08 - Patologia Benigna de Ovario

Compendio de Ginecobstetricia de VI ao
A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.
Patologa Benigna de Ovario

El ovario es un rgano dinmico que esta activo y vivo para la formacin de vulos desde el estadio intrauterino hasta la senectud, la nia nace con una cantidad determinada de vulos aproximadamente 2 millones, con capacidad para fertilizar, de esos llegan a la pubertad unos 450,000 vulos, pero la mujer en su vida reproductiva solo es capaz de poder utilizar entre 300 a 400 vulos.
Imagen. Configuracin anatoma normal del ovario.
Los tipos de epitelios tiene que ver con un estroma, un epitelio que va a producir sustancias sexuales y un epitelio que va a producir clulas para la fecundacin. Estructuras que estn relacionadas Ovarios Trompas de Falopio tero Intestino
Anatoma
Los ovarios son estructuras pares con forma de almendra, con medidas de 1x2x3cm en la mujer frtil (aunque vara durante el ciclo), y un peso de unos 6 a 7 gramos, de color blanco grisceo. Un corte sagital de ovario muestra dos zonas sin lmites precisos: la corteza y mdula ovrica que es ms pequea en comparacin con la corteza. Corteza ovrica. La superficie de la corteza ovrica est revestida de un epitelio simple cbico que se aplana en las mujeres de edad. La corteza est constituida por estroma y parnquima. El estroma: Es el tejido de sostn, en el cual pueden diferenciarse: Falsa tnica albugnea: Llamada as por su ubicacin homloga a la tnica albugnea del testculo. Posee una mayor proporcin de sustancia intercelular y fibras colgenas; las clulas que lo constituyen: los fibroblastos, estn ms bien dispuestos en forma caracterstica de remolino prxima a la superficie ovrica. Estroma propiamente dicho: Forma el resto de la corteza ovrica. Est constituido de tejido conjuntivo, sus clulas son semejantes a fibroblastos con gran potencialidad para diferenciarse en otros tipos celulares, muy sensibles a los efectos de las hormonas hipofisiarias y ovricas. As por efecto de las hormonas hipofisiarias, pueden diferenciarse en clulas de la teca e intersticiales; en cambio las clulas deciduales son el resultado de las hormonas ovricas. El estroma es ms rico en clulas que en matriz extracelular; sus clulas y fibras se encuentran dispuestas desordenadamente, en distintas direcciones. El parnquima ovrico: Encontramos los folculos en distintas etapas de desarrollo; desde folculos primordiales, especialmente en mujeres jvenes, folculos primarios, secundarios, preovulatorios o de Graaf, los folculos atrsicos, adems de los cuerpos lteos.Y adems encontramos el corpus albicans o (cuerpo blanco), que es la involucin del cuerpo lteo. 57
Mdula ovrica. La mdula es pequea en comparacin con la corteza y su tejido conectivo se dispone laxamente. Difiere de la corteza en que contiene mayor cantidad de fibras elsticas, adems de arterias espirales, venas, vasos linfticos nerviosos y tejido conjuntivo, que es sobre todo tejido conectivo laxo. Durante el perodo embriofetal las clulas germinales primordiales, precursoras de los gametos, se ubican sobre el saco vitelino prximas a la alantoides y a travs de un proceso de migracin, estas clulas logran colonizar la cresta gonadal e iniciar una intensa fase de proliferacin mittica. Medidas de sujecin. El ovario posee medidas de sujecin para fijarlo en una posicin que son: El ligamento tero-ovrico: va desde la porcin medial del ovario al fondo del tero. El ligamento suspensorio: se dirige del ovario a la pared abdominal. El meso ovrico: se une a lo largo del tero. Inervacin. Proviene del plexo ovrico y del uterovaginal. Irrigacin. El ovario recibe su vascularizacion arterial de dos orgenes: la aportacin principal es suministrada por la arteria ovrica, rama de la aorta; el origen secundario proviene de la arteria uterina por su rama uteroovarica. Drenaje venoso. La vena ovrica derecha drena en la vena renal mientras que la vena ovrica izquierda drena en la vena cava inferior Drenaje linftico. Los vasos linfticos atraviesan el ligamento del infundbulo plvico. Puede haber afeccin de los ganglios articos y paraarticos. Al enfrentarse a una masa anexial hay que preguntarse si pertenece a una masa funcional que dentro de dos a tres periodos de menstruacin ya no va a estar o si realmente se debe a un tumor agresivo, a un tumor maligno. El descubrimiento de una masa anexial tiene que ver con sntomas relacionados con el efecto de masa que esta produce, difcilmente la paciente va a llegar diciendo que siente dolor en un ovario o que siente algo que es extrao, la mayora de los casos llegan porque esta comprimiendo parte del intestino que le provoca estreimiento o porque esa masa a provocado algn cambio en el ciclo menstrual y llega con una hemorragia.
Diagnostico de una masa anexial

Mediante la Historia Clnica Edad, es indispensable como determinante para saber que tipo de patologa tiene, porque estas varan segn la edad, no se encontraran las mismas patologas en una paciente de 15 aos que en una de 50 aos. Antecedentes menstruales, porque las irregularidades menstruales pueden ser la primera queja de la paciente. Signos relacionados con infeccin Evaluacin fsica, sobre la consistencia, motilidad delas estructuras
Diagnostico diferencial
Embarazo (edad, FUM, ACO, movimiento fetal) Embarazo ectpico roto que se manifiesta con dolor de inicio sbito y amenorrea Miomas uterinos, estos se acompaan de metrorragia, dismenorrea e hipermenorrea (aparece por lo general al inicio del establecimiento del cuadro). 58
Anomalas congnitas, como himen imperforado, tero doble (tero en V, que ocasiona que al examinar el tero se palpara un masa conjunta).
Evaluacin Presin Arterial, pulso, temperatura Signos de descompensacin hemodinmica Ruidos intestinales Ascitis, la presencia de esta es un signo de malignidad Secreciones vaginales, hacer cultivo de estas Hacer exploracin con la vejiga vaca Buscar signos de irritacin peritoneal Tacto vaginal Tacto rectal si la paciente es virgen Movilidad libre de la masa en todo el hueco plvico o si esta adherida Distensin en el fondo de saco posterior En adolescentes que no han tenido su menarqua y que tienen 15 aos, pensar en malformaciones uterinas como tero doble, septum vaginal que obstruye la liberacin de la menstruacin cada mes o himen imperforado que impide la salida del sangrado. En el caso de que llegara una paciente a la emergencia con una masa infecciosa, podra tratarse de una apendicitis o un plastrn que se formo, por lo que hay que investigar si das antes hubo fiebre y dolor abdominal. Lo tumores ovricos pueden ser de tres sitios Clulas epiteliales Estroma Clulas germinales Otra probabilidad es que sea un cncer metastsico a ovario a lo que se le conoce como tumor de Krukenberg.
Origen embrionario del ovario Mesodrmico Endodrmico que depende de clulas germinales 59
Una masa mayor de 5 cm en una mujer que ya pas la menopausia no es otra cosa ms que cncer hasta no demostrar lo contrario.
Imagen. Oreigen de las diversas neoplasias de ovario y algunos datos sobre su distribucion y frecuencia en las edades.
Endometriosis: tejido endometrial ectpico. Que en la clnica se manifiesta como la tpica paciente que cada vez que le viene la menstruacin el dolor la incapacita o que no puede salir embarazada, los textos antiguos las describan como mujeres blancas de clase pudiente, por lo que se le llamaba la enfermedad de las princesas, ocurra que empezaban a tener mucho dolor caracterstico de una endometriosis, ahora ya no es nicamente de las mujeres blancas por la mezcla que ha habido de las razas.
Imagen. Endometriosis plvica y ovrica.
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Tumor de clulas germinales

Teratoma Contiene las tres capas de tejido embrionario La gran mayora son benignos, en un 98% Si una biopsia reporta Teratoma maduro significa que es benigno, pero si reporta que es inmaduro significa cncer potencial
Imagen. Teratoma seccionado. Las dos terceras partes inferiores estn formadas por una cavidad rellena de material sebceo y pelos. En el tercio superior hay una zona redondeada que hace eminencia hacia la cavidad: en dicha zona se reconoce tejido adiposo, con reas blanquecinas que corresponden a diversos tejidos maduros.
Imagen. Teratoma maduro (benigno)
Tumores del estroma

Tecomas Pacientes pos menopusicas con sangrado como si se tratara de la menstruacin y una masa plvica Nia que comienza a presentar caractersticas sexuales secundarias tempranas produciendo una pubertad precoz
Imagen. Tecoma ovrico ovoideo bien delimitado, constituido por tejido de disposicin fasciculada y color amarillo.
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Imagen. Tecoma o tumor de la teca. Son estrognicamente activos, benignos, unilaterales y slidos, compuestos por clulas de la teca interna. Se presenta en mujeres premenopusicas y postmenopusicas y raramente en mujeres jvenes. Histolgicamente se compone de bandas entrelazadas de clulas alargadas de la estroma, ncleos ovales y citoplasmas con vacuolas grasas (caracterstico de las tecas) separadas por bandas de colgeno.
Tumores no neoplasicas
Quiste folicular. Ocurre por sobre estimulacin hormonal, puede llegar a medir hasta 8cm, produce hemorragias, al recibir tratamiento con anticonceptivos orales o de manera espontanea desaparece. Quiste del cuerpo lteo. Produce hemorragias excesivamente altas y signos de irritacin peritoneal, ocurre por la sobre estimulacin hormonal, puede simular un embarazo ectpico, puede llegar a medir mas de 3cm, su tratamiento es quirrgico. Luteoma del embarazo. Condicin en la que aparece una masa anexial en una mujer embarazada, hay hiperplasia fisiolgica de las clulas ovricas, resuelve poco a poco a medida que va avanzando el embarazo. Quistes lutenicos de la teca: relacionados con mola o coriocarcinoma Enfermedad escleroqustica del ovario (Sndrome de Ovario Poliqustico): paciente obesidad, con hirsutismo, infertilidad y amenorrea por ciclos menstruales irregulares (todos estos se corrigen con el tratamiento adecuado), con antecedente Familiar de Diabetes Mellitus. Tratamiento para una mujer que quiere tener hijos: Metformina (deshace la pelcula que se ha formado sobre el ovario y as permite que salgan para que sean fecundados) y si no le interesa tener hijos se da Metformina mas ACO (evitan la ovulacin), la mayora de los tratamiento de esta patologa duran entre seis meses a un ao, y depende tambin de lo que la paciente desea, incluso puede utilizarse Metformina durante el embarazo sin causar efectos indeseables. 62
Tumor del Paraoforo. Pequea quiste que se forma en el Paraoforo y que esta relacionado con estructuras embrionarias.
Imagen. Tumores benignos de ovario.
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Signos ultrasonogrficos de benignidad o malignidad

Benigno Unilateral Qustico 5cm Tabiques finos Superficie lisa Unilocular Sin adherencias Ausencia de ascitis Maligno Bilateral Solido 5cm Tabiques gruesos Superficie irregular Multilocular Adherencias Ascitis
El tumor maligno habitualmente invade estructuras vecinas de manera temprana de tal manera que clnicamente la masa es solida y esta adherida a otras estructuras, pero si la masa es qustica hay que pensar ms en una condicin benigna. Estadsticas La mayora de las masas que aparecen en nias son benignas Los quistes funcionales son frecuentes en mujeres jvenes Los teratomas son los tumores mas frecuentes que se van a encontrar en una mujer con vida sexual reproductiva Los tumores de la teca son independientes de la edad y son mas agresivos entre mas se acerca la paciente a la menopausia Los quistes funcionales y los endometriomas son poco frecuentes al acercarse a la menopausia Valoracin clnica Dolor Sensacin de plenitud Signos que sugieran compresin de estructuras benignas Aumento de la circunferencia abdominal Cuadro de abdomen agudo secundario a que la lesin se torci sobre su mismo eje Aparicin repentino de trastornos gastrointestinales
Imagen. Tumor de ovario retorcido.
Exmenes de laboratorio Prueba de embarazo. Hemograma con pruebas e funcin renal, heptica y qumica sangunea Cultivos de secrecin vaginal. Ultrasonido determinar si es qustica, densa, tabiques, excresencias, areas solidas, tamao, bordes, liquido libres. TAC no es el examen de oro en esta situacin. Marcadores tumorales: sustancia que anda dentro del torrente sanguneo que es producido por el metabolismo de un tumor y sirve para dar seguimiento luego de la 64
extirpacin de un tumor, ya que si el aumento sigue significa que el quedo dentro una parte del tumor o que el otro ovario tenia metstasis. CA125 : endometriosis, CA epitelial de ovario CA19-9: cncer de ovario(muy caro) CAE: cncer de ovario feto protena: indica benignidad, teratomas, TU de clulas germinales Manejo Depende de la edad: Mujer muy joven, se tratara de conservar las estructuras plvicas Si el tumor es maligno se extirpa todas las estructuras plvicas Laparotoma Biopsia por congelacin transoperatoria, para tomar una decisin mientras la paciente esta en el quirfano Laparoscopia diagnostica y operatoria En adolescente, si es asintomtica y la masa mide menos de 5cm, se espero y se da anticonceptivos. Si es una masa que sugiere malignidad, con algunos de los marcadores positivos y mide ms de 5cm tiene indicacin de ciruga. Ante la sospecha de torsin o ruptura, hay que operar.
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Patologa Benigna de Ovario

Diagnostico de una masa anexial

Imagen. Endometriosis plvica y ovrica.

Tumor de clulas germinales

Imagen. Teratoma maduro (benigno)

Tumores del estroma

Imagen. Tumores benignos de ovario.

Signos ultrasonogrficos de benignidad o malignidad

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