L’EFFICACITÉ DE LA PSYCHOTHÉRAPIE POUR LE TROUBLE PANIQUE EN VIDÉOCONFÉRENCE : RÉPLICATION ET ALLIANCE 1 THÉRAPEUTIQUE

THE EFFICACY OF PSYCHOTHERAPY FOR PANIC DISORDERS IN VIDEOCONFERENCE : REPLICATION AND THERAPEUTIC ALLIANCE

Micheline Allard

Université d’Ottawa

Université du Québec en Outaouais

Stéphane Bouchard

Université du Québec à Montréal

André Marchand

Louis-Georges Cournoyer
Université de Montréal

Université du Québec en Outaouais

Isabelle Green-Demers

Université du Québec en Outaouais

Patrice Renaud

Selon le DSM-IV-TR, le trouble panique se caractérise par la récurrence d’attaques de panique survenant de façon imprévisible, sans que l’individu puisse établir un lien évident avec un événement déclenchant (American Psychiatric Association, 2000). Les attaques de panique se manifestent par l’apparition de plusieurs symptômes physiologiques qui sont notamment les palpitations cardiaques, les tremblements, les étourdissements, la dyspnée, la transpiration, les bouffées de chaleur ou de frissons, la douleur thoracique, la gêne abdominale, l’impression d’évanouissement, la déréalisation ou dépersonnalisation, la paresthésie, la peur de mourir, de perdre le contrôle ou de s’évanouir. Ces symptômes sont accompagnés de peurs ou de malaises intenses et s’ensuit la crainte d’être victime d’une autre attaque de panique. Ceci dit, les gens souffrant d’un trouble panique présentent des craintes ou des croyances caractéristiques quant aux implications ou aux conséquences des attaques de panique. L’anxiété conduit typiquement à un évitement envahissant de nombreuses situations gênant le fonctionnement de l’individu. Ainsi, le trouble panique peut être accompagné d’évitement agoraphobique et se nomme alors trouble panique avec agoraphobie (TPA). L’évitement agoraphobique se produit
1. Les auteurs tiennent à remercier Geneviève Robillard, Cidalia Sylva, Vanessa Germain, Mélissa Martin, Serge Larouche et Manon Bertrand pour leur contribution à la réalisation de cette étude. Il faut souligner l’apport important du personnel clinique et de personnel de soutien travaillant dans les hôpitaux impliqués dans le projet (CH de Maniwaki, CH Pierre-Janet, CH Louis-H. Lafontaine) et sans qui cette étude n’aurait pu se réaliser. Leur participation fut essentielle pour assurer la qualité et le professionnalisme du suivi des clients dans les sites distants. Cette étude a été réalisée grâce au soutien financier de subventions des Instituts de recherche en santé du Canada, des Chaires de recherche du Canada et de la Fondation canadienne pour l’innovation accordées au second auteur. Ce document représente le premier de deux articles tirés de la thèse de doctorat à l’Université d’Ottawa de la première auteure. Adresse de correspondance : Stéphane Bouchard, Département de psychoéducation et de psychologie, Université du Québec en Outaouais, C.P. 1250, Succ Hull, Gatineau (QC), J8X 3X7, stephane.bouchard@uqo.ca Revue québécoise de psychologie (2007), 28(2), 43-64

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lorsque les symptômes du trouble panique poussent l’individu à éviter les situations dans lesquelles il pourrait être difficile de s’enfuir ou dans lesquelles il pourrait ne pas trouver de secours en cas d’attaque de panique. Parmi les situations les plus fréquemment évitées figurent la conduite automobile, l’utilisation de transports en commun, les déplacements, les foules, la fréquentation des magasins, restaurants et cinémas, la traversée des ponts ou même rester seul chez soi. Conséquemment, l’évitement de ces situations altère les capacités des individus à assumer leurs responsabilités domestiques (par exemple, faire des courses, emmener les enfants à la garderie ou chez le médecin), à travailler ou à voyager. L’efficacité de diverses approches pour traiter le TPA a été maintes fois démontrée, notamment par les traitements pharmacologiques et les traitements psychologiques de type cognitif-comportemental (TCC) (Antony et Swinson, 1996; Butler, Chapman, Forman et Beck, 2006; Galassi, Quercioli, Charismas, Niccolai et Barciulli, 2007; Nathan et Gorman, 2007). Curieusement, bien qu’il soit établi que des traitements sont éprouvés, il semble que très peu de gens souffrant de TPA reçoivent des diagnostics appropriés et des traitements dont l’efficacité est étayée par des données empiriques (Antony et Swinson, 1996; Hunt, 2000; Myhr et Payne, 2006; Roberge, Marchand, Reinharz, Marchand et Cloutier, 2004; Romanow et Marchildon, 2003). En fait, malgré l’apparente validité des traitements disponibles, on estime qu’un individu peut circuler en moyenne huit ans dans le système de santé avant de recevoir un diagnostic et un traitement pharmacologique ou psychothérapeutique approprié (Swinson, Cox, Kerr, Kuch et Fergus, 1992). Pourtant lorsque le TPA, comme tout autre trouble anxieux, n’est pas diagnostiqué dans un délai raisonnable et lorsque aucun traitement efficace n’est offert, des conséquences importantes peuvent en découler. En plus des idéations suicidaires, d’une mauvaise qualité de vie, de difficultés conjugales et professionnelles ou d’un recours très important aux services de santé, on peut voir apparaître une comorbidité. Plus spécifiquement pour le TPA, les données indiquent qu’environ 51 % à 83 % des gens ayant un trouble panique comme diagnostic principal ont au moins un diagnostic secondaire, les plus communs étant un autre trouble anxieux, un trouble d’abus de substance ou un trouble de l’humeur (Brown, Antony et Barlow, 1995; Pollack, Rosembaum, Sachs, O’Neil, Asher et Meltzer-Brody, 1990; Sanderson, Di Nardo, Rapee et Barlow, 1990). Devant de telles données, on peut se demander comment il se fait que les gens souffrant d’un TPA n’arrivent pas à être en mesure de recevoir un diagnostic et un traitement approprié. Certes, plusieurs hypothèses peuvent être émises afin d’expliquer de telles constatations. L’une de ces hypothèses est que ces gens peuvent ne pas avoir accès à des services spécialisés.

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ACCESSIBILITÉ Le Canada compte une population de 32 millions d’habitants, dont 85 % de la population est concentrée vers le sud du pays, à proximité des frontières américaines (Cloutier, 2004). La population rurale est quant à elle estimée à 6 millions d’habitants et elle est composée de communautés ayant parfois des cultures et des langages distinctifs, ainsi que des besoins spécifiques en termes de services de santé, ce qui nécessite parfois des solutions particulières pour rencontrer ces besoins (Cloutier, 2004). Par conséquent, en raison des barrières géographiques du Canada et de son pragmatisme culturel, de larges disparités existent dans l’accessibilité aux soins de santé, incluant l’accessibilité à des psychologues (Jennett, Jackson, Kendall, Kazanjian, Woollard, Haydt et Bates, 2005). Plusieurs conséquences découlent de ces circonstances. D’une part, plusieurs personnes se voient dans l’impossibilité de recevoir un diagnostic et un traitement adéquat en raison de contingences géographiques, ou encore ils n’ont tout simplement pas accès à des professionnels possédant l’expertise pour appliquer un traitement validé empiriquement (Bouchard, Paquin, Payeur, Allard, Rivard, Renaud et Lapierre, 2004). Enfin, certaines caractéristiques propres à la maladie peuvent empêcher les gens de se rendre dans les centres spécialisés. Par exemple, les clients se doivent parfois de voyager dans les grands centres sur une base régulière afin d’avoir accès à un traitement, ce qui peut entraîner des difficultés importantes pour les gens souffrant d’un TPA qui manifestent une peur de s’éloigner de leur domicile. Il faut aussi rester conscients des coûts associés aux frais de déplacement, d’absentéisme au travail et du temps passé loin de la famille afin d’aller recevoir les services de thérapie dans une autre ville (Simpson, Bell, Knox et Mitchell, 2005). Conséquemment, au Canada, tout comme dans plusieurs pays ayant des attributs géographiques semblables (par exemple, États-Unis, Australie, Écosse, etc.) l’accessibilité à des soins de santé pose problème (Cloutier, 2004; Hailey et Jennett, 2004; Jennett, Person, Watson et Watanabe, 2000; Jennett, Scott, Affleck Hall, Hailey, Ohinmaa, Anderson, Thomas, Young et Lorenzetti, 2004; Myhr et Payne, 2006; Romanow et Marchildon, 2003). Comment peut-on enrayer ce problème et améliorer l’accessibilité aux services spécialisés en psychologie? LA TÉLÉPSYCHOTHÉRAPIE La télémédecine se définit comme l’utilisation des télécommunications et des technologies de l’information pour offrir l’accessibilité à l’évaluation, au diagnostic, à la consultation, à l’éducation et à l’échange d’information en santé, et ce, malgré la distance géographique et les barrières socioculturelles (Jerome, DeLeon, James, Folen, Earles et Gedney, 2000; Nickelson, 1996). Dans la majorité des recherches en télépsychiatrie, les auteurs se préoccupent plus particulièrement de l’acceptabilité des
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services de la part des clients et du taux de satisfaction à l’égard des consultations. Parmi ces études, toutes font état de taux de satisfaction très élevés (Blackmon, Kaak et Ranseen, 1997; Doze, Simpson, Hailey et Jacobs, 1999; Urness, 1999). À titre d’exemple, Doze et al. (1999) et Urness (1999) effectuent des consultations en télépsychiatrie (109 et 353 consultations, respectivement) principalement pour des cas de dépression, de schizophrénie et de trouble panique avec agoraphobie. Ils rapportent que la majorité des clients ayant reçu une consultation en télépsychiatrie se considèrent très satisfaits des consultations. En effet, leurs résultats montrent que 100 % des participants préfèrent cette forme de consultation au fait de se déplacer dans une grande ville éloignée pour recevoir les services, que 94 % utiliseraient encore le service, alors que 97 % le recommanderaient à des amis. Quant à Blackmon et al. (1997), ils rapportent que 98 % de leurs 46 clients considèrent la consultation en télépsychiatrie comme aussi bénéfique qu’une visite en personne. Finalement, Gustke, Balch, West et Rogers (2000) rapportent un taux de satisfaction atteignant les 98,3 % pour 495 consultations diverses (par exemple, psychiatrie, dermatologie, cardiologie). Bien que les études sur la télépsychiatrie nous démontrent sa faisabilité et des taux de satisfaction très élevés, il demeure qu’une consultation en psychiatrie et une psychothérapie diffèrent largement. En comparaison avec une consultation psychiatrique, la psychothérapie représente un processus beaucoup plus long et plus engageant, visant à atteindre des buts à moyen ou à long terme et nécessitant un contexte qui favorise l’écoute, l’empathie et l’ouverture de soi. L’utilisation de la vidéoconférence constitue une solution intéressante puisqu’elle permet de remédier aux problèmes de contingences géographiques et au manque de professionnels de la santé, en l’occurrence au nombre restreint de psychologues en régions éloignées. Parmi les nombreux avantages et bénéfices de son application, on dénombre essentiellement l’amélioration de l’accessibilité aux services et l’augmentation du nombre de services rendus par des spécialistes, l’amélioration des échanges d’information entre les différents professionnels de la santé impliqués dans un plan de traitement, l’amélioration de l’éducation continue des professionnels en régions éloignées et la réduction potentielle des coûts (Hjelm, 2005). Somme toute, les études utilisant la vidéoconférence en télémédecine, incluant celles en télépsychiatrie et de télépsychothérapie, concluent à la faisabilité de son utilisation et rapportent des taux de satisfaction très élevés. Néanmoins, les partisans de la télémédecine reconnaissent qu’il demeure primordial que son utilité et son intégration dans le système de santé soient appuyées par des données empiriques démontrant son efficacité (Frueh, Christopher, Monnier, Elhai, Grubauch, Anouk et Knapp, 2004;

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Grigsby, Schlenker, Kaehny, Shaughnessy et Sandbert, 1995; Perednia, 1995; Williams, May et Esmail, 2001). Jusqu’à ce jour, peu d’études sont disponibles sur l’efficacité de la TCC par vidéoconférence. Manchanda et McLaren (1998) appliquent, à l’aide de la vidéoconférence, une thérapie individuelle de type cognitivecomportementale de 12 semaines, à raison d’une heure par semaine avec un client souffrant d’un trouble léger d’anxiété et de dépression (aucun diagnostic n’est posé par les auteurs). Les auteurs suggèrent qu’à la fin du traitement, le client ne rencontre plus le seuil clinique pour l’anxiété et la dépression et que ces résultats se maintiennent jusqu’à la rencontre de suivi (trois mois plus tard). Les auteurs concluent à l’efficacité de la télépsychothérapie, bien que malheureusement ils ne rapportent aucune donnée empirique pour appuyer leur conclusion. Cowain (2000) réalise une étude de cas dans laquelle une participante âgée de 38 ans vivant dans une région rurale du sud de l’Australie participe à une thérapie de type cognitive-comportementale par vidéoconférence pour un trouble panique avec agoraphobie et dépression majeure comorbide. La participante bénéficie de douze rencontres de thérapie individuelle par vidéoconférence, à raison d’une heure par semaine. L’auteur rapporte qu’après la thérapie, la cliente n’a plus d’attaque de panique et qu’elle a diminué de façon significative la prise de sa médication (trifluoperazine et paroxetine). Day et Schneider (2002) effectuent une étude dans laquelle ils comparent l’efficacité de cinq sessions de thérapie cognitivecomportementale effectuées en face-à-face, en vidéoconférence ou par téléphone. Pour leur étude, 80 participants souffrant de troubles hétérogènes de santé mentale sont assignés aléatoirement à l’une des trois conditions de traitement ou à une liste d’attente. Toutes les sessions de thérapie ont lieu à partir du même édifice. Les analyses statistiques démontrent qu’il y a une amélioration générale significative après cinq sessions de traitement, et ce, pour toutes les conditions, comparativement à la liste d’attente. Aucune différence significative n’est notée entre les trois conditions de traitement. Bouchard, Paquin, Payeur, Allard, Rivard, Renaud et Lapierre (2004) comparent l’efficacité de la thérapie cognitivecomportementale du TPA par vidéoconférence et en face-à-face. Les individus participent à 12 sessions de TCC individuelle par vidéoconférence (n = 11) ou en face-à-face (n = 10). Les résultats montrent que la thérapie cognitive-comportementale s’avère aussi efficace lorsqu’elle est effectuée par vidéoconférence ou en face-à-face. En fait, une grande amélioration clinique et statistiquement significative est observée pour toute la symptomatologie ainsi que pour le fonctionnement global. Fait intéressant, Bouchard et al. (2004) rapportent qu’une très bonne alliance thérapeutique s’est développée malgré l’usage de la vidéoconférence. En effet, les résultats à l’échelle d’alliance thérapeutique de Bordin (1979) sont déjà très bons après la première rencontre de
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thérapie et excellents à la 5 et 12 rencontre. Toutefois, pour des raisons logistiques Bouchard et al. (2004) n’ont pas mesuré l’alliance auprès des participants prenant part à la thérapie en face-à-face. Pour leur part Simpson et al. (2005) réalisent une étude auprès d’une population boulimique. Six participants (cinq femmes et un homme) prennent part à l’étude. Ils effectuent l’évaluation diagnostique par vidéoconférence et la thérapie cognitive-comportementale se déroule également par vidéoconférence. Les auteurs ne rapportent malheureusement pas le nombre total de sessions effectuées. Les résultats montrent que trois participants ne rencontrent plus les critères diagnostiques d’un désordre de boulimie après quatre semaines de thérapie et deux autres participants aussi dans le mois suivant la fin de la thérapie. En dépit du petit échantillon, les auteurs concluent à la faisabilité d’offrir efficacement un traitement de type cognitif-comportemental auprès d’une population boulimique. Finalement, Himle, Fischer, Muroff, Van Eten, Lokers, Abelson et Hanna (2006) conduisent une étude sur l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale par vidéoconférence pour le trouble obsessionnel-compulsif auprès de trois clients. Les trois participants, âgés respectivement de 19, 29 et 39 ans, bénéficient d’une thérapie individuelle de type cognitif-comportemental. L’efficacité thérapeutique est évaluée à l’aide du Yale-Brown Obsessive Compulsive Inventory (Y-BOCS) et une mesure d’amélioration globale est également administrée. Les résultats montrent une amélioration sur le Y-BOCS se situant entre 44 % et 55 %, ce qui est comparable aux résultats observés pour la thérapie en face-àface. Les auteurs suggèrent donc que la TCC par vidéoconférence peut être efficace pour traiter le trouble obsessif-compulsif. Bien que l’étude la plus importante menée à ce jour (Bouchard et al., 2004) présente plusieurs forces méthodologiques, telles que l’usage d’un manuel encadrant le traitement, le recours à des diagnostics DSM et à des mesures fiables, ainsi que le recours à une technologie de haute qualité, elle présente tout de même deux faiblesses significatives. Premièrement, bien que cette étude possède un nombre intéressant de participants, l’échantillon demeure relativement petit, ce qui justifie de refaire une étude avec un nombre plus élevé plus de participants. De plus, il semble avantageux de recruter les participants bénéficiant de la télépsychothérapie non seulement en milieu rural, mais aussi en milieu urbain. Deuxièmement, l’absence de mesure d’alliance thérapeutique auprès du groupe témoin rend toute comparaison avec la thérapie en faceà-face impossible. Ainsi, cette étude a ouvert la voie à des études plus poussées, mais nécessite d’être reproduite à une plus grande échelle. Cet article présente donc les résultats d’une étude visant à confirmer auprès d’un nouvel échantillon plus important l’efficacité de la TCC par vidéoconférence pour le TPA.

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MÉTHODE Participants En réponse à de la publicité et à la suite de références médicales, 164 personnes nous contactent par téléphone. De ce nombre, 103 personnes sont invitées à participer à l’évaluation diagnostique (59 dans des sites distants et 44 dans le site local offrant la thérapie en face-à-face). Ces personnes participent à une entrevue diagnostique semi-structurée (Structured Clinical Interview; First, Spitzer, Gibbon et Williams, 1997) dans le but d’établir de façon sûre la présence d’un trouble panique avec agoraphobie et d’autres troubles comorbides tels que définis par le DSMIV (APA, 2000). L’entrevue se déroule en face-à-face avec un psychiatre ou un professionnel de la santé mentale supervisé. Les critères d’exclusion de l’étude sont les suivants : a) un diagnostic 1 principal autre que le trouble panique; b) un diagnostic secondaire de schizophrénie, de troubles organiques cérébraux, de trouble sévère de la personnalité, de retard intellectuel, d’abus ou de dépendance aux substances (voir le Tableau 1 pour une description des troubles comorbides observés dans l’échantillon); c) la présence d’une condition 1 physique contre-indiquant la participation à l’étude (par exemple, troubles visuels, épilepsie); ou d) durée du trouble panique inférieure à six mois. De plus, les participants consommant une médication anxiolytique doivent encore présenter des symptômes et doivent prendre leur médicament depuis suffisamment longtemps pour envisager l’inefficacité de la posologie; sinon, il y a exclusion des participants à cette étape de sélection. L’opérationnalisation de ce critère se fait de la façon suivante: 1 utiliser des benzodiazépines depuis plus de trois mois, et/ou des antidépresseurs depuis plus de six mois et rencontrer quand même les critères diagnostiques du TPA selon le DSM-IV. Finalement, les participants ne doivent pas entreprendre de traitement (pharmacologique 1 ou psychologique) autre que celui offert durant l’étude . S’ils refusent ou ne respectent pas cette consigne, ils se voient exclus de l’étude afin d’éviter l’impact de variables exogènes. Au cours de l’évaluation diagnostique, 31 participants de la condition vidéoconférence et 17 participants de la condition face-à-face sont exclus en raison d’un diagnostic principal autre que le TPA. Les participants qui répondent aux critères de sélection sont invités à participer à une étude portant sur l’efficacité de la psychothérapie par vidéoconférence. Les participants de la région de Gatineau qui acceptent de participer à l’étude sont assignés à la condition face-à-face, alors que

1.

Ce critère a été établi a priori mais il n’a pas été nécessaire de l’appliquer compte tenu des caractéristiques des clients référés.

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Tableau 1

Description des diagnostics l’échantillon (N = 45)

comorbides

au

TPA

dans

Vidéoconférence (n = 23) Aucun trouble comorbide : Un seul trouble comorbide : Trouble d’anxiété généralisée (TAG) Dépression majeure Phobie spécifique Phobie sociale Hypocondrie Dysthymie Insomnie Deux troubles comorbides : Phobie spécifique et phobie sociale Dépression et trouble d’adaptation Phobie spécifique et TAG Phobie sociale et TAG Hypocondrie et TAG Hypocondrie et TOC Trois troubles comorbides : Dépression, TAG et phobie spécifique 47,8 % 8,7 % 8,7 % 8,7 % 4,3 % 0% 4,3 % 0% 4,3 % 0% 0% 4,3 % 4,3 % 0% 4,3 %

Face-à-face (n = 22) 31,8 % 9,1 % 0% 18,2 % 9,1 % 9,1 % 0% 4,5 % 0% 4,5 % 4,5 % 4,5 % 0% 4,5 % 0%

les participants sélectionnés dans les régions éloignées de Gatineau (Montréal ou Maniwaki) sont assignés à la condition vidéoconférence. Pour la condition face-à-face, un total de 27 participants se joignent à l’étude. Au cours de l’étude, il y a cinq abandons dans cette condition (deux pour des raisons médicales, deux pour un déménagement et un pour lequel nous n’avons pas réussi à connaître la raison de l’abandon). Pour la condition vidéoconférence, un total de 28 participants entreprennent l’étude. Parmi ce nombre, cinq abandonnent le traitement (trois parce qu’ils considéraient s’être améliorés avant la fin de la thérapie, un pour des raisons légales sécuritaires à la suite de menaces homicidaires et suicidaires indépendantes du projet de recherche, un pour lequel nous n’avons pas réussi à connaître la raison de l’abandon). Ainsi, la présente étude porte sur un échantillon composé de cinq hommes et 18 femmes pour la condition face-à-face (recrutés à Gatineau, à la clinique des troubles anxieux du Centre hospitalier Pierre-Janet) et de sept hommes et 15 femmes pour la condition vidéoconférence (recrutés dans les régions de Montréal et de Maniwaki), pour un total de 45 participants (voir le Tableau 2 pour une description des caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon).

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Tableau 2

Description des variables sociodémographiques de l’échantillon (N = 45)
Face-à-Face Vidéoconférence (VC) (n = 23) 33,96 78,3 % 91,3 % 4,3 % 4,3 % 21,7 % 21,7 % 30,4 % 26,1 % 56,5 % 26,1 % 8,7 %

Âge Genre (% de femmes) Nationalité Canadienne Belge Italienne Niveau de scolarité Secondaire (1 à 4) Diplôme études secondaires Collège Université État civil Célibataire Marié(e) Séparé(e) ou divorcé(e)

(n = 22) 37,95 72,7 % 100 % 0% 0% 0% 27,3 % 18,2 % 40,9 % 36,4 % 36,4 % 9,1 %

F(1,44) = 1,47, ns X2(1) = 0,008, ns X2(2) = 2,00, ns

X2(3) = 6,18, ns

X2(3) = 2,12, ns

Procédures Chaque sujet participe à une rencontre individuelle en face-à-face afin de compléter le formulaire de consentement et les questionnaires. À la fin de la thérapie et à la relance après 12 mois, les participants complètent de nouveau les questionnaires. Les mesures d’alliance sont administrées après les rencontres 1, 5 et 12, mais seuls les résultats à la rencontre 5 sont décrits dans cet article. Traitement Le traitement consiste en une psychothérapie cognitivecomportementale d’une durée prédéterminée de 12 rencontres hebdomadaires et se déroule selon un protocole de traitement standardisé grâce à un manuel encadrant les thérapeutes. L’application de ce traitement est semblable à ce qui s’est fait dans les études précédentes par notre équipe et ailleurs dans le monde (voir Antony et Swinson, 1996; Nathan et Gorman, 2007), maximisant ainsi la reproductibilité des résultats et l’homogénéisation des interventions. La première composante thérapeutique, la restructuration cognitive, a pour principal objectif le recadrage des pensées catastrophiques associées aux sensations physiques qui sont remplacées par des pensées réalistes adaptées à la situation. Ainsi, cette première partie vise à enseigner au participant à identifier et à modifier ses pensées dysfonctionnelles ou erronées reliées à ses sensations physiques; elle
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repose essentiellement sur les techniques décrites pour l’anxiété et le trouble panique par Beck (Beck et Emery, 1985), Clark (Clark et Salkovskis, 1987) et Barlow et Cerny (1988). La deuxième composante principale, de nature comportementale, repose sur l’utilisation des techniques d’exposition aux stimuli internes et externes. Les principales techniques d’évocation des stimuli internes sont la lecture de mots évocateurs, l’hyperventilation contrôlée (90 secondes maximum), les exercices physiques, l’observation d’images induisant des étourdissements, etc. Parmi les divers exercices d’exposition externe, chaque participant doit choisir des situations anxiogènes, les organiser selon un ordre hiérarchique et s’y exposer de façon graduelle. Plus précisément, l’exposition aux stimuli anxiogènes (situations) permet une diminution des comportements d’évitement agoraphobique pour ainsi réduire le niveau d’anxiété face à ces situations. Ces techniques s’inspirent de celles décrites pour le TPA par Wolpe (1990), ainsi que de la composante comportementale décrite par Barlow et Cerny (1988) et Clark et Salkovskis (1987). Les rencontres de thérapie sont individuelles et se déroulent hebdomadairement pour une durée de 60 minutes chacune. Thérapeute Trois thérapeutes seulement conduisent les thérapies pour la condition face-à-face et pour la condition vidéoconférence afin de contrôler l’impact des variables associées aux caractéristiques des thérapeutes. La première thérapeute (M.A.), une candidate au Ph.D., possède de l’expérience en thérapie cognitive-comportementale des troubles anxieux, spécifiquement du trouble panique. La thérapeute a plus d’expérience en face-à-face bien qu’elle ait déjà expérimenté la psychothérapie par vidéoconférence. Le deuxième thérapeute (S.L.) est un expert de la thérapie cognitivecomportementale de troubles anxieux en face-à-face. La troisième thérapeute (M.B.) est une candidate au D.Ps. ayant de l’expérience en thérapie cognitive-comportementale pour les troubles anxieux menée en face-à-face. Les participants sont assignés au hasard aux trois thérapeutes. L’investigateur principale de l’étude (S.B.) supervise de façon continue les thérapeutes afin de s’assurer d’un suivi adéquat et de l’application standardisée et uniforme du traitement. Intégrité du traitement Selon Moncher et Prinz (1991), la fidélité du traitement fait référence à l’intégrité de l’application du traitement et à la différenciation entre les conditions expérimentales. Afin de s’assurer de la fidélité et de l’intégrité du traitement, toutes les rencontres sont enregistrées et douze enregistrements vidéo sont sélectionnés pour chaque site et évalués par des experts qui ne connaissent pas les conditions expérimentales dans le but de déterminer si la thérapie respecte le protocole et se déroule de
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façon optimale dans les deux conditions expérimentales. Ces enregistrements sont évalués à l’aide d’une adaptation du questionnaire Competency Checklist for Cognitive Therapists (Beck, Rush, Shaw et Emery, 1979) et du questionnaire Cognitive Therapy : Checklist of Therapist Competency (Clark et Salkovskis, 1987). Une analyse ne révèle aucune différence significative entre les deux conditions [t(1,10) = 1,161; ns] au score total et pour chaque item (voir Allard, 2007 pour les détails), permettant de confirmer que le traitement a été offert tel que prévu par le protocole de recherche. Matériel Les clients participant aux rencontres de vidéoconférence se retrouvent dans des bureaux propices à la psychothérapie (insonorisation, éclairage, confort, etc.) situés dans les locaux du Centre hospitalier L.-H.Lafontaine de Montréal et au Centre Hospitalier de Maniwaki. Quant aux thérapeutes, ils travaillent depuis deux bureaux de télépsychothérapie qui sont situés au Laboratoire de Cyberpsychologie de l’Université du Québec en Outaouais (UQO), à la clinique des troubles anxieux du Centre hospitalier Pierre-Janet de Gatineau. Les thérapies se déroulent à l’aide de systèmes Vison 2000 et Vision 5000 de la compagnie Tandberg reliés entre eux à 384 kbits/s par le Réseau de télécommunication socio sanitaire (RTSS) du Gouvernement du Québec et en mode plein écran sur des téléviseurs 32 pouces. Grâce au réseau RTSS les communications sont sécurisées, protégeant ainsi la confidentialité des échanges en ligne, qui se déroulent à une très haute vitesse et avec une qualité de service. Pour les clients en face-à-face, les rencontres ont lieu dans l’un des bureaux utilisés pour la télépsychothérapie du Laboratoire de Cyberpsychologie de l’UQO, à la clinique des troubles anxieux du Centre hospitalier Pierre-Janet de Gatineau. Instrument de mesure L’Échelle de Panique et d’Agoraphobie de Bandelow (1995) constitue la mesure d’efficacité principale de cette étude. Elle permet de mesurer globalement la sévérité du trouble panique avec agoraphobie. Plus précisément, elle mesure cinq composantes : 1) la fréquence des attaques de panique; 2) l’évitement phobique; 3) l’anxiété d’anticipation; 4) l’incapacité dans les relations familiales et les relations de travail et 5) les inquiétudes à propos de la santé. Le questionnaire, de type autorapporté, contient une version pour le client et une version pour le thérapeute. Pour les besoins de la présente étude, seule la version client est administrée puisqu’elle est la plus fiable. Les deux questionnaires suivants visent à évaluer l'amélioration thérapeutique des clients, mais représentent des mesures secondaires
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d’efficacité (car moins axées sur la symptomatologie du TPA), soit une mesure de sévérité de l’évitement agoraphobique (Inventaire de Mobilité lorsque le client n’est pas accompagné, Chambless, Caputo, Jasin, Gracely et Williams, 1985) et une mesure de l’intensité de l’humeur dépressive (Inventaire de Dépression de Beck, Gauthier, Morin, Thériault et Lawson, 1982). Deux mesures de processus sont aussi utilisées afin de voir si des facteurs qui théoriquement expliquent le trouble panique évoluent au cours de la thérapie, soit une mesure des croyances dysfonctionnelles envers les sensations physiques (Questionnaire sur les Pensées de Peur, Chambless, Caputo, Bright et Gallagher, 1984) et une mesure d’efficacité personnelle à contrôler les attaques de panique (Questionnaire d’efficacité personnelle à contrôler les attaques de panique, Bouchard, Pelletier, Gauthier, Côté et Laberge, 1997). L’alliance thérapeutique est évaluée au moyen de l’Inventaire d’Alliance Thérapeutique de Horvath et Greenberg (1989). Cet instrument permet d’évaluer la qualité de l’alliance thérapeutique entre le client et le thérapeute, telle que définie de façon transthéorique par Bordin (1979). Celui-ci a proposé que l’alliance de travail en thérapie repose sur l’accord à propos des tâches à effectuer en thérapie, la qualité de la relation thérapeutique et l’accord sur les buts et objectifs du traitement. Le score total à cet instrument, de type auto-rapporté, provient de la somme de 36 items utilisant une échelle de type Likert allant de 1 à 7. Pour maximiser les chances de détecter une différence d’alliance thérapeutique entre la thérapie en vidéoconférence et la thérapie en face-à-face, une mesure d’alliance ciblant des construits légèrement différents a aussi été utilisée, l’Échelle d’Alliance Thérapeutique de Californie (Marmar, Gaston, Gallagher et Thompson, 1989). Ce questionnaire de tradition plus psychodynamique repose sur quatre dimensions, soit l’engagement du client, la capacité du client à travailler en thérapie, la compréhension empathique du thérapeute et son implication, de même que le consensus sur les stratégies de collaboration et de travail. Le score total à cet instrument provient de la somme de 24 items utilisant une échelle de type Likert allant de 1 à 7. Les questionnaires d’alliance thérapeutique sont complétés après la cinquième session de thérapie, dans chaque site participant à la recherche, puis mis dans une enveloppe scellée et postés à l’Ordre des psychologues du Québec. Cette procédure vise à réduire la désirabilité sociale des participants qui, dans une certaine mesure, pourraient hésiter à évaluer négativement leur thérapeute. Ainsi, les participants sont informés que leur psychothérapeute n’aura pas accès à cette information confidentielle puisque les questionnaires sont retournés directement à l’Ordre des psychologues du Québec et envoyés aux chercheurs une fois l’étude terminée.
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RÉSULTATS Des analyses (chi carré) sont effectuées au pré-traitement sur les variables descriptives (par exemple, statut socioéconomique, comorbidité, genre) afin de déterminer s’il existe des différences pré-existantes entre les groupes avant le traitement (voir Tableau 2). Les analyses ne révèlent aucune différence significative entre les deux conditions. La plupart des participants sont d’origine canadienne et ont un niveau de scolarité collégial ou universitaire. Dans l’échantillon global, 40 % des participants ne présentent pas de trouble comorbide et un chi-carré montre qu’il n’existe pas de différence significative entre les deux conditions en ce qui 2 a trait à la présence ou non de troubles comorbides [X (2) = 0,68; ns]. À l’Échelle de panique et d’agoraphobie de Bandelow, les résultats montrent que les scores diminuent significativement entre le pré-traitement et le post-traitement [F(1,43) = 84,59; p < .001], ce qui confirme une diminution des symptômes du TPA tels que mesurés par la principale mesure d’efficacité (voir Tableau 3). La comparaison entre les conditions ne révèle aucune différence significative [F(1,43) = 0,36; ns]. Enfin, aucun effet d’interaction n’est observé [F(1,43) = 0,27; ns] et la taille de l’effet différentiel du traitement s’avère extrêmement petite (f de Cohen p < .05, N estimé pour détecter une différence significative avec un alpha de .05 et une puissance de .80 supérieur à 3 142 participants), indiquant que la thérapie a le même impact dans les deux conditions, ou que s’il existe une différence, elle demeure minime (Cohen, 1988). Étant donné que seulement 55,9 % des participants ont pu être rejoints pour compléter les questionnaires à la relance de 12 mois, l’impact du traitement à long terme est analysé de deux façons, soit uniquement avec les participants ayant complété la relance et avec ceux « en intention de traiter » (Bouchard et Cyr, 1998) pour qui les données manquantes à la relance sont remplacées par les données au post-traitement. Cette approche représente une solution de dernier recours (Leon, Mallinckrodt, Chuang-Stein, Archibald, Archer et Chartier, 2006), après que les maintes tentatives d’obtenir de l’information auprès des participants aient échouées. Des analyses comparatives entre ceux qui participent à la relance ou ceux qui n’y participent pas confirment l’absence de différences significatives en regard 2 de l’âge [F(1,44) = 2,11; ns], du genre [X (1) = 0,051; ns], du fait que la 2 thérapie soit offerte en vidéoconférence ou en face-à-face [X (1) = 0,21; ns], à l’Échelle de Panique et d’Agoraphobie au pré-traitement [F(1,44) = 3,1; ns] et au post-traitement [F(1,44) = 0,53; ns], au questionnaire des cognitions agoraphobiques au pré-traitement [F(1,44) = 0,21; ns] et au post-traitement [F(1,44) = 0,23; ns], et pour le score total aux deux mesures d’alliance, soit l’IAT [F(1,44) = 0,75; ns] et l’ÉATC [F(1,44) = 2,9; ns].

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Tableau 3

Statistiques relatives à l’impact pré/post-traitement de la thérapie cognitive-comportementale appliquée en face-à-face ou en vidéoconférence (N = 45)
η2 Face-à-face Pré Post Vidéoconférence Pré Post (taille de l’effet interaction)

Mesure primaire d’efficacité Échelle de panique et d’agoraphobie Mesures secondaires d’efficacité Évitement agoraphobique Humeur dépressive Mesure de processus Croyance dysfonctionnelles Perception d’efficacité personnelle 2,48 (0,66) 45,92 (18,69) 1,71 (0,56) 81,81 (16,48) 2,27 (0,62) 44,60 (22,65) 1,74 (0,53) 78,04 (14,89) .034 .004 2,80 (1,00) 11,49 (9,63) 1,86 (0,76) 5,27 (4,90) 2,70 (0,94) 11,78 (9,05) 2,06 (0,93) 7,83 (8,37) .035 .016 24,41 (9,34) 11,27 (7,94) 25,09 (9,64) 13,35 (8,76) .006

Pour les analyses avec les participants qui ont complété la relance (voir le Tableau 4), les résultats des ANOVAs à mesures répétées entre le post-traitement et la relance montrent que les gains obtenus au posttraitement se maintiennent à la relance de douze mois [F(1,23) = 0,26; ns], sans différence significative entre les conditions [F(1,23) = 0,046; ns] ni interaction significative [F(1,23) = 0,13; ns]. Ces résultats se voient corroborés par les ANOVAs avec les données « en intention de traiter » (Tableau 5), où l’effet temps [F(1,43) = .29; ns], l’effet condition [F(1,43) = 0,83; ns] et l’effet d’interaction [F(1,43) = 0,16; ns] ne sont pas significatifs. Les mesures d’évitement agoraphobique et d’humeur dépressive corroborent l’efficacité des deux façons d’offrir la thérapie (voir le Tableau 3), avec une réduction statistiquement significative dans le temps aux deux mesures [F(1,43) = 47,04; p < .001 et F(1,43) = 14,5; p < .001, respectivement], l’absence d’effet Conditions [F(1,43) = 0,046; ns et F(1,43) = 0,48; ns, respectivement], l’absence d’interaction significative [F(1,43) = 1,52; ns et F(1,43) = 0,71; ns, respectivement] et des tailles

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Tableau 4

Statistiques relatives à l’impact post-traitement/relance 12 mois de la thérapie cognitive-comportementale appliquée en face-àface ou en vidéoconférence, tel que mesuré uniquement avec les sujets qui participent à la relance (N = 25)
Face-à-face Post Relance Vidéoconférence Post Relance η2 (taille de l’effet temps) .011

Mesure primaire d’efficacité Échelle de panique et d’agoraphobie Mesures secondaires d’efficacité Évitement agoraphobique Humeur dépressive Mesure de processus Croyance dysfonctionnelles Perception d’efficacité personnelle 1,63 (0,40) 82,68 (17,94) 1,57 (0,57) 74,83 (29,56) 1,75 (0,49) 77,28 (13,07) 1,51 (0,31) 76,01 (13,07) .115 .034 1,78 (0,71) 6,23 (5,90) 1,93 (1,04) 6,69 (8,81) 1,99 (0,87) 7,08 (7,26) 1,91 (0,81) 6,75 (6,09) .004 < .001 11,38 (8,51) 10,38 (9,98) 11,67 (6,72) 11,50 (8,84)

Tableau 5

Statistiques relatives à l’impact post-traitement/relance 12 mois de la thérapie cognitive-comportementale appliquée en face-àface ou en vidéoconférence, tel que mesuré à la relance « en intention de traiter » (N = 45)
Face-à-face Post Relance Vidéoconférence Post Relance η2 (taille de l’effet temps) .007

Mesure primaire d’efficacité Échelle de panique et d’agoraphobie Mesures secondaires d’efficacité Évitement agoraphobique Humeur dépressive Mesure de processus Croyance dysfonctionnelles Perception d’efficacité personnelle 1,70 (0,56) 81,80 (16,50) 1,70 (0,65) 77,20 (24,40) 1,70 (0,53) 78,00 (14,80) 1,60 (0,45) 77,40 (19,10) .06 .02 1,86 (0,76) 5,27 (4,90) 1,95 (0,96) 5,55 (7,02) 2,06 (0,93) 7,83 (8,83) 2,02 (0,91) 7,65 (7,90) .003 < .001 11,27 (7,94) 10,68 (8,89) 13,35 (8,76) 13,26 (9,67)

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d’effet minimes pour les interactions Conditions par Temps (voir le Tableau 3). Ainsi, si l’on suit les procédures proposées par Cohen (1988) pour estimer la taille de l’échantillon nécessaire pour qu’une différence soit significative avec un alpha de .05 et une puissance de .80, il faudrait traiter plus de 350 participants pour détecter une différence à la mesure d’évitement agoraphobique et 786 pour la mesure d’humeur dépressive. Les ANOVAs à mesures répétées confirment ici aussi le maintien des gains à la relance, peu importe si les analyses incluent uniquement les participants qui ont complété la relance ou seulement ceux « en intention de traiter ». Pour la mesure d’évitement agoraphobique, ces analyses montrent la stabilité des données pour l’effet temps [F(1,23) = 0,09; ns; F(1,43) = 0,13; ns], et démontrent aussi qu’il n’y a pas de différence significative entre les conditions [F(1,23) = 0,09; ns; F(1,43) = 0,61; ns] ni d’interaction significative [F(1,23) = 0,89; ns; F(1,43) = 0,95; ns]. Pour la mesure d’humeur dépressive, ces mêmes analyses montrent la stabilité des données pour l’effet temps [F(1,23) = 0,02; ns; F(1,43) = 0,95; ns], et démontrent également qu’il n’y a pas de différence significative entre les conditions [F(1,23) = 0,04; ns; F(1,43) = 0,24; ns] ni d’interaction significative [F(1,23) = 0,07; ns; F(1,43) = 0,79; ns]. Les changements cognitifs reliés au maintien du trouble panique (croyances dysfonctionnelles et faible perception d’efficacité personnelle) suivent aussi le même patron de changements pré/post-traitement [F(1,43) = 44,27; p < .001 et F(1,43) = 151,53; p < .001, respectivement pour chaque mesure], l’absence semblable de différences entre les conditions [F(1,43) = 0,4; ns et F(1,43) = 0,29; ns, respectivement] et la même magnitude de changement (interaction) entre les deux façons d’offrir la thérapie [F(1,43) = 1,51; ns et F(1,43) = 0,19; ns, respectivement]. Les tailles d’effets rapportées au Tableau 3 confirment que les différences sont non seulement non significatives mais aussi très petites. Les résultats à la relance sont tous non significatifs et confirment ainsi le maintien des gains. Les mesures d’alliance thérapeutique prises à la 5 rencontre convergent toutes deux pour faire ressortir des résultats intéressants. Le score total à l’Inventaire d’Alliance Thérapeutique de Horvath et Greenberg (1989) atteint, sur un maximum de 252, un score de 235 (ÉT = 14,25) en face-à-face et de 228,26 (ÉT = 24,32) en vidéoconférence après cinq semaines de thérapie. Cette différence n’est pas statistiquement significative [t(42) = 1,16; ns]. Le calcul de la taille de l’effet entre les deux formes de thérapie révèle un effet de très petite taille (êta carré = .03), illustrant bien que l’alliance se développe tout aussi fortement en face-àface qu’en vidéoconférence. À l’Échelle d’Alliance Thérapeutique de Californie de Marmar et al. (1989), on observe un score total d’alliance de 156,19 (ÉT = 9,06) en face-à-face et de 154,05 (ÉT = 10,06) en
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télépsychothérapie, sur un score maximal possible de 168. Encore une fois, l’alliance s’avère très forte et la différence n’est pas statistiquement significative [t(41) = 0,73, ns], loin de là (êta-carré = .01). Une comparaison avec des valeurs normatives à ces deux échelles s’avère difficile car très peu d’études sur l’alliance thérapeutique rapportent les scores moyens et les écarts-types observés, et encore les scores sont souvent mesurés à la fin de la thérapie. Un test-t pour échantillons indépendants effectué avec le score total à l’Inventaire d’Alliance Thérapeutique rapporté par Horvath et Greenberg (1989) (moyenne 205,5; ÉT estimé à 10,3) s’avère non significatif [t(60) = 1,36; p < .10]. Par ailleurs, une comparaison avec le score de l’Échelle d’Alliance Thérapeutique de Californie rapporté par Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer et Gagnon (1998) pour l’ensemble du processus thérapeutique de 91 clients traités à l’aide de différentes approches suggère que l’alliance serait significativement plus élevée en vidéoconférence [moyenne de 128,8, ÉT de 12; t(134) = 14,07; p < .001]. Ces résultats doivent toutefois être interprétés avec précaution compte tenu des différences méthodologiques entre chaque étude. DISCUSSION La présente étude vise à évaluer l’efficacité de la thérapie cognitivecomportementale offerte en vidéoconférence en comparaison avec l’efficacité de la thérapie en face-à-face. Les mesures objectives montrent une amélioration cliniquement et statistiquement significative après le traitement en vidéoconférence et après le traitement en face-à-face. Les symptômes du trouble panique avec agoraphobie des participants diminuent donc significativement après le traitement. Les analyses ne révèlent aucune différence significative entre l’efficacité des deux modes de thérapie, suggérant que la vidéoconférence permet d’offrir à distance un traitement psychologique efficace. En plus de l’absence de différences statistiques, l’examen de la grandeur des effets observés montre que ceux-ci sont très petits. Ces résultats reproduisent avec un plus grand échantillon ceux de Bouchard et al. (2004). Les résultats de la relance après 12 mois suggèrent que les gains sont maintenus un an après la fin de la thérapie. En télépsychothérapie, les scores aux deux mesures d’alliance thérapeutique témoignent d’une très forte alliance, même en vidéoconférence. Le score à l’Inventaire d’Alliance Thérapeutique observé dans l’étude actuelle est toutefois légèrement plus bas que celui rapporté par Bouchard et al. (2004) (M = 243, ÉT = 8,49). Dans la présente étude, aucune différence significative n’est observée à la cinquième rencontre entre les deux façons d’offrir la thérapie et la taille des effets demeure très petite. Ainsi, malgré les réserves de certains professionnels à l’égard de la
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télépsychothérapie, la vidéoconférence s’avère tout à fait propice à l’établissement d’une bonne alliance et d’un climat thérapeutique efficace. Compte tenu que les participants étaient informés que leur thérapeute n’aurait pas accès à leurs réponses aux mesures d’alliance, il semble peu probable que les résultats soient influencés par la désirabilité sociale. Il peut sembler étonnant que les participants développent une excellente alliance thérapeutique avec un professionnel même s’ils ne se rencontrent jamais physiquement. Les facteurs sous-jacents à ce phénomène restent à explorer. Peut-être que le fait de bien voir le thérapeute sur un grand écran, d’interagir en temps réel et de discuter d’informations chargées émotionnellement permet d’oublier que celui-ci n’est pas physiquement présent (Bouchard, Payeur, Rivard, Allard, Paquin, Renaud et Goyer, 2000). Il se peut aussi que l’être humain tende à développer facilement des relations d’attachement, et ce, malgré l’imposition de contraintes comme la vidéoconférence. La clientèle et le type de thérapie impliqués dans cette étude pourraient aussi contribuer à ces résultats, bien que les études en cours dans nos équipes de recherche auprès de personnes participant à une thérapie cognitive-comportementale pour le trouble de stress post-traumatique et l’anxiété généralisée, ainsi qu’une étude pilote sur l’approche interpersonnelle pour la dépression majeure, portent à croire que les résultats pourront se généraliser à d’autres populations et à d’autres contextes. Il semble néanmoins que, pour certaines personnes, la distance qui les sépare de leur thérapeute ait un effet positif. Par exemple, Simpson (2001) rapporte que certains de ses participants ont indiqué que la vidéoconférence contribue à améliorer l’alliance thérapeutique. Ils considèrent se sentir moins conscients d’euxmêmes lorsqu’ils sont en thérapie par vidéoconférence, qu’ils peuvent plus se concentrer sur la thérapie et focaliser leur énergie sur la relation thérapeutique et le processus thérapeutique même. Dans une autre étude, certains participants rapportent que grâce à la vidéoconférence, ils ont trouvé l’interaction avec le thérapeute moins intimidante qu’en face-à-face et qu’ils avaient un plus grand sentiment de contrôle de leur espace (Simpson et al., 2005). Au contraire, dans une autre étude, certains participants ont rapporté avoir trouvé étrange d’exprimer leurs émotions à une « télévision » (Mitchell, Myers, Swan-Kremeier et Wonderlich, 2003). Toutes ces informations montrent l’importance de poursuivre les recherches pour documenter les caractéristiques des clients pour qui la télépsychothérapie constitue une avenue thérapeutique pertinente ou non. Les résultats de la présente recherche s’ajoutent à ceux des études mentionnées en introduction et démontrent que la vidéoconférence constitue une alternative intéressante à la thérapie traditionnelle en face-àface puisqu’elle semble au moins tout aussi efficace et présente l’avantage d’augmenter l’accessibilité à une forme de psychothérapie dont l’efficacité
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se base sur des preuves empiriques. Néanmoins, les démarches de support empirique de l’équivalence de ce mode de traitement doivent se poursuivre. L’apport d’études rigoureuses avec condition témoin et reposant sur des échantillons de large taille donnerait davantage de substance à l’efficacité de la télépsychothérapie. Il faut aussi se rappeler que le but premier de l’utilisation de la vidéoconférence pour offrir des services psychologiques n’est pas de surpasser ni de remplacer la thérapie traditionnelle, mais plutôt de pallier des désavantages pratiques, plus particulièrement en termes d’accessibilité de services psychothérapeutiques. Ainsi, il faut reconnaître que la psychothérapie en vidéoconférence, lorsqu’utilisée dans un contexte encadré et avec une technologie performante et sécuritaire, constitue une technologie utile, valable et efficace pour offrir de la thérapie à distance pour le trouble panique avec agoraphobie. Il faut désormais valider systématiquement cette approche pour les autres maladies mentales. Finalement, mentionnons que la télépsychothérapie risque d’avoir un impact sur la profession de psychologue. Une réflexion éthique et déontologique à cet égard s’impose donc, et des démarches en ce sens ont déjà été entreprises au Québec et ailleurs. Cette technologie ne doit pas non plus être considérée comme une façon d’offrir des services uniquement aux clients en régions éloignées. Les clients pourront peutêtre un jour consulter le professionnel de leur choix, peu importe où chacun d’eux se trouvera.
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Key words telepsychotherapy, videoconference, panic disorder with agoraphobia, cognitive-behavior therapy, therapeutic alliance

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