GUA BSICA PARA EL EXMEN FSICO DEL RECIN NACIDO Y DEL NIO EN UN CONSULTORIO DEL MDICO DE LA FAMILIA .

Autores: Dr. Marco J. Albert Cabrera (1), Dr. Suiberto Hechavarra Toledo (2), Dr. Ricardo V. De la Fuente Crespo (3), Dra. Yaima Carolina Pino Pea (4)

(1) Especialista de 1er y 2do Grados en Medicina Interna, Prof. Auxiliar. (2) Especialista de 1er Grado en Medicina Interna, Prof. Asistente. (3) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. (4) Medico Residente de 1er ao de Medicina General Integral

MENSURACIONES: 1 libra corresponde a 16 onzas.

Etapa Prenatal: A las 28 semanas de edad gestacional el feto pesa aproximadamente 1,1 Kg., a partir de aqu, hay una ganancia de peso lineal, y alcanzar 2,2 Kg. a las 34 semanas; tendr un peso de 3,3 Kg. al termino de las 40 semanas. Como promedio ganar 26 gramos diarios, lo que equivale casi a una onza por da

Al nacer: Bajo peso: < de 2500 g Riesgo por peso: 2500 2999 g Normopeso: 3000 g - 4000 g Macrosmico: > 4000 g.

Primera semana de vida: bajan normalmente entre el 5% y 10% de su peso debido a la ingestin pobre de caloras pues el calostro que le aporta la madre durante los 3 primeros das no tiene el mismo valor energtico, adems del vaciamiento de los emunctorios.

Desde los10 das hasta los 6 meses aumentan aproximadamente 1 onza por da, lo que equivale a 6 8 onzas por semana ( libra), 1 libra quincenal o 2 libras mensuales.

En el segundo semestre: 1lb mensual que es onza diaria. A los 2 aos: 4 veces el peso al nacer. A los 5 aos: 2 veces el peso del ao. A los 10 aos: 10 veces el peso al nacer. A los 14 aos: 5 veces el peso del ao.

En kg: 1er Trimestre: 30 gramos/ da. 2do Trimestre: 20 gramos/ da. 3er Trimestre: 15 gramos/ da. 4to Trimestre: 12 gramos/ da.

Desde 1 mes de edad hasta los 10 aos el peso del varn es igual al de la hembra excepto a los 7 aos en que se igualan. Entre los 10 y los 15, el peso de los varones es menor que en las hembras (dado por el inicio de la pubertad en las nias mas temprano que en los nios). Desde los 15 aos esto se invierte y a los 19 aos el peso del varn excede 8.7 kg al de la hembra,

CALCULO DEL PESO: en libras De 3 a 12 meses = Edad en meses + 11 De 1 a 6 aos = (Edad en aos x 5) + 17 De 7 a 12 aos = (Edad en aos x 7) + 5 Recordar que el factor de conversin de libras a kilogramos es dividiendo por 2,2; si por el contrario el peso est expresado en kilogramos y desea convertirlos a libras debe entonces multiplicar por 2,2. TALLA

A las 40 semanas: 50 cm. En el primer trimestre: 9 cm.

2 cm.

En el segundo trimestre 7 cm. En el tercer trimestre: 5 cm. En el cuarto trimestre: 3 cm. Al ao: mide aproximadamente 74cm (ganancia total de 24 cm.) Entre 1 y 2 aos: 12 cm. (por lo que medira Entre 2 y 3 aos: 8 cm. ( 94 cm.) 86 cm.)

Entre 3 y 4 aos: 8 cm. ( 102 cm., es decir que a los 4 aos ya debe al menos llegar al metro). Esta altura (1,00 m.) se alcanza alrededor de los 3 aos con 9 meses. En resumen, en cada trimestre de vida desde que alcanza los 2 aos y llega a los 4 el nio crece como promedio 2 cm. cada trimestre. De los 4 aos hasta el comienzo del estirn puberal el crecimiento es de 5-6 cm. por ao. Alcanzada esa etapa (alrededor de los 12 aos para las hembras) y a los 13 14 aos para los varones, ganarn en ese primer ao del estirn alrededor de 9 y 10 cm. cada sexo respectivamente. Estirn Puberal (12 a 14 aos): Adulto: 10 cm., y la 9 cm.

157 cm. (a los 17 aos cesa el crecimiento) 169 cm. ( a los 18.5 aos cesa)

Clculo de la talla:

Mtodo de Weech: Estatura (cm.) = [(2.5 x edad en aos) + 30] x 2.54 (til de 2 a 14 aos)

Prediccin de la talla adulta Talla adulta (cm.) = 1.27 x estatura (a los 3 aos) + 54.9 Talla adulta (cm.) = 1.29 x estatura (a los 3 aos) + 42.3 Talla adulta (cm.) = Estatura (a los 2 aos) x 2 Talla adulta (cm.) = Estatura (a los 2 aos) x 2 (al resultado se le restan 10 o 12 cm.

CIRCUNFERENCIA CEFLICA.

A las 40 semanas: 34 cm.

2 cm.

A los 6 meses: Durante el primer semestre gana 1.5 cm. mensual, y la cifra se invierte a los 6 meses (43 cm.) solo si al nacer meda 34 cm.). Segundo semestre: crece 0.5 cm. por mes Al ao: 46 a 47 cm. A los 3 aos: 49 cm. A los 5 aos: 50 cm. A los 15 aos: aproximadamente 55 cm.

CIRCUNFERENCIA TORCICA. (Valor desde punto de vista nutricional): Saber que la CC es mayor que la CT en los 2 primeros aos de vida. Al nacer: 32-34 cm. 5 aos: 55 cm. Adulto: 85-90 cm.

CARACTERSTICAS DEL RECIEN NACIDO.

El crecimiento es cefalocaudal. La mandbula es pequea. Trax cilndrico. Abdomen prominente. Extremidades cortas.

VALORACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses

sigue la luz. Sonre y gorjea. Sostiene la cabeza. Sostiene objetos y se los lleva a la boca. Da vueltas en la cama y gira sobre el abdomen. Se sostiene sentado con apoyo. Agarra ( Reflejo palmar plantar) Pinza digital Se sienta solo, toma un objeto en cada mano, repite sonidos, imita juegos, dice adis y aplaude.

10 meses 11 meses 12-14 meses

Gatea. Se para y da pasitos con apoyo. Camina, da un objeto cuando se le pide, dice mam y pap, pone y saca un objeto de un recipiente.

18 meses

Camina solo, entiende el no, Se refiere a s mismo por su nombre, hace garabatos.

2 aos

Corre, dice frases de 2 o ms palabras, cumple indicaciones sencillas, ayuda a vestirse, seala nariz, ojos y boca.

3 aos

Salta con los 2 pies, explica una accin, pregunta porqu, se identifica como nio o nia, reconoce su apellido, repite tres dgitos, copia un crculo, se alimenta solo.

4 aos

Alterna los pies al bajar escaleras, recibe una pelota, dibuja la figura humana, nombra uno o ms colores, repite 4 dgitos, copia una cruz, realiza juegos de cooperacin.

5 aos

Trepa y mantiene el equilibrio, se viste solo, juega con los nios, repite una historia corta, cuenta hasta 4 objetos, dibuja cuadros, colores primarios.

6 aos

Cuenta hasta 5, copia tringulos, distingue el da de la noche y la derecha de la izquierda.

9 aos 10 aos

Cambia monedas y lee por iniciativa propia. Escribe cartas cortas.

Indicadores de Maduracin

Incluye la evaluacin de la edad sea y dental, fontanelas, desarrollo del lenguaje y el control de esfnteres.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Recin Nacido hasta las 4 semanas: Llora. 1 a 4 meses: Emite arrullos y ruidos similares a la risa. Establece dilogo bocal con su madre. A los 2 meses comienza a evidenciarse el desarrollo del lenguaje con el gorjeo. 5 meses: Vocaliza, abundante balbuceo con consonantes. Emite sonidos nasales (m, n) y algunos labiales. 6 a 7 meses: Balbuceo con autoimitacin (ma, da di, do). 8 a 9 meses: Juego sonoro de autoimitacin. Emite slabas y palabras que dicen otros. 10 a 11 meses: Repite palabras que dicen otros. Responde apropiadamente a muchas palabras familiares para cosas y acontecimientos. 12 meses: Imita con mucha habilidad y aparecen las primeras palabras calificativas.

18 meses: Aumenta el inventario de palabras (3 a 50). Imita la entonacin del adulto y dice frases de 2 palabras comprensibles. 24 meses: Comprende cientos de palabras y oraciones. Vocabulario de 50 palabras o ms, hace combinaciones de 2 palabras ms inteligibles. 30 meses: Gran incremento del vocabulario. Hace oraciones gramaticalmente iguales a las del adulto. Entiende casi todo. 36 meses: Puede saber ms de 1000 palabras. La sintaxis es casi completamente adulta. Sabe expresar lo que piensa. 48 meses: Sabe de 1500 a 2000 palabras y comprende 20000.

CONTROL DE LOS ESFNTERES.

Vesical:

Diurno: a los 3 aos. Nocturno: a los 5 aos.

Anal:

De 1 a 2 aos.

DESARROLLO OSEO. Al nacer: Existen puntos de osificacin en la extremidad distal del fmur y el cuboides. Luego se miden por radiografas de la mano: Grande Ganchoso Piramidal Semilunar Escafoides Trapecio 5 meses. 6 meses. 2 a 3 aos. 3 a 5 aos. 4 a 7 aos. 5 a 7 aos.

Trapezoide 6 a 7 aos. Ext. Cubito Pisiforme 7 a 8 aos. 10 a 12 aos.

DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO.

1. Infantil. 2. Ligero crecimiento del vello lacio, no bien pigmentado, aparece en la base del pene o labios mayores. 3. Oscurecimiento del vello, se encrespa y cubre la snfisis del pubis. 4. Semejante al adulto, abundante, bien encrespado y pigmentado. 5. Vello adulto, distribucin a base superior, toma cara interna del muslo. 6. El vello asciende por la lnea media. 7. Aparece el vello axilar y de la cara a los 2 aos de aparecer el pubiano.

En el varn existen signos de madurez como son:

Barba. Voz profunda Hombros anchos Vello pubiano y axilar. Secrecin de esperma Genitales.

DESARROLLO DE LOS GENITALES MASCULINOS.

1. Infantiles. 2. Aumento de tamao de testculos y escrotos. 3. Aumenta longitud del pene. 4. Aumento del dimetro del pene y desarrollo glande, testculos con piel ms oscura. 5. Desarrollo a adulto

DESARROLLO MAMARIO

1. Botn mamario. 2. Aparece areola no pigmentada. 3. Aparece pezn, areola y aumento de volumen del tejido mamario. 4. Pigmentacin 5. Mama normal del adulto.

REFLEJOS.

Bsicos: o Respiratorio o De succin o Deglucin De orientacin o bsqueda.

Desaparecen a los 2 meses: Incurvacin del tronco. Extensin cruzada. Natatorio Desaparecen de 4 a 5 meses: Magnus o Tnico del cuello (Posicin de esgrimista, donde mira estira) Moro Marcha Duracin ms tarda: Presin palmoplantar (6 meses) Cardinal, de orientacin (bsqueda) de 1 1 aos Babinski (2 aos)

ESQUEMA DE VACUNACIN VIGENTE EN CUBA PARA TODOS LOS NIOS:

Edad Al nacer (Hosp)

Vacuna BCG

Dosis NICA

Va ID

Regin Deltoides

Cantidad (ml) 0,05 ml.

VHB

1ra

IM

1/3 medio CALM

0,5 ml

2 meses

Tetravalente ( DPT +VHB) Hib

1ra

IM

1/3 medio CALM

0,5 ml

2da

IM

1/3 medio CALM

0,5 ml

3 meses 4 meses

AM BC Tetravalente ( DPT +VHB) Hib

1ra 2da

IM IM

1/3 medio CALM

0,5 ml 0,5 ml

2da 2da

IM IM

1/3 medio CALM

0,5 ml 0,5 ml

5 meses

AM BC

Edad

Vacuna Tetravalente ( DPT +VHB) Hib

Dosis

Va

Regin

Cantidad (ml)

6 meses

3ra 3ra nica

IM IM SC

Deltoides 0,5 ml Deltoides 0,5 ml Deltoides 0,5 ml Deltoides 0,5 ml Deltoides 0,5 ml

12 meses 18 meses

PRS DPT Hib

Reactivacin IM Reactivacin IM

(*) Hijos de madres positivas al antgeno de superficie de la Hepatitis. En estos casos en vez de aplicar tetravalente se seguir con esquema antiguo. (**) Hijos de madres negativas al antgeno de superficie. El esquema actual con la vacuna Tetravalente solamente se les aplicar a los nacidos vivos a partir del 1ro de enero del 2005. A todos los nacidos hasta el 31 de enero del 2004, se les continuar con el esquema de vacunacin anterior. La OPV (Antipolio) ser por Campaas anuales a los nios de 30 das a 2 aos, 11 meses y 29 das 2 dosis con intervalo de 45 das y a los de 9 aos una reactivacin.

ESQUEMA DE ABLACTACIN VIGENTE EN CUBA : 0 5 MESES: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA.

6 MESES: Jugos de frutas y vegetales como: pia, mango, guayaba, mamey, pltano, fruta bomba, guanbana, chirimoya, ann, tamarindo, zanahoria, tomate; pur de frutas y vegetales o frutas naturales o en conserva (compotas) como papa, calabaza, pltano, malanga, boniato y ame.

Adems pueden darse cereales (sin gluten) como el arroz.

7 MESES: Se introducen otros cereales como el maz y las avenas; verduras como la acelga, habichuela, espinaca, chayote y coliflor y leguminosas como las lentejas, chcharo; frijoles negros, bayos, colorados. y oleaginosas como la soya.

8 MESES: Carnes de pollo y otras aves, de res, carnero, conejo y caballo, yema de huevo cocida, otros cereales como el trigo, jugos y pur de frutas ctricas como naranja, toronja, limn y mandarina; y pastas alimenticias sin huevo como coditos, fideos, macarrones y espaguetis.

9 MESES: Se introduce la carne de cerdo magra, frutas maduras en trocitos, postres, helados, arroz con leche, natilla, flan y pudn sin clara de huevo. Pescado fresco.

9 A 10 MESES: Aceite, mantequilla, margarina. judas y garbanzos en pur.

11 A 12 MESES: queso crema y gelatina.

MS DE 12 MESES: Huevo completo, jamn, otros quesos, col, pepino, aguacate, quimbomb, rbano, remolacha; carnes enlatadas, embutidos y chocolate; alimentos fritos, cakes, refrescos.

EXMEN FSICO

El examen fsico del recin nacido se realiza siguiendo una trayectoria cefalocaudal.

Fontanelas: La anterior mide 2 -3 cm. Pudiendo llegar a 4-5 cm. y se cierra entre los 12 y los 14 meses, hasta los 18 meses.

La posterior se cierra de 6 a 8 semanas

Formula dentaria:

14 18 10 8 8 10 18 14

14 18 12 6

6 12 18 14

Adems tenemos el crecimiento de los molares:

2 primeros molares superiores e inferiores: 2 aos. 2 segundos molares superiores e inferiores: 6 aos. 2 terceros molares superiores e inferiores: 12 aos. Cordales: 18 aos.

Fascie: Orejas:

En el recin nacido es generalmente edematosa. Poseen un cartlago fuerte y regresan rpidamente cuando se les dobla.

Los ojos:

Resultan difciles de explorar, hay respuesta de parpadeo ante la luz intensa, el color del iris es generalmente gris y vara las

primeras semanas. En la mayora de los neonatos puede haber una hemorragia subconjuntival o pequeas hemorragias retinianas.

Nariz:

El puente nasal esta deprimido, se puede ver algn grado de aleteo nasal sin que esto signifique una dificultad respiratoria.

Boca:

Se observa en la unin del paladar duro con el blando un acmulo de restos epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La protusin de la lengua puede verse impedida en algn grado cuando existen frenillos sublinguales.

Cuello:

Corto, sin tumoraciones palpables ni pliegues.

Trax:

Predomina el dimetro anteroposterior, el pezn est pigmentado con un borde que hace relieve, el botn mamario ser mayor de 0,5 cm. en uno o ambos lados. Las mamas se irn ingurgitando, tanto en nias como en nios a partir del 3er da, hasta el final de la 2da semana y en ocasiones producen una secrecin parecida al calostro denominada leche de brujas.

Abdomen:

Es globuloso como de batracio y sigue los movimientos de la respiracin. Puede ser palpable el hgado hasta 2 cm. por debajo del reborde costal as como una punta de bazo. El cordn umbilical deber ser rutinariamente examinado para comprobar la existencia

de dos arterias y una vena. Se desprende normalmente entre el 6 y 8 da.

Miembros: Son cortos con relacin al tronco. Generalmente se observan en postura tnica, flexionados. Al examinarlos (siempre por delante y por detrs), debemos comprobar que los pliegues de ambos miembros coincidan al confrontarlos estirados uno al lado del otro, as como comprobar si en su longitud son equivalentes. Debemos realizar la maniobra de Ortolani: el explorador debe agarrar con cada mano un muslo del lactante acostado en la camilla, y en estado de relajacin del tono muscular del nio realizar un movimiento de abduccin pasiva de las caderas para tratar de percibir un chasquido de la articulacin durante la exploracin. La planta de los pies est cubierta de pliegues gruesos y profundos en su totalidad. Se buscar tambin la presencia de fstulas u otras alteraciones en el pliegue interglteo.

Uas: Alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan.

Respiracin: Es de 30 a 60 respiraciones por minutos.

Genitales: Debe explorarse presencia de fimosis congnita, sinequia de labios menores, ausencia de los testculos en las bolsas escrotales y malformaciones de los genitales externos, adems del perin y la regin anal (eritema, lesiones).

CRECIMIENTO

Es el aumento de las dimensiones del cuerpo humano. Se traduce por multiplicacin y aumento de tamao individual de las clulas. Es un fenmeno cuantitativo.

Desarrollo: Implica diferenciacin celular con adquisicin de nuevas funciones. Es un fenmeno cualitativo.

Factores que influyen en el crecimiento:

-Prenatales: Hbitos txicos. Enfermedades maternas. DM, HTA, Anemia, asma, Sepsis urinaria. Edad de la madre.

-Postnatales: Genticos Ambientales Nutricin Clima Factores psicolgicos. Enfermedades.

ADOLESCENCIA: Etapa de la transicin entre la niez y la adultez donde se suceden cambios grandes en el individuo de tipo biopsicosocial.

Puericultura

Se debe referir cualquier preocupacin de la madre, si existe o no avidez por la succin, caractersticas del llanto fuerte, dbil), vitalidad, si se mantiene con LME o si se le da agua o algn otro alimento, frecuencia de amamantamiento, caractersticas de la miccin (color, chorro dbil o bifurcado) y de la defecacin.

Esquema de vacunacin: Revisar las inmunizaciones ya existentes y la prxima a realizar.

Desarrollo psicomotor: Lo que hace.

Ablactacin: Lo que come. Describir frecuencia de alimentacin y forma de preparacin de os alimentos, sobre todo la leche.

Formula dentaria: dientes de arriba/ dientes de abajo.

Fontanela: Cerrada o abierta, mide______ y est normotensa.

Mucosas:

Respiratorio:

Cardiovascular: Adems explorar el llene capilar, pulsos perifricos y tibieza de los pies. Aclarar si existe acrocianosis, livedo reticular, etc.

Abdomen:

Genitales externos: Comprobar que no existan hernias inguinales

Cordn umbilical: Debe tener 2 arterias y 1 vena y no presentar signos flogsticos en caso de que sea recin nacido. Se ve en abdomen. Cuando ya ha cicatrizado se debe describir el tipo de ombligo (normal, cutneo) y si existen hernias umbilicales.

Reflejos: se describen en sensorio. Deben ponerse los presentes y los que ya desaparecieron aclarando si se corresponde con edad.

Peso: Talla: CC: Valoracin nutricional:

Si todo impresiona normal se concluye ID: Lactante sano eutrfico y se procede a realizar las

Indicaciones:

Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses. Baos de sol diario: Se indica al dar el alta del RN en la maternidad, vestido con la menor cantidad de ropa posible y los ojos cubiertos, directamente expuesto al sol, sin cristal o ventana que interfiera, comenzar por 1 minuto el primer da, e ir incrementando 1 minuto diario hasta llegar a 10, se har en horario antes de las 10 AM o despus de 5 PM, recordar es importante que el nio tome el sol tanto en la parte anterior como la posterior de su cuerpo.

Baos con agua hervida diario. Recordar la importancia de evitar sumergir en el agua del recipiente los genitales de las hembras.

Lavado de la cavidad oral con agua hervida despus de alimentar al beb.

Evitar o demorar la introduccin o el uso de talcos y perfumes.

Cura del mun umbilical 2 veces al da con alcohol al % hasta cicatrizacin.

Charla sobre accidentes en el hogar segn edad: evitar el co- lecho, los teteras con cadenas, prendas como cadenas, pulseras, anillos o alianzas; juguetes con piezas pequeas, las cintas en sbanas o mosquiteros, los cubos de agua, cisternas o pozos sin tapas, balcones y escaleras sin proteccin, etc.

Charla sobre prevencin de IRA y EDA y urosepsis con nfasis si es hembra.

Estimular el desarrollo psicomotor del nio.