LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 1

PRACTICA 4
MEDIOS DE CULTIVO Y PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBACTERIANOS

Sr. Franklin Espinosa

4.1. MEDIOS DE CULTIVO 4.1.1 TIPOS DE MEDIOS DE CULTIVO 4.2 INTRODUCCIN A LOS ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS 4.2.1 ANTIBIOGRAMA 4.2.3 MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANTIBITICOS

MEDIOS DE CULTIVO
Un medio de cultivo consiste en un gel o una solucin que cuenta con los nutrientes necesarios para permitir (bajo condiciones favorables de pH y temperatura) el crecimiento de microorganismos. Segn qu se quiera hacer crecer, el medio requerir unas u otras condiciones. El crecimiento bacteriano fuera de su hbitat natural como por ejemplo cuando se lo realiza en el laboratorio se denomina crecimiento en cultivo2. Un cultivo es una poblacin de microorganismos que crece en un medio artificial y nutritivo que 3 permite la propagacin fuera de su hbitat natural . Los medios de cultivo permiten obtener poblaciones 2 bacterianas in vitro , es decir en el laboratorio, a diferencia del desarrollo del microorganismo que se lleva a cabo dentro del husped vivo o in vivo. Los medios de cultivo son mezclas complejas de sustancias qumicas y productos naturales (protenas, sangre, suero, etc.) Generalmente se presentan desecados en forma de polvo fino o granular antes de ser preparados, al prepararse podemos encontrarlos en estado slido, semislido y lquido. Los medios de cultivos slidos son medios lquidos a los que se les aade una sustancia normalmente que solidifiquen y adquieran consistencia2 el agar. El agar es un elemento solidificante muy empleado para la preparacin de medios de cultivo. Se lica completamente a la temperatura del agua hirviendo y se solidifica al enfriarse a 40 grados. Con mnimas excepciones no tiene efecto sobre el crecimiento de las bacterias y no es atacado por aquellas que crecen en l. En los diferentes medios de cultivo se encuentran numerosos materiales de enriquecimiento como hidratos de carbono, suero, sangre completa, bilis, etc. Los hidratos de Carbono se adicionan por dos motivos fundamentales: para incrementar el valor nutritivo del medio y para detectar reacciones de fermentacin de los microorganismos que ayuden a identificarlos. El suero y la sangre completa se aaden para promover el crecimiento de los microorganismos menos resistentes. Tambin se aaden colorantes que actan como indicadores para detectar, por ejemplo, la formacin de cido o como inhibidores del crecimiento de unas bacterias y no de otras (el Rojo Fenol se usa como indicador ya que es rojo en pH bsico y amarillo en pH cido. La Violeta de Genciana se usa como inhibidor ya que impide el crecimiento de la mayora de las bacterias Gram-positivas). Un medio de cultivo adecuado para la investigacin microbiolgica ha de contener, como mnimo, carbono, nitrgeno, azufre, fsforo y sales inorgnicas. En muchos casos sern necesarias ciertas vitaminas y otras sustancias inductoras del crecimiento. Siempre han de estar presentes las sustancias adecuadas para ejercer de donantes o captadores de electrones para las reacciones qumicas que tengan lugar.

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 2
Actualmente la mayora de los medios de cultivo que se utilizan en el laboratorio de microbiologa clnica se adquieren ya de forma preparada por diversos fabricantes industriales. Los medios de cultivos slidos suelen utilizarse en unos recipientes de plstico denominados cajas Petri3. (fig.1)

Figura 1. Caja Petri y medio de cultivo

El hecho de depositar una muestra en un medio de cultivo para intentar que los microorganismos crezcan en ella se denomina siembra.

TIPOS DE MEDIOS DE CULTIVO ATENDIENDO A SU UTILIDAD PRCTICA: Medios para aislamientos primarios: 1.- Para usos generales: no selectivos, para cultivo de una amplia variedad de organismos difciles de hacer crecer. A menudo estn enriquecidos con materiales como: sangre, suero, Hemoglobina, FX, FV, glutamina, u otros factores accesorios para el crecimiento de las bacterias (Agar Sangre, chocolate, etc) 2.- Selectivos: (pueden ser de moderada o de alta selectividad) se aaden sustancias que inhiban el crecimiento de ciertos grupos de bacterias, permitiendo a la vez el crecimiento de otras. Variando las sustancias aadidas, se vara el tipo y grado de selectividad (Mac Conkey, EMB etc) 3.- Enriquecidos: ralentizan/suprimen el crecimiento de la flora competitiva normal potenciando el cultivo y crecimiento deseado (SS, Selenito, medio con Vitamina K). 4.- Para aislamientos especializados: formulaciones nutritivas especiales que satisfacen requerimientos de grupos especficos de bacterias, ayudando a su identificacin (Lowenstein). Medios para identificacin: Diferenciales: formulaciones especiales en las que se estudian las peculiaridades fisiolgicas (nutricin y respiracin sobre todo) especficas de las bacterias. Seleccionando los medios adecuados se puede llegar a la identificacin de casi cualquier bacteria (Oxidacin-Fermentacin)

INTRODUCCIN A LAS PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBACTERIANOS

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 3
En las ltimas dcadas, el pronstico de las infecciones ha mejorado como consecuencia, principalmente, del desarrollo de la quimioterapia. La quimioterapia puede definirse como el tratamiento con sustancias qumicas antimicrobianas por va general o sistmica dirigida a destruir o impedir el crecimiento de microorganismos causantes de la infeccin. Los quimioterpicos, antibiticos o antiinfecciosos son sustancias de toxicidad selectiva, y sobre ello deben actuar sobre dianas diferentes a las que tienen las clulas humanas. De esta manera deben ser mucho ms txicos para el microorganismo o parsito causante de la infeccin que para el husped. Los quimioterpicos, antibiticos o antiinfecciosos son habitualmente poco txicos, por lo que se pueden utilizar por va sistmica (oral o parenteral). Sin embargo al tener mayor 1 toxicidad, el uso de antispticos y desinfectantes se limita a la piel, instrumental y superficies . La quimioterapia cientfica comienza en 1909 con Paul Ehrlich y el tratamiento de la sfilis con sales de arsnico. Este cientfico alemn poda desarrollar en aquellos aos un proyectil mgico capaz de matar al agente infeccioso sin causar dao al enfermo. Cada antimicrobiano posee un espectro de accin que es el conjunto de microorganismos sobre los que es activo. Antimicrobianos de amplio espectro son los activos frente a un grupo amplio de microorganismos y antimicrobianos de corto espectro, los activos frente a un grupo limitado de microorganismos. Los antimicrobianos pueden clasificarse, en funcin del efecto que causan en las bacterias, como bactericidas o bacteriostticos. Bactericidas son aquellos capaces de destruir a las bacterias, y bacteriostticos aquellos que solo detienen su crecimiento mientras el antimicrobianos est presente, pero que no matan al microorganismo. Cuando una infeccin se trata con antimicrobianos bacteriostticos, que inhiben el crecimiento microbiano pero que nos destruyen las bacterias, sern los mecanismos de defensa del husped los que terminen de eliminar los microorganismos causantes de la infeccin. Por eso, cuando un paciente con alteracin de defensas (inmunodeprimidos) adquiere una infeccin ser necesario el uso de antimicrobianos bactericidas3.

Se denomina concentracin mnima inhibitoria (CMI) en microbiologa, es la concentracin ms baja de un antimicrobiano que inhibe el crecimiento visible de un microorganismo despus de su incubacin. La concentracin mnima inhibitoria es importante en diagnsticos de laboratorio para confirmar la resistencia de microorganismos a un agente antimicrobiano y adems para monitorizar la actividad de los nuevos 1 agentes antimicrobianos. Las concentraciones mnimas inhibitorias pueden ser determinadas mediante mtodos de microdilucin en caldo, normalmente siguiendo las directrices de centros de referencia tales como el CLSI (Clinical Laboratory Institute Standards), BSAC (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) o EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Existen otros mtodos basados en la difusin en agar, tales como difusin de discos, y tiras de Etest. Las tiras de Etest son un mtodo cuantitativo de difusin en agar comercializado por AB Biodisk, Solna, Sweden. Consiste en unas tiras de plstico inerte que incorporan un gradiente de concentracin de antimicrobiano. Cuando se depositan sobre las placas de agar inoculadas, el antimicrobiano difunde en el medio, y tras la incubacin, se determina la CMI en el punto de interseccin de [1]. [2] la elipse de inhibicin del crecimiento. En medicina, la concentracin mnima inhibitoria no slo se usa para determinar la concentracin de antimicrobiano que recibir el paciente sino tambin el tipo de antimicrobianos a utilizar, lo que a su vez reduce la oportunidad de resistencia microbiana a agentes antimicrobianos especficos. Se denomina concentracin mnima bactericida (CBI) de un microorganismo a la menor concentracin de antimicrobiano necesaria para matar a un determinado microorganismo. La concentracin inhibitoria 4 mnima y bactericida mnima se las mide en microgramos/mililitro .

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 4

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBACTERIANOS

Las pruebas de susceptibilidad a los antibacterianos es el estudio en el laboratorio de la actividad de diversos antibiticos frente a una bacteria. Con su uso se determina frente a qu antimicrobianos las bacterias son sensibles o resistentes. As, frente a una infeccin determinada en la que hayamos aislado el microorganismo causal, podremos determinar qu antimicrobianos sern eficaces para tratar la infeccin. Adems estas pruebas se utilizan para determinar el fenotipo de las diferentes bacterias y hacer un seguimiento epidemiolgico y comportamiento de la resistencia. Existen dos mtodos principales difusin con discos y dilucin. Actualmente se dispone de un sistema basado en el mtodo de dilucin que permite la determinacin de las CMI en la mayora de los antimicrobianos de una manera sencilla. La utilizacin de antimicrobianos basada en los resultados del antibiograma del microorganismo causal se denomina teraputica especfica. La utilizacin emprica de antimicrobianos debe limitarse lo ms posible y requiere un profundo conocimiento de las caractersticas y espectro de cada uno de ellos, de la epidemiologa de las 3 resistencias a los antimicrobianos en el rea y una orientacin clnica adecuada . MTODO DE BAUER KIRBY El mtodo Kirby-Bauer, uno de los ms empleados, consiste en situar sobre una placa de cultivo inoculada en csped (es decir, que en ausencia de agentes selectivos crecera en toda la superficie de una placa de Petri) un nmero de discos de celulosa impregnados con distintos antibiticos; tras la incubacin del dispositivo, la bacteria no crecer en torno a los discos impregnados del antibitico al que es sensible. Adems, el dimetro del halo de inhibicin est relacionado con la efectividad del antibitico para esa cepa 2 . Figura 2. Mtodo de Bauer Kerry

MTODO DE LA ELIPSOMETRA Es la combinacin de las dos anteriores donde utilizando en vez de discos tiras con antimicrobianos en concentraciones crecientes y cuyo halo de sensibilidad es en forma de elipse (figura 3) Figura 3. Mtodo elipsometra

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 5

MTODO DE LA DIFUSIN RADIAL (Mtodo de Bauer Kirby) REACTIVOS Y MATERIALES Discos de papel filtro impregnados del antibacteriano, en dosis conocidas, de concentracin alta y 1 media, marcados con las inciales del antibacteriano . Medio de cultivo que contiene una bacteria aislada en estado puro Medio de cultivo MULLER HINTON, para la inoculacin de la bacteria de prueba y con espesor de 4mm. Sobre este medio se depositan los discos de susceptibilidad. Pinza de punta fina estril. Hisopo estril para la inoculacin de la especie pura. Mechero de Bunsen. PROCEDIMIENTOS PARA CULTIVO PURO Hay dos procedimientos: Directo e Indirecto 1. PROCEDIMIENTO DIRECTO Generalmente se utiliza una muestra de una secrecin tomada en condiciones aspticas (revisar prctica # 2) colocndola sobre la placa de crecimiento bacteriano se puede aplicar directamente los discos, segn el germen Gram positivo o negativo desarrollado. 2. PROCEDIMIENTO INDIRECTO POR CULTIVO PURO Para este procedimiento es necesario utilizar un cultivo puro que tenga el equivalente de un patrn o estndar de turbidez igual al de MAC FARLAND N0.5, el cual indica una concentracin bacteriana 8 de (1-2 X 10 ufc/ml) por milmetro cbico. Metodologa- Antes de colocar los discos la superficie de la placa se siembra con un hisopo que se ha sumergido en una suspensin bacteriana estandarizada, de turbidez igual al estndar 0.5 de turbidez de 0 McFarland. La superficie de la placa se barre en tres direcciones segn las manecillas del reloj girando 30 para asegurar una distribucin igual y completa del inoculo sobre la placa. Dentro de los 15 min posteriores a la siembra se aplican los discos de papel impregnados de antibacterianos en dosis conocidas y selectivas se colocan en un medio puro, si la bacteria es susceptible provocar un halo transparente de inhibicin lo que indica que el frmaco es eficaz para tratar dicha bacteria, si no aparece el halo, es resistencia total al frmaco. Figura4. Mtodo de Bauer Kirby

PROCESO DE SELECCIN Y COLOCACIN DE DISCOS

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 6
La seleccin de los discos a utilizar no solo depende del tipo y grupo bacteriano, sino de la localizacin de la infeccin y hasta de la edad del paciente, es decir, depende de la realizacin de una buena historia clnica y de un examen fsico detallado. En la siguiente tabla describimos algunos bacterianos con espectro probado en bacterias Gram + y Gram PARA GRAM POSITIVOS Oxacilina Penicilina Vancomicina Eritromicina Clindamicina Tetraciclina Ciprofloxacina Gentamicina Trimetropin Sulfa Rifampicina Linezolid PARA GRAM NEGATIVOS Amoxicilina/clavulnico Amoxicilina Cefalosporina de 1ra generacin Cefalosporina de 2da generacin Cefalosporina de 3ra generacin Gentamicina Amikacina Cloranfenicol Tetraciclina Ciprofloxacina Trimetropin Sulfa Imipenem (Pseudomona) Aztreonam (Pseudomona

Para gram negativos ej. enterobacteriaceas el disco de ampicilina/sulbactam o amoxicilina/cido clavulnico debera ir siempre en el centro del agar para evidenciar la presencia del fenotipo de betalactamasas (enzima que destruye el anillo beta lactmico de las penicilina impidiendo su accin eficaz) con las da ra cefalosporinas de 2 y 3 generacin. En bacterias gran positivas como estafilococos el disco de eritromicina siempre se coloco a 15mm del disco de clindamicina para evidencia la produccin de metilazas constitutivas e inducibles Ciertas molculas son representativas de un grupo de antibiticos. Los resultados (Susceptibilidad S, Inhibicin I, Resistencia R) obtenidos con estas molculas pueden ser ampliados a los antibiticos del grupo, que en ese caso no es necesario ensayar (Ejemplo: Equivalencia entre la cefalotina que se ensaya y las restantes cefalosporinas de 1 generacin que no es necesario probar, ya que el resultado puede deducirse del obtenido en la cefalotina). Para la colocacin de los discos se debe: Sacar los discos de susceptibilidad junto al mechero de Bunsen, valindose de una pinza estril de puntas finas y depositar cada disco sobre la superficie del MULLER HINTON, presionndolo un poco para evitar su deslizamiento, debe dejarse de 10 a 20mm ideal 15mm de espacio entre cada disco de borde a borde. Someter a incubacin segn la especie de bacteria a 37, 35 o 42C durante un periodo de 18-24 horas, al final del cual se proceder a realizar la lectura de los halos de susceptibilidad. RESULTADOS DE LA LECTURA DE LOS HALOS DE SUSCEPTIBILIDAD Se realiza observando el halo de mayor o menor proporcin que ha aparecido en torno del disco de susceptibilidad. La lectura del tipo semicuantitativo se hace usando una regla milimtrica o un dispositivo de lectura especial, y se coloca la regla a travs del dimetro mayor del halo de susceptibilidad (ver imagen) y se anota los milmetros con toda precisin.

Figura 5. Resultados de lectura de halos de susceptibilidad

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 7

INTERPRETACIN DEL RESULTADO La interpretacin de la lectura de los halos de susceptibilidad depende del tipo de antibacteriano y del tipo de bacteria a tratar. En forma general se puede hacer la siguiente interpretacin: Un dimetro del halo de 15 - 25 mm o ms, segn el antibacteriano, sugiere SENSIBILIDAD, que se reporta con una "S y de acuerdo a esto se elige el antimicrobiano para un tratamiento quimioteraputico adecuado y eficaz, por su mayor halo de inhibicin. Un dimetro de 10 a 14 mm, sugiere una susceptibilidad MEDIA o moderadamente sensible, una posible segunda opcin para el tratamiento siempre y cuando se administre a la mxima dosis permitida. Un dimetro de hasta 6 mm o menos, sugiere una RESISTENCIA de la bacteria ante la accin del antibacteriano o frmaco utilizado. CONSIDERACIONES ESPECIALES Las bacterias puede ejercer diferentes mecanismos para su subsistencia y proteccin contra los antibiticos utilizan una serie de mecanismos llamados de resistencia, que podemos resumir como sigue: Inactivacin enzimtica del antibitico, mecanismo en la que la bacteria genera una sustancia (enzima) que altera o destruye la estructura qumica de la molcula antibitica (Ej. Betalactamasas para los antibiticos betalactmicos, aciltransferasas para los aminoglicosidos o el cloranfenicol). Alteracin de las barreras de permeabilidad, muy usado en bacterias gram negativas. Se describen dos mecanismos 1) Alterar los poros por los cuales penetra el antibitico la membrana externa. 2) Eflujo activo: Se altera la produccin de energa y se disminuye el ingreso del antibitico y se promueve un mecanismo de 5 expulsin activa del antimicrobiano . Alteracin del sitio blanco, definindose sitio blanco como el lugar donde se une el antibitico para ejercer su accin antimicrobiana. Los sitios blancos usualmente son protenas de la membrana u otro componente de la estructura bacteriana que juega un rol en algn mecanismo que suele ser vital para la subsistencia o reproduccin bacteriana. Ejemplo de esto es el proceso de crecimiento, respiracin, elongacin bacteriana, etc. La bacteria ejerce este mecanismo de resistencia modificando o cambiando estos sitios blanco, de forma tal que el antibitico no pueda unirse, o ejercer accin sobre el PBP y por tanto no puede alterar este 5 mecanismo del proceso de vida bacteriano . La resistencia se debe a factores genticos y la produccin de betalactamasas, sin embargo en la interpretacin de los resultados del antibiograma influyen algunos factores que pueden dar origen a ciertas equivocaciones por la presencia de una flora mixta, dar halos superpuestos o colonias intrahalo. Es posible observar patrones de sensibilidad en los cuales hay sinergismo o antagonismo entre dos o ms halos (ver grfico siguiente), lo que induce a errores la lectura de los mismos, y la utilizacin de estos antibiticos correra el riesgo de provocar un fracaso teraputico. Sin embargo, el grado de susceptibilidad de la prueba in vitro no se correlaciona directamente con la accin que puede tener un antibacteriano in vivo en el 1 paciente. La accin teraputica en el paciente depender tambin de muchos factores individuales .

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 8
Figura 6. Alteraciones de los resultados de susceptibilidad

MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANTIBITICOS Mecanismos de accin: Para conseguir la toxicidad selectiva los antimicrobianos deben actuar contra estructuras o mecanismos bioqumicos que existan en el microorganismo causante de la infeccin y ausentes en el enfermo. Existen mltiples mecanismo para ello. 1. Interferencia con la sntesis de la pared bacteriana: Impiden a las bacterias la produccin de peptidoglucanos de la pared. Esto se debe a que estos antibiticos presentan una estructura parecida a pptidos que intervienen que intervienen en la biosntesis de peptidoglucano, lo que provoca destruccin de la bacteria al no poder formarse la pared. As actan los antibiticos betalactmicos: penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes. 2. Interferencia con la sntesis y accin del cido flico: Las bacterias sintetizan su cido flico. Estos quimioterpicos poseen estructuras qumicas parecidas al cido flico o sus precursores. Cuando se administran estos compuestos se impide la sntesis del cido flico en el microorganismo y, por tanto, no se puede sintetizarla timina necesaria para la fabricacin del DNA: entonces el microorganismo detiene su crecimiento y muere. As actan las sulfamidas y la trimetropina 3. Interferencia con las funciones del cromosoma bacteriano: Aprovechando las diferencias de estructura entre el cromosoma bacteriano y el cromosoma de clulas eucariotas algunos antimicrobianos impiden el normal funcionamiento del DNA de las bacterias. As actan las quinolonas (ciprofloxacino, oxfloxacino) 4. Interfiriendo en la funcin del ribosoma: Se aprovecha que los ribosomas de las bacterias son muy distintos de los ribosomas de las clulas eucariotas. Se interfiere especficamente en el mecanismo de traduccin de la bacteria sin alterar la traduccin del husped. Se esta manera resulta impedida o alterada la sntesis de protenas en la bacteria. As acta por ejemplo los aminoglucsidos (gentamicina, tobramicina, amikacina) RESISTENCIA BACTERIANA Se denomina resistencia clnica de una bacteria a un antimicrobiano cuando ste es incapaz de curar una infeccin causada por dicha bacteria. Existen especies de bacterias que siempre son resistentes a un tipo de antimicrobianos. En este caso hablamos de resistencia natural; por ejemplo todas las bacterias anaerobias son resistentes a los aminoglucsidos, Pseudomona aeruginosa son resistentes a la penicilina, etc. Otras veces, un microorganismo que originalmente era sensible a un antimicrobiano se hace resistente a l. Esta forma de resistencia se denomina adquirida y hoy da es muy frecuente como consecuencia de un uso masivo y del abuso de antimicrobianos, los microorganismos pueden desarrollar resistencias por muy diversos mecanismos por ejemplo: produccin de enzimas inactivantes que destruyan el antimicrobiano como la produccin de enzimas betalactamasas, la alteracin de la pared bacteriana de forma que impida la penetracin del antibitico y alteraciones diana sobre los cuales actan los antimicrobianos. La aparicin de resistencia en un microorganismo puede ser consecuencia de una mutacin en su DNA, en otras ocasiones,

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
Prctica 4 MEDIOS DE CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Pgina 9
los microorganismos que se han hecho resistentes pueden transmitir esta resistencia a otros microorganismos utilizando mecanismos de transferencia de material gentico son las llamadas resistencias 3 transmisibles . AUTOEVALUCCION E INVESTIGACION Enumere las funciones de los medios de cultivo Cul es el fundamento de las pruebas de susceptibilidad a los antibacterianos? En las pruebas de susceptibilidad a los antibacterianos, cuando hablamos de resistencia o sensibilidad? Qu es Concentracin Inhibitoria mnima y Concentracin bactericida mnima? Cules son los fenotipos del estafilococo aureus y cuantas clases de estafilococo aureus meticilino resisten se han identificado? Por pruebas de susceptibilidad a los antibacterianos REVISE EL SIGUIENTE ARTICULO MEDICO: Qu significa BLEE? http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp0804651 REVISE EL SIGUIENTE VIDEO DE YOUTUBE
www.youtube.com/watch?v=U0cwgqNtmC0&feature=results_video&playnext=1&list=PL04FD6C46E12B2D35

BIBLIOGRAFIA 1. Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition, Chapter Infectious Disease by Gram Positive Bacteria, McGraw-Hill, 2007 2. Jawetz, Melnick. Adelberg. Medical Microbiology, 24th Edition, McGraw-Hill, 2007 3. Microbiologa en ciencias de la salud, 3ra Edicin, Elsevier, 2011 4. Harper Collins Diccionario Mdico, Marbn 5. Estafilococo Meticilino resistente, un problema actual en la emergencia de resistencia entre los Gram positivos. Echevarria Zarate Juan , Iglesias Quilca David, Scielo

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
P r c t i c a 4 M E D I O S D E C U L T I V O Y A N T I B I O G R A M A P g i n a 10

Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de medicina PRE-REQUISITOS DE MICROBIOLOGIA DOCENTE: AYUDANTE: GRUPO:

NOMBRE: FECHA: PARALELO:

PREGUNTA 1.

PREGUNTA 2

PREGUNTA 3

PREGUNTA 4