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LEFFICACIT DE LA PSYCHOTHRAPIE POUR LE TROUBLE PANIQUE EN VIDOCONFRENCE : RPLICATION ET ALLIANCE 1 THRAPEUTIQUE

THE EFFICACY OF PSYCHOTHERAPY FOR PANIC DISORDERS IN VIDEOCONFERENCE : REPLICATION AND THERAPEUTIC ALLIANCE

Micheline Allard

Universit dOttawa

Universit du Qubec en Outaouais

Stphane Bouchard

Universit du Qubec Montral

Andr Marchand

Louis-Georges Cournoyer
Universit de Montral

Universit du Qubec en Outaouais

Isabelle Green-Demers

Universit du Qubec en Outaouais

Patrice Renaud

Selon le DSM-IV-TR, le trouble panique se caractrise par la rcurrence dattaques de panique survenant de faon imprvisible, sans que lindividu puisse tablir un lien vident avec un vnement dclenchant (American Psychiatric Association, 2000). Les attaques de panique se manifestent par lapparition de plusieurs symptmes physiologiques qui sont notamment les palpitations cardiaques, les tremblements, les tourdissements, la dyspne, la transpiration, les bouffes de chaleur ou de frissons, la douleur thoracique, la gne abdominale, limpression dvanouissement, la dralisation ou dpersonnalisation, la paresthsie, la peur de mourir, de perdre le contrle ou de svanouir. Ces symptmes sont accompagns de peurs ou de malaises intenses et sensuit la crainte dtre victime dune autre attaque de panique. Ceci dit, les gens souffrant dun trouble panique prsentent des craintes ou des croyances caractristiques quant aux implications ou aux consquences des attaques de panique. Lanxit conduit typiquement un vitement envahissant de nombreuses situations gnant le fonctionnement de lindividu. Ainsi, le trouble panique peut tre accompagn dvitement agoraphobique et se nomme alors trouble panique avec agoraphobie (TPA). Lvitement agoraphobique se produit
1. Les auteurs tiennent remercier Genevive Robillard, Cidalia Sylva, Vanessa Germain, Mlissa Martin, Serge Larouche et Manon Bertrand pour leur contribution la ralisation de cette tude. Il faut souligner lapport important du personnel clinique et de personnel de soutien travaillant dans les hpitaux impliqus dans le projet (CH de Maniwaki, CH Pierre-Janet, CH Louis-H. Lafontaine) et sans qui cette tude naurait pu se raliser. Leur participation fut essentielle pour assurer la qualit et le professionnalisme du suivi des clients dans les sites distants. Cette tude a t ralise grce au soutien financier de subventions des Instituts de recherche en sant du Canada, des Chaires de recherche du Canada et de la Fondation canadienne pour linnovation accordes au second auteur. Ce document reprsente le premier de deux articles tirs de la thse de doctorat lUniversit dOttawa de la premire auteure. Adresse de correspondance : Stphane Bouchard, Dpartement de psychoducation et de psychologie, Universit du Qubec en Outaouais, C.P. 1250, Succ Hull, Gatineau (QC), J8X 3X7, stephane.bouchard@uqo.ca Revue qubcoise de psychologie (2007), 28(2), 43-64

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lorsque les symptmes du trouble panique poussent lindividu viter les situations dans lesquelles il pourrait tre difficile de senfuir ou dans lesquelles il pourrait ne pas trouver de secours en cas dattaque de panique. Parmi les situations les plus frquemment vites figurent la conduite automobile, lutilisation de transports en commun, les dplacements, les foules, la frquentation des magasins, restaurants et cinmas, la traverse des ponts ou mme rester seul chez soi. Consquemment, lvitement de ces situations altre les capacits des individus assumer leurs responsabilits domestiques (par exemple, faire des courses, emmener les enfants la garderie ou chez le mdecin), travailler ou voyager. Lefficacit de diverses approches pour traiter le TPA a t maintes fois dmontre, notamment par les traitements pharmacologiques et les traitements psychologiques de type cognitif-comportemental (TCC) (Antony et Swinson, 1996; Butler, Chapman, Forman et Beck, 2006; Galassi, Quercioli, Charismas, Niccolai et Barciulli, 2007; Nathan et Gorman, 2007). Curieusement, bien quil soit tabli que des traitements sont prouvs, il semble que trs peu de gens souffrant de TPA reoivent des diagnostics appropris et des traitements dont lefficacit est taye par des donnes empiriques (Antony et Swinson, 1996; Hunt, 2000; Myhr et Payne, 2006; Roberge, Marchand, Reinharz, Marchand et Cloutier, 2004; Romanow et Marchildon, 2003). En fait, malgr lapparente validit des traitements disponibles, on estime quun individu peut circuler en moyenne huit ans dans le systme de sant avant de recevoir un diagnostic et un traitement pharmacologique ou psychothrapeutique appropri (Swinson, Cox, Kerr, Kuch et Fergus, 1992). Pourtant lorsque le TPA, comme tout autre trouble anxieux, nest pas diagnostiqu dans un dlai raisonnable et lorsque aucun traitement efficace nest offert, des consquences importantes peuvent en dcouler. En plus des idations suicidaires, dune mauvaise qualit de vie, de difficults conjugales et professionnelles ou dun recours trs important aux services de sant, on peut voir apparatre une comorbidit. Plus spcifiquement pour le TPA, les donnes indiquent quenviron 51 % 83 % des gens ayant un trouble panique comme diagnostic principal ont au moins un diagnostic secondaire, les plus communs tant un autre trouble anxieux, un trouble dabus de substance ou un trouble de lhumeur (Brown, Antony et Barlow, 1995; Pollack, Rosembaum, Sachs, ONeil, Asher et Meltzer-Brody, 1990; Sanderson, Di Nardo, Rapee et Barlow, 1990). Devant de telles donnes, on peut se demander comment il se fait que les gens souffrant dun TPA narrivent pas tre en mesure de recevoir un diagnostic et un traitement appropri. Certes, plusieurs hypothses peuvent tre mises afin dexpliquer de telles constatations. Lune de ces hypothses est que ces gens peuvent ne pas avoir accs des services spcialiss.

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ACCESSIBILIT Le Canada compte une population de 32 millions dhabitants, dont 85 % de la population est concentre vers le sud du pays, proximit des frontires amricaines (Cloutier, 2004). La population rurale est quant elle estime 6 millions dhabitants et elle est compose de communauts ayant parfois des cultures et des langages distinctifs, ainsi que des besoins spcifiques en termes de services de sant, ce qui ncessite parfois des solutions particulires pour rencontrer ces besoins (Cloutier, 2004). Par consquent, en raison des barrires gographiques du Canada et de son pragmatisme culturel, de larges disparits existent dans laccessibilit aux soins de sant, incluant laccessibilit des psychologues (Jennett, Jackson, Kendall, Kazanjian, Woollard, Haydt et Bates, 2005). Plusieurs consquences dcoulent de ces circonstances. Dune part, plusieurs personnes se voient dans limpossibilit de recevoir un diagnostic et un traitement adquat en raison de contingences gographiques, ou encore ils nont tout simplement pas accs des professionnels possdant lexpertise pour appliquer un traitement valid empiriquement (Bouchard, Paquin, Payeur, Allard, Rivard, Renaud et Lapierre, 2004). Enfin, certaines caractristiques propres la maladie peuvent empcher les gens de se rendre dans les centres spcialiss. Par exemple, les clients se doivent parfois de voyager dans les grands centres sur une base rgulire afin davoir accs un traitement, ce qui peut entraner des difficults importantes pour les gens souffrant dun TPA qui manifestent une peur de sloigner de leur domicile. Il faut aussi rester conscients des cots associs aux frais de dplacement, dabsentisme au travail et du temps pass loin de la famille afin daller recevoir les services de thrapie dans une autre ville (Simpson, Bell, Knox et Mitchell, 2005). Consquemment, au Canada, tout comme dans plusieurs pays ayant des attributs gographiques semblables (par exemple, tats-Unis, Australie, cosse, etc.) laccessibilit des soins de sant pose problme (Cloutier, 2004; Hailey et Jennett, 2004; Jennett, Person, Watson et Watanabe, 2000; Jennett, Scott, Affleck Hall, Hailey, Ohinmaa, Anderson, Thomas, Young et Lorenzetti, 2004; Myhr et Payne, 2006; Romanow et Marchildon, 2003). Comment peut-on enrayer ce problme et amliorer laccessibilit aux services spcialiss en psychologie? LA TLPSYCHOTHRAPIE La tlmdecine se dfinit comme lutilisation des tlcommunications et des technologies de linformation pour offrir laccessibilit lvaluation, au diagnostic, la consultation, lducation et lchange dinformation en sant, et ce, malgr la distance gographique et les barrires socioculturelles (Jerome, DeLeon, James, Folen, Earles et Gedney, 2000; Nickelson, 1996). Dans la majorit des recherches en tlpsychiatrie, les auteurs se proccupent plus particulirement de lacceptabilit des
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services de la part des clients et du taux de satisfaction lgard des consultations. Parmi ces tudes, toutes font tat de taux de satisfaction trs levs (Blackmon, Kaak et Ranseen, 1997; Doze, Simpson, Hailey et Jacobs, 1999; Urness, 1999). titre dexemple, Doze et al. (1999) et Urness (1999) effectuent des consultations en tlpsychiatrie (109 et 353 consultations, respectivement) principalement pour des cas de dpression, de schizophrnie et de trouble panique avec agoraphobie. Ils rapportent que la majorit des clients ayant reu une consultation en tlpsychiatrie se considrent trs satisfaits des consultations. En effet, leurs rsultats montrent que 100 % des participants prfrent cette forme de consultation au fait de se dplacer dans une grande ville loigne pour recevoir les services, que 94 % utiliseraient encore le service, alors que 97 % le recommanderaient des amis. Quant Blackmon et al. (1997), ils rapportent que 98 % de leurs 46 clients considrent la consultation en tlpsychiatrie comme aussi bnfique quune visite en personne. Finalement, Gustke, Balch, West et Rogers (2000) rapportent un taux de satisfaction atteignant les 98,3 % pour 495 consultations diverses (par exemple, psychiatrie, dermatologie, cardiologie). Bien que les tudes sur la tlpsychiatrie nous dmontrent sa faisabilit et des taux de satisfaction trs levs, il demeure quune consultation en psychiatrie et une psychothrapie diffrent largement. En comparaison avec une consultation psychiatrique, la psychothrapie reprsente un processus beaucoup plus long et plus engageant, visant atteindre des buts moyen ou long terme et ncessitant un contexte qui favorise lcoute, lempathie et louverture de soi. Lutilisation de la vidoconfrence constitue une solution intressante puisquelle permet de remdier aux problmes de contingences gographiques et au manque de professionnels de la sant, en loccurrence au nombre restreint de psychologues en rgions loignes. Parmi les nombreux avantages et bnfices de son application, on dnombre essentiellement lamlioration de laccessibilit aux services et laugmentation du nombre de services rendus par des spcialistes, lamlioration des changes dinformation entre les diffrents professionnels de la sant impliqus dans un plan de traitement, lamlioration de lducation continue des professionnels en rgions loignes et la rduction potentielle des cots (Hjelm, 2005). Somme toute, les tudes utilisant la vidoconfrence en tlmdecine, incluant celles en tlpsychiatrie et de tlpsychothrapie, concluent la faisabilit de son utilisation et rapportent des taux de satisfaction trs levs. Nanmoins, les partisans de la tlmdecine reconnaissent quil demeure primordial que son utilit et son intgration dans le systme de sant soient appuyes par des donnes empiriques dmontrant son efficacit (Frueh, Christopher, Monnier, Elhai, Grubauch, Anouk et Knapp, 2004;

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Grigsby, Schlenker, Kaehny, Shaughnessy et Sandbert, 1995; Perednia, 1995; Williams, May et Esmail, 2001). Jusqu ce jour, peu dtudes sont disponibles sur lefficacit de la TCC par vidoconfrence. Manchanda et McLaren (1998) appliquent, laide de la vidoconfrence, une thrapie individuelle de type cognitivecomportementale de 12 semaines, raison dune heure par semaine avec un client souffrant dun trouble lger danxit et de dpression (aucun diagnostic nest pos par les auteurs). Les auteurs suggrent qu la fin du traitement, le client ne rencontre plus le seuil clinique pour lanxit et la dpression et que ces rsultats se maintiennent jusqu la rencontre de suivi (trois mois plus tard). Les auteurs concluent lefficacit de la tlpsychothrapie, bien que malheureusement ils ne rapportent aucune donne empirique pour appuyer leur conclusion. Cowain (2000) ralise une tude de cas dans laquelle une participante ge de 38 ans vivant dans une rgion rurale du sud de lAustralie participe une thrapie de type cognitive-comportementale par vidoconfrence pour un trouble panique avec agoraphobie et dpression majeure comorbide. La participante bnficie de douze rencontres de thrapie individuelle par vidoconfrence, raison dune heure par semaine. Lauteur rapporte quaprs la thrapie, la cliente na plus dattaque de panique et quelle a diminu de faon significative la prise de sa mdication (trifluoperazine et paroxetine). Day et Schneider (2002) effectuent une tude dans laquelle ils comparent lefficacit de cinq sessions de thrapie cognitivecomportementale effectues en face--face, en vidoconfrence ou par tlphone. Pour leur tude, 80 participants souffrant de troubles htrognes de sant mentale sont assigns alatoirement lune des trois conditions de traitement ou une liste dattente. Toutes les sessions de thrapie ont lieu partir du mme difice. Les analyses statistiques dmontrent quil y a une amlioration gnrale significative aprs cinq sessions de traitement, et ce, pour toutes les conditions, comparativement la liste dattente. Aucune diffrence significative nest note entre les trois conditions de traitement. Bouchard, Paquin, Payeur, Allard, Rivard, Renaud et Lapierre (2004) comparent lefficacit de la thrapie cognitivecomportementale du TPA par vidoconfrence et en face--face. Les individus participent 12 sessions de TCC individuelle par vidoconfrence (n = 11) ou en face--face (n = 10). Les rsultats montrent que la thrapie cognitive-comportementale savre aussi efficace lorsquelle est effectue par vidoconfrence ou en face--face. En fait, une grande amlioration clinique et statistiquement significative est observe pour toute la symptomatologie ainsi que pour le fonctionnement global. Fait intressant, Bouchard et al. (2004) rapportent quune trs bonne alliance thrapeutique sest dveloppe malgr lusage de la vidoconfrence. En effet, les rsultats lchelle dalliance thrapeutique de Bordin (1979) sont dj trs bons aprs la premire rencontre de
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thrapie et excellents la 5 et 12 rencontre. Toutefois, pour des raisons logistiques Bouchard et al. (2004) nont pas mesur lalliance auprs des participants prenant part la thrapie en face--face. Pour leur part Simpson et al. (2005) ralisent une tude auprs dune population boulimique. Six participants (cinq femmes et un homme) prennent part ltude. Ils effectuent lvaluation diagnostique par vidoconfrence et la thrapie cognitive-comportementale se droule galement par vidoconfrence. Les auteurs ne rapportent malheureusement pas le nombre total de sessions effectues. Les rsultats montrent que trois participants ne rencontrent plus les critres diagnostiques dun dsordre de boulimie aprs quatre semaines de thrapie et deux autres participants aussi dans le mois suivant la fin de la thrapie. En dpit du petit chantillon, les auteurs concluent la faisabilit doffrir efficacement un traitement de type cognitif-comportemental auprs dune population boulimique. Finalement, Himle, Fischer, Muroff, Van Eten, Lokers, Abelson et Hanna (2006) conduisent une tude sur lefficacit de la thrapie cognitivo-comportementale par vidoconfrence pour le trouble obsessionnel-compulsif auprs de trois clients. Les trois participants, gs respectivement de 19, 29 et 39 ans, bnficient dune thrapie individuelle de type cognitif-comportemental. Lefficacit thrapeutique est value laide du Yale-Brown Obsessive Compulsive Inventory (Y-BOCS) et une mesure damlioration globale est galement administre. Les rsultats montrent une amlioration sur le Y-BOCS se situant entre 44 % et 55 %, ce qui est comparable aux rsultats observs pour la thrapie en face-face. Les auteurs suggrent donc que la TCC par vidoconfrence peut tre efficace pour traiter le trouble obsessif-compulsif. Bien que ltude la plus importante mene ce jour (Bouchard et al., 2004) prsente plusieurs forces mthodologiques, telles que lusage dun manuel encadrant le traitement, le recours des diagnostics DSM et des mesures fiables, ainsi que le recours une technologie de haute qualit, elle prsente tout de mme deux faiblesses significatives. Premirement, bien que cette tude possde un nombre intressant de participants, lchantillon demeure relativement petit, ce qui justifie de refaire une tude avec un nombre plus lev plus de participants. De plus, il semble avantageux de recruter les participants bnficiant de la tlpsychothrapie non seulement en milieu rural, mais aussi en milieu urbain. Deuximement, labsence de mesure dalliance thrapeutique auprs du groupe tmoin rend toute comparaison avec la thrapie en face-face impossible. Ainsi, cette tude a ouvert la voie des tudes plus pousses, mais ncessite dtre reproduite une plus grande chelle. Cet article prsente donc les rsultats dune tude visant confirmer auprs dun nouvel chantillon plus important lefficacit de la TCC par vidoconfrence pour le TPA.

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MTHODE Participants En rponse de la publicit et la suite de rfrences mdicales, 164 personnes nous contactent par tlphone. De ce nombre, 103 personnes sont invites participer lvaluation diagnostique (59 dans des sites distants et 44 dans le site local offrant la thrapie en face--face). Ces personnes participent une entrevue diagnostique semi-structure (Structured Clinical Interview; First, Spitzer, Gibbon et Williams, 1997) dans le but dtablir de faon sre la prsence dun trouble panique avec agoraphobie et dautres troubles comorbides tels que dfinis par le DSMIV (APA, 2000). Lentrevue se droule en face--face avec un psychiatre ou un professionnel de la sant mentale supervis. Les critres dexclusion de ltude sont les suivants : a) un diagnostic 1 principal autre que le trouble panique; b) un diagnostic secondaire de schizophrnie, de troubles organiques crbraux, de trouble svre de la personnalit, de retard intellectuel, dabus ou de dpendance aux substances (voir le Tableau 1 pour une description des troubles comorbides observs dans lchantillon); c) la prsence dune condition 1 physique contre-indiquant la participation ltude (par exemple, troubles visuels, pilepsie); ou d) dure du trouble panique infrieure six mois. De plus, les participants consommant une mdication anxiolytique doivent encore prsenter des symptmes et doivent prendre leur mdicament depuis suffisamment longtemps pour envisager linefficacit de la posologie; sinon, il y a exclusion des participants cette tape de slection. Loprationnalisation de ce critre se fait de la faon suivante: 1 utiliser des benzodiazpines depuis plus de trois mois, et/ou des antidpresseurs depuis plus de six mois et rencontrer quand mme les critres diagnostiques du TPA selon le DSM-IV. Finalement, les participants ne doivent pas entreprendre de traitement (pharmacologique 1 ou psychologique) autre que celui offert durant ltude . Sils refusent ou ne respectent pas cette consigne, ils se voient exclus de ltude afin dviter limpact de variables exognes. Au cours de lvaluation diagnostique, 31 participants de la condition vidoconfrence et 17 participants de la condition face--face sont exclus en raison dun diagnostic principal autre que le TPA. Les participants qui rpondent aux critres de slection sont invits participer une tude portant sur lefficacit de la psychothrapie par vidoconfrence. Les participants de la rgion de Gatineau qui acceptent de participer ltude sont assigns la condition face--face, alors que

1.

Ce critre a t tabli a priori mais il na pas t ncessaire de lappliquer compte tenu des caractristiques des clients rfrs.

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Tableau 1

Description des diagnostics lchantillon (N = 45)

comorbides

au

TPA

dans

Vidoconfrence (n = 23) Aucun trouble comorbide : Un seul trouble comorbide : Trouble danxit gnralise (TAG) Dpression majeure Phobie spcifique Phobie sociale Hypocondrie Dysthymie Insomnie Deux troubles comorbides : Phobie spcifique et phobie sociale Dpression et trouble dadaptation Phobie spcifique et TAG Phobie sociale et TAG Hypocondrie et TAG Hypocondrie et TOC Trois troubles comorbides : Dpression, TAG et phobie spcifique 47,8 % 8,7 % 8,7 % 8,7 % 4,3 % 0% 4,3 % 0% 4,3 % 0% 0% 4,3 % 4,3 % 0% 4,3 %

Face--face (n = 22) 31,8 % 9,1 % 0% 18,2 % 9,1 % 9,1 % 0% 4,5 % 0% 4,5 % 4,5 % 4,5 % 0% 4,5 % 0%

les participants slectionns dans les rgions loignes de Gatineau (Montral ou Maniwaki) sont assigns la condition vidoconfrence. Pour la condition face--face, un total de 27 participants se joignent ltude. Au cours de ltude, il y a cinq abandons dans cette condition (deux pour des raisons mdicales, deux pour un dmnagement et un pour lequel nous navons pas russi connatre la raison de labandon). Pour la condition vidoconfrence, un total de 28 participants entreprennent ltude. Parmi ce nombre, cinq abandonnent le traitement (trois parce quils considraient stre amliors avant la fin de la thrapie, un pour des raisons lgales scuritaires la suite de menaces homicidaires et suicidaires indpendantes du projet de recherche, un pour lequel nous navons pas russi connatre la raison de labandon). Ainsi, la prsente tude porte sur un chantillon compos de cinq hommes et 18 femmes pour la condition face--face (recruts Gatineau, la clinique des troubles anxieux du Centre hospitalier Pierre-Janet) et de sept hommes et 15 femmes pour la condition vidoconfrence (recruts dans les rgions de Montral et de Maniwaki), pour un total de 45 participants (voir le Tableau 2 pour une description des caractristiques sociodmographiques de lchantillon).

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Tableau 2

Description des variables sociodmographiques de lchantillon (N = 45)


Face--Face Vidoconfrence (VC) (n = 23) 33,96 78,3 % 91,3 % 4,3 % 4,3 % 21,7 % 21,7 % 30,4 % 26,1 % 56,5 % 26,1 % 8,7 %

ge Genre (% de femmes) Nationalit Canadienne Belge Italienne Niveau de scolarit Secondaire (1 4) Diplme tudes secondaires Collge Universit tat civil Clibataire Mari(e) Spar(e) ou divorc(e)

(n = 22) 37,95 72,7 % 100 % 0% 0% 0% 27,3 % 18,2 % 40,9 % 36,4 % 36,4 % 9,1 %

F(1,44) = 1,47, ns X2(1) = 0,008, ns X2(2) = 2,00, ns

X2(3) = 6,18, ns

X2(3) = 2,12, ns

Procdures Chaque sujet participe une rencontre individuelle en face--face afin de complter le formulaire de consentement et les questionnaires. la fin de la thrapie et la relance aprs 12 mois, les participants compltent de nouveau les questionnaires. Les mesures dalliance sont administres aprs les rencontres 1, 5 et 12, mais seuls les rsultats la rencontre 5 sont dcrits dans cet article. Traitement Le traitement consiste en une psychothrapie cognitivecomportementale dune dure prdtermine de 12 rencontres hebdomadaires et se droule selon un protocole de traitement standardis grce un manuel encadrant les thrapeutes. Lapplication de ce traitement est semblable ce qui sest fait dans les tudes prcdentes par notre quipe et ailleurs dans le monde (voir Antony et Swinson, 1996; Nathan et Gorman, 2007), maximisant ainsi la reproductibilit des rsultats et lhomognisation des interventions. La premire composante thrapeutique, la restructuration cognitive, a pour principal objectif le recadrage des penses catastrophiques associes aux sensations physiques qui sont remplaces par des penses ralistes adaptes la situation. Ainsi, cette premire partie vise enseigner au participant identifier et modifier ses penses dysfonctionnelles ou errones relies ses sensations physiques; elle
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repose essentiellement sur les techniques dcrites pour lanxit et le trouble panique par Beck (Beck et Emery, 1985), Clark (Clark et Salkovskis, 1987) et Barlow et Cerny (1988). La deuxime composante principale, de nature comportementale, repose sur lutilisation des techniques dexposition aux stimuli internes et externes. Les principales techniques dvocation des stimuli internes sont la lecture de mots vocateurs, lhyperventilation contrle (90 secondes maximum), les exercices physiques, lobservation dimages induisant des tourdissements, etc. Parmi les divers exercices dexposition externe, chaque participant doit choisir des situations anxiognes, les organiser selon un ordre hirarchique et sy exposer de faon graduelle. Plus prcisment, lexposition aux stimuli anxiognes (situations) permet une diminution des comportements dvitement agoraphobique pour ainsi rduire le niveau danxit face ces situations. Ces techniques sinspirent de celles dcrites pour le TPA par Wolpe (1990), ainsi que de la composante comportementale dcrite par Barlow et Cerny (1988) et Clark et Salkovskis (1987). Les rencontres de thrapie sont individuelles et se droulent hebdomadairement pour une dure de 60 minutes chacune. Thrapeute Trois thrapeutes seulement conduisent les thrapies pour la condition face--face et pour la condition vidoconfrence afin de contrler limpact des variables associes aux caractristiques des thrapeutes. La premire thrapeute (M.A.), une candidate au Ph.D., possde de lexprience en thrapie cognitive-comportementale des troubles anxieux, spcifiquement du trouble panique. La thrapeute a plus dexprience en face--face bien quelle ait dj expriment la psychothrapie par vidoconfrence. Le deuxime thrapeute (S.L.) est un expert de la thrapie cognitivecomportementale de troubles anxieux en face--face. La troisime thrapeute (M.B.) est une candidate au D.Ps. ayant de lexprience en thrapie cognitive-comportementale pour les troubles anxieux mene en face--face. Les participants sont assigns au hasard aux trois thrapeutes. Linvestigateur principale de ltude (S.B.) supervise de faon continue les thrapeutes afin de sassurer dun suivi adquat et de lapplication standardise et uniforme du traitement. Intgrit du traitement Selon Moncher et Prinz (1991), la fidlit du traitement fait rfrence lintgrit de lapplication du traitement et la diffrenciation entre les conditions exprimentales. Afin de sassurer de la fidlit et de lintgrit du traitement, toutes les rencontres sont enregistres et douze enregistrements vido sont slectionns pour chaque site et valus par des experts qui ne connaissent pas les conditions exprimentales dans le but de dterminer si la thrapie respecte le protocole et se droule de
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faon optimale dans les deux conditions exprimentales. Ces enregistrements sont valus laide dune adaptation du questionnaire Competency Checklist for Cognitive Therapists (Beck, Rush, Shaw et Emery, 1979) et du questionnaire Cognitive Therapy : Checklist of Therapist Competency (Clark et Salkovskis, 1987). Une analyse ne rvle aucune diffrence significative entre les deux conditions [t(1,10) = 1,161; ns] au score total et pour chaque item (voir Allard, 2007 pour les dtails), permettant de confirmer que le traitement a t offert tel que prvu par le protocole de recherche. Matriel Les clients participant aux rencontres de vidoconfrence se retrouvent dans des bureaux propices la psychothrapie (insonorisation, clairage, confort, etc.) situs dans les locaux du Centre hospitalier L.-H.Lafontaine de Montral et au Centre Hospitalier de Maniwaki. Quant aux thrapeutes, ils travaillent depuis deux bureaux de tlpsychothrapie qui sont situs au Laboratoire de Cyberpsychologie de lUniversit du Qubec en Outaouais (UQO), la clinique des troubles anxieux du Centre hospitalier Pierre-Janet de Gatineau. Les thrapies se droulent laide de systmes Vison 2000 et Vision 5000 de la compagnie Tandberg relis entre eux 384 kbits/s par le Rseau de tlcommunication socio sanitaire (RTSS) du Gouvernement du Qubec et en mode plein cran sur des tlviseurs 32 pouces. Grce au rseau RTSS les communications sont scurises, protgeant ainsi la confidentialit des changes en ligne, qui se droulent une trs haute vitesse et avec une qualit de service. Pour les clients en face--face, les rencontres ont lieu dans lun des bureaux utiliss pour la tlpsychothrapie du Laboratoire de Cyberpsychologie de lUQO, la clinique des troubles anxieux du Centre hospitalier Pierre-Janet de Gatineau. Instrument de mesure Lchelle de Panique et dAgoraphobie de Bandelow (1995) constitue la mesure defficacit principale de cette tude. Elle permet de mesurer globalement la svrit du trouble panique avec agoraphobie. Plus prcisment, elle mesure cinq composantes : 1) la frquence des attaques de panique; 2) lvitement phobique; 3) lanxit danticipation; 4) lincapacit dans les relations familiales et les relations de travail et 5) les inquitudes propos de la sant. Le questionnaire, de type autorapport, contient une version pour le client et une version pour le thrapeute. Pour les besoins de la prsente tude, seule la version client est administre puisquelle est la plus fiable. Les deux questionnaires suivants visent valuer l'amlioration thrapeutique des clients, mais reprsentent des mesures secondaires
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defficacit (car moins axes sur la symptomatologie du TPA), soit une mesure de svrit de lvitement agoraphobique (Inventaire de Mobilit lorsque le client nest pas accompagn, Chambless, Caputo, Jasin, Gracely et Williams, 1985) et une mesure de lintensit de lhumeur dpressive (Inventaire de Dpression de Beck, Gauthier, Morin, Thriault et Lawson, 1982). Deux mesures de processus sont aussi utilises afin de voir si des facteurs qui thoriquement expliquent le trouble panique voluent au cours de la thrapie, soit une mesure des croyances dysfonctionnelles envers les sensations physiques (Questionnaire sur les Penses de Peur, Chambless, Caputo, Bright et Gallagher, 1984) et une mesure defficacit personnelle contrler les attaques de panique (Questionnaire defficacit personnelle contrler les attaques de panique, Bouchard, Pelletier, Gauthier, Ct et Laberge, 1997). Lalliance thrapeutique est value au moyen de lInventaire dAlliance Thrapeutique de Horvath et Greenberg (1989). Cet instrument permet dvaluer la qualit de lalliance thrapeutique entre le client et le thrapeute, telle que dfinie de faon transthorique par Bordin (1979). Celui-ci a propos que lalliance de travail en thrapie repose sur laccord propos des tches effectuer en thrapie, la qualit de la relation thrapeutique et laccord sur les buts et objectifs du traitement. Le score total cet instrument, de type auto-rapport, provient de la somme de 36 items utilisant une chelle de type Likert allant de 1 7. Pour maximiser les chances de dtecter une diffrence dalliance thrapeutique entre la thrapie en vidoconfrence et la thrapie en face--face, une mesure dalliance ciblant des construits lgrement diffrents a aussi t utilise, lchelle dAlliance Thrapeutique de Californie (Marmar, Gaston, Gallagher et Thompson, 1989). Ce questionnaire de tradition plus psychodynamique repose sur quatre dimensions, soit lengagement du client, la capacit du client travailler en thrapie, la comprhension empathique du thrapeute et son implication, de mme que le consensus sur les stratgies de collaboration et de travail. Le score total cet instrument provient de la somme de 24 items utilisant une chelle de type Likert allant de 1 7. Les questionnaires dalliance thrapeutique sont complts aprs la cinquime session de thrapie, dans chaque site participant la recherche, puis mis dans une enveloppe scelle et posts lOrdre des psychologues du Qubec. Cette procdure vise rduire la dsirabilit sociale des participants qui, dans une certaine mesure, pourraient hsiter valuer ngativement leur thrapeute. Ainsi, les participants sont informs que leur psychothrapeute naura pas accs cette information confidentielle puisque les questionnaires sont retourns directement lOrdre des psychologues du Qubec et envoys aux chercheurs une fois ltude termine.
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RSULTATS Des analyses (chi carr) sont effectues au pr-traitement sur les variables descriptives (par exemple, statut socioconomique, comorbidit, genre) afin de dterminer sil existe des diffrences pr-existantes entre les groupes avant le traitement (voir Tableau 2). Les analyses ne rvlent aucune diffrence significative entre les deux conditions. La plupart des participants sont dorigine canadienne et ont un niveau de scolarit collgial ou universitaire. Dans lchantillon global, 40 % des participants ne prsentent pas de trouble comorbide et un chi-carr montre quil nexiste pas de diffrence significative entre les deux conditions en ce qui 2 a trait la prsence ou non de troubles comorbides [X (2) = 0,68; ns]. lchelle de panique et dagoraphobie de Bandelow, les rsultats montrent que les scores diminuent significativement entre le pr-traitement et le post-traitement [F(1,43) = 84,59; p < .001], ce qui confirme une diminution des symptmes du TPA tels que mesurs par la principale mesure defficacit (voir Tableau 3). La comparaison entre les conditions ne rvle aucune diffrence significative [F(1,43) = 0,36; ns]. Enfin, aucun effet dinteraction nest observ [F(1,43) = 0,27; ns] et la taille de leffet diffrentiel du traitement savre extrmement petite (f de Cohen p < .05, N estim pour dtecter une diffrence significative avec un alpha de .05 et une puissance de .80 suprieur 3 142 participants), indiquant que la thrapie a le mme impact dans les deux conditions, ou que sil existe une diffrence, elle demeure minime (Cohen, 1988). tant donn que seulement 55,9 % des participants ont pu tre rejoints pour complter les questionnaires la relance de 12 mois, limpact du traitement long terme est analys de deux faons, soit uniquement avec les participants ayant complt la relance et avec ceux en intention de traiter (Bouchard et Cyr, 1998) pour qui les donnes manquantes la relance sont remplaces par les donnes au post-traitement. Cette approche reprsente une solution de dernier recours (Leon, Mallinckrodt, Chuang-Stein, Archibald, Archer et Chartier, 2006), aprs que les maintes tentatives dobtenir de linformation auprs des participants aient choues. Des analyses comparatives entre ceux qui participent la relance ou ceux qui ny participent pas confirment labsence de diffrences significatives en regard 2 de lge [F(1,44) = 2,11; ns], du genre [X (1) = 0,051; ns], du fait que la 2 thrapie soit offerte en vidoconfrence ou en face--face [X (1) = 0,21; ns], lchelle de Panique et dAgoraphobie au pr-traitement [F(1,44) = 3,1; ns] et au post-traitement [F(1,44) = 0,53; ns], au questionnaire des cognitions agoraphobiques au pr-traitement [F(1,44) = 0,21; ns] et au post-traitement [F(1,44) = 0,23; ns], et pour le score total aux deux mesures dalliance, soit lIAT [F(1,44) = 0,75; ns] et lATC [F(1,44) = 2,9; ns].

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Tableau 3

Statistiques relatives limpact pr/post-traitement de la thrapie cognitive-comportementale applique en face--face ou en vidoconfrence (N = 45)
2 Face--face Pr Post Vidoconfrence Pr Post (taille de leffet interaction)

Mesure primaire defficacit chelle de panique et dagoraphobie Mesures secondaires defficacit vitement agoraphobique Humeur dpressive Mesure de processus Croyance dysfonctionnelles Perception defficacit personnelle 2,48 (0,66) 45,92 (18,69) 1,71 (0,56) 81,81 (16,48) 2,27 (0,62) 44,60 (22,65) 1,74 (0,53) 78,04 (14,89) .034 .004 2,80 (1,00) 11,49 (9,63) 1,86 (0,76) 5,27 (4,90) 2,70 (0,94) 11,78 (9,05) 2,06 (0,93) 7,83 (8,37) .035 .016 24,41 (9,34) 11,27 (7,94) 25,09 (9,64) 13,35 (8,76) .006

Pour les analyses avec les participants qui ont complt la relance (voir le Tableau 4), les rsultats des ANOVAs mesures rptes entre le post-traitement et la relance montrent que les gains obtenus au posttraitement se maintiennent la relance de douze mois [F(1,23) = 0,26; ns], sans diffrence significative entre les conditions [F(1,23) = 0,046; ns] ni interaction significative [F(1,23) = 0,13; ns]. Ces rsultats se voient corrobors par les ANOVAs avec les donnes en intention de traiter (Tableau 5), o leffet temps [F(1,43) = .29; ns], leffet condition [F(1,43) = 0,83; ns] et leffet dinteraction [F(1,43) = 0,16; ns] ne sont pas significatifs. Les mesures dvitement agoraphobique et dhumeur dpressive corroborent lefficacit des deux faons doffrir la thrapie (voir le Tableau 3), avec une rduction statistiquement significative dans le temps aux deux mesures [F(1,43) = 47,04; p < .001 et F(1,43) = 14,5; p < .001, respectivement], labsence deffet Conditions [F(1,43) = 0,046; ns et F(1,43) = 0,48; ns, respectivement], labsence dinteraction significative [F(1,43) = 1,52; ns et F(1,43) = 0,71; ns, respectivement] et des tailles

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Tableau 4

Statistiques relatives limpact post-traitement/relance 12 mois de la thrapie cognitive-comportementale applique en face-face ou en vidoconfrence, tel que mesur uniquement avec les sujets qui participent la relance (N = 25)
Face--face Post Relance Vidoconfrence Post Relance 2 (taille de leffet temps) .011

Mesure primaire defficacit chelle de panique et dagoraphobie Mesures secondaires defficacit vitement agoraphobique Humeur dpressive Mesure de processus Croyance dysfonctionnelles Perception defficacit personnelle 1,63 (0,40) 82,68 (17,94) 1,57 (0,57) 74,83 (29,56) 1,75 (0,49) 77,28 (13,07) 1,51 (0,31) 76,01 (13,07) .115 .034 1,78 (0,71) 6,23 (5,90) 1,93 (1,04) 6,69 (8,81) 1,99 (0,87) 7,08 (7,26) 1,91 (0,81) 6,75 (6,09) .004 < .001 11,38 (8,51) 10,38 (9,98) 11,67 (6,72) 11,50 (8,84)

Tableau 5

Statistiques relatives limpact post-traitement/relance 12 mois de la thrapie cognitive-comportementale applique en face-face ou en vidoconfrence, tel que mesur la relance en intention de traiter (N = 45)
Face--face Post Relance Vidoconfrence Post Relance 2 (taille de leffet temps) .007

Mesure primaire defficacit chelle de panique et dagoraphobie Mesures secondaires defficacit vitement agoraphobique Humeur dpressive Mesure de processus Croyance dysfonctionnelles Perception defficacit personnelle 1,70 (0,56) 81,80 (16,50) 1,70 (0,65) 77,20 (24,40) 1,70 (0,53) 78,00 (14,80) 1,60 (0,45) 77,40 (19,10) .06 .02 1,86 (0,76) 5,27 (4,90) 1,95 (0,96) 5,55 (7,02) 2,06 (0,93) 7,83 (8,83) 2,02 (0,91) 7,65 (7,90) .003 < .001 11,27 (7,94) 10,68 (8,89) 13,35 (8,76) 13,26 (9,67)

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deffet minimes pour les interactions Conditions par Temps (voir le Tableau 3). Ainsi, si lon suit les procdures proposes par Cohen (1988) pour estimer la taille de lchantillon ncessaire pour quune diffrence soit significative avec un alpha de .05 et une puissance de .80, il faudrait traiter plus de 350 participants pour dtecter une diffrence la mesure dvitement agoraphobique et 786 pour la mesure dhumeur dpressive. Les ANOVAs mesures rptes confirment ici aussi le maintien des gains la relance, peu importe si les analyses incluent uniquement les participants qui ont complt la relance ou seulement ceux en intention de traiter . Pour la mesure dvitement agoraphobique, ces analyses montrent la stabilit des donnes pour leffet temps [F(1,23) = 0,09; ns; F(1,43) = 0,13; ns], et dmontrent aussi quil ny a pas de diffrence significative entre les conditions [F(1,23) = 0,09; ns; F(1,43) = 0,61; ns] ni dinteraction significative [F(1,23) = 0,89; ns; F(1,43) = 0,95; ns]. Pour la mesure dhumeur dpressive, ces mmes analyses montrent la stabilit des donnes pour leffet temps [F(1,23) = 0,02; ns; F(1,43) = 0,95; ns], et dmontrent galement quil ny a pas de diffrence significative entre les conditions [F(1,23) = 0,04; ns; F(1,43) = 0,24; ns] ni dinteraction significative [F(1,23) = 0,07; ns; F(1,43) = 0,79; ns]. Les changements cognitifs relis au maintien du trouble panique (croyances dysfonctionnelles et faible perception defficacit personnelle) suivent aussi le mme patron de changements pr/post-traitement [F(1,43) = 44,27; p < .001 et F(1,43) = 151,53; p < .001, respectivement pour chaque mesure], labsence semblable de diffrences entre les conditions [F(1,43) = 0,4; ns et F(1,43) = 0,29; ns, respectivement] et la mme magnitude de changement (interaction) entre les deux faons doffrir la thrapie [F(1,43) = 1,51; ns et F(1,43) = 0,19; ns, respectivement]. Les tailles deffets rapportes au Tableau 3 confirment que les diffrences sont non seulement non significatives mais aussi trs petites. Les rsultats la relance sont tous non significatifs et confirment ainsi le maintien des gains. Les mesures dalliance thrapeutique prises la 5 rencontre convergent toutes deux pour faire ressortir des rsultats intressants. Le score total lInventaire dAlliance Thrapeutique de Horvath et Greenberg (1989) atteint, sur un maximum de 252, un score de 235 (T = 14,25) en face--face et de 228,26 (T = 24,32) en vidoconfrence aprs cinq semaines de thrapie. Cette diffrence nest pas statistiquement significative [t(42) = 1,16; ns]. Le calcul de la taille de leffet entre les deux formes de thrapie rvle un effet de trs petite taille (ta carr = .03), illustrant bien que lalliance se dveloppe tout aussi fortement en face-face quen vidoconfrence. lchelle dAlliance Thrapeutique de Californie de Marmar et al. (1989), on observe un score total dalliance de 156,19 (T = 9,06) en face--face et de 154,05 (T = 10,06) en
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tlpsychothrapie, sur un score maximal possible de 168. Encore une fois, lalliance savre trs forte et la diffrence nest pas statistiquement significative [t(41) = 0,73, ns], loin de l (ta-carr = .01). Une comparaison avec des valeurs normatives ces deux chelles savre difficile car trs peu dtudes sur lalliance thrapeutique rapportent les scores moyens et les carts-types observs, et encore les scores sont souvent mesurs la fin de la thrapie. Un test-t pour chantillons indpendants effectu avec le score total lInventaire dAlliance Thrapeutique rapport par Horvath et Greenberg (1989) (moyenne 205,5; T estim 10,3) savre non significatif [t(60) = 1,36; p < .10]. Par ailleurs, une comparaison avec le score de lchelle dAlliance Thrapeutique de Californie rapport par Gaston, Thompson, Gallagher, Cournoyer et Gagnon (1998) pour lensemble du processus thrapeutique de 91 clients traits laide de diffrentes approches suggre que lalliance serait significativement plus leve en vidoconfrence [moyenne de 128,8, T de 12; t(134) = 14,07; p < .001]. Ces rsultats doivent toutefois tre interprts avec prcaution compte tenu des diffrences mthodologiques entre chaque tude. DISCUSSION La prsente tude vise valuer lefficacit de la thrapie cognitivecomportementale offerte en vidoconfrence en comparaison avec lefficacit de la thrapie en face--face. Les mesures objectives montrent une amlioration cliniquement et statistiquement significative aprs le traitement en vidoconfrence et aprs le traitement en face--face. Les symptmes du trouble panique avec agoraphobie des participants diminuent donc significativement aprs le traitement. Les analyses ne rvlent aucune diffrence significative entre lefficacit des deux modes de thrapie, suggrant que la vidoconfrence permet doffrir distance un traitement psychologique efficace. En plus de labsence de diffrences statistiques, lexamen de la grandeur des effets observs montre que ceux-ci sont trs petits. Ces rsultats reproduisent avec un plus grand chantillon ceux de Bouchard et al. (2004). Les rsultats de la relance aprs 12 mois suggrent que les gains sont maintenus un an aprs la fin de la thrapie. En tlpsychothrapie, les scores aux deux mesures dalliance thrapeutique tmoignent dune trs forte alliance, mme en vidoconfrence. Le score lInventaire dAlliance Thrapeutique observ dans ltude actuelle est toutefois lgrement plus bas que celui rapport par Bouchard et al. (2004) (M = 243, T = 8,49). Dans la prsente tude, aucune diffrence significative nest observe la cinquime rencontre entre les deux faons doffrir la thrapie et la taille des effets demeure trs petite. Ainsi, malgr les rserves de certains professionnels lgard de la
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tlpsychothrapie, la vidoconfrence savre tout fait propice ltablissement dune bonne alliance et dun climat thrapeutique efficace. Compte tenu que les participants taient informs que leur thrapeute naurait pas accs leurs rponses aux mesures dalliance, il semble peu probable que les rsultats soient influencs par la dsirabilit sociale. Il peut sembler tonnant que les participants dveloppent une excellente alliance thrapeutique avec un professionnel mme sils ne se rencontrent jamais physiquement. Les facteurs sous-jacents ce phnomne restent explorer. Peut-tre que le fait de bien voir le thrapeute sur un grand cran, dinteragir en temps rel et de discuter dinformations charges motionnellement permet doublier que celui-ci nest pas physiquement prsent (Bouchard, Payeur, Rivard, Allard, Paquin, Renaud et Goyer, 2000). Il se peut aussi que ltre humain tende dvelopper facilement des relations dattachement, et ce, malgr limposition de contraintes comme la vidoconfrence. La clientle et le type de thrapie impliqus dans cette tude pourraient aussi contribuer ces rsultats, bien que les tudes en cours dans nos quipes de recherche auprs de personnes participant une thrapie cognitive-comportementale pour le trouble de stress post-traumatique et lanxit gnralise, ainsi quune tude pilote sur lapproche interpersonnelle pour la dpression majeure, portent croire que les rsultats pourront se gnraliser dautres populations et dautres contextes. Il semble nanmoins que, pour certaines personnes, la distance qui les spare de leur thrapeute ait un effet positif. Par exemple, Simpson (2001) rapporte que certains de ses participants ont indiqu que la vidoconfrence contribue amliorer lalliance thrapeutique. Ils considrent se sentir moins conscients deuxmmes lorsquils sont en thrapie par vidoconfrence, quils peuvent plus se concentrer sur la thrapie et focaliser leur nergie sur la relation thrapeutique et le processus thrapeutique mme. Dans une autre tude, certains participants rapportent que grce la vidoconfrence, ils ont trouv linteraction avec le thrapeute moins intimidante quen face--face et quils avaient un plus grand sentiment de contrle de leur espace (Simpson et al., 2005). Au contraire, dans une autre tude, certains participants ont rapport avoir trouv trange dexprimer leurs motions une tlvision (Mitchell, Myers, Swan-Kremeier et Wonderlich, 2003). Toutes ces informations montrent limportance de poursuivre les recherches pour documenter les caractristiques des clients pour qui la tlpsychothrapie constitue une avenue thrapeutique pertinente ou non. Les rsultats de la prsente recherche sajoutent ceux des tudes mentionnes en introduction et dmontrent que la vidoconfrence constitue une alternative intressante la thrapie traditionnelle en face-face puisquelle semble au moins tout aussi efficace et prsente lavantage daugmenter laccessibilit une forme de psychothrapie dont lefficacit
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se base sur des preuves empiriques. Nanmoins, les dmarches de support empirique de lquivalence de ce mode de traitement doivent se poursuivre. Lapport dtudes rigoureuses avec condition tmoin et reposant sur des chantillons de large taille donnerait davantage de substance lefficacit de la tlpsychothrapie. Il faut aussi se rappeler que le but premier de lutilisation de la vidoconfrence pour offrir des services psychologiques nest pas de surpasser ni de remplacer la thrapie traditionnelle, mais plutt de pallier des dsavantages pratiques, plus particulirement en termes daccessibilit de services psychothrapeutiques. Ainsi, il faut reconnatre que la psychothrapie en vidoconfrence, lorsquutilise dans un contexte encadr et avec une technologie performante et scuritaire, constitue une technologie utile, valable et efficace pour offrir de la thrapie distance pour le trouble panique avec agoraphobie. Il faut dsormais valider systmatiquement cette approche pour les autres maladies mentales. Finalement, mentionnons que la tlpsychothrapie risque davoir un impact sur la profession de psychologue. Une rflexion thique et dontologique cet gard simpose donc, et des dmarches en ce sens ont dj t entreprises au Qubec et ailleurs. Cette technologie ne doit pas non plus tre considre comme une faon doffrir des services uniquement aux clients en rgions loignes. Les clients pourront peuttre un jour consulter le professionnel de leur choix, peu importe o chacun deux se trouvera.
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Key words telepsychotherapy, videoconference, panic disorder with agoraphobia, cognitive-behavior therapy, therapeutic alliance

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