Monografia VM

Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar
Vernica Elosa Varela Marques
Mestrado Engenharia Biomdica

Setembro, 2008
Monografia do Curso de Mestrado em Engenharia Biomdica da Universidade do Porto
Vernica Eloisa Varela Marques

Licenciada em Radiologia pela Escola Superior de Tecnologia da Sade de Coimbra (2006)
Orientador: Joo Manuel R. S. Tavares

Professor Auxiliar do Departamento de Engenharia Mecnica e Gesto Industrial da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto
Co-Orientador: Ana Mafalda Reis

Doutoranda em Cincias Mdicas pelo Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto Assistente Hospitalar de Neurorradiologia do Hospital Pedro Hispano
Agradecimentos
Ao Professor Joo Manuel Tavares pela ajuda incondicional, orientao e disponibilidade demonstrada, imprescindveis para a realizao desta Monografia. Dra. Ana Mafalda Reis pelo seu apoio e disponibilidade. Carolina pelo apoio, alento nas horas mais complicadas e incondicional amizade. A todos aqueles que de alguma forma contriburam para a realizao desta Dissertao.
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Resumo
O objectivo principal do trabalho o levantamento bibliogrfico sobre o estado da arte dos sistemas CAD (computer-aided diagnosis) direccionados para as patologias pulmonares. Neste trabalho so descritas as tcnicas imagiolgicas usualmente utilizadas para as patologias pulmonares. realizada uma descrio das caractersticas principais das patologias pulmonares e seus achados radiolgicos mais comuns. Actualmente, o mercado disponibiliza vrios sistemas CAD para detectar e analisar patologias pulmonares. Este trabalho apresenta uma pesquisa das caractersticas de vrios sistemas CAD existentes.
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ndice
Captulo I I.1 I.2 I.3 II.1 II.2 INTRODUO MONOGRAFIA E ESTRUTURA DO
TRABALHO .................................................................................................................. 1 Enquadramento ................................................................................................. 2 Estrutura Organizativa ...................................................................................... 2 Contribuies Principais ................................................................................... 4 RADIOLOGIA ......................................................................................... 5 Histria da Radiologia ...................................................................................... 7 Tcnicas Radiolgicas ...................................................................................... 8
Captulo II
II.2.1 Radiologia Convencional ......................................................................... 9 II.2.2 Tomografia computadorizada ................................................................. 10 II.2.3 Ressonncia magntica ........................................................................... 12 II.3 Sumrio........................................................................................................... 13 Captulo III III.1 III.2 III.3 III.4 SISTEMA RESPIRATRIO ................................................................. 15 Introduo ....................................................................................................... 17 Anatomia ........................................................................................................ 17 Radiografia do Trax ...................................................................................... 20 Padres radiolgicos bsicos das doenas pulmonares .................................. 24
III.4.1 Padro alveolar ....................................................................................... 24 III.4.2 Padro Broncovascular ........................................................................... 25 III.4.3 Padro cavitrio ...................................................................................... 26 III.4.4 Padro Intersticial ................................................................................... 27 III.5 Sumrio........................................................................................................... 28 Captulo IV PATOLOGIAS PULMONARES ........................................................... 31 IV.1 Introduo ....................................................................................................... 33 IV.2 Asma ............................................................................................................... 33 IV.3 Doena pulmonar obstrutiva crnica .............................................................. 35 IV.4 Pneumonia ...................................................................................................... 38 IV.5 Tuberculose .................................................................................................... 40 IV.6 Abcesso Pulmonar .......................................................................................... 43 IV.7 Bronquiectasias............................................................................................... 44 IV.8 Cancro Pulmo ............................................................................................... 47 IV.9 Sumrio........................................................................................................... 53 Captulo V SISTEMAS CAD ................................................................................... 55
V.1 V.2 V.3
Sistemas CAD Resenha Histrica ............................................................... 56 CAD ................................................................................................................ 58 Exemplos de Sistemas de CAD ...................................................................... 62
V.3.1 RapidScreen TM RS- 2000 ..................................................................... 62 V.3.2 ImageChecker CT CAD ....................................................................... 63 V.3.3 Syngo Lung CAD .................................................................................... 64 V.3.4 Philips xLNA Enterprise ......................................................................... 66 V.3.5 On Guard ................................................................................................ 67 V.3.6 LMS/Lung ............................................................................................... 68 V.4 Sumrio........................................................................................................... 69 Captulo VI CONCLUSES E TRABALHO FUTURO ........................................... 71 VI.1 Concluses Finais ........................................................................................... 73 VI.2 Perspectivas Futuras ....................................................................................... 74 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 75
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Captulo I
INTRODUO MONOGRAFIA E ESTRUTURA DO TRABALHO
I.1 Enquadramento
A avaliao radiolgica de vrias doenas pulmonares representa um dos problemas mais difceis no diagnstico radiolgico, devido ao grande nmero de padres complexos envolvidos, falta de correlao entre os achados radiolgicos e patolgicos e s variaes na forma de interpretao e descrio dos mesmos. Associado a algumas das doenas mais crticas h um elevado nvel de mortalidade, como no caso do cancro do pulmo, que muitas vezes devido a uma no deteco numa fase inicial, quando descoberto o seu tratamento e a cura tornam-se muito complicados para no dizer mesmo impossveis. Neste contexto, um sistema computacional que permitisse ao radiologista uma segunda opinio, que apresentasse ferramentas para a minimizao de divergncia ou dvidas, seria de grande ajuda e valor. Com este objectivo desenvolvidos os sistemas CAD no final dos anos 80, nos Estados Unidos. Os sistemas CAD apresentam como finalidades principais reduzir o tempo de leitura dos exames imagiolgicos, aumentando a especificidade e sensibilidade do diagnstico, e oferecer ao radiologista uma segunda opinio.
I.2 Estrutura Organizativa

A organizao da presente Monografia pretende facilitar o acesso aos diversos temas abordados, apresentando-se por isso dividida em cinco captulos. De seguida descreve-se sucintamente o contedo de cada captulo: Radiologia
Neste captulo feita uma breve abordagem histrica da radiologia. So ainda descritas as diferentes tcnicas radiolgicas. Para cada tcnica radiolgica enumerado o seu modo de funcionamento, vantagens e limitaes.
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar O Sistema Pulmonar terceiro captulo desta Dissertao descreve a anatomia
torcica/pulmonar. Este captulo apresenta ainda as caractersticas da radiografia convencional do trax, expondo o procedimento mais adequado para uma radiografia torcica de qualidade, incluindo uma descrio da descrio da anatomia radiolgica, presente na radiografia torcica. Este captulo apresenta ainda os diferentes padres radiolgicos presentes nas patologias pulmonares. Patologias Pulmonares
Este captulo apresenta um dos temas centrais da Dissertao: as patologias pulmonares. Neste captulo so descritas as principais caractersticas das patologias pulmonares, dando maior relevo ao cancro pulmonar. Sistemas CAD
O captulo quarto refere-se aos sistemas CAD, enunciando a sua histria e percurso at aos dias de hoje. Neste capitulo tambm descrito o modo de funcionamento dos sistemas CAD e por fim so enumeradas as caractersticas dos modelos existentes no mercado para o trax. Concluses e Trabalho Futuro
Neste ltimo captulo so apresentadas as concluses finais sobre o estado da arte dos sistemas CAD para patologias pulmonares. ainda efectuada uma abordagem sobre o trabalho futuro a desenvolver no mbito da realizao da Dissertao.
I.3 Contribuies Principais

As contribuies principais deste trabalho so a pesquisa e anlise efectuada sobre o estado da arte dos sistemas CAD direccionados para as patologias pulmonares.
Esta Monografia apresenta um levantamento das tcnicas radiolgica utilizadas para o estudo pulmonar mencionando as ainda as caractersticas das patologias pulmonares mais comuns. So ainda salientados os aspectos mais importantes da anatomia pulmonar. Tambm apresenta as caractersticas e diferenas dos sistemas de CAD existentes no mercado, para o sistema pulmonar. Desta forma, este documento rene e apresenta informao essencial para quem pretende utilizar ou desenvolver Sistemas CAD, em particular para a deteco e anlise de patologias pulmonares.
Captulo II
RADIOLOGIA
II.1 Histria da Radiologia

No dia 8 de Novembro de 1895, o fsico alemo Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923) encontrava-se no seu laboratrio quando reparou que nas proximidades de um tubo de vcuo existia uma tela coberta com plationicianeto de brio sobre a qual se projectava uma inesperada luminosidade, resultante da fluorescncia do material, Figura II.1. Roentgen concluiu ento que uma radiao invisvel saia do tubo, atravessava a sala utilizando o ar como meio de transporte e ia excitar os materiais fluorescentes do ecr. Esta radiao invisvel tinha um enorme poder de penetrao, atravessando materiais como carto e madeira, mas os objectos metlicos eram atravessados com maior dificuldade ou mesmo totalmente impenetrveis. Tambm observou que os tecidos moles se apresentavam muito transparentes e que as estruturas sseas eram ligeiramente opacas e foi assim que ao colocar a sua mo frente do tubo de Crookes viu os seus ossos projectados numa tela. Como era uma radiao invisvel, desconhecida, chamou-lhe Radiao X, (Stewart, 1998).
Figura II.1 Wilhelm Roentgen (retirado de (Wikipdia, 2008)).
Em Janeiro de 1896 Roentgen realizou a primeira radiografia em pblico na sociedade de Fsica Mdica de Wuzburg, (Bushong, 2004). Desde essa poca at aos dias de hoje surgiram vrias modificaes dos aparelhos iniciais com intuito de reduzir a dose de radiao ionizante e os seus efeitos biolgicos adversos. A Radiologia industrial surgiu em 1920, com o incio dos estudos relativos aplicao dos raios X na inspeco de materiais. Em Julho de 1927, Monografia de Vernica Eloisa Varela Marques 7
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar utilizando a radiao X, Egas Moniz desenvolveu a angiografia cerebral com a introduo de produto de contraste na artria cartida comum aps puno cervical, (Casa Museu Egas Moniz, 2006). A evoluo dos equipamentos trouxe novos mtodos, surgindo assim a Tomografia Linear. Por volta de 1931, J. Licord desenvolveu a mielografia com a introduo de um produto radiopaco no espao subaracnoideu lombar, (Novas TEc. Sade, 2008). Irene e Frderic Joliot Curie, em 1934, descobrem a radioactividade em elementos artificiais impulsionando as aplicaes mdicas com a obteno de istopos radioactivos, (Stewart, 1998). Em 1963, Kuhl e Edwards demonstraram imagens de SPECT (Tomografia Computadorizada por Emisso de Foto) e a partir de 1966 o diagnstico atravs da ultrassonografia tornou-se comum, (Bushong, 2004). Na dcada de 1970, um engenheiro ingls, J. Hounsfield desenvolveu a Tomografia Computadorizada, acoplando um aparelho de Raios-X a um computador o que lhe permitiu ganhar desta forma o prmio Nobel de Fsica e Medicina, (Calha, 2003). No ano de 1973 Damadian e Lauterbur produzem a primeira imagem de RM (Ressonncia Magntica), iniciando-se nos anos 80 a sua aplicao clnica, (Bushong, 2004). A RM permite obter imagens do corpo humano similares s da tomografia computadorizada, com a vantagem adicional de no utilizar radiao ionizante.
II.2 Tcnicas Radiolgicas

A Radiologia uma especialidade da Medicina muito dependente da tecnologia, que ao longo dos tempos tm vindo a desenvolver-se com a evoluo desta. As inovaes tcnicas aliadas a computadores cada vez mais poderosos tm mudado os equipamentos e aumentado a importncia do papel da radiologia no diagnstico e tratamento das doenas. Este captulo tem como objectivo principal, descrever as diferentes tcnicas radiolgicas, considerando as suas aplicaes e modos de funcionamento, comeando na tcnica mais usada a Radiologia Convencional,
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar seguindo-se a Tomografia Computadorizada e por fim a Ressonncia Magntica. De acordo com o tema central desta Dissertao sero destacadas as tcnicas radiolgicas utilizadas para o estudo de doenas pulmonares.
II.2.1 Radiologia Convencional

Os raios x so radiaes electromagnticas de alta frequncia, (Seca 2003). A radiao X produzida nos tubos de raio X que so constitudos por uma ampola de vidro em vcuo, dentro da qual se encontra um ctodo e um nodo, Figura III.2. No ctodo so produzidos os electres, atravs de um filamento de tungstnio de elevada resistncia que levado ao rubro (a mais de 2200 C) por efeito de Joule produzido pela corrente elctrica que o atravessa. Os electres so acelerados em direco ao nodo devido a um elevado diferencial de potencial que aplicado entre este e o ctodo. Os electres acelerados embatem no foco do nodo, e cedem a sua energia cintica, (Lima, 1995).
Figura II.2 Esquema de um tubo de raio X (retirado de (Seca, 2003).
A maior parte da energia libertada na forma de calor e s uma pequena fraco emitida na forma de energia electromagntica X. A radiao X posteriormente colimada por placas de chumbo que limitam e dirigem o feixe. A radiao X atravessa as diferentes reas anatmicas a avaliar e atenuada pelos tecidos de acordo com a sua estrutura. A imagem depois captada por impresso de uma pelcula fotogrfica sensvel aos Raios X que posteriormente revelada.
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar A radiologia digital um avano tecnolgico que permite que as imagens de raio X sejam processadas por sistemas computacionais. A imagem em vez de ser captada por um filme convertida, atravs de um intensificador de imagem e armazenada e trabalhada num computador. Posteriormente pode ser impressa, pode ser guardada em dispositivos externos e entregue ao paciente ou ser enviada para os consultrios atravs de um sistemas PACS (Picture Archiving and Comunication System), (Seca 2003).
II.2.2 Tomografia computadorizada

A radiologia convencional possui limitaes inerentes ao facto de ser uma representao bidimensional de estruturas tridimensionais, baseando as imagens nos coeficientes de atenuao dos diferentes tecidos atravessados pelos raios X e traduzidos na pelcula radiogrfica em diferentes tons de cinzento. Para colmatar estas limitaes desenvolveram-se ao longo dos anos tcnicas como a tomografia linear. Embora tais tcnicas permitam resolver a resoluo espacial na terceira dimenso, a capacidade para resolver densidades no plano de corte limitada pela sobreposio das estruturas. Godfrey Hounsfield, em 1972, descreveu pela primeira vez a tomografia computadorizada como sendo a reconstruo por processos de computao dos dados obtidos mediante varrimentos sucessivos de uma mesma regio por um feixe de radiao X, com alterao sucessiva das posies relativas feixe/objecto numa imagem que representa um corte localizado, (Haaga, 1996). Os aparelhos de tomografia computadorizada so constitudos por: gerador de alta tenso, para alimentao da ampola de radiao; conjunto mesa/gantry, sistemas de detectores e conversores analgico/digital (A/D); computador; consola de operao e visionamento, e sistema de armazenamento de imagem, figura II.3, (Calha 2003).
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Figura II.3 Aparelho de Tomografia Computadorizada (retirado de (Novelline, 1999)).
Equipamentos mais recentes de Tomografia Computadorizada permitem a aquisio helicoidal; ou seja, existe um movimento de rotao ampola/detectores com o incremento contnuo da mesa, permitindo assim uma srie de cortes sucessivos sem tempos de espera e num curto intervalo de tempo. As vantagens desta aquisio helicoidal residem no facto de se poderem obter mais cortes num nico ciclo respiratrio e, consequentemente, melhor qualidade das reconstrues nos diversos planos, outra vantagem a imagem tridimensional com distribuio volumtrica. Equipamentos ainda mais recentes, so os de multicorte que permitem a obteno de mltiplos cortes por rotao, devido presena de vrias filas justapostas de detectores, ampliando assim o volume de aquisio de dados por unidade de tempo. A tomografia computadorizada alia uma excelente resoluo espacial e uma boa resoluo de densidade, permitindo boa discriminao anatmica, (Lima, 1995). A presena de prteses, materiais de implante, corpos estranhos ou mesmo equipamentos de monitorizao ou mesmo de suporte de funes vitais, no colocam limitaes para o uso da tomografia computadorizada. A tomografia computadorizada revela especial utilidade em casos de traumatismo craniano e abdominal, devido possibilidade de um diagnstico rpido e decisivo, (Novelline, 1999). A principal desvantagem da TC a utilizao de radiao X. Outra desvantagem da TC o seu elevado preo, especialmente quando comparada com outros mtodos como a radiografia convencional ou mesmo a ecografia. No trax, a T.C., a principal tcnica imagiolgica para o estudo do pulmo devido sua elevada resoluo, permitindo discriminar estruturas com dimenses submilimtricas, identificar e caracterizar patologias do parnquima
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar de natureza inflamatria, neoplsica, alteraes nas vias areas de cariz estenosante ou bronquiectsico e alteraes vasculares, como embolia pulmonar, Figura II.4.
Figura II.4 Corte de TC no plano axial do trax com janela adequada para parnquima pulmonar (retirado de (Pisco, 2003)).
II.2.3 Ressonncia magntica

Block e Purcell, em 1946 deram os primeiros passos para o aparecimento do que seria a Ressonncia Magntica, que s nos anos 80 seria aplicada em estudos clnicos, (Gil, 1987).
Figura II.5 Aparelho Ressonncia Magntica (retirado (Simens, 2008)).
A Ressonncia Magntica baseia-se no facto do corpo humano ser constitudo em grande parte por tomos de hidrognio, que possuem carga elctrica positiva e que esto constantemente a rodar sobre um eixo (spin), Figura II.5. Quando sujeitos a um campo magntico externo os protes do hidrognio, ficam alinhados, paralelamente, (Haaga, 1996). A maior parte dos protes fica neste modo, uma vez que se trata de um nvel de menor energia, ou anti-paralelamente. Estes protes no esto parados tendo movimentos de precesso, cuja frequncia varia com o campo magntico. Devido existncia Monografia de Vernica Eloisa Varela Marques 12
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar de um maior nmero de protes no nvel energtico menor cria-se um campo magntico longitudinal no corpo humano, (Castao 2003). Se for enviada uma onda de radiofrequncia com a mesma frequncia que a de precesso dos protes, estes vo precessar em fase (ressonncia) ganhando energia, determinando uma alterao do seu desalinhamento, diminuindo a magnetizao longitudinal. Com o aparecimento de um vector transversal ao campo magntico externo estabelece-se uma nova magnetizao neste caso transversal. Quando termina a radiofrequncia, a magnetizao longitudinal aumenta, sendo a relaxao longitudinal descrita pela constante temporal T1, que traduz o progressivo retorno dos ncleos posio de repouso, libertando a energia ganha para as molculas vizinhas. A gordura apresenta o menor tempo de relaxao T1, (Castao 2003). O crescimento e diminuio da magnetizao transversal so descritos pela constante temporal T2 e dependem da interaco entre ncleos e do grau de liberdade entre molculas. A gua apresenta um T2 longo, devido elevada mobilidade das molculas da gua, (Castao 2003). Edemas, inflamao, necrose, quistos, hemorragias, tumores, como apresentam elevado contedo em gua apresentam um elevado sinal em T2 e um baixo sinal em T1. Pelo contrrio, tecidos ricos em colagnio e fibras, protenas mostram um hipossinal em T2, (Castao 2003). A Ressonncia Magntica est contra-indicada em doentes com pacemakers, mesmo que estes estejam inactivos, com estruturas ferromagnticas, ventilados e doentes com claustrofobia, (Castao, 2003). A Ressonncia Magntica apresenta vantagens como o potencial multiplanar, a elevada sensibilidade ao fluxo, a ausncia de radiao ionizante, boa resoluo de contraste, espacial e temporal e potencialidades especficas como a difuso, perfuso e espectroscopia, (Castao, 2003: Bushong, 2004).
II.3 Sumrio
Deste captulo evidencia-se o grande impacto que teve a descoberta do raio X. Esta permitiu o desenvolvimento posterior de tcnicas como a radiologia convencional, tomografica computadorizada e ressonncia magntica. Todas
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar estas tcnicas so actualmente essncias para a deteco de leses no organismo e posterior tratamento. A descoberta dos raios X por Roentgen levou criao de uma nova especialidade dedicada ao diagnstico, a Radiologia. Esta encontra-se em permanente evoluo, atravessando neste momento um processo de transio entre a radiografia com pelcula radiogrfica e a radiologia digital, em que a imagem convertida por um intensificador de imagem e armazenada e processada em computador. A radiografia, devido ao seu baixo custo e fcil acesso, um dos mtodos mais requisitados pelos mdicos, isto apesar da sua limitao inerente o facto de apresentar apenas a viso bidimensional de estruturas tridimensionais. O desenvolvimento da Tomografia Computadorizada (TC) representa um dos maiores avanos da radiologia desde a descoberta dos raio X. Esta tcnica consiste na reconstruo atravs de processos de computao dos dados obtidos aps varrimentos sucessivos de uma determinada regio por um feixe de raio X, com a alterao sucessiva das posies relativas feixe-objecto. A TC apresenta uma excelente resoluo espacial, boa resoluo de densidade, e boa discriminao anatmica, sendo considerado por muitos autores o mtodo diagnstico prevalente num futuro prximo. A Ressonncia Magntica, foi das ultimas tcnicas imagiolgicas a ser desenvolvida, apresentando no entanto um elevado desenvolvimento nos ltimos tempos. A sua principal vantagem, a no utilizao de radiao ionizante, aliada a uma boa resoluo de contraste e espacial. Os princpios bsicos desta tcnica baseiam-se no uso de campos magnticos e ondas de radiofrequncia.
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Captulo III
SISTEMA RESPIRATRIO
III.1 Introduo
Neste captulo pretende-se dar a conhecer a estrutura anatmica do sistema respiratrio e as caractersticas da radiografia do Trax. Usualmente a radiografia do trax o primeiro exame a ser solicitado pelo mdico, e muitas vezes at mesmo o nico. A sua boa resoluo de contraste e o acesso rpido e universal contrastam com a desvantagem de apresentar sobreposio de estruturas, sseas e mediastnicas, o que leva a que existam muitas zonas que podem no ser correctamente avaliadas. O presente captulo aborda por ltimo os diferentes padres radiolgicos das doenas pulmonares, enumerando as causas e caractersticas.
III.2 Anatomia
A anatomia radiolgica do trax dividida em trs partes: a caixa torcica, o sistema respiratrio propriamente dito e o mediastino, (Bontrager, 1999).
Figura III.1 Sistema Respiratrio: 1 Traqueia, 2 - Pleura, 3 - Brnquios, 4 - Bronquolos, 5 Costela, 6 - Msculo intercostal, 7- Diafragma (retirado de http://www.netxplica.com).
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar A caixa torcica alberga os rgos vitais alojados no trax e evita o colapso pulmonar aquando da respirao. Esta formada pelas vrtebras torcicas, costelas, cartilagens intercostais, esterno, omoplatas, clavculas e msculos acessrios, Figura III.1, (Seelly, 1997). Os doze pares de costelas dividem-se em: sete pares superiores designadas verdadeiras; cinco pares inferiores designadas falsas. A maior parte das costelas possui dois pontos de articulao com as vrtebras torcicas. O esterno divide-se em trs partes: manbrio, corpo e apndice xifide. A primeira costela e a clavcula articula-se com o manbrio. O ponto em que o manbrio encontra o corpo do esterno designado ngulo esternal. As clavculas unem o esterno s omoplatas, (Botranger, 1999). O sistema respiratrio formado pela laringe, traqueia, brnquios e pulmes. A faringe no faz parte do sistema respiratrio propriamente dito, uma vez que permite a passagem tanto de alimento e lquidos como de ar. A laringe uma estrutura cartilaginosa localizada na poro anterior do pescoo, suspensa pelo osso hiide. A traqueia um tubo muscular fibroso, constituda por anis de cartilagem que mantm as vias areas abertas evitando deste modo o colapso da traqueia durante a inspirao. Os pulmes so rgos pares situados na cavidade torcica. Esto separados um do outro pelo corao e por outras estruturas situadas no mediastino, Figura III.2.
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Figura III.2 Pulmes (vista anterior) (retirado de (Netter, 2000)).
Os brnquios principais do origem a brnquios secundrios, ou lobares. O brnquio principal direito mais largo, mais curto e mais vertical que o esquerdo, (Bontrager, 1999). Os brnquios lobares, trs do lado esquerdo e dois do lado direito, do origem a brnquios tercirios, ou segmentares. Os brnquios tercirios ramificam-se diversas vezes, formando os bronquolos terminais. Por sua vez, estes ramificam-se e transformam-se em bronquolos respiratrios, que por sua vez do origem a vrios ductos alveolares que terminam nos alvolos. Cada pulmo dividido em lobos por uma ou mais fissuras. O pulmo esquerdo tem uma fissura oblqua e dois lobos; o pulmo direito tem duas fissuras, obliqua e horizontal, e trs lobos, (Seelly, 1997). O pulmo constitudo por uma substancia esponjosa leve, mas altamente elstica, denominada parnquima, que permite a expanso e contraco dos mesmos e as trocas gasosas, (Bontrager, 1999). Cada lobo divide-se em lbulos separados por septos. Como demonstrado na Figura III.4
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Figura III.3 Lobos e lbulos dos pulmes (retirado de (Seeley, 1997)).
Todos os lbulos contm um vaso linftico, uma arterola, uma vnula e um ramo de um bronquolo terminal. A pleura uma membrana serosa de dupla camada que envolve e protege cada pulmo. constituda por dois folhetos: visceral e parietal, (Calha, 2003). Entre a camada externa e a interna h um pequeno espao, a cavidade pleural, que contm lquido pleural produzido por estas membranas. O lquido pleural desempenha duas funes: actua como lubrificante, permitindo o deslizamento das membranas, medida que o trax modifica a sua forma durante a respirao; ajuda a manter as membranas pleurais juntas; O hilo pulmonar a rea na face mdia atravs da qual os brnquios, os vasos pulmonares, os vasos linfticos e os nervos entram e saem do pulmo.
III.3 Radiografia do Trax

Na radiografia simples do trax, os pulmes cheios de ar e os tecidos adjacentes proporcionam um contraste excelente. Como consequncia, possvel observar com grande detalhe as artrias e veias pulmonares, as fissuras interlobares e as patologias parenquimatosas e vasculares do pulmo.
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar Por esta razo, as radiografias simples do trax, que geralmente incluem incidncias pstero-anterior (PA) e Perfil, constituem a unidade bsica no diagnstico radiolgico do trax, Figura III.4.
Figura III.4 Radiografia do Torx em PA: 1 Corao, 2 artria aorta, 3 Hilo pulmonar, 4 Traqueia, 5 Diafragma, 6 Clavcula, 7 Omoplata, 8 ar no estmago, 9 - coluna vrtebra (adaptado de (Ginneken, 2001)).
Com estas incidncias (PA e Perfil) possvel obter uma boa visualizao tridimensional do trax, Figura III.5. Na radiografia PA no se pode ver uma parte importante da regio retrocardaca e dos lbulos inferiores de ambos os pulmes devido ao corao e aos diafragmas pelo que a radiografia de Perfil a deve acompanhar. Ambas as radiografias so realizadas em mxima apneia inspiratria.
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Figura III.5 Radiografia lateral do trax e esquema do pulmo (retirado de (Bontranger, 1999).
As incidncias em decbito lateral geralmente so usadas para determinar se as anormalidades pleurais so devidas presena de lquidos fluindo livremente, enquanto as incidncias apicolordticas podem em muitos casos mostrar com maior detalhe as doenas dos pices pulmonares. Para uma melhor visualizao de leses que cercam o mediastino ou os seios costodiafragmticos realizam-se as incidncias oblquas do trax. O tempo de exposio e miliamperagem devem ser reduzidos (permitindo uma diminuio de artefactos devido ao movimento), por outro lado, a kilovoltagem deve ser elevada para que da resulte um baixo contraste. Uma imagem radiolgica ideal ser aquela que permite ver os campos pulmonares e o mediastino, com uma discreta visualizao da coluna torcica. Os tecidos moles formam o contorno da caixa torcica. Estes ao projectarem-se sobre os rgos intratorcicos criam opacidades ou linhas de interface. As mais comuns so, Figura III.6: sombra do esterno-cleido-mastoideu dispe-se quase na vertical ao longo do pescoo, em baixo curva e continua para fora com a sombra acompanhante da clavcula; sombra acompanhante da clavcula uma banda fina de tecidos moles paralela ao bordo superior da clavcula; pregas axilares so duas, ambas concavas para baixo, a posterior mais horizontal e a anterior mais vertical;
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar sombra mamria e mamilos o tecido mamrio diminui a transparncia radiogrfica das pores inferiores do pulmo. Os mamilos podem imitar sub-ndulos pulmonares arredondados, sendo por vezes, visveis bilateralmente. Mamas volumosas apresentam um contorno interior convexo e ntido que externa e superiormente se torna concavo para fora.
Figura III.6 Principias sombras dos tecidos moles da caixa torcica (retirado de (Calha, 2003)
O diafragma limita inferiormente o trax, convexo para o lado do pulmo, realizando nas pessoas normais um ngulo agudo com a caixa torcica quando em inspirao profunda. Estes ngulos, designados costodiafragmticos so bem visveis em radiologia convencional, sendo os laterais visveis em incidncia PA e os posteriores em incidncia de perfil. O hemidiafragma direito ligeiramente mais elevado que o esquerdo. A traqueia identifica-se como banda hiperlucente na linha mdia, com 1.5 a 2 cm, quase vertical, com discreto desvio direito da sua poro inferior. No plano frontal, imediatamente acima da bifurcao traqueal esquerda, costuma visualizar-se moldagem do contorno do arco artico. Nas radiografias do trax, usualmente apenas so individualizveis os brnquios principais, alguns lobares e os segmentares anteriores dos lobos superiores, (Pisco, 2003). Os vasos, sobretudo as artrias, so responsveis pela maioria das marcas radiogrficas dos pulmes. As paredes brnquicas, vasos brnquicos, linfticos ou interstcio pulmonar, so habitualmente muito finas ou pouco contrastadas para serem visveis. Quando um vaso passa atravs do pulmo na direco paralela ao filme a sua diminuio e ramificao sero acuradamente registadas no filme PA. Se pelo contrrio passa atravs do
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar pulmo segundo a direco sagital, alinhar-se- com o feixe, absorvendo mais raio X, logo a sua sombra aparecer como uma mancha densa e arredondada, (Novelline, 2003).
III.4 Padres radiolgicos bsicos das doenas pulmonares

Os pulmes sustentam as diferentes estruturas atravs de um tecido conectivo, constitudo predominantemente por fibras elsticas e colagnio, este estende-se do mediastino s regies subpleurais e dividindo-se em, (Pisco, 2003): Tecido axial constitudo por tecido conectivo forte situado no centro do pulmo, indo do hilo at periferia pulmonar, neste tecido encontramos as artrias e os brnquios; Tecido intersticial perifrico situado na periferia, estendendo-se desde a pleura visceral, dando origem ao tecido conectivo subpleural e aos septos interlobulares. Situam-se neles as veias e os linfticos; Tecido parieto-alveolar ou septal faz parte dos alvolos, capitalres, vnulas entre outros. O tecido conectivo, numa situao normal no visualizado em radiografia convencional ou em TC. No entanto o pulmo reage a determinadas agresses, de forma autnoma com o aparecimento de alteraes patolgicas, mais ou menos padronizadas, que permitem estabelecer quatro tipos de padres bsicos: alveolar, broncovascular, cavitrio e intesticial.
III.4.1 Padro alveolar

O padro alveolar descrito como a substituio do ar alveolar por liquido (exsudado ou transuado), clulas ou tecidos anormais numa regio do parenquima pulmonar, (Pisco, 2003). As causas mais comuns para o aparecimento deste tipo de padro so: o edema pulmonar, pneumonias bacterianas, eosinfilos e proteinose alveolar.
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar Radiologicamente este padro apresenta as seguintes caractersticas, (Pisco, 2003): Opacidade pulmonar quando apresenta limites imprecisos e mal definidos, excepto nvel das fissuras; Presena de broncograma areo, ou seja, viso anormal dos brnquios intrapulmonares, Figura III.7; Quando a opacidade extensa, bilateral e simtrica d imagem de asa de borboleta; Instalao rpida e precoce; Em TC de alta resoluo possvel observar padro vidro despolido e ndulos acinares, Figura III.8.
Figura III.7 Radiografia pneumonia do lobo superior com broncograma areo(retirado de (Pisco, 2003)).
Figura III.8 TC de alta resoluo ndulos acinares e pneumonia com broncograma areo (retirado de (Pisco, 2003)).
III.4.2 Padro Broncovascular

Este padro consiste na visualizao das artrias e brnquios que as acompanham, num trax normal ou com situaes patolgicos, no entrando com as alteraes do tecido conectivo onde estas estruturas se encontram.
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar As artrias pulmonares so observadas numa radiografia do trax normal, saindo dos hilos sob a forma de opacidades alongadas, que se vo dividindo dicotomicamente, esbatendo-se para a periferia, (Pisco, 2003). A TC de alta resoluo permite um acompanhamento melhor do trajecto das artrias pulmonares sob a forma de opacidades alongadas ou nodulares que se vo dividindo e reduzindo de espessura. Os brnquios que acompanham as artrias, podem ser observados sob a forma de imagens hipodensas, com limites bem definidos ou areolares, Figura III.9. As imagens broncovasculares podem ser indicadoras de sndromes hemodinamicos acompanhados de hipertenso vascular, ou em bronquites crnicas, enfisemas e bronquiectasias.
Figura III.9 TC Vasos e brnquios (retirado de (Pisco, 2003)).
III.4.3 Padro cavitrio

O padro cavitrio o resultado da destruio do tecido pulmonar sem ter em considerao as barreiras histolgicas. As causas deste padro so: tuberculose, carcinoma brnquico, abcessos, quistos infectados ou no e micoses, Figura III.10, (Pisco, 2003). Radiologicamente a sua traduo ocorre atravs de uma ou mais cavitaes arredondadas, com dimetro varivel de parede espessada regular ou lobulada. A periferia da cavitao pode ser bem ou mal definida e o seu interior pode ter arou /e liquido, (Pisco, 2003).
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Figura III.10 Radiografia de perfil com quisto hidtico (retirado de (Pisco, 2003)).
III.4.4 Padro Intersticial

O padro intersticial encontra-se associado a doena intersticial pulmonar, que compreende um grupo de doenas muito diversificado, com alteraes agudas e crnicas, que atingem preferencialmente o interstcio pulmonar. Os padres bsicos de doena intersticial na radiografia torcica so apresentados na Tabela 1
Figura III.11 Padro linear em doente com linfangite carcinomatosa (retirado de (Pisco, 2003)).
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Tabela 1 Padres Intersticiais na radiografia do trax (adaptado de (Pisco, 2003)).
Radiografia do Trax
Padres Intersticias Caractersticas Opacidades lineares anormais, distinguemLinear
Figura, III.11
Causas Disseminao linftica (linfomas, metastizao); inflamao, fibrose e edema (cardaco, renal) Fibrose pulmonar idioptica ou alveolite fibrosante, sacoidose Doenas granulomatosas, disseminao hematognica de neoplasias e pneumoconioses
se das estruturas vasculares atravs da sua localizao, ausncia de reduo de calibre e de ramificaes Rede de opacidades lineares com poucos milmetros de espessura, envolvendo zonas de baixa densidade; destruio difusa do interstcio; pulmo em favo de mel Espessamento irregular de todos os componentes do interstcio; ndulos bem definidos que podem ir at 10 mm de tamanho
Reticular
Nodular
III.5 Sumrio
O sistema respiratrio constitudo pela laringe, faringe, brnquios e pulmes. Este situa-se maioritariamente na caixa torcica. Dentro da referida caixa encontra-se uma variedade de estruturas entre as quais rgos, estruturas sseas, cartilagens e msculos. A radiografia convencional do trax PA para apresentar qualidade de imagem, requer um tempo de exposio e miliamperagem reduzidos e uma kilovoltagem elevada para se obter um baixo contraste e deve ser realizada em apneia inspiratria. A radiografia convencional do trax PA apresenta uma sobreposio de estruturas, o que provoca uma no visualizao de algumas regies como o caso da regio retrocardiaca e dos lbulos inferiores dos pulmes, devido sobreposio dos diafragmas e do corao. A realizao de uma incidncia de perfil permite a visualizao das estruturas sobrepostas. Deste captulo salienta-se ainda o facto dos tecidos moles que contornam a caixa torcica, quando se projectam sobre os rgos intratoracicos criarem opacidades ou linhas de interface.
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar Por fim apresentam-se os padres radiolgicos das doenas pulmonares. Existem quatro padres: intersticial, alveolar, broncovascular e cavitrio. Os padres intersticiais so os de diagnstico mais complexo, devido variedade de padres existentes e subtileza de algumas das suas manifestaes.
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Captulo IV
PATOLOGIAS PULMONARES
IV.1 Introduo
A importncia da doena pulmonar na perspectiva geral da patologia e da medicina clnica no deve ser subestimada, uma vez que as infeces respiratrias primrias constituem lugar-comum na prtica clnica e os pulmes esto secundariamente envolvidos em quase todas as formas de doena terminal. O presente captulo visa abordar as patologias pulmonares mais comuns, abordando para cada uma delas questes clnicas, meios de diagnstico e tratamento. Devido ao elevado interesse para a presente Dissertao, ser dado um maior nfase ao carcinoma pulmonar. O carcinoma brnquico nos dias de hoje um dos maiores problemas de sade, sendo a principal causa de morte em muitos pases. A radiografia do trax muitas vezes o primeiro meio de diagnstico utilizado e confirmado posteriormente com a presena de clulas neoplsicas na expectorao ou produto de biopsia.
IV.2 Asma
A asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por uma hiperactividade da traqueia e brnquios a vrios estmulos, manifestando-se por um estreitamento das vias reas com reverso espontnea ou como resposta a um tratamento, Figura IV.1. O estreitamento das vias areas resulta da combinao de factores como os espasmos musculares, o edema e a acumulao de muco.
Figura IV.1 Esquema da fisiopatologia da asma (retirado de (Pueri, 2008)).
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar Clinicamente a asma manifesta-se com episdios frequentes de sibilios, dispneia e tosse causadas espontaneamente ou precipitadas por poeiras, frio frmacos, infeces ou stress emocional. Durante as crises mais severas ocorre a utilizao dos msculos respiratrios acessrios, os sibilios tornam-se mais intensos, ocorre hiperressonncia e retraco intercostal, (Kasper, 2006). A classificao da asma pode ser efectuada com base na gravidade, na patognese e nos agentes que a desencadeiam. As provas funcionais respiratrias so o nico exame quantitativo e objectivo que permite avaliar e monitorizar a asma, (Arrobas 2003). A capacidade vital (CV), o volume expiratrio mximo por segundo (VEMS), o dbito expiratrio mximo a 50% da capacidade vital e o dbito expiratrio mximo instantneo apresentam-se diminudos, (Kasper, 2006). Os exames laboratoriais permitem apenas reforar o diagnstico da asma, (Arrobas 2003). Estes exames apresentam elevao dos nveis de IgE srica, eosinofilia do sangue perifrico. Os testes cutneos de alergia permitem determinar a hipersensibilidade a aeroalergenos, sendo tambm importantes no diagnstico da asma, (Arrobas 2003). Os gases arteriais apresentam-se normais numa crise ligeira podendo ocorrer hipoxmia e hipocapnia, (Kasper, 2006). A radiografia ao trax nem sempre necessria, e pode apresentar-se sem alteraes, principalmente nos perodos intercrises, (Arrobas 2003). Quando apresenta alteraes pode revelar hiperinsuflao pulmonar, infiltrados irregulares devido atelectasia causada pela obstruo das vias respiratrias, as paredes brnquicas podem apresentar um espessamento e ocorre ausncia das sombras vasculares na periferia pulmonar, (Kasper, 2006). A melhor forma para a preveno da asma evitar a exposio aos agentes precipitantes. A nvel de tratamento com frmacos existem duas categorias: os que inibem a contraco dos msculos liso, como os agonistas adrenrgicos e os anticolinrgicos e as substancias que evitam ou anulam a inflamao como os glucocorticides, inibidores e antagonistas dos receptores dos leucotrienos e estabilizadores dos mastcitos, (Kasper, 2006).
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IV.3 Doena pulmonar obstrutiva crnica

A Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) definida como sendo uma doena crnica caracterizada pela obstruo das vias areas devido a bronquite crnica ou enfisema pulmonar. A obstruo progressiva e pode ser acompanhada de hiperreactivadade brnquica, (Valente 2003). O enfisema caracteriza-se por alargamento anormal dos espaos areos distais aos brnquios com destruio das suas paredes e sem presena de fibrose, Figura IV.2. A bronquite crnica caracteriza-se por tosse produtiva durante 3 meses em 2 anos consecutivos num paciente em que todas as outras possveis causas de tosse crnica foram excludas, Figura IV.3, (Valente 2003).
Figura IV.2 Esquema da alterao dos alvolos num enfisema (retirado (Pereira, 2008).
A DPOC caracteriza-se clinicamente por tosse produtiva predominante pela manha, ocorrendo dispneia aquando da realizao de exerccios mais violentos e com o decorrer da doena pode ocorrer dispneia mesmo estando em repouso, (Kasper, 2006). A natureza lenta e progressiva da obstruo ao fluxo areo responsvel pelo aparecimento tardio de sintomas; em particular da dispneia de esforo que s surge quando j se estabeleceram leses pulmonares extensas, (Carvalho, 2003).
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Figura IV.3 Esquema da alterao dos alvolos na bronquite crnica (retirado de (Pereira, 2008)).
Nos doentes em que existe um maior predomnio de bronquite crnica, as exacerbaes so geralmente acompanhadas pelo aumento de expectorao j nos doentes em que o enfisema predominante a expectorao escassa ou nula, mas a dispneia e a sibilncia so graves, (Carvalho 2003). Podem advir da DPOC complicaes como pneumonias, hipertenso pulmonar, cor pulmonar e insuficincia respiratria crnica, (Kasper, 2006). Os factores de risco da DPOC so o tabagismo, sendo este o mais relevante, a poluio do ar, infeces durante primeiro ano de vida, estado socioeconmico e factores genticos, hiperactividade brnquica e crescimento pulmonar, (Barbara, 2003). Os doentes com DPOC apresentam policitemia secundria hipoxmia crnica, hipercapnia, responsvel pelas cefaleias matinais, anorexia e perda de peso, pode tambm apresentar acidose respiratria durante as crises. Os testes funcionais respiratrios apresentam um VEMS diminudo, e a sua medio permite avaliar a gravidade da doena e o prognstico, uma vez que este diminui medida que doena avana. O volume residual, a capacidade pulmonar total e a capacidade residual funcional apresentam-se aumentadas enquanto a capacidade vital forada se encontra diminuda, (Carvalho 2003).
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Figura IV.4 Enfisema, as setas indicam a presena

bolhas (retirado de (Novelline, 1999)).
Imagiologicamente, a radiografia do trax normal na DPOC ligeira. Com o evoluir da doena os doentes com enfisema apresenta hiperinsuflao, que se manifesta por achatamento do diafragma, rectilinizao dos arcos costais, apagamento das marcas vasculares periferia, apresenta ainda bolhas no parnquima ou sub pleurais, silhueta cardaca estreita e alongada, Figura IV.4. Na radiografia de perfil apresenta um aumento do espao retroesternal. Por outro lado, os doentes com cor pulmonale apresentam cardiomegalia, (Carvalho, 2003; Kasper, 2006). A TC apresenta maior sensibilidade para o enfisema do que a radiografia convencional do trax, mas no um exame de rotina em doentes com DPOC. A tomografia computadorizada de alta resoluo um meio de diagnstico muito bom na avaliao da presena e da gravidade do enfisema, (Carvalho 2003). A lenta evoluo e diagnstico tardio fazem da DPOC uma doena para a qual no existe reverso. O diagnstico precoce permite uma melhoria apenas da qualidade de vida e um atraso na degradao da funo pulmonar. As estratgias de tratamento na DPOC so a eliminao do tabaco, o uso de broncodilatadores que reduzem os sintomas e corticosterides que melhoram a funo pulmonar, a oxigenoterapia, que permite aumentar a sobrevida impedindo a progresso da hipertenso pulmonar e principalmente diminui o nmero de internamentos permitindo uma melhoria da qualidade de vida, a teraputica invasiva, como a vacinao contra a gripe, a reabilitao respiratria, a ventilao mecnica no invasiva e a cirurgia, ao nvel do transplante pulmonar e cirurgia do enfisema. Monografia de Vernica Eloisa Varela Marques 37
IV.4 Pneumonia
A pneumonia um processo infeccioso que atinge os espaos alveolares do parnquima pulmonar coma substituio do seu contedo areo por clulas e exsudato inflamatrio. Esta pode ser causada por vrios microrganismos como vrus, bactrias, parasitas ou fungos, Figura IV.5.
Figura IV.5 Representao esquemtica da Pneumonia (retirado de (Motti, 2007)).
Os microrganismos podem atingir as vias areas superiores atravs da aspirao das secrees da orofaringe, da inalao de aerosis infectados e por disseminao hematognica. A pneumonia adquirida em comunidade apresenta como microrganismos mais frequentes, o estreptococus pneumoniae, o hemoplylus influenza, a legionella e o estafilococus aureus. Os sintomas apresentados pelos doentes so a febre, a tosse seca e no produtiva, os arrepios ou calafrios e dispneia. Apresentam ainda uma frequncia respiratria superior a 30 min, sendo este o sinal mais til indicador de pneumonia grave numa pessoa sem doena pulmonar subjacente. A radiografia ao trax determinante para diagnosticar a pneumonia e suas complicaes, como o derrame pleural que visvel na radiografia ao trax em decbito lateral, o abcesso pulmonar definido como a destruio parnquimatosa localizada como uma cavidade com nvel hidroareo, visvel na radiografia ao trax. A TC pulmonar pode ser necessria em alguns doentes. Os exames laboratoriais a realizar so as hemoculturas e coloraes e culturas da expectorao para identificar o microrganismo e a sua etiologia. O tratamento feito durante 10 a 14 dias com um macrlido como a eritromicina, claritromicina ou agitromicina.
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar A pneumonia adquirida em meio hospitalar desenvolve-se 48 h aps o internamento, apresentando como sintomas a febre, tosse, leucocitose e expectorao purulenta. A transmisso ocorre atravs das mos contaminadas dos profissionais de sade e equipamentos. A radiografia ao trax apresenta infiltrados pulmonares, mas o exame microbiolgico que permite um diagnstico definitivo. A broncofibroscopia com lavado bronco alveolares um dos exames a realizar apresentando uma elevada especificidade. Devido elevada mortalidade apresentada, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel com antibioterapia de largo espectro. As pneumonias manifestam-se morfologicamente por um de trs padres radiologicamente identificados como: Pneumonia do espao areo no segmentar ou lobar os brnquios Figura IV.6; de maior calibre conservam-se permeveis arborizao arejada (escura) num fundo claro de condensao,
Figura IV.6 Radiografia Trax revelando pneumonia lobar mdia (retirado de (Calha, 2003)).
Broncopneumonia ou pneumonia focal ou lobular apresenta desde pequenas reas focais de condensao peribrnquica ou perbronquiolar a formas multilobares e bilaterais de condensao, Figura IV.7, (Calha, 2003);
Figura IV.7 Radiografia Trax onde se observa broncopneumonia direita (retirado de (Calha, 2003)).
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Pneumonia intersticial padro reticular ou reticulonodular finamente granular ou mal definido, bilateral e simtrico, Figura IV.8, (Calha, 2003).
Figura IV.8 Radiografia Trax apresentando pneumonia intersticial (retirado de (Calha, 2003)).
IV.5 Tuberculose
A tuberculose uma doena granulomatosa com manifestaes sistmicas, causada por organismos do complexo Mycobacterium tuberculosis. O Micobacterium tuberculosis um microrganismo de crescimento aerbico que se transmite essencialmente por via inalatria, dai o sistema respiratrio ser um rgo de eleio, mas este microrganismo pode atingir qualquer rgo. Em cerca de 90% das pessoas que inalam os bacilos atravs da aerossolizao da expectorao de um doente, que posteriormente atinge o macrfago alveolar, no existe progresso para a doena tuberculosa devido aos mecanismos de imunolgicos. A tuberculose pulmonar (TP) pode ser classificada em primria e psprimria, consoante o mecanismo de surgimento. Na TP primria, a progresso da leso principal ocorre atravs do foco pulmonar ou ganglionar. Sempre que o foco ganglionar rompe directamente para o brnquio promove a disseminao broncognica manifestando-se clinicamente como pneumonia tuberculosa. Se ocorrer progresso do foco pulmonar este evolui para necrose traduzindo-se por cavitao, (Kasper, 2006). A infeco localiza-se frequentemente nos lobos mdios e inferiores, por norma cura-se espontaneamente, permanecendo um ndulo calcificado. As crianas e adultos imunossuprimidos tm maior probabilidade da infeco progredir rapidamente para doena clnica com cavitao, derrames pleurais e disseminao hematognica, (Raymundo 2003).
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar Na TP ps-primria existem dois mecanismos: a reactivao de um foco primrio onde o bacilo permaneceu latente e uma nova infeco, isto reinfeco exgena. A reactivao de um foco primrio surge normalmente em adultos jovens mas pode ocorrer sempre que existir a diminuio das defesas individuais provocada por outra doena, como diabetes, insuficincia renal e serologia positiva para VIH. A reinfeco exgena mais comum em indivduos com diminuio da imunidade adquirida aquando da infeco primria e cujos contactos com doentes baciliferos so frequentes. A tuberculose ps primria caracteriza-se por necrose resultante da destruio secundria ao processo inflamatrio, que d origem a cavidades com grande quantidade de bacilos que se multiplicam em meio extracelular com grande facilidade, as designadas cavernas. Normalmente afecta os segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores, (Raymundo 2003). Clinicamente pode no apresentar qualquer sintoma, mas nos casos que apresentam sintomas estes so diversificados, sendo os mais frequentes a febre vespertina (entre 37 e 38.5 C), suores nocturnos, perda de peso, anorexia, mal-estar, fraqueza, tosse com produo de expectorao purulenta, por vezes hemoptica com evoluo igual ou superior a duas semanas, (Kasper, 2006). O exame bacteriolgico da expectorao com pesquisa de BAAR (bacilos lcool cido resistentes) em trs amostras recolhidas em trs dias consecutivos permite a confirmao do diagnstico. Sendo no entanto a identificao do Mycobacterium tuberculosis atravs da cultura que permite o diagnstico de certeza, quer na expectorao, secrees brnquicas, liquido pleural ou macerado de biopsias. Imagiologicamente a tuberculose primria assintomtica nas radiografias pode-se ver infiltrados homogneos de pequenas dimenses acompanhadas de adenopatias hilares e atalectasias.
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Figura IV.9 Radiografia trax com leses cavitadas no lobo superior direito (retirado de (Raymundo, 2003)).
Figura IV.10 TC torcica doente com TP apresentando cavidade rodeada por leses exsudativas (retirado de (Raymundo, 2003)).
A TP ps-primria apresenta no incio da doena leses caracterizadas por zonas de hipotransparncia mais ou menos heterogneas. Com a evoluo da doena podem visualizar-se alteraes hipertransparentes que correspondem a cavidades, estas podem ser nicas ou mltiplas, de 5 a 10mm de dimetro, apresentando paredes finas e rodeadas de leses exsudativas, Figura IV.9 e IV.10. Pode ainda apresentar-se como um ndulo cujas dimenses habituais so de 0.5 a 4 cm de dimetro, localizados preferencialmente nos lobos superiores. Estes ndulos podem apresentar calcificaes no seu interior, (Raymundo 2003). O tratamento da tuberculose pulmonar deve ser feito com regime de quatro frmacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e estreptomicina. A eficcia do tratamento pode ser monitorizada atravs da avaliao bacteriolgica, devendo os doentes devem apresentar uma cultura negativa da expectorao ao fim de 2-3 meses de terapia, (Kasper, 2006).
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IV.6 Abcesso Pulmonar

O abcesso pulmonar caracteriza-se por um processo supurativo com necrose do parnquima pulmonar, (Madeira, 1990). A supurao classifica-se como primria se esta se instalar num pulmo sadio ou secundria se ocorrer como complicao de uma leso preexistente. O principal factor etiopatognico do abcesso pulmonar a aspirao de secrees das vias areas superiores, (Madeira, 1990). O abcesso pulmonar primrio apresenta como factores predisponentes a desnutrio, alcoolismo, processos dentrios e sinusites crnicas, e tem como principal responsvel os agente anaerbicos. O abcesso pulmonar secundrio apresenta como etiologia o carcinoma brnquico, as estenoses brnquicas que podem ser inflamatrias, tuberculosas e tumorais; corpos estranhos intrabrnqicos; divertculo ou neoplasia esofgica e mbolos spticos, (Moita, 1997). O abcesso pulmonar primrio normalmente nico, apresentando dimetro entre 2 a 10 cm, a sua localizao usual nos segmentos cujos orifcios brnquicos se encontram numa posio preferencial para a aspirao durante o sono e os estados de inconscincias, como so: segmentos posterior do lobo direito, pice-posterior do lobo superior esquerdo e superiores dos lobos inferiores, (Madeira, 1990). A clnica do abcesso pulmonar pode descrever-se em trs fases consoante a sua evoluo: fase de formao, vmica e supurao aberta. As manifestaes clnicas iniciais costumam ser indolentes, surgindo os primeiros sintomas a uma semana ou mais aps a consulta mdica, so eles febre, tosse seca, dor torcica, mal-estar geral, perda peso, suores nocturnos, anorexia e hemoptises, (Moita 1997). A ocorrncia de necrose do foco hipermico com comunicao espontnea para a rvore brnquica provoca o aparecimento de tosse produtiva e purulenta. Se esta comunicao for ampla, a expectorao abundante, caracterizando a fase vmica e o prognstico favorvel. Quando a expectorao fraccionada e intermitente, o esvaziamento do abcesso mais demorado podendo levar cronicidade. A expectorao e o hlito so de odor ftido, denunciando a doena, sendo uma caracterstica da presena de germes anaerbicos, (Madeira, 1990).
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar A nvel radiolgico a radiografia PA do trax revela uma massa nodular nica ou mltipla, por vezes cavitadas, e com nveis hidroaros no seu interior, Figura IV.11. Quando cavitados, o seu contorno interno encontra-se habitualmente regular, a espessura da parede varia entre 5 a 15 mm, (Calha, 2003). O perfil do trax permite a confirmao da localizao do abcesso, (Madeira, 1990).
Figura IV.11 Abcesso Pulmonar (retirado de (Novelline, 1999)).
A eficcia do tratamento depende da rapidez de administrao dos antibiticos e da adaptao dos antibiticos flora bacteriana, (Moita, 1997). O tratamento prolongado, normalmente entre 6 a 8 semanas, sendo bem sucedido em 90% dos casos, (Kasper, 2006). A teraputica do abcesso pulmonar consiste em trs fases, (Moita, 1997): Cuidados profilticos - tratamento dos focos de infeces na boca, evitar aspirao do pus e vmitos durante os comas, anestesias e intervenes cirrgicas e fazer broncoaspirao quando se suspeita de aspirao de material estranho; Tratamento mdico antibioterapia; Tratamento cirrgico efectuada raras vezes
IV.7 Bronquiectasias
As bronquiectasias so dilataes e distores anmalas crnicas dos brnquios causadas pela destruio dos componentes elsticos e musculares das paredes brnquicas, (Sousa, 2003). O brnquio perde assim a sua funo, permitindo a reteno de secrees e a infeco crnica, (Madeira, 1990). Cerca de 30% das bronquiectasias so bilaterais, sendo esta percentagem mais elevada nos doentes com fibrose qustica. Os lobos
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar inferiores so os mais atingidos, sendo o esquerdo cerca de trs vezes mais, devido drenagem brnquica direita ser mais rpida uma vez que existe uma continuidade entre o brnquio principal direito e a traqueia, enquanto no lado esquerdo existe uma discreta compresso do brnquio principal esquerdo pela artria pulmonar esquerda, e um menor calibre do brnquio esquerdo em relao ao direito. As bronquiectasias podem ser, consoante a sua forma, (Sousa, 2003): Bronquiectasias cilndricas dilatao uniforme dos brnquios, cujo lmen distal interrompido abruptamente, devido ao preenchimentos dos brnquios mais pequenos por muco espesso; Bronquiectasias varicosas - os brnquios assemelham-se a veias varicosas, dilatadas e irregulares com terminaes bulbosas. As subdivises brnquicas esto reduzidas a cerca de metade do normal; Bronquiectasias saculares ou quisticas so as mais graves, o brnquio fibrosados. apresenta-se os dilatado com mais um aspecto de balo, e encontrando-se brnquios perifricos destrudos
Figura IV.12 Causas de Bronquiectasia: 1 corpo estranho, 2 adenopatias, 3 secrees viscosas (retirado de (Bronquiectasia, 2008)).
As bronquiectasias resultam de uma infeco necrotizante ou de uma sequncia de infeces, devidas a obstruo brnquica, anomalias congnitas e processo infeccioso propriamente dito, Figura IV.12, (Madeira, 1990). Clinicamente as bronquiectasias manifestam-se por tosse com expectorao mucopurulenta abundante, persistente e ftida. As hemoptises apesar de ter vindo a diminuir a sua incidncia devido ao uso de antibiticos nas exacerbaes, so referidas em 50 a 70% dos doentes, variando o seu volume desde pequenos raios hemopticos na expectorao at hemoptises Monografia de Vernica Eloisa Varela Marques 45
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar macias, (Sousa, 2003). A dispneia varivel dependendo da extenso das leses, na auscultao podem apresentar roncos e sibilios, (Sousa, 2003). O estado geral dos doentes normalmente bom a no ser quando j esta estabelecida a insuficincia crdio-respiratria ou a amiloidose secundria. O hipocratismo digital surge em 2/3 dos doentes principalmente nos casos de doena extensa e de longa evoluo, (Agarez, 1997).
Figura IV.13 Radiografia trax de paciente com bronquiectasias no lobo mdio e inferiores (retirado de (Raymundo, 2003)).
A radiografia do trax apresenta normalmente alteraes pouco especificas, sendo os achados radiolgicos mais frequentes o aumento do numero e dimenso das marcas broncovasculares, Figura IV.13, (Sousa, 2003). As imagens areolares ou em favo de mel localizadas, resultantes da fibrose peribronquica e de reteno de secrees no interior das bronquiectasias, so indicadoras de bronquiectasias, (Agarez, 1997). A presena de pequenos nveis de lquido podem indicar a presena de bronquiectasias qusticas e saculares, (Agarez, 1997).
Figura IV.14 TC torcica mostrando bronquiectasias bilaterais (retirado de (Raymundo, 2003)).
A tomografia computadorizada de alta resoluo constitui o meio preferencial de diagnstico. Este meio de diagnstico permite tambm avaliar a extenso e gravidade das bronquiectasias com elevada sensibilidade e especificidade, Figura IV.14, (Sousa, 2003).
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar A endoscopia brnquica outro exame utilizado para localizar a origem da broncorreia e evidenciar uma eventual causa local, e localizar o segmento responsvel pela hemoptise, (Sousa, 2003). O estudo funcional respiratrio pode ser normal nos doentes com bronquiectasias, mas pode revelar uma alterao obstrutiva. O prognstico e a evoluo dependem da extenso das leses e do espao afectado. O tratamento permite o alvio sintomtico e a preveno da progresso da doena, englobando por isso medidas dirigidas situao causal, ao controlo da infeco e medidas de suporte, permitindo assim uma correcta drenagem brnquica e reduo de broncoespasmo e das leses das vias areas. A hidratao do doente e a cinesterapia respiratria com drenagem de secrees brnquicas so muito importantes, (Sousa, 2003).
IV.8 Cancro Pulmo

O carcinoma brnquico representa nos Estados Unidos da Amrica cerca de 28% de todas as mortes por cancro. O tabaco o principal factor etiolgico, constituindo ainda factores a exposio ao asbesto, ao ter halgeneo, pneumonite intersticial crnica, exposio a arsnio inorgnico, exposio a radioistopos, poluio atmosfrica e exposio a outros metais entre outros factores, (Porrello, 2008). Segundo a Organizao Mundial de Sade em 1981 os subtipos histolgicos do tumores pulmonares so o carcinoma de clulas escamosas (17%), o carcinoma de pequenas clulas (25%), o adenocarcinoma (40%) e carcinoma de grandes clulas (15%), (Porrello, 2008). O carcinoma epidermide caracteriza-se por massas, trabculos e/ou pequenos aglomerados de clulas poligonais ou escamosas, normalmente invade localmente e tende a crescer mais rapidamente que o adenocarcinoma, apesar de ter menor tendncia para metastizar, (Moreira, 1990). do tipo hilar e surge normalmente a partir dos brnquios segmentares, (Maanita, 1989). O carcinoma de pequenas clulas formado por massas, ninhos, cordes e/ou infiltrados difusos de clulas indiferenciadas pequenas, (Moreira, 1990). Este carcinoma normalmente central e em 2/3 dos casos nasce na
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar mucosa dos brnquios, apresenta uma metastizao precoce, podendo ser as localizaes extra-torcicas o primeiro sinal clnico da neoplasia, (Maanita, 1989). O adenocarcinoma apresentam focal ou difusamente estrutura acinar e ou papilar com ou sem a presena de muco intra ou extracelular, (Moreira, 1990). A origem dos adenocarcinomas pode ser a regio hilar mas frequentemente so perifricos. Este pode surgir na forma de ndulo solitrio e o tipo mais frequente de carcinoma metasttico do pulmo, (Maanita, 1989). O carcinoma de grandes clulas constitudo por clulas malignas indiferenciadas que no se encontra os aspectos histolgicos dos outros tipos histolgicos, sendo por isso o diagnstico efectuado por excluso, (Maanita, 1989). Este tumor origina-se normalmente em brnquios mais distais, apresentando limites arredondados bem definidos e zonas hemorrgicas ao corte e necrosa mas menos frequentemente que o carcinoma epidermide. A sintomatologia do cancro do pulmo encontra-se dependente do crescimento local do tumor, da invaso loco-regional, da metastizao sistmica, tipo histolgico do tumor e mecanismos imunolgicos do hospedeiro. Normalmente, quando se apresenta sintomtico o cancro do pulmo um indicador que o tumor j se encontra numa fase avanada. Os sintomas mais comuns so a tosse, hemoptises, pieira, dispneia, dor torcica, pneumonia obstrutiva no caso de crescimento central, no caso de crescimento perifrico so as dores pleurais, tosse e dispneia, (Maanita, 1989). A disseminao intratorcica do cancro do pulmo ocorre normalmente por via directa ou linftica, e os sintomas pelo qual se traduz so normalmente indicadores de que o doente j ultrapassou a fase cirrgica com fins curativos, Tabela 1.
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Tabela 2- Sinais e sintomas por invaso loco-regional (adaptado de (Maanita, 1989)). Sinais e sintomas por invaso loco-regional Nervo recorrente larngeo: - Rouquido e disfagia Compromisso neurolgico Nervo frnico: -paralisia do diafragma com dispneia Nervo simptico: - Sndrome de Horner Obstruo vascular Compromisso pericrdico ou cardaco Compromisso pleural Sndrome veia cava superior e constrio da artria pulmonar - Arritmias - Tamponamento - Insuficincia cardaca Derrame pleural
Radiologicamente o cancro do pulmo apresenta as seguintes formas de aparncia radiolgica, (Maanita, 1989):
Ndulo solitrio pulmonar; Massa; Atelectasia; Condensao; Enfisema; Derrame pleural; Elevao da diafragmtica; Alargamento do hilo e ou do mediastino; Invaso da parede torcica; Leso traduzindo extra-torcica metastizao hemicupula
cerebral, ssea, heptica; Osteoartropatia hipertrfica.
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Os diferentes tipos de cancro apresentam no entanto caractersticas especficas. O carcinoma epidermide devido sua origem predominantemente central revela-se por pneumonia, atelectasia ou alargamento hilar, Figura IV.15.
Figura IV.15 Carcinoma epidermide: massa hilar direita (retirado de (Maanita, 1989)).
O adenocarcinoma apresenta ndulos ou massas perifricas e quando sintomtico apresenta normalmente envolvimento pleural e ganglionar regional e metstases distncia, Figura IV.16, (Maanito, 1989).
Figura IV.16 Adenocarcinoma do pulmo leso nodular do 1/3 superior do hemitorax direito (radiografia trax imagem esquerda); na TC torcica apresenta leso lobulada localizada na regio posterior do hemitrax direito com extenso pleural (imagem direita) (retirado de (Maanito, 1989)).
O carcinoma de pequenas clulas origina-se na rvore brnquica central e apresenta metastizao precoce revelando-se por alargamento hilar e mediastnico, derrame pleural e metstases extra-torcicas, Figura IV.17 (Maanito, 1989).
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Figura IV.17 Carcinoma pulmonar de pequenas clulas (retirado de (Maanito, 1989)).
O carcinoma de grandes clulas semelhante ao adenocarcinoma no que se refere aos aspectos radiolgicos, mas apresenta massas que traduzem um maior volume tumoral e que necrosam facilmente, Figura IV.18, (Maanito, 1989).
Figura IV.18 Carcinoma de grandes clulas: volumosa massa situada no 1/3 superior do campo pulmonar direito (retirado de (Maanito, 1989)).
O carcinoma pulmonar pode apresentar-se sob a forma de ndulo pulmonar solitrio que por definio uma opacidade nica do pulmo esfrica, elptica ou oval, com dimetro mximo de 3 cm, contornos mais ou menos delimitados, normalmente homogneo e que pode conter ou no calcificaes e/ou cavitao, (Pisco, 2003). Este pode traduzir leses benignas ou malignas. Acima de 3 cm considerada uma massa que pode cavitar em resultado de uma isqumia central, (Pisco, 2003). Os ndulos benignos apresentam-se normalmente mais pequenos, bem delineados e com calcificaes, ao contrrio dos malignos que so geralmente maiores e apresentam margens mal definidas. A tomografia computacional til para demonstrar as calcificaes intranodulares e apresenta como vantagens a maior sensibilidade na demonstrao da existncia de outros ndulos no pulmo, a melhor definio das leses
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar hilares e ou mediastnicas presentes e caracteriza com maior rigor o envolvimento da parede torcica, (Maanito, 1989). A utilizao da ressonncia magntica limitada para o trax. Em geral, utiliza-se ressonncia magntica somente quando os achados dos tumores do sulco superior e do plexo braquial so confundidos na tomografia computadorizada, (Porrello, 2008) O diagnstico do carcinoma pulmonar fundamentado por achado clnicos, radiolgicos e anatomopatolgicos. A recolha de material para avaliao anatomopalgica obtida normalmente atravs de fibroscopia, citologia do escarro ou puno de biopsia pulmonar, (Moreira, 1990). O estadiamento de um paciente com carcinoma pulmonar implica a avaliao completa do paciente, de modo a oferecer a teraputica mais adequada. O sistema TNM, foi promulgado internacionalmente, referindo-se o parmetro T ao tumor primitivo, sua localizao, tamanho e grau de invaso das estruturas adjacentes, o parmetro N a avaliao dos gnglios linfticos regionais no que se refere presena de metstases e uma vigilncia de outros rgos quanto presena de metstases distancia o parmetro M. As regras de estadiamento actual dividem o tumor primrio em quatro grupos (T1 a T4), considerando as classificaes T1, T2 e T3 como formas ressecveis e a T4 a leso habitualmente no ressecvel. A tomografia computadorizada aliada broncoscopia utilizada para diferenciar as leses T3 das T4. Apesar do seu alto poder de resoluo, o exame falha em mais de 30% dos casos de diagnstico diferencial entre T3 e T4, devido ao facto das imagens muitas vezes no conseguirem caracterizar a invaso de estruturas mediastinais quando esto muito prximas ao tumor. A ressonncia magntica permite a avaliao de invaso da parede principalmente nas suspeitas de invaso de grandes vasos e nos tumores do sulco superior. O envolvimento linftico um dos factores prognsticos mais importantes no cancro do pulmo, sendo considerado o principal factor de deciso entre o tratamento cirrgico e o no cirrgico nos portadores da doena exclusivamente intratorcica, (Fernandez, 2002). O estadiamento clssico para os portadores de cancro de pulmo inclui, alm da tomografia do trax, a tomografia de crnio (indica-se um exame de ressonncia quando o paciente no pode usar contraste ou quando h leses Monografia de Vernica Eloisa Varela Marques 52
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar duvidosas na CT), tomografia ou ultra-sonografia do abdmen superior e mapeamento sseo para a procura de metstases, (Fernandez, 2002). A abordagem teraputica do carcinoma do pulmo difere conforme o tipo histolgico, o tamanho, a localizao, a extenso do tumor e o estado geral de sade da pessoa. Se este pertencer ao grupo dos carcinomas de pequenas clulas o tratamento passa pela cirurgia, enquanto se pertencer a outro grupo histolgico a quimioterapia uma das abordagens. Podem ser usados diferentes tratamentos e associaes de tratamentos, para controlar o cancro do pulmo e/ou para melhorar a qualidade de vida da pessoa, atravs da reduo dos sintomas. A cirurgia, quimoterapia, radioterapia so alguns desses possveis tratamentos. Nos carcinomas de no pequenas clulas a cirurgia o tratamento mais comum, podendo a radioterapia e a quimioterapia ser utilizadas parar atrasar o progresso da doena e para controlar os sintomas. No cancro do pulmo de pequenas clulas, como metastiza muito rapidamente, o tratamento utilizado normalmente a quimoterapia de modo a atingir o maior nmero de clulas cancergenas presentes no organismo. O tratamento tambm pode incluir radioterapia e cirurgia em alguns casos.
IV.9 Sumrio
Deste captulo conclui-se que as patologias pulmonares apresentam uma variedade de caractersticas clnicas, fisiolgicas e radiolgicas que dificultam o diagnstico preciso e confivel. A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, radiologicamente periferia pulmonar. A DPOC uma doena crnica, responsvel pela perda de qualidade de vida, mortalidade e morbailidade crnica caracterizada por obstruo das vias areas devido a bronquite crnica ou enfisema pulmonar. Radiologicamente na DPOC ligeira a radiografia do trax normal, podendo com o evoluir da doena apresentar hiperinsuflao, rectilinizao dos arcos costais e bolhas no parnquima. pode manifestar-se por hiperinsuflao pulmonar, espessamento das paredes brnquicas e ausncia de sombra vascular na
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar A pneumonia um processo infeccioso, causado por microrganismos, pode ser adquirida na comunidade ou em meio hospitalar, apresentando para cada um caractersticas e sintomas diferentes. A radiografia do trax determinante no seu diagnstico. A tuberculose causada pelo Mycobacterium tuberculosis e consoante o mecanismo de aparecimento ela classificada em primria ou ps-primria. A primria assintomtica nas radiografias, a ps primria apresenta zonas de hipotransparncia mais ou menos heterogneas, cavidades rodeadas de leses exsudativas. O tratamento demorado mas se no houver resistncia aos frmacos e passvel de ser curada. O abcesso pulmonar um processo supurativo com necrose do parenquima pulmonar, radiologicamente manifestada por uma massa nodular, cavitada ou no com nveis hidroareos no interior. As bronquiectasias caracterizam-se por dilataes e distores anmalas crnicas dos brnquios devido destruio dos constituintes elsticos e musculares das paredes brnquicas. Radiologicamente pouco especfico, podendo apresentar imagens em favo de mel, um aumento das marcas broncovasculares e nveis lquidos, sendo a TC de alta resoluo o meio preferencial de diagnstico. O cancro do pulmo continua a ser uma das principais causas de mortes em todo o mundo, sendo o tabaco o principal causador. Existem 4 tipos de carcinomas: epidermide, de pequenas clulas, adenocarcinoma e carcinoma de grandes clulas. A sintomatologia depende do local de crescimento tumoral, da mmestastizao do tipo de histologia e normalmente quando passa a sintomtico j se encontra numa fase avanada. Radiologicamente o cancro do pulmo pode apresentar vrias formas, como: ndulo solitrio, massa, atelectasia, enfisema e derrame pleural, entre outras. A radiografia torcica o exame de primeira instancia, sendo seguido de TC. A eficcia dos tratamentos depende da fase em que se encontra o tumor, sendo crucial uma deteco precoce, para uma maior eficcia do tratamento.
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Captulo V
SISTEMAS CAD
Sistemas CAD e Patologia Intersticiais Pulmonar
V.1 Sistemas CAD Resenha Histrica

Diagnstico auxiliado por computador (CAD - Computer aided diagnosis) definido como um diagnstico realizado por um radiologista que utiliza o resultado da anlises quantitativas automatizadas de imagens radiogrficas como uma segunda opinio para a tomada de decises diagnsticas, (Marques, 2001). A ideia da utilizao de um sistema computacional para auxlio no diagnstico teve o seu incio durante os anos 60. Em 1964, Meyers props um sistema para a determinao automtica da razo cardio-torcica em radiogrficas do trax e em 1967, Winsberg criou um sistema para a anlise automtica de mamografias, atravs de anlise automtica utilizando comparao bilateral, (Marques, 2006). O objectivo destes dois sistemas era a substituio do radiologista por sistemas computacionais, propondo o conceito de diagnstico automatizado. Apesar das tentativas realizadas nos anos 60, s nos anos 80 se firmou uma linha de pesquisa na rea de Diagnstico auxiliado por computador (CAD), com objectivos distintos dos originais, uma vez que o computador seria utilizado apenas como uma ferramenta para a obteno de informao adicional, ficando o diagnstico final sempre a cargo do radiologista. Este tipo de investigao iniciou-se nos laboratrios Rossmann, na Universidade de Chicago, (Doi, 2005). O objectivo de um sistema CAD melhorar a qualidade e produtividade no trabalho dos radiologistas, melhorando a exactido e a consistncia de diagnsticos radiolgicos. Outro objectivo a reduo do tempo de leitura e anlise das imagens. A anlise do radiologista na observao de imagens radiogrficas, uma anlise subjectiva, podendo ser influenciada por uma variedade de circunstncias, como so a baixa qualidade da imagem, sobreposio de estruturas, natureza subtil do achado radiogrfico, cansao visual ou distraco. A proposta dos sistemas CAD funcionar como um segundo radiologista, aumentando desta forma a sensibilidade do diagnstico.
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar Os sistemas CAD podem ser aplicados a todas as modalidades de obteno de imagem mdica, incluindo radiografia convencional, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, utrassonografia e medicina nuclear. Estes sistemas podem tambm ser desenvolvidos para todos as partes do corpo, apesar de as principais reas de desenvolvimento terem sido at hoje a mama, para a deteco precoce de cancro, o trax, para deteco de ndulos pulmonares, leses intersticiais e pneumotrax, e angiografia, para anlise quantitativa de estenoses de fluxo sanguneo. Em 1993, durante uma reunio anual da sociedade radiolgica da Amrica do Norte (RSNA) foi dada a possibilidade aos radiologistas de testarem um sistema CAD para a deteco de microcalcificaes em mamografias, utilizando um digitalizador de pelculas e um computador, sendo os resultados deste teste informal muito promissores, (Doi, 2007). Entre 1996 e 2001, foram realizados estudos do desempenho do observador com um grande numero de participantes durante as reunies da RSNA, para a deteco de leses em radiografias torcicas, com e sem a ajuda de sistemas computacionais, sendo comprovada a utilidade dos sistemas CAD, (Doi, 2007). Em Junho de 1998, o Food and Drug Aministration (FDA), dos Estados Unidos, aprovou o ImageChecker M1000 (R2 Technology, Los Altos, Califrnia) como um sistema de auxlio deteco para mamografia. A Deus Technologies recebeu a aprovao da FDA em Julho de 2001 para o sistema CAD RapidScreen RS utilizado em radiografias torcicas PA. A Riverain, anteriormente Deus Technologies, recebeu a aprovao para o modelo RapidScreen RS-2000D, este pretendia reduzir o nmero de falsospositivos por imagem, (CIGNA, 2008). Em Julho de 2004 a FDA aprovou o sistema ImageChecker CT CAD software System model LN-1000, da R2 Tecnhology, que usa os detectores multicorte na CT torcica. O sistema CAD, syngo Lung CAD, da Siemens, obteve a aprovao da FDA em 2006, sendo este um sistema para a deteco do ndulo solitrio do pulmo em tomografia computadorizada, (Siemens, 2006).
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar A Philips Medical Sistems apresentou no Congresso Europeu de Radiologia em 2007. O Philips XLNA Enterprise um software CAD para imagens de radiografias torcicas, (eHealths, 2007). Em 2007, a Riverain recebeu a aprovao por parte da FDA, para a alterao do nome e algumas caractersticas do RapidScreen RS-2000D. Este passou a ser comercializado com o nome OnGuardTM, (CIGNA, 2008). Em 2008, existem estudos segundo (Gould, 2008) que demonstram sistemas CAD para mamografia, com 100% sensibilidade para deteco de microcalcificaes e 91% de sensibilidade para massas malignas.
V.2 CAD
Os sistemas CAD utilizam tcnicas provenientes de duas reas do conhecimento: Viso Computacional e Inteligncia Artificial, (Marques, 2001). A Viso Computacional, como o nome pressupe, envolve o uso de um computador para a extraco de propriedades de uma imagem em formato digital. O processamento da imagem para realce e segmentao das leses a primeira etapa da Viso Computacional, (Marques, 2001). A segmentao subdivide a imagem em partes e emprega as propriedades elementares de descontinuidade dos nveis de cinza para a segmentao atravs de orlas de intensidade, fronteiras e linhas ou de similaridade destes para a separao de regies que apresentam determinada regio em comum. O resultado da segmentao um conjunto de objectos que permite uma descrio da imagem digitalizada por meio da quantificao de determinadas propriedades. Tcnicas comuns de processamento so a filtragem baseada na anlise de Fourier, a transformada Wavelet, filtragem morfolgica e tcnicas de imagem-diferena. A tcnica imagem-diferena utilizada, por exemplo, para o realce de microcalcificaes e ndulos mediante supresso das estruturas de fundo da imagem, causadas pela anatomia normal da mama. A Figura V.1, mostra a segmentao de uma regio de interesse de uma mamografia digitalizada, utilizando uma combinao do mtodo de stretching
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar (tcnica de imagem-diferena) e um mtodo de thresholding (ou linearizao do histograma) local adaptativo.
Figura V.1 Exemplo de segmentao de imagem: A) Regio de interesse contendo um agrupamento suspeito de microcalcificaes, B) Imagem aps stretch, C) Imagemdiferena, D) Imagem segmentada (retirado de (Marques, 2001)).
A etapa seguinte, depois do realce e processamento, envolve a quantificao de atributos da imagem, como por exemplo: o tamanho, contraste e forma do objectos constituintes. Estes atributos podem ou no ser compatveis com a viso humana, mas principalmente nos estdios iniciais de desenvolvimento dos sistemas de CAD, torna-se mais til a definio de atributos de imagem que j tenham sido reconhecidos e descritos subjectivamente pelos radiologistas, (Marques, 2001). Os atributos so normalmente quantificados segundo propriedades mtricas, topolgicas e de textura dos objectos. As propriedades mtricas que podem ser utilizadas na descrio de formas so rea, permetro, razo de delgadeza (relao entre a rea da figura e o permetro ao quadrado) e a razo de aspecto. As propriedades topolgicas, ao contrrio das mtricas, no so modificadas por deformaes do tipo alongamento ou contraco do plano imagem, no envolvem noes de distncia e normalmente so o nmero de elementos conectados e o nmero de buracos existentes na figura. A textura uma caracterstica representativa da distribuio espacial dos nveis de cinza dos pixels de uma regio (IEEE standard 6104-1990); isto , um valor calculado a partir da imagem de um objecto, que quantifica algumas caractersticas da variao dos nveis de cinza desse objecto, sendo independente da posio, orientao, tamanho, brilho e forma do objecto, (Marques, 2001). A Inteligncia Artificial utiliza o computador para o processamento de dados, com vista distino entre padres normais e anormais, a partir dos atributos extrados das imagens. As tcnicas utilizadas incluem mtodos para a
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar seleco de atributos, como os baseados na separabilidade entre as distribuies de probabilidades das classes e algoritmos genticos e classificadores, como os baseados em tcnicas de analise discriminante, sistemas especialistas baseados em regras especificas, mtodos estatsticos e redes neurais artificiais, (Marques, 2001). Os sistemas CAD tm dois tipos de aplicao: auxilio deteco e auxilio ao diagnstico. Os sistemas de auxlio deteco tm sido desenvolvidos principalmente para imagens de trax e de mama. As microcalcificaes da mama, esto presentes em 30 a 50% dos casos de cancro da mama, detectados por meio de mamografia e 26% dos casos de cancro no palpvel da mama apresentam ndulos e microcalcificaes, (Giger, 1999). Devido a estes dados, a maioria dos sistemas de auxlio ao diagnstico em mamografia voltada para a deteco de ndulos e microcalcificaes. A radiografia do trax apresenta uma enorme variedade de patologias possveis, sendo a sua deteco um dos objectivos dos sistemas CAD. Estes sistemas utilizam mtodos de processamento para realce das imagens originais, como so a subtraco de dupla energia e temporal e esquemas para a deteco automatizada de padres suspeitos, como leses intersticiais, ndulos, pneumotorax, assimetrias torcicas e cardiomegalia. A deteco de pequenos ndulos um dos aspectos importantes no diagnstico e tratamento do cancro do pulmo, esta deteco muitas vezes no ocorre devido a sobreposio de estruturas torcicas, como so as costelas, brnquios e os vasos sanguneos. Os sistemas para a deteco de ndulos pulmonares tm como intuito bsico a distino de opacidades focais anormais do fundo anatmico complexo da radiografia do trax, tendo por propsito chamar a ateno do radiologista para a regio suspeita, (Marques, 2001). Os sistemas de auxlio ao diagnstico pretendem, aps a deteco da leso, ajudar na distino entre leses benignas e malignas, utilizando atributos extrados e quantificados de forma automatizada e tambm por radiologistas. O desenvolvimento de mtodos de auxilio classificao, baseados na extraco e quantificao automatizada exigem que inicialmente sejam Monografia de Vernica Eloisa Varela Marques 60
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar definidos quais os atributos que so clinicamente significativos e depois estabelecidos os mtodos para a sua extraco e quantificao. Os ndices de desempenho utilizados na avaliao de sistemas de auxlio ao diagnstico so variados. Um dos mais utilizados a analise da caracterstica de resposta do observador (ROC), que foi introduzida no contexto das imagens mdicas por Swets e Metz, (Metz, 1986). A anlise por curva ROC fundamentada na teoria de deteco de sinal. A tarefa do observador (ou sistema automtico) consiste na apresentao de imagens contendo ou no uma anormalidade presente. Para a anlise da performance num teste de diagnstico, a curva ROC coloca a fraco de verdadeiro-positivo (sensibilidade) contra a fraco de falso-positivo (especificidade) para toda a faixa de resultados possveis para o teste. A anlise da curva ROC baseia-se na premissa de que o mtodo de deciso do observador pode ser regulado por uma varivel aleatria que se ajusta a um modelo bi-normal, Figura V.2. As funes de densidade de probabilidade desta varivel para as duas hipteses (presena de anormalidade e ausncia de anormalidade) so consideradas normalmente distribudas. Estas distribuies sobrepem-se e um limiar de deciso (threshold) ir sempre envolver um compromisso entre os resultados falsos positivos (no existe anormalidade, mas o observador indica que existe) e falsos negativos (existe anormalidade, mas o observador indica que no existe), a menos que as condies de teste sejam perfeitas, (Marques, 2001). Uma mudana no limiar ir causar mudanas na especificidade e sensibilidade do teste.
Figura V.2 Modelo bi-normal de distribuio de probabilidade para a anlise por curva ROC (retirado de (Marques, 2001)).
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Os observadores humanos, assim como os sistemas CAD, actuam em pontos ao longo da curva ROC. Os pontos de operao sobre a curva (sensibilidade versus especificidade) mudam de acordo com os valores de custo atribudos aos resultados falsos-positivos ou falsos-negativos. No processo de avaliao dos sistemas CAD, so consideradas as seguintes caractersticas: os parmetros de aquisio da imagem digital, as caractersticas da base de dados utilizada para o treino e teste dos algoritmos, assim como a comparao entre mtodos e a determinao da viabilidade de aplicao clnica, (Marques, 2001).
V.3 Exemplos de Sistemas de CAD

Desde 1998, ano em que a FDA aprovou o primeiro sistema CAD, muitos outros sistemas foram desenvolvidos e aplicados para a deteco de leses pulmonares. Em seguida sero enumerados vrios sistemas CAD existentes. Para cada um descrito resumidamente o modo de funcionamento e enumeradas as caractersticas principais.
V.3.1 RapidScreen TM RS- 2000

O RapidScreen foi desenvolvido pela Deus Technologies, LLC. e aprovado pela FDA em Julho de 2001, (FDA, 2001). Este um sistema de deteco assistido por computador utilizado para identificar e marcar regies de interesse em radiografias torcicas PA. Uma das caractersticas deste sistema a capacidade para detectar ndulos solitrios de 9 a 30 milmetros de tamanho, ou seja deteco precoce de ndulos. O algoritmo principal do RS-2000 apresenta as seguintes caractersticas, (FDA, 2001): Uso de 87 propriedades e parmetros cancergenos e no cancergenos derivados da informao clnica e da imagem; Uso da aproximao da anlise mutidefinio, detector de tamanho e contraste;
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar Uso do processo de classificao patent-pending muti-stage, que inclui rguas de deciso heurstica, rede neural artificial e a lgica distorcida para a classificao exacta O sistema RS-2000 compreende, entre outros elementos, um processador, um display e impressora. O processo de diagnstico assistido inicia-se na introduo da radiografia do trax no digitalizador de pelcula, utilizando-se o teclado ou o cdigo de barras para introduzir a identificao da pelcula. O CCD digitaliza a pelcula e os algoritmos RS-2000 procuram caractersticas associadas geralmente ao cancro do pulmo. O sistema classifica os resultados e as probabilidades e marca as regies acima de um determinado valor de probabilidade. Este sistema detectou 66% dos cancros totais, com 9.5 a 27.5 mm de tamanho e 68% dos cancros entre 9.5 a 15 mm, (FDA, 2001).
Figura V.3 RapidScreen TM RS 2000 (retirado de (Riverain, 2001)).
V.3.2 ImageChecker CT CAD

O sistema ImageChecker CT CAD software System model LN-1000, da R2 Tecnhology, foi aprovado em 2004 pela FDA, Figura V.4. Este sistema foi o primeiro sistema CAD a ser aprovado para ser usado em TC pulmonares com multi-detector e foi considerado produto do ano pela Frost & Sullivan Medical Imaging Product, (R2, 2004). Os exames MDCT provocaram um aumento das imagens obtidas durante uma TC, o que requer uma maior quantidade de tempo para a leitura e Monografia de Vernica Eloisa Varela Marques 63
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar interpretao das mesmas. O sistema ImageChecker CT utiliza propriedades dos algoritmos considerados para examinar as TC em trs dimenses, e detecta e destaca automaticamente os possveis ndulos pulmonares. O sistema ImageChecker CT apresenta caractersticas como navegao sem esforo e a utilizao de um mapa distintivo do pulmo, permite ainda a possibilidade de obter medidas volumtricas exactas automticas e reprodutveis em 2D e 3D, minimizando assim a variabilidade do utilizador. Permite tambm uma visualizao 3D do ndulo e da anatomia adjacente e segmentao da parede torcica, (R2, 2004). Este sistema CAD descrito apresenta como uma das vantagens a capacidade de deteco de ndulos pulmonares entre 4 a 30 mm de dimetro, (Kaiser, 2004)
Figura V.4 Sistema ImageChecker CT (retirado de (R2, (2004)).
V.3.3 Syngo Lung CAD

Em 2006, a Siemens Medical Solutions obteve a aprovao da FDA, para o sistema Syngo Lung CAD, um sistema criado para auxiliar o radiologista na deteco de ndulo solitrio do pulmo em TC do pulmo, (Malvern, 2006), Figura V.5. Em 2003 foi lanado o Syngo Lung CAD with NEV (nodule enhanced view), que em 2006 estava instalado em 500 locais por todo o mundo. O NEV uma ferramenta automatizada do leitor para a identificao de ndulos do pulmo, que apresenta ferramentas automticas de medida de
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar tamanho exacto do ndulo, uma lista automtica do marcador da leso com as ferramentas intuitivas, e uma visualizao avanada, Figura V.6. Este sistema CAD pretende melhorar a exactido da deteco de ndulos solitrios do pulmo para melhor a confiana no diagnstico. Para tal, apresenta como caractersticas a deteco automtica de ndulos solitrios do pulmo, com 3 a 10 mm de tamanho, cobre todos os contornos e as posies e permite a deteco com e sem realce de contraste intravenoso. A sensibilidade de 59.5% para ndulos maiores ou iguais a 3 mm e 68.3% para ndulos maiores ou iguais a 4 mm. Apresenta uma baixa taxa mediana de falso-positivo de 2 por estudo. Apresenta um aumento mdio na rea sob a curva de ROC de 0.783 a 8.821. Este sistema permite ainda o seguimento de ndulos detectados em exames anteriores, (Siemens, 2006).
Figura V.5 Syngo Lung CAD (retirado de (Siemens, 2006)).
Figura V.6 Syngo LungCARE CT with NEV (retirado de (Siemens, 2006)).
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V.3.4 Philips xLNA Enterprise

A Philips disponibilizou este sistema no primeiro trimestre de 2007, nos Estados Unidos, China e Europa, (PSA, 2006). Este software tem o potencial transformar cada raio X num sistema de alarme eficaz na deteco de ndulos do pulmo numa fase inicial. O sistema permite igualmente que os radiologistas adicionem interactivamente comentrios e medidas complementares a cada potencial ndulo marcado do pulmo. Estas capacidades realadas, especificamente na deteco de ndulos pequenos entre 5 a 15 mm no dimetro, pretendem levantar a confiana diagnstica e melhorar a qualidade do cuidado, (eHealth, 2007). A Philips xLNA Enterprise apresenta como caractersticas e vantagens, (Philips, 2008): Fornece oportunidade de encontrar ndulos inesperados no pulmo na rotina diria; Melhora a taxa de deteco dos ndulos pequenos (5 a 15 mm) at 80% comparado a 35 a 65% sem o auxlio deste sistema; Reala a confiana diagnstica e ajuda a fornecer a melhor qualidade no apoio ao diagnstico; Apresenta ferramentas inteligentes em tempo real, interactivas e fcil uso para auxlio do radiologista; Permite a integrao de uma estao PACS sem integrao de cdigo-nivel ou instalao de software adicional; Apresenta um conjunto de ferramentas de visualizao da imagem com mltiplas modalidades de visionamento; Reala o ndulo detectado; Apresenta mecanismo para que o mdico execute a marcao e seleco da leso; Executa a gerao automtica de relatrio clnico no mdico; Permite que os mdicos coloquem notas e a assinatura digital; Fixa o relatrio com selo de tempo.
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Figura V.7 Sistema Philips xLNA Enterprise (retirado de (Philips, 2008)).
V.3.5 On Guard
OnGuard, o mais recente produto da Riverain foi aprovado em 2007, pela FDA e est indicado para identificar regies de interesse (ROI) em pelculas radiogrficas do trax, figura V.8, (CIGNA, 2008). Este sistema tem capacidade para deteco de ndulos de 9 a 30 mm, e permite uma conectividade universal com o PACS. A natureza compreensiva do algoritmo OnGuard direcciona as capacidades de reviso de imagens para aquelas regies de interesse garantindo a ateno do mdico para que possa rapidamente rever casos com total confiana, (Riverain, 2008).
Figura V.8 Sistema OnGuard (retirado de Riverain (2008)).
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V.3.6 LMS/Lung
O sistema LMS lung da Median Tech. Aprovado em 2007 pela FDA, uma aplicao clnica, com o objectivo de ajudar os radiologistas a detectar, avaliar e acompanhar as leses identificadas na TC. Como caractersticas apresenta segmentao 3D das leses pulmonares com o clculo automtico do seu volume e dimetro, fornecendo ainda a possibilidade de medio e marcao manualmente, (Median, 2008). A Median apresenta dois produtos o LMS-Lung/CAD e o LMSLung/Track. O primeiro destaca automaticamente zonas com densidade semelhante densidade de ndulos e leses pulmonares. Este sistema apresenta dois modos de leitura, possibilitando a sua escolha ao radiologista. No primeiro modo o sistema visto como um concorrente e os resultados do CAD so mostrados logo na primeira leitura; no segundo modo, o radiologista realiza a primeira leitura da imagem sem o CAD e s na segunda leitura aparecem os resultados com o CAD. O LMS-Lung gera automaticamente relatrios completos e abrangentes, com a informao sobre o paciente e aquisio, a integrao de todas as caractersticas que confirmam a leso, a integrao de snapshots para uma melhor ilustrao dos resultados, o relatrio automaticamente enviado pelo PACS e permite a sua impresso ou armazenamento no DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine).
Figura V.9 LMS-Lung/Track (retirado de (Median (2008)).
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A segunda opo do LMS-Lung o LMS-Lung/Track, este sistema um sistema de seguimento de uma leso, pois permite a comparao dos dois exames de um mesmo paciente, sincronizando as imagens e fazendo o emparelhamento do pulmo, dos ndulos e outras leses existentes, tendo em conta as diferenas de respirao e parmetros de aquisio. O clculo do dimetro, volume e tempo de duplicao dos ndulos pulmonares tambm possvel de ser calculado com este sistema CAD, (Median, 2008). Este sistema permite uma rpida comparao dos dois exames e visualizar a evoluo das leses, permitindo um ganho de tempo.
Figura V.10 LMS-Lung/Track (retirado de (Median, 2008)).
V.4 Sumrio
Os sistemas CAD so aplicaes computacionais que apresentam como objectivo auxiliar o mdico na interpretao de imagens e na elaborao de um diagnstico. Como foi descrito no capitulo III, existe uma grande variedade de padres radiolgicos nas doenas pulmonares, muitos dos quais de difcil deteco, dai a importncia de um sistema que ajude na deteco das leses, fornecendo ao mdico radiologista uma segunda opinio.
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Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar Os sistemas CAD utilizam tcnicas provenientes da Viso Computacional e da Inteligncia Artificial. Este captulo fez um apanhado dos diversos sistemas de CAD existentes no mercado, nomeadamente para patologia pulmonar. O primeiro sistema CAD pulmonar foi desenvolvido em 2001 para radiografias torcicas e permitia a deteco de ndulos com tamanhos de 9 a 30 mm. Em 2004, surge o primeiro sistema CAD para TC, este apresenta caractersticas como a navegao sem esforo, a possibilidade de obter medidas volumtricas exactas da leso e visualizao 3D. A capacidade de deteco de ndulos era de 4 a 30 mm. Em 2006, a Siemens lana um sistema CAD para TC, que permitia a deteco de ndulos com 3 a 10 mm de tamanho e a deteco poderia ser efectuada com ou sem realce de contraste intravenosos. Em 2007, vrias empresas lanam sistemas CAD. Entre elas est a Philips, que desenvolveu um sistema CAD para radiologia convencional do trax, que permitia a colocao de comentrios interactivos nas imagens, por parte dos mdicos, integrao do sistema PACS sem instalao de software adicional, gerao de relatrio clnico automtico e permitia a deteco de ndulos entre 5 a 15 mm. A Riverain tambm lanou um sistema para radiologia convencional, que permitia a deteco de ndulos de 9 a 30mm. A Median, recebeu igualmente a aprovao da FDA, para um sistema CAD para avaliar leses em TC. Este sistema apresenta duas opes, uma permite a deteco automtica de leses nodulares, gerando automaticamente o relatrio, com a integrao de todas as caractersticas que identificam a leso e possibilidade de integrao com o sistema PACS. A outra opo deste sistema um sistema de seguimento da leso, permitindo a comparao de exames, permitindo emparelhamento do pulmo e leses.
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Captulo VI CONCLUSES E TRABALHO FUTURO
VI.1 Concluses Finais

Patologias pulmonares como a DPOC, tuberculose, asma, e
principalmente o cancro do pulmo, apresentam uma elevada taxa de morbilidade, de perda de qualidade de vida e, no caso do cancro do pulmo, uma elevada taxa de mortalidade. Cerca de 70% dos pacientes com cancro do pulmo do tipo pequenas clulas so detectados com a doena em estado avanado, desses apenas 30% apresentam a doena limitada ao trax. Estes dados reafirmam a necessidade de uma deteco precoce do cancro do pulmo. Tcnicas como a radiologia convencional, tomografia computadorizada e ressonncia magntica so essenciais na deteco e no diagnstico das leses nodulares. A radiologia convencional a primeira modalidade a ser efectuada pelo doente, por isso importante uma correcta e atenta visualizao dos achados radiolgicos, que nem sempre so claros. A tomografia computadorizada (TC) realizada para comprovar o diagnstico e esclarecer a extenso das leses e exclui a hiptese de metstases no resto do corpo. Esta tcnica pode servir como guia de biopsia pulmonar, orientando para as zonas de pulmo que podero fornecer o diagnstico. O desempenho do observador humano, neste caso o radiologista, pode ser influenciado por uma variedade de circunstncias, que incluem a fadiga, distraces, stress emocional, e pode deixar passar uma leso pulmonar. Para superar esta possvel falha humano, foram desenvolvidos sistemas CAD. Os sistemas CAD so definidos como sendo um diagnstico efectuado pelo radiologista que usa o resultado de anlises quantitativas automatizadas de imagens como uma segunda opinio. O objectivo deste sistema melhorar o diagnstico e a consistncia da interpretao da imagem analisada, utilizando para tal o sistema computacional como referncia. Nos ltimos dez anos tm-se assistido a um considervel desenvolvimento dos sistemas CAD para o trax. Existindo no mercado vrios modelos. O LMS/Lung da Median Tech., e o Philips xLNA Enterprise so dois dos modelos mais recentes, o primeiro utilizado em TC e o sistema da Philips Monografia de Vernica Eloisa Varela Marques 73
Sistemas CAD e Patologia Intersticial Pulmonar desenvolvido para a radiologia convencional, ambos com total possibilidade de integrao de sistema PACS. O futuro dos sistemas CAD apresenta como uma das metas a reduo dos falsos-positivos, para isso ir contribuir o avano dos sistemas computacionais, das tcnicas de viso computacional, os avanos na inteligncia artificial e a melhoria da sensibilidade de detectores radiolgicos.
VI.2 Perspectivas Futuras

A presente Monografia pretende servir como pesquisa introdutria para a Dissertao associada, tendo-se procurado neste trabalho examinar o estado da arte dos sistemas de CAD, particularmente os desenvolvidos para patologias pulmonares. O trabalho seguinte passar por um estudo comparativo e mais aprofundado sobre as caractersticas dos sistemas CAD actualmente existentes, de modo a conseguir identificar qual o melhor sistema para detectar leses nodulares pulmonares. O desenvolvimento de novas metodologias para deteco e anlise patologias pulmonares em imagens ser tambm um dos objectivos principais a considerar no trabalho futuro.
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Vernica Elosa Varela Marques

Mestrado Engenharia Biomdica

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Monografia do Curso de Mestrado em Engenharia Biomdica da Universidade do Porto

Vernica Eloisa Varela Marques

Orientador: Joo Manuel R. S. Tavares

Co-Orientador: Ana Mafalda Reis

V.1 V.2 V.3

INTRODUO MONOGRAFIA E ESTRUTURA DO TRABALHO

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I.2 Estrutura Organizativa

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I.3 Contribuies Principais

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II.1 Histria da Radiologia

Figura II.1 Wilhelm Roentgen (retirado de (Wikipdia, 2008)).

II.2 Tcnicas Radiolgicas

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II.2.1 Radiologia Convencional

Figura II.2 Esquema de um tubo de raio X (retirado de (Seca, 2003).

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II.2.2 Tomografia computadorizada

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Figura II.3 Aparelho de Tomografia Computadorizada (retirado de (Novelline, 1999)).

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II.2.3 Ressonncia magntica

Figura II.5 Aparelho Ressonncia Magntica (retirado (Simens, 2008)).

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Figura III.2 Pulmes (vista anterior) (retirado de (Netter, 2000)).

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Figura III.3 Lobos e lbulos dos pulmes (retirado de (Seeley, 1997)).

III.3 Radiografia do Trax

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III.4 Padres radiolgicos bsicos das doenas pulmonares

III.4.1 Padro alveolar

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III.4.2 Padro Broncovascular

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Figura III.9 TC Vasos e brnquios (retirado de (Pisco, 2003)).

III.4.3 Padro cavitrio

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III.4.4 Padro Intersticial

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Figura IV.1 Esquema da fisiopatologia da asma (retirado de (Pueri, 2008)).