Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel/ L. Salinas / L. Solrzano / M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Interrupcin de la Gestacin
De acuerdo al cdigo penal existente en nuestro pas NO es permitida la interrupcin del embarazo bajo estas condiciones: un feto vivo y normal. Definicin: Terminar el embarazo sin esperar el inicio del trabajo de parto. Justificaciones: Se justifica la interrupcin del embarazo por hay patologas mdicas y obsttricas o un ambiente intrauterino hostil, en el cual hay condiciones intratero que son perjudiciales para el beb Cundo? Considerar: Grado de compromiso materno-fetal Edad gestacional Peso fetal adecuado al nacer Que ya tenga madurez pulmonar Si se tienen o no UCI peditricos a la disposicin Cmo? Basados en la presentacin, el peso y el bienestar fetal

Mtodos
Directos (Quirrgicos) (LUI)Legrado Uterino Instrumental (AMEU) Aspiracin Manual Endo Uterino Histerectoma Cesrea Indirectos Oxitocina Prostaglandinas Solucin Hipertnica Dilatadores del cuello Tallos de laminaria

Motivos y Mtodo segn trimestre

Primer Trimestre
Se considera hasta las 12 Semanas de gestacin segn clnica. Muchas veces incluso en un tero hasta las 12 semanas por clnica se prefieren mtodos mecnicos, osmticos o anlogos de prostaglandinas. Causas: Aborto Mola Embarazo Ectpico De los mtodos en el 1er trimestre el que se usa bsicamente es LUI.

Legrado Uterino Instrumental (LUI)

Los requisitos que debe reunir son: Hemoglobina de 10 mg/dl Haberla ingresado a sala y realizado exmenes Anestesia general 5

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El procedimiento consiste en la dilatacin con cnulas de Hegar, especiales para dilatar el cuello, y a travs de una cucharilla (legra) se hace raspada de toda la cavidad uterina. Es un procedimiento a ciegas, solo se siente lo que se trasmite a travs de la legra.

Imagen. Legrado o curetaje

La complicacin ms frecuente de LUI es la Perforacin Uterina, que si se sospecha debe: Suspender el procedimiento de inmediato Administrar antibiticos Medicamentos para contraccin uterina Vigilancia Si la perforacin es grande o hay sangrado intenso entonces valorar laparotoma para reparar dao.

Aspiracin Manual Endo Uterina (AMEU)

Este mtodo no tiene tantos requisitos (Hemoglobina, ni anestesia general). Siempre se mantienen las mismas normas de asepsia y antisepsia, se coloca anestesia local y utilizando unas cnulas de plstico se ejerce presin negativa hasta 500 a 700mmHg, hacen un vaco.

Imagen. Esquipo para hacer una AMEU.

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El procedimiento consiste: 1. Realizar un tacto 2. Se coloca un espculo, una pinza de Pozzi (tentculo) en el labio anterior del cuello y se aplica anestesia. 3. Se va midiendo las cnulas cual se adapta mejor, no debe quedar floja, por eso el cuello no debe estar dilatado ms de 2 cm porque la cnula ms gruesa es de menos de 2 cm. 4. Se coloca la jeringa, logrando as la presin negativa, y se procede a hacer la succin con movimientos de traccin o rotacin sacando la muestra.

Imagen. A. Introduccin de la cnula. B. Conexin de la jeringa B. Extraccin del contenido uterino.

Indicaciones: tero <12 SG o <12cm Sin riesgo de infeccin (sin fiebre, ni secrecin ftida, ni intento de aborto) Cuello uterino dilatado <2cm Hemoglobina puede ser <10 Pacientes que no tengan otras contraindicaciones mdicas (hipertensas, cardipatas) que necesitan valoracin por anestesia Pacientes con engrosamiento uterino pero con dilatacin del cuello Eficientar presupuesto del Hospital Otras ventajas: Tienen rpida recuperacin Fcil limpieza instrumental Contraindicado: En cuello uterino con apertura amplia, infeccin. Manejo de AMEU: Explicar el procedimiento al px Enviar muestras a patologa Analgsicos previos Observa 2 horas posteriores Cita en Consulta Externa Explicar mtodos de planificacin familiar

Segundo Trimestre
Malformaciones fetales (en pases desarrollados) 7

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Muerte fetal Intrauterina la ms frecuente y la nica indicacin en este trimestre en nuestro pas.

Causas de bito: Anomalas genticas aproximadamente en un 60% Anomalas endocrinas Anomalas inmunitarias: Sndrome Anticuerpo-Antifosfolpidos Sospecha corioamnionitis Infecciones: Toxoplasmas Implantacin Los mtodos que se utilizan son: Induccin con Oxitocina Mtodo de Krause (no se usa aqu) Misoprostol intravaginal En el segundo trimestre los mtodos que se utilizan son siempre indirectos (farmacolgicos), pero despus que expulsa el producto de la concepcin es indispensable hacer un LUI

Tercer Trimestre
Trastornos hipertensivos (causa ms frecuente). Aunque es un feto sano y vivo, la ley permite hacerlo cuando hay un riesgo mdico, no psicolgico ni emocional, nicamente por riesgo mdico est permitido. Embarazo prolongado Diabetes mellitus. No dejamos que llegue al final por riesgo de macrosoma bito fetal Cncer Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) Riesgo de bienestar fetal (RBF) = sufrimiento fetal agudo Alteraciones en el trabajo de parto. Trabajo de parto se prolonga en tiempo por distocias de contracciones. Cardiopatas Nefropatas

Es indispensable en este trimestre imitar un trabajo de parto normal. Bsicamente se restringe a usar: Induccin con oxitocina Misoprostol Cesrea Ruptura Artificial de Membranas: Polihidramnios, SFA por meconio. o Es un Mtodo directo o El Streptococcus Hemoltico del grupo A es el principal contaminante del feto con membranas rotas. o Revisar indicaciones o Hay que tener dilatado el cuello o Estar pendiente de FCF 8

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o o o

Tomar en cuenta el riesgo a infeccin. No se hace en madre VIH + Si no se produce el parto despus de las 18 hrs de la RM se administra antibiticos. Si el trabajo de parto no es adecuado en 1 hora entonces se inicia Oxitocina

Factores de riesgo para distocia a. Antecedente de bito previo b. Problema de infertilidad c. Lquido amnitico anormalmente disminuido d. Trastornos hipertensivos e. Ruptura prematura de membranas

Mtodos indirectos
Oxitocina Imita las contracciones uterinas normales. Los receptores de oxitocina se elevan a medida el embarazo avanza, por lo que en un embarazo a trmino s es efectivo. La oxitocina endgena es secretada en hipotlamo, almacenada en Hipfisis posterior y desde all se libera. Aumenta las contracciones y adems tiene que ver con el apareamiento en el humano. Como funciona? Es un nonapptido, la oxitocina exgena se sinteza de la oxicitocina del cerdo. El mecanismo es la entrada y salida de calcio a la clula estriada, de esta manera provoca las contracciones uterinas, produce una estimulacin elctrica de segmentos de pared para que se vaya contrayendo. De esta forma se contrae primero un segmento y luego otro. Para que imite las contracciones normales debe darse el triple gradiente. Triple Gradiente Descendente Las contracciones inician en fondo uterino, son ms intensas y duran ms en fondo uterino y se trasladan hacia abajo. De esa forma el feto como objeto mvil va dilatando el cuello abriendo las estructuras. Vida media = 5-15 min y es metabolizada por la Oxitocinasa Disminuyen la Respuesta a la Oxitocina Corioamnionitis bitos Polihidramnios DPP (Desprendimiento Prematuro de Placenta) Aumentan la respuesta a la Oxitocina Toxemia Multpara Embarazo prolongado Es importante que la Oxitocina: 1. Debe estar bajo vigilancia de obstetra 2. La induccin fallida termina en cesrea. 9

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3. Se considera induccin fallida luego de intentar 3 das (de 8am a 5pm) con oxitocina aumentando dosis y no conseguir efecto. 4. Siempre debe valorarse las caractersticas del cuello antes de la induccin (Test de Bishop*) Dosis: 1 ampolla = 2.5 U en 500cc de Dextrosa al 5% o SSN a 10 gotas/minuto cada 30 minutos se evala paciente y se modifica dosis aumentando 5 gotas. Dosis mxima: 15 mg/min Vigilar Signos vitales, FCF, AU. Registrar cambios en una hoja y en partograma Cada 30 minutos aumentar la dosis, sin tener ms de 4 contracciones/10 min Ventaja: No produce muchas contracciones en poco tiempo. Imita las contracciones normales (contraccin y relajacin), evitando la hipoxia del feto. Sin llegar a producir taquisistolia.

Imagen. A. Accin hidrosttica de las membranas para el logro del borramiento y la dilatacin del cuello uterino. En ausencia de membranas ntegras, la presentacin aplicada sobre el cuello uterino y el segmento uterino inferior en formacin actan de manera similar. Obsrvese las relaciones cambiantes del orificio externo. B. accin hidrosttica de las membranas al concluir el borramiento. B accin hidrosttica de las membranas ante la dilatacin completa del cuello uterino.

Partograma: Predecir en hora real la hora en que ser el parto de la paciente y el grado de descenso de la presentacin. Segn el estudio de Friedman

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Prostaglandinas La PGE2 Ayuda a madurar cuello uterino y las estructuras plvicas para el momento de las contracciones. Indicaciones Precisas: Pre eclampsia Muerte fetal intrauterino Embarazo prolongado Cuello desfavorable Contraindicaciones: Cardipatas Hipertensas descompesadas Hipertiroidismo descompesado Nunca en embarazadas con cesrea previa. Desventaja: Produce taquisistolia Si se usa en cuello dilatado (bishop >4) o desfavorable puede romperlo, habra que pensar bien si usarlo. El efecto de las contracciones se mantiene, a diferencia de la oxitocina que si estn produciendo muchas contracciones solo cierro la va y el efecto desaparece. Con las PGs el efecto se mantiene por mucho ms tiempo. Vida media: 6-8 horas. No administrar PGs hasta 8 horas despus. Una vez administrado el frmaco tarda 360 min (6hrs) para que comience a verse el efecto de las contracciones. Efectos Secundarios: Nauseas, vmitos, diarrea, fiebre Dosis: 25mcg en el fondo de saco, Tab=200mcg lo que dificulta administrar dosis exactas. Se va aumentando 50mcg, sin exceder de 4 dosis Nombres comerciales: Misoprostol, Citotec. *Siempre debe valorarse las caractersticas del cuello antes de la induccin Test de Bishop 4 cuello grueso, cerrado >4 cuello dilatado, borrado Cuadro de Evaluacin de Bishop:

- Prostanglandinas - Oxitocina

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Indicaciones de interrupcin
Cuando exista la indicacin de interrupcin del embarazo se puede indicar bajo los siguientes requisitos: Condiciones cervicales favorables Maduracin cervical

Contraindicaciones de interrupcin
Absolutas Desproporcin feto plvica Situacin transversa Sufrimiento fetal agudo Sufrimiento fetal crnico (crvix desfavorable) Placenta previa central total Tumores previos Ciruga obsttrica previa sobre tero. Ej. Miomas, cirugas de tipo corporal Relativas Distocias de contraccin, hipertona o polisistolia tero con cicatriz previa nica Ciruga reconstructiva del canal del parto Distocias de origen fetal Gran multiparidad Profilaxis Antibitica: Cefalosporina de 2da generacin. Toda paciente que se va a hacer un proceso quirrgico se administra 30 minutos antes. (Cefalotina)

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