REHABILITACION DEL MAXILAR SUPERIOR EDENTULO SEVERAMENTE REABSORVIDO, PRIMERA PARTE.

(Levantamientos de Senos Maxilares, Injertos seos autgenos de Cresta iliaca anterior, ocho Implantes Endoseos, puente fijo metal porcelana).

Dr. Ivn Navarro H. Especialista en Implantologia Oral, Universidad de Miami. JMH. RESUMEN Uno de los retos ms grandes que tenemos los odontlogos es la rehabilitacin del paciente edntulo total superior, el cual siempre desea el cambio de una prtesis total removible por un puente fijo, que no se lo tenga que remover nunca ms y que pueda volver a masticar con fuerza. Este reto es muchas veces mayor cuando los pacientes tienen muchos aos de de utilizar prtesis totales y el proceso de reabsorcin ha sido muy severo. En la primera parte de este articulo presentamos un caso de un paciente edntulo total superior con un maxilar severamente reabsorbido, que se resuelve por medio de implantes dentales, injertos seos y puente fijo, devolviendo al paciente su funcin masticatoria, esttica y autoestima. Abstract One of biggest challenges for all the dentists is the rehabilitation of edentulous upper maxila of our patient, who want to change his upper total denture for a fixed bridge. They want to avoid the necessity of taking out the denture from his mouth and also they would like to feel the proper chewing forces again. This challenge is even harder when the patient has a lot of years using his conventional upper denture developing a large reabsortion of the alveolar ridge and the neumatization of the nasal sinus. In this article we present the rehabilitation of upper maxilla with severe bone reabsortion, this case shows a bone grafting procedure from the anterior iliac crest, sinus lift, conventional dental implants and a fixed bridge. Giving back the chewing function, esthetics and self esteem to the patient. INTRODUCCION Muchas veces es muy difcil obtener los resultados deseados y satisfactorios cuando realizamos prtesis totales removibles, por otro lado, los odontlogos vemos como un imposible el poder pasar de un paciente que utiliza prtesis removibles a un paciente que utilice prtesis fijas, en general la mayora de las veces esto se debe al factor econmico que un tratamiento de estos conlleva, en otras ocasiones se debe a la mala informacin del odontlogo, el cual desconoce de los procedimientos implantolgicos para poder devolver al maxilar superior todo el hueso perdido a travs de los aos, estos procedimientos quirrgicos de injertos seos, elevacin de la membrana del seno maxilar y colocacin de implantes MARCO TEORICO La implantologa oral se ha impuesto progresivamente como mtodo de rehabilitacin dental. Desde que Branemark en el ao 1977 presentara su experiencia en el tratamiento de pacientes desdentados mediante la colocacin de implantes endoseos, se han desarrollado un gran nmero de tcnicas quirrgicas que permiten solucionar los problemas de calidad y cantidad sea que siguen a la prdida dentaria, los cuales impedan en diferentes situaciones la insercin de implantes dentales de una forma convencional. Actualmente contamos en nuestro arsenal quirrgico con tcnicas que permiten preparar un lecho seo adecuado para la colocacin de los implantes de acuerdo con las necesidades de la prtesis, objetivo final del tratamiento. Uno de los aspectos ms investigados es el tratamiento del maxilar superior atrfico, debido a la problemtica que plantea este hueso, especialmente en el sector posterior. La ausencia dentaria en esta zona va seguida de una reabsorcin sea alveolar vertical y buco-palatina la cual unida a la neumatizacin del seno maxilar, especialmente en algunos casos, puede hacer muy complicada o incluso imposible la colocacin de implantes dentales de forma directa. A esto hay que aadir la mala calidad sea que suele existir en esa localizacin, con un hueso muy esponjoso y unas corticales muy delgadas y a veces inexistentes. Con el fin de corregir estos defectos anatmicos, fue descrita por Boyne la tcnica de injerto seo en el suelo del seno maxilar, que ha demostrado buenos resultados son procedimientos que se realizan cada vez ms, da a da, son procedimientos seguros, predecibles y que deben ser realizados por un profesional especialista y entrenado en este tipo de tratamientos. En el siguiente artculo se explicar con detalle la rehabilitacin de un paciente edntulo el cual fue restaurado con un puente fijo luego de la elevacin del piso del seno maxilar y la colocacin de injertos seos autgenos tomados de la cadera anterior. Unos de los fines del articulo es el de informar a los odontlogos que estos procedimientos existes, que son una realidad, que toman mucho ms tiempo la elaboracin de los mismos, pero que le podemos devolver a nuestros pacientes su funcin masticatoria y por ende todo lo dems que significa pasar de utilizar prtesis removibles a prtesis fijas.

REHABILITACION DEL MAXILAR SUPERIOR EDENTULO SEVERAMENTE REABSORVIDO, PRIMERA PARTE. (Levantamientos de Senos Maxilares, Injertos seos autgenos de Cresta iliaca anterior, ocho Implantes Endoseos, puente fijo metal porcelana). como tcnica de preparacin del lecho seo en dicha zona para la rehabilitacin implantosoportada. En este trabajo vamos a exponer nuestra experiencia en el tratamiento de los pacientes con maxilar posterior atrfico mediante la tcnica de elevacin de seno maxilar, as como nuestra filosofa en cuanto a la eleccin de las distintas variantes. En los pacientes con menos de 5 mm de hueso residual, optamos por realizar la tcnica en dos fases: primero la elevacin sinusal con la colocacin del injerto y de 4 a 6 meses despus la insercin de los implantes. trigmino(V) y sistema autonmico). Finalmente, el piso del seno maxilar se relaciona con los alvolos dentarios del segundo premolar y primer molar.

Fig. 2. Incisin y exposicin de la cresta iliaca anterior para tomar injerto autgeno, dicho procedimiento fue realizado por un medico cirujano Ortopedista.

Fig. 1. Rx. Preoperatorio donde observamos claramente los Senos maxilares totalmente neumatizados. Seno maxilar Para comprender mejor el procedimiento de elevacin de la membrana del seno maxilar e injerto del mismo explicaremos brevemente la embriologa y anatoma de los senos maxilares. El cual est presente desde el 4 mes de vida intrauterina, como un pequeo divertculo que nace del etmoides anterior. Contina su desarrollo a travs de los primeros aos de vida para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7 a 8 aos y crece hasta la edad adulta. Es difcil su evaluacin en la radiografa simple antes de los tres aos. Al nacer, el seno maxilar mide menos de 5mm y la neumatizacin se produce con una velocidad de 2mm por ao por este motivo es que los pacientes aceleran aun ms este proceso, desde los 9 aos. Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. En ocasiones ambos senos maxilares se desarrollan asimtricamente, lo que puede conducir a diagnsticos radiolgicos incorrectos es indispensable la radiografa panormica para una adecuada valoracin de ambos senos maxilares. La pared superior del seno forma el piso de la rbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la parte facial y contiene al nervio orbitario inferior. La pared posterior se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio pterigopalatino, ramas del nervio

Fig. 3. Injerto seo para ser colocado al elevar la membrana del Seno Maxilar, en forma de particula para conseguir fragmentos del tamao adecuado.

Tcnica Quirrgica Seguimos la tcnica descrita por P. Boyne. El tipo de anestesia fue general en caso de toma de injerto seo autgeno realizamos una incisin crestal desde la tuberosidad maxilar hasta la zona caninapremolar con una relajante vertical en esta zona. Se despega en su totalidad el mucoperistio dejando expuesta toda la pared lateral del maxilar. Realizamos

REHABILITACION DEL MAXILAR SUPERIOR EDENTULO SEVERAMENTE REABSORVIDO, PRIMERA PARTE. (Levantamientos de Senos Maxilares, Injertos seos autgenos de Cresta iliaca anterior, ocho Implantes Endoseos, puente fijo metal porcelana). unas perforaciones con fresa redonda de diamante sobre la pared de seno maxilar en forma ovalada sin llegar a perforar la membrana sinusal. La ventana creada se va desplazando hacia dentro y arriba, a la vez que vamos separando la membrana del suelo sinusal mediante desperiostizadores especialmente angulados y vamos elevndola en la misma direccin que la ventana sea. Con ello creamos un espacio entre el suelo del seno y la pared sea desplazada hacia arriba y atrs, que nos va a servir de lecho para ubicar el injerto previamente extrado de cresta Iliaca anterior realizada dicha extraccin por un medico cirujano ortopedista.

Fig. 6. Elevacin de la Membrana del Seno Maxilar con curetas especiales sin filo.

Fig. 4. Lnea de incisin para realizar levantamiento de Seno Maxilar, el cual se realiza en ambas hemiarcadas maxilares.

La elevacin del seno maxilar para facilitar la colocacin de implantes dentales en sectores posteriores es una tcnica ampliamente estudiada y contrastada. Fueron inicialmente Boyne y James quienes publicaron en 1980 el injerto del suelo del seno maxilar con hueso y mdula sea del mismo paciente. Exista sin embargo una cierta controversia en cuanto a la seguridad de esta tcnica frente a otras alternativas, as como en cuanto al tipo de material de relleno y el tiempo ms adecuado para la implantacin. Para rellenar el suelo sinusal se han utilizado distintos materiales como hueso autgeno, hueso desmineralizado alognico, hidroxiapatita y una gran variedad de combinaciones entre ellas. Todos estos materiales han demostrado ser tiles en el aumento seo del seno maxilar, pero es el hueso autgeno el que mejores resultados ofrece. No obstante, la utilizacin de este tipo de injerto est sujeta a una serie de limitaciones importantes, entre las que podemos destacar la morbilidad del sitio donante (cresta ilaca, calota, tibia, mentn) y la necesidad de la utilizacin de anestesia general en la mayora de los procedimientos de este tipo, en caso de necesitar cantidades importantes de injerto.

Fig. 5. Pared lateral del Seno Maxilar y pieza de mano quirrgica con broca redonda de diamante.

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Fig. 7-8. Hueso de la cresta Iliaca colocado en el Seno Maxilar derecho e izquierdo y la pared de la cara vestibular fue transportada al nuevo piso del seno maxilar.

REHABILITACION DEL MAXILAR SUPERIOR EDENTULO SEVERAMENTE REABSORVIDO, PRIMERA PARTE. (Levantamientos de Senos Maxilares, Injertos seos autgenos de Cresta iliaca anterior, ocho Implantes Endoseos, puente fijo metal porcelana). Fig. 9-10. Tejidos maxilares suturados continuamente CASO CLINICO El siguiente es un caso de una paciente femenina de 60 aos, conocida sana, edntula total superior que utiliza prtesis total removible hace ms de 35 aos. Al examen oral y radiolgico presenta reabsorcin severa del maxilar superior. Su queja principal, al igual que la mayora de los pacientes que utilizan prtesis totales, fueron, movilidad de la dentadura, dolor al masticar los alimentos, falta de retencin, mltiples rebases y la incomoda situacin de utilizar adhesivos para sostener la dentadura. Una vez consolidados los injertos seos, aproximadamente en un periodo de 6 a 9 meses, se decide la colocacin de los 8 implantes dentales endoseos, por medio de la tcnica de ostetomos, en este caso se utilizaron implantes TSVB13, el cual es un implante de 3.7 mm. De ancho por 13 mm. de longitud, de la casa Zimmer. Fig. 11. Gua quirrgica para la colocacin de los 8 implantes dentales hecha con anterioridad de acrlico transparente. Luego de analizar el caso se fabrica una gua quirrgica con la posicin deseada de las piezas dentales.

Fig. 12-13 Colocacin de los implantes con osteotomos y gua quirrgica (6 meses post injerto de senos maxilares).

Fig. 14. Rx. Post operatoria a la colocacin de 8 implantes estando todos con una adecuada estabilizacin y sin ningn tipo de problema. Despus de seis meses de sanado y de espera de oseointegracin de los implantes, se procede a la

REHABILITACION DEL MAXILAR SUPERIOR EDENTULO SEVERAMENTE REABSORVIDO, PRIMERA PARTE. (Levantamientos de Senos Maxilares, Injertos seos autgenos de Cresta iliaca anterior, ocho Implantes Endoseos, puente fijo metal porcelana). ciruga de segunda fase, se descubren los implantes y se da un periodo de 22 das para el sanado del tejido gingival para iniciar la fase protsica y toma de impresiones, colocacin de anlogos y fabricacin de modelo maestro, al igual que la toma de la dimensin vertical y relaciones intermaxilares.Fig. 15-16. Toma de impresin, Postes de impresin y colocacin de anlogos. (seis meses despus de la colocacin de los implantes. Fig. 15-16. Toma de impresin, Postes de impresin y colocacin de anlogos. (seis meses despus de la colocacin de los implantes.

Fig. 17-18. Fabricacin de modelo de tejido suave, pilares y puente temporal acrlico ya el paciente dejara de usar la molesta prtesis total.

Despus de haber establecido las relaciones intermaxilares, el laboratorio fabrica los pilares definitivos para cada implante as como un puente provisional acrlico, se utiliza Fermit para sellar los pilares y se toma un impresin definitiva de los mismos, con el fin de fabricar el puente metlico, en la siguiente cita se realiza la prueba de metal, para finalizar con la prueba de biscocho de la porcelana y darle al puente los ltimos ajustes oclusales antes de glasearlo y cementarlo definitivamente al paciente.

REHABILITACION DEL MAXILAR SUPERIOR EDENTULO SEVERAMENTE REABSORVIDO, PRIMERA PARTE. (Levantamientos de Senos Maxilares, Injertos seos autgenos de Cresta iliaca anterior, ocho Implantes Endoseos, puente fijo metal porcelana). Fig.19-20. colocacin de pilares y prueba metlica

Fig. 21. Colocacin del puente fijo temporal acrlico

siempre que se seleccione correctamente el caso y se sigan las fases del tratamiento y el injerto adecuado. Nuestros resultados indican una tasa de xito mayor en aquellos casos en que se ha utilizado como material de injerto el hueso autgeno ilaco y se han insertado los implantes con su adecuada cicatrizacin tanto del injerto como de los implantes en su oseointegracin. En esta primera parte del artculo, hemos tratado de ilustrar aquellos pacientes que sus tratamientos son muy largos, costosos y muchas veces traumticos para el paciente al requerir varias cirugas, es muy satisfactorio ver el resultado final de los mismos y que esto sirva de herramienta para los odontlogos en donde pueden explicar claramente las alternativas implantologcas a sus pacientes. La segunda parte de este artculo ser sobre otra alternativa que podemos ofrecer por medio de implantes, en donde encontramos un maxilar severamente reabsorbido y colocamos seis mini-implantes los cuales se cargan inmediatamente, se fabrica una sobredentadura, sin injertos seos, el costo es mucho menor, pero ya veremos los pormenores en la prxima edicin. BIBLIOGRAFA 1. Branemark PL, Hansson BO, Adelll R, et al: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977; 11(Suppl 16),1-132 Trabajo en el que se define el concepto de osteointegracin como punto de partida de la aplicacin clnica de los implantes dentales. 2. Cawood Jl, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232-6. 3. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection. In: Brnemark P-I , Zarb GA, Albrektsson T (eds) , TissueIntegrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintesence, 1985:199-209. 4. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg

Fig. 22. Puente metal porcelana, caso terminado Conclusiones Podemos concluir que hemos obtenido resultados muy satisfactorios con la tcnica de elevacin de seno maxilar, al igual que otros autores y por ello pensamos que esta tcnica para el tratamiento del maxilar posterior atrfico es una buena opcin teraputica

REHABILITACION DEL MAXILAR SUPERIOR EDENTULO SEVERAMENTE REABSORVIDO, PRIMERA PARTE. (Levantamientos de Senos Maxilares, Injertos seos autgenos de Cresta iliaca anterior, ocho Implantes Endoseos, puente fijo metal porcelana). 1980;38:613-6. 5. Sinus Graft Consensous Conference, Academy of Osseointegration , Wellesley, MA, Nov 16-17, 1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13 (suppl). 6. Cawood JI, Stoelinga PJW. International Research Group on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:15962. En este artculo de reciente publicacin, se hace un repaso a las distintas cuestiones suscitadas en los ltimos aos en la prctica de la ciruga preprotsica. El consenso es general entre los autores y colaboradores en que el material de injerto recomendado para el aumento del suelo del seno es el hueso autgeno. 7. Raspall-Martin G, Rodriguez-Ciurana J. Implantes Pterigoideos. RCOE 1998;3(5):461-7. 8. Schwarz MS, Rothman LG, Rhodes ML, Chafetz N. Computed Tomography. Part II. Preoperative assessment of the maxilla for endosseous implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2:143-8 . 9. Wood RM, Moore DL. Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement. Int Oral Maxillofac Implants 1998;3:209-14. 10. Jensen J, Simonsen EK, Sindet-Pedersen S. Reconstruction of the severaly reabsorved maxilla with grafting and osseointegrated implants. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:27-32. 11. Kent JN, Block MS. Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and placement of hidroxiapatitecoated implants. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:238-42 . 12. Lozada JL, James RA, Boyne P, Lorca FJ. Valoracin clnica y respuesta histolgica de materiales autlogos y heterlogos, empleados en la elevacin de seno maxilar, para la colocacin de implantes endoseos. Actualidad Implantolgica 1992;3:33-41. 13. Nishibori M, Betts N, Salama H, Listgrten MA. Short-Term Healing of Autogenous and Allogenic Bone Grafts After Sinus Augmentation: A report of 2 Cases . J Periodontol 1994; 65:958-66 . 14. Urist MR. Bone: Transplants, implants, derivatives and substitutes-a survey of research of the past decade. Am Acad Orthop Surg 1960;17:184-8 . 15. Guglielmotti MB, Alonso C, Itoiz ME, Cabrini RL. Increased osteogenesis in alveolar wound healing elicited by demineralised bone powder. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:487-90. 16. Lundgren S, Nystrm E, Gunne J, Lindhagen O. Bone grafting to the maxillary sinuses , nasal floor and anterior maxilla in the atrophic edentulous maxilla. A two-stage technique. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:428-34. 17. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Balshi II SF. Analysis of Pterigomaxillary Implants in Edentulous Arches for Fixed Prosthesis Anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:398-406 . 18. Rosen PS, Summers R, Mellado JR, Salkin LM, Shanaman RH, Marks MH, Fugazzotto PA. The BoneAdded Osteotome Sinus Floor Elevation Technique: Multicenter Retrospective Report of Consecutively Treated Patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:853-8 . 19. Engelke W, Schwarzwller W, Behnsen A, Jacobs HG, Decco O, Giorgi O. Clinical results of the subantroscopic sinus floor elevation with algipore. Friascience 2001;1:26.