rotacin que se produce es mucho mayor a pesar de que esto antes no lo saba y lo haca simplemente con el 3er molar en la boca, igual se distalaban y cefalomtricamente despus podamos ver que los incisivos que partan apiados, despus estaban sin apiar y ms retrudos. Con este aparato podemos ganar espacio en la arcada. En los casos normales no ortodncicos, ninguna pieza dentaria tiene rotacin excepto los primeros y segundos molares que tienen 10 y lo que el Dr. Roth les da es 14. Los premolares que no tienen rotacin, Roth les da 2 hacia distal y al canino le da 4 de antirrotacin mesial porque durante el distalamiento el canino tiende a rotarse y salirse hacia vestibular.

En la maxilar inferior tenemos solamente 2 de antirrotacin hacia mesial en el canino y tanto en premolares como en molares tenemos 4 de rotacin hacia distal. *: Se puede usar el tubo del 7 superior en el 6 superior? Si, en el superior. No lo puedes hacer en el inferior por el torque, porque el torque del inferior es progresivo, sigue de 11, 17, 22, 30, 35. Actualmente estamos usando en el primer molar superior tubo simple, porque como no usamos la fuerza extraoral como anclaje el tubo nos entorpece. Todos sabemos que existen muchas ventajas de la tcnica 0.022 sobre la 0.018, tal como la mayor estabilizacin de los arcos y los usamos muy bien como medio de anclaje para la ciruga ortogntica y para mejor control de torque. A pesar de ser tcnica 0.022, para el control del torque tenemos que usar las barras palatinas. Antes de terminar de cerrar los espacios, cambien el bracket mal colocado, porque despus no van a lograr que el canino baje porque el bracket est en una parte mucho ms angosta. As que antes de terminar de cerrar totalmente los espacios, cambien los brackets. Cuando no puedan poner un bracket porque est la pieza muy rotada, pongan un bracket cualquiera, un botn, lo que sea. Secuencias de Objetivos de Tratamiento y de Terminacin 1. Eliminar mordidas cruzadas. 2. Corregir las relaciones entre los maxilares. 3. Eliminar apiamiento. 4. Crear espacio en la arcada dentaria para los dientes severamente bloqueados, en mal posicin o retenidos. 5. Alinear los dientes de cada arcada. 6. Iniciar la consolidacin de los espacios. 7. Terminar la arcada inferior. 8. Lograr una relacin de Clase I de los segmentos vestibulares. 9. Retraer y si fuera necesario intruir los dientes anteriores y superiores.

10. Alinear y finalizar las posiciones de los dientes y la oclusin. 1. Lo primero que tenemos que hacer, es eliminar las mordidas cruzadas y por eso empezamos en la dentadura temporaria. Colocamos las plaquitas masticantes, que es una placa con los planos laterales y con el acrlico hasta la mitad de la cara vestibular de las piezas dentarias para que quede con ms anclaje y les ponemos un tipo de abrazaderas como anclaje de 0.8 hard y se las ponemos bien arriba, de manera tal que al colocarla se produce una zona isqumica en la zona de la enca. Prcticamente nos metemos en el crvice del diente temporal y la placa queda como muy presionada, porque si no la placa se sale. Ms o menos en 3 4 meses tenemos corregidas una mordida cruzada total y por supuesto que el paciente tiene que comer con la placa, se la saca solamente para lavarse los dientes. Es un tratamiento de 6 meses. Si tiene los caninos muy largos, sin desgaste, no le vamos a hacer en una primera intencin un desgaste al canino, vamos a preferir lograr la expansin y en el momento en que la expansin est lograda, ah vamos a ver si desgastamos el canino o no o cmo lo vamos a desgastar. Incluso lo primero podra ser no desgastarlo, porque queda totalmente de contencin con el inferior y no va a tener necesidad ni de poner la placa de contencin o sea, la plaquita la van a poner un tiempo de noche y el paciente va a seguir perfecto. Lo otro es que a lo mejor tienen que hacer un simple desgaste de la punta del canino o hacer un desgaste como un plano inclinado por el paladar y le dejan la parte vestibular del canino que quede de contencin. 2. Vamos a corregir la relacin entre los maxilares y para eso vamos a utilizar la fuerza ortopdica que usamos en el gran porcentaje de los casos y en el 100 X 100 % usamos fuerza extraoral de tiro alto. En pacientes muy dlicos faciales estoy usando un 2 X 4 superior con una fuerza extraoral de tiro alto y un Asher en la zona anterior. Le pongo el casquete de la Ormco que tiene dos ganchitos, uno arriba y otro ms abajo, la Fuerza Extraoral se la engancho con un modulo elstico en uno y en el otro modulo elstico tomo el Asher. Entonces el paciente tiene puesto un Asher y una Fuerza Extraoral. Lo que pretendo conseguir es que se frene el maxilar superior, pero que no se produzca el tip del maxilar superior que hace que se vea ms sonrisa gingival. Lo que pienso que puede pasar, es que la parte anterior se va a ir frenando con el Asher y se va ir frenando todo el maxilar superior con una fuerza adelante y una fuerza a nivel molar y va a crecer el maxilar inferior lo que debe crecer. *: y la barra en esos casos?

La barra tienen que usarla cuando quieren conseguir algn distalamiento. Yo puedo conseguir ese pequeo distalamiento entre comillas, porque ms bien es un enderezamiento del molar. En esos casos de usar Fuerza Extraoral, es muy conveniente que pongan la barra palatina, porque la Fuerza Extraoral alta adems lleva hacia fuera el molar y lo estabilizan con la barra palatina. Lo que estn haciendo con la Fuerza Extraoral ortopdica, es frenar el crecimiento del maxilar superior, porque yo al principio deca no puedo poner barra palatina porque no se me va a distalar el molar con la fuerza Extraoral. Pero lo que estoy haciendo es frenando ortopdicamente un maxilar superior y justamente para evitar el efecto negativo hacia fuera del molar, se le pone la barra palatina. 3. Eliminar los apiamientos graves. Es importante hacerlo lo antes posible y eso ya sea con la simple extraccin de los caninos en que se van a ordenar fantsticamente o vamos a colocar un 2 X 4 por muy corto tiempo, pero vamos a corregir lo antes posible los apiamientos una vez que estn formados ms de 2/3 de la raz. En ese momento le vamos a colocar un 2X4, porque pensamos que as la estabilidad de ese apiamiento va a ser mejor, porque si dejas un incisivo apiado y el nio viene a los 12 aos con sus incisivos apiados, lo que hay que hacer es la fibrotoma y siempre la fibrotoma va a producir una ligera recesin de la enca. Si no haces fibrotoma vas a tener que dejar una contencin rgida por 8 aos, porque a los 8 aos se reorganiza todo el periodonto. 4. Vamos a crear el espacio en el maxilar para los dientes retenidos. O sea, si tenemos un canino con falta de espacio vamos a crearle el espacio de dos maneras: a) b) Poniendo un 2 X 4 con coil abriendo el espacio. Vamos a crear el espacio para ese canino haciendo extraccin del canino, del molar temporal y del premolar o sea haciendo la germectoma.

5. Vamos a continuar alineando los dientes de cada arcada. 6. Mas adelante vamos a iniciar la consolidacin de los espacios. 7. Siempre vamos a terminar el maxilar inferior en el primer ao de tratamiento y es el que nos va a servir de plantilla para el maxilar superior. 8. Vamos a lograr una Clase I en los segmentos vestibulares o sea vamos a lograr una Clase I canina, porque podemos lograr una Clase II a nivel de primeros molares. Lo que realmente no es bueno, es hacer

extracciones inferiores solamente y dejar una mesioclusin, pero hay casos que por necesidades X lo vamos a tener que hacer. 9. Vamos a retraer anterosuperiores. o intruir, depende del caso, los dientes

10. Vamos a hacer la finalizacin, el afinamiento de todas las piezas dentarias y de la oclusin. Esta es la secuencia que deberamos hacer en un tratamiento de ortodoncia. Aqu van incluidas las tres fases: La Fase 0, que llamamos a la dentadura temporal. La Fase I, que es el 2 X 4, cuando ya salen los incisivos y es en esta fase cuando comenzamos a hacer montaje en articulador. La Fase II, es la fase en que en el 90 y tanto % de los casos empezamos con los segundos molares en boca. Pero hay casos en que no, por ejemplo: una Clase III de no gran dimensin preferimos empezar a consolidar la Clase I, a corregir esa maloclusin con elsticos de Clase III, a dar ms espacio en el maxilar superior, pero antes de que salgan los segundos molares. Lo mismo en una mordida cubierta con una Clase II de un premolar o ms de un premolar, tampoco espero los segundos molares. S que voy a tener dos cosas, puede que los segundos molares salgan muy bien o salgan muy mal y no los pueda ubicar nunca. Pero tambin s que me va a llegar un paciente con los molares muy mal ubicados y que tampoco los voy a poder ubicar. Esas dos anomalas que para m son progresivas y que necesitan un tratamiento antes, no voy a esperar a los segundos molares. Cuando yo hablo de un 2 X 4, es cuando voy a empezar a corregir una protrusin, una discrepancia entre el maxilar superior y el inferior, una Clase II esqueletal. O sea, la finalizacin de la Fase I de un aparato 2 X 4, va a ser conseguir un buen entrecruzamiento y conseguir Clase I molar. Ah termina la primera fase de tratamiento. *: Cmo se contiene cuando hay extraccin de caninos, para que no se colapsen los 4 incisivos que no tienen sostn? A veces lo contengo con una placa Hawley superior y un Hawley inferior, a veces le pongo simplemente una barra lingual. Lo importante es tratar por lo menos unos 6 meses antes, de quitarle el aparato, que el paciente sepa que estuvo sin aparatos, aunque se produzca un

leve apiamiento. Tambin ponerle una barrita lingual, pero sacrsela cuando inicia la segunda fase. Sabemos que hay situaciones que se van a repetir en Clase I, en Clase II y en Clase III y que las vamos a solucionar de la misma manera. Vamos a tener una primera etapa en que solamente vamos a alinear, nivelar y corregir las rotaciones, vamos a obtener un encastrado de un alambre redondo. En esta etapa, solamente vamos a hacer movimientos coronarios. Esta es la primera etapa. El Tip va a producir un enderezamiento de los molares hacia distal, este molar va a tener 5 de enderezamiento o sea, la corona se va a ir 5 para atrs. Eso es realmente una preparacin de anclaje importante y lo que ms cuesta en esta tcnica es perder anclaje, especialmente en el maxilar inferior. Lo mismo tenemos en el inferior, pero ya tenemos menos o sea, 2 porque en el maxilar inferior hay menos requerimiento de anclaje y tambin con el toein se van enderezando. Este paciente (diapositiva) tiene un gran apiamiento incisivo inferior y superior, una gran falta de espacio, en que se decide hacer las cuatro extracciones de los primeros premolares. Con el aparato de Roth, adems de alinearse se van a retruir doblando muy bien la colita por distal del 2do molar. El enderezamiento, el toe in, va a traer esas piezas dentarias hacia atrs, las va a retruir. Es por eso que en la telerradiografa, vemos cuando tenemos una protrusin apiada que se alinea y se retruyen las piezas dentarias. Por eso, es muy importante que tengamos muy clara la decisin de las extracciones del paciente. Pdanle al paciente que se haga las extracciones, dejen los brackets puestos, pero no pongan ni siquiera un segmento. Si ponemos un segmento con el premolar ac, igual se va a protruir y vamos a demorar ms. Cuando no puedan poner un bracket porque la pieza est muy rotada, pongan un botn para que ese lateral haga la fuerza necesaria. Si no ligamos ese lateral, el canino no se va a distalar, porque no es el alambre el que est moviendo ese canino sino que es la fuerza recproca producida por el incisivo lateral. Fjense (diapositiva), como se va cerrando la mordida. Por un lado, porque bajan las piezas anteriores y por otro lado, porque vamos eliminando los contactos posteriores y se va cerrando la mordida. Aqu tenemos otro paciente (diapositiva), en que tambin tenemos apiamiento superior e inferior, hacemos 4 extracciones. Las extracciones superiores se haban hecho cuando era muy pequeo, se haba hecho la foliculectoma de los primeros premolares y el paciente llega en este momento

a la consulta con un apiamiento inferior y nosotros sabamos que bamos a planificar la extraccin de los primeros premolares. Hay casos en que podemos hacer la extraccin del primer premolar en ese momento y hay casos en que el apiamiento o la falta de espacio es tan grande, en que los caninos estn muy a vestibular y hay que extraer el canino porque no tiene tabla sea. Eso pasa cuando el ortodoncista no se atreve a indicar las extracciones, porque no sabe si es un caso de extracciones o no. Hay casos en que el paciente puede esperar un poco la extraccin y hay casos en que no. Nos estamos refiriendo al inferior. Para la extraccin superior, si falta espacio, ningn paciente puede esperar, porque lo ms probable es que nos encontremos con una risolisis del lateral. Cuando veo que hay una franca risolisis del lateral, extraigo el lateral. Si la reabsorcin me merece duda, voy con el cirujano, fenestro el canino, miro que pasa con el lateral y en ese momento decido. Si no veo la reabsorcin del lateral, se hace la extraccin del premolar, se pone un botoncito al canino, se lo deja fenestrado y se tracciona. La otra opcin es dejar el canino, el premolar y el lateral y que siga la risolisis, porque a veces el canino est arriba y ha producido un gran dao en el lateral, pero tenemos un nio muy pequeo que lo vamos a dejar mucho tiempo sin lateral y podemos provocar al hacer la extraccin del lateral una formacin sea muy dura y el canino no va a bajar, va a quedar arriba con formacin radicular y puede que no lo bajen nunca. Cuando fenestramos un canino y tenemos que hacer extraccin de premolares, si el canino est cerca o est ms lejos, donde est, seguimos con el canino tratando de llevarlo, tomamos el premolar y lo tiramos al paladar como sea. El paciente pide que le saquemos el canino o el premolar porque le molestan y la verdad es que vamos a extraer el premolar una vez que estemos completamente seguros de que el canino lleg sin perdida sea, sin risolisis, sin nada. Los caninos que a veces vienen de la mitad del paladar, tienen un tejido seo que es distinto al tejido donde va a estar, muchas veces llegan a una reabsorcin sea, pero cuando llegan al lugar del canino toda esa parte sea se empieza a mejorar y mejor an con un buen tratamiento periodontal. Pero siempre la raz queda en el paladar, entonces cuando ya estn tomando el canino con el arco, ponen al canino superior derecho un bracket de segundo premolar inferior izquierdo, que tiene muchsimo ms torque. Si quieren ponerle ms o menos torque, le pueden poner un bracket de primer premolar, en el primer premolar tiene 17 de torque, el segundo tiene

22. Depende de cuanto quieren llevar la raz hacia fuera, le van a poner un bracket de premolar del lado contrario, ya sea el primero o el segundo. Cuando tienen el problema de un lateral que est tambin en palatino y lo logran cruzar, siempre la raz queda atrs, en ese caso le tienen que poner el bracket del lateral del mismo lado, solamente lo dan vuelta y queda incluso con la inclinacin perfecta, solamente queda el torque al revs, en cambio en el canino es el del otro lado. En los laterales inferiores, como no hay una pieza con torque como para cambiar, lo que hago es darle torque en el arco. A veces por ejemplo, tengo incisivos con races que estn prcticamente afuera, le doy el torque al arco y pongo un doble arco y a ese le hago solamente el torque inverso en el lateral individual. Saben cuando se anquilosa una pieza dentaria? Cuando tienen una fuerza diferente o cuando paran la fuerza. Si en algn momento lo estn traccionando con una cadena y se cort la cadena, ah el canino se anquilosa y no se mueve ms. Hay que tener siempre una fuerza suave, pareja y continua. Nunca hay que sacar hueso, porque el camino del diente en la Ortodoncia es el hueso y lo nico que tienen que hacer es mover el diente y el diente va reabsorbiendo. Hay que estar al lado del cirujano, indicndole que saque la cantidad de hueso justo para pegar un bracket o un botn. Supongamos que tenemos la zona del canino muy inflamada, como a punto de tener un quiste de erupcin, por ejemplo, si extraemos el canino temporal o el premolar o la pieza que sea, se hace el vaciamiento del saco pericoronario, a la pieza que le corresponde ocupar el lugar que deja que lo cubra la misma enca y que siga bajando, no lo tocamos, lo mandamos a periodoncia para que le hagan un injerto de enca adherida antes de tocarlo. Eso es lo que hacemos, porque antes descubrimos la enca y realmente se nos produca una recesin. Cuando tenemos un canino realmente muy afuera, hacemos unos dobleces en el alambre, de manera de tratar de meterlo adentro del hueso y una vez que lo metimos, incluso podra ser un canino que se vea prcticamente por vestibular, le sacamos ligeramente para poner un bracket y lo empezamos a hundir adentro del hueso y lo hacemos desaparecer y desde ah empezamos a tirar para que camine por el hueso. Cuando est por encima del lateral, lo que hacemos primero es la extraccin del canino temporal. Si vemos que est totalmente bien el lateral, con una pequea fenestracin ponemos lo antes posible a los 3 4 das un botn con una ligadura y eso se cierra y queda debajo de la enca. Ah empezamos a tirar con una fuerza direccional hacia distal, para tratar de sacarlo de encima del lateral. O sea, hacen la fenestracin, le ponen a la

enca algn lquido para que no sangre, desmineralizan, adhieren el botn con una ligadura puesta y lo dejan bien dobladito y la enca lo tapa, pero queda el alambre y empiezan a traccionar del alambre. *: No se rota? Da igual si se rota, lo nico que importa es sacarlo de encima del lateral. *: Si al traccionar empieza a rotarse y a mostrar cada vez ms la cara mesial? En ese caso empiezo a trabajar con fuerzas elsticas, para impedir eso le puedo poner otro botn y a veces tomo fuerzas elsticas y me tiro por encima de la enca del otro diente y lo voy llevando a palatino. Muchas veces esperamos uno o dos meses casi sin tocarlo, solamente con la pequea ligadura y muchas veces se van solos al lugar de la extraccin, el mismo hueco de la extraccin va llevando el canino a esa posicin. Todos los movimientos en esta tcnica son de traslacin. El Dr. Roth en el cierre de los espacios, inclina, endereza traslada o sea, por inclinacin y enderezamiento se produce la traslacin. Esa es la gran diferencia con la tcnica del Dr. Andrews. El Dr. Andrews est actualmente buscando un aparato que sea capaz de solucionar cualquier problema, el ms grave de ortodoncia en 6 meses, porque realmente en 6 meses es lo ms que puedes mover una pieza. Si realmente la vas a llevar paralela, en 6 meses debieras corregirlo, por eso es que la tcnica de Andrews requiere mucho anclaje, porque prcticamente es traslacin en cuerpo lo que est produciendo. Cuando usamos alambre de nitinol hay una mesializacin de los segmentos laterales, hay una prdida de anclaje. Sin embargo, cuando usamos acero se mantienen o incluso por enderezamiento se distalan ligeramente o se quedan en el mismo lugar. Hay casos en que puedo usar estos alambres de nitinol, porque en el maxilar inferior por lo general voy a tener que perder algo de espacio y si con este alambre voy a perder espacio, voy a tener menos trabajo con el arco doble llave para cerrar posteriormente los espacios. Aqu tenemos un paciente (diapositiva), en que iniciamos con las 4 extracciones, un apiamiento superior e inferior. Es muy comn que se abra la mordida, de eso no se preocupen porque es el efecto de esta misma fuerza que lo va levantando, pero cuando se nivel, se baja, no hay que alarmarse y empezar a poner elsticos. El segmento anterior lo debemos mantener con a-lastic, sino el canino se sigue distalando y vamos a perder tiempo, porque despus vamos a tener que mesializar el canino para poder poner el arco doble llave, de lo contrario no nos va a calzar el arco.

Entonces tenemos que poner un segmento y a veces incluso es necesario ponerlo en un arco redondo. Cuando usamos redondos de acero, tendramos que estar ya poniendo la cadena.. Luego vamos a empezar a usar alambres de mayor resiliencia o ms rgidos, por ejemplo: aqu es cuando tenemos totalmente alineado y tenemos que seguir con la nivelacin, si tenemos un paciente que permite corregir la curva de Spee con un arco totalmente plano, podemos usar incluso un arco australiano 0.020 en que le damos curva. En este momento podemos ayudar a corregir y aplanar la Curva de Spee con un arco australiano Special Plus 0.020 o pueden usar un arco 0.018 X 0.025 Elgiloy azul, que lo van a templar y que va a tener que ser con torque o sin torque y le damos curva. Aumentamos la curva en el maxilar superior y hacemos curva inversa en el maxilar inferior. La segunda etapa es cuando vamos a empezar a cerrar los espacios, es la etapa que tambin llamamos de trabajo, en que vamos a realizar todos los movimientos antero-superiores, transversales y verticales. Aqu es donde vamos a corregir el ancho y la simetra de los arcos, vamos a corregir las mordidas cruzadas y tambin el overbite y el overjet. *: Uno de los enunciados es el control de los problemas verticales en la segunda etapa, pero tambin el Goshgarian generalmente se usa en esta etapa cuando ya se ha nivelado. Cuando tienes un problema de API o una distraccin grande, un problema vertical importante, Se espera esta etapa para usar el Goshgarian? La barra palatina se usa en la primera fase de tratamiento y es ah donde empezamos a corregir todos los problemas verticales. En la primera fase hay muchos pacientes dolicofaciales que lo nico que vamos a hacer, es extraer caninos y primeros molares temporarios y foliculectoma o la extraccin del premolar un poco ms tarde como una extraccin seriada y solamente un Goshgarian. El Goshgarian va a rotar el molar y lo va a intruir, va a ir dirigiendo el crecimiento mandibular. En la segunda fase puede que lo tengamos corregido o puede que el paciente llegue slo para la segunda fase. Por eso es que aqu se habla de que tenemos que corregir los problemas verticales en esta segunda fase de tratamiento, pero del paciente que lleg en este momento. Al paciente que tenemos en la consulta, vamos a empezar con el Goshgarian de chiquito, a los 8 o a los 9 aos. *: En la primera etapa de la segunda fase, cuando comienzas el tratamiento Inicias tambin con el Goshgarian por problemas verticales? No, siempre empezamos en la segunda fase, porque la primera fase es muy corta, es el alambre de Nitinol, entonces mas o menos al tercer mes

empezamos, porque se consigue mucho nivelamiento de la pieza dentaria con esos alambres, incluso con el twistflex o el nitinol 0.016. Entonces tenemos 2 3 meses y ah ponemos el Goshgarian. Cuando hay problemas verticales, pero no es tan grande y hay falta de torque, ponemos el Goshgarian al tercer mes. De lo contrario, vamos a pasar por todos los arcos hasta los arcos rectangulares y ah vamos a poner las barras palatinas, al octavo, al dcimo mes o incluso al final del tratamiento en los ltimos tres meses. Aqu vamos a corregir las Clases II y III y vamos a mesialar los premolares o vamos a prevenir su migracin. Vamos a cerrar los espacios dejados por las extracciones, que en algn momento se van a cerrar absolutamente solos con el mismo distalamiento y la ligera mesializacin de las piezas laterales, sin ni siquiera usar un arco doble llave o lo vamos a usar 3, 4 y hasta 5 meses en algunos pacientes en esta segunda etapa de tratamiento. Vamos a empezar con alambres pequeos y vamos a ir subiendo o sea, 0.017 X 0.025, 0.019 X 0.025, 0.021 X 0.025. Cerrados los espacios de las extracciones podra ser necesario volver a arcos de un nivel de carga deflexin baja, nitinol, titanol. Por qu? Porque no cerramos el espacio como tena que ser. Tienen que activar el arco doble llave 1.5 mm., en que a veces se abre solamente la llave distal y no la mesial. A veces se abren las dos, pero muchas veces se abre solamente la llave distal. Teniendo la llave distal abierta ms o menos 1.5 mm. o 2 mm., lo dejamos. Esta es una tcnica que inclina y endereza, el molar en la parte posterior para ir cerrando el espacio se va a inclinar, entonces la llave a lo mejor ya no va a estar activada o sea, van a estar juntas las patitas y llega as a la consulta. Qu hacen Ustedes? Lo dejan, no le hacen nada o si ven que hay curva saquen el arco, lo enderezan o saquen el arco y le dan una ligera curva y esperan sin activar hasta que otra vez el molar, el segundo premolar y el canino estn derechos. Ah recin activan. No pueden activar el arco hasta que las dos piezas estn paralelas al hueco de la extraccin, si estn con una ligera inclinacin, no pueden activarlo. El cierre de los espacios se realiza con el arco doble llave 0.019 X 0.025 en que vamos a llevar las 6 piezas hacia atrs. O sea, lo dejan slo o lo sueltan y enderezan el arco. Va a ser la segunda parte de la mecnica de Roth, que es el enderezamiento, porque l cierra los espacios, mueve los dientes mediante inclinacin y enderezamiento, no los traslada en cuerpo. Hay que darle tiempo a que se incline y enderece sino, se pueden producir curvas espantosamente malas y

vamos a tener que usar ese arco con un doble redondelito que est en el libro de Graber y demoramos 8 meses en recuperar la curva. En la Ortodoncia, no hay nada mejor para ir rpido que ir lento. El paciente en la consulta a veces viene cada 6 semanas. Un arco para dar el torque va a necesitar 3 meses y si el paciente cuida el aparato puede no venir en 3 meses. Este es un paciente (diapositiva) de 24 aos, tiene una incoordinacin de arcos, una retrusin en el maxilar superior y en el maxilar inferior, un bis a bis y una mordida cruzada lateral. Hay una buena base apical, no hay problemas a nivel articular, no hay problemas de crecimiento, hay una rama larga. O sea, en este paciente podemos usar alambre de acero y vamos a empezar nivelando. Es preferible exagerar el torque con la barra palatina para que despus recidive y se asiente. Esa normal cada de las cspides palatinas podra llegar a interferir, si dejan un canino corto. Seguimos nivelando con arcos ms pesados y se van acoplando los incisivos superiores con los inferiores. Se fue corrigiendo la Clase II que haba de ese lado. Qu hubiera hecho antes de este caso? A lo mejor habra puesto una fuerza extraoral para distalar y resulta que si bien es cierto que ac se me va el diente para atrs un poco, pero no lo estoy distalando, est tcnica no dstala, ubica la pieza donde est y que es ms atrs, eso no es distalamiento. Las barras palatinas, se pueden poner dos para adelante, se puede poner una para adelante y otra para atrs, de la manera que les resulte ms cmodo. Lo importante es cuando ponemos las dos barras palatinas, cuando vamos a colocar la segunda barra, supongamos que es en el 2do molar que es donde siempre necesitamos ms intrusin, la pongo personalmente unos 2 mm. ms abajo que la otra. O al revs, la del 1er molar unos 3 mm. ms arriba y la del 2do molar en forma normal. Lo importante es que por ningn motivo la barra que est arriba le haga presin a la otra y les extruya el molar, por lo tanto, tiene que haber una separacin. Cuando se necesite dar el torque al 2do molar, tambin tienen que preocuparse de que la barra del otro molar no vaya a tirar la barra para abajo, porque le van a dar un regio torque pero lo van a extruir y despus van a tener un contacto y luego un fulcrum y posteriormente la distraccin del cndilo. Las cadenas elsticas, se pueden poner como mximo un mes, pero realmente no se deberan poner, porque lo nico que hacen es quitarle el

torque a las piezas anteriores y producir una mesializacin del molar, se pierde la rotacin del molar hacia distal. Si han doblado muy bien las colas por distal y han esperado el tiempo para que se paralelicen las races, no tienen que tener miedo. Antes pensaba que se iban a abrir los espacios por eso les pona siempre cadena, pero la verdad es que no. *: Los brackets de porcelana corren fcilmente? Nosotros estamos usando los brackets Starfire, que tienen la misma programacin de Roth, incluso el canino tiene el vall hook, queda perfectamente. El problema es que aunque la versin nueva es bastante mejor, igual son ms frgiles. Los Starfire nuevos son una maravilla. *: Cmo cruzaste el 1er molar y en qu momento? Se cruz absolutamente slo, con los dos arcos se corrigi la mordida cruzada, con el hecho de cambiar los arcos se fueron dando los torques en el inferior y en el superior y despus puse la barra palatina para terminar de darles los torques. La barra palatina nunca la puse expandida como para tirar los molares hacia fuera, fue simplemente la coordinacin de los arcos. El canino tiene que quedar con un overjet de por lo menos 1.5 a 2 mm., justamente para evitar todo el problema del Inmediate Side Shift, especialmente nosotros que todava no hacemos el posicionador, que no hacemos la axiografa, para individualizar perfectamente el caso. Si lo dejamos con 1.5 mm. de overjet y unos 3 mm. de overbite, estamos bien. El posicionador ayuda mucho porque se le puede dar un poquito ms de torque. Terminar un caso sin posicionador es ms difcil, porque tienes que desgastar algn bracket, tienes que cambiar ms veces los brackets para llegar bien, con el uso de posicionador lo logran en 4 das. Se hicieron las extracciones de los terceros molares, no haba contacto, no haba problemas de oclusin, pero haba terminado de erupcionar solamente la parte mesial y la parte distal quedaba metida dentro del hueso. A veces cuando el 3er molar, en muy pocos casos, queda como una parte metida dentro del hueso, se hace la gingivectoma de esa parte y se deja el molar en boca siempre que no produzca ningn contacto, ninguna interferencia. Cuando produce interferencias se elimina inmediatamente, incluso cuando se hace extraccin de cuatro premolares, se extraen tambin los cuatro terceros molares. Este es otro paciente (diapositiva) de Clase I, biprotrusin con apiamiento. Empezamos siempre encastrando en todas las piezas el arco de un nivel de carga deflexin bajo, nitinol o twistflex, pero colocando las bandas en absolutamente todas las piezas dentarias, aunque les toquen.

El canino se va enderezando slo y luego pasa por esa accin mala de inclinacin del canino que va levantando el premolar, cuando se nivela el arco. La parte libre de esmalte del canino que se debe ver, es mayor que la del lateral y mayor que la del premolar. Si se encuentran frente a piezas dentarias que tienen una tremenda recesin, en ese caso no van a poner el bracket en la mitad del lateral, porque si lo hacen y ponen el canino donde tienen que ponerlo, van a tener el canino por arriba. Van a tener que poner el canino ms abajo, pensando en normalizar la enca. Lo normal en el canino, es que tenga una corona de 10 mm. de alto y el lateral menos, siempre el canino tiene la corona ms larga. Cuando estoy nivelando, generalmente inicio con un arco 0.016 de nitinol, despus 0.017 X 0.025 de nitinol y despus pongo inmediatamente un 0.019 X 0.025 doble llave de acero, que no lo uso como doble llave todava, sino solamente para nivelar. Dejo ese arco 1 2 meses y una vez que veo que el arco est totalmente plano, lo empiezo a activar. Lo dejo como arco de nivelacin, no paso a un arco de 0.019 X 0.025 de nitinol para despus tirarlo. Puedo poner el arco doble llave superior e inferior en forma simultnea y puedo activarlos simultneamente, pero va a llegar un momento en que voy a parar la activacin del superior, cuando me queden unos 3 mm., seguir con el inferior, terminar el inferior, poner el arco liso, dejarlo bien nivelado. Cuando tenemos el maxilar inferior totalmente cerrado, recin voy a seguir activando el superior pero trayendo de atrs para adelante. *: Cada cunto se activa el arco doble llave? Cada 5 semanas, pero muy poquitito. Un espacio de una extraccin se demora 4 5 meses. *: Parece contradictorio nivelar la curva con cadena de a-lastic? S, es como contraria, piensa que se va a ir para adelante, pero piensa tambin que tienes toda una curva que va a llevar todo para adelante con un torque y en un caso como ste en que trabajaste mal el doble llave, todos los espacios se van a abrir. Si hubiera trabajado bien, pongo un arco 0.019 X 0.025 0.021 X 0.025 liso y este espacio no se abre nunca ms. Pero en este caso estaba con la curva y se iba a abrir, como es un arco con tratamiento trmico, tiene mucha fuerza y no le va a ganar el a-lastic, pero esto es una cuestin por haber trabajado rpido. En la medida que usemos menos elsticos, es mejor. Cuando nos falta llegar con el canino a clase y corregir el resalte, vamos a usar los elsticos

como medio de anclaje, nos apoyamos en un arco inferior muy pesado 0.021 X 0.027,5 y ponemos elsticos cortos. Esto nos va a servir de anclaje y vamos a poder terminar de cerrar el espacio superior y el maxilar inferior no se va a mover nada. Si por el contrario, queremos que el maxilar inferior se mueva, porque retrumos en el inferior, se nos cerr el espacio y esta tcnica lleva los dientes como ms atrs y por lo general quedamos con un resalte. Si quiero que estos incisivos se vengan hacia delante, voy a usar un arco 0.019 X 0.025 inferior con elsticos o 0.017 X 0.025 o incluso si no se mueven podra usar un 0.018 de acero, pero muy bien controlado para que dentoalveolarmente se vayan arrastrando esos dientes hacia delante o un arco 0.018 X 0.025 con curva templado y con elsticos. El mismo arco va a llevar los dientes hacia delante y el elstico nos va a ayudar ms. En este caso quiero perder anclaje en el inferior, arrastrar el arco para llegar a la Clase I canina, pero todo eso mirando como tengo la snfisis del paciente, si tengo hueso como para hacer eso. Cuando quiero que el arco superior se active sin perder anclaje, voy a poner los elsticos a las ansas, que van a presionar las ansas y van a ir activando el arco. Con el braided que es un alambre de carga deflexin ms bajo y un braided de nitinol todava ms, termino de asentar. Siempre tienen que ver cual es la pieza que quieren mover ms, de todas maneras el nitinol es un poco ms pesado que el braided. A veces tenemos un lateral que tenemos que bajar, podemos ayudarle con el braided y le ponemos un coil hasta ac (?). Estos pequeos movimientos se producen en una semana, en dos semanas, en tres semanas, tienes que citar al paciente cada semana. Son piezas que estn bailando, porque vienen de usar un arco 0.021,5 X 0.027,5, entonces al poner el braided con los elsticos se asientan rpidamente.. *: Cuntas horas tienen que usar los elsticos y cada cunto se tienen que cambiar los elsticos? Tiene que usar 24 horas al da, que se lo saque para comer y se los cambie cada 24 horas. El elstico pierde fuerza y hay que decirle al paciente que no tiene que cambiarlo antes de las 24 horas, porque le va a producir mucho dolor. Lo mximo que un paciente est con elsticos son 4 meses. Tenemos la etapa en que distalamos el canino, enderezamos los molares, en este momento todava tenemos que preocuparnos de mantener el anclaje porque el canino no ha llegado a Clase, tenemos que seguir retruyendo y ac podemos poner un arco doble llave hasta el segundo molar y podemos ir activndolo incluso sin barreras palatinas, sin elsticos, sin nada.

Cuando conseguimos tener el canino en Clase I, lo nico que tenemos que hacer, es perder anclaje. Vamos a cortar el arco por distal del segundo molar y lo activamos y si vemos que no se mueve, desgastamos ligeramente los cantos del arco y lo activamos para llegar a conseguir la Clase. Tanto en un paciente de anclaje mnimo, como es ste en que tenemos que perder todo el espacio, como en un paciente de anclaje mximo, vamos a usar el mismo arco doble llave redondeado desde distal del canino y cortado hasta el 1er molar, exactamente igual. Pero hay una diferencia grande, en el anclaje mnimo el arco va a actuar y va a perder anclaje y en el anclaje mximo el arco doble llave no va a actuar, solamente va a afirmar al Asher que es el que va a trabajar. Si el paciente no se coloca el Asher, no se va a corregir el resalte, no va a pasar nada con el anclaje, al paciente no se le va a cerrar el espacio, el tratamiento no se va a terminar. Si queremos que aumente la sobremordida, el Asher ser cervical y si queremos que intruya, ser de traccin alta. Aqu por ejemplo, pongo un doble llave hasta el 7 o sea, en esta posicin en que todava tengo el canino que le falta llegar a Clase, que todava tengo un poco de resalte y todava tengo algo de anclaje y puedo perder. Aqu no voy a poner barra palatina como anclaje, a lo mejor la pongo para el torque, pero no como anclaje. No voy a usar Fuerza Extraoral como anclaje, simplemente voy a activar el arco doble llave por distal del 2do molar y va a ser lo suficientemente potente como para que el canino llegue a neutro. Tengo anclaje para perder, entonces activo y llevo hacia atrs y de atrs hacia delante o sea, este es el manejo diferencial del arco doble llave. Lo importante en el Asher es dejar la colita del arco cortita, si el paciente lo usa va a ir saliendo ms, porque a lo mejor no se pueden acordar del resalte o de repente se les puede aumentar, porque si la mandbula se acomoda el resalte puede aumentar, pueden creer incluso que perdieron anclaje. Lo nico que les dice que el paciente est usando el Asher, es que la colita del arco por distal va a ir asomando. La forma en que colocamos el Asher, es que quede totalmente libre para que no haga ningn tipo de torque, tiene que tener un redondelito para que entre totalmente en el arco y las dos patitas lo ms juntas posibles para que acte como un brochecito, para que no se le salga al paciente. Cuando le colocan el Asher pdanle al paciente, que en el silln se ponga hacia el lado derecho o sea, como l va a dormir. Muchas veces al ponerlo hacia el izquierdo se le suelta y ah ven lo que est mal.

Con el Asher se usa una fuerza de 320 gramos. Los casquetes cervicales que tienen broche de seguridad vienen marcados en onzas. El arco utilitario lo usamos en 0.019 X 0.019 Elgiloy azul sin tratamiento trmico. Si hay un ligero apiamiento vamos a poner un arco de nitinol o twistflex para ordenar un poco los incisivos. Cuando tenemos los segmentos laterales y los incisivos totalmente nivelados, ah recin colocamos un arco utilitario en el que vamos a dar el tip back para que prcticamente nos quede en el fondo del vestbulo y vamos a colocar un segmento en 0.019 X 0.025 como mnimo en los premolares y molares. Despus vamos a intruir el canino con una muesca que vamos a hacer en el arco utilitario y al canino lo vamos a activar de manera tal que vamos a ir ascendiendo el arco con la ligadura de goma. La parte del arco debe llegar justo a la lnea de los incisivos, no debe pasar ms arriba porque podra activar ms al canino. Qu pasara si activramos ms? Si lo activamos ms, la parte anterior de los incisivos nos va a quedar a una altura y va a extruir los incisivos o sea, toda la intrusin que habamos obtenido la vamos a perder. Este es un paciente (diapositiva) con una Clase II, que us Fuerza Extraoral 16 horas diarias y despus de 8 meses hemos conseguido corregir la Clase. En ese momento empieza a usar solamente durante la noche. Este es un paciente en que vamos a tratarlo con anclaje mnimo, en que usamos la nivelacin, despus usamos el arco doble llave hasta atrs, lo activamos solamente 1 mes y lo cortamos tanto en el superior como en el inferior por distal de los primeros molares. Estamos con los dos arcos doble llave activndolo por distal de los segundos molares, pero solamente vamos a seguir activando el inferior. Cuando tenemos totalmente cerrado el inferior, vamos a empezar a activar el maxilar superior. Como hemos cerrado muy bien, no necesitamos nada ms que un arco 0.021 X 0.025 en el maxilar inferior con la cola muy bien doblada por distal. A veces coloco el doble llave hasta el segundo molar, cuando quiero realmente mantener el anclaje y personalmente prefiero poner la llave en mesial y distal del segundo premolar, entonces tomo un arco superior y ms grande y lo conformo y lo achico. Se pueden hacer extracciones y mantener el objetivo de esttica. Ac tenemos un paciente con anclaje mnimo. Cmo vamos a usar los aparatos ac? El mismo doble llave, vamos a poner el arco hasta los segundos molares y empezamos a trabajar primero con el de abajo y luego con el de arriba. Cuando tengamos el objetivo esttico del paciente, con el incisivo en el tejido seo estticamente bien, ah vamos a ir perdiendo anclaje en el maxilar inferior.

Cerramos el maxilar inferior, lo tenemos listo y en el maxilar superior tenemos que llegar a Clase I y corregir el resalte, por lo tanto vamos a seguir con el arco hasta distal del segundo molar, sin elsticos, sin barras como anclaje, simplemente el arco hasta atrs y lo empezamos a activar hasta llegar a Clase I. Tenemos que tirar el molar y el premolar, para lo cual vamos a cortar por distal del primer molar. Empezamos a activar el arco, podemos redondearlo. El segundo molar, especialmente en el maxilar superior se viene absolutamente slo por las fibras transeptales y en ese momento, cuando est cerrado el maxilar superior ponen un arco totalmente liso. En el maxilar inferior a veces el segundo molar se queda atrs y tienen que poner un doble llave para mesialar. Cuando ya reubicamos todos los brackets, pasamos al alambre ms pesado que es el 0.021,5 X 0.027,5. Hemos monitoreado todo el tiempo al paciente. Tambin podemos usar elsticos cortos de Clase II y de Clase III, con arcos braided. Usamos los elsticos triangulares con el vrtice hacia abajo, para levantar el primer y segundo premolar.