Agosto 2012 / Volumen I - Numero 2 / ISSN 1853-6727

El rbol del conocimiento

La ciencia, el mtodo cientfico, las disciplinas.

Editoriales
Dr. Daniel Flichtentrei Director de contenidos mdicos de IntraMed Buenos Aires - Argentina

El rbol del conocimiento

La investigacin cientfica no slo es un modo de conocer el mundo, es la puesta en prctica de una manera de pensar. Un mtodo mediante el cual el hombre intenta aproximarse -apelando a la razn- a la enorme complejidad de lo real. Hay otros, claro, pero son menos confiables, ms imprecisos y muchas veces contradictorios. La ciencia ofrece una alternativa cuyo mrito mayor es la plena conciencia de sus limitaciones y el carcter provisorio y siempre refutable del conocimiento que produce. El pensamiento racional acierta ms y predice mejor que el intuitivo. Sin embargo a menudo caemos en la trampa y creemos sin comprobacin o planteamos hiptesis sin demostraciones. Llevamos la cuenta de nuestros aciertos pero no de nuestros errores. La memoria es un contador desmemoriado. Confiamos en la intuicin ms que en la deduccin para tomar decisiones en la vida cotidiana. Creemos, sin fundamento alguno, en las corazonadas, en el olfato, en el ojo clnico, en la libre interpretacin o en cualquier otra forma adivinatoria del pensamiento. Nos consuela del dramtico hecho de que la realidad no se ajusta a nuestros deseos. Slo dos condiciones son necesarias para creer en algo tan absurdo: el olvido de nuestras equivocaciones y la cerrada resistencia a poner a prueba lo que decimos. Podra resultar un mtodo apropiado en cierta reas de la vida personal -donde a veces es recomendable ignorar la verdad-, pero es inadmisible en cuestiones de salud -donde es criminal desconocerla-. Estamos rodeados de ideas que nos parecen oportunas, razonables y bellas. Pero gran parte de ellas son falsas, inconvenientes y peligrosas. Guiados por la lectura emocional de lo que se nos dice, educados en el analfabetismo cientfico y dominados por el prejuicio respecto de la lgica el azar y la probabilidad, las aceptamos alegres y satisfechos. Lo que luce bien est bien. Lo verosmil parece verdadero. Aquello que confirma nuestras expectativas es aceptado sin crtica. Nuestro cerebro es la herramienta que nos abre las puertas a la maravillosa aventura del pensamiento. Como con un martillo uno puede golpear al clavo o golpear al dedo. El problema es el mtodo. La ciencia puede protegernos de la irracionalidad. Es una decisin adoptar su mtodo como forma de razonamiento o dejarlo de lado. En este nmero de IntraMed Journal nos hemos propuesto invitar a dos editorialistas muy reconocidos, los profesores Mario Bunge y Oscar Botasso para que nos hablen acerca del mtodo cientfico. Es siguiendo sus reglas como la investigacin clnica produce nuevo conocimiento. Es al abrigo de sus resguardos metodolgicos como nuestras hiptesis y nuestros problemas cotidianos se someten a la indagacin reglada y prudente. Entre otras cuestiones, valorar los procedimientos rigurosos de investigacin y hacerlos visibles para la comunidad profesional, son dos de las misiones fundamentales de esta publicacin.

El rbol y el bosque

Acerca de la insignificancia clnica y de la idolatra por los estudios complementarios. Vivimos una poca compleja y contradictoria en medicina. Quienes seguimos las publicaciones cientficas a diario vemos algunos resultados que deberan llamarnos la atencin. Muchas investigaciones dan cuenta de una situacin paradojal: cada vez somos ms eficientes para encontrar cosas ms minsculas, ms precoces, menos sintomticas pero algunos de estos hallazgos -cuando su evolucin es seguida a lo largo del tiempo- van desnudando su futilidad. La investiga-

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cin tiene una extraordinaria virtud: sirve tanto para revelarnos un mundo desconocido como para poner en evidencia cuando ese descubrimiento carece de relevancia clnica al aplicarse al cuidado de la salud de las personas. Lo que se hace visible mediante el uso de los sofisticados mtodos de diagnstico efectivamente est all. Ocurre que es intil encontrarlo cuando no modifican ni la calidad ni la duracin de la vida de las personas. Nuestros ojos protsicos son tan potentes y sofisticados que nos muestran fenmenos que evolucionan mucho ms lentamente que el ciclo de vida natural de los seres humanos. Encontrar algo irrelevante no es un acto de pura curiosidad y anodino, tambin produce dao e implica riesgos y costos. La pregunta tradicional que desvel a nuestros antepasados fue: cmo?, tal vez la nuestra debera ser: para qu? Para qu detectar un carcinoma in situ grado I de mama o prstata de baja malignidad cuya evolucin ser ms larga que la vida del paciente? Para qu chequear a todas las mujeres mediante mamografas sin categorizar su riesgo clnico cuando sabemos que la tasa de falsos positivos y de dao potencial fsico y psicolgico es alta1? Cul es la ventaja del screening indiscriminado mediante la determinacin del PSA- del carcinoma de prstata cuando la especificidad diagnstica del test est cuestionada y el hallazgo de ciertos tumores incipientes no modificar la vida de los enfermos? Aproximadamente el 70% de los hombres diagnosticados mediante el cribado tienen enfermedad de bajo riesgo (estadio < T2a, PSA < 10 ng/mL, Gleason score < 3+3), lo que se asocia con menos del 6% de riesgo de muerte relacionada con cncer de prstata a 15 aos.2.3.4.5 De qu sirve encontrar placas coronarias o carotideas en pacientes asintomticos e intervenir agresivamente sobre ellas cuando conocemos que esto no modificar los puntos finales duros como la tasa de eventos o la mortalidad? Cul es el propsito de someter a estudios de imgenes a pacientes con lumbalgia sin criterios de riesgo clnico? El hallazgo de imgenes incidentales ha promovido una enorme cantidad de nuevos estudios y de tratamientos que no modifican ninguno de los parmetros que llevaron a la consulta 6.7.

La experiencia realizada en Japn con el screening masivo de recin nacidos mediante la bsqueda de indicadores de neuroblastoma en orina mostr que se duplicaron los casos diagnosticados mientras que no se modific la mortalidad por esa enfermedad. Esto hizo que se abandonara esta prctica de pesquisa generalizada 8. Se dice que se hace un sobrediagnstico cada vez que la condicin encontrada no modifica ni la calidad ni la duracin de la vida de las personas. Esto la hace insignificante en trminos clnicos pero no evita los riesgos tanto fsicos como psquicos- del diagnstico ni del tratamiento, ni los costos para el sistema de salud. Tal vez nos hemos convertido en superpoderosos agentes de diagnstico repletos de tests que detectan trivialidades mientras que las preguntas fundamentales quedan sin responder. La medicina no es una ciencia bsica sino una disciplina con fundamento cientfico aplicada a resolver problemas concretos de las personas. Lo que debera guiar el incontenible avance del conocimiento cuando se traslada a la asistencia de los enfermos son su eficacia y su utilidad ms que la fascinacin por sus fabulosas capacidades tecnolgicas. Nuestros instrumentos han superado muchas veces lo que esperbamos de ellos. Vemos tan lejos y tan minsculo como nunca antes en la historia de la humanidad. Pero esa extraordinaria capacidad de la mirada cientfica tal vez est dejando fuera de foco a los verdaderos problemas que queramos resolver. Es ahora el momento de pensar en estos temas. Hacerlo o ignorarlo puede resultar determinante para el futuro y el significado de una profesin.

Poderosos y ftiles

Es inadmisible que la medicina se subordine a la biologa o a la tecnologa. El deslumbramiento infantil por su extraordinario desarrollo no puede guiar las decisiones clnicas. Necesitamos un aprovechamiento inteligente y no una ciega idolatra. Reducir la medicina a la biologa es empobrecerla y desvirtuarla. Significa negar el carcter integrador de muchos niveles que cada problema clnico plantea. De acuerdo con el profesor Mario Bunge (Filosofa de la Medicina, obra indita): en nuestros das la medicina debe ser analtica (divide para entender), articulada (rene para acceder a la totalidad), consciente de las propiedades emergentes (no explicables por las partes) y sistmica en el sentido de encontrar relaciones entre los elementos Vol. 1 / Nmero 2 2

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responsables de la vida. La explicacin en medicina no es niveladora o reduccionista, sino estratificada, es decir, involucra a varios niveles de la realidad. Una causa identificada en uno de los niveles no es suficiente para explicar lo que sucede en otros. Los estratos a considerar incluyen desde los ms micro: partculas subcelulares, tomos y molculas hasta los psquicos, sociales, ecolgicos y polticos. El propsito de la medicina no son las clulas, ni el conocimiento en s, ni las imgenes incidentales. Su objetivo excluyente y su nica misin es el padecimiento de las personas. Perderlo de vista nos hace peligrosos y ftiles. Cada vez que nos invada la euforia al sentir que hemos comprendido la intimidad molecular, gentica y bioqumica de una enfermedad, o que nos capture la fascinacin por la imagenologa irrelevante7 o los marcadores superfluos, alguien debera tomarnos de la mano y llevarnos de regreso hasta la cama de un enfermo.

datos siempre incomprendidos y a menudo triviales o insignificantes es una de las fuentes de error y de iatrogenia. Cuando un mdico o un investigador recopila datos sin una teora que los organice se dice que ha salido a pescar. Pero ningn pescador es tan tonto como para navegar a ciegas y arrojar sus redes en ningn otro lugar ms que all donde sabe que habr peces.

La ciencia es un perro desconfiado

Salir a pescar

El mtodo cientfico tiene debilidades, claro, pero lo que lo pone por encima de muchas otras formas de conocimiento son, precisamente, sus fortalezas. La mayor de ellas es la de que es consciente de sus limitaciones y no admite creencias ni autoridad que no se ponga a prueba mediante la experiencia. Las mejores ideas naufragan si la contrastacin emprica resulta negativa. En el campo cientfico nadie est exento de pagar este saludable tributo a la prueba y a la demostracin de resultados que otros investigadores puedan reproducir, confirmar o refutar.

El diagnstico y el tratamiento mdico son operaciones cognitivas que atraviesan varios niveles de la realidad. El conocimiento de un proceso molecular (por ejemplo: la inhibicin de la recaptacin de un neurotransmisor o de la sntesis de una protena de un microorganismo) no basta para explicar ni, por lo tanto, para entender la mejora del paciente. La explicacin no es niveladora o reduccionista, sino estratificada, es decir, involucra varios niveles de la realidad (Mario Bunge). La medicina de nuestros das padece de exceso de datos y escasez de teoras. Esta inmadurez epistemolgica procede de un crecimiento neoplsico de las posibilidades tecnolgicas de producir informacin tanto como de la ingenua creencia de que su acumulacin es la va mediante la cual se arriba a un concepto o diagnstico. Esto no slo es falso, tambin es peligroso. Es falso ya que no hay datos capaces de crear un sistema de ideas que los articule sino que es ste el que los dota de significado. Es peligroso ya que para obtenerlos sometemos a los pacientes a procedimientos a veces riesgosos, a menudo costosos y siempre angustiantes. La llamada investigacin impulsada por datos (data driven) es un retorno al empirismo ms primitivo y un despilfarro de energa, dinero y padecimiento humano. Los datos son neutros -islas perdidas- sin una hiptesis previa que les otorgue sentido al confirmarla o refutarla. La acumulacin ciega de

El rbol del conocimiento

Nunca antes el hombre haba alcanzado tal grado de conocimiento del mundo y de s mismo como hoy. Jams como ahora las categoras con las que nos hemos definido histricamente estuvieron tan cerca del colapso. Las preguntas fundamentales sobre la condicin humana ya no tienen las mismas respuestas. Es casi imposible escapar de la perplejidad del presente. Nuestra naturaleza es un paisaje hecho de artificios, de ciencia y de cultura. Ya no resulta posible guiarse en el presente con las creencias del pasado. Las fronteras disciplinares se desdibujan, los discursos autorreferidos agonizan. Lo que suponamos conocer ha ingresado en una era de redefiniciones de sus propios fundamentos. Sin embargo apenas alguien se asoma por fuera de su propia disciplina encuentra visiones del mundo contradictorias, lenguajes irreductibles, objetos de estudio divergentes, metodologas incompatibles. Existe una inercia que tiende a conservar identidades a cualquier precio y a escapar de todo cuanto las interpele. El intelectual de nuestros das debera ser un anfibio capaz de sobrevivir en ambientes diversos. Ya no es posible pensar el mundo sin las descripciones densas de la ciencia ni encontrar un sentido a la experiencia de vivir sin la sensibilidad y los valores de las humaVol. 1 / Nmero 2 3

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nidades. Hay puentes que comienzan a trazarse. Alguien debera tener el valor de atravesarlos. El fabuloso rbol del conocimiento nunca ha olvidado sus races comunes a todas las disciplinas. Est llegando la hora en que nosotros tambin comencemos a recordarlo.

Referencias bibliogrficas:
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