UNIVERSIDAD DE PAMPLONA PRACTICA CAMPO DE ACCION PROFESIONAL NOMBRE ESCENARIO ENCUESTA DE CARACTERIZACIN POBLACIN INFANTIL XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Formulario n

OBJETIVO: Identificar diferentes factores que afectan directa e indirectamente la Situacin Alimentaria, Nutricional de la poblacinxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PERFIL DEL ENCUESTADO: Padre Madre de Familia, responsable o acudiente del beneficiario del XXXXXXXXX

1. IDENTIFICACION
1.1 Nombre del Beneficiario _________________________ 1.2 Cdigo del Beneficiario________________________ 1.3 Direccin __________________________________________ 1.4 Barrio_______________________________ 1.5 Nmero Telefnico (Fijo Celular) ____________________________________________________________ 1.6 Departamento __________________________________ 1.7 Municipio ______________________________ 1.8 rea o Zona de Residencia: Urbano Urbana Marginal Rural 1.9 Estrato Socioeconmico a. Uno b. Dos c. Tres d. Cuatro e. cinco f. Seis

2. COMPOSICION DEL HOGAR

2.1 En el siguiente cuadro registre todos los integrantes del hogar y codifique segn sea el caso ( estado civil, nivel educativo, actividad laboral, tipo de aseguramiento en salud) de cada uno de ellos .
2.1.0 No Orden 2.1.1 Apellidos Y Nombres 2.1.2 Jefe de Familia 2.1.3 Edad 2.1.4 Estado civil 2.1.5 Nivel Educativo 2.1.6 Actividad Laboral

2.1.7
Aporta econmicamente

2.1.8
Aseguramiento SGSSS

2.1.9 Asistencia Alimentaria Si No Cual

3. CONDICIONES HABITACIONALES
3.1 Su familia est en condicin de a.Retorno b. Reubicacin c. Desplazamiento d. Ninguna de las anteriores

3.2 La vivienda ocupada por este hogar es? a. Propia b. Arrendada c. Usufructo 3.3

d. NS / NR

Cul de los siguientes servicios pblicos o comunales cuenta la vivienda SERVICIOS PUBLICOS SI NO SERVICIOS PUBLICOS 3.3.4 Alcantarillado 3.3.5 Recoleccin de basuras SI NO

3.3.1 Energa electica 3.3.2 Gas por tubera 3.3.3 Acueducto

3.4 Cul es la principal fuente de abastecimiento de agua para el consumo que utilizan los miembros del hogar . a. b. Acueducto publico b. Acueducto comunal d. Pozo e. Agua lluvia f. Otro c. Ro d. Carrotanque e. Aguatero Cul? ______________________________________

3.5 Como elimina principalmente la basura que se produce en el hogar? a. La recoge el servicio de aseo b.La queman c. La entieran d.La tiran al ro e. cao f. quebrada g. La tiran al patio h. lote, zanja o baldo i. La recoge un servicio informal (zorra,carreta,etc) j. Otra cual:_________________________________________ 3.6 Nmero de veces por semana que se recolecta la basura ( carro recolector). a. 1 vez b. 2 Veces c. 3 Veces d.> 4 veces 3.7 Que tipo de Servicio Sanitario tiene el hogar a. Inodoro conectado a alcantarillado b. Letrina c. Inodoro conectado al pozo sptico d. No tiene servicio sanitario e. inodoro sin conexin f. Otro Cul? ____________________________________ 3.8 El servicio sanitario de este hogar es: a. de uso exclusivo de las personas de este hogar b. compartido con personas de otros hogares 3.9 En que sitio de la vivienda prepara los alimentos este hogar? a. un cuarto usado solo para cocinar b. un cuarto usado tambin para dormir C. sala comedor con lavaplatos d. sala comedor sin lavaplatos. E. patio f. corredor, patio, al aire libre g. ninguna parte (no preparan alimentos) Si la respuesta es la opcin g Pase a la pregunta 3.12 3.10 la cocina o sitio para preparar los alimentos es: a. De uso exclusivo de las personas del hogar b. Compartida con personas de otros hogares 3.11 Que energa o combustible utilizan principalmente para cocinar? a. Gas natural conectado a red pblica b. Gas propano (cilindro) c. Petrleo, kerosene , gasolina d. Lea o carbn de lea e. Carbn mineral f electricidad g. Material de desecho

3.12 Cual es el material predominante de los techos de esta vivienda? a. teja de barro b. zinc c. cemento con cielo raso d. eternit f. paja o palma

e. desechos( carton , latas , sacos)

3.13 Cual es el material predominante de los pisos de esta vivienda? a. Cemento b. Baldosa c. Alfombra d. Madera burda tabla o tablon f. Tierra o arena g. otra :______________________________________

e. Frisado

3.14 Cual es el material predominante de las paredes de esta vivienda? a. Bloque b. Ladrillo c. Madera burda tabla o tabln d. Guadua f. Bahareque g. tela , carton , lata, desechos 3.15 De cuantos cuartos o piezas incluyendo sala comedor dispone este hogar 3.16 En cuanto de estos cuartos duermen las personas de este hogar

e. zinc

4. DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS
4.1 Produce algn tipo de alimento en el hogar a. SI b. NO

Si su respuesta es no pase al punto 4.4

4.2 Si su respuesta es SI, cual (es):__________________________________________________________________ 4.3 Que hace con los alimentos que produce a. Los consume b. Los regala c. Los vende d. Alimenta animales e. Otro cual____________________________________________________________________________________________ 4.4 Existen centros de ventas de alimentos en el sector donde vive? a. SI b. NO

4.5 Sitio frecuente de compra de alimentos para el hogar ? a. Tienda b. Supermercado c. Vendedor ambulante d. Central de abastos o central de acopio e. otro d. cual __________________________________________________________ 4.6 Encuentra todos los alimentos que acostumbra a consumir en este sitio? a. SI b. NO

Si su respuesta es NO pase a la pregunta 5.1 4.7 Cuales de los siguientes alimentos no encuentra en los centros de ventas? GRUPO DE ALIMENTOS Naranja Papaya Pia Guayaba Limn Mora Tomate de rbol Banano Huevo Pollo Carne de Res Atn Lentejas Frijol Garbanzo Queso Yogurt Leche Azcar Panela

GRUPO DE ALIMENTOS Arroz CEREALES RAICES TUBERCULOS y PLATANOS Pastas Avena Yuca Papa Pltano Frijol Fresco Arveja Fresca Habichuela Brcoli Zanahoria Repollo Tomate Cebolla Pepino Ahuyama Aceite Mantequilla Mayonesa Aguacate

FRUTAS

HORTALIZAS VERDES Y LEGUMINOSAS VERDES

CARNES, HUEVOS, LEGUMINOSAS SECAS Y MEZCLAS VEGETALES

LACTEOS

GRASAS

AZUCARES Y DULCES

5. ACCESO DE ALIMENTOS
5.1 Cuanto es el ingreso mensual de la familia a. <1SMLV b. = 1 SMLV c. >1 2 SMLV d. > DE 2 SMLV e. Ns/Nr d. 150.000 - <$200.000

5.2 Cuanto del ingreso familiar destina al mes para la compra de alimentos a. < $ 50.000 b. $50.000 - < $100.000 c. $100.000 - < $150.000 e. $200.000 f. Ns/Nr

5.3 Que aspecto le representa a la familia mas gasto a. alimentacin b. educacin c. salud d. servicios pblicos e. arriendo o pago de cuota f. transporte g. otro h. cual______________________________________

6. CONSUMO DE ALIMENTOS
6.1 Cuantas personas comen de la misma olla? 6.2 Cuenta con Nevera o electrodomstico para refrigeracin de los alimentos? a. SI b. NO
Si su respuesta es NO, pase a la pregunta 7.1

6.3 Deja de consumir alimentos por no tener Nevera o electrodomstico para refrigeracin a. SI b. NO

7. PERCEPCIN DE SEGURIDAD ALIMENTARIA EN EL HOGAR

# 1 2 3

7.1 A continuacin se le realizaran unas preguntas relacionadas con la alimentacin en su hogar en los ltimos treinta das. Si su respuesta es positiva le preguntare si esta situacin ocurri siempre algunas veces o rara vez VARIABLE Si No Siempre Algunas Rara veces vez En los ltimos 30 das. Usted se preocupo algunas vez de que en su hogar se acabaran los alimentos debido a falta de dinero? En los ltimos 30 das falto dinero en el hogar para comprar alimentos? En los ltimos 30 das alguna vez en su hogar se quedaron sin dinero para obtener una alimentacin nutritiva : es decir que contenga carne, leche o producto lcteos , frutas, huevos, verduras, cereales, leguminosas, tubrculos y pltanos

En los ltimos 30 das alguna vez usted o algn adulto de su hogar no pudo variar la alimentacin por falta de dinero 5 En los ltimos 30 das alguna vez usted o algn adulto de su hogar comi menos de los que est acostumbrado por falta de dinero Si las preguntas 1,2,3,4,5, fueron respondidas NO se termina el cuestionario. Si alguna de las 5 primeras es SI contine la encuesta 6 En los ltimo 30 das en el hogar se disminuyo el numero de comidas como dejar de desayunar , almorzar, o comer por falta de dinero para comprar alimentos 7 En los ltimos 30 das alguna vez en su hogar se quedaron sin alimentos por falta de dinero 8 En los ltimos 30 das alguna vez usted o algn adulto de su hogar dejo de desayunar almorzar o comer por falta de dinero 9 En los ltimos 30 das algn adulto comi menos en la comida principal porque la comida no alcanzo para todos 10 En los ltimos 30 das algunas vez usted o algn adulto de su hogar sinti o se quejo de hambre y no comi por falta de dinero 11 En los ltimos 30 das alguna vez usted o algn adulto de su hogar solo comi una sola vez al da o dejo de comer en todo el da por falta de dinero 12 En los ltimos 30 das alguna vez algn adulto de su hogar se acost con hambre porque no alcanzo el dinero para los alimentos En este hogar habitan personas menores de 18 aos: si la respuesta es SI se debe continuar el cuestionario 13 En los ltimos 30 das se compraron menos alimentos indispensables para los jvenes y nios por q el dinero no alcanzo 14 En los ltimo 30 das algn joven o nio dejo de desayunar , almorzar, o comer por falta de dinero para comprar alimentos 15 En los ltimos 30 das alguna vez por falta de dinero algn joven o nio de su hogar dejo de tener una alimentacin nutritiva : es decir que contenga carne, leche o producto lcteos , frutas, huevos, verduras, cereales, leguminosas, tubrculos y pltanos 16 17 En los ltimos 30 das alguna vez algn nio o joven de su hogar no pudo variar la alimentacin por falta de dinero En los ltimos 30 dias alguna vez usted tuvo que disminuir la cantidad servida en las comidas de algn nio o joven de su hogar por falta de dinero En los ltimos 30 das algn joven o nio comi menos en la comida principal porque la comida no alcanzo para todos En los ltimos 30 das alguna vez algn nio o joven de su hogar se sinti o se quejo de hambre y no comi por falta de dinero En los ultimo 30 das alguna vez algn nio joven de su hogar se acost con hambre porque no alcanzo el dinero para los alimentos En los ltimos 30 das alguna vez algn nio o joven de su hogar solo comi una sola vez al da o dejo de comer en todo el da por falta de dinero

18 19 20 21

8. APROVECHAMIENTO BIOLOGICO DE ALIMENTOS

8.1 Cerca al lugar de su residencia existe algn centro de atencin mdica (Puestos de Salud, IPS, EPS, Centros Mdicos) a. SI b. NO
Si su respuesta es no, pase a la pregunta 7.3

8.2 Cual es el centro de atencin medica ______________________________________________________________________ 8.3 En su localidad han realizado brigadas de salud? a. SI a. SI b. NO b. NO c. NS/NR c. NS/NR

8. 4 Ha participado en las brigadas de salud realizadas?

8.5 El nio estuvo con fatiga, agitado, o respirando con dificultad en los ltimos 15 das? a. SI b. NO

8.6 El nio presento diarrea en los ltimos 15 das? a. SI b. NO

9. CALIDAD E INOCUIDAD DE ALIMENTOS

9.1 Seleccione el mtodo de almacenamiento segn corresponda.
ALIMENTOS ALMACENAMIENTO ALIMENTOS ALMACENAMIENTO

9.1.4 Frutas 9.1.1 CARNES (Pollo, Pescado, Menudencias) 9.1.2 Lcteos y Derivados 9.1.3 Huevos a. 9.2 Refrigeracin b. Congelacin c En Seco d No almacena e. Ns/Nr 9.1.5 Hortalizas y Verduras 9.1.6.grasas

Estado actual de la nevera o Electrodomstico para refrigeracin? a. Muy Buena b. Buena c. Regular d. Mala e. Ns/Nr

10. EDUCACION ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

10.1 Ha recibido charlas o capacitacin con respecto a temas de nutricin y alimentacin a. SI b. NO 10.2 Mencione los temas en alimentacin y nutricin en los que ha sido capacitado:
SI SU RESPUESTA ES NO FINALICE EL CUESTIONARIO

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

11. OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

12. CONTROL DE LA ENCUESTA

12.1 12.2 12.3 12.4 Fecha de Encuesta: Da Mes Ao Hora Nombre del Encuestador: ___________________________________________________________________ Nombre del Encuestado: ___________________________________________________________________

______________________________________ FIRMA DEL ENCUESTADO

______________________________________ FIRMA DEL ENCUESTADOR