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Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Enfermedades Trofoblsticas Gestacional


Son anormalidades proliferativas trofoblsticas propias del embarazo. diagnsticos especficos, pero el diagnostico definitivo es histopatolgico. Hay mtodos Criterios para le diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional Mola hidatiforme Completa Parcial Neoplasia trofoblstica gestacional 1. Las mismas cifras de nivel srico de hCG (+/- 10%) en 4 cuantificaciones en un lapso de 3 semanas o mas (das 1, 7, 14, 21). 2. Aumento mayor de 10% de hCG srico en tres mediciones semanales consecutivas o ms, en un lapso de 2 semanas o mas (das 1, 7, 14). 3. Siguen siendo detectables los niveles de hCG srica durante seis mese o ms. 4. Criterios histolgicos de coriocarcinoma.

Mola hidatiforme (embarazo molar)


El embarazo molar se caracteriza histolgicamente por anormalidades de las vellosidades corinicas que incluyen: o proliferacin trofoblsticas o edema del estroma velloso. as molas por lo regular ocupan la cavidad uterina, pero pueden aparecer en los oviductos e incluso en el ovario. Se utiliza la ausencia la presencia de un feto o de los elementos embrionarios para describirlas como molas completas o parciales.

Mola hidatiforme completa


Las vellosidades corinicas se transforma en una masa de vesculas claras cuyo dimetro vara desde minsculas y apenas visibles, hasta las que tienen algunos cm y estn dispuestas en racimos que penden de pedculos finos.

Imagen. Morfologa macroscpica y microscpica de la mola hidatiforme.

Las estructuras histolgicas muestran: Degeneracin hidrpica y edema del estroma velloso. Ausencia de vasos sanguneos en las vellosidades edematosas. Proliferacin del epitelio trofoblstico en grado variable. Ausencia de feto y de amnios. 109

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La composicin cromosmica en 85% de los embarazos molares completos es de 46, XX y ambos cromosomas provienen del padre. Este fenmeno se denomina andrognesis. De modo tpico, el ovulo ha sido fecundado por un espermatozoide haploide que duplica sus propios cromosomas despus de la meiosis. Los cromosomas del ovulo faltan o estn inactivos.

Mola hidatiforme parcial Los cambios hidatiformes son focales y menos avanzados y se identifican algunos
elementos de tejido fetal. Se advierte edema de evolucin lenta dentro del estroma de las vellosidades corinicas caractersticamente avasculares, en tanto que estn indemnes otras vellosidades con circulacin fetoplacentaria funcional. El cariotipo es triploide: 69, XXX, 69, XXY, 69, XYY, y cada uno de ellos est compuesto de un grupo haploide de cromosomas provenientes de la madre y dos provenientes del padre. En 20% de las molas completas surge neoplasias trofoblstico gestacional, en tanto que aparece solo en el 0.5% de las molas parciales.

Caractersticas de las molas hidatiformes parcial y completa Caracterstica Mola parcial Mola completa Cariotipo 69, XXX o 69 XXY 46, XX o 46XY Imagen histopatolgica Embrin- Feto Suele estar presente Ausente Amnios, eritrocitos fetales Suele estar presente Ausente Edema de vellosidades Trofoblstico Variable, focal Difuso Variable, focal, leve o Variable, leve o intenso moderado Cuadro clnico inicial Diagnostico Aborto retenido Gestacin molar Tamao del tero Feto pequeo para las 50% grande para las fechas de gestacin. fechas de la gestacin. Quistes de teca lutenica Raros 25-30% Complicaciones medicas Neoplasia trofoblstica Raras Frecuentes gestacional <5-10% 20%

Factores de riesgo: Raza asitica (en Honduras es frecuente) 110

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Embarazo en los extremos de la vida (15 aos o menos y 45 aos o ms) Mola previa: frecuencia de 1.4% en mola completa y de 2.4% en mola parcial.

Evolucin clnica: hay mayor posibilidad de que los sntomas sean ms importantes con la mola completa que con la parcial. o Hemorragia: es un signo casi unnime y vara desde gotas de sangre hasta muy abundante. Puede presentarse antes del aborto o con mayor frecuencia puede sangrar de manera intermitente durante semanas o incluso meses. o Tamao del tero: suele crecer con mayor rapidez de lo usual, rebasa el tamao previsto para la edad gestacional. o Actividad fetal: no se detecta latido cardiaco fetal. o Hipertensin gestacional: la preeclampsia que aparece antes de las 24 semanas puede provenir de la mola hidatiforme o de degeneracin molar extensa. o Hipermesis: en ocasiones surgen nauseas y vmitos intensos. o Tirotoxicosis: aumentan los niveles de tiroxina en plasma en mueres con embarazo molar, pero pocas veces hay hipertiroidismo clnicamente manifiestos (debido al efecto tirotrfico de hCG). o Embolizacin: clulas trofoblsticas con estroma velloso o sin el, salen del tero y pasan a la corriente venosa en el momento de la evacuacin molar. Puede provocar signos y sntomas de embolia pulmonar aguda o edema de pulmn. El tejido puede invadir ms tarde el parnquima pulmonar y originar metstasis. Signos diagnsticos: los signos clnicos y diagnsticos de una mola hidatiforme completa son: o Salida continua o intermitente de material pardo o sanguinolento a las 12 semanas, por lo comn en cantidades moderadas. o Agrandamiento del tero que no guarda proporcin con la duracin del embarazo en cerca de 50% de las pacientes. o Ausencia de partes fetales o de latido cardiaco del producto. o Imagen ultrasonografa caracterstica. o Niveles de HCG srico mayor del esperado para la etapa de la gestacin. o Preeclampsia-eclampsia que surge y evoluciona antes de las 24 semanas. o Hipermesis gravdica. Pronstico: en 20% de los casos tienen trofoblstica gestacional. la posibilidad de desarrollar una neoplasia

Tratamiento: consta de dos fases: o Evacuacin inmediata: Quimioterapia profilctica: no mejora el pronstico a largo plazo. Se puede considerar su uso en mujeres con molas completas de alto riesgo, particularmente si no se puede cuantificar HCG en suero o es imposible la vigilancia seriada. Legrado por aspiracin: es el mtodo ms indicado en la mola hidatiforme, independientemente del tamao del tero. Oxitcica, prostaglandinas e histerotoma: rara vez es utilizada. Histerectoma: si la mujer no desea procrear ms, se prefiere la histerectoma al legrado por aspiracin. La extraccin del tero no elimina la posibilidad que reaparezca la enfermedad, pero reduce apreciablemente tal posibilidad. Evaluacin subsiguiente: para identificar proliferacin trofoblstica o cambios cancerosos persistentes.

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Vigilancia del embarazo molar con el objetivo de: Evitar el embarazo durante seis meses como mnimo, usando anticonceptivos orales. Medir cada semana los niveles sricos de hCG: para identificar pequeas cantidades de tejido trofoblstico. Si incrementan los niveles de hCG, buscar neoplasia trofoblstica gestacional y tratarla. Con niveles normales de hCG, se medirn los niveles cada mes por 6 meses, para do este lapso

Neoplasia trofoblstica gestacional


Comprende. Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico en la placenta Cualquiera de estos cuadros puede surgir despus de: Embarazo molar 50% Embarazo normal 25% Despus de abortos culminados, incluido el embarazo ectpico 25%

Coriocarcinoma
Carcinoma del epitelio corinico. En su proliferacin y metstasis se comporta como un sarcoma. Macroscpicamente: masa de crecimiento rpido que invade el miometrio y los vasos sanguneos y que origina hemorragia y necrosis, color violceo, con bordes irregulares y friable. Un signo microscpico diagnostico importante del coriocarcinoma, a diferencia de la mola hidatiforme o la de tipo invasor en la ausencia de una trama vellosa. Las metstasis surgen en las etapas iniciales y por lo comn son trasportadas por la sangre. Los sitios ms comunes de metstasis son los pulmones 75%, vagina 50%. Tambin pueden aparecer en vulva, riones, hgado, ovarios, encfalo e intestinos.

Imagen. Coriocarcinoma.

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Mola invasora
Los signos distintivos son la proliferacin trofoblstica excesiva y la penetracin extensa por parte de clulas trofoblsticas, incluidas vellosidades completas. Puede penetrar planos profundos de miometrio, peritoneo, parametrio adyacente o la cpula vaginal. Por lo comn no dan metstasis generalizadas.

Tumor trofoblstico en el sitio de la placenta


Se caracteriza histolgicamente por mostrar en forma predominante clulas citotrofoblsticas y en la tincin inmunohistoqumica se advierten muchas clulas prolactingenas y pocas productores de gonadotropinas. Los niveles de hCG pueden ser normales o altos. Hemorragia es el sntoma principal

Evolucin clnica Signos ms frecuente: hemorragia irregular acompaado de subinvolucin uterina. La perforacin del tero causada por la proliferacin trofoblstica invasora puede originar hemorragia intraperitoneal. Sin tratamiento, es mortal. Diagnostico El factor ms importante en el diagnostico es reconocer la posibilidad de una neoplasia trofoblstica gestacional. Interrogar por sangrado anormal despus de un embarazo o aborto. Cuantificaciones de hCG. La Estadificacin anatomopatolgica antes del tratamiento incluye: o Exploracin ginecolgica o Radiografa de trax o Tomografa de abdomen y pelvis Tratamiento Neoplasia sin metstasis: quimioterapia con un solo frmaco, metrotexato o actinomicina D Cuando hay metstasis, se combina con radioterapia. Histerectoma en caso de un tumor trofoblstico confirmado en el sitio de la placenta + quimioterapia para las metstasis. Pronostico ndice de curacin de diversos grados de intensidad: 90% ndices de remisin en pacientes con enfermedad metastsica de alto riesgo varan de 45-65%, depende de los siguientes factores de riesgo: o Coriocarcinoma extenso en la fecha del diagnostico inicial o No hacer tratamiento inicial intensivo o Incapacidad de los quimioterpicos usados para lograr la regresin de la neoplasia.

En Clase:
Mola hidatiforme: o Se confunde con abortos. Aqu se realizan muchos legrados y no se manda biopsia. o El tero tiene mayor tamao para la edad gestacional. o Imgenes clsicas ultrasonograficas: en panal de abejas

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Diagnostico final: histopatolgico Pre evacuacin se toman niveles de hCG en orina de 24 horas para saber con los niveles que empieza y los niveles con los que termina y as saber la evolucin. o Realizar una Rx, para saber si hay metstasis, las molas hidatidiformes pueden originar coriocarcinoma y las metstasis ms frecuentes es a pulmn. o Para evacuar: tero igual a 12 semanas: LUI Mayor de 14 semanas: inducir con prostaglandinas a dosis altas para evacuar, o con oxitocina. Despus de la evacuacin se le realiza un LUI y hacer biopsia, la mola es avascular, la patologa del trofoblstica ataca al citotrofoblasto. o Generalmente es cromosoma X. o Protocolo de seguimiento: por 6 meses. Durante este tiempo la paciente tienen que planificar con anticonceptivos hormonales para no salir embarazada, las hormonas durante el embarazo reactivan las gonadotropinas. o Semanalmente se hace un examen de embarazo en sangre por inmunoensayo hasta que sea negativo. Luego se realiza pruebas de embarazo en orina, al negativizarse se le da de alta. o Si en vez de negativizarse va en aumento y adems se vuelve a presentarse con sangrado, volver a hacer el legrado, evaluar niveles de gonadotropina en ese momento y comparar con los niveles que tenia al inicio, si son muy altas se debe administrar quimioterapia con metrotexate. o Pronstico es bueno. o Patologas parecidas: aborto, embarazo gemelar (aumento rpido del tero y niveles ms altos de gonadotropina. Si no se cuenta con ultrasonido para el diagnostico, se le puede tomar una RX a la madre, si no se identifican los esqueletos de los gemelos, es un embarazo molar) Coriocarcinoma o generalmente se origina despus de un embarazo de trmino, de un aborto o de una mola. o Pronostico malo sin tratamiento. o Metstasis ms frecuentes a pulmn, cerebro, hueso, vulva y vagina. o Histolgicamente: desorganizacin del trofoblasto, este si invade al trofoblstico. o Tiene vascularidad. o Tratamiento con metrotexate , actinomicina D ya est obsoleta, vincristina. Mola invasora o Algunos autores la catalogan como benigna. o Clnica similar a las anteriores o Diagnostico es histopatolgico: columnas organizadas de trofoblasto y vascularizacin. o Si la paciente tienen paridad cumplida realizar histerectoma, es precursora de coriocarcinoma. Si no tiene hijos que los tenga y luego se le hace histerectoma, mientras tanto se tratara con quimiotacticos.

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