Revisin Celulitis y erisipela en la infancia

RESUMEN Los cuadros de celulitis y erisipela en la infancia son una importante causa de morbilidad y en ocasiones de hospitalizacin. La erisipela tiene una presentacin clnica caracterstica y se asocia de forma casi universal a infeccin por Streptococcus pyogenes y con menor frecuencia a estreptococos de otros grupos, por lo que el tratamiento de eleccin es la penicilina o sus derivados semisintticos, cuya va de administracin vendr dada por la severidad del cuadro clnico. La celulitis tiene una apariencia clnica ms indefinida y un mayor espectro etiolgico, predominando el Streptococcus pyogenes y el Staphylococcus aureus entre otros agentes causales, por lo que requiere para su tratamiento antibiticos estables frente a beta-lactamasas. La emergencia de infecciones severas e invasoras asociadas a Streptococcus pyogenes, como fascitis necrotizante o sndrome de shock txico estreptoccico, obliga a considerar esta posibilidad en caso de infecciones de piel y tejidos blandos con evolucin local desfavorable o asociadas a sndrome toxiinfeccioso con afectacin del estado general. El objetivo de este artculo es revisar los aspectos clnicos ms relevantes de ambas entidades as como su tratamiento, resaltando la importancia de la identificacin precoz de las formas invasoras. INTRODUCCIN Las infecciones cutneas bacterianas representan una causa importante de morbilidad peditrica, constituyendo el motivo de consulta dermatolgica ms frecuente en la infancia. La mayora de estos procesos como el imptigo, la foliculitis o la forunculosis son diagnosticados y tratados en rgimen ambulatorio, mientras que otros menos frecuentes como la celulitis y la erisipela, pueden requerir admisin hospitalaria. La emergencia en los ltimos aos de cuadros invasores graves asociados a Streptococcus pyogenes, algunos de ellos manifestados en forma de fascitis necrotizante, hace que haya resurgido el inters por estos dos ltimos procesos, celulitis y erisipela, en especial en lo referente al diagnstico precoz y diagnstico diferencial. Este artculo revisa las caractersticas clnicas ms relevantes de estas dos entidades, con el propsito de facilitar el reconocimiento clnico de las mismas, los aspectos diagnsticos, en especial la identificacin precoz de las formas invasoras asociadas a Streptococcus pyogenes, as como las bases del tratamiento. No se contemplan en este artculo otras formas de infecciones cutneas bacterianas ms leves, tales como foliculitis, forunculosis o imptigo y que habitualmente solo requieren tratamiento antisptico y antibitico tpico domiciliario. Tampoco se analizan otras formas ms graves como la fascitis necrotizante o el sndrome de shock txico. CONCEPTO. CARACTERSTICAS CLNICAS Y

ETIOLOGA Los trminos celulitis y erisipela se refieren a infecciones difusas de la piel con exclusin de aquellas infecciones cutneas que cursan con foco supurativo subyacente, tales como abscesos cutneos, fascitis necrotizante, artritis sptica u osteomielitis. Existen no obstante algunas cuestiones semnticas no resueltas. El trmino celulitis engloba los estados inflamatorios, no necesariamente infecciosos, de numerosas partes blandas del organismo sin substrato anatomoclnico preciso. Aunque algunos clnicos, en especial los anglosajones, utilizan los trminos de celulitis y erisipela indistintamente, en sentido estricto la distincin conceptual entre ambos se relaciona con la profundidad de la inflamacin: la erisipela afecta a la dermis superficial, mientras que la celulitis denota una inflamacin ms profunda, afectando a la hipodermis y la grasa subcutnea. Por tanto, para los autores anglosajones, la erisipela sera una forma caracterstica de celulitis que afecta a la dermis superficial, mientras que la celulitis propiamente dicha sera una inflamacin cutnea con extensin hacia el tejido celular subcutneo. Los autores francfonos prefieren sin embargo el trmino de dermohipodermitis infecciosas, o conjunto de entidades con correlacin anatomoclnica ms precisa que hace referencia al origen infeccioso de las mismas. Las dermohipodermitis infecciosas incluyen la erisipela, la celulitis y la fascitis necrotizante, segn que la afectacin predominante sea de la epidermis y dermis superficial, de la hipodermis o de la fascia muscularis. Erisipela La erisipela consiste en una inflamacin cutnea aguda, en placas, que afecta a las capas ms superficiales de la piel (epidermis y dermis papilar) y cuyo diagnstico es fundamentalmente clnico. Generalmente asocia signos locales como dolor, linfangitis y en ocasiones adenopata regional, junto con signos generales como fiebre, leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda. La apariencia de la erisipela es muy caracterstica en forma de una placa indurada, ligeramente sobreelevada en relacin al resto de piel no afecta, de bordes bien delimitados, edematosa, dolorosa, caliente e intensamente eritematosa (Fig. 1). En ocasiones la superficie cutnea afecta presenta el aspecto en piel de naranja a causa del edema cutneo superficial que rodea a los folculos pilosos, lo que
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origina hundimiento de los mismos por su unin con la dermis subyacente. Nunca se constatan fenmenos supurativos pero s pueden existir vesculas, bullas superficiales e incluso, aunque ms raramente, fenmenos hemorrgicos en forma de petequias o equimosis en el rea cutnea afecta. Con todo, las dos caractersticas ms importantes de la erisipela y que permiten distinguirla de otras formas de infecciones cutneas son: la elevacin de la placa por encima

del nivel de la piel circundante y la clara lnea de demarcacin en relacin con la piel no afecta(1). Aunque histricamente la regin facial era la localizacin ms comn, actualmente slo se observa en un 5-20% de los casos, siendo las extremidades inferiores las ms frecuentemente afectas (80% de los casos)(2,3). El cuadro clnico general de la erisipela es tpicamente agudo con fiebre alta y escalofros que incluso pueden preceder a la aparicin de la placa cutnea, pudiendo existir en los casos ms severos signos de toxicidad sistmica. El diagnstico es fundamentalmente clnico: en el contexto de fiebre elevada, la aparicin sbita de una placa inflamatoria (edema y eritema localizados), dolorosa y generalmente localizada en miembros inferiores, es muy evocadora. La leucocitosis con neutrofilia y elevacin de la protena C reactiva apoyan el diagnstico de proceso inflamatorio de origen infeccioso. El agente infeccioso responsable en la inmensa mayora de los casos es el Estreptococo beta-hemoltico de grupo A (Streptococcus pyogenes) y con mucha menor frecuencia otros estreptococos beta-hemolticos de grupos B, C, G(1,4). Para producir la infeccin el germen debe adherirse a las clulas de la puerta de entrada del husped mediante una molcula denominada cido lipoteicoico, que se une por medio de sus fracciones lipdicas a la fibronectina de las clulas epiteliales; debido a la ausencia de fibronectina en la superficie cutnea, los estreptococos son incapaces de colonizar el epitelio intacto, por lo que se precisa siempre de una puerta de entrada cuya localizacin determinar la de la posterior erisipela(5). En la infancia la puerta de entrada de la infeccin suele ser una mnima abrasin cutnea (pequea herida, picadura de insecto, lesiones de rascado por varicela, etc.) y, a diferencia del adulto, es excepcional la existencia de factores de riesgo predisponentes como linfedema, insuficiencia venosa, diabetes o intertrigo. Solo excepcionalmente se han sealado como causantes de erisipela otros agentes como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae o Enterococcus(3,6). Dentro de su rareza, la erisipela estafiloccica es ms frecuente en inmunodeprimidos, constituyendo una variante grave con formacin de abscesos y necrosis posterior, con posibilidad de evolucin a fascitis y miositis. Por tanto, debido a que la erisipela es originada en la prctica totalidad de los casos por Streptococcus pyogenes, la afeccin puede ser tratada con penicilina o derivados con buenos resultados, dada la sensibilidad universal del germen a estos agentes. Celulitis La celulitis, por el contrario comporta una inflamacin aguda, habitualmente ms extensa y siempre ms profunda de las estructuras cutneas. Carece de correlato anatomoclnico preciso, no implicando necesariamente una causa infecciosa. A diferencia de la erisipela, los bordes del rea inflamatoria son ms imprecisos y habitualmente no existe elevacin de la epidermis suprayacente (Fig. 2). Puede existir eritema cutneo y calor al tacto con tumefaccin y edema

del rea afecta. Aunque las extremidades inferiores constituyen el lugar de asiento ms habitual, la celulitis puede afectar a cualquier rea corporal7, siendo la localizacin facial especialmente frecuente en nios menores de 3 aos. Como en la erisipela, existen habitualmente sntomas generales como fiebre, malestar general, escalofros y mialBOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN 127 F. LVAREZ CARO Y COLS.

Figura 1. Lesin de erisipela en extremidad inferior.

gias que, cuando anteceden a los signos locales, pueden evocar inicialmente un sndrome gripal. Aunque la mayora de los casos de celulitis tambin son causadas por Streptococcus pyogenes (y ocasionalmente por estreptococos de grupos B, C o G), a diferencia de la erisipela, el Staphylococcus aureus es un agente causal relativamente comn(1,8), lo que debe tenerse en cuenta a la hora del abordaje teraputico dada su resistencia casi universal a la penicilina. No obstante, el espectro etiolgico de la celulitis es mucho ms variado, dependiendo de la localizacin de la lesin, de las circunstancias de produccin de la puerta de entrada y de la situacin inmunitaria del husped. As, Haemophilus influenzae tipo b era un agente relativamente comn de celulitis facial en el nio hasta la introduccin de la vacunacin universal. El Streptococcus pneumoniae es igualmente responsable de cierto nmero de casos de celulitis facial en la infancia, en especial en nios con riesgo de bacteriemia neumoccica(9). Pseudomona aeruginosa puede causar celulitis originadas por heridas punzantes, en especial de la planta del pie, las cuales pueden complicarse con osteomielitis(10). Aeromonas hydrophila y Streptococcus iniae pueden ser causa de celulitis por heridas sufridas durante el bao en agua dulce y Vibrio vulnificus en agua salada11, mientras que Pasteurella multocida, Erysipelothrix o Capnocytophaga canimorsus la pueden originar tras mordeduras de animales, en especial perros y gatos(12). Los bacilos gram negativos (Pseudomonas, Acinetobacter, Clostridium y otros anaerobios) pueden ser causa de celulitis en inmunodeprimidos y Cryptococcus neoformans en pacientes con deficiencias de la inmunidad celular(8). Al igual que en la erisipela, suele existir una puerta de entrada cutnea, siendo excepcional en la infancia la existencia de factores predisponentes, a diferencia de lo que sucede en el adulto(13,14). La posibilidad de complicacin con cuadros de fascitis necrotizante es mayor que en la erisipela, en especial en la celulitis de etiologa estreptoccica. Esta condicin se caracteriza por progresin de la infeccin a la grasa subcutnea y fascia muscular con necrosis extensa de tejidos subyacentes y agravamiento del estado general; la fascitis cursa con gran toxicidad sistmica, e inicialmente con dolor en los tejidos blandos desproporcionado a la lesin cutnea visible, siendo posible la evolucin hacia shock txico estreptoccico. En la tabla I se resumen las diferencias ms importantes entre erisipela y celulitis y en la tabla II los criterios para sospechar complicacin con formas severas o de fascitis necrotizante.

DIAGNSTICO En ambas entidades es esencialmente clnico, puesto que el diagnstico bacteriolgico solamente se confirma por asociacin de varios mtodos en un pequeo porcentaje de los casos.
128 VOL. 47 N 200, 2007 Celulitis y erisipela en la infancia TABLA I. DIFERENCIAS ENTRE LA ERISIPELA Y LA CELULITIS

Erisipela Celulitis Asiento lesional Epidermis y Dermis e hipodermis dermis superficial Inflamacin cutnea Bien delimitada Lmites imprecisos Eritema cutneo Intenso Discreto o ausente Borde lesional Sobreelevado No sobreelevado Dolor al tacto Intenso Moderado o ausente (salvo evolucin a fascitis) Inicio Agudo Menos agudo Sntomas generales Presentes Habitualmente presentes Etiologa S.pyogenes S. pyogenes, S. aureus, predominante otros Complicaciones Raras Posibles Figura 2. Tumefaccin en mano de lactante por celulitis

As, los hemocultivos son positivos tan solo en un 5% de las erisipelas y celulitis(3,8,15,16), porcentaje que se eleva al 20% en las fascitis necrotizantes y al 50% en el sndrome de shock txico estreptoccico(8,17). Por ello, dada la emergencia actual de las enfermedades invasoras por Streptococcus pyogenes, deben realizarse siempre hemocultivos en los nios hospitalizados por erisipela o celulitis. La toma de muestras bacteriolgicas de la puerta de entrada, de las lesiones bullosas indemnes o el cultivo de aspirado de infiltracin con suero salino de la lesin cutnea, puede arrojar resultados positivos en un 30% de los casos(8). La investigacin del genoma bacteriano por PCR, la inmunofluorescencia directa o la aglutinacin por ltex para diferentes antgenos estreptoccicos en muestras de biopsia cutnea son otras alternativas diagnsticas de poca utilidad en estos casos(8,18), dada la escasa realizacin de biopsias cutneas salvo en el perioperatorio en el caso de fascitis necrotizante. Aunque la serologa frente a los diversos antgenos estreptoccicos, en especial la estreptolisina O puede ser positiva hasta en el 40% de los pacientes afectos de erisipela o celulitis(15), el aumento del ttulo de ASLO como mtodo de diagnstico etiolgico tiene una especificidad discutible y siempre un resultado tardo. BASES TERAPUTICAS Los objetivos del tratamiento de la erisipela y la celulitis son el alivio de los sntomas del nio y la deteccin precoz y manejo de los casos susceptibles de desarrollar infecciones invasoras. Aunque algunos nios con hallazgos cutneos tpicos y ausencia de sntomas sistmicos pueden ser tratados en rgimen ambulatorio, la decisin de hospitalizacin es obvia en los casos severos, con fiebre alta o signos de toxicidad sistmica. Adems de las formas graves, se debe considerar la

hospitalizacin cuando no pueda asegurarse un tratamiento y seguimiento adecuados de forma ambulatoria o para descartar diagnsticos alternativos de formas invasoras. La decisin de hospitalizacin es por tanto individual, aunque lo ms prudente es iniciar en todos los casos la teraputica con antibiticos por va parenteral y, si la evolucin es favorable, continuar con tratamiento oral domiciliario. Debe sealarse que a pesar de tratarse de afecciones relativamente frecuentes, existen pocos estudios con diseo adecuado para el tratamiento de estos pacientes. Empricamente se recomienda el tratamiento antibitico durante 10-14 das. La erisipela, dada su asociacin universal con una etiologa estreptoccica, puede ser tratada adecuadamente con penicilina o derivados. En efecto, la concentracin inhibitoria mnima (CIM) de penicilina o amoxicilina frente a Streptococcus pyogenes es tan slo de 0,005 mg/ml, sensiblemente inferior que para cefazolina (0,12 mg/ml) o cloxacilina (0,042 mg/ml)(19), lo que la convierte en el antibitico de eleccin. La Gua para el diagnstico y tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos del ao 2005 de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda la penicilina como el tratamiento de eleccin de la erisipela(20). No obstante, muchos clnicos, dada la posibilidad aunque rara, de etiologa por Staphylococcus aureus prefieren emplear tratamiento emprico inicial IV con agentes resistentes a beta-lactamasas tales como cefazolina o amoxicilinacido clavulnico. Dadas las cifras crecientes de resistencia del Streptococcus pyogenes frente a macrlidos, en alrgicos a penicilina que requieran antibioterapia parenteral se recomienda clindamicina o vancomicina(21). Con ello, lo habitual es la resolucin de los sntomas sistmicos en pocos das, permitiendo el alta del nio y la continuacin de tratamiento oral domiciliario, aunque la completa resolucin de los signos cutneos pueda requerir dos o ms semanas. Las complicaciones sistmicas como el snBOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN 129 F. LVAREZ CARO Y COLS. TABLA II. CRITERIOS DE SOSPECHA DE FASCITIS NECROSANTE O SNDROME DE SHOCK TXICO

Agravamiento de los signos locales y/o generales a pesar del tratamiento antibitico. Cuadro sistmico o cutneo fulminante y progresivo. Sndrome toxiinfeccioso con presencia de hipotensin o shock. Dolor desproporcionado a la lesin cutnea visible. Aparicin de zonas cianticas lesionales, bullas, equimosis o placas necrosadas. Alteraciones de la coagulacin o trombopenia. Factores de riesgo para fascitis necrosante: varicela, quemaduras, heridas traumticas o quirrgicas. (Modificado de cita 15)

drome de shock txico estreptoccico, son excepcionales en la erisipela(21). Con respecto a la celulitis, a menos que se trate de pacientes inmunodeprimidos o que existan datos epidemiolgicos de exposiciones especiales (inmersin o mordeduras de animales), los agentes causales ms comunes son Streptococcus

pyogenes o Staphylococcus aureus. Al ser este ltimo una especie productora de beta-lactamasas, el tratamiento antibitico inicial debe plantearse ya sea con penicilinas estables a stas enzimas (cloxacilina), combinaciones con inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-cido clavulnico), cefalosporinas antiestafiloccicas (cefazolina) o lincosamidas (clindamicina). As, la Gua para el diagnstico y tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos del ao 2005 de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda tratar la celulitis con una penicilina semisinttica penicilinasaresistente o con una cefalosporina de primera generacin (cefazolina)(20). No obstante, algunos autores recomiendan esta opcin para las celulitis no complicadas, reservando tratamiento emprico inicial con vancomicina para los pacientes con formas severas, formas con necrosis asociada o en comunidades con incidencia de cepas de S. aureus meticilin-resistente mayor del 15%(22). En pacientes con celulitis alrgicos a betalactmicos se recomienda tratamiento intravenoso inicial con clindamicina o vancomicina. Adems de su accin antibacteriana, la clindamicina posee adems efecto supresor de la produccin de toxinas. Este interesante efecto hace que est indicado su uso en asociacin con un antibitico betalactmico en pacientes no alrgicos a penicilinas en el caso de celulitis severas con riesgo de evolucin a shock txico(17,20). La vancomicina estara indicada en alrgicos a betalactmicos o ante sospecha de infeccin por estafilococo meticilinresistente. En las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos por estafilococos meticilin-resistentes, el linezolid es tan eficaz como la vancomicina, siendo adems activo frente a enterococos vancomicin-resistentes(23,24), aunque faltan estudios controlados que aconsejen su uso en la infancia. El tratamiento quirrgico slo se planteara ante empeoramiento de los signos locales a pesar del tratamiento antibitico, aparicin de signos de necrosis local o sndrome toxicoinfeccioso general. En la mayora de los casos de erisipelas y celulitis, una vez controlada la sintomatologa clnica inicial es posible continuar con tratamiento antibitico oral domiciliario. La amoxicilina es una opcin terapetica adecuada para el tratamiento domiciliario de las erisipelas o celulitis estreptoccicas. En caso de celulitis estafiloccica, se puede continuar por va oral con cloxacilina, amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina. La lincomicina oral es otra opcin, pero tiene menos actividad bactericida, su absorcin es inter130 VOL. 47 N 200, 2007 Celulitis y erisipela en la infancia TABLA III. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA ERISIPELA Y CELULITIS

Antibitico Va Dosis Indicaciones Penicilina G IV 50.000 U/kg/6 h E (de eleccin) Penicilina V O 125-250 mg/6 h E leve (o tras tto IV) Cefazolina IV 60-100 mg/kg/da (C/6 h) E (alternativa). C O Amoxicilina-Clavulnico IV 100 mg/kg/da (C/6 h) E (alternativa). C

O 80 mg/kg/da (C/8 h) Cloxacilina IV 50-100 mg/kg/da (C/6 h) E (alternativa). C O 50-100 mg/kg/da (C/6 h) Clindamicina IV 5-10 mg/kg/6-8 h E (alergia a betalactmicos) O 3,5-7,5 mg/kg/6-8 h C (asociado a betalactmico en formas severas) Vancomicina IV 10-15 mg/kg/6 h E (alergia a betalactmicos) C (S. aureus meticilin-resistente) Linezolid IV 10 mg/kg/12 h C (S. aureus meticilin-resistente) (enterococo resistente) E: erisipela; C: celulitis; O: va oral; IV: va intravenosa.

ferida por los alimentos y alcanza concentraciones plasmticas ms bajas que la clindamicina. En la tabla III se esquematizan las pautas de dosificacin del tratamiento antibitico recomendado para erisipelas y celulitis. El tratamiento antibitico por s mismo, sin necesidad de otras medidas teraputicas es eficaz en la mayora de las erisipelas y celulitis. No obstante en algunos pacientes con lenta respuesta a la antibioterapia, especialmente adultos con condiciones locales o generales desfavorables tales como insuficiencia venosa, linfedema o diabetes, la administracin conjunta de corticoides por va sistmica puede mejorar la respuesta, tal como han demostrado en algunos estudios25. Este extremo no ha sido confirmado en nios. Igualmente, algunos estudios han alertado acerca de que los antiinflamatorios no esteroideos, en especial el ibuprofeno, podran aumentar la frecuencia y gravedad de fascitis necrotizante como complicacin, en el transcurso de una varicela(26-28), desaconsejando por ello su uso en este caso. No existen datos concluyentes acerca de la posible asociacin de estos medicamentos con la fascitis necrotizante en otras infecciones de la piel y tejidos blandos.