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Sommaire

Introduction
Contexte
Hypothèse
Problématique

1. A l’origine de la dyscommunication : les problèmes organisationnels [ p 3 ]

1.1 L’ordre hospitalier : une organisation en constante mutation


1.2 L’hôpital, un réseau d’acteurs dynamiques en constante interaction
1.3 Organisation et communication

2. L’information au patient : un problème communicationnel majeur [ p 9 ]

2.1 Un schéma communicationnel brouillé par une multiplication des interlocuteurs


2.2 Problèmes de dissonances cognitives
2.3 Exigences d’information
2.4 Quelles informations ?

3. La prise en charge des patients : vers quelles améliorations ? [ p 12 ]

3.1 Les malades et l’ordre négocié


3.2 La réalité du « marché » : le contexte concurrentiel et la T2A
3.3 L’importance de l’accueil
3.4 Des outils de mesure de satisfaction
3.5 …Vers une communication idéale et un accueil optimal

Conclusion
Bibliographie

1
Introduction

Le monde hospitalier est en pleine mutation sociologique et organisationnelle.


Les ressources humaines constituent un facteur essentiel d’innovation, de développement et de
performance. C’est pourquoi, face à de nombreuses restructurations, aux difficultés du climat social ou
encore face au poids des contraintes économiques… plus que jamais l’hôpital doit communiquer et
bien communiquer avec ses personnels.

Pour atteindre cet objectif, les directions ont affirmé leur volonté de développer la communication
interne. Des chargés de communication ont alors apporté des techniques et savoir-faire indispensables
et il devient nécessaire que le corps médical, à son tour, se penche sur son rôle au sein des équipes
soignantes.

Contexte

Dans les dernières décennies, l’hôpital a connu de profonds changements. Outre les nouvelles lois et
les nouveaux systèmes d’organisation générale, l’hôpital doit aussi, au cœur de ses services, s’adapter
à l’incessant développement des spécialisations médicales, des technologies, des nouvelles techniques
de soin ainsi qu’aux exigences accrues des patients.

Ces changements continus peuvent entraîner un brouillage des identités au sein des équipes de soins.
Ils complexifient en effet le travail des médecins et des infirmières et rendent encore plus difficile leur
communication.
Les patients et leur famille ressentiront alors ces difficultés et parfois ces problèmes d’organisation.
Des sentiments d’inquiétude et de doute peuvent alors naturellement faire surface, créant un climat peu
propice à une thérapie saine et contrôlée.

Nous assistons ainsi à quelques interrogations sur l’évolution des systèmes de santé et leurs
conséquences pour les personnels et pour les malades.
Plusieurs facteurs entrent en jeu :

- La diversification des besoins des patients


- L’interdépendance croissante entre les services (voire entre les hôpitaux)
- La recherche de qualité
- Le malaise infirmier
- La segmentation et l’éclatement du collectif de soin
- La nécessité de repenser la place du malade

Hypothèse

« Au cœur du circuit du patient, les soignants de l’hôpital : une population hétérogène, unie par une
éthique commune. »

En redéfinissant les responsabilités et les étapes de prise en charge du malade et en y associant un


système de communication clair et facilité, les acteurs de ce système auront une meilleure perception
de la dimension collective de l’activité hospitalière mise en œuvre dans l’intérêt du patient.

2
Cette communauté de travail, unie par une éthique commune, serait, grâce à une meilleure cohésion et
une meilleure communication interne, les acteurs principaux d’une qualité de soin et de prise en
charge optimale. C’est en effet par ce réseau humain, accompagné de nouveaux aménagements
(nouveaux circuits de prise en charge, nouveaux lieux de rencontre et d’écoute…) que l’accueil du
malade s’améliorera.

Problématique

Nous nous intéressons donc à l’aspect humain et sociologique de la problématique globale d’accueil
du patient.

La communication interne dans les services de soin :


quel constat et vers quelles améliorations ?

1. A l’origine de la dyscommunication : les problèmes organisationnels

1.1 L’ordre hospitalier : une organisation en constante mutation

L’hôpital est une organisation régulièrement remise en cause. Qu’il s’agisse de lois
gouvernementales, de restructurations d’équipes de soins ou de reconfiguration de travail dû à une
innovation technologique, l’obligation de changement est incessante.

« Comment susciter ces changements d’une manière ordonnée tout en préservant l’ordre ? Susciter le
changement consiste, semble-t-il, à détruire l’ordre établi et cependant la société change et doit
changer Tout le problème est là : intégrer les méthodes de changement à l’ordre même de la société. »1

L’ordre est une chose à laquelle les membres de toute société, de toute organisation doivent
« travailler ».
Si nous réduisons la « société » au monde hospitalier, il est alors question de faire accepter à un grand
nombre de personnels très hétérogène de nouvelles procédures, de nouveaux schémas de travail.

Nous rentrons alors dans ce que Anselm Strauss nomme « l’ordre négocié de l’hôpital ». Pour lui, tout
est négociation du fait des différences de statut de chaque acteur participant au circuit d’une personne
hospitalisée : la hiérarchie donne d’avantage de poids aux décisions des médecins, puis des cadres
soignants, des infirmières et enfin du personnel paramédical.

1.1.1 La multiplication des acteurs

L’équipe soignante de chaque service comprend plusieurs médecins ayant leur hiérarchie
propre, des infirmières et aides soignantes placées sous la direction d’un cadre infirmier.
Ces derniers concourent aux soins de la personne hospitalisée et participent donc avec elle à une
relation interpersonnelle directe.

1
G H Mead, « The problem of society – How we become slaves », University of Chicago Press, 1936.

3
A l’hôpital, cette relation est souvent plurielle. De plus, plusieurs services ou unités fonctionnelles
peuvent contribuer aux soins d’un même patient.

Aujourd’hui, le nombre et la diversité des intervenants de l’hôpital vont croissant : en une semaine
d’hospitalisation, un malade pourra voir jusqu’à une cinquantaine de personnes différentes se succéder
auprès de son lit.
D’un autre côté, si le nombre de malades pris en charge par soignant a baissé par rapport à ce qu’il
était par le passé, la diminution de la durée des hospitalisations augmente la vitesse de rotation des
patients.

Ainsi, à la fois du regard de l’infirmière et du point de vue du patient, une personne hospitalisée est
exposée à un trop grand nombre d’intervenants. Si nous prenons acte de ce nombre de personnel, nous
réalisons la quantité d’avis et de points de vue différents que le patient est susceptible de recevoir au
sujet de sa maladie et de son traitement.

De cette manière, nous comprenons aisément les troubles communicationnels et informationnels


qu’une telle organisation peut engendrer.
Selon la source de l’information reçue, le patient va être exposé à divers messages qu’il interprètera à
son tour. Evidemment, plus la source sera crédible (médecin) et plus le malade apportera d’importance
à ces informations. Cependant, la psychologie d’un malade peut être altérée par divers sentiments
d’appréhension ou de manque de confiance par exemple. Cette multiplicité de messages peut donc se
révéler être un facteur supplémentaire qui pourrait susciter chez lui confusion et angoisse.

1.1.2 Division du travail et négociation

En supplément à ce problème, il faut noter que le fonctionnement hospitalier s’étend bien au-
delà des faits de coprésence auprès les malades. Il intègre l’éclatement spatial (plusieurs sites, certains
pôles répartis sur différents sites…), la multiplicité des temporalités croisées (médecins, internes,
infirmières et aides soignantes se croisent et se remplacent par cycles plus ou moins réguliers) et la
coexistence de collectifs à géométrie variable et de réseaux d’action (plusieurs médecins, plusieurs
infirmières, plusieurs compétences extérieures à l’hôpital…).

Un hôpital peut être perçu comme un lieu professionnalisé, un site où des personnes issues de
différents horizons professionnels se trouvent rassemblées afin d’y mener à bien leurs compétences et
objectifs respectifs.

Chaque catégorie professionnelle a reçu des types de formation sensiblement différents. Chacune
occupe à l’hôpital une position hiérarchique différenciée et joue un rôle spécifique dans la division
globale du travail au sein de l’établissement.
Autrement dit, les membres d’une même profession, selon leur expérience et leurs positions théoriques
ou idéologiques, peuvent présenter de réelles divergences sur des questions aussi importantes que
l’étiologie et les traitements.

Comme dans d’autres institutions, les diverses catégories possèdent un statut et un pouvoir distincts,
mais on trouve des différences internes marquées concernant le statut et le pouvoir, ainsi que les idées
sur la manière dont les choses « peuvent être faites »2.

2
Une des causes qui rend le management et l’adaptation au changement très délicats. Notamment l’acceptation de
nouvelles techniques ou de nouvelles organisations de travail par les médecins, dont le pouvoir au sein de l’hôpital est
relativement grand.

4
La division du travail est donc un concept complexe et il faut noter que l’hôpital doit faire face aux
réalités des négociations entre l’équipe soignante et les patients et leurs familles.

La négociation et la division du travail sont rendues d’autant plus complexes que le personnel de
l’hôpital n’a en commun qu’un objectif vague : permettre le retour des malades dans leur vie sociale
en meilleure santé. Il est le ciment symbolique grâce auquel l’organisation se maintient, le symbole
auquel le personnel peut confortablement et fréquemment, se référer, avec l’assurance que sur ce
point, au moins, tout le monde est d’accord.
Bien que ce symbole masque des désaccords et des divergences d’objectifs, il constitue un mandat
général sans lequel l’hôpital ne peut fonctionner. En outre, les normes actuelles exigent de la part des
directions d’hôpitaux la rédaction d’un « projet d’établissement » qui a pour but de fédérer les esprit et
les compétences autour d’un objectif commun clairement défini et explicité.

Cependant un problème persiste. En effet, lorsque le personnel est confronté à un malade atypique, les
désaccords sur le traitement redoublent d’intensité et un processus de négociations, de marchandage,
de donnant-donnant se met nécessairement en place entre tous les acteurs (le patient compris).

Dans certains cas, le diagnostic et le traitement à appliquer à tel ou tel malade peuvent aller à
l’encontre du jugement des infirmières et des aides-soignantes. Si celles-ci ne sont pas d’accord avec
les directives du médecin, elles peuvent choisir de discuter ou non du problème. Il s’agit donc d’un
choix de négociation qui n’a pas forcément d’interlocuteur privilégié : l’infirmière peut s’adresser
directement au docteur, laisser une note dans le dossier du patient ou discuter du problème avec un
responsable du service.
De quelque manière qu’elle expose son opinion, l’infirmière a clairement un impact sur
l’hospitalisation du patient et, à plus grande échelle, sur l’ordre négocié de l’hôpital. Nous reviendrons
sur ce point plus bas.

1.2 L’hôpital, un réseau d’acteurs dynamiques en constante interaction

Tout ce réseau d’acteurs, d’actions, de négociation et d’interdépendance indique que d’un point
de vue sociologique, nous nous situons dans un raisonnement interactionniste.
Les sociologues interactionnistes, comme Alfred Schütz considèrent la réalité sociale sous l’angle de
sa production par les agents. A l’hôpital, cette interaction d’acteurs tend à la guérison d’un patient par
un travail collaboratif de différents soignants et du patient lui-même.
Dans le quotidien des services hospitaliers, de par leurs habitudes et leurs repères normés, nous
pouvons assimiler les acteurs de ce réseau humain à une théorie de la sociologie interprétative de
Schütz (1987). Cette théorie présente deux concepts de notre réalité : le vécu considéré comme allant
de soi (taken for garanted) et la typification du monde social.

Selon Schütz, les acteurs procèdent en effet par « typification » : ils appréhendent la réalité à travers
des catégories générales qui orientent leurs interprétations et leurs attentes ; il s’agit d’une
connaissance en vue de l’action. De ces typifications de l’environnement social découleront certaines
attentes normées, standardisées. Par exemple le patient est pris en charge dans un service qualifié, il
s’attend donc à une personnalisation des soins, un suivi médical sans brèche et à un confort particulier.
De son côté de soignant, le médecin, de part son savoir et son savoir faire diagnostique le problème, en
définit le type et applique les méthodes médicales qui s’y rapportent.

5
1.2.1 Aléas et nécessité d’articulation

Malgré ces normes et ces « plans d’action » pré-établis au cœur de l’organisation médicale, le
domaine hospitalier est particulièrement confronté à l’urgence où les défauts de circonstances (panne
de matériel, manque de médecin ou de temps…) peuvent se révéler fatals.

En effet, le fonctionnement du travail hospitalier présente certains traits caractéristiques de ce que


Mintzberg appelle l’organisation innovatrice de structure « adhocratique ». Comme elle, il « doit
répondre continuellement à un environnement complexe et imprévisible, ne peut s’appuyer sur une
stratégie délibérée », « ne peut déterminer précisément des modes d’action dans ces activités et les
imposer à travers quelque forme que ce soit de planification formalisée » (Mintzberg, 1990) ; la
coordination qu’il exige ne peut plus s’exercer selon les modes bureaucratiques ou professionnels
traditionnels mais par « l’ajustement mutuel ».

Effectivement, il est reconnu que la plupart des dysfonctionnements dans le circuit du malade
apparaissent dans les zones d’interdépendance entre activités, entre équipes, entre catégories
professionnelles, notamment entre médecins et infirmières, aux interfaces avec les malades. Ils
concernent ce travail « supplémentaire », devant être exigé des personnels et destiné précisément à la
coordination d’activités de plusieurs groupes professionnels et de plusieurs ordres de tâches. Or
aujourd’hui, même dans les organisations de travail qui prônent la flexibilité, la polyvalence,
l’adaptation au risque et à la crise, ce « travail supplémentaire » est souvent invisible et en tout cas
largement sous-estimé par rapport aux activités directement productives. De part la discrétion de ce
travail, il est difficile de vérifier en permanence s’il est véritablement effectué, si le dossier du patient
est correctement instruit, si telle ou telle réclamation a été relevée. Cette tâche dépend donc
essentiellement du bon vouloir des personnels.

Dans le monde hospitalier et dans l’organisation des soins, il est question d’ « articuler » le travail de
chacun mais aussi d’arriver à anticiper, programmer et gérer les aléas.
Articuler, dans le sens que nous utilisons, suppose d’intégrer la dimension de transversalité (tout ce qui
est « inter » : intercatégorie, interservice, interfonction, interpersonnel…), la gestion de l’aléa, la
cohérence au sein des tâches, la distribution à plusieurs niveaux de responsabilités et de décision.

1.2.2 Les 3 types d’articulation

Or il existe à l’hôpital une pensée bureaucratique et professionnelle de l’articulation proche de


celle que l’on connaît dans l’industrie taylorienne. Elle vise la rationalisation en amont de la
coopération : définition des rôles professionnels et des fonctions, division du travail, allocation des
tâches, organisation du temps et des roulements, règles générales du travail, procédures d’action,
organisation de trajectoire standard pour les malades, organisation des outils de communication
(dossiers de soins, informatisation des dossiers médicaux). Il s’agit de « l’articulation structurante
opérationnelle » qui régit une partie importante de l’articulation prévisible de l’organisation
hospitalière.

Mais un certain nombre de règles dépendent plus spécifiquement d’un service ou d’un ensemble de
services : modes d’organisation de la coopération entre catégories, organisation des communications
orales et écrites, procédures techniques, procédures de relations (avec les autres services, avec les
malades…)… Ces différentes règles sont plus locales mais elles n’en sont pas moins structurantes, en

6
amont, de la coopération et de l’articulation. Elles contribuent donc à « l’articulation structurante
locale ». Les cadres soignants et surveillants ont un rôle central à ce niveau.3
Toutefois, contrairement à l’industrie de Taylor, dans le traitement des malades, les résultats ne sont
pas évaluables simplement (longévité du traitement, facteurs multiples…), les données ne sont pas
toujours prévisibles (complications, erreurs de diagnostic…). Les conditions nécessaires à une
rationalisation ne sont donc pas remplies. C’est pourquoi, même si ce que nous appelons « articulation
structurante » est indispensable, elle n’est pas suffisante. Il faut un autre travail pour gérer les aléas de
tous ordres. C’est ce que nous appellerons « articulation opérationnelle ». C’est le travail qui consiste à
organiser et réaliser quotidiennement et pour l’ensemble des malades d’un service, les trajectoires
prescrites par les médecins, et les diverses tâches de soins et de maintenance.
C’est cette articulation que l’on voit généralement à l’œuvre dans les communications de la relève,
dans le suivi des infirmières. Elle nécessite circulation d’information, compréhension du sens des
prescriptions mais aussi négociations et influences.

Un autre type d’articulation, est ce que Strauss appelle « articulation de trajectoire ». Il s’agit non pas
le l’activité régie par l’articulation opérationnelle, mais du devenir de chaque patient, appréhendé
individuellement. Elle organise donc une « trajectoire » spécifique au malade.
Ce travail d’articulation relève de différents ordres de réalité :
- la réalité cognitive qui dépend de la conception de l’activité par le médecin, le traitement qui
devrait aboutir à la guérison du patient
- la réalité organisationnelle relevant de l’application pratique et technique de cette trajectoire,
c’est-à-dire de ce traitement conceptualisé
- la réalité normative liée au choix d’organisation de cette activité (impératifs, choix de confort,
de sécurité clinique…)
- la trajectoire effective, à savoir le résultat, les finalités de ce traitement suivi par le malade.

Nous pouvons noter ici que Strauss va encore plus loin dans la conceptualisation de cette dernière
catégorie et distingue plusieurs types de trajectoires effectives. Le patient peut en effet suivre une
« trajectoire standard » (celle qui se passe relativement selon ce qui était prévu), une « trajectoire
problématique » qui donne lieu à des réarticulations successives pour s’adapter à l’aléa, ou enfin une
« trajectoire de gâchis cumulatif » dans laquelle l’équipe perd progressivement le contrôle sur la
maladie, sur l’organisation du travail et où se dégradent les relations avec le malade et la famille.

Cette articulation du travail et cette coordination des soins se révèlent donc complexes et entièrement
dépendantes des systèmes de communication intra et inter services. Ces systèmes sont la condition
première à la bonne réalisation des soins. Si telle ou telle directive n’a pas été transmise, si tel ou tel
ordre a mal été interprété, c’est la trajectoire du malade qui est directement menacée. Inutile de
rappeler que dans ce milieu, une faute médicale minime (changement de doses perfusions, allergie
détectée…) peut avoir des conséquences catastrophiques avec une rapidité incontrôlable.

3
A noter que, sur le terrain, c’est en partie cette articulation locale qui engendre des problèmes de communication
interservices, des non compréhensions, ou non application des communications descendantes et rend ainsi le management
global très difficile à homogénéiser. Un exemple très concret : certains services n’appliquent pas les directives concernant
la diffusion des outils de communication auprès des personnes hospitalisées.

7
1.3 Organisation et communication

Cependant, il existe une critique possible à cette notion d’« articulation de trajectoire » définie
par Strauss et qui complexifie encore le système de communication dans les services de soin. En effet,
celui-ci adopte une vision très taylorienne selon laquelle ce serait les cadres soignants qui
« organisent », « mettent en route », « supervisent et contrôlent les tâches demandées ou coordonnées
par le médecin » alors que, dans le même temps, les infirmières les mettraient en œuvre.

1.3.1 Réarticulations de trajectoires

Or, les infirmières peuvent élaborer et appliquer des actions de soins qui n’auraient pas été
programmées par le médecin. Elles participent donc très largement au travail de conception et de
définition de la trajectoire du patient.
Plus encore, ce sont elles qui sont le plus souvent confrontées aux situations de crises survenues
inopinément. En devant alors faire acte de décision, en soulevant tel ou tel problème, en cherchant des
solutions par concertation (le plus souvent avec un interne ou les cadres soignants), les infirmières
apparaissent comme celles qui orientent officieusement ce travail de trajectoire.

Toutefois, ce travail semble sous-estimé. En effet, il reste souvent invisible car seule la prescription
médicale témoigne d’une réarticulation de trajectoire et l’intervention des infirmières demeure d’une
certaine manière « clandestine ». Pourtant, selon les analyses des suivis d’activités dans certains
hôpitaux, cette activité des infirmières contribue de manière prégnante dans la gestion des aléas de la
maladie et dans l’articulation de la trajectoire.

Ce cas peut s’appliquer à l’identique au travail des aides-soignantes.


Il est difficilement réfutable qu’elles aient un rôle à jouer dans l’objectif d’amélioration de l’état de
santé des malades. Pourtant, les personnels soignants ne leur accordent que peu d’importance dans le
processus thérapeutique.4
Toutefois, passant plus de temps que tout autre personnel en contact direct avec le patient, elles se
présentent comme des vecteurs de communication privilégiés. Les conversations qu’elles
entretiennent, les confidences qu’elles peuvent recevoir font d’elles le type de personnel connaissant le
mieux les malades d’un point de vue psychologique et humain.

Comme le témoigne les dires d’une aide-soignante rapportés par A. Strauss, ni les médecins ni les
infirmières n’ont suffisamment de temps à consacrer à la conversation avec les patients.
Si les infirmières elles-mêmes ont parfois du mal à légitimer leur opinion sur la trajectoire
thérapeutique d’un patient, les aides-soignantes ne sont, elles, même pas écoutées. Cependant, avec un
regard non-technique sur les maladies et les traitements, elles ont accès au ressenti des patients et à
leurs faiblesses psychologiques. Elle bâtissent alors leurs propres stratégies et peuvent parfois anticiper
des erreurs de soins.

De plus, si certaines informations sont, par une raison ou une autre (oubli, sentiment de honte, de
culpabilité…), dissimulées aux médecins, les aides soignantes semblent occuper la meilleure place
dans le schéma communicationnel patient-personnel pour compléter ce genre de données.

4
Résultats d’enquêtes de satisfaction réalisées auprès du personnel soignant et non-soignant ou d’expression libre sur des
sites comme www.cadredesanté.com.

8
1.3.2 Le paradoxe de la communication dans la fonction d’infirmière

Les aides-soignantes sont ainsi les interlocutrices « de proximité » du patient. Plus loin, il y a
donc les infirmières, à l’interface décisive entre les malades et les médecins, entre le prescrit et la mise
en œuvre. Celles-ci, dispensant à la fois des soins techniques et des soins d’hygiène et de confort,
gèrent l’organisation des interdépendances entre soins médicaux et paramédicaux. Elles sont aussi les
mieux placées pour évaluer concrètement auprès des malades la cohérence des interventions des divers
professionnels, mesurer le degré d’acceptabilité des soins, coordonner les actions de divers types, faire
réévaluer les trajectoires.

L’organisation et la communication s’imposent donc comme des aspects constitutifs d’une grande part
de l’activité effective de l’infirmière. Paradoxalement, cette activité est niée par les personnels et se
présente souvent, comme nous l’avons vu plus haut, comme une activité discrète voire « invisible ».
La communication existe bien dans l’esprit des infirmières mais simplement comme une réalité à deux
faces : l’une est purement informationnelle, celle par laquelle on fait des transmissions (les « trans » de
la relève), l’autre essentiellement relationnelle (on « communique » avec les malades, on a de bonnes
relations - ou de mauvaises - avec ses collègues, avec les médecins).

La dimension d’action de la communication n’est en revanche pas envisagée : ni sa part


organisationnelle et stratégique (communiquer pour s’organiser, pour créer des nouveaux outils, pour
définir des moyens pour une fin), ni sa part d’évaluation et de négociation. Au contraire, la part de
communication consacrée à la coordination et à la négociation est plutôt considérée comme entravant
l’activité dans son sens noble (soigner et guérir). Tout le plan organisationnel de l’activité de
communication qui mobilise une énergie et un temps considérables de la part du personnel, se trouve
ainsi dénié, voire rejeté de la définition de l’activité et de la compétence professionnelle.
E. Minvielle (1996), qui a mené une étude dans les hôpitaux à partir de la perspective
organisationnelle, aboutit à des conclusions similaires. Il souligne en effet qu’il est urgent de
développer et reconnaître au sein de l’activité les « compétences organisationnelles » ainsi que les
compétences de communication qui sont « au centre des besoins requis par l’évolution de la prise en
charge des malades. »

2. L’information au patient : un problème communicationnel majeur

2.1 Un schéma communicationnel brouillé par une multiplication des interlocuteurs

Comme nous l’avons vu, l’équipe de soins hospitaliers est plurielle, elle comprend médecins,
infirmières et aides soignantes.
Face à cette équipe, le patient hospitalisé est solitaire et souvent désorienté. Le chef de service ne peut
pas forcément voir le patient chaque jour et le cadre infirmier peut être occupé. Dans ses interactions
quotidiennes, le patient s’adresse donc naturellement à ceux qui assument les soins de proximité :
aides soignantes, internes et infirmières stagiaires. Mais ceux-ci peuvent parfois se dérober à la
délivrance d’informations, soit par oubli, soit par crainte de transmette un message inadéquat dans le
contexte de diagnostic et de traitement.

Le principal lien de communication entre le personnel de l’équipe de soin reste le dossier médical. A
l’intérieur de celui-ci se trouvent feuilles de prescriptions médicales, feuilles des températures etc.
Hormis les croisements dans les chambres ou les couloirs de l’hôpital, aucun moment ni aucun lieu ne

9
sont prévus institutionnellement pour les relations interprofessionnelles. Les questions récurrentes au
sein du groupe infirmier « il faudra demander au médecin » témoignent du manque d’information et
prouve donc une importante lacune dans la communication entre le personnel soignant.

2.2 Problèmes de dissonances cognitives

De plus, si les personnels de soins et les patients évoluent dans le même environnement et avec
le même objectif (le retour à un bon état de santé), il ne résulte pas moins de leurs interactions certains
écarts de compréhension.
Selon Michèle Grosjean et Michèle Lacoste « Les différences dans le contenu ou le degré des
connaissances, mais aussi dans la perspective cognitive, sont à l’origine de dissonances et de
malentendus. ».

En effet, comme l’expose Catherine Kerbrat Orecchioni dans son schéma communicationnel5,
l’encodage et le décodage du message dépendent de ce qu’elle nomme les contraintes de l’univers du
discours. Il s’agit des déterminations psychologiques (le patient peut être moralement affaibli), des
compétences idéologiques et culturelles et des compétences linguistiques et paralinguistiques de
l’émetteur et du récepteur dans la situation de communication. Toutes ces variables soulignent
l’asymétrie de la relation soigant/soigné relative à la possession d’information et aux capacités
cognitives. Cependant, ces conditions peuvent se révéler favorables à la bonne compréhension du
message si le médecin en prend conscience.

Pour résumer, s’il souhaite être informé, le patient doit savoir6 (c’est un droit qui lui est attribué par
l’article 1111-7 sur « les droits des malades »), mais pour cela, il faut que l’équipe soignante adapte
son message et donne des informations correctement vulgarisées et le plus simple d’accès possible.

2.3 Exigences d’information

Les informations sollicitées par les malades sont essentiellement de deux types : celles
concernant l’organisation de leur vie hospitalière et extra-hospitalière (sortie, programmation des
examens) et celles concernant les diagnostics et les traitements. Donc, des informations
organisationnelles et médicales.
Si les premières émanent de diverses sources, celles relatives aux diagnostics et traitements incombent
aux médecins. Mais les infirmières ont leur part dans ce travail d’information, notamment lors de la
dispense des soins et examens.

Les problèmes rencontrés ont des sources différentes en fonction du type d’information.
En ce qui concerne les informations organisationnelles, la principale source de difficulté est liée à la
nature même du travail hospitalier : distribution inégale du savoir entre de nombreuses professions et
de nombreux intervenants (parfois extérieurs à l’établissement), évolution temporelle de l’information
en fonction des aléas de la maladie et des aléas de l’organisation.
Cette raison structurelle est à la fois primordiale et complexe : c’est la difficulté de l’information dans
les processus de travail coopératif et continu. Ce qui est important en un temps (t) (« on vous opère
demain à 15 heures ») n’est plus valide en (t1) parce qu’un mauvais bilan d’anesthésie est arrivé ou
que le programme du bloc opératoire à été bouleversé ce jour là. Une seule information nouvelle (« tel

5
C. Kerbrat-Orecchioni, « L’énonciation », éd Armand Colin, 1999
6
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

10
patient n’est pas en état d’être opéré aujourd’hui »), un seul aléa (« tel appareil ne fonctionne pas
aujourd’hui »), peut remettre en cause l’ensemble du programme annoncé au malade.
Or, du fait d’une organisation programmée de soins enchaînés, le retard est plus qu’auparavant ressenti
par les malades comme un signe de mauvaise organisation.
Donner de l’information au fur et à mesure de l’évolution de ces aléas, c’est, en effet, faire partager au
patient les difficultés inhérentes à un processus de construction de l’information et donc, donner une
image négative des services de soin.

C’est pourquoi cette question de l’information du malade à l’hôpital est l’objet d’un intérêt particulier
de la part des services de communication des hôpitaux.
Les malades et les familles, plus au fait de l’information médicale sont de plus en plus exigeants en
matière d’information.
Cette évolution contraint évidemment les médecins et le personnel à s’y adapter et elle génère des
tensions que les infirmières semblent ressentir au premier chef : ainsi, un audit du service de chirurgie
réalisé au sein de l’hôpital étudié par M. Grosjean et M. Lacoste faisait apparaître que la question de
l’information aux malade était la principale source d’insatisfaction des infirmières à l’égard des
médecins.
Du point de vue du patient, l’enquête Saphora7 prouve que le manque d’information ou les problèmes
de communication avec le personnel soignant est une des principales causes d’insatisfaction des
malades. Ces derniers se plaignent de la qualité de l’information donnée par les médecins (un réel
manque d’information ou un jargon médical incompréhensible pour eux), mais aussi des
dyscommunications à l’intérieur des unités de soins (contradictions selon la source).

2.4 Quelles informations donner ?

Enfin, le problème de l’information au malade en soulève un autre : le souci de la sélection des


informations à divulguer.
Il s’agit d’un point très sensible puisque légalement, le patient à le « droit d’être informé de son état de
santé », il possède un droit de regard sur l’intégralité de son dossier médical et a le pouvoir de refuser
ou consentir à toutes les interventions ou soins pratiquées sur sa personne.

Cependant, selon les médecins, trop de patients mettent leur santé en péril en interrompant
arbitrairement leur traitement, en ignorant des conseils médicaux importants ou en dissimulant des
éléments gênants de leur maladie. Il est alors indispensable de s’assurer de la coopération du patient.

Il faut aussi noter une évolution actuelle du comportement du patient. En effet, avec un accès facilité
aux médias et à toute sorte d’information (qu’elle soit véridique ou non), le patient croit de plus en
plus « savoir » quel est son problème de santé. Ainsi, il exige du médecin la discussion de moyens,
voire, souhaite imposer une solution personnelle à son traitement.

Dans les services, l’Inspection générale des affaires sociales8 a noté les plaintes des soignants envers
les exigences accrues des patients. Les médecins « redoutent d’être à tout moment mis en accusation.
Ils ont le sentiment d’être de moins en moins respectés par les malades et signalent volontiers les
incivilités dont ils font l’objet. »

7 Enquête Saphora, étude de la satisfaction client auprès des CHU de France, réalisée par le projet Compaqh
(COordination pour la Mesure de la Performance et l´Amélioration de la Qualité Hospitalière)
8
Rapport 2007 sur la Mesure de la satisfaction des usagers des établissements de santé, IGAS.

11
En effet, les patients semblent de plus en plus engagés dans leur processus de guérison. De cette façon,
la relation asymétrique soignant/soigné tend à s’estomper, laissant une place beaucoup plus active au
receveur de soins. Pour être impliqué et acteur de son rétablissement, le patient, qui s’est, comme nous
l’avons dit, préalablement « informé » par les médias, exige des informations supplémentaires. Cette
information, «c’est plutôt celle qui permettrait à l’usager de maîtriser sa trajectoire » individuelle dans
le système hospitalier et d’être plus responsable dans sa définition ».9

Cependant le patient est-il dans la capacité d’influer autant dans la prise en charge de sa trajectoire ?
En effet, la relation nouée par un patient avec sa maladie comporte beaucoup d’ambiguïté et de
complexité. Nous en citerons ici certains effets à titre d’exemple : une information trop précise peut
dissuader un patient d’accepter des soins nécessaires (du fait des risques d’effets secondaires par
exemple) ou encore la prise de conscience de la gravité de son cas peut avoir un effet désespérant pour
le patient, cause de souffrances inutiles.

La position du patient se révèle donc paradoxale : entre sa volonté d’obtenir une information
exhaustive et les effets néfastes (voir hautement problématiques) que ces informations peuvent
engendrer, la perception du juste milieu est laissée au jugement des soignants.

Ainsi, nous comprenons que la communication au patient révèle une véritable dimension
stratégique de l’information. Celle-ci doit tenir compte à la fois de la sélection des informations
divulguées, de la forme du discours, ainsi que des aléas qui nécessitent l’adaptation du message en
fonction de ce qu’il est possible de maîtriser à cet instant dans le processus organisationnel des soins.
On voit ainsi la complexité des éléments qui permettent d’informer le patient et autant que possible, de
bien l’informer. Il faut donc ajouter à la liste des compétences nécessaires aux équipes soignantes, la
fonction de communication : le « savoir communiquer ». Un savoir qui repose à la fois sur une
connaissance de l’organisation, du malade et un savoir relationnel.

3. La prise en charge des patients : vers quelles améliorations ?

3.1 Les malades et l’ordre négocié

D’un point de vue pragmatique et comme nous l’avons vu, les patients ont leur rôle à jouer
dans les processus de négociation au sein de l’hôpital. Ils peuvent par exemple, chercher à peser sur le
type de traitement qui leur est administré et/ou sur son déroulement. Ils peuvent parfois influer sur leur
placement dans tel ou tel service, chambre, sur la durée de leur séjour à l’hôpital ou encore sur la
quantité de médicaments à absorber.
Par intermittence mais d’une manière relativement constante, ils ont donc aussi leur mot à dire quant
au bon ordre de leur service et expriment des revendications auprès du personnel.
Ces revendications sont d’autant plus exigeantes qu’elles émanent d’une personne qu’on n’appelle
plus un patient mais un véritable « client », avec ses besoins, ses préférences et ses requêtes.

9
« Quelles informations sur l’hôpital pour les usagers ? », Solidarité et Santé n°2, 2001

12
3.2 La réalité du « marché » : le contexte concurrentiel et la T2A

Effectivement, aujourd’hui, avec la décision gouvernementale de mise en œuvre à 100% de la


Tarification A l’Activité (T2A), les hôpitaux ne voient leurs budgets se décider qu’en rapport à leur
activité et donc à leur rentabilité.
Hors, l’Hôpital, dans sa qualité de service public, se doit de porter assistance et de prendre en charge
l’hospitalisation de toute personne nécessitant des soins, sans distinction de catégorie
socioprofessionnelle ou de revenus.
Contrairement à ce système, les cliniques privées donnent la priorité aux clients les « plus rentables ».
Dans ce contexte où le soin se mesure en terme de profit ou de déficit, les hôpitaux se retrouvent plus
que jamais dans une situation concurrentielle avec les prestations offertes par les cliniques privées.
Pour garantir leur survie et continuer à assurer les soins auprès de tous, les hôpitaux sont en mutation.
Une partie de cette nouvelle organisation a fait naître, au cœur des directions, une nouvelle politique :
la « politique client » (le plus souvent sous la responsabilité du service communication ou du service
qualité).
Si l’assimilation du « patient » au terme de « client » peut choquer certains, il est nécessaire de
rappeler ce contexte économique et de bien préciser l’entente de cette nouvelle qualification de
l’usager : le « client » n’est bien sûr pas appréhendé comme un « acheteur potentiel à portefeuille
moyen », mais évidement, comme consommateur de soins et de services hospitaliers pour lequel il est
nécessaire de satisfaire les attentes.

Dans cette acceptation d’« Hôpital-entreprise », l’objectif est d’accueillir, satisfaire et donc conserver
les clients. Ces derniers contrebalancent les déficits dus à certains soins « non rentables » et assurent
son activité, son développement et son équilibre économique.
On ne parle donc plus de malades ou de patients qui avaient besoin, en plus de la compétence
technique, d’un environnement humain : le client, consommateur de soins, doit être le plus grandement
satisfait de sa consultation ou de son hospitalisation.

3.3 L’importance de l’accueil

En milieu hospitalier, les composants du service constituent un ensemble de prestations


hôtelières, cliniques et soignantes. L’expérience de l’hospitalisation vécue par le patient est donc à
prendre en compte. Ainsi, la disponibilité du personnel, l’attention du corps médical, la capacité
d’écoute, le degré de convivialité, la qualité de l’accueil, de l’accompagnement du patient et de sa
famille font partie du service rendu.

Le premier contact avec l’hôpital est donc la vitrine d’accueil des usagers. Accueil dans le hall
d’entrée, accueil par les infirmières de l’unité de soins, entretiens téléphoniques assurés par les
secrétaires, toutes ces modalités sont indispensable pour afficher la meilleure image du service et
rassurer l’usager qui peut arriver dans une situation de stress ou de crainte du fait de son état de
santé. La voix et le sourire de ceux qui accueillent sont donc des éléments essentiels.

Trouver aisément une place de parking, une signalétique correcte qui mène au service concerné, le
bureau de l’hôtesse dès que l’on sort de l’ascenseur, un bureau des entrées rapide et efficace pour des
formalités administratives, constituent des mesures qui favorisent l’ultérieure mise en place d’une
bonne relation soignant-soigné.
L’objectif est de faciliter autant que possible le parcours du patient dans le cadre de sa prise en charge
à l’hôpital.

13
3.4 Des outils de mesure de satisfaction

Il devient donc impératif de mesurer en permanence la qualité d’accueil du client ainsi que son
taux de satisfaction quant au séjour qu’il a vécu.
Nous sommes ainsi dans une réflexion de politique clientèle. Cette démarche place le client au centre
des préoccupations et de l’organisation de la structure hospitalière. Ce projet clientèle doit donc être
mis en place afin de garantir et d’améliorer en permanence la qualité de la prise en charge des usagers.

Au centre de ce projet, l’écoute client devient une préoccupation fondamentale. Elle a pour but de
recueillir les plaintes, réclamations, suggestions et attentes émanant des usagers. Le processus s’établit
alors par la collecte, l’analyse et, si nécessaire, par la réponse à l’émetteur10.

En effet, ce que William Caudill et Erving Goffman ont décrit comme une « culture des malades »
équivaut aux exigences et aux attentes des patients. « Comment les demandes et les réclamations
s’expriment-elles et sont-elles reçues ? par qui ? et de quelle manière ? qui, d’autre part, leur adresse, à
eux, des demandes et réclamations ? comment ? et de quelle manière ? »
Voilà autant de questions d’une extrême importance pour comprendre la structure de l’hôpital et
organiser cette écoute client. Lorsque ceux-ci sont des malades de longue durée ou chroniques, leur
impact sur la structure est encore plus évident, mais même dans les établissements où leur rotation est
plus rapide, les patients ont leur importance dans l’ordre social et dans l’image de l’établissement.

Dans de nombreux hôpitaux, et dans un but d’amélioration des services envers les pensionnaires,
chaque patient peut, à sa sortie, indiquer son degré de satisfaction quant à sa prise en charge, la qualité
des soins qu’il a reçu et ses conditions de séjour. Un questionnaire est souvent élaboré à cet effet par le
service communication de l’hôpital. Reste à définir si ce moyen de communication patient-hôpital est
correctement exploité et s’il porte ses fruits dans la politique d’amélioration de l’accueil du patient.

3.5 …Vers une communication idéale et un accueil optimal

Une communication idéale au sein des équipes de soins correspondrait à une étroite
collaboration médecin-infirmière-aide-soignante. Le constat en serait le suivant :

La démarche médicale et la démarche infirmière sont en étroite collaboration : le médecin recueille les
données médicales, l’infirmière et l’aide-soignante recueillent les données sur la personne du malade.

Un échange permanent permet de parvenir à des choix thérapeutiques et des soins coordonnés.

L’infirmière pose des diagnostics infirmiers complémentaires des diagnostics médicaux (par exemple :
« risque d’atteinte à l’intégrité de la peau lié à l’immobilité secondaire à l’hémiplégie »).

L’infirmière collabore avec l’aide-soignante pour valider ses hypothèses diagnostics et prescrire les
soins personnalisés.

10
Ce processus peut s’avérer très complexe au sein des CHU. En effet, les plaintes et réclamations des usagers des
établissements de santé peuvent s’exprimer par diverses manières (oral, téléphone, courrier, fiche de signalement…) et être
expédiées à divers endroits (service qualité, affaires juridiques, commission de relation avec les usagers, cellules de
communication…). Il est donc nécessaire de centraliser toutes ces preuves d’insatisfaction et de les analyser pour en
dégager une perception globale de la satisfaction (ou plutôt l’insatisfaction) client.

14
Les outils de communication utilisés (le plus souvent le dossier individuel du malade) sont gérés avec
attention. Toutes les données de connaissance du malade y sont alors inscrites et analysées et servent
de base à la décision des soins.

3.5.1 Les médiateurs et les référents d’information

Au cœur des unités de soin : les cadres soignants

Malgré l’inexistence de cette cohésion rêvée, certaines personnes jouent un rôle central dans
l’articulation de l’organisation et la communication au sein des équipes. Elles tendent donc à une
amélioration de prise en charge : ce sont les internes et les cadres soignants.

Les internes, du fait de leur place entre médecins et infirmières, ont un rôle de médiation important
dans l’articulation de trajectoire qui est aussi réalisée par les cadres dans certains cas, comme la
chirurgie.

Le cadre soignant, autrement appelé « surveillant de service », est celui qui gère, anime, coordonne,
impulse, décide et joue un rôle d’expert. Il est favorable qu’il œuvre dans un mode de management
participatif. Dans tous les services, ce sont donc les cadres soignants qui cumulent les tâches
d’articulation ou, en tous cas, sont en mesure de le faire: coordination avec l’extérieur, organisation du
travail et des communications, gestion des moyens en personnel. Les cadres supérieurs peuvent
également participer à cette supervision.
Le cadre soignant se trouve ainsi au carrefour d’un réseau de communication interne. Il est en liaison
permanente avec différents partenaires : les médecins, l’ensemble du personnel de service,
l’administration, la direction…
Placé à ce croisement, le cadre a besoin de repères. Il faut tout d’abord qu’il ait une claire
connaissance du contenu de sa mission. Il doit ensuite connaître les objectifs à réaliser ainsi que les
moyens mis à sa disposition pour les atteindre. Enfin, il s’avère également important pour le cadre de
savoir de quelle manière ses opérations de communication seront contrôlées.

En cas de litige : les médiateurs

Si un client exprime à l’hôpital, à la commission de relation avec les usagers ou à un avocat,


une réclamation avec demande de réparation, une des premières solutions qui lui est proposée est la
mise en relation avec un médiateur (soignant ou non soignant selon le cas du litige). Celui-ci rencontre
le patient ou sa famille, entre en relation avec le personnel ou le service mis en cause et tente de
résoudre le problème par la discussion, l’argumentation et la réparation.

3.5.2 Des espaces propices à la communication

Les ERI sont des « Espaces Rencontre Info ».


Ce sont des espaces au sein des hôpitaux, dédiés à la prise en charge informationnelle des patients ou
des accompagnants. Ils peuvent simplement abriter des plaquettes d’information médicales ou
proposer la rencontre avec un interlocuteur renseigné, qui pourra répondre aux questions et rassurer.
Ces espaces sont bénéfiques pour « humaniser » et personnifier l’accueil des clients. Ces derniers
peuvent spontanément s’y présenter pour rechercher des informations, poser des questions, obtenir des
retours d’expériences ou tout simplement parler de leur situation.

15
Sur le même concept d’écoute et de recherche d’interlocuteur, certains établissements ont mis en place
des « Espaces familles » (surtout dans les hôpitaux pour enfants). Loin des salles d’attentes, lieux
typiquement « sociofuges » selon E.T. Hall11, ces espaces sont organisés dans le but de favoriser la
rencontre, la discussion, le partage d’expérience des familles et des accompagnants.

De la même manière et selon une réglementation, les établissements hospitaliers doivent mettre des
locaux à disposition des associations pour malades. De cette de façon, ces dernières peuvent accueillir
le client sur le lieu de soins, l’informer et le soutenir moralement.

Tous ces espaces d’accueil participent à rassurer l’usager et sa famille, et à le mettre en confiance.

3.5.3 Une meilleure communication de l’information

En effet, compte tenu de l’état de stress inhabituel des personnes venant à l’hôpital, celles-ci
orientent leur recherche d’informations vers les supports les plus faciles d’accès. A défaut de ces lieux
de rencontre ou en complément, la communication diffusée au sein des établissements répond au
besoin d’auto-information des usagers.

A cette fin, des brochures et des affiches sont accessibles aux patients. Celles-ci font l’objet d’un
travail préalable de validation scientifique par les soignants et répondent à cette nouvelle fonction que
l’on nomme « éducation du patient ». De plus en plus, notamment en Belgique, le rôle de coordinateur
en éducation du patient, n’est pas une fonction à part entière, mais une partie des tâches du responsable
de la communication. Ses tâches sont : la conception et la rédaction de supports pédagogiques, la
formation des référents en éducation du patient, le suivi du réseau des référents (situés dans chaque
service) et le soutien des projets qualité.

Dans la même optique, les établissements de santé remettent, en général, à l’usager, dès son arrivée
dans le service, un Livret d’Accueil. Cet outil de communication est très important puisqu’il est censé
répondre à toutes les questions que se pose la personne hospitalisée, qu’il s’agisse d’informations
pratiques, d’explications de l’organisation de son séjour ou de ses droits en tant que patient.

Il reste cependant nécessaire d’évaluer en permanence l’utilité et la pertinence des outils et lieux de
communication mis en place. Pour cela, des enquêtes de satisfaction, des grilles d’évaluation, des
tableaux de bord, des appels mystères… toutes ces techniques deviennent le quotidien des personnes
en charge de la politique clientèle de l’hôpital.

« L’évaluation doit pouvoir remettre en cause (…) l’application du programme et des objectifs qui
l’ont inspiré. C’est seulement si elle est menée en profondeur que l’évaluation pourra susciter un
nouveau programme conduisant à une communication encore plus authentique. »12

Le caractère très variable de l’environnement médical, l’accroissement des exigences des patients,
l’amélioration des techniques de communication, tous ces éléments prouvent l’importance d’une
vigilance permanente et d’une constante réadaptation aux attentes et aux besoin de la clientèle
hospitalière.

11
Edward T. Hall, La dimension cachée, ed Seuil 1978
12 Michel Dumas, La méthode des relations publiques, Ed. Lénéac, 1971.

16
Conclusion

Les problèmes organisationnels que nous avons abordés ici et qui demeurent le quotidien des
équipes soignantes, ne connaissent malheureusement que peu d’amélioration compte tenu du caractère
urgent et vital qu’est le soin.

Les efforts pour rationaliser une coordination en programmant et standardisant les « trajectoires de
malades », les modalités de traitement, les procédures, sont, comme le souligne A. Strauss,
constamment déstabilisés par l’imprévisibilité du cours de la maladie et des comportements des
patients. Le personnel de l’hôpital s’engage dans une lutte permanente contre la désorganisation.

« La coordination des soins relève du rêve, même si le personnel la pourchasse sans cesse tout en
sachant ne devoir l’atteindre que rarement. »
A. Strauss

« Les tentatives d’organisation de l’hôpital sont une sorte de quête infinie du Graal. »
M. Grosjean

Nous comprenons ainsi aisément combien il s’avère compliqué de satisfaire une demande de
cohérence parfaite de la part du malade. C’est pourquoi il devient plus que jamais nécessaire d’établir
et entretenir une bonne relation de confiance entre le malade et les différents intervenants du corps
médical. A cette fin, la communication se révèle un outil indispensable et un atout essentiel au cœur
des unités soignantes.

Cette forme de communication interne n’est qu’une partie de toutes celles qui sont utilisées à
l’hôpital (communication au personnel, communication externe, prévention santé, événementiels,
projets culturels…). C’est cette richesse de méthodes qui a orienté mon projet professionnel vers le
milieu hospitalier.
Utiliser la communication à une fin si morale que celle du soin médical m’est apparu comme un idéal
professionnel. Il s’agit de prévenir les risques, d’informer, d’organiser la communication pour
améliorer la prise en charge du patient, d’utiliser les techniques de feed back pour que chacun puisse
s’exprimer. Toutes ces action tendent vers un objectif commun : tenter ensemble d’améliorer le séjour
des personnes hospitalisées, adultes et enfants, pour que les professionnels de la santé puissent agir
dans les meilleurs conditions et guérir ceux qui souffrent.

17
Bibliographie

Audit de la communication interne des établissements hospitaliers


Hervé Leteurtre et Bénédicte Béra, éd. Berger-Levrault, 1992.

La Trame de la négociation _ sociologie quantitative et interactionnisme


Anselm Strauss, New York the Free Press, 1963.

Communication et intelligence collective, le travail à l’hôpital


Michèle Grosjean et Michèle Lacoste.

Le raisonnement médical, une approche socio-cognitive


Cicourel, 2002

Communication et organisation _ Communication et hôpital


Textes recueillis par Valérie Carayol, publication du GRECO, 1er semestre 1996

Communication organisationnelle entre publics « internes » et « extrants » en milieu hospitalier


Elgiz Yilmaz, thèse soutenue en septembre 2007, Université Bordeaux 3

Les interactions en milieu soignant


Jaques Cosnier, Presses universitaires de Lyon, 1993

Tempête sur l’hôpital


Denis Labayle, éd Seuil, 2002

La relation soignants-soignés à l’hôpital public


Jean-Michel Suc, publication Association Economie et Santé, 2007

Et les références de bas de page.

Sitographie

www.cadredesante.com

www.fhf.fr et http://communication.fhf.fr

http://greco.u-bordeaux3.fr

www.dies.fr (Développement Innovation Evaluation Santé)

18