Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

En una paciente embarazada tiene hipertensin si rene los siguientes requisitos: 1. Una presin arterial sistlica sostenida >140mmHg. 2. Una presin arterial distlica sostenida >90mmHg. 3. Que haya tenido un incremento de sostenido 30mmHg en la sistlica. 4. Un incremento sostenido 15mmHg en la distlica. Estos criterios se necesitan conocer bien a la paciente tratada, donde est descrito todo en el control prenatal. Por eso es ms til estos requisitos en la privada que en un servicio pblico, por la masificacin de personas. En las admisiones de las salas de labor y parto se define a la paciente si tiene hipertensin. Si se encuentra una presin arterial de 140/90mmHg sostenida (se necesitan varias tomas de la presin mantenindose 6 horas despus de reposo en cama o internada) se dice que tiene un cuadro de hipertensin. Obviamente si una paciente llega con una presin muy alta, no se esperan las 6 horas, se tiene que actuar inmediatamente. Hecho esto se decide en admisin se clasifica como: a. Hipertensin inducida por el embarazo. Una mujer normotensa que se embaraz, y este le produjo un incremento de la presin. A esto se llama preeclampsia-eclampsia. Fue el embarazo que indujo la presin alta. b. Hipertensin arterial crnica. Paciente hipertensa tratada o no con aldomet, que se embaraz. Esta se define entonces como la presin arterial 140/90mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin no atribuible a enfermedad trofoblstica gestacional o aquella hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin y persiste despus de 12 semanas postparto. c. Hipertensin arterial crnica ms peeclampsia-eclampsia sobreagregada. Tener hipertensin per-se va a ser un factor de riesgo para desarrollar preeclampsia. d. Hipertensin gestacional o transitoria, no ptoteinrica. Es aquella hipertensin que durante el embarazo por primera vez presenta una presin arterial 140/90mmHg, con proteinuria nula, la paciente vuelve a lo normal a menos de 12 semana postparto. El 99% de los trastornos se da en las primeras 4 categorias. e. Trastornos hipertensivos no clasificados. Preeclampsia es una enfermedad propia de la nulpara en los extremos de la vida reproductiva (>18 aos y >35 aos). Si es obesa, multpara, la edad gestacional y aosa >35 aos se piensa en una hipertensin arterial crnica, esta no tiene tanto peligro porque una vez identificada se trata con aldomed durante el embarazo, esto es embarazo a trmino de inicio espontnea la alta presin, no se necesita andar induciendo, solo vigilar si el crecimiento fetal esta bueno, feto, ambiente fsico estn bien.

Definiciones
Hipertensin gestacional: antes llamada la hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin transitoria. Este trmino se usa para describir cualquier forma de hipertensin de inciio reciente relacionado con el embarazo. Este posee los siguientes criterios: a. P/A140/90mmHg por primera vez durante el embarazo, hallazgos de dos valores con un intervalo de 4 horas, despus de las 20 semanas de gestacin. b. Proteinuria nula o negativa. 91

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c. La P/A vuelve a lo normal en menos de 12 semanas postparto. d. El diagnstico final se efecta postparto e. Puede haber signos o sntomas de preeclampsia como molestias epigstricas o trombocitopenia. Preeclampsia: es un sndrome especfico para el embarazo de riego de rganos reducido como consecuencia de vasoespasmo y activacin endotelial. Presenta los siguientes criterios para ser diagnosticado como preeclampsia leve o severa: Preeclampsia leve: a. Esta presenta proteinuria de 24 horas que excede los 300mg (30mg/100ml o 1g/L) o +1 en prueba de tira sumergible persistentes en muestras de orina al azar. b. P/A 140/90mmHg despus de las 20 semanas de gestacin. Hallazgos de dos valores con un intervalo de 4 horas. Preeclampsia severa: a. P/A 160/110mmHg o presin diastlica de 110mmHg o ms despus de las 20 semanas de gestacin. b. Proteinuria cuantitativa de 5g o ms en 24 horas o de +3 en una muestra asilada de tiras. c. Creatinina srica >1.2mg/100ml d. Plaquetas <100,000mm3 e. LDH aumentada (hemlisis microangioptica) f. ALT o AST alta g. Hiperreflexia, cefalea, visin borrosa, oliguria (<400mL en 24 horas) persistente. h. Dolor abdominal superior (hipocondrio derecho o hipogastrio), edema pulmonar y cianosis.

Imagen. Clnica de la preeclampsia.

Eclampsia: es el inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia. Las crisis convulsivas son generalizadas y aparecen antes, durante o despus del trabajo de parto. Puede presentarse coma o amaurosis.

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La preeclampsia y eclampsia es una enfermedad patognomnica casi exclusiva del tercer trimestre de la gestacin (>24 semanas).

Imagen. Clnica de la eclampsia.

Hipertensin arterial crnica: presin arterial 140/90mmHg antes de las 24 semanas de gestacin, o antes del embarazo, no atribuible a enfermedad trofoblstica. Entonces es hipertensin arterial crnica excepto cuando entre mayor es la masa trofoblstica mayor es la P/A. Ejemplo de ello es: a. La Diabetes Mellitus hacen placentosis (placenta muy grande) b. Polihidramnios c. La enfermedad gestacional del trofoblasto o mola. d. Embarazos mltiples. Este es fcil de diagnosticar con USG. La preeclampsia- eclampsia para ser tomada en cuenta tiene que reunir una de las siguientes condiciones: 1. Que sea muy frecuente. Es decir presente en 1 de cada 7 partos. 2. Que sea altamente mortal. Produce el 20% de las muertes perinatales (despus de las 28 semanas de gestacin y antes de los 7 das de nacido) y tambin produce el 30% de muertes maternas. 3. Es tpica de las primigestas en los extremos de la vida (adolescentes <18 aos y aosas >35 aos). 4. Es casi exclusiva del tercer trimestre del embarazo (mayor de 24 semanas); si es antes indica HTA crnica, excepto si hay masa placentaria muy grande (embarazo mltiple, mola hidatidiforme, polihidramnios, Diabetes Mellitus).

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Etiologa
Es desconocida, pero se establecen varias teoras que tratan de explicarlo: a. Nutricionales: deficiencia de calcio y de protenas. Esta teora surgi en Centroamrica en una comunidad pobre de Guatemala. Unos estudiantes de trabajo social de la universidad de Hopkins, prestaban servicios a comunidades indgenas pobres. Haban dos comunidades cercas. Observaron que varias mujeres embarazadas complicadas con convulsiones eran ms en una comunidad que en la otra. Investigaron y llegaron a la conclusin que la nica diferencia entre las dos comunidades era que en la comunidad donde haban menos casos de eclampsia en embarazadas el maz lo cocinaban en cal. Otros han atribuido una dieta pobre en carne y protenas. Por eso ahora se ha establecido una conducta en el control del embarazo, dar calcio para evitar la preeclampsia. b. Inmunolgica: es una enfermedad tpica de primigestas. Esta teora dice que el embarazo es como un injerto, en las paredes internas del tero, en el endometrio, en la decidua se implanta un tejido (placenta) y la madre lo rechaza. Esta primigesta en su segundo embarazo, no va a tener muchos problemas con preeclampsia porque el cuerpo se adapt a ese injerto. Tambin se ha visto este rechazo en mujeres que han tenido ms de un embarazo, pero que es el primero de un segundo marido. Este es igual de peligroso as como en las primigestas, porque es un tejido genticamente diferente. Entonces este si es grave puede llevar a borto y muerte fetal. Por esto en varios estudios se ha recomendado en las parejas las relaciones orogenitales previos a un embarazo, porque as los espermatozoides con una carga gentica expuestos a una mucosa orofarngea de la mujer, creara una adaptacin. Esto para que cuando quede embarazada el rechazo fuera menor. c. Parasitosis: en la universidad de Chicago se descubri un parsito solo visible al microscopio electrnico llamado Hidatoxi lualba. d. Toxemia: a raz de la teora de la parasitosis, recibi el nombre de toxemia, como algo que pasaba del lado fetal al lado materno. Estos se complement con ms evidencias que esta enfermedad se cura si se saca el feto y la placenta, esto indica que entre mayor es la masa placentaria mayor es el riesgo de preeclampsia. Tambin se ha visto que fetos muertos intrtero disminuye esta enfermedad. Entonces es algo que es generado en el trofoblasto. e. Prostaglandinas: se llaman as porque se descubrieron en el semen (que tiene tres componentes: lquido prosttico, espermatozoides, lquido seminal), se crey que las prostaglandinas eran aportadas por el componente prosttico del semen. Ahora en da se sabe que conforman la mayor parte de nuestros sistemas y que mantienen una determinada tonicidad por la accin de las prostaciclinas que producen vasodilatacin y tromboxanos que producen vasoconstriccin. Este equilibrio mantiene la tonicidad de los vasos. Si este equilibrio se rompe a favor del tromboxano se tiene una vasoconstriccin y a favor de las prostaciclinas una vasodilatacin. Si se bloquea la cadena de tromboxanos, queda la cadena de prostaciclinas y producen vasodilatacin. La preeclampsia es un vasoespasmo generalizado que genera la hipertensin, esta es ms sensible usando a dosis bajas un inhibidor de las prostaglandinas, porque la va del tromboxano es ms sensible (porque si el inhibidor se usara a dosis altas bloqueara las dos vas), esto favorece a la va de las prostaciclinas. 94

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Esto deriv el uso de aspirina como inhibidor de la sntesis de las prostaglandinas para prevenir la preeclampsia a dosis de 60-70mg, bloqueando as la sntesis de tromboxanos y favoreciendo la sntesis de prostacilinas para producir vasodilatacin. f. Gen Recesivo: se transmite como problema gentico, siendo ms importante si la enfermedad lo padeci la abuela, porque se salta generaciones. (si fuera un gen dominante fuera de generacin en generacin).

g. Defecto de la placentacin: en el momento que el trofoblasto invade la decidua hay un hay un defecto en la vascularizacin que es lo que genera el cuadro de preeclampsia. h. Posicin en bipedestacin: ltimos estudios se ha visto que es la nica enfermedad que solo le da al humanos, no al animal. La posicin cuadrpeda obsttricamente es la mejor. Por ejemplo, hay mujeres embarazadas que tienen desproporcin cefaloplvica y en los animales no; porque en la posicin cuadrpeda el feto queda alineado frente a la pelvis materna, no comprime nada. En una bipedestacin el feto no queda alineado al frente de la pelvis, creando as la desproporcin cefaloplvica; ac comprime todo en la mujer, le desplaza el intestino, desva el corazn con el eje a la izquierda produciendo una serie de alteraciones cardiacas, la paciente embarazada normal se vuelve taquipneica, alcalosis respiratorio compensada, ms toda la comprensin de los vasos sanguneos creando el sndrome supino hipotensivo, el sndrome del efecto poseiro, las varices todo esto porque comprime los vasos y el retorno venosos est en dificultad. La preeclampsia es parte de todas estas compresiones vasculares que produce.

Fisiopatologa
El sndrome supino hipotensivo se produce cuando la paciente est en posicin supino dorsal crea compresin de la vena cava superior y bloque el retorno venoso creando as que el gasto cardiaco disminuya. Recordemos que el gasto cardiaco est dado por la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico, y que esta gasto cardiaco es directamente proporcional a la presin arterial (P/A=GC x RVP), entonces si el gasto cardiaco disminuye tambin lo hace la presin arterial. El embarazo normal produce varios cambios entre ellos el ms importante es la hemodilucin y una vasodilatacin perifrica (la sangre se vuelve menos espesa y los vasos se expanden), esto para favorecer la microcirculacin en el espacio intervelloso en el tero. Mientras que en la preeclampsia sucede todo lo contrario, hay varios cambios en muchos niveles, hay congestin heptica, trombocitopenia, glomeruloendoteliosis a nivel renal. Pero no hay ninguna lesin de los tejidos histoanatomopatolgicamente hablando que diagnostique una preeclampsia y la que ms se parece a esto sin ser exclusivo de la preeclampsia es la glomruloendoteliosis. Las mujeres que mueren por preeclampsia lo ms frecuente es la hemorragia intracraneana, por el vaso espasmo, trombocitopenia, alteracin de los factores de la coagulacin por la gran congestin heptica, y todas estas son condiciones para que se rompan un vaso sanguneo a nivel cerebral. La preeclampsia es un diagnstico clnico que se basa en hipertensin arterial y proteinuria. Pero fisiopatolgicamente la mujer embarazada con preeclampsia presenta hemoconcentracin y un vasoespasmo o vasoconstriccin generalizada. Se habla que la mujer embarazada normal sufre de una anemia fisiolgica del embarazo esto sucede porque cuando se embaraza aumenta la cantidad de glbulo rojos, teniendo en s ms glbulos rojos que cuando antes no estaba embarazada. Tambin se aumenta el volumen 95

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plasmtico aumentando mucho ms que los glbulos rojos, dando como resultado que la hemoglobina disminuya, lo que se diluye la sangre y se percibe como hemodilucin. Mientras que en la embarazada con preeclampsia hace una hemoconcentracin, el hematocrito es parte del seguimiento e indica que est aumentando. A las 28 semanas la hemoconcentracin aumenta, produciendo una descompensacin cardiaca. Tambin en la preeclampsia hay represin hdrica (edema), pero en general tienen mucho lquido intravascular la embarazada normal, pero menos lquido intravascular la preeclmpitca al perderlo en otros espacios causando edema. Por eso los diurticos no estn indicados en las embarazadas preeclmapitcas porque producen prdida del plasma, aumentan la hemoconcentracin y disminuye el riego ureroplacentario lo que retrasa el crecimiento intrauterino.

Factores de Riesgo
Nulpara en edades extremas (<18 aos y >35 aos) Mayor masa trofoblstica (DM, embarazo molar, el polihidramnios o el embarazo mltiple) Antecedentes familiares (si la abuela tuvo preeclampsia). En tener otras enfermedades crnicas como la DM, hipertensin arterial crnica, nefropatas. La obesidad o el incremento de peso excesivo durante el embarazo. Nivel socioeconmico bajo.

Diagnstico
a. Hipertensin sostenida y proteinuria, estos dos hacen el diagnostico definitivo, los dems son coadyuvantes. En las embarazadas normales puede haber una proteinuria hasta de 300mg (0.3g/L) en orina de 24 horas. Tambin se puede medir con una tira reactiva que dice lo siguiente: Negativo o trazas-normal +1 puede o no ser normal, puede ser hipertensa crnica o una hipertensin gestacional. +2-defimitivo de preeclampsia leve tiene ms de 300mg de proteinuria. +3 o +4-preeclampsia severa b. Para decir que es una preeclampsia se tiene que tener ms de este valor. Tambin ocurre otras situaciones como vasoespamo generalizado que a nivel de los vasos sanguneos retineanos en el fondo de ojo hay un aumento de la relacin arteria-vena. c. Tambin ocurre cefalea (punzante, frontal, continua). d. epigastralgia (dolor epigstrico en barra que se va desde el epigastrio hacia la derecha porque siempre hay algn grado de congestin heptica que distiende la cpsula de Glisson y crea ese tipo de dolor). e. Escotomas que crean visin borrosa por edema de retina. f. Hiperreflexia generalizada. g. Una irritabilidad anormal del Sistema Nervioso central, que cuando llega a un extremo la paciente convulsiona. h. Tac se observa edema vasgeno en el lbulo occipital.

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Laboratorio
a. Renal: Proteinuria cuantitativa en 24 horas, BUN, creatinina y cido rico (pruebas de funcin renal). b. Hematolgico: hematocrito que indica una hemoconcentracin, hemoglobina aumentada, trombocitopenia (<100,000/mm3). c. Hgado: pruebas de funcionamiento heptico, aumento de TGSP, TGSO, LDH, que puede indicar congestin heptica que puede producir ruptura del mismo rgano; esto es mortal en un 93%-85% de los casos, cuyo tratamiento es la lobectoma (nunca suturar). Todo esto no sirve de diagnstico, sino para ver que tan complicado esta el cuadro. La principal causa de muerte en una embaraza con preeclampsia-eclampsia es la hemorragia intracraneana por un aumento de la presin arterial y disminucin de las plaquetas. Y los cambios histoanatomopatolgicos ms frecuentes, pero no caractersticos de esta enfermedad es a nivel renal con glomeruloendoteliosis (endotelio capilar glomerular). d. Funcin uteroplacentaria: son pruebas que miden el bienestar fetal en pacientes que estn comprometidas con esta enfermedad. Tales pruebas son las siguientes: USG Cardiotocografa (NST, OCT) Monitoreo fetal Todo esto porque hay una hemoconcentracin y vasoconstriccin que el flujo sanguneo intervelloso est comprometido que puede lleva r a una muerte fetal.

Imagen. Cambios hepticos y placentarios en los trastornos hipertensivos.

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Tratamiento
nicamente y exclusivamente extraccin del feto y la placenta, es la nica forma en que se puede curar. Lo dems es un tratamiento paliativo. Se tiene que tomar en cuenta varios factores para decidir la terminacin del embarazo: 1. Edad gestacional (mayor de 37 semanas). 2. La severidad del cuadro clnico (si es preeclamspia leve, severa o eclampsia). Estos dos van a ser los dos factores ms importantes para decidir la terminacin del embarazo. 3. La respuesta individual al tratamiento mdico, mantenindola a que no pase de un cuadro leva a uno ms severo; si es severo que no pase a un cuadro de eclampsia; y si es eclampsia que no pase a una muerte materna. Pero hay varios casos que estando como preeclampsia severa no pasan a eclampsia y se mueren. 4. Disponibilidad de recursos perinatales para producto solo de la prematurez. Tiene que ver la madurez pulmonar fetal, algunos dicen que de 34 semanas ha alcanzado la madurez pulmonar fetal. Si es un embarazo menor de 37 semanas exigen en todos los hospitales la prueba de madurez pulmonar, antes de interrumpir el embarazo. Esta prueba consiste en la medicin en el lquido amnitico de la sustancia surfactante pulmonar fetal representado en lecitina-esfingomielina. Se divide la cantidad de lecitina entre la cantidad de esfingomielina y el cociente tiene que ser 2, para significar que el pulmn fetal est maduro. Si es prematuro el feto, se puede sacar del tero si antes el pulmn est maduro conocindolo a travs de esta prueba; porque los recin nacido prematuros se mueren de una enfermedad tpica llamada membrana hialina. Estos nios si se sacan del tero y no tienen madurez pulmonar, se entuban endotraquealmente y a travs de este medio se le da una ampollita 1cc (cada ampolla vale aproximadamente 800 dlare) de sulfactante pulmonar.

Preeclampsia severa
Se considera preeclampsia severa (se sabe ya que es hipertensa y preeclmptica porque tiene proteinuria con dos cruces en tiras, no hipertensa crnica, primigesta en los extremos de la edad reproductiva) si se tiene uno de cualquiera de estos hallazgos: a. Presin arterial sistlica 160 mmHg presin arterial diastlica 110 mmHg. b. Proteinuria cualitativa es ms de tres cruces en tiras o cuantitativa con mayor de 5 gr en orina en 24 horas. (una vez sabiendo la presin alta y la proteinuria en tiras se maneja como una preeclampsia severa, no esperara hasta que deje el sulfato de magnesio para medir la proteinuria en orina de 24 horas). c. Edema generalizado, porque es una enfermedad con gran retencin hdrica, las pacientes pueden presentar edema agudo de pulmn presentando cianosis. Tambin puede haber ascitis, edema de cara, edema en miembros inferiores. d. Oliguria con <400ml en orina de 24 horas. e. Trastornos cerebrales o de la visin aparte de los signos vasoespsticos como la epigastralgia. Si no tiene estos criterios se toma como preeclampsia leve, si hay por lo menos uno de estos se toma como preeclampsia severa, y si hay convulsiones se toma como eclampsia. De acuerdo a la severidad y a la edad gestacional son factores que se toman para iniciar el tratamiento. Por ejemplo si es un embarazo de trmino, llego a lo mximo de edad gestacional, independiente del grado de la preeclampsia se realiza interrupcin del embarazo, porque aunque sea leve puede complicarse pasando a severa o eclmptica. 98

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Manejo y tratamiento mdico

Preeclampsia leve Embarazo 37 semanas de gestacin interrumpir el embarazo induciendo el parto por va vaginal con oxitocina. No indicacin de cesrea, al menos que haya indicacin obsttrica de producto plvico, producto transverso, sufrimiento fetal, DPC, induccin fallida. El misoprostol (CITOTEK) no es un oxitcico aprobado por la FDA, para inducir el parto. Para lo nico que se recomienda utilizar el misoprostol, segn la FDA, es para el tratamiento de lcera gstrica secundaria al uso de AINES. Este frmaco es efectivo para producir contracciones, pero hay dudas en cuanto a la seguridad en este proceso. Si es un embarazo <37 semanas de gestacin se interna hasta las 37 semanas para inducir el parto por va vaginal con oxitocina. Mantenindola como preeclampsia leve. Durante el internado en el hospital la paciente tiene que estar en reposo absoluto en cama, dieta hiperproteica (70g de protenas) porque est perdiendo protenas en la orina. Una de las caractersticas de la preeclampsia es una irritabilidad del sistema nerviosos central se da sedantes suaves como Diazepam o fenobarbital. Preeclampsia severa Si el embarazo es 37 semanas de gestacin se interrumpe el embarazo induciendo el parto por va vaginal con oxitocina. Si el embarazo es < 37 semanas de gestacin; si est entre las 34-37 semanas se induce el parto por va vaginal con oxitocina, porque se supone que el feto entre esas semanas alcanza la madurez pulmonar. Si es <34 semanas de gestacin se hospitaliza y se hace un manejo conservador iniciando con sulfato de magnesio, no aspirando para que llegue a las 34 semanas, sino que mantenerla por 72 horas para inducir la madurez pulmonar con corticoides, siendo los ms usados los betametasona 12 gramos cada 24 horas o la dexametasona cada 12 horas. Dar tiempo para inducir la madurez pulmonar con corticoides, para despus inducir el parto vaginal con oxitocina. Ambas son hospitalizacin con reposo absoluto en cama en decbito lateral, se le administra sulfato de magnesio (MgSO4) 4g IV en 100cc o menos de solucin salina normal pasado lento en 20 minutos; luego 1gr por hora. Se le coloca una sonda vesical para medir diuresis horaria. Despus se da el manejo de la interrupcin del embarazo en base a las condiciones ya mencionadas (edad gestacional, madurez pulmonar fetal y condiciones de la paciente). Eclampsia Independientemente de la edad gestacional hay que interrumpir el embarazo, induciendo el parto vaginal con oxitocina. No importa la condicin del feto. En el manejo de la preeclampsia-eclampsia existen tres no: 1. No usar antihipertensivos excepto si presenta crisis hipertensiva (presin arterial diastlica 110 mmHg). El medicamento de eleccin es la Hidralazina 1 bolo IV de 5mg. si a los 20 minutos la presin arterial diastlica sigue 110 mmHg se le coloca 1 bolo IV de 10 mg de Hidralazina; y as llegar hasta un mximo de 20mg IV. 2. No usar diurticos, excepto si hay un edema agudo de pulmn o una insuficiencia renal. 3. No realizar cesrea, excepto si hay una indicacin obsttrica para ello, tales como induccin del parto vaginal fallido a las 4 horas, pelvis estrecha, producto transverso.

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Sulfato de magnesio (MgSO4) Es el medicamento de base usado. Es un tratamiento emprico en base a la experiencia. No es el nico en su clase, sino que existen varios esquemas: Esquema del MgSO4 Ataque 4g IV 4g IV +10g IM

Esquema Zuspan (el usado en nuestro medio) Pritchard (preferido en los pueblos cuando no se puede enviar la paciente al hospital) Sibai

Mantenimiento 1g IV c/hora 5g IM c/4 horas 2-3g C/hora IV 2g IV c/hora

6g IV

Se le pone en infusin 8g de sulfato de magnesio en 500cc de suero, y este suero de 500cc se pasa a 8 horas, es decir, 1g c/hora. A los 500cc de suero se le saca 80cc y despus se le coloca 8 ampollas de 1g cada una. No se debe de hacer al revs (colocar primero las 8 ampollas a los 500cc y despus sacar los 80cc; no quedan los 8 g de sulfato de magnesio). Esto si la ampolla es al 10%; si es al 20% va a tener 2g esa ampolla y se tiene que sacar de los 500cc del suero 40cc y colocarle 4 ampollas de 2 g cada ampolla. Todo esto se pasa en infusin continua 1g por hora. Magnesemia Normal: 3.5mEq/L Terapeutica: 7.0mEq/L (el efecto anticonvulsivante se adquiere a este nivel). Arreflexia rotuliana: 7.0-10.0mEq/L; ver siempre los reflejos. Paro respiratorio: 10.0-15.0mEq/L Paro cardiaco: 25.0-30.0mEq/L Mecanismo de accin: es un anticonvulsivante, no hipotensor, que acta inhibiendo la transmisin de la va neuromuscular mediante una competencia por el calcio evitando la contractilidad muscular. Es peligroso porque puede actuar a nivel de los msculos respiratorios y musculo cardiaco (los relaja). Es un medicamento o droga muy peligrosa, porque las dosis teraputicas estn muy cerca de las dosis txicas o letales. Se tiene que vigilar los reflejos rotulianos cada 30 minutos, ver que la orina (diuresis) sea >30cc por hora, porque este medicamento se elimina solo por el rin, si no lo elimina crea la hipermagnesemia. Medir tambin la frecuencia respiratoria cada 30 minutos. Si algo est fallando se quita el medicamento (FC<12 X) y se coloca el antdoto que es el gluconato de calcio 1g IV. Pero esta es la droga que menos afecta al feto y aumenta el flujo sanguneo uterino al espacio intervelloso, por la relajacin muscular. Este medicamento tiene sinergismo con otras drogas relajantes. La inyeccin brusca produce paro cardiaco, por eso se tiene que diluir. Tambin solo si hay hipermagnesemia tiene efectos como depresin neonatal. Eleccin de antihipertensivos: crisis hipertensiva En hipertensin arterial crnica se usa el -metildopa (no se usa en crisis hipertensivas porque tiene una respuesta muy tarda) como tratamiento a largo plazo. En preeclampsia-eclampsia + crisis hipertensiva se usa: 1. Hidralazina: bolos de 5-10mg IV c/20-40 minutos; crea vasodilatacin perifrica.

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2. La segunda alternativa es el labetalol: bolo inicial de 20mg IV con incrementos. Es un no selectivo; se da 40mg a los siguientes 10 minutos y as sucesivamente; si no funciona no exceder de los 220mg. 3. Nifedipina oral: 10mg VO, se repite a los 30 minutos. 4. Nitropusiato sdico: 0.25g/kg/minuto despus de 4 horas (crea toxicidad fetal por cianuro). 5. Hay otros buenos antihipertensivos, pero que bajan mucho la presin. Se tiene que desear bajar la presin hasta 90mmHg, porque en la mujer embarazada la hipertensin es un mecanismo de compensacin para mantener el flujo en el espacio intervelloso. Si se baja a cifras normales, el flujo se modifica creando hasta un sufrimiento fetal a bito fetal. Otro tratamiento que favorece el manejo Todos los que a continuacin se enumeran reportan siempre buenos resultados: 1. plaquetas para disminuir la trombocitopenia. 2. Mejor anticonvulsivante es la difenilhidantona (Epamin). 3. La embarazada con hipertensin tiene ms lquido que la normal, pero en el espacio intersticial, por eso algunos dan albmina como una sustancia oncticamente activa. Esto crea que este aumento de la presin onctica lleva el lquido extravascular al espacio intravascular, hemodiluyendo la sangre y vasodilatando. Mientras que la embarazada normal tiene ms lquido intravascular que crea hemodilucin. 4. Otros antihipertensivos 5. Diazepam 40mg IV; antes se usaba.

Sndrome de HELLP (hemolysis, enzymes, liver, low, plaquets)

Es un sndrome clnico de somnolencia caracterizado sobretodo por hemlisis, enzimas hepticas aumentadas y plaquetas bajas. Pero las enzimas hepticas aumentadas y las plaquetas bajas pueden estar en una preeclampsia; por eso lo fundamental ac es la hemlisis. La preeclampsia-eclampsia es una enfermedad multiorgnica o multisistmica, en la cual no ataca igualmente a todos los rganos al mismo tiempo o la misma intensidad; siendo el rgano ms afectado el espacio intervelloso. Entre estas consecuencias severas tenemos: a. Edema agudo de pulmn. b. Restriccin del crecimiento intruterino c. Hemoconcentracin d. Anasarca (edema generalizado), hidrotrax o ascitis por mucho lquido intersticial. e. Hgado congestionado que puede llegar hasta la ruptura heptica. Es muerte en el 94% de los casos. f. Vasoespasmos, por eso las crisis hipertensivas. g. Rin, llegando a una insuficiencia renal, representado por oliguria. h. Cerebro: primera causa de muerte es la hemorragia intracraneana. Antes de esto puede haber edema del cerebro por el vasoespasmo y las plaquetas bajas. i. Alteracin de los factores de la coagulacin, por la congestin heptica creando una coagulacin intravascular diseminada. Las manifestaciones clnicas van a depender de cual afecta predominantemente. Resumiendo las principales causas de muerte son: a. Hemorragia intracraneal (la causa ms frecuente). b. Insuficiencia renal c. Ruptura heptica 101