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EMC-Toxicologie Pathologie 1 (2004) 141160

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Prvention des risques lis lamiante Prevention of asbestos-related risk


F. Roos (Conseiller mdical en sant du travail, toxicologue) a,*, M. Guimon (Ingnieur chimiste, docteur lUniversit Lyon-I) b
Dpartement tudes et assistances mdicales, Institut national de recherche et de scurit pour la prvention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) Paris, 30, rue Olivier-Noyer, 75680 Paris cedex 14, France b Dpartement risques chimiques et biologiques, Institut national de recherche et de scurit pour la prvention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS), Paris, 30, rue Olivier-Noyer, 75680 Paris cedex 14, France
a

MOTS CLS Amiante ; Prvention ; Rglementation ; Maladies professionnelles ; Rparation ; Niveaux dexposition

Rsum Lamiante a t trs largement utilis, dans de nombreux secteurs industriels, en raison de performances techniques remarquables associes un faible cot. Il est interdit en France depuis le 1er janvier 1997 mais les matriaux contenant de lamiante sont toujours en place et le risque dinhalation de fibres damiante reste un sujet dactualit. Les activits exposant lamiante ont t classes en trois catgories : la transformation damiante ou de matriaux en contenant, le retrait ou le confinement de matriaux contenant de lamiante et les activits susceptibles dexposer lamiante mais dont la finalit nest pas de traiter lamiante. Un dispositif rglementaire trs prcis encadre chacune dentre elles. Des rgles de prvention spcifiques chaque activit ont t dfinies ainsi que le suivi mdical. Des dispositifs de rparation spciaux ont t mis en place pour lindemnisation des prjudices subis par les victimes de lamiante. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Asbestos has been widely used in numerous industrial fields, both for its very good technical properties and its low cost. It has been banned in France since January 1997 but materials containing asbestos have not been removed everywhere and asbestos fibres inhalation is still current. Three categories of activities responsible for asbestos exposure have been identified: manufacturing asbestos or materials containing asbestos, removal or enclosure of materials containing asbestos, and all other activities likely to induce asbestos exposure. For each of these situations, a clear and precise regulation, specific preventive rules, and medical follow-up have been established. Compensation arrangements have been set up to indemnify victims of damage. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Asbestos; Prevention; Regulations; Occupational diseases; Compensation; Exposure levels

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : frederique.roos@inrs.fr (F. Roos). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emctp.2004.06.004

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F. Roos, M. Guimon famille de minraux. Parmi les centaines de roches naturelles fibreuses, six silicates fibreux qui ont t exploits industriellement et commercialement sont appels amiante. Cinq amiantes appartiennent au groupe des amphiboles : la crocidolite (amiante bleu), lamosite (amiante brun), lanthophyllite, lactinolite et la trmolite. La sixime varit appartient la famille des serpentines : le chrysotile ou amiante blanc (Tableau 1).1 Lamiante a t trs largement utilis en raison de ses nombreuses qualits de rsistance au feu, de faible conductivit thermique et lectrique, de rsistance la traction, de rsistance lusure, de rsistance aux agressions chimiques, de flexibilit, dlasticit, de sa capacit tre tiss et de son faible cot. Les principales proprits sont prsentes dans le Tableau 2.2,3 Le chrysotile reprsente prs de 94 % de la production mondiale damiante, la crocidolite reprsente moins de 4 %, lamosite moins de 2 %. Lamiante est connu depuis lAntiquit mais son exploitation industrielle sest dveloppe aprs 1860. Il sagissait alors de se protger contre le feu et la chaleur pour rpondre aux besoins de lindustrialisation croissante. La consommation franaise damiante a rgulirement augment pour atteindre un maximum denviron 175 000 tonnes damiante importes en 1976 puis a rgulirement

Introduction
Depuis 1996, anne de lannonce de linterdiction de lamiante en France et de la mise en place des rglementations concernant la prvention du risque amiante, lexposition lamiante reste un sujet dactualit en raison des nombreux matriaux encore en place contenant de lamiante et des difficults sont toujours rencontres sur le terrain pour lapplication des dispositions rglementaires. Une grande vigilance reste ncessaire de la part des professionnels concerns, des prventeurs et des mdecins afin dviter lapparition de nouveaux cas de maladies lies ce type de matriaux et dassurer la meilleure prise en charge possible des personnes concernes par ces expositions. Aprs un rappel sur les proprits et les utilisations de lamiante, lobjectif de cet article est de prsenter le dispositif rglementaire en vigueur, les niveaux dexposition aux fibres damiante, les principales mesures prventives mettre en uvre ainsi que les dispositions sociales existantes.

Proprits
Lamiante est un matriau naturel fibreux rsistant au feu. Le terme amiante nest pas un terme scientifique car il ne dsigne pas une catgorie ou une
Tableau 1 Minraux Actinolite Amosite Anthophyllite Chrysotile Crocidolite Trmolite Minraux dnomms amiante.1 n CAS 77536-66-4 12172-73-5 77536-67-5 12001-29-5 132207-32-0 12001-28-4 77536-68-6

N index (Union europenne) 650-013-00-6

Formule Ca2(Mg,Fe2+)5(Si8O22)(OH,F)2 (Mg,Fe2+)7(Si8O22)(OH)2 (Mg,Fe2+)7(Si8O22)(OH,F)2 Mg3(Si2O5)(OH)4 Na2Fe3 Fe2 (Si8O22)(OH,F)2 Ca2Mg5(Si8O22)(OH,F)2


2+ 3+

Tableau 2

Proprits physicochimiques de diffrentes varits damiante.2,3 Chrysotile 0,02 0,1 1 40 15-30 1 100-4 400 Excellente 2,55 2,5-4,0 0,265 450-700 1 500 Aux alcalins Crocidolite 0,08 12 70 2-9 1 400-4 600 Bonne 3,37 5,0-6,0 0,201 400-600 1 000 Aux acides Amosite 0,10 12 70 1-6 1 500-2 600 Faible 3,45 5,0-6,0 0,195 600-800 1 100 Aux acides

Caractristiques Diamtre fibrille (lm) Diamtre fibre industrielle (lm) Longueur des fibres jusqu (mm) Surface spcifique (m2 g1) Rsistance la traction (MPa) Flexibilit-souplesse Masse volumique (g cm3) Duret MOHS Chaleur spcifique (kcal g1.C) Temprature de dgradation (C) Point de fusion du rsidu (C) Rsistance chimique particulire

Prvention des risques lis lamiante

143 bleau 30 reconnaissant lasbestose sera cr en 1950. En 1947, les travaux exposant aux poussires damiante sont inscrits sur la liste des travaux ncessitant une surveillance mdicale spciale et, en 1958, les travaux de cardage, filage et tissage damiante sont inscrits dans la liste des travaux interdits aux jeunes de moins de 18 ans. La rglementation prend progressivement en compte les connaissances scientifiques (Tableau 3). En 1977, le CIRC (Centre international de recherche sur le cancer) classe lamiante comme cancrogne posant un grave problme de sant publique. Cette mme anne, la France prend les premires mesures de protection des travailleurs. La valeur limite de moyenne dexposition (VME) de lamiante est fixe 2 fibres cm-3 (f cm-3) ( cette poque, valeur la plus faible des pays industrialiss) et les grands principes de protection sont dj dfinis : dispositifs de rduction de lmission de poussires, contrles priodiques de lempoussirement, registre des expositions, examen mdical pralable, attestation dexposition... Ces mesures sont accompagnes de mesures de protection de la population (interdiction des flocages contenant de lamiante dans tous les btiments en 1978) et de lenvironnement. De 1979 1987, aucune mesure rglementaire complmentaire nest prise lexception de linscription du cancer bronchopulmonaire primitif dans le Tableau 30. De 1987 1995, le poids de lEurope se fait sentir et la France adopte des textes de plus en plus prcis. La VME de lamiante est progressivement abaisse (1 f cm-3 en 1987 et 0,6 f cm-3 en 1992) et des limitations demploi des diffrentes varits damiante sont rgulirement fixes. Lanne 1996 voit un tournant dans lapproche du risque amiante avec le passage dune politique dusage contrl une politique dinterdiction totale.5 Deux rglementations complmentaires se mettent en place, lune concernant la protection des travailleurs (dcret no 96-98 du 7 fvrier 1996) et lautre concernant la protection de la population (dcret no 96-97 du 7 fvrier 1996).6,7

Figure 1 Consommation moyenne franaise damiante dans les industries de transformation.4

dcru (Fig. 1).4 En 1996, les importations taient de 35 000 tonnes. Au total, environ 4,5 millions de tonnes damiante ont t consommes en France. Les utilisations de lamiante, hors flocages, sont prsentes dans la Fig. 2. En France, la fabrication de produits en amiante-ciment (plaques de couverture, bardages, canalisations, ...) a constitu la principale utilisation damiante. Dans les annes 1990, lamiante-ciment a mme reprsent 90 % de la consommation damiante. Lamiante a pu tre incorpor dans des revtements de sol, des cartons et papiers, des produits de friction, des textiles, des objets mouls, des calorifuges, des joints, des produits bitumineux, des colles, des mastics, des enduits... Ces produits se retrouvent dans les immeubles et dans les quipements industriels.

Rglementation
Historique
En France, le problme de lamiante relve dans un premier temps des prescriptions mises en place pour les poussires dangereuses (aspiration la source en 1913). En 1945, la cration du Tableau 25 des maladies professionnelles reconnat les maladies conscutives linhalation de poussires siliceuses et amiantifres . Le Ta-

Interdiction
La fabrication, la transformation, limportation, la vente, la cession mme gratuite de tout produit ou objet contenant de lamiante sont interdites depuis le 1er janvier 1997. Certaines exceptions avaient t dfinies pour une dure limite. Elles ont toutes pris fin au 1er janvier 2002. Une seule drogation subsiste, sans date de fin de validit : la vente des vhicules automobiles, agricoles et forestiers doccasion (il est uniquement exig de changer les plaquettes de frein et non les autres matriaux

Figure 2 Utilisation damiante, hors flocage, dans les annes 1970-1975.

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Tableau 3 Comparaison de lvolution de la rglementation franaise et des connaissances mdicales. Dates 1860 1906 1913 1935 1945 1947 1949 1950 1955 1958 1960 1973 1976 1977 Rglementation franaise

F. Roos, M. Guimon

Connaissance mdicale Premires utilisations industrielles de lamiante, aucune pathologie rapporte Asbestose 1er cas Cancer du poumon sur asbestose 1ers cas

vacuation des poussires dangereuses ds leur production Cration du T25 : poussires silicieuses et amiantifres Liste des travaux ncessitant une surveillance mdicale spciale Protection des voies respiratoires des travailleurs Cration du T30 : asbestose et complications cardiovasculaires Travaux de cardage, filature et tissage interdits aux moins de 18 ans

Cancers bronchopulmonaires primitifs 1ers cas

Msothliome 1er cas CIRC = a peut tre cancrogne

CIRC = a est cancrogne et cest un problme de sant publique

1985 1987 Faibles doses ou pics dexposition et risque de Annes 1990 msothliome 1992 1994 Le BEH (bulletin pidmiologique hebdomadaire) du 18 mars affirme : lamiante est un problme de sant publique Juillet : Publication du rapport de lexpertise collective Inserm Confrence de consensus 1999 2001 2002 2005 1996

T30 : ajout des pleursies et du cancer bronchopulmonaire sur asbestose + le msothliome malin primitif Premiers textes rglementaires : protection des travailleurs, VME : 2 fibres cm -3 (f cm-3), interdiction flocages T30 : ajout du cancer bronchopulmonaire primitif VME 1 fibre cm3 (0,5 f cm3 pour crocidolite) VME 0,6 f cm3chrysotile (0,3 f cm3autres) Interdiction des amphiboles et limitation demploi du chrysotile 7 fvrier : dcret Sant 96-97 cre lobligation de reprage de lamiante friable en place Dcret Travail 96-98 distingue clairement trois catgories de travailleurs exposs, VME 0,1 f cm3 25 mai : nouvelle rdaction du T30, cration du T30 bis 24 dcembre : interdiction de lamiante au 1er janvier 1997, quelques drogations limites dans le temps Reprage tendu tous les matriaux contenant de lamiante Constat amiante lors de toute vente dimmeuble bti Interdiction de lamiante en Europe

VME : valeur limite de moyenne dexposition ; CIRC : Centre international de recherche sur le cancer ; Inserm : Institut national franais de recherche mdicale.

contenant de lamiante). Les matriaux et les produits considrs comme dchets doivent suivre les obligations rglementaires relatives llimination des dchets.8

Protection des travailleurs


Le dcret no 96-98 du 7 fvrier 19966 modifi9,10,11,12 et ses arrts dapplication fixent les rgles de protection des travailleurs contre les risques lis linhalation de poussires damiante. Cette rglementation distingue trois types dactivit susceptibles dexposer au risque amiante. Ces activits sont dsignes par le numro de la section du dcret no 96-98 qui les concerne. La section 1 correspond aux activits de transformation damiante et ne comprend plus aujourdhui que les personnels impliqus dans le traitement des d-

chets amiante . Les activits de retrait ou de confinement de matriaux contenant de lamiante sont dites de section 2. En section 2, deux catgories sont distingues : le traitement des matriaux friables et le traitement des matriaux non friables. Les activits dentretien ou de maintenance susceptibles de provoquer lmission de fibres damiante sont dites de section 3. Pour les trois types dactivit, le chef dtablissement (lemployeur des salaris susceptibles dtre exposs lamiante par les travaux quils vont raliser) doit prendre toutes les mesures visant rduire les niveaux dexposition et le nombre de personnes exposes. Il doit procder une valuation des risques pour ensuite informer les travailleurs sur ces risques (une notice doit tre tablie pour chaque poste exposant un risque), les former la prvention et la scurit et mettre en

Prvention des risques lis lamiante uvre les mesures de protection collective ou individuelles adaptes. Lexposition des travailleurs doit tre maintenue au niveau le plus bas quil est techniquement possible datteindre et toujours infrieure la VME. La VME de lamiante est fixe 0,1 f cm3 sur 1 heure, lexception de la section 1 o la VME est 0,1 f cm3 sur 8 heures si le chrysotile est la seule varit damiante prsente. Les valeurs limites sont mesures par microscopie optique contraste de phase (MOCP) selon la norme NF X 43-269.13 Seules sont prises en compte les fibres de longueur suprieure 5 lm, de largeur infrieure 3 lm et dont le rapport longueur sur largeur est suprieur 3.

145 tions sont extraprofessionnelles. Outre les diffrentes circonstances dexposition, lvaluation des risques dpend galement de particularits temporelles comme lge au dbut de lexposition, la dure continue ou discontinue de lexposition.

Expositions professionnelles directes et indirectes


Section 1 Elle concerne les travailleurs employs lextraction, la fabrication et la premire transformation de lamiante. Activits dextraction et de prparation de minerai En France, les circonstances dexposition lies une activit dextraction de lamiante ont concern des mineurs corses dans la mine de Canari. Le site de la mine de Canari situ sur la cte occidentale du Cap Corse, a donn lieu une exploitation industrielle jusquen 1965. Il nexiste pas ( notre connaissance) de donnes publies sur les niveaux dexposition de ces mineurs. Seules deux tudes ralises par le laboratoire dtude des particules inhales (LEPI) en 1983 et par lInstitut national de lenvironnement industriel et des risques (INERIS) en 1994-1995 mentionnent des rsultats de concentrations atmosphriques, respectivement de lordre de 7 500 f l1 et de 12,9 f l1 dans des btiments dsaffects de lancienne exploitation minire.17,18 Outre leffet temps, ces diffrences de concentrations peuvent notamment sexpliquer par des diffrences de techniques danalyse, la premire quipe ayant ralis les analyses au microscope transmission alors que la seconde quipe a utilis le microscope lectronique balayage, technique qui ne permet pas de compter les fibres les plus fines (limite de rsolution de 0,2 lm). En France, dautres petits gisements ont galement t exploits dans le massif armoricain, les Alpes et le Massif central. Les valuations quantitatives des expositions dans ce type de secteur professionnel proviennent essentiellement de cohortes dans les mines et moulins canadiens et australiens. Dans les mines de chrysotile qubcoises, 80 % de la population professionnelle ont t classs dans les tranches suprieures 900 f cm3 annes (ce type de calcul est fond sur le mme principe que celui pour lvaluation du tabagisme, exprim en paquets anne. Il exprime lexposition moyenne multiplie par le nombre dannes concernes). Certains gisements taient par ailleurs contamins par de la trmolite.19 Les expositions cumules ont t plus faibles pour les mineurs des mines de crocidolite dAustralie o 60 % des ouvriers ont eu

Protection de la population dans les immeubles btis


Le dcret no 96-977 modifi11,14,15, dsormais inscrit dans le Code de la sant publique16, et ses arrts dapplication ont pour objectif la protection de la sant des personnes qui rsident, circulent ou travaillent dans les immeubles btis comportant des matriaux contenant de lamiante (MCA). Ces textes fixent notamment : les obligations des propritaires des immeubles concernant la recherche de flocages, calorifugeages, faux plafonds et autres MCA ; les modalits et les conditions de vrification de ltat de conservation des MCA ; les dlais dengagement des travaux rendus ncessaires sur les flocages, calorifugeages et faux plafonds ; les conditions de communication des rsultats. Ce texte dfinit pour les locaux comportant des flocages, calorifugeages et faux plafonds un niveau dempoussirement de 5 f l1 (1 f cm3 = 1 000 fibres l-1) qui est un indicateur de dgradation. Cette valeur nest pas une valeur limite dexposition mais un seuil signalant un dbut de dgradation des matriaux et indiquant la ncessit de procder des travaux. Ces niveaux dempoussirement sont mesurs par microscopie lectronique transmission analytique (META) selon la norme NF X 43-050.1

Circonstances dexposition
Les expositions aux fibres damiante peuvent survenir loccasion du travail, et tre directes ou indirectes, en relation, dans ce dernier cas, avec une source dmission active de fibres dans lentreprise. Les expositions professionnelles peuvent galement tre passives. Les autres exposi-

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Tableau 4 Industries Concentrations en amiante dans lindustrie de transformation (daprs Rendall, 199122). Concentrations en fibres cm3 Oprations usuelles moyenne 2 1 1 1,5 2 1 4 1 extrmes 0,1-15,0 0,75-2,7 0,2-2,5 0,25-3,5 0,3-8,7 0,5-4,3 0,25-10,0 1,0-2,5

F. Roos, M. Guimon

Friction Papier amiante Plastique amiante Tuyau amiante-ciment Plaques amiante-ciment Tuiles Textile Peintures

Oprations les plus polluantes extrmes 0,5-22,0 0,3-2,8 0,5-3,0 0,6-4,5 0,9-8,4 0,9-4,3 2,0-10,0 1,5-8,0

des niveaux dexposition infrieurs 10 f cm3 annes.20 Industries de transformation de lamiante La mise en uvre de produits disolation gnre des concentrations individuelles maximales de fibres de 208 f cm3.21 Des exemples de niveaux de concentration retrouvs dans lindustrie de transformation aux tats-Unis sont prsents dans le Tableau 4.22 Daprs les donnes franaises de lindustrie de transformation de lamiante, moins de 10 % de salaris taient exposs plus de 1 f cm3 depuis 1983.23 Les deux paramtres les plus importants pour lestimation des niveaux dexposition sont la date de dbut de travail et la dure cumule dexposition. Traitement des dchets amiante La section 1 ne concerne plus aujourdhui que les personnels en charge du traitement des dchets amiante. Le nombre de salaris travaillant dans les dchetteries est compris entre 4 000 et 6 000 personnes. Environ 2 000 personnes travaillent dans les centres de stockage des dchets. Lvaluation des niveaux dexposition dans ces secteurs professionnels reste prciser. Section 2 Elle correspond aux travailleurs effectuant des activits de confinement et de retrait de lamiante. La population concerne par le retrait damiante friable est estime quelques milliers de personnes en France. La population recense en 1999 au titre des dclarations des entreprises tait de lordre de 2 000 salaris, alors que 4 200 salaris environ ont t forms au cours de la mme priode pour intervenir sur ce type de chantiers. On constate par ailleurs, dans les entreprises de dsamiantage, un turn-over important des oprateurs, en particulier du fait de la multiplication des contrats dure de

chantier. Outre les difficults que crent ces situations vis--vis de la mise en place dune prvention primaire efficace, se pose galement la difficult de la traabilit de ces personnes permettant le suivi mdical long terme. Les circonstances dexposition et leur intensit ne sont pas encore bien connues. Outre le fait que ces situations dexposition sont relativement rcentes en France, elles sont dautant plus difficiles valuer prcisment quelles rsultent dun dysfonctionnement dans les systmes de prvention individuels ou collectifs. Lexprience montre que ces situations accidentelles dexposition sont rarement consignes dans les rapports de suivi de chantier. Les niveaux dexposition peuvent probablement, dans certains cas, tre trs levs puisque les niveaux de pollution dans lenceinte des chantiers peuvent dpasser 100 f cm3 lors doprations darrachage de flocage sec. Certaines de ces anomalies de chantier ont t rapportes par Mohammed-Brahim B. et al. en 1998.24 Une tude a montr des taux de contamination lintrieur des masques des oprateurs compris entre 0,005 et 0,45 f cm3 en raison de dfauts de conception ou du port incorrect des protections respiratoires.25 Les informations concernant les expositions lors doprations de retrait damiante non friable sont documentes par type dintervention. Des indications de niveaux dexposition figurent en particulier dans la base EVALUTIL consultable sur internet (http://www.isped.u-bordeaux2.fr).26 Par exemple pour le retrait de dalles de sol vinyle amiante, les niveaux dexposition mesurs par prlvements individuels sont compris entre 0,02 0,5 f cm3. La mthode de retrait utilise a une trs grande influence sur les rsultats. Section 3 Elle recouvre lensemble des activits et interventions sur des matriaux ou appareils susceptibles dmettre des fibres damiante. Cette section reprsente la plus importante quantitativement. La

Prvention des risques lis lamiante


Tableau 5 Concentrations en amiante gnres par les travaux (daprs Evalutil et ED 80926,27).

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Travaux Dcoupe de joint Entretien complet dune chaudire Enlvement de calorifuge Entretien priodique dascenseurs Perage dans un enduit pltre-amiante Changement dune vanne dans une gaine technique floque lamiante (dvissage et revissage) Passage de cbles dans un plenum contenant des poutrelles floques lamiante Dplacement de plaques de faux plafonds masquant des poutrelles mtalliques floques aprs nettoyage par aspiration des zones accessibles Dplacement dun faux plafond base de carton damiante entre feuilles daluminium Dmontage dune chaudire (bourre damiante) Dcoupe dlments en amiante-ciment (scie fil sans aspiration) Dcoupe dlments en amiante-ciment (scie sauteuse avec aspiration) Perage dlments en amiante-ciment Trononnage sec de canalisations en amiante-ciment (disque) Perage de garnitures de freins Montage de garnitures de freins

Concentrations en fibres cm3 0,03-0,28 0,67-3,2 6,1-17,9 0,1 0,78 et 1,01 4,51 0,17 et 0,20 0,44 et 0,59 0,95 4,7 0,66-1,57 0,08-0,44 0,42-0,75 7-19 0,49-0,62 0,51

population de salaris vraisemblablement concerne par ce type dexposition est denviron un deux millions de personnes. Les registres des msothliomes raliss dans diffrents pays europens dont la France ont permis de montrer que les professionnels de la section 3 constituent un groupe risque. Parmi les professions concernes par ce secteur figurent notamment la rparation automobile avant les annes 1996, le secteur du btiment et des travaux publics. Des exemples de concentrations en amiante gnres par certains travaux sont mentionns dans le Tableau 5.26,27 La majorit des travaux de maintenance ou dentretien prsents dans ce tableau gnrent des valeurs qui dpassent 0,1 f cm3, ce qui pourrait entraner un dpassement de la valeur limite fixe sur une priode de 1 heure.

activits de la section 3, voire, dans certains cas, de la section 2. Expositions domestiques Wagner et al., en 1960, ont montr un excs de risque de msothliome chez les conjoints de mineurs damiante dAfrique du Sud, sujets dont lexposition rsultait du seul nettoyage domicile de vtements de travail pollus par des fibres damiante.28 Circonstances dexposition environnementales : pollution urbaine et exposition de type gologique ou anthropique Lair des villes contient des fibres damiante dorigine diverse : dmolition des btiments, mise en place des flocages et calorifugeage, usures des matriaux de friction du parc automobile, usure des revtements routiers, rosion naturelle des sols... Paris, deux sries de mesures ont t ralises prs de vingt ans dintervalle, respectivement en 1976 et entre 1993 et 1994. Ces deux campagnes de mesures semblent montrer une lgre diminution du niveau de pollution gnral de Paris. La premire campagne de mesures a retrouv 20 % des valeurs gales ou suprieures 0,5 f l1 avec un maximum 4,50 f l1. La seconde campagne de mesures ralise sur quatre sites diffrents a retrouv une valeur moyenne 0,47 f l1 avec une borne suprieure de lintervalle de confiance 95 % de 1,09 f l1.29 Les rsultats obtenus dans dautres agglomrations de pays industrialiss ont montr des valeurs comprises entre 1 et 10 f l1.30 Plusieurs sites gologiques, notamment en Turquie, au Nord-Est de la Corse et dans des zones

Expositions professionnelles intramurales


Le terme dexposition intramurale sapplique au cas des personnes travaillant ou sjournant dans des locaux contenant des matriaux amiants et nayant aucune action de travail portant atteinte ce flocage. La ralit de ces expositions est valuer au cas par cas. Lvaluation de risque doit alors prendre en compte les lments dcrits dans le chapitre Prvention technique .

Expositions extraprofessionnelles
Bricolage Les expositions lamiante peuvent rsulter dactivits de bricolage qui peuvent sapparenter aux

148 centrales de la Nouvelle-Caldonie contiennent des quantits significatives de trmolite et/ou de chrysotile lorigine dun excs de pathologies dans les populations avoisinantes (plaques pleurales et msothliomes). Outre la nature gologique du sol, les expositions sont majores en raison dhabitudes socioculturelles : en NouvelleCaldonie, le p cest--dire la trmolite tait encore rcemment utilis comme revtement mural et corporel (peinture blanche). En Corse, deux sries de prlvements dune dure chacun de 11 heures ont t effectues sur deux ensembles de quatre villages situs en zone ouest ou est. Lexploitation industrielle de la mine de Canari est situe dans la zone est. une exception prs, seul le chrysotile a t retrouv dans les prlvements de la zone ouest, des concentrations ne dpassant pas environ 1 f l1. Dans la zone est, le chrysotile et la trmolite sont les deux varits damiante qui ont t retrouves. Les concentrations releves sur ces sites taient variables dun site lautre mais galement au sein dun mme village, comprises entre labsence de dtection et environ 100 f l1.23 Exposition intramurale Le problme des expositions passives lintrieur des locaux est plus difficile apprhender. Il existe certes de nombreuses tudes mais les techniques de prparation des prlvements dair ou dobservation des fibres au microscope varient en fonction des tudes, rendant difficiles les comparaisons. Depuis la mise en place de la rglementation amiante, des prlvements effectus en 1997 ont montr les niveaux de pollution suivants lintrieur des locaux31 : amiante non dtect dans prs de 60 % des cas ; concentration 5 f l1 dans 33 % des cas ; concentration > 5 f l1 dans 7 % des cas.

F. Roos, M. Guimon
Tableau 6 Liste indicative de matriaux et produits friables et non friablesa. 32 Matriaux et produits friables Flocage Calorifugeage Bourre Tresses, bourrelets, textiles Cartons, feutres, filtres Enduits, pltre et mortiers densit < 1 Matriaux et produits non friables Joints plats Amiante-ciment Vinyle amiante Produits dtanchit Matires plastiques Colles, mastics, enduits et mortiers de densit > 1 Mousses charges de fibres Revtements routiers Produits de friction

a Les produits rigides composs de matriaux friables situs en sandwich entre des matriaux continus et intgres sur toute leur surface ne contenant pas damiante (hors peinture) sont considrs comme non friables. En revanche, si les matriaux ne sont pas intgres ou si ltat de conservation des plaques est valu 2 ou 3 selon les modalits dcrites dans larrt du 15 janvier 199833 alors les produits sont considrs comme friables.

Prvention technique
La prsence de matriaux contenant de lamiante (MCA) dans ou sur un lment de btiment ou dquipement constitue un danger pouvant conduire un risque pour la sant ds lors quune intervention entrane la dispersion de fibres damiante dans lair, exposant ainsi les oprateurs et toute personne prsente dans lenvironnement linhalation de fibres damiante. Les matriaux contenant de lamiante (MCA) sont classs en deux catgories friables et non friables . Les matriaux friables sont les matriaux ou produits susceptibles dmettre des fibres sous laction de chocs, de vibrations ou de mouvements

dair (Tableau 6).32,33 Le danger reprsent par les MCA friables est considr comme plus important que celui prsent par les MCA sous forme non friable, en raison de leur facult librer des fibres. Cependant, un MCA non friable peut, en fonction de son tat de dgradation et des techniques dintervention employes, librer des fibres en quantit aussi importante que les MCA friables et donc ncessiter des mesures de prvention quivalentes celles mises en uvre pour les MCA friables. Lvaluation des risques permet la mise en place de moyens et de techniques de prvention propres les supprimer ou les amener leur niveau le plus bas possible. Elle tient compte entre autres de : la nature des MCA ; lutilisation actuelle et future des locaux ; les caractristiques du site ; les options techniques prises pour la planification du chantier, les modes opratoires, les quipements de travail et de protection. Quelle que soit lactivit pouvant exposer lamiante, lvaluation pralable des risques est obligatoire et doit tre communique au mdecin du travail, au Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail (CHSCT) ou dfaut aux dlgus du personnel, linspection du travail, aux Caisses rgionales dassurance maladie (CRAM). Les mesures prendre pourront tre diffrentes en fonction des rsultats de lvaluation des risques et concerner : lorganisation du travail ; la protection de lenvironnement par confinement de la zone de travail pour viter la dispersion des fibres ;

Prvention des risques lis lamiante la protection collective des salaris en rduisant les concentrations de poussires par la mise en place de dispositifs de captage et dassainissement de lair ; la protection individuelle par le port de vtements de protection et dappareils de protection respiratoire adapts. Lemployeur doit organiser, pour les travailleurs susceptibles dtre exposs, une information sur les effets de lamiante sur la sant et une formation sur la prvention de ce risque portant en particulier sur les MCA pouvant tre rencontrs, les mthodes de travail appliquer, le rle et lutilisation des quipements de protection collective et individuelle. Le mdecin du travail, le CHSCT ou les dlgus du personnel doivent tre associs ces actions. Pour chaque situation de travail, lentreprise doit informer le salari sur les risques spcifiques ce travail et sur les dispositions prendre pour les viter. Les salaris relevant de la section 2 savent quils peuvent tre exposs lamiante et portent souvent beaucoup dintrt ces formations. Mais il est primordial de sensibiliser les salaris relevant de la section 3, qui bien souvent ignorent ou sous-estiment le risque dexposition lamiante, afin quils intgrent au plus tt ce rflexe de la prise en compte du risque amiante dans leur pratique professionnelle quotidienne. Pour chacun des travailleurs concerns, le chef dtablissement doit tablir une fiche dexposition prcisant la nature et la dure des travaux, les procds de travail, les quipements de protection utiliss et le niveau dexposition sil est connu. Ces fiches sont transmises au mdecin du travail. Chaque salari y a personnellement accs. Les travaux relevant de la section 1, de la section 2 et les interventions sur flocages et calorifugeages de la section 3 sont interdits aux jeunes de moins de 18 ans, aux salaris sous contrat dure dtermine et aux salaris des entreprises de travail temporaire. Les dchets doivent tre conditionns, transports et limins conformment aux dispositions rglementaires.8

149 dincident. Une fois par an, le contrle doit tre ralis par un organisme agr. Les rsultats des mesures dempoussirement sont communiqus au mdecin du travail, au CHSCT (ou dfaut aux dlgus du personnel) et tenus disposition de linspection du travail et des agents des services de prvention des caisses rgionales dassurance maladie (CRAM). Les rsultats des vrifications des quipements de protection collective sont galement tenus la disposition de tous ces acteurs.

Section 2
Les entreprises effectuant du retrait ou du confinement damiante friable ou non friable doivent tablir un plan de retrait, de confinement ou de dmolition. En complment lvaluation des risques, ce plan prcise : la nature et la dure des travaux ; le lieu o les travaux seront effectus ; les mthodes mises en uvre ; les quipements utiliss pour la protection de lenvironnement du chantier et des travailleurs ; la frquence et les modalits des contrles effectus. Ce plan est soumis lavis du mdecin du travail et du CHSCT ou, dfaut, aux dlgus du personnel, et doit tre transmis 1 mois avant le dmarrage des travaux linspection du travail, la CRAM et lOrganisme professionnel de prvention du btiment et des travaux publics (OPPBTP). En complment aux principes gnraux du dcret no 96-98 modifi, les rgles spcifiquement applicables aux activits de section 2 sont prcises dans un arrt du 14 mai 1996.34 Amiante friable Seules les entreprises titulaires dun certificat de qualification attestant de leurs capacits effectuer ces travaux peuvent raliser le retrait ou le confinement de matriaux friables. Des rgles techniques trs strictes rgissent ces oprations. Cet article prsente les principes de base ; des renseignements plus dtaills sont fournis dans le guide INRS ED 815.8 Les travaux de retrait ou de confinement damiante friable doivent se drouler dans une zone confine maintenue en dpression grce la mise en uvre de plusieurs extracteurs dair munis de filtres absolus. Lobjectif est de : permettre une dcontamination facile de la zone traite en fin de travaux ; maintenir un flux permanent dair neuf de lextrieur vers lintrieur de la zone et dviter la contamination accidentelle de lextrieur par les fibres damiante.

Section 1
Dans les activits relevant de la section 1, il importe de mettre en place les procds qui permettent de maintenir lexposition des travailleurs aussi bas quil est techniquement possible de le faire. Les installations et les appareils de protection collective doivent tre priodiquement vrifis. Le respect des VME doit tre contrl au moins trimestriellement, voire une frquence plus leve en cas de modification des procds de travail ou

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Tableau 7 Facteurs de protection dappareils de protection respiratoire (daprs Roos, 200136). Facteur de protection assigna 250-350 60-80

F. Roos, M. Guimon

Appareils de protection respiratoire Adduction dair Ventilation assiste TM3 P

Exposition potentielle ne pas dpasser sur chantier 25 35 fibres cm3 6 8 fibres cm3

a Niveau de protection atteint en situation de travail par 95 % des oprateurs forms au port de lappareil de protection respiratoire et lutilisant correctement.

Le seul accs du personnel la zone confine est un tunnel cinq compartiments dont les compartiments 2 et 4 sont quips de douches. Ce tunnel est galement sous balayage dair et permet la dcontamination des intervenants. La configuration trois compartiments nest tolre que si la mise en place dun sas cinq compartiments est techniquement impossible. Il est recommand dinstaller un tunnel spcifique pour lvacuation des dchets. Pour intervenir dans la zone confine, les oprateurs doivent tre quips : dune combinaison jetable ou dcontaminable, tanche aux poussires, munie dune capuche, ferme au cou, aux poignets et aux chevilles ; dun appareil de protection respiratoire isolant adduction dair comprim avec masque complet, cagoule ou scaphandre. Si la configuration de la zone rend impraticable ou dangereuse lutilisation dun appareil isolant, des appareils de protection respiratoire filtrants ventilation assiste (de type TM3 P) dlivrant un dbit de 160 litres par minute peuvent tre utiliss. La dure maximale recommande de sjour en zone est de 2 h 30. La surveillance de ltanchit, des rejets et de lempoussirement de la zone et du sas doit tre effectue et les rsultats sont consigns sur des registres. Le plan de retrait ou de confinement de MCA doit dcrire avec prcision toutes les oprations qui seront ralises par lentreprise depuis larrive sur le chantier jusquau dpart. Il est tabli par lentreprise et comporte lavis du mdecin du travail de cette entreprise. Une mthode danalyse des lments du plan de retrait damiante friable qui doivent retenir lattention du mdecin du travail a t propose.35,36 Il est recommand au mdecin du travail dvaluer la protection collective mise en uvre (procds, outils, vacuation des dchets, tunnels daccs en zone, programme des contrles dempoussirement), la protection individuelle et les modalits de secours en zone.37 Lvaluation de la pnibilit du chantier permet de donner un avis argument sur la dure de sjour en zone confine, le temps de rcupration et le nombre dentres en zone par jour. Une tude de l Institut national de recherche et de scurit pour la prvention des

accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) a permis dtablir des dures limites dexposition en fonction de la temprature du local de travail.38 Les facteurs de protection en situation de travail des appareils de protection respiratoire ont t dtermins sur chantier (Tableau 7).36 Ces valeurs montrent les limites des appareils de protection respiratoire et la ncessit de mettre en uvre des techniques dabattage des poussires. Les chantiers effectus en labsence de toute humidification, avec des techniques gnratrices de poussires (outils rotatifs, sablage...) prsentent un empoussirement suprieur 100 f cm3 et, dans ces conditions, aucun appareil de protection respiratoire ne peut garantir le respect de la valeur limite. La protection collective, en particulier une bonne matrise de la procdure denlvement lhumide est un pralable indispensable la protection individuelle. Amiante non friable Les mesures de prvention doivent tre adaptes chaque chantier et sont dtermines aprs une valuation des risques soigneuse. Le confinement du chantier dpend des techniques employes et des empoussirements attendus et peut aller du confinement dcrit pour lamiante friable un confinement plus simple. Les techniques de dmontage (dboulonnage...) doivent tre privilgies, en particulier en extrieur de btiment. Les outils doivent, si possible, tre quips dun dispositif daspiration muni dun filtre absolu et des techniques dabattage de poussires doivent tre systmatiquement employes. Les quipements de protection individuelle dpendent de lvaluation des risques et consistent en : une combinaison tanche aux poussires, munie dune capuche, ferme au cou, aux poignets et aux chevilles ; un appareil de protection respiratoire isolant adduction dair comprim avec masque complet, cagoule ou scaphandre ou un appareil filtrant ventilation assiste TM3 P ou un demi-masque quip de filtre P3.

Prvention des risques lis lamiante


Tableau 8 Niveau 1 Section 3. Mesures de prvention en fonction du niveau de risque, daprs Dpassement VME Moins de 10 fois la VME (< 1 f cm3) Mesures recommandes Balisage de la zone Pulvrisation si techniquement possible (en tenant compte en particulier du risque lectrique) Nettoyage avec ponge ou chiffon humide Sac dchets proximit immdiate Balisage de la zone Protection du sol par film plastique Pulvrisation si techniquement possible (en tenant compte en particulier du risque lectrique) Nettoyage avec un aspirateur filtre absolu en fin de travail, complt par un nettoyage lponge humide Imprgnation locale du flocage ou du MCA avec de leau ou une solution mouillante avant lintervention (en tenant compte en particulier du risque lectrique) Isolement de la zone de travail de manire tanche par un sac manches si la surface de la partie traite est rduite ou Confinement de la zone si elle est tendue ou si lutilisation du sac manches est impossible (flocage, parois,...) EPI recommands Demi-masque filtrant jetable FFP3
27

151
. Exemples de travaux Travaux proximit de matriaux friables en bon tat Perage damiante-ciment ou de dalles vinyle-amiante avec des outils manuels ou rotatifs vitesse lente dplacement local de quelques lments de faux plafonds Travaux varis dans des locaux floqus pouvant induire des vibrations ou des mouvements dair (cblage lectrique, ...) Dcoupe de cartons, de tresses Oprations de courte dure sur MCA friables

10 30 fois la VME (1 3 f cm3)

Vtement jetable et masque complet avec filtre P3

Plus de 30 fois la VME (> 3 f cm-3)

Vtement jetable et appareil de protection respiratoire filtrant ventilation assiste TM3 P ou isolant adduction dair

Travaux directs sur des MCA friables Travaux rpts dusinage en zone ferme de matriaux mme non friables, avec des outils rotatifs vitesse leve

VME : valeur limite de moyenne dexposition ; EPI : quipement de protection individuelle ; MCA : matriaux contenant de lamiante.

Section 3
Avant toute intervention, le chef de lentreprise intervenante a lobligation de sinformer de la prsence damiante et de demander, dans les immeubles btis, le dossier technique amiante. En labsence de ce document, il doit valuer par tout moyen appropri la prsence damiante et informer le propritaire sil dtecte des MCA. Les situations dentretien ou de maintenance susceptibles dexposer un professionnel linhalation de fibres damiante sont trs varies. Le niveau de risque et donc le choix des mesures de prvention vont dpendre de la nature du matriau, de la nature de lopration, de loutillage et de lexigut des locaux. Trois niveaux de risque pour lesquels les taux dempoussirement attendus peuvent conduire un dpassement de la VME de 0,1 f cm3 ont t distingus.27 Pour chaque niveau, des solutions de prvention adaptes ont t dfinies (Tableau 8). Dans tous les cas, la zone dintervention doit tre signale et son accs interdit toute personne trangre lintervention. Aprs travaux, la zone doit tre soigneusement nettoye.

Prvention mdicale
Les pathologies induites par lamiante sont prsentes succinctement dans le Tableau 9. Deux chapitres complets de lEMC sont consacrs ces maladies.39,40 Il est important de rappeler que si les mdecins du travail assurent le suivi mdical des personnes au cours de leur activit professionnelle, les mdecins gnralistes et spcialistes doivent prendre le relais de cette prise en charge, lors du dpart la retraite. La transmission dinformations, comme les circonstances dexposition et certaines donnes mdicales, entre ces diffrents spcialistes est primordiale, surtout au moment de larrt dfinitif de lactivit professionnelle.

Formation et information
Lamiante encore en place sous diverses formes va, pendant longtemps encore, contribuer exposer de nombreux travailleurs dans diverses situations professionnelles parfois insouponnes. Face cette situation, la prvention primaire est fondamentale.

152
Tableau 9 Pathologies induites par lamiante.

F. Roos, M. Guimon

Asbestose Initialement, il sagit dune fibrose pulmonaire asymptomatique faisant suite une alvolite. Elle peut tre dcouverte fortuitement lors dexplorations radiologiques, puis les symptmes non spcifiques apparaissent progressivement comprenant une dyspne progressive, dabord limite leffort, parfois accompagne dune toux non productive. Atteintes de la plvre paritale ou plaques pleurales Ce sont des plages circonscrites de tissu conjonctif qui peuvent se calcifier au fil du temps. Elles sont habituellement asymptomatiques lorsquelles sont isoles. Leur retentissement fonctionnel est controvers. Initialement considres comme des marqueurs dexposition, sans effet sur les paramtres ventilatoires, plusieurs tudes montrent nanmoins une rduction de la capacit vitale force chez ces patients. Ces lsions ne sont pas connues ce jour comme pouvant dgnrer en lsions malignes. exposition identique lamiante, il nest pas dmontr actuellement que les personnes porteuses de plaques pleurales ont un risque accru de cancer bronchique ou de msothliome compar aux personnes ne prsentant pas de plaques. Atteintes de la plvre viscrale Pleursies bnignes Il sagit dpanchements habituellement peu abondants, uni- ou bilatraux, spontanment rgressifs et parfois rcidivants. Fibrose de la plvre viscrale Elle succde souvent des pleursies asbestosiques bnignes mais elle peut rsulter galement de lextension la plvre dune fibrose pulmonaire sous-pleurale. Elle saccompagne souvent dune dyspne deffort dintensit variable et de douleurs thoraciques ainsi que dune diminution des volumes pulmonaires. Atlectasies par enroulement Il sagit de lsions prenant laspect dune pseudotumeur correspondant un collapsus pulmonaire au contact dun paississement de la plvre viscrale. Le retentissement fonctionnel de ces lsions a t peu tudi mais il est probablement peu important. Msothliome malin primitif Il sagit dune tumeur au pronostic dfavorable qui se dveloppe essentiellement aux dpens de la plvre entre 25 et 40 ans aprs le dbut des expositions lamiante. Le tabac na aucune influence sur le risque de dvelopper un msothliome. Cancers bronchopulmonaires Ils nont aucune particularit par rapport aux autres cancers rsultant dtiologies diffrentes. Contrairement au msothliome, il existe une synergie multiplicative entre lamiante et le tabac. Autres cancers Dautres cancers sont suspects comme pouvant avoir un lien avec une exposition lamiante. Il sagit notamment du cancer du larynx, des cancers digestifs et certains cancers urognitaux (reins et ovaires). Ces diffrents sites de cancers restent controverss actuellement.

Le rle du mdecin du travail en prvention primaire est dvelopp dans quatre des cinq points de lannexe larrt du 13 dcembre 199641 : surveillance des conditions de travail ; rle dans le domaine de lvaluation des risques ; rle en matire de formation, dinformation et de conseil ; visites sur les lieux de travail ; surveillance mdicale des salaris exposs ; participation au recueil dinformations en vue dtudes pidmiologiques. La place accorde aux actions en milieu de travail, avant la surveillance mdicale, montre bien limportance accorde par les pouvoirs publics ces actions de prvention primaire qui pourront seules faire chuter le nombre de maladies imputables lamiante. Les actions de formation et dinformation sont fondamentales. Il sagit avant tout dviter de nouvelles expositions et en particulier dviter dexposer de nouveaux travailleurs. Pour les professions particulirement exposes au risque de rencontrer de lamiante en place, le mdecin du travail doit sassurer que chaque salari a bien reu la formation sur ses risques profes-

sionnels et les moyens de sen prserver (chapitres I, II et III de larrt du 13 dcembre 1996).41 Cette formation, organise par le chef dentreprise, en collaboration avec le mdecin du travail, le CHSCT ou les dlgus du personnel, concerne lemploi des quipements et vtements de protection adapts et le mode demploi des quipements de protection individuelle. Le mdecin du travail est destinataire de lvaluation des risques effectue par lemployeur et doit valider la notice de poste. Il contribue au choix des quipements de protection individuelle (EPI) en tenant compte de la situation de travail et de ltat de sant du salari.

Outils de dpistage et examens complmentaires disponibles42,43


Donnes cliniques Linterrogatoire a pour intrt principal dvaluer lexposition. Les signes fonctionnels respiratoires sont tardifs. Lors de lexamen clinique sont recherchs des rles crpitants lauscultation pulmonaire qui peuvent, lors dune asbestose dbutante, prcder lapparition danomalies radiologiques.

Prvention des risques lis lamiante Examens radiologiques thoraciques Les radiophotographies, largement utilises dans le pass, doivent tre dfinitivement abandonnes car leur performance est infrieure celle de la radiographie conventionnelle notamment pour le dpistage des pathologies asbestosiques dbutantes. Le rayonnement dlivr lors de ce type dexamen est par ailleurs deux quatre fois plus important que celui dlivr lors de la ralisation dune radiographie standard. La radiographie thoracique standard de face est actuellement le seul examen radiologique recommand par les textes. Cet examen, peu irradiant (0,1 mSv soit environ le 1/10e de lirradiation annuelle moyenne naturelle en France), est bien codifi et peut faire lobjet de lectures standardises en utilisant la classification du Bureau international du travail (BIT) des radiographies de pneumoconioses.44 La radiographie numrise tend progressivement remplacer la radiographie conventionnelle. Elle apporte une qualit dimage suprieure mais sa technique nest pas encore bien standardise. La radiographie thoracique a cependant linconvnient de prsenter une faible sensibilit notamment pour le dpistage des lsions pleurales et parenchymateuses bnignes peu volues. Le taux de faux ngatifs est de lordre de 20 30 %. Il existe galement un risque derreur par excs du fait par exemple de faux paississements pleuraux lis des dpts graisseux sous-pleuraux ou dune prvalence accrue de petites opacits parenchymateuses du fait de lge du patient ou de son tabagisme. Les clichs de profil, justifis pour la recherche dun cancer ou chez un patient prsentant des symptmes respiratoires, nentrent pas dans la stratgie de dpistage systmatique daffections asbestosiques. La tomodensitomtrie (TDM) thoracique conventionnelle ou en haute rsolution (TDM-HR) est lexamen le plus performant pour lexploration des pathologies asbestosiques. Elle permet la visualisation de la paroi thoracique antrieure et des rgions postrieures latrovertbrales, sige prfrentiel de la fibrose pleurale et des atlectasies par enroulement, qui sont habituellement des zones invisibles sur une radiographie standard de face. Cet examen permet une particulirement bonne visualisation de linterface plvre-poumons. La TDM conventionnelle progressivement remplace par une variante technique plus rcente, la TDM spirale, a lintrt dexplorer lensemble du poumon par des coupes jointives de 10 mm dpaisseur, ce qui a thoriquement lavantage de ne pas laisser de zones inexplores du poumon. Elle serait donc thoriquement plus performante que la TDM-HR pour la recherche de plaques pleurales. La

153 TDM-HR permet de raliser des coupes fines (1 1,5 mm) particulirement adaptes lanalyse du parenchyme pulmonaire. Elle a en revanche linconvnient de laisser des zones pulmonaires inexplores. Lacquisition spirale centimtrique est indique pour la recherche des manifestations pleurales bnignes et des tumeurs, lacquisition spirale millimtrique est particulirement performante pour le dpistage de lasbestose et des maladies des petites voies ariennes. Ces deux dernires techniques sont ralises bas milliamprage. La TDM est plus sensible que la radiographie thoracique pour le dpistage des nodules pulmonaires. Cette dtection pose le problme de la gestion ultrieure et de la prise en charge thrapeutique de ces nodules qui, dans de nombreux cas, peuvent tre pris tort pour des cancers avec le risque de ralisation inutile de thoracotomie. Les limites de la TDM sont essentiellement son cot, beaucoup plus lev que celui de la radiographie pulmonaire standard, et la dose de rayonnement dlivre. La TDM thoracique conventionnelle est 80 100 fois plus irradiante que la radiographie standard de face. Lirradiation induite par la technique spirale est voisine de celle induite par la TDM conventionnelle. La TDM-HR ralise avec un chantillonnage tous les 10 mm est responsable dune irradiation six dix fois plus faible quune TDM conventionnelle. De nouveaux protocoles sont raliss en utilisant des amprages rduits. Ils sont performants sur le plan diagnostique et permettent une rduction significative des irradiations. Les autres techniques dimagerie thoracique comme lchographie pleurale et limagerie par rsonance magntique nuclaire nont pas fait lobjet dvaluation permettant leur utilisation en routine dans le dpistage des pathologies asbestosiques. Explorations fonctionnelles respiratoires Elles ont un intrt limit pour le dpistage des pathologies asbestosiques car les anomalies fonctionnelles apparaissent tardivement par rapport aux anomalies radiologiques. Bien que la recherche danomalies du transfert de monoxyde de carbone (CO) soit utile lvaluation dune suspicion datteinte interstitielle dbutante, cet examen ne peut pas tre propos en routine pas plus que la gazomtrie artrielle de repos. La pratique de cet examen a donc pour objectifs la quantification du retentissement fonctionnel des pathologies asbestosiques ou lvaluation de laptitude au port dquipements de protection respiratoire individuelle.

154

F. Roos, M. Guimon travail doit tre remise tout travailleur quittant lentreprise, quelle que soit la raison de son dpart. Elle prcise les conditions et la dure des expositions, la date et le rsultat des examens complmentaires qui ont t faits. Ce document permet ainsi de protger les droits des salaris mais galement dassurer la continuit du suivi mdical en informant les autres mdecins du travail et les mdecins gnralistes ou spcialistes qui assureront la prise en charge mdicale des personnes la retraite. Lattention du salari sera attire sur le caractre mdical et confidentiel de certaines informations portes sur cette fiche. Lors du dpart la retraite, le dossier mdical des salaris concerns devra tre conserv 40 ans. Il sera adress au mdecin inspecteur rgional du travail et de la main-duvre. Ce dossier pourra tre adress, avec laccord du travailleur, au mdecin choisi par celui-ci.46,47 La poursuite de la surveillance mdicale est ncessaire aprs cessation de lexposition au risque car la latence de ces pathologies peut tre longue. Le suivi postprofessionnel concerne les personnes inactives, les demandeurs demploi et les retraits ayant t exposs au cours de leur activit lamiante. Cette surveillance est prise en charge par les caisses primaires dassurance maladie par lintermdiaire du Fonds national daction sanitaire et sociale. Elle est accorde sur prsentation par lintress de lattestation dexposition. En labsence de ce document, cette surveillance postprofessionnelle peut nanmoins tre accorde aprs enqute administrative initie par la caisse primaire dassurance maladie, visant tablir la ralit de lexposition lagent cancrogne. Si la surveillance est accepte, lassur choisit le praticien qui la mettra en uvre. Les modalits de ce suivi comprennent un examen clinique tous les deux ans, un examen radiologique du thorax la mme frquence ventuellement complt par une exploration fonctionnelle respiratoire. Concernant les personnes travaillant ou ayant travaill dans des locaux floqus lamiante, la notion dexposition intramurale lamiante est mentionner dans le dossier mdical afin de permettre la ralisation dtudes rtrospectives (chapitre 5 de larrt du 13 dcembre 1996).41 Dans la majorit des cas, ce signalement est suffisant. Nanmoins, si des contrles datmosphre raliss au titre du dcret no 96-977 rvlaient un empoussirement important, il serait alors justifi deffectuer des mesures de VME. Seul un rsultat proche de la VME des travailleurs directement exposs (0,1 f cm3 sur 8 heures) pourrait alors conduire la ralisation dexamens complmentaires sil est suspect que cet empoussirement ait pu exister de

Suivi mdical rglementaire


Les bilans mdicaux ont pour objectif essentiel de vrifier labsence de contre-indication mdicale et de dpister une maladie professionnelle. Larrt du 13 dcembre 199641 dtermine les recommandations et fixe les instructions techniques que doivent respecter les mdecins du travail assurant la surveillance mdicale des salaris exposs linhalation de poussires damiante. Les salaris relevant de la section 1 et de la section 2 relvent automatiquement dune surveillance mdicale spciale (SMS) telle quelle est prcise dans cet arrt avec au moins un examen clinique annuel, une radiographie pulmonaire standard de face et des explorations fonctionnelles respiratoires tous les deux ans. Concernant les salaris de la section 3, il est laiss lapprciation du mdecin du travail le choix de dcider de la mise en surveillance mdicale spciale en fonction des informations communiques par lemployeur au travers des fiches dexposition. Toutefois de nombreux secteurs professionnels justifient trs certainement ce suivi mdical, comme semblent lattester les exemples de niveaux dexposition retrouvs lors de travaux classiques de maintenance ou dentretien (Tableau 5). Dans ces secteurs, les concentrations atmosphriques dpassent peu prs toutes le niveau de 0,1 f cm-3 et pourraient donc vraisemblablement conduire un dpassement de la valeur limite, fixe sur une priode de 1 heure. Des recommandations diffrentes sur les modalits pratiques de ce suivi mdical ont t formules par un jury loccasion de la confrence de consensus sur llaboration dune stratgie de surveillance mdicale clinique des personnes exposes lamiante qui sest tenue Paris le 15 janvier 1999.43 Elles ont permis de prendre en compte lvolution des connaissances mdicales et les demandes de toutes les personnes concernes. Un protocole introduisant en particulier lexploration tomodensitomtrique du thorax et une dmarche mdicosociale plus adapte a t labor. Les points concernant ces recommandations sont prsents dans lencadr ci-contre. Dans tous les cas, sil existe un tabagisme chez les personnes exposes ou ayant t exposes lamiante, il est important dinciter ces personnes arrter leur tabagisme. En effet, il existe une synergie multiplicative entre lamiante et le tabac en matire de risque de cancer bronchopulmonaire.45 Indpendamment de la mise en surveillance mdicale spciale, une attestation dexposition lamiante remplie par lemployeur et le mdecin du

Prvention des risques lis lamiante

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Principaux points concernant les recommandations sur le suivi mdical labores lors de la confrence de consensus sur le thme : laboration dune stratgie de surveillance mdicale clinique des personnes exposes lamiante (Paris 15 janvier 1999)43
Intgration des activits de prvention qui reposent sur la connaissance des expositions, dans la surveillance mdicale. Pour tout sujet dbutant une activit professionnelle exposant lamiante, ralisation dun bilan de rfrence comportant une information sur le risque encouru, un examen clinique, une radiographie thoracique de face et des EFR. Pour tout sujet susceptible de bnficier du droit une retraite anticipe, ralisation dun bilan comportant un examen tomodensitomtrique thoracique. Pour les sujets soumis de fortes expositions, ralisation de bilans priodiques, dbutant 10 ans aprs le dbut de lexposition et comportant tous les 6 ans un examen tomodensitomtrique thoracique, avec dans lintervalle une radiographie thoracique de face tous les 2 ans. Pour les sujets soumis des expositions intermdiaires, ralisation de bilans priodiques, dbutant 20 ans aprs le dbut de lexposition, comportant tous les 2 ans une radiographie thoracique de face et partir de 30 ans suivant le dbut de lexposition un examen tomodensitomtrique thoracique, rpt tous les 10 ans. Les EFR sont ralises la mme frquence que les TDM thoraciques soit tous les 6 ans pour les expositions fortes et tous les 10 ans pour les expositions intermdiaires et pass un dlai respectif de 10 ans et 20 ans aprs le dbut de lexposition. Ce suivi mdical doit tre poursuivi au-del de la priode dexposition et/ou de lactivit professionnelle. Il nest pas propos par le jury, en ltat actuel des connaissances, de surveillance mdicale pour les sujets soumis des expositions faibles (expositions passives). Le jury prconise la cration de structures rgionales de coordination pour organiser, animer et valuer ce suivi mdical. faon prolonge. Outre linitiation de la ralisation dexamens complmentaires chez ces personnes, lviction momentane de la zone pollue doit galement tre ralise dans les meilleurs dlais tant que les mesures correctives ne sont pas mises en place. cette tude ont t adapts aux particularits locales. Une comparaison des diffrents circuits utiliss pour cibler les personnes concernes sera ralise mais les protocoles mdicaux seront en revanche identiques et feront lobjet dune valuation en vue daboutir des recommandations pratiques sur les suites donner ce suivi mdical.

Perspectives
La confrence de consensus sur la surveillance mdicale des personnes ayant t exposes lamiante (Paris, 15 janvier 1999)43 a propos de modifier le contenu technique du suivi mdical prvu par la rglementation de 1996. Une exprimentation pralable destine valuer la pertinence des choix mdicaux et les circuits sanitaires mis en uvre est ralise dans quatre rgions pilotes dsignes par le ministre du travail et la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) (Aquitaine, Haute et BasseNormandie, Rhne-Alpes). Ltude, prvue sur une anne civile, partir du dernier trimestre 2003, portera sur lexploitation de 6 000 bilans raliss exclusivement chez des retraits ou des inactifs ressortissant du rgime gnral de la Scurit sociale. Les protocoles pour cibler la population de

Mesures sociales et rparation


Plusieurs dispositions sont actuellement en vigueur pour les salaris et anciens salaris atteints de maladies lies linhalation de fibres damiante ou ayant travaill dans certaines entreprises. Sauf assurance volontaire, les professions indpendantes, en particulier les artisans, ne peuvent prtendre rparation. Plusieurs rgimes de protection sociale existent en France (rgime gnral, rgime agricole, rgime de la fonction publique, EDF, Mines, SNCF, RATP...). Il peut exister des diffrences dans les modalits de rparation entre ces diffrents rgimes. Seules seront dcrites dans ce chapitre les modalits prvues pour les salaris du rgime gnral de la Scurit sociale. Gnralement, les autres rgi-

156 mes sappuient sur les dispositions prvues pour ce rgime.

F. Roos, M. Guimon mdical, attestations de salaire aux priodes correspondant lexposition). Cette dclaration est suivie dune confirmation administrative de lexposition et dune confirmation mdicale de lexistence dune affection mentionne dans un des deux tableaux. La Figure 3 montre lvolution des cas reconnus par le rgime gnral de la Scurit sociale depuis 1985. En 1999, le nombre de msothliomes reconnus au seul rgime gnral de la Scurit sociale tait de 219 ; lincidence de cette pathologie tait estime entre 600 et 808 cas au cours de cette mme anne.48 Entre 2000 et 2050, le nombre

Maladies professionnelles reconnues dans le cadre du rgime gnral de la Scurit sociale (RGSS)
Elles peuvent tre rpares au titre des deux tableaux de maladies professionnelles n 30 et 30 bis du RGSS (Tableaux 10, 11). Le salari effectue la dclaration de sa maladie professionnelle auprs de sa caisse primaire dassurance maladie (formulaire spcifique, certificat
Tableau 10

Tableau de maladies professionnelles no 30 du Rgime Gnral.

Affections professionnelles conscutives linhalation de poussires damiante Dernire mise jour : dcret du 14 avril 2000 Date de cration : dcret du 31 aot 1950a Liste indicative des principaux travaux Dsignation des maladies Dlai de prise en susceptibles de provoquer ces maladies chargeb Cette liste est commune lensemble des affections dsignes aux paragraphes A,B,C,D et E A. Asbestose : fibrose pulmonaire diagnostique 35 ans (sous rserve Travaux exposant linhalation de poussires sur des signes radiologiques spcifiques, quil y ait dune dure damiante, notamment : ou non des modifications des explorations dexposition de 2 ans) extraction, manipulation et traitement de minerais et roches amiantifres. fonctionnelles respiratoires. Complications : insuffisance respiratoire aigu, Manipulation et utilisation de lamiante brut dans insuffisance ventriculaire droite. les oprations de fabrication suivantes : B. Lsions pleurales bnignes avec ou sans - amiante-ciment ; amiante-plastique ; modifications des explorations fonctionnelles amiante-textile ; amiante-caoutchouc ; carton, respiratoires : papier et feutre damiante enduit ; feuilles et joints en amiante ; garnitures de friction contenant de lamiante ; produits mouls ou en matriaux base damiante et isolants ; plaques calcifies ou non pricardiques ou 40 ans pleurales, unilatrales ou bilatrales, lorsquelles Travaux de cardage, filage, tissage damiante et sont confirmes par un examen confection de produits contenant de lamiante. tomodensitomtrique ; pleursie exsudative ; 35 ans (sous rserve Application, destruction et limination de produits dune dure dexposition de 5 ans) base damiante : amiante projet ; calorifugeage au moyen de produits contenant de lamiante ; dmolition dappareils et de matriaux contenant de lamiante, dflocage. paississement de la plvre viscrale, soit diffus 35 ans (sous rserve Travaux de pose et de dpose de calorifugeage soit localis lorsquil est associ des bandes dune dure parenchymateuses ou une atlectasie par dexposition de 5 ans) contenant de lamiante. enroulement. Ces anomalies devront tre Travaux dquipement, dentretien ou de confirmes par un examen tomodensitomtrique. maintenance effectus sur des matriels ou dans des C. Dgnrescence maligne broncho-pulmonaire 35 ans (sous rserve locaux et annexes revtus ou contenant des compliquant les lsions parenchymateuses et dune dure pleurales bnignes ci-dessus mentionnes. dexposition de 5 ans) matriaux base damiante. D. Msothliome malin primitif de la plvre, du pritoine, du pricarde. E. Autres tumeurs pleurales primitives. 40 ans Conduite de four.

40 ans (sous rserve Travaux ncessitant le port habituel de vtements dune dure contenant de lamiante. dexposition de 5 ans)

a Le tableau 30 a t cr le 31 aot 1950. Il est cependant issu dune modification du tableau 25 qui, antrieurement cette cration, rassemblait les maladies conscutives linhalation de poussires siliceuses et amiantifres. Ainsi, certaines affections figurant au tableau 30 sont prises en compte depuis le 3 aot 1945. b Le dlai de prise en charge est le dlai maximal entre la cessation dexposition au risque et la premire constatation mdicale de la maladie (et non pas sa dclaration). La cessation dexposition au risque marque donc le dpart du dlai de prise en charge.

Prvention des risques lis lamiante


Tableau 11 Tableau de maladie professionnelle no 30 bis du Rgime Gnral.

157

Cancer bronchopulmonaire provoqu par linhalation de poussires damiante Date de cration : 25 mai 1996 (dcret du 22 mai 1996) Dernire mise jour : 21 avril 2000 (dcret du 14 avril 2000) Dsignation de la maladie Dlai de prise en Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer cette maladie charge Cancer bronchopulmonaire 40 ans (sous rserve Travaux directement associs la production des matriaux primitif. dune dure contenant de lamiante dexposition de Travaux ncessitant lutilisation damiante en vrac. 10 ans). Travaux disolation utilisant des matriaux contenant de lamiante Travaux de retrait damiante Travaux de pose et de dpose de matriaux isolants base damiante Travaux de construction et de rparation navale Travaux dusinage, de dcoupe et de ponage de matriaux contenant de lamiante Fabrication de matriels de friction contenant de lamiante Travaux dentretien ou de maintenance effectus sur des quipements contenant des matriaux base damiante

Figure 3 Progression du nombre de maladies professionnelles lies lamiante reconnues et indemnises par le rgime gnral de la Scurit sociale depuis 1985. Source : Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS).

global de dcs dus aux msothliomes est estim entre 48 000 et 56 000 ; les dcs devraient slever 100 000 en incluant les cancers bronchopulmonaires attribuables lamiante.

Cessation anticipe dactivit des travailleurs de lamiante


Depuis 1999, lallocation de cessation anticipe dactivit des travailleurs de lamiante permet, certains salaris ayant t exposs lamiante, de bnficier dune retraite anticipe.49,50 Le bnfice de cette allocation est subordonn la cessation dactivit professionnelle du demandeur. Lallocation ne peut tre cumule avec dautres allocations (chmage par exemple), avec un avantage de vieillesse ou dinvalidit, une allocation de prretraite ou de cessation anticipe dactivit.

Les modalits dobtention de lallocation sont mentionnes dans le dcret 99-247 du 29 mars 1999 modifi, art. 3.51 Peuvent bnficier de cette allocation : les salaris ou anciens salaris reconnus atteints, au titre du rgime gnral, dune maladie professionnelle provoque par lamiante sous rserve : C dtre g de 50 ans au moins ; C dtre atteint dune maladie figurant aux tableaux 30 et/ou 30 bis ; les salaris ou anciens salaris dtablissements de fabrication de matriaux contenant de lamiante ou des tablissements de flocage ou de calorifugeage lamiante, sous rserve des conditions suivantes : C avoir travaill dans un tablissement figurant sur une liste fixe par arrt et durant

158 une priode elle aussi fixe par arrt, au cours de laquelle des matriaux contenant de lamiante y taient fabriqus ou durant laquelle lamiante y tait trait ; C avoir atteint un ge qui ne peut tre infrieur 50 ans et qui est dtermin en soustrayant 60 ans un tiers de la dure dactivit concerne ; les salaris ou anciens salaris des tablissements de construction et de rparation navales sous rserve des conditions suivantes : C avoir travaill dans un tablissement figurant sur une liste fixe par arrt et durant une priode elle aussi fixe par arrt ; C avoir exerc un mtier figurant sur une liste fixe par arrt ; C avoir atteint un ge qui ne peut tre infrieur 50 ans et qui est dtermin selon les mmes modalits que dans le cas prcdent ; les ouvriers dockers professionnels et les personnels portuaires assurant la manutention sous rserve davoir travaill dans un port figurant sur une liste et davoir atteint un ge dtermin selon les modalits comparables ce qui est dcrit prcdemment. Les listes mises jour des tablissements et mtiers concerns sont disponibles sur le site Internet de lINRS : http://www.inrs.fr : rubrique nos dossiers, risque chimique, dossier lessentiel sur lamiante.

F. Roos, M. Guimon hors cadre professionnel) et leurs ayants droit peuvent obtenir du Fonds dindemnisation des victimes de lamiante (FIVA) la rparation intgrale de leurs prjudices, sans prescription. Les victimes doivent prouver lorigine amiante du prjudice par : reconnaissance dune maladie professionnelle ; ou atteinte dune maladie figurant sur une liste (plaques pleurales et msothliome selon larrt du 5 mai 2002) ;52 ou reconnaissance par la commission dexamen des circonstances de lexposition lamiante. Dans le cas des salaris reconnus en maladie professionnelle, une indemnisation vient complter celle verse par les rgimes de Scurit sociale. Le FIVA intervient dans les conditions fixes par larticle 53 de la loi de financement de la Scurit sociale pour 2001 du 23 dcembre 2000 et le dcret n 2001-963 du 23 octobre 2001.53,54 Les informations pratiques concernant le FIVA sont disponibles sur le site Internet : http://www.fiva.fr.

Perspectives et substitution
La problmatique des expositions lamiante va malheureusement rester dactualit pendant plusieurs dcennies. Outre les activits de section 2 friable vont tre dveloppes galement les activits de section 2 non friable. En effet, depuis le 1er septembre 2002, un constat amiante doit tre fourni lors de la vente de tout bien immobilier. Cette obligation va vraisemblablement induire laugmentation des travaux de retrait de matriaux de type plaques de toiture, canalisations, dalles

Fonds dindemnisation des victimes de lamiante


Toutes les personnes atteintes de pathologies lies lexposition lamiante (hors rgime gnral et

Tableau 12 daprs la monographie du CIRC 56 : extrait du dossier amiante du site www.inrs.fr. Reproduit avec lautorisation de lInstitut national de recherche et de scurit pour la prvention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS). Synthse des principales donnes sur les fibres minrales artificielles analyses par le CIRC Catgorie de fibres Risque de Persistance Maladies respiratoires Donnes sur cancer (aprs dans les non cancreuses lhomme inhalation) poumons Homme Animal Plvre Poumon Laines de verre Faible PI Laines de roche leve ? PI Laines de laitier Faible PI a Fibres cramiques ? + leve +a PI + rfractaires Donnes sur Classification lanimal (catgorie)

PL PL PL PS

3b 3b 3b 2B

CIRC : Centre international de recherche sur le cancer. + : au moins une tude considre comme positive ; toutes les tudes disponibles sont considres comme ngatives ; ?: le CIRC na pas pu se prononcer ; PI : preuves insuffisantes ; PL : preuves limites ; PS : preuves suffisantes ; catgorie 3 : non classable ; catgorie 2B : possible cancrogne pour lhomme ;
a Les anomalies observes dans le secteur de la production de fibres cramiques rfractaires taient : une altration de la capacit respiratoire chez les ouvriers fumeurs (ces atteintes tant lies aux niveaux dexposition cumuls) et des images radiographiques voquant des plaques pleurales. b Le CIRC na pas pu classer les laines de roche, de verre et de laitier car les rsultats des tudes pidmiologiques ont volu de faon contradictoire. Ils ont commenc par montrer un excs de risque de cancer mais leur poursuite dans le temps et une meilleure prise en compte du tabagisme nont pas confirm ces premires conclusions. Les quelques cas de msothliomes observs ont t attribus une exposition antrieure lamiante.

Prvention des risques lis lamiante notamment. Ces travaux risquent trs probablement dtre raliss par les particuliers ou par des petites entreprises et peuvent provoquer des expositions lamiante en labsence de mesures de prvention adquates. Dautres secteurs professionnels, comme celui du traitement des dchets damiante, ncessitent la mise en place de procdures dvaluation des risques et des mesures de prvention adaptes. Des actions de sensibilisation et dinformation doivent tre poursuivies auprs des travailleurs relevant de la section 3 qui ignorent ou sous-estiment le risque dexposition lamiante. La substitution de lamiante en place soulve galement des questions concernant la toxicit de certains matriaux de remplacement. Ainsi les dernires conclusions sur certaines fibres, comme les fibres cramiques rfractaires, montrent des effets chez lanimal peu diffrents de ceux induits par lamiante (Tableau 12).55,56 Ces conclusions et lhistorique du dossier amiante doivent inciter redoubler de vigilance lors de la manipulation des matriaux fibreux, en mettant en uvre toutes les mesures de prvention ncessaires pour viter les expositions de lappareil respiratoire.
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