Reviso

Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?

Sexually transmitted diseases in women: how to broach them?

Roberta Maia de Castro Romanelli1 Stella Soares Sala Lima2 Luciana Vilela Viotti3 Wanessa Trindade Clemente4 Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar5 Agnaldo Lopes Silva Filho6 Palavras-chave Doenas sexualmente transmissveis Etiologia Diagnstico Tratamento Keywords Sexually transmitted diseases Etiology Diagnosis Treatment

O presente estudo visou realizar uma reviso sistemtica da literatura em relao abordagem das mulheres com doenas sexualmente transmissveis (DST). As sndromes clnicas abordadas abrangeram uretrites, cervicites, corrimento vaginal e lceras genitais. A propedutica indicada incluiu exames diretos e bioqumicos, mtodos sorolgicos, microbiolgicos e de biologia molecular. O tratamento foi recomendado de acordo com o diagnstico sindrmico ou etiolgico, de acordo com a disponibilidade de exames complementares. Alm disso, incluiu-se tambm a abordagem de parceiros, gestantes e mulheres coinfectadas pelo HIV.

Resumo

Abstract

This paper presents a systematic literature review on the management of women with sexually transmitted diseases (STD). The clinical syndromes discussed were urethritis and cervicitis, vaginal discharge and genital ulcers. Complementary studies included direct examination and biochemical reactions, serology, microbiological and molecular biology methods. The treatment was recommended in accordance with syndromic or etiologic diagnosis and with the availability of complementary examinations. Moreover, the approach towards partners, pregnant women and HIV co-infected women was also included.

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Ps-doutora pelo Institute de Puericulture et Perinatologie de Paris; Membro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais; Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Professora da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Jos do Rosrio Vellano (UNIFENAS) Belo Horizonte (MG), Brasil Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade UFMG; Membro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital das Clnicas da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil Especialista em Obstetrcia e Ginecologia pelo Hospital das Clnicas da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil Doutora pela Faculdade de Medicina da UFMG; Professora Adjunta do Departamento de Propedutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG; Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil Ps-doutor pela Universidade do Porto; Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil Endereo para correspondncia: Roberta Maia de Castro Romanelli Avenida Alfredo Balena, 110, 1 andar (CCIH) Ala Oeste Santa Efignia CEP 30130-100 Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: rmcromanelli@medicina.ufmg.br/rmcromanelli@ig.com.br

Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL

Introduo
As doenas sexualmente transmissveis (DST) so foco de ao da sade pblica. Estimam-se mais de 340 milhes de casos no mundo, com incidncia de 19 milhes de novos casos ao ano, principalmente em pacientes jovens, de 15 a 25 anos. Com o surgimento da pandemia pela infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), a ateno a essas doenas readquiriu ateno devido ao aumento do nmero de casos e maior risco de cotransmisso. Alm disso, a alta prevalncia, as complicaes sistmicas, ginecolgicas e obsttricas so de grande repercusso, e a abordagem adequada visa ao tratamento eficaz e abordagem dos parceiros1-3(C). Portanto, o objetivo da presente reviso sistematizar a abordagem e a conduta frente s principais DSTs.

J as cervicites so inflamaes da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino) que, embora sejam assintomticas em 70 a 80% dos casos, quando no tratadas trazem srias complicaes em longo prazo, como a doena inflamatria plvica (DIP), infertilidade, dor plvica crnica e maior incidncia de gravidez ectpica2,4(C). Em casos de cervicite, os agentes etiolgicos mais frequentes so os mesmos da uretrite. Clinicamente, caracteriza-se por secreo cervical mucopurulenta, sangramento devido ao colo frivel, ectrpio com edema e visualizao de leuccitos polimorfonucleares microscopia5(C). O diagnstico diferencial deve ser feito tambm com agentes responsveis por vaginose bacteriana.
b) Quadro clnico

Metodologia
Trata-se de um estudo de reviso realizado em 2009 que incluiu publicaes dos ltimos 10 anos com as seguintes palavraschave: doenas sexualmente transmissveis, cervicite, uretrite, gonorreia, Trichomonas, vaginose bacteriana, candidase, Herpes simplex, sfilis, donovanose, linfogranuloma venreo, etiologia, diagnstico, tratamento. A busca utilizou a base de dados Medline pelo PubMed alm das pginas da Organizao Mundial de Sade, do Center for Diseases Control and Prevention do International Herpes Management Forum e do Ministrio da Sade. Foram identificadas 848 publicaes, mas foram priorizados os Pratical Guidelines direcionados s atualizaes para diagnstico e tratamento das DSTs, com um total de 52 referncias. Dessas, foram identificadas as publicaes de sociedades de referncia, como o American Obstetrics Gynecological Committee (AOGC) e a Infectious Diseases Society of America (IDSA), alm de recomendaes do Center for Diseases Control and Prevention (CDC) e polticas de Sade Pblica do Ministrio da Sade.

O diagnstico e tratamento das DSTs que se manifestam com corrimento uretral devem visar, principalmente, diferenciao entre uretrite gonoccica (causada pela Neisseria gonorrhoeae) e no gonoccica (que tem como principal agente etiolgico a Chlamydia trachomatis, alm de outros 2,4(C). - Uretrite gonoccica: apresenta perodo de incubao de quatro dias a duas semanas, com evoluo aguda. A descarga uretral purulenta e encontra-se presente em 70% dos casos, associado disria. Em 95% dos casos, as pacientes apresentam-se assintomticas em seis meses. - Uretrite no-gonoccica: apresenta perodo de incubao de 4 a 35 dias, com evoluo subaguda. A descarga uretral escassa, transparente, geralmente matinal e encontra-se presente em at 33% dos casos. Em 30 a 70% dos casos, as pacientes apresentam-se assintomticas de um a trs meses. Em casos de cervicite, os agentes etiolgicos mais frequentes so os mesmos da uretrite. Clinicamente, caracteriza-se por secreo cervical mucopurulenta, sangramento devido ao colo frivel, ectrpio com edema e visualizao de leuccitos polimorfonucleares microscopia5(C). O diagnstico diferencial deve ser feito tambm com agentes responsveis por vaginose bacteriana e Herpes, abordados posteriormente. As leses do colo observadas no exame fsico diferenciam-se de acordo com a etiologia provvel2,4,5(C). - N. gonorrhoeae: secreo muco-purulenta, processo inflamatrio sem leses erosivas no ectocervix. - C. trachomatis: pode apresentar secreo muco-purulenta pelo orifcio cervical, sangramento de mucosas e edema em rea de ectopia. - Trichomonas vaginalis: pode apresentar secreo muco-purulenta, com ectocervix em morango. - Herpes simplex: leses cervicais necrtico-ulcerativas, podendo estar associadas a leses genitais externas.

Discusso
Uretrites e cervicites

a) Definio

Uretrites so processos infecciosos e inflamatrios da mucosa uretral que geralmente se manifestam por meio de secreo mucopurulenta ou purulenta, disria e prurido. Esse corrimento deve ser observado sada do meato uretral e, em homens, com o prepcio retrado ou aps compresso da base do pnis em direo glande por ordenha2,4(C).

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c) Diagnstico e tratamento

O tratamento dessas infeces essencial para o controle das manifestaes, transmisso para parceiros sexuais e reduo de complicaes. Ressalta-se que o Center for Diseases Control and Prevention recomenda o rastreamento anual para Chlamydia de mulheres sexualmente ativas para tratamento das pacientes infectadas, com o objetivo de reduzir complicaes como DIP, dor plvica crnica, infertilidade e gravidez ectpica3,4(B). The U.S. Preventive Services Task Force recomenda o rastreamento de infeco gonoccica de toda mulher sexualmente ativa, inclusive gestantes, em caso de fatores de risco (jovens abaixo de 25 anos, histria prvia de gonorreia ou outras DSTs, parceiros sexuais mltiplos ou novos, uso inconsistente de preservativo, profissionais do sexo e usurios de droga)3(B). As orientaes para propedutica e tratamento para uretrites e cervicites encontra-se no fluxograma da Figura 1 e deve-se considerar a disponibilidade nos servios de sade. O tratamento sindrmico deve ser realizado se no houver diagnstico especfico1,2,4,6-8(A). Ressalta-se que uso da colorao de Gram para identificao de diplococos Gram negativos apresenta alta especificidade e boa sensibilidade, principalmente em paciente sintomticos (B). Culturas em meio especficos (B) e testes de amplificao de cido nucleico (C) tambm podem ser utilizados8. Deve-se considerar tratamento da coinfeco (10 a 30% dos casos) especialmente quando tcnicas especficas para diagnstico de Chlamydia (cultura celular, imunofluorescncia direta, Elisa e Polimerase Chain Reaction-PCR) no estiverem disponveis. Tcnicas de biologia molecular so recomendadas para o diagnstico dos principais agentes de uretrites e cervicites, embora pouco acessveis8,9(C). O uso de azitromicina citado para tratamento da gonorreia (com dose de at 2 g). No entanto, h relatos de falha teraputica e altos ndices de resistncia, alm de efeitos colaterais gastrointestinais, no devendo ser o tratamento de escolha9(C). Apesar de as quinolonas serem consideradas uma opo teraputica, tanto para uretrites gonoccicas como para as no gonoccicas, h relatos de altas taxas de resistncia, crescentes em algumas regies. Nos Estados Unidos, no so mais recomendadas para tratamento de infeces gonoccicas. Seu uso deve ser criterioso, considerando os seguintes esquemas teraputicos4,6-11(C): - Para tratamento da infeco gonoccica no complicada, pode ser utilizada ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica, ou ofloxacina 400 mg, dose nica. Para infeces gonoccicas sistmicas deve se dar preferncia ceftriaxona, podendo ser usada ciprofloxacina ou ofloxacina EV de 12/12 h e mantida

Considerar tratamento da co-infeco (10 a 30% dos casos) especialmente quando tcnica especfica para diagnstico de Chlamydia (cultura celular, imunofluorescncia direta, Elisa e Polimerase Chain Reaction-PCR) no forem disponveis. Tcnicas de biologia molecular so recomendadas para o diagnstico dos principais agentes de uretrites e cervicites, embora pouco acessveis8,9. ** Apesar de a azitromicina ser citada para tratamento de gonorria (com dose de at 2g), h relatos de falha teraputica e altos ndices de resistncia, alm de efeitos colaterais gastrintestinais, no devendo ser tratamento de escolha9.

Figura 1 - Diagnstico e tratamento das uretrites gonoccicas e no-gonoccicas, considerando coleta de secreo do meato uretral ou material de crvix ou urina

por, no mnimo, 48 horas aps melhora dos sintomas com durao total do tratamento de sete dias. Para tratamento de ambas as etiologias, deve ser utilizada ofloxacina 400 mg 12/12 h por sete dias.

A reavaliao da paciente deve ser programada para sete a dez dias aps o incio do tratamento. Em caso de persistncia ou recidiva do corrimento com tratamento adequado da paciente e de seus parceiros, deve ser considerado tratamento para uretrite no gonoccica por agentes menos frequentes e no cobertos (Mycoplasma sp, Ureaplasma sp, T. vaginalis). Pode ser usada eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 h por sete dias metronidazol 2 g, VO, dose nica. Alm disso, deve-se lembrar que outros agentes podem causar quadro de uretrite ou cervicite (Enterobacteriaceas, Adenovirus, Herpes)2,4(C).
d) Propedutica associada e conduo de parceiros

Concomitantemente conduo de um caso com corrimento uretral, deve-se solicitar propedutica para outras DSTs (anti-HIV, VDRL, hepatites B e C) e tratar todos os parceiros dos ltimos 60 dias com o mesmo esquema para o agente suspeito, independentemente da

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presena de sinais ou sintomas, especialmente em mulheres. Ressaltase que em casos de tricomonase devem ser investigados todos os parceiros atuais (vide corrimento vaginal/vulvovaginite)2,4(A).
e) Conduo de gestantes

Corrimento vaginal / vulvovaginite

a) Definio

No deve ser utilizada quinolona ou tetraciclina/doxiciclina para o tratamento de gestantes, pela possibilidade de efeitos sobre o feto, utilizando-se preferencialmente azitromicina em dose nica8(C).
f) Conduo de pacientes infectadas pelo HIV

Devem ser oferecidos os mesmos esquemas teraputicos recomendados para mulheres no-infectadas2,4(C).

Considera-se como vulvovaginite toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital inferior, ou seja, vulva, vagina e ectocrvice (epitlio escamoso do colo uterino), que se manifeste por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensao de desconforto plvico. Entretanto, muitas infeces genitais podem ser completamente assintomticas2,4(C). As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endgenos, por agentes sexualmentes transmitidos ou por fatores

Figura 2 - Propedutica para diagnstico em casos de corrimento vaginal/vulvovaginite

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fsicos, qumicos, hormonais, anatmicos ou orgnicos, o que deve ser levado em considerao no diagnstico diferencial da etiologia e na conduta teraputica2,4(C).
b) Quadro clnico

O processo inflamatrio que leva secreo vaginal pode ser um processo local ou associado s cervicites descritas, sendo os principais agentes a Chlamydia e a N. gonorrhoeae. No entanto, outros agentes podem levar infeco vaginal, e as principais manifestaes clnicas, de acordo com a etiologia provvel2,4,12.13(C), so: - Tricomonase: a paciente apresenta discreta ou moderada irritao vulval com eritema labial, vaginal e ectocervix. Colo apresenta-se com aspecto de morango. Pode ocorrer dispareunia e dor abdominal. A secreo vaginal amareloesverdeada e de odor desagradvel. A paciente tambm pode se queixar de disria. As manifestaes se intensificam no perodo ps-menstrual. - Vaginose bacteriana: a secreo vaginal branca ou acinzentada, aderente a parede, de odor desagradvel. Geralmente, no h sinais de irritao vulvar e no h relao com o ciclo menstrual. - Candidase: ao exame observa-se eritema vaginal e prurido, com fissuras e leses satlites. A secreo branca e aderente parede vaginal, com irritao vulvar que varia de leve a intensa. No apresenta odor desagradvel e as manifestaes se intensificam no perodo pr-menstrual.
c) Diagnstico e tratamento

dualmente. No entanto, recomenda-se tratamento prolongado (14 dias) com esquemas tpicos e tratamento com fluconazol com trs doses (100 ou 150 ou 200 mg de 3/3dias em trs doses no 1, 4 e 7 dias). Pode ser tambm utilizado antifngico pr-menstrual mensal ou terapia supressiva prolongada por seis meses com cetoconazol 100 mg/dia, itraconazol 50-100 mg/ dia, fluconazol 150 mg/semana12,16(A). Considerar espcie de Candida ou possibilidade de teste de sensibilidade para escolha antifngica, principalmente em casos de candidase complicada ou por Candida no-albicans. Deve ser tambm investigada imunosupresso e aconselhado o teste anti-HIV12,16(C). Mulheres sem evidncia de cervicite, mas consideradas de comportamento de risco (parceiro com sintomas, mltiplos parceiros sem proteo, paciente que informa possibilidade de ser exposto a DSTs, paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo e Chlamydia), mesmo sem sintomas, devem ser tratadas para esses agentes2,4(C).
d) Propedutica associada e conduo do parceiro

Propedutica para diagnstico de outras provveis coinfeces deve ser oferecida, com aconselhamento, incluindo anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatite B e C2,4(C). No caso de tricomonase, todos os parceiros sexuais atuais devem ser abordados e o mesmo tratamento do caso-ndice deve ser oferecido4(A).
e) Conduo de gestantes

Alm do exame fsico, que contribui para a identificao da sndrome clnica ao verificar se h acometimento do colo do tero, alguns exames que direcionam o diagnstico so: pH vaginal, teste de KOH 10% e microscopia direta. A Figura 2 apresenta o fluxograma que direciona ao diagnstico, baseado em exame fsico e resultados da propedutica1,4,12-14(A). Ressalta-se que exames de biologia molecular so sensveis e tambm podem ser utilizadas para diagnstico etiolgico das vulvovaginites/vaginoses, com maior sensibilibilidade em pacientes sintomticas, embora pouco disponveis14,15(C). O tratamento visa reduo da sintomatologia e complicaes ginecolgicas (extenso do processo infeccioso, dor plvica crnica, infertilidade e gravidez ectpica e predisposio a outras DSTs) ou obsttricas (abortamento e prematuridade)3,4. As recomendaes teraputicas se encontram no Quadro 1 de acordo com os agentes relacionados ao quadro clnico4,8,12,16(B). Em casos de candidase recorrente (mais de quatro episdios/ ano), pode ser prescrito tratamento para cada episdio, indivi-

Toda gestante sintomtica deve ser investigada e tratada. Quando indicado nos casos de tricominase ou vaginose, o metronidazol prefervel nos esquemas de sete dias de tratamento. aconselhvel evitar o uso do metronidazol no primeiro trimestre da gestao4,8,16(B). No deve ser utilizada cindamicina tpica, pois houve associao com eventos adversos como infeces neonatais e baixo peso ao nascer. Como as vaginoses bacterianas levam a complicaes na gestao, como a prematuridade, aps um ms de tratamento a paciente deve ser reavaliada para controle da eficcia teraputica4(C). O tratamento da candidase pode ser realizado como nas no grvidas, utilizando os esquemas de tratamento tpico. Em situaes especiais, como candidase disseminada, dever ser considerado o tratamento sistmico4(C).
f) Conduo de pacientes infectadas pelo HIV

O tratamento deve ser oferecido como o de pacientes noinfectadas, porm deve-se lembrar que o quadro de vaginose bacteriana pode apresentar-se persistente4(C).

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Quadro 1 - Tratamento das principais causas de corrimento vaginal

Diagnstico Vulvovaginite Tricomonase Metronidazol 2g, VO, dose nica Metronidazol 400-500 mg, VO, 12/12h, 7 dias OU Metronidazol 250 mg, VO, 8/8h, 7 dias OU Tinidazol 2g, VO, dose nica Oral: Metronidazol 250 mg, VO, 8/8h, 7 dias OU Metronidazol 2 g, VO, dose nica OU Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12h, 7 dias; Tpico: Metronidazol gel 0,75%, 1 aplicao vaginal (5 g), 2x/ dia, por 5 dias;OU Clindamicina creme 2%, 1 aplicao vaginal noite, por 7 dias. (A) Fluconazol - 150 mg, VO, em dose nica (A ) OU Cetoconazol 400mg, VO, de 12/12h, 5 dias OU Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h no primeiro dia, seguido de 200 mg de 24/24h por 3 dias 1 opo Alternativas

Vaginose bacteriana

Metronidazol 400-500 mg, VO, 12/12h, 7 dias (A)

Candidase

Miconazol, creme vaginal a 2%, 1 aplicao noite, ao deitar-se, por 7 dias OU Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 6 a 12 dias; OU Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao, por 7 dias; OU Tioconazol creme a 6,5% ou vulos de 300mg 1 aplicao, nica, via vaginal ao deitar OU Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias. (A - Sem diferena em eficcia com agentes tpicos)

Herpes simplex
Infeco primria Recorrncia Aciclovir 400 mg, VO, 8/8h, de 7 a 10 dias OU 200 mg 5x/dia, de 7 a 10 dias Aciclovir 400 mg, VO, 8/8h, por 5 dias OU 200 mg, VO, 5x/dia, por 5 dias OU 800 mg, VO, 12/12h, por 5dias Aciclovir 400 mg, VO, 12/12h, por at 6 anos Famciclovir 250 mg, VO, 12/12h, por at 1 ano OU Valaciclovir 500 mg a 1g, VO, 1x/dia, por at 1 ano Famciclovir 125 mg, VO, 12/12h, por 5 dias OU Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12h, por 5 dias OU Valaciclovir 1g 1x ao dia, por 5 dias Famciclovir 250 mg, VO, 8/8h, 7 a 10 dias OU Valaciclovir 1g, VO, 12/12h, 7 a 10 dias Doxiciclina 100 mg 12/12h, VO, 14 dias OU Tetraciclina 500 mg, VO, de 6/6h, 14 dias Doxiciclina 100 mg 12/12h, VO, 15 dias OU Tetraciclina 500mg, VO, de 6/6h, 14 dias Doxiciclina 100 mg 12/12h, VO, 28 a 30 dias OU Tetraciclina 500 mg, VO, 6/6h, 28 a 30 dias

Recorrncia frequente (> 6 episdios/ano) Sfilis Primria

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI, IM (1.200.000 UI aplicados em cada glteo), em dose nica. Duas doses de penicilina G benzatina 2.400.000 UI, IM (1.200.000 UI aplicados em cada glteo), com intervalo de uma semana entre as doses. Dose total: 4.800.000 UI. Trs doses de penicilina G benzatina 2.400.00 UI, IM (1.200.000 UI aplicados em cada glteo), com intervalo de uma semana entre as doses. Dose total: 7.200.000 UI. Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 24 milhes de UI por dia, 10 a 14 dias. Azitromicina 1 g, VO, dose nica OU Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica

Secundria OU Latente com < 1 ano de evoluo Terciria OU Latente com > 1 ano de evoluo OU Durao Ignorada Neurossfilis Cancro mole

Penicilina procana 2,4 milhes UI, IM, diariamente associada probenecida 500 mg,VO, 4x ao dia, de 10 a 14 dias Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (no indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) OU Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 h, por 7 dias. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, semanas ou at a cura clnica OU Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg/ 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica OU Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura clnica OU Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses (ou 1 g por semana por 3 semanas) OU Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12/12h, por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica

Donovanose

Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica

Linfogranuloma venreo

Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica

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(T.pallidum)

(H.ducreyi)

Figura 3 - Abordagem sindrmica e propedutica para leses ulcerosas genitais

lceras genitais
Definidas como a presena de leso anogenital ulcerada, de origem no traumtica, associada ou no a leses vesiculosas isoladas ou agrupadas em cachos2,4(C). Apesar da baixa especificidade do diagnstico clnico para leses ulcerosas genitais, h recomendaes para abordagem sindrmica da paciente quando no for possvel a definio da etiologia. Na Figura 3, o fluxograma est apresentado s diretrizes para abordagem das lceras, considerando a propedutica quando disponvel2,4(C).

Na presena de qualquer quadro de lcera genital, devese tambm oferecer os exames para diagnstico da coinfeco com outras DSTs: HIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e C2,4(C).

Herpes simplex
a) Quadro clnico

A maioria das infeces genitais herpticas so atribudas ao Herpes simplex 2, mas o Herpes simplex 1 pode causar o primeiro episdio da doena, mas com recorrncias menos
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frequentes histria de leses vesiculares mltiplas, geralmente dolorosas, de base e bordas eritematosas e secreo serosa. Na infeco primria, as leses tendem a ser bilaterais e, geralmente, se encontram associadas linfadenopatia dolorosa e sinais sistmicos como febre, mialgia, fotofobia e at meningismo. Nos quadros recorrentes as leses so unilaterais. O relato de neuralgia ou hiperestesia local antes da erupo ou histria de contato com parceiro com leses tambm favorecem o diagnstico2,4(C).
b) Diagnstico e tratamento

A propedutica a ser utilizada para confirmao do Herpes simplex como agente etiolgico deve incluir, se disponvel2,4: - Sorologia (IgM e IgG com titulao), especialmente contra antgenos de glicoprotena gG1 and gG2 (B). - Citologia (para pesquisa de clulas de Tzanck), embora com baixa sensibilidade, e no deve ser o nico mtodo para diagnstico (B). - Cultura viral, definido como padro ouro, apesar da dificuldade tcnica (A). - PCR para o Herpes em material da leso (A). As recomendaes para tratamento da infeco primria, da recorrncia e de recorrncias frequentes de Herpes simplex encontram-se no Quadro 12,4,8,17(B). Ressalta-se que, em casos graves e persistentes, especialmente imunodeprimidas, o tratamento deve ser feito com aciclovir venoso 10 mg/kg de 8/8 h por sete dias8(C).
c) Conduo do parceiro

presena de prdromos ou leses ativas durante o trabalho de parto, desde que as membranas no estejam rotas por perodo superior a quatro horas. Ressalta-se que a realizao da cesariana no elimina completamente o risco de transmisso vertical, e as mulheres com histria da infeco devem ser orientadas. Recomenda-se que o primeiro episdio de herpes genital em gestantes deve ser tratado devido s altas taxas de transmisso (30 a 50%). A profilaxia com Aciclovir na gestao tardia (aps 36 semanas) para gestantes com herpes recorrente pode ser utilizada para reduo da carga viral e novos episdios no momento do parto.

e) Conduo de paciente infectada pelo HIV

Em casos de pacientes coinfectadas com HIV, o tratamento deve ser feito com aciclovir venoso 10 mg/kg de 8/8 h por sete dias. O tratamento supressivo reduz as taxas de recorrncia nessa populao, devendo ser usado aciclovir de 400 a 800 mg de 12/12 ou 8/8 h2,4(B). Quadros persistentes so frequentes e podem ser atribudos resistncia ao aciclovir, sendo tambm resistentes ao valaciclovir ou famciclovir. Nesses casos, pode ser utilizado foscarnet 40 mg/kg, IV, a cada oito horas ou cidofovir tpico 1%, uma vez ao dia por cinco dias2,4(B).

Sfilis
a) Quadro clnico

Todos os parceiros sexuais dos ltimos 90 dias devem ser abordados para investigao de sintomatologia e indicao de tratamento. Oferecer o mesmo tratamento do caso-ndice, se indicado. Em casos de herpes recorrente, investigar apenas os contatos sintomticos, considerando menor probabilidade de transmisso2,4(C).
d) Conduo de gestante

Algumas orientaes devem ser seguidas para conduo de gestantes com histria de herpes recorrente ou em caso de primeiro episdio, especialmente com manifestaes clnicas no periparto8,18-21(A): - Durante o pr-natal, toda gestante deve ser questionada precocemente sobre histria de herpes genital e presena de sinais clnicos ou prdromos, alm de ser examinada cuidadosamente. - A cesariana est indicada para gestantes com infeco primria aps 34 semanas de gestao e, principalmente, na

Trata-se de DST causada pelo Treponema pallidum. As manifestaes clnicas da sfilis variam de acordo com a fase da doena2-4,22(C): - Sfilis primria: presena de uma ou mais leses ulceradas, indolor (ou dolorimento discreto), de base hiperemiada e bordas induradas, com secreo serosa, podendo estar associado linfadenopatia satlite. - Sfilis secundria: presena de leses cutneo-mucosas maculopapulares generalizadas, simtricas e bilaterais, acometendo regio palmar, plantar, mucosa oral e genitlia. Leses hipercrmicas (condilomata lata), lceras mucosas so altamente contagiosas. Pode haver sintomas sistmicos como mialgia, dor de garganta, alopcia em patch e linfadenopatia generalizada. - Sfilis terciria: presena de leses cutneo-mucosas, alteraes neurolgicas (sfilis meningovascular com meningite linfoctica, podendo apresentar acometimento oftalmolgico e audiolgico), alteraes cardiovasculares (AVC, insuficincia artica) e alteraes steo-articulares (leses lticas).

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Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?

Ressalta-se ainda que h diferenciao do perodo aps infeco primria em que se define sfilis recente ou tardia, de acordo com o tipo de aquisio2,4,22:
- Sfilis adquirida:
recente (1 ano de evoluo): primria, secundria e latente

recente; tardia (1 ano de evoluo): latente tardia e terciria.

- Sfilis congnita
recente (diagnstico at o segundo ano de vida); tardia (diagnstico aps o segundo ano de vida). b) Diagnstico e tratamento

O The U.S. Preventive Services Task Force recomenda que todas as pessoas de risco sejam rastreadas (incluindo homens que fazem sexo com homens, pessoas com comportamento sexual de risco, profissionais do sexo e usurios de drogas)3,4(A). No entanto, a frequncia para esse rastreamento no bem definida. Para o diagnstico, testes no-treponmicos so utilizados para triagem e, posteriormente, devem ser confirmados com testes treponmicos. Deve-se levar em considerao que a sensibilidade dos testes no-treponmicos (VDRL e RPR) e treponmicos (FTA-Abs, HAI) tambm varia de acordo com a fase da doena1,2,4,8,22(B). - Sfilis primria: o VDRL pode estar negativo em 25 a 50% dos pacientes. O FTA-Abs pode estar positivo em apenas 70% dos pacientes, mas a viragem sorolgica ocorre de uma a duas semanas antes do VDRL (15 a 25% dos pacientes tratados em fase primria podem apresentar sorologia negativa ao longo dos anos). - Sfilis secundria: o VDRL e FTA-Abs podem apresentar 100% de sensibilidade. - Sfilis terciria: o VDRL apresenta queda progressiva com tratamento adequado com reduo de quatro vezes ou duas titulaes em trs meses; reduo de oito vezes ou quatro titulaes em seis meses; negativao de um a dois anos na sfilis primria e secundria, respectivamente. No entanto, pode permanecer positivo em ttulos baixos, em geral, at 1:4 (ttulos maiores indicam infeco persistente ou re-exposio). Mesmo sem tratamento, h tendncia de queda do VDRL ao longo dos anos. O FTA-Abs: 100% de sensibilidade, no sendo til no controle de cura. Ressalta-se tambm que pacientes com outras condies clnicas podem apresentar VDRL falso positivo, mas a propedutica complementar e a fase da doena devem ser consideradas no diagnstico.

O tratamento realizado com penicilina, mas a dose varia de acordo com a fase da doena (Quadro 1). Eritromicina, doxiciclina ou tetraciclina podem ser utilizadas em caso de alergia penicilina2,4,8(B). A puno lombar para definio de neurosfilis (com LCR rotina e VDRL) deve ser realizada em todos os casos de sfilis congnita de gestantes inadequadamente tratadas e em casos de sfilis adquirida nas seguintes situaes: sintomas neurolgicos, falncia teraputica com persitncia de manifestaes clnicas ou ausncia de resposta sorolgica ou VDRL com ttulo acima de 1:32 e pacientes infectados pelo HIV. Alguns autores recomendam puno lombar em todos os casos de sfilis latente tardia (acima de um ano)2,4,23(C). Estudos com uso do ceftriaxone e azitromicina so limitados e no apresentam doses e tempo definidos para o tratamento da sfilis, com relatos de resistncia, alm de no ser considerado tratamento para o feto14,23(C). O controle de cura com repetio da sorologia (VDRL) deve ser feito trimestralmente (pelo menos aos 3, 6 e 12 meses) durante um ano aps o tratamento (se definida como sfilis recente) ou at 24 meses (se definido caso de sfilis tardia). Se ainda houver reatividade, mas com ttulos decrescentes, deve ser repetido semestralmente at estabilizao ou negativao aps perodo mnimo de um ano de seguimento. Ttulos acima de 1:4 podem significar persistncia ou reexposio2,4,22(C). Quando houver evidncia de neurosfilis, o LCR deve ser repetido a cada seis meses, at a normalizao em at dois anos, perodo mnimo de seguimento22(C).
c) Conduo do parceiro

Os parceiros a serem investigados e tratados devem seguir o perodo discriminado abaixo, de acordo com a fase da doena em que se encontra o caso ndice, pelo maior risco de transmisso2,4(B). - Sfilis primria: parceiros de um ano. - Sfilis secundria: parceiros de seis meses. - Sfilis latente ou terciria: parceiros de 90 dias. O tratamento do parceiro deve ser o mesmo oferecido ao caso ndice, considerando tambm a fase da doena (Quadro 1). Em casos de contato sexual acima de 90 dias, considerar tratamento quando a sorologia no for disponvel devido ao contexto epidemiolgico da doena2,4(C).
d) Conduo da gestante

Toda gestante deve ser rastreada para infeco por T. pallidum. Nesses casos, qualquer ttulo de VDRL deve ser

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Quadro 2 - Esquema de dessensibilizao oral penicilina (Adaptado de: Center for Diseases Control and Prevention CDC, 2006)
Dose da suspenso de Penicilina V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Quantidade (UI/mL) 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 80.000 80.000 80.000 80.000 MI 0,1 0,2 0,4 0,8 1,6 3,2 6,4 1,2 2,4 4,8 1 2 4 8 Unidades Internacionais (UI) 100 200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000 Dose acumulativa (UI) 100 300 700 1.500 3.100 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700 1.296.700

considerado como infeco com demanda de propedutica complementar e tratamento, visando preveno do acometimento fetal22(A). Um estudo realizado por Campos et al.24 com 215 gestantes com VDRL reativo (1:1 ou maior) revelou que houve associao estatisticamente significativa do VDRL mesmo em titulao baixa quando confirmados por testes treponmicos. O tratamento da gestante deve ser feito apenas com penicilina e considerado inadequado quando: houver tratamento com droga que no seja a penicilina em dose adequada para a fase da doena; tratamento a menos de 30 dias antes do parto; no resposta ao tratamento considerando a queda do VDRL e com parceiro no tratado8. Mulheres grvidas com alergia comprovada penicilina devem ser dessensibilizadas com penicilina V oral para posterior tratamento com penicilina, de acordo com as recomendaes do Quadro 24. Quanto ao preparo da soluo de penicilina V, deve-se considerar ainda4: a) para a concentrao de 1:80.000, reconstituir um frasco de penicilina V colocando gua filtrada diretamente dentro do frasco, aos poucos, e agitar at que a soluo atinja a marca indicada no rtulo. O frasco conter 60 mL; b) a cada 5 mL=400.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica, e a cada 1 mL=80.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; c) para a concentrao de 1:10.000 aspirar 1 mL da soluo acima e diluir em 7 mL de gua filtrada, resultando em uma concentrao de 1 mL=10.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; d) para concentrao de 1:1.000, aspirar 1 mL da soluo acima e diluir em 9 mL de gua filtrada, resultando em uma concentrao de 1 mL=1.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica.
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV

central mais frequente e mais precoce. Por isso, recomenda-se puno lombar para essas pacientes2,4(B). Para o diagnstico, deve-se lembrar que essas pacientes tambm podem apresentar evoluo atpica dos ttulos sorolgicos, incluindo a possibilidade de se apresentar como falso negativo. Em pacientes com histria epidemiolgica ou quadro clnico compatvel, com sorologia negativa, deve-se obter material de bipsia para exame direto com microscopia de campo escuro (se possvel) e considerar o tratamento2,4(B). Os esquemas teraputicos iniciais seguem as recomendaes apresentadas no Quadro 1. No entanto, h maior probabilidade de falha teraputica, e o seguimento dessas pacientes deve ser rigoroso, com sorologia aos 3, 6, 9, 12 e 24 meses aps o tratamento. As pacientes que no apresentam melhora clnica ou evidncia sorolgica de resposta teraputica devem ser retratadas, e o tratamento de neurosfilis deve ser considerado2,4(B).

Cancro mole
a) Quadro clnico

O agente etiolgico o Haemophilus ducrey e o quadro clnico apresenta-se com ulceras genitais nicas ou mltiplas, profundas, muito dolorosas, com base necrtica e amarelada e de bordas irregulares amolecidas, podendo apresentar secreo purulenta a hemorrgica no fundo e paredes das leses2,4(C).
b) Diagnstico e tratamento

As pacientes infectadas pelo HIV podem apresentar evoluo atpica, com quadros graves e acometimento do sistema nervoso
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Aproximadamente 10% das pacientes so coinfectadas pelo Treponema pallidum e, por isso, a abordagem sindrmica inclui propedutica e tratamento direcionado a ambas as infeces, de acordo com o fluxograma apresentado na Figura 3. Para o diagnstico, podem ser utilizadas citologia com colorao de Gram (C) e cultura de material da leso, a qual deve ser realiza-

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da em mais de um tipo de meio devido difcil tcnica e com sensibilidade menor que 80% (B). A biologia molecular (testes de amplificao, como PCR) tambm poderia ser utilizada, mas no se encontra disponvel nos laboratrios (B). A sorologia deve ser usada apenas em inquritos epidemiolgicos (B). As opes para o tratamento encontram-se no Quadro 11,2,4.
c) Conduo do parceiro

e a recidiva pode ocorrer aps 6 a 18 meses de terapia efetiva. Os esquemas teraputicos encontram-se no Quadro 11,2,4(B). No havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias de tratamento com a ciprofloxacina ou a eritromicina, pode-se adicionar um aminoglicosdeo como a gentamicina 1 mg/kg/ dia, EV, de 8/8 h4(C).
c) Conduo do parceiro

Todos os parceiros dos ltimos 30 dias devem ser investigados e aconselhados. No entanto, o tratamento do parceiro independe da sintomatologia e deve ser realizado como recomendado para o caso ndice2,4(B).
d) Conduo da gestante

Todos os parceiros dos ltimos 60 dias devem ser investigados e aconselhados. No entanto, no h definio do tratamento do assintomtico devido reduzida possibilidade de transmisso2,4(C).
d) Conduo de gestante

A segurana da azitromicina durante a gestao e lactao no est totalmente estabelecida, e a ciprofloxacina contraindicada. Nesses casos, deve-se dar preferncia ceftriaxona ou eritromicina (estearato)2,4(C).
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV

No devem ser utilizadas quinolonas, tetraciclina ou sulfonamidas para o tratamento de gestantes. Por isso, deve-se dar preferncia ao esquema com eritromicina (estereato), podendo-se acrescentar aminoglicosdeo. Dados sobre o uso da azitromicina nessa situao so escassos2,4(C).
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV

Nessas pacientes h maiores ndices de falha teraputica, o que leva necessidade de monitoramento rigoroso. A eficcia teraputica da azitromicina e ceftriaxona para pacientes coinfectadas pelo HIV no estabelecida, e as mesmas no devem ser utilizadas se no houver acompanhamento rigoroso da paciente. Deve-se preferir o esquema com eritromicina se o seguimento no for garantido2,4(B).

Os mesmos esquemas propostos no Quadro 1 devem ser utilizados, sendo recomendada a associao com aminoglicosdeo2,4(C).

Linfogranuloma venreo
a) Quadro clnico

Donovanose (Granuloma inguinal)

a) Quadro clnico

Trata-se de lcera genital causada pela Klebsiella granulomatis. As leses so caracterizadas pela sua cronicidade, com leses ppulonodulares que se rompem e formam grandes reas de ulceraes, avermelhadas e indolores, que favorecem a infeco secundria. Apresenta prejuzo esttico, influenciando negativamente sobre a sexualidade. Geralmente considerado quando no h resposta ao tratamento a lceras no vesiculares mais frequentes (slilis e cancro mole), com leses persistentes por mais de quatro semanas2,4(C).
b) Diagnstico e tratamento

O diagnstico feito por meio da identificao dos corpsculos de Donovan em esfregao ou material de bipsia com colorao de Wright, Giemsa ou Leishman2,4(C). A cultura e PCR poderiam ser utilizadas, mas no so tcnicas disponveis de rotina em laboratrios2,4(B). Para cicatrizao das leses, h necessidade de tratamento prolongado,

Trata-se de quadro clnico causado pela Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. As leses so ppulo-pustulosas e ulceradas, e a evoluo da doena ocorre em trs fases2,4,25(C): - Leses de inoculao: so efmeras e inespecficas e se iniciam como ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparecem sem deixar sequela, podendo passar despercebidas. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia externa. - Disseminao linftica regional: no homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se de uma a seis semanas aps a leso inicial, sendo unilateral em aproximadamente 70% dos casos. Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao. O comprometimento ganglionar evolui com supurao e fistulizao por orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos em uma grande massa. A leso da regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Pode ser acompanhado de sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo.

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Sequelas: ocorrem mais frequentemente na mulher e homossexuais masculinos devido ao acometimento do reto. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que, na mulher, denominada estimene. Podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.

b) Diagnstico e tratamento

disria, na maioria dos casos. As uretrites no gonoccicas tem uma evoluo subaguda, com perodo de incubao entre 4 e 35 dias, e descarga uretral em apenas um tero dos casos. escassa, transparente e matinal, e tambm associada disria. Laboratorialmente, o diagnstico pode ser feito por meio de exame bacterioscpico, cultura em meios especficos e teste de amplificao do cido nucleico.
Qual o tratamento especifico e sindrmico indicado para cervicites e uretrites?

Para o diagnstico, a sorologia por imunoflorescncia direta ou ELISA inclui IgM e IgG especficas que devem ser solicitadas com titulao. Em imunoflorescncia, ttulos com aumento maior que quatro vezes ou ttulos acima de 1:64 sugerem infeco recente (C). Alm disso, se disponveis, podem ser utilizados exames de biologia molecular, como amplificao de cido nucleico, como PCR (B). A cultura pode ser solicitada mas, embora mais especfica, apresenta dificuldades tcnicas2,4(C). No entanto, na clnica sugestiva, principalmente com presena de protocolite, linfadenopatia inguinal e lceras genitais ou retais, sem outro diagnstico e pela dificuldade de realizao de propedutica, recomenda-se tratamento presuntivo9. Os esquemas de tratamento esto apresentados no Quadro 11,2,4. O uso de azitromicina, 1 g, uma vez por semana, relatado, mas h escassez de estudos.
c) Conduo do parceiro

Para tratamento do gonococo, o antimicrobiano de escolha o ceftriaxone, 250 mg, intramuscular. No tratamento da clamdia, as opes so azitromicina 1 g, via oral, dose nica, ou doxiciclina 100 mg, via oral, de 12/12 h, por 7 dias, ou eritromicina 500 mg, via oral, de 6/6 h por 7 dias. Quando no houver diagnstico especfico, deve-se realizar o tratamento sindrmico. Alm disso, deve-se solicitar a propedutica para outras DSTs e tratar todos os parceiros dos ltimos 60 dias com o mesmo esquema usado para o agente suspeito, independentemente da presena de sinais ou sintomas.
Quais os principais agentes de vulvovaginites e como diferenci-los?

Todos os parceiros dos ltimos 60 dias devem ser investigados e aconselhados. No entanto, recomendado tratamento do parceiro como o caso-ndice, independentemente da sintomatologia2,4(C).
d) Conduo da gestante

Recomenda-se o tratamento com eritromicina, desde que no seja utilizada a forma de estolato2,4(C).
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV

Os principais agentes causadores das vulvovaginites so tricomonase, vaginose bacteriana e candidase. O corrimento causado pelo tricomonas tem um odor desagradvel, colorao amarela-esverdeada, associado ao eritema labial, vaginal e da ectocrvice, disria interna e externa, dispareunia e dor abdominal. A vaginose bacteriana apresenta-se como um corrimento branco-acinzentado, aderente, com odor desagradvel e no-associado disria. J a candidase manifesta-se com um corrimento branco, aderente, associado disria externa, prurido, eritema vaginal e fissuras.
Qual a primeira opo de tratamento para os principais agentes das vulvovaginites?

Os mesmos esquemas propostos para pacientes no-infectadas so recomendados. No entanto, h necessidade de terapia prolongada pela demora da resposta teraputica nessas pacientes2,4(C).

Recomendaes e consideraes clnicas

Qual a propedutica necessria para o diagnstico diferencial de uretrites gonoccias e no gonoccicas?

A diferenciao das uretrites gonoccicas e no gonoccicas pode ser feita por meio das caractersticas clnicas e mtodos laboratoriais. As uretrites gonoccicas apresentam uma evoluo mais aguda, com perodo de incubao menor, em torno de 4 a 14 dias, e manifestam-se com descarga uretral purulenta e
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Para o tratamento da tricomonase, recomenda-se metronidazol 2 g via oral, dose nica. Para vaginose bacteriana, o tratamento em dose nica no recomendado. Utilizamos o metronidazol por sete dias, 400 a 500 mg, via oral, de 12/12 h. No tratamento da candidase, recomenda-se como primeira opo as medicaes tpicas. O creme vaginal de miconazol a 2% pode ser aplicado uma vez ao dia, por sete dias. O clotrimazol pode ser usado na forma de creme vaginal a 1% ou vulos vaginais de 100 mg, aplicados uma vez ao dia, por sete dias (vulos) ou de 6 a 12 dias (creme). A nistatina ainda pode ser utilizada na dose de 100.000 UI, uma aplicao diria por 14 dias.

Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?

Para lceras com leses vesiculares, qual a propedutica e tratamento?

A principal etiologia das lceras com leses vesiculares a infeco pelo Herpes simplex. Para o diagnstico etiolgico, a propedutica disponvel a sorologia (com titulao de IgM e IgG), citologia com pesquisa de clulas de Tzanck, cultura viral (padro ouro) e PCR para o herpes em material da leso. O tratamento da infeco primria deve durar de sete a dez dias e pode ser feito com aciclovir 400 mg de 8/8 h ou 200 mg cinco vezes ao dia, famciclovir 250 mg de 8/8 h, ou valaciclovir 1 g de 12/12 h. Para infeco recorrente, a durao do tratamento deve ser de cinco dias e pode ser feito com os mesmos agentes utilizados para a infeco primria, sendo o aciclovir na mesma dose, e os outros agentes, na metade da dose.
Para lceras sem leses vesiculares, qual a propedutica e o tratamento pensando nas principais etiologias (sfilis e cancro mole)?

mais especfica, apresenta dificuldades tcnicas. Recomenda-se doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h por no mnimo trs semanas ou at cura clnica. O diagnstico de donovanose feito por meio da identificao dos corpsculos de Donovan em esfregao ou material de bipsia com colorao de Wright, Giemsa ou Leishman. A cultura e PCR poderiam ser utilizados, mas no so tcnicas disponveis de rotina em laboratrios. O tratamento das duas infeces feito com doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h por no mnimo trs semanas ou at cura clnica.

Sumrio de recomendaes
As seguintes recomendaes e concluses so baseadas em estudos com evidncias cientficas consistentes (grau de recomendao A): - Em caso de corrimento uretral, solicitar propedutica para DST e tratar todos os parceiros dos ltimos 60 dias com o mesmo esquema para o caso suspeito, especialmente em mulheres. - No caso de tricomonase, todos os parceiros sexuais devem ser tratados com o mesmo esquema oferecido ao caso ndice. - Para diagnstico de herpes, a cultura viral definida com padro-ouro. - Em gestantes com infeco primria pelo herpes aps 34 semanas ou leses ativas durante o trabalho de parto a cesariana est indicada, desde que as membranas no estejam rotas por um perodo superior a quatro horas. - Em pacientes com infeco pelo herpes vrus, a cesareana no elimina completamente o risco de transmisso vertical. - Toda gestante deve ser rastreada para infeco por Treponema pallidum. As seguintes recomendaes e concluses so baseadas em estudos com evidncias cientficas limitadas e inconsistentes (grau de recomendao B): - Recomenda-se o rastreamento de infeco gonoccica em todas as mulheres sexualmente ativas, inclusive gestantes, em caso de fatores de risco (jovens abaixo de 25 anos, histria prvia de gonorreia ou outras DSTs, parceiros sexuais mltiplos ou novos, uso inconsistente de preservativos, profissionais do sexo e usurios de drogas).

Para o diagnstico de sfilis utiliza-se a pesquisa do T. pallidum em campo escuro de material obtido da leso suspeita ou testes sorolgicos (treponmicos e no-treponmicos). O tratamento realizado com penicilina e a dose varia de acordo com a fase da doena. Para o diagnstico do cancro mole, podem ser utilizadas a citologia com colorao de Gram e cultura de material da leso, a qual deve ser realizada em mais de um tipo de meio. O tratamento feito com azitromicina 1 g, VO, dose nica, ou ceftriaxone 250 mg, IM, dose nica.
Em caso de lceras sem leses vesiculares cujo diagnstico de sfilis e cancro mole no tenha sido confirmado e sem resposta ao tratamento habitual, qual a propedutica e etiologias provveis. Como trat-las?

Em caso de lceras sem resposta ao tratamento habitual, est indicada a realizao de bipsia da leso para afastar neoplasia. Para o diagnstico do linfogranuloma venreo, a sorologia por imunoflorescncia direta ou ELISA inclui IgM e IgG especficas que devem ser solicitadas com titulao. Em imunoflorescncia, ttulos com aumento maior que quatro vezes ou ttulos acima de 1:64 sugerem infeco recente. Alm disso, se disponveis, podem ser utilizados exames de biologia molecular, como amplificao de cido nucleico e PCR. A cultura pode ser solicitada e, embora

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Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL

Leituras suplementares
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FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9