TEMA 19. CONCEPTOS DE URGENCIA Y EMERGENCIA. VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE SITUACIONES CRTICAS. PARADA CARDIORRESPIRATORIA.

RCP EN ADULTOS Y EN PEDIATRA. CUIDADOS POSTRESUCITACIN

19.1. Urgencia y emergencia: concepto. 19.2. Valoracin y cuidados de enfermera ante situaciones crticas: quemados, shock, intoxicaciones. 19.3. Parada cardiorrespiratoria: denicin y medidas de actuacin. Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en el nio y en el adulto. 19.4. Cuidados postresucitacin.

19.1.

URGENCIA Y EMERGENCIA: CONCEPTO

Desde el punto de vista sanitario, los conceptos de emergencia y de urgencia son similares, equiparndose la primera a la urgencia vital (grado mayor de urgencia). Urgencia: es la aparicin fortuita de un problema de etiologa diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atencin por parte del sujeto o de sus allegados (OMS). Podemos denirla tambin como toda aquella patologa cuya evolucin es lenta y no necesariamente mortal, pero que obligatoriamente su atencin no debe retrasarse ms de seis horas. Emergencia: es toda situacin urgente en la que est en peligro la vida de la persona o la funcin de algn rgano. Es aquel caso en el que la falta de asistencia sanitaria conducira a la muerte en minutos (hora dorada) y en el que la aplicacin de los primeros auxilios por cualquier persona es de importancia primordial. Algunos autores americanos promovieron el concepto de hora dorada como la primera hora de un suceso en la que la mortalidad es elevada por la alta frecuencia de aparicin de complicaciones mortales.

cos, elctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la que lleguen. Los efectos resultantes estn inuidos por la intensidad de la energa, la duracin de la exposicin y el tipo de tejido que se lesione. El estrato crneo tiene la capacidad de absorber agua, de manera que evita la prdida excesiva de sta y de los electrlitos del organismo y retiene la humedad de los tejidos subcutneos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel como las quemaduras graves, se pierden con rapidez grandes volmenes de lquidos y de electrlitos, con lo que puede aparecer un shock hipovolmico e incluso sobrevenir la muerte. Clasicacin de las quemaduras A. Segn el agente causal Quemaduras elctricas: son producidas por el paso de la corriente elctrica a travs de los tejidos y su gravedad depende de la intensidad de la corriente, de la localizacin de la quemadura, del trayecto de la corriente y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de la misma. Llegan a producir grandes reas de necrosis, ms extensas de lo que parecen en la primera inspeccin. Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente resistencia al paso de la corriente elctrica (a mayor resistencia, ms calor creado y, por tanto, mayor lesin); as, los ms resistentes, huesos y sus alrededores, sern los ms lesionados. Por esta razn, todas las quemaduras elctricas se consideran de 3.er grado de profundidad. Quemaduras qumicas: son provocadas por agentes qumicos cidos o bsicos. Lo ms importante a tener en cuenta es que, mientras el producto est en contacto con la piel, la quemadura ir profundizando (ser funda197

19.2.

VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE SITUACIONES CRTICAS: QUEMADOS, SHOCK, INTOXICACIONES

19.2.1. Quemados Las quemaduras son traumatismos provocados por agentes fsicos externos que pueden ser trmicos, qumi-

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mental, pues, un lavado inmediato). La destruccin de los tejidos puede continuar hasta 72 horas despus de la lesin qumica. El ambiente habitual donde se originan este tipo de lesiones es el laboral y son ms frecuentes las producidas por cidos. Quemaduras por inhalacin de gases: la mucosa de la va area es el tejido afectado, pudiendo ocasionar asxia y muerte. - Intoxicacin por monxido de carbono (CO). El CO desplaza al O2 de la molcula de hemoglobina, produciendo hipoxia, carboxidemoglobinemia y, nalmente, la muerte cuando los niveles de CO son altos. - Lesin por inhalacin por encima de la glotis. Generalmente est producida por inhalacin de aire caliente, vapor o humo. Puede surgir rpidamente obstruccin mecnica. - Lesin por inhalacin por debajo de la glotis. Provocada por agentes qumicos. Las manifestaciones aparecen 12 o 24 horas despus de la inhalacin como un cuadro de distrs respiratorio agudo. Quemaduras trmicas: son las ms frecuentes. Pueden producirlas el fro o el fuego y los cuerpos calientes que comunican energa calorca, ya sean slidos, lquidos o gaseosos. B. Segn la gravedad de la quemadura Segn la extensin: clsicamente, se establece el porcentaje de supercie corporal quemada con la regla de Wallace o regla de los nueves. Con esta regla se valora con un 9%, o un mltiplo de 9, cada zona corporal: la cabeza y el cuello suponen un 9%, cada extremidad superior otro 9%, cada extremidad inferior y cada cara del trax un 18%, los genitales un 1% y cada mano otro 1% (suma 102%). Para los nios, estos clculos se adaptan de acuerdo con la edad, ya que las proporciones del cuerpo son diferentes en la infancia con respecto a la edad adulta. En las quemaduras de menor tamao, se valora la extensin de la quemadura de una manera aproximada, comparndola con la palma de la mano del enfermo, que se calcula equivale a un 1% de su supercie cutnea. Segn la profundidad: - Quemaduras de primer grado: son aquellas que se limitan a las capas ms superciales de la piel, es decir, a la epidermis. En este tipo de quemaduras, la capa de clulas basales no se pierde, o al menos no completamente, y a partir de ellas, en pocos das (entre cuatro y diez das), se regenera nuevamente la epidermis. Son lesiones eritematosas, sin exudado ni ampollas y son dolorosas por la integridad de las terminaciones nerviosas. Se resuelven sin dejar cicatriz perenne, dejando simplemente una hiperpigmentacin residual fugaz.
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Figura 19.1. Extensin de las quemaduras. Regla de los nueves de Wallace

- Quemaduras de segundo grado: en las que se lesiona todo el espesor de la epidermis, llegando a penetrar en la dermis. Esta segunda capa de la piel est vascularizada; por tanto, si el aporte sanguneo no est comprometido por el edema, son lesiones hipermicas, exudativas, que forman vesculas, ampollas, ictenas y duelen por la irritacin de las terminaciones nerviosas. Si son relativamente superciales, la curacin se alcanza mas o menos en dos semanas a partir de islotes de clulas germinativas procedentes de papilas epidrmicas no daadas ntegramente. Si son ms profundas, la sanacin puede abarcar ms de un mes y se logra a partir de las clulas germinativas que recubren los folculos pilosos. No son dolorosas, dado que se han destruido las terminaciones nerviosas. Se resuelven con cicatriz, cuya intensidad depende de la profundidad que haya alcanzado, aunque no suelen ser muy llamativas. Con frecuencia son hipopigmentadas. - Quemaduras de tercer grado: en este tipo de lesiones se destruyen la epidermis, la dermis en toda su extensin e incluso la hipodermis. Son heridas plidonegruzcas, por falta de vascularizacin, e indoloras por la prdida de las terminaciones nerviosas. La ausencia de elementos epidrmicos imposibilita la reepitelizacin, por lo que curan muy lentamente por segunda intencin, a partir de la piel circundante. Si son extensas, son necesarios los injertos. Se resuelven con cicatrices muy defectuosas. - Quemaduras de cuarto grado: superan la hipodermis, llegando a afectar al msculo y al hueso. Dicho

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grado no es aceptado por todos los autores. Hay quien considera que toda quemadura que supera la dermis es de 3.er grado. La localizacin de la quemadura: cara, ojos, manos, zona genital y articulaciones. Son reas crticas a la hora de determinar el tratamiento y las posibles retracciones. Patologa asociada: enfermedades cardiovasculares, desnutricin, alcoholismo, insuciencia renal, diabetes, etc. Basndose en todo lo dicho anteriormente, consideraremos como quemado crtico a: Paciente de menos de 14 aos con una supercie corporal quemada de ms del 15%. Paciente de ms de 65 aos con una supercie corporal quemada de ms del 15%. Paciente de 14-65 aos con una supercie corporal quemada de ms del 25%. Clnica A. Periodo inicial Las quemaduras, aunque son lesiones localizadas, pueden tener gran repercusin en todo el cuerpo, debido a la prdida de la barrera protectora que forma la piel y a la prdida de integridad de los capilares sanguneos. Esta repercusin puede ser grave, o incluso mortal, si el rea quemada es extensa. Una vez producida una quemadura, surge una prdida de lquido intersticial que es proporcional a la extensin de las lesiones. Si la quemadura es amplia, sta provoca una hemoconcentracin con elevacin de hematocrito, hipovolemia y vasoconstriccin perifrica que, si no se trata adecuadamente, conduce a una insuciencia renal, shock hipovolmico y muerte. Como resultado directo del dao trmico tisular, se pierde la integridad capilar de la zona quemada, lo que origina el paso de lquidos, albmina y electrlitos hacia el intersticio, con la consiguiente formacin de edema. ste, por s mismo, diculta el retorno venoso, crendose mayor compromiso intersticial que perpeta la edematizacin. Este hecho puede ser clnicamente muy daino, ya que, si una supercie edematosa est cubierta por un tejido necrtico que ha perdido la elasticidad, como sucede en las quemaduras profundas, se produce un aumento de presin progresivo, suciente para comprometer el ujo arteriolar y arterial, e incluso daar los troncos nerviosos de forma irreversible por anoxia (sera un sndrome compartimental). Por otra parte, el exudado que se pierde, o se acumula en el espacio intersticial, es muy rico en electrlitos (sodio, potasio y cloro), lo que puede originar alteraciones electrolticas peligrosas si no se tienen en cuenta y se corrigen.
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Figura 19.2. Clasicacin de las quemaduras segn su profundidad

LUGAR DE TRATAMIENTO RECOMENDADO Servicio de urgencias; ambulatorio

GRAVEDAD Leve Moderada

CRITERIOS Espesor parcial <15% de la supercicie corporal total (SCT). No afectacin de ojos ni odos Espesor parcial 15-25% de la SCT Espesor completo menos de 10% de la SCT, sin afectacin de manos, cara, pies o genitales Espesor completo ms de un 25% de la SCT Espesor total mayor del 10% de la SCT. Lesiones elctricas verdaderas Lesiones en manos, cara, pies o genitales Complicaciones por inhalacin, fracturas u otros traumatismos concomitantes Pacientes de alto riesgo de Quemaduras

Hospital general; aunque puede ser tratado ambulatoriamente

Grave

Unidad de quemados de un hospital, o Centro de quemados

Figura 19.3. Clasicacin segn la Asociacin Americana

En la actualidad, la American Burn Association (ABA) recomienda utilizar la clasicacin de las quemaduras de acuerdo con la profundidad de destruccin de la piel: quemaduras de grosor parcial, el equivalente a las quemaduras de primer y segundo grado, y quemaduras de grosor total, las de tercer y cuarto grado, si las aceptamos como entidad separada. C. Factores de mal pronstico La edad: en nios pequeos y ancianos, el pronstico es peor.

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B. Reabsorcin de edemas Una vez superada la fase anterior con los tratamientos adecuados, o sin ellos, si la extensin de la quemadura as lo permiti, se comienza a reabsorber el lquido acumulado en el intersticio, desapareciendo completamente el edema en cinco o siete horas. En esta fase hay que tener especial cuidado para evitar la aparicin de una intoxicacin acuosa, que se originara si no disminuimos la cantidad diaria de lquidos perfundidos. C. Periodo de cicatrizacin En este periodo, la clnica est condicionada por la extensin y por la profundidad de las quemaduras. Las principales complicaciones en esta fase son la infeccin y la desnutricin: En todas las quemaduras extensas y profundas, la infeccin es la norma. La ausencia de capa crnea, la presencia de tejido necrtico y anxico, y el abundante exudado rico en protenas, facilitan la colonizacin de bacterias que, adems de ser un problema local, son, en muchas ocasiones, el punto de partida de bacteriemias y sepsis que pueden llegar a ser la causa de la muerte del quemado. La otra complicacin habitual es la desnutricin (de predominio proteico) ocasionada por la gran cantidad de albmina perdida en los exudados y por el balance nitrogenado negativo que hacen estos pacientes mientras los tejidos estn en reparacin. Clnicamente, se traduce por un adelgazamiento progresivo que puede llegar a la caquexia. D. Secuelas Una vez obtenido el cierre de todas las quemaduras y, sobre todo, si stas han sido profundas, los problemas que se presentan son los derivados de la cicatrizacin defectuosa. Muestran distinta importancia que, en general, est condicionada por la gravedad inicial de la quemadura. Entre estas secuelas se encuentran los problemas estticos de las cicatrices heterocrmicas; los problemas trcos de las cicatrices atrcas susceptibles de ulceracin, cicatrizaciones hipertrcas y retrctiles que, si asientan en pliegues, producen deciencias funcionales que pueden llegar a la anquilosis articular, alteraciones funcionales por prdida de sustancia muscular o tendinosa y, por ltimo, como complicacin tarda, la aparicin de neoplasias, fundamentalmente epiteliomas espinocelulares sobre la piel cicatrizal. Tratamiento A. Tratamiento inicial La recepcin de un quemado requiere una actuacin inicial rpida que integre la exploracin, la asistencia general y
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el tratamiento local. Salvo en los casos de quemaduras qumicas, en las que el primer paso debe ser el lavado exhaustivo de las zonas afectadas, la reanimacin general debe preceder siempre al tratamiento local de las lesiones. Para la exploracin es necesario evaluar la extensin y la profundidad de las lesiones con un clculo, lo ms preciso posible, del porcentaje de la supercie corporal afectada utilizando las reglas ya explicadas (es muy til transcribir a un grco la topografa y la conguracin de las quemaduras). Este clculo en el momento inicial es menos able y se precisa una evaluacin posterior para determinarlo con exactitud. Es fundamental para el pronstico determinar cul ser el centro ms adecuado para atender a un paciente quemado en funcin de su gravedad. Quemaduras moderadas-graves: - Evaluacin general: hay que hacer una exploracin general del paciente, con la medida de las constantes vitales (TA, FC, FR, PVC), escala de Glasgow y peso, para evaluar la repercusin general de las lesiones. Para ello, adems de la exploracin fsica estar indicado realizar una analtica general con hemograma, protenas totales y albmina, glucemia, ionograma, funcin renal y gasometra arterial. Al igual que en otro tipo de traumatismos, hay que vigilar desde el primer momento que las vas respiratorias estn libres y que exista una ventilacin adecuada. Slo se proceder a la intubacin, o incluso a la traqueotoma, si existen quemaduras faciales importantes o quemaduras en las vas areas que diculten la misma (quemadura por inhalacin). Cuando exista solamente edema facial o de las vas respiratorias altas, y el paciente ventile adecuadamente, se puede controlar con el uso de adrenalina en aerosol y corticoides intravenosos. Desde el punto de vista general, y si no se ha realizado en los primeros auxilios, hay que colocar un catter intravenoso perifrico de amplio calibre, preferentemente a travs de las reas cutneas no quemadas, para comenzar a administrar uidoterapia lo antes posible, siempre que la extensin de las quemaduras supere el 15% de la supercie corporal. La puncin para canalizar el sistema venoso central es muy polmica ya que, por un lado, nos facilita el manejo de los lquidos que vamos a perfundir, pero por otro, hay que tener en cuenta que el quemado es altamente susceptible al desarrollo de trombosis venosas centrales (por la deshidratacin) cuando estn cateterizados y a la sepsis con punto de partida en la contaminacin del catter. A pesar de estos problemas, siempre que las extremidades estn quemadas, es preferible cateterizar una va central, ya que nos ayudar a obtener datos de la PVC (si est baja, indicar hipovolemia signicativa; la mayor amenaza en un gran quemado es el shock hipovolmico) e

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iniciar la reposicin de lquidos. Si no se pone una va central, el control de la reposicin de lquidos se har mediante la diuresis del paciente. La cantidad de lquidos que se deben perfundir en las primeras 24 horas se calcula mediante diferentes frmulas, las ms utilizadas son las de Brooke y Parkland. A partir de las primeras 24 horas, la infusin de lquidos disminuye, pero siempre en funcin del enfermo y de su diuresis. Cualquiera de las frmulas empleadas debe ser adaptada al paciente, de forma que se consiga una diuresis horaria de 30-50 ml/hora para evitar, por un lado, el fracaso renal y, por otro, provocar un edema agudo de pulmn. Salvo en las quemaduras elctricas (donde hay que perfundir mayor cantidad de lquidos y forzar la diuresis para evitar depsitos de mioglobina en los tbulos renales), no deben usarse diurticos, que falsearan los clculos de la cantidad de lquidos que el enfermo precisa. El control estricto de diuresis obliga a colocar una sonda urinaria conectada a un sistema cerrado para evitar la infeccin. Por ltimo, ante todo quemado debe hacerse una prolaxis antitetnica inmediata, con una dosis de 0,5 ml de toxoide tetnico, a la que se aade una inyeccin en lugar apartado, y con distinta jeringuilla, de 250 U.I. de gammaglobulina antitetnica en todos aquellos pacientes que no estn vacunados, que no hayan recibido dosis de recuerdo en los ltimos cinco aos o en los que no se conozca su estado de inmunizacin frente al ttanos. No se lleva a cabo de forma universal una prolaxis antibitica sistmica. Ocasionalmente se utilizan apsitos argnticos, que son ecaces contra muchos microorganismos. Se emplean analgsicos y sedantes para el control del dolor. El frmaco de eleccin es el cloruro mrco, la meperidina y la metadona. Las quemaduras de grosor parcial son las ms dolorosas. - Tratamiento local: se ha de limpiar la supercie corporal con agua, jabn de coco o de povidona yodada. Si es posible, realizaremos un bao de inmersin con una solucin antisptica jabonosa, eliminando todos los restos de ropa y partculas extraas (arena, polvo, etctera) y los detritos orgnicos no adheridos. Cuando las quemaduras afectan a toda la circunferencia de una extremidad, hay que prevenir la compresin arterial mediante incisiones de descarga (evita el sndrome compartimental), colocar la extremidad en posicin antiedema y controlar cada hora los pulsos distales, la temperatura y la sensibilidad de la piel. En general, no se requiere anestesia en esta primera cura, ya que las heridas profundas al principio producen poco dolor. Si se precisa analgesia se recomienda el uso de cloruro mrco iv (atencin al riesgo de depresin respiratoria, si existe quemadura extensa en trax). Una vez hecha la cura, se coloca al paciente sobre una supercie cubierta apoyado y recubierto con paos estriles para evitar prdida excesiva de calor. Se cubren las heridas con una pomada bacterioesttica y analgsica, se utiliza frecuentemente sulfadiacina argntica al 1%. En caso de contaminacin importante por Staphylococcus aureus o epidermidis, se preere la nitrofurazona. Quemaduras leves: a los pacientes que no precisan tratamiento hospitalario, se les aplican compresas fras para calmar el dolor, limpiando la quemadura con una solucin antisptica y eliminando todos los restos necrticos. Se tratan con los mismos preparados tpicos, cubriendo la herida con vendajes estriles. Al igual que en el caso anterior, hay que hacer prolaxis antitetnica, dependiendo del estado de inmunizacin del paciente. B. Tratamiento de la fase de estado Desde el punto de vista general, los cuidados del paciente durante el periodo de cicatrizacin van encaminados a mantener un correcto aporte hdrico, de nutrientes y electrlitos, sucientes para mantener su funcin renal y controlar la desnutricin. Parte del tratamiento es asegurar un aporte proteico, calrico, vitamnico y mineral suciente, bien por va enteral, directa o por sonda nasogstrica, o por va parenteral, dependiendo del estado del paciente. Para luchar contra la causa ms frecuente de muerte en el quemado, es decir, la infeccin, hay que vigilar la aparicin de cualquier elevacin febril y hacer cultivos y antibiogramas de todos los exudados, uidos orgnicos y catteres retirados, y as tratar de forma adecuada cualquier foco sptico que se descubra. Recuerda que, de todos modos, no est indicada la prolaxis antibitica universal. El tratamiento local de las heridas es un punto clave para el pronstico, ya que la infeccin tiene su puerta de entrada en la contaminacin de la herida. Adems de la sepsis que puede ocasionar, la infeccin de una quemadura diculta la cicatrizacin e induce a una mayor prdida de tejido. La proliferacin de ciertos hongos y bacterias puede evitarse con una crema de sulfadiacina argntica al 1%. No produce dolor con la supercie desnuda, pero cuando se usa en grandes extensiones, pueden inducir agranulocitosis. Han de realizarse diariamente curas de limpieza para facilitar la eliminacin del tejido necrtico y los restos de sustancias tpicas y de apsitos de las curas anteriores. Despus del bao, se cubren todas las quemaduras con la crema o con la solucin elegida en cada caso. Conforme los pacientes se van recuperando del efecto tisular, estos baos se hacen ms dolorosos. Si la extensin de las lesiones lo permite, o si afectan a la cara, palmas, plantas o perin, est indicado el tratamiento
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conservador con desbridamiento diario y progresivo de la escara. Este es el mtodo que asegura menor prdida de tejido sano, pero tiene el inconveniente de ralentizar la curacin. En quemaduras de segundo grado no muy profundas, se emplean los llamados vendajes siolgicos, es decir, el recubrimiento de la quemadura con piel homloga (procedente de cadveres humanos o de cerdos). Tiene el inconveniente de que, al no poder retirarse, impiden el control visual de la evolucin de la herida. En quemaduras de segundo grado profundas y de tercer grado, el desprendimiento de la escara es mucho ms laborioso y suele necesitar manipulacin quirrgica, ms o menos agresiva. Para su cicatrizacin precisa colocacin de injertos. Antes de colocarlos se debe conseguir la eliminacin completa del tejido necrtico, que puede hacerse paulatinamente o de forma agresiva en quirfano bajo anestesia general. En quemaduras de tercer grado muy vascularizadas se extirpa, adems de la zona necrosada, el tejido subcutneo subyacente, dejando al aire la fascia, sobre la que se coloca el injerto denitivo. La curacin en este ltimo caso es muy rpida, pero el resultado esttico deja mucho que desear. Los dos ltimos procedimientos descritos deben realizarse en supercies que no excedan el 30% y de forma precoz. Si la quemadura es ms extensa, se hacen intervenciones sucesivas con cuatro o cinco das de intervalo. C. Tratamiento de las secuelas En gran medida, los problemas residuales, tras la cicatrizacin de las quemaduras, se evitan manteniendo al paciente durante el periodo de curacin en posturas adecuadas y con movilizaciones articulares continuas, bien activas o pasivas. Sin embargo, a pesar de todas las prevenciones, las cicatrices defectuosas son la norma cuando las lesiones han sido profundas. Los controles peridicos dermatolgicos y las tcnicas de ciruga plstica y reparadora son el ltimo escaln teraputico. D. Educacin sanitaria Explicar al enfermo que tiene que informar a su mdico si aparece alguno de estos sntomas: - Si se agrieta la zona curada. - Si aparecen vesculas. - Si hay signos de infeccin. - Temperatura superior a 37,2 C. - Dolor, tumoracin, endurecimiento, aumento de la temperatura, color rojizo en la herida o en su entorno e incluso en cualquier otro lugar del cuerpo. - Si la herida suda ms de lo habitual o lo sudado es maloliente.
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Lavarse bien las manos antes y despus de realizar la cura. Limpiar la zona curada a diario con solucin jabonosa y agua. Utilizar un guante de bao y eliminar la piel muerta. Secar bien la piel despus del lavado. Aplicar crema hidratante dos veces al da, o con ms frecuencia, si la piel est seca o descamada. No poner cremas hidratantes en las heridas abiertas. Si al enfermo, adems, le han hecho un injerto, le explicaremos cmo debe curarse esa zona.

19.2.2. Shock El shock indica un estado de fallo circulatorio agudo que causa una inadecuada perfusin perifrica (que es la patogenia principal del shock) y una reduccin de la liberacin de oxgeno a las clulas. Como proceso patolgico complejo, el shock afecta a la funcin de todos los rganos y sistemas. Estos pueden deteriorarse hasta llegar a provocar una insuciencia multiorgnica que provoque la muerte. Se desencadena a partir de alguna de estas cuatro circunstancias: Reduccin del volumen circulatorio o intravascular (shock hipovolmico). Alteracin del bombeo cardaco (shock cardiognico). Dilatacin arterial y venosa generalizada con secuestro del volumen sanguneo circulante (shock distributivo o vasognico, que a su vez se subdivide en shock sptico, shock analctico y shock neurognico). Obstruccin al ujo sanguneo (shock obstructivo). Fases del shock En el shock podemos distinguir las siguientes cuatro fases: Fase inicial: como consecuencia de alguna de las causas anteriormente descritas, disminuye el gasto cardaco y se altera la perfusin tisular. Fase de compensacin: para tratar de paliar los efectos perniciosos que se puedan producir, el organismo activa una serie de mecanismos compensatorios, entre los que destacan: - La estimulacin del sistema nervioso simptico (mediante respuestas neuronales), lo que provoca un aumento de la frecuencia cardaca y una mayor contractilidad del corazn. - La vasoconstriccin arterial y venosa para que se desve la sangre hacia los rganos vitales (cerebro y corazn). - La estimulacin hormonal que incluye la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (con retencin de Na+ y H20 que activa los osmorreceptores, liberndose ADH en la hipsis) y de la mdula suprarrenal.

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- La compensacin qumica que incluye la hiperventilacin para neutralizar la acidosis lctica. Fase de descompensacin: los mecanismos compensatorios empiezan a no ser sucientes y el ciclo de shock se perpeta. La bomba de Na+/K+ de la membrana celular falla, producindose ahora un problema de oxigenacin ms que de transporte. Fase refractaria o irreversible: el shock no responde al tratamiento, los mecanismos compensatorios no son sucientes, siendo sta una situacin irreversible. La muerte es el resultado nal. Clnica del shock Los hallazgos variarn con el tipo de shock, la etapa y el grado de compensacin: Durante la fase de compensacin, existe una tensin arterial normal, acompaada de pulso rpido y aumento de la frecuencia respiratoria. El paciente se muestra en alerta, con gran ansiedad; las pupilas se encontrarn dilatadas y la piel estar fra y hmeda. Al estar descendido el volumen sanguneo circulante, el enfermo tendr una considerable sensacin de sed. En la fase de descompensacin, se observa una disminucin de la presin arterial sistlica y del gasto cardaco. Asimismo, el enfermo presentar taquicardia compensatoria, y como se acorta la distole habr un aumento de la presin diastlica. Cuando la presin sistlica decrece y aumenta la diastlica, la presin arterial diferencial (TAS-TAD) y, por tanto, la amplitud del pulso, se reduce. Todo ello indica que los signos compensatorios para normalizar la presin arterial han fracasado. Del mismo modo, el individuo muestra una disminucin de la excrecin de orina debida a la reduccin del gasto cardaco. Se producir una liberacin de renina, de la hormona antidiurtica (ADH) y una estimulacin de las arteriolas aferentes por el sistema nervioso simptico. Sin embargo, en el shock sptico puede haber poliuria, posiblemente secundaria a la vasodilatacin producida por las toxinas bacterianas. La frecuencia respiratoria se encuentra elevada y existe una alteracin del nivel de conciencia. En la fase tarda, todos los sistemas corporales fallan, por lo que todo termina con la muerte del paciente. Complicaciones El fracaso multiorgnico que tiene lugar en todos los casos de shock se debe a una hipoperfusin tisular generalizada. Los sistemas ms vulnerables son los siguientes: Sistema respiratorio, que ocasiona distress respiratorio agudo. Sistema renal, con necrosis tubular. Sistema hematolgico, que da lugar a una coagulacin intravascular diseminada (CID). Existe un riesgo elevado de presentar infecciones debidas principalmente a: Catteres intravenosos. Depresin del sistema inmunolgico. Pruebas diagnsticas Anlisis de gases sanguneos arteriales. Al inicio del shock se desarrolla una alcalosis respiratoria (pH elevado, PaCO2 bajo) como consecuencia de la taquipnea. El acmulo de cido progresa hasta que se establece una acidosis metablica (pH cido, HCO3- pequeo). La acidosis precede a la descompensacin y al fallo orgnico. Otras pruebas que pueden resultar de utilidad son el ECG y la RX trax, que sirven para evaluar el estado pulmonar y cardaco del paciente. Monitorizacin hemodinmica del paciente en shock Esta monitorizacin se puede dividir en dos grandes grupos: Medidas no invasivas: consisten en la evaluacin del estado de consciencia, del estado de la piel, de la diuresis y de las constantes vitales. En cuanto a la valoracin de la piel, nos jaremos en el color, la humedad, la textura y la turgencia. En las primeras etapas del shock, la estimulacin nerviosa simptica deriva las sangre hacia los rganos prioritarios, por lo que se reduce la circulacin cutnea. La piel estar fra, plida y hmeda (tiene lugar una mayor actividad de las glndulas sudorparas). Cuando existe una vasoconstriccin mantenida, la piel adopta un tono ciantico, se encuentra fra y moteada. La caracterstica del shock sptico es una piel caliente, seca y rosada a causa de la vasodilatacin inicial. En cuanto a la TA, en los estadios iniciales, los mecanismos de compensacin permiten mantener una presin arterial normal o ligeramente elevada. La TAS puede aumentar por el incremento del volumen sistlico y del gasto cardaco, mientras que la TAD se eleva como consecuencia de la vasoconstriccin perifrica. Cuando los mecanismos de compensacin fallan, la TA desciende y los tonos de Korotkoff pierden intensidad. La TAS disminuye proporcionalmente al gasto cardaco. Es posible que la TAD permanezca normal debido a la vasoconstriccin y al acortamiento de la distole. Como consecuencia de ello, la TA diferencial y la amplitud del pulso disminuyen. Es importante tener en cuenta que el problema del shock se encuentra en la disminucin de la perfusin de los tejidos y no en el descenso de la TA, por lo que un paciente en shock puede tener una TA baja, normal o alta en funcin del momento, de su situacin y de la causa del shock.
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Medidas invasivas: estas tcnicas brindan informacin bsica sobre la funcin cardiovascular y pulmonar del paciente. Se dividen en dos tipos: - Presiones intraarteriales: una lnea arterial permite la medicin continua de las presiones sistlica, diastlica y de la presin arterial media. Tambin proporciona el camino para la obtencin de muestras de sangre para la determinacin de gases arteriales. Sus principales complicaciones son: la hemorragia secundaria por la desconexin del catter del sistema de ujo continuo, la isquemia distal al lugar de entrada, la infeccin del catter o la lesin de la pared arterial. - Presin venosa central: buen mtodo para evaluar el estado hemodinmico del sujeto en shock. Sus cifras ayudan a valorar el funcionamiento del lado derecho del corazn, controlar el balance de los lquidos y cuanticar el volumen sanguneo. Indica la presin de la vena cava superior al nivel de la aurcula derecha. Tipos de shock A. Shock hipovolmico Es la forma ms comn de shock. Se produce como consecuencia de la disminucin del volumen intravascular. Dicha carencia provoca un descenso de la perfusin tisular e inicia la respuesta general. Puede tener lugar bien a partir de una hipovolemia absoluta o bien relativa. La primera se produce como consecuencia de una prdida externa de lquidos, incluyendo las de sangre total, de plasma o de cualquier otro lquido corporal. La segunda es debida a un desplazamiento interno de lquidos del espacio intravascular al espacio extravascular (ascitis, edemas...).
SHOCK HIPOVOLMICO Diaforesis Vmitos Embolia pulmonar Quemaduras Taponamiento SHOCK OBSTRUCTIVO Neumotrax

Clnica: - Hipotensin, debida a la reduccin del gasto cardaco. - Taquicardia, que tiene lugar por la activacin del sistema nervioso simptico. - Taquipnea. - Irritabilidad y ansiedad, si se desarrolla hipovolemia rpidamente. Si se instaura de forma lenta, se conserva el nivel de conciencia o se alerta por estimulacin del SNS (Sistema Nervioso Simptico). - Piel plida, fra y sudorosa. - Cianosis, acompaada de prdidas signicativas de sangre. - Oliguria, proveniente de una perfusin renal reducida. - Sed extrema; la mucosa oral y la lengua aparecen secas, que son blanquecinas ante la enorme prdida de sangre. - Hipotermia. - Dolor precordial (angina por la baja perfusin miocrdica). Estudios diagnsticos: el mdico, ante la sospecha de shock, solicitar las siguientes determinaciones: - Hemoglobina y hematocrito (en las primeras fases pueden ser falsamente normales), pruebas de coagulacin y parmetros bioqumicos. - Gasometras arteriales, para poder seguir la correccin de la acidosis, ya que sta disminuye la contractilidad. - ECG y Rx de trax. - Monitorizacin hemodinmica invasiva: con ella es posible evaluar la disminucin de la PVC, la reduccin del gasto cardaco, la bajada de la PAP y de la PCP. - Pruebas cruzadas (por si requiriera transfusin). Intervenciones: debido a que el shock hipovolmico puede tener varias causas, el tratamiento inicial deber enfocarse hacia la correccin de la hipovolemia por prdida de sangre o lquidos. - Posicin: la colocacin del paciente puede ser una ayuda muy valiosa en el tratamiento inicial del shock hipovolmico. Elevar los pies de la cama y la postura en Trendelemburg sin exin de las rodillas se muestran ecaces, pero tambin es posible que aumenten el trabajo respiratorio y el riesgo de broncoaspiracin. Lo ms adecuado puede ser limitarse a elevar las piernas. - Fluidoterapia: con el objetivo de mantener o de conseguir una volemia adecuada, siempre que la funcin cardaca lo permita. Si la hipovolemia se debe a la prdida de sangre, se repondr con concentrado de hemates cuando el hematocrito descienda del 30%, o con plasma cuando haya coagulopata. Por regla general, el hematocrito aumenta un 4% y la hemoglobina alrededor de 1% por cada unidad de concentrado de hemates que se suministre. A pesar de ello, se iniciar la reposicin con lquidos. Los efectos secundarios de

Hemorragia Diuresis intensa

SHOCK CARDIOGNICO

SHOCK DISTRIBUTIVO

Figura 19.4. Tipos de shock

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TEMA 19
la transfusin, cuando los pacientes reciben dosis masivas de sangre, incluyen la acidosis metablica, la hipercalcemia o las alteraciones de la coagulacin, lo que empeora los efectos del shock y conduce a la aparicin de nuevas complicaciones. Es muy importante que la sangre est a la misma temperatura que el enfermo. Otras alternativas son la autotransfusin y el pantaln mdico antishock. El mdico probablemente no prescribir coloides en un paciente con hemorragia, ya que alteran la coagulacin. Si la hipovolemia se debe a la prdida de lquidos, el mdico prescribir cristaloides y coloides. La solucin salina normal ayuda a reemplazar el agua, la sal y a restituir el dcit de electrlitos. Referente a los cristaloides y coloides conviene conocer que los ltimos son sustancias de alto peso molecular que permanecen en el espacio intravascular produciendo una expansin de volumen ms efectiva que los primeros. Adems, son compuestos osmticamente activos que atraen lquido intersticial hacia el espacio vascular. La caracterstica esencial de las soluciones coloides es que persistan en dicho espacio, lo que lo convierte en el sustituto plasmtico hasta que se trate la causa que produjo la prdida del continente o del contenido. La vida media plasmtica de las soluciones empleadas en la prctica clnica est entre las tres y 24 horas. Los coloides pueden ser naturales (plasma y albmina) o articiales (dextranos, gelatinas y almidones). Correccin de la hipoxemia: primeramente habr que despejar las vas areas del paciente y suministrar el oxgeno suciente para mantener la presin arterial de oxgeno (PaO2) en valores superiores a 60 mmHg. Es conveniente disponer de un respirador y de un equipo de aspiracin de secreciones cerca de la cama, ya que si el estado del enfermo se deteriora, puede necesitar intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Correccin del balance cido-base: mediante la administracin de bicarbonato sdico, en funcin del pH. Administracin de frmacos: inotropos positivos, tipo dopamina, que mejoran la contractilidad miocrdica y el gasto cardaco (slo se suministran cuando la funcin cardaca est comprometida). Vasodilatadores como el nitroprusiato sdico o la nitroglicerina son tiles porque vasodilatan las arterias coronarias y mejoran el aporte de oxgeno, si la tensin arterial lo permite. Otros frmacos: se pueden utilizar los diurticos, la dobutamina, la epinefrina. o el Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). Cuidados de enfermera: - Minimizar las prdidas de lquidos, que incluye limitar el nmero de muestras de sangre, controlar las prdidas de las vas venosas y aplicar presin directa sobre las zonas de hemorragia. - Contribuir a la sustitucin de volumen, incorporando la colocacin de catteres perifricos de gran dimetro, la rpida administracin de lquidos prescritos y la posicin del enfermo con las piernas elevadas, el tronco plano y la cabeza y los hombros por encima del trax. Deberemos estar atentos a la aparicin de manifestaciones por sobrecarga hdrica. - Monitorizar la respuesta de los pacientes al tratamiento mdico. B. Shock cardiognico Se produce cuando el corazn no puede bombear con ecacia la sangre. Puede tener lugar por alteracin del ventrculo derecho, del izquierdo o de ambos a la vez. El IAM es la causa ms comn de shock cardiognico. Tambin puede deberse a la etapa nal de una miocardiopata, por trastornos mecnicos (como la insuciencia aguda mitral o artica, la ruptura del septo interventricular y la estenosis artica), taquicardias o bradicardias severas, embolias pulmonares masivas o taponamiento cardaco. Es posible que otros estados avanzados de shock desencadenen un shock cardiognico. Clnica: los pacientes con shock cardiognico presentan distintas manifestaciones clnicas en funcin de los factores etiolgicos que causan el fallo de la bomba, la situacin basal del paciente y la gravedad del shock. Inicialmente, las manifestaciones clnicas se relacionan con el descenso del gasto cardaco. Entre los signos y sntomas destaca una hipotensin arterial con presin sistlica inferior a 90 mmHg, alteraciones sensoriales, piel fra, plida y hmeda, volumen urinario inferior a 30 ml/hora. Pueden presentar dolor torcico. Una vez que los mecanismos compensadores se han activado, el paciente desarrolla taquicardia (superior a 100 pulsaciones/minuto) para compensar el descenso del gasto cardaco. El pulso es dbil, de difcil percepcin (liforme). La frecuencia respiratoria est aumentada para favorecer la oxigenacin. La gasometra arterial demuestra alcalosis respiratoria, por el descenso de la PaCO2 debido a la hiperventilacin y, posteriormente, acidosis metablica por hipoperfusin tisular. Tratamiento: los objetivos a considerar son tratar la causa primaria, mejorar la efectividad del bombeo sanguneo e incrementar la perfusin tisular: - Mejorar la funcin ventricular y el aumento del gasto cardaco. - Aumentar la llegada de oxgeno al miocardio.
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Complicaciones de las intervenciones: el paciente puede desarrollar como consecuencia de las intervenciones teraputicas o por los efectos del shock y los correspondientes dcits orgnicos diversas complicaciones. Las ms frecuentes son las reacciones postransfusionales, la insuciencia renal, CID (Coagulacin Intravascular Diseminada)

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Disminuir la demanda del mismo en el miocardio. Limitar el tamao del infarto. Corregir la hipoxia. Subsanar la acidosis metablica. trata de una forma sistmica grave de hipersensibilidad inmediata (reaccin alrgica) que se maniesta como un cuadro dramtico y potencialmente fatal. Cualquier sustancia puede producir una reaccin de hipersensibilidad. Estas sustancias, conocidas con el nombre de antgenos, pueden llegar al organismo por inyeccin o por ingestin, por medio de la piel o del tracto respiratorio. Clnica: los sntomas y los signos de la analaxia dependen de la va de entrada del alergeno, de la cantidad absorbida, del ritmo de absorcin y del grado de hipersensibilidad del paciente. Los sntomas suelen aparecer a los 20 minutos de la exposicin al antgeno. - Las manifestaciones cutneas generalmente aparecen en primer lugar e incluyen prurito, eritema generalizado, urticaria y angioedema, normalmente en la cara, en la cavidad oral y en la parte inferior de la faringe. - Los pacientes se muestran inquietos, intranquilos, aprensivos, ansiosos y acalorados. - Los efectos en el sistema respiratorio incluyen el desarrollo de edema larngeo, broncoespasmo y tapones de moco. Se produce estridor inspiratorio, ronquidos, sensacin de llenado de la garganta y disfagia, disnea, sibilancias y opresin torcica. - Como consecuencia de la contraccin muscular, se desarrollan manifestaciones gastrointestinales y genitourinarias tales como vmitos, diarrea, dolor abdominal, clico, incontinencia urinaria y hemorragias vaginales. - A medida que progresa la reaccin analctica, aparece hipotensin y taquicardia reeja, en respuesta a la vasodilatacin masiva, producindose fallo circulatorio y el shock. El nivel de conciencia de los individuos puede deteriorarse hasta la falta de respuesta. - Los parmetros hemodinmicos demuestran: aumento del gasto cardaco y del ndice cardaco. Habr un descenso de la PVD (Presin Ventricular Derecha) y una disminucin de la PAP. Tratamiento: el objetivo primordial consiste en eliminar el antgeno que inicia la reaccin. Si son medicamentos, sangre, productos sanguneos o contrastes, debe interrumpirse inmediatamente su administracin. Revertir los efectos de los mediadores bioqumicos implica preservar y favorecer las vas areas, la ventilacin y la coagulacin, empleando para ello la intubacin, el aporte de O2, la ventilacin mecnica, la administracin de frmacos y lquidos (la adrenalina, frmaco de eleccin, favorece la broncodilatacin y la vasoconstriccin). Ante el broncoespasmo, se administrar aminolina. Los corticoides se utilizarn para prevenir reacciones retardadas. Deberemos emplear soluciones salinas o cristaloides para reemplazar los lquidos perdidos. Pueden ser necesarios, en ocasiones, vasoconstrictores para revertir los efectos de la depresin miocrdica y de la vasodilatacin.

Para ello desarrollamos las siguientes actividades: - Terapia farmacolgica: el paciente con una PCP casi normal necesitar restitucin de lquidos. Si la PCP est elevada y se produce un aumento de la resistencia vascular sistmica (RVS) o postcarga, se administrarn una combinacin de frmacos: uno que facilite la contractilidad (dopamina, dobutamina) y otro que disminuya la postcarga (nitroprusiato). Los diurticos nos ayudarn a tratar a los pacientes que presenten una PCP alta (congestin venosa pulmonar) evitando o mejorando el edema pulmonar. El digital es de utilidad en un paciente con una arritmia supraventricular recurrente no controlada. - Soporte circulatorio mecnico: un individuo con shock cardiognico con PCP alta y un ndice cardaco por debajo de lo normal tiene pocas probabilidades de recuperacin. Sin embargo, es posible que se benecie de la asistencia mecnica, que reduce el trabajo ventricular y as permite recuperar al miocardio de la isquemia, dado que aumenta el ujo coronario y disminuye la demanda miocrdica de oxgeno. Los ms empleados son el baln de contrapulsacin intraartico y, en casos extremos, la asistencia ventricular. - Ciruga: el mdico puede considerar la prctica de un by-pass de las arterias coronarias mediante ciruga en un paciente con shock cardiognico por isquemia. Si es irreversible, el punto nal es el trasplante cardaco (si no est contraindicado). Cuidados de enfermera: las prioridades de las intervenciones enfermeras son las siguientes: - Limitar el consumo de O2 miocrdico mediante la administracin de frmacos contra el dolor y de sedantes. El paciente deber estar en posicin cmoda, habr que limitar sus actividades, favorecer la disminucin de su ansiedad, contribuir a un ambiente tranquilo y silencioso e instruir a los enfermos sobre su situacin. Entre las medidas encaminadas a incrementar la administracin de O2 al miocardio, se incluyen la medicacin de suplementos de O2, la monitorizacin del estado respiratorio y la toma de la medicacin prescrita. - Monitorizar la respuesta de los pacientes al tratamiento. C. Shock analctico Es un tipo de shock distributivo producido por una respuesta exagerada del sistema inmunolgico contra un antgeno frente al que el organismo ha sido sensibilizado. Se
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Cuidados de enfermera: las prioridades de las intervenciones de enfermera son las siguientes: - Estimular la ventilacin, colocando a los pacientes en posicin que favorezca la respiracin e instruirlos para que respiren despacio y profundamente. - Contribuir a la sustitucin de volumen, lo que incluye la colocacin de catteres perifricos de gran dimetro, la rpida administracin de los lquidos prescritos y la situacin del paciente con las piernas elevadas, el tronco plano y la cabeza y los hombros por encima del trax. - Controlar las molestias, lo que engloba el empleo de medicacin para aliviar el picor, aplicando compresas calientes en la piel y, si es necesario, cubrir las manos del paciente para evitar el rascado. - Monitorizar las respuestas de los clientes al tratamiento. D. Shock neurognico Es un tipo de shock distributivo, que se produce como resultado de la prdida o de la supresin del tono simptico. Su aparicin tiene lugar en minutos, y puede durar das, semanas o meses, dependiendo de la causa. A diferencia de otros tipos de shock, ste no altera severamente la perfusin tisular, sino que provoca una disminucin del gasto cardaco, lo que ocasiona hipotensin.
TIPO DE SHOCK Cardiognico CARACTERSTICAS Debido generalmente a la muerte del msculo cardaco (IAM) se produce una disminucin de la funcin de bombeo cardaco Como consecuencia de la prdida externa o interna de lquidos se produce una disminucin del volumen intravascular Tras producirse una infeccin masiva se produce una mala distribucin del volumen sanguneo y un descenso de la funcin miocrdica Como consecuencia de una exagerada reaccin alrgica se produce una vasodilatacin masiva y un aumento de la permeabilidad capilar Debido a una prdida del tono simptico se produce una vasodilatacin masiva

Hipovolmico Distributivo Sptico

Analctico Neurognico

Figura 19.5. Tipos de shock

Etiologa: es la forma ms rara de shock y puede ser causada por cualquier factor que altere el sistema nervioso simptico. Puede aparecer por la interrupcin de la transmisin de los impulsos nerviosos o por el bloqueo de la conduccin simptica desde el centro vasomotor del cerebro, de tal modo que se caracteriza por bradicardia y disminucin de las resistencias vasculares perifricas. La causa ms comn es una lesin de la m-

dula espinal por encima de T5. Otros factores incluyen la anestesia espinal, los frmacos, el estrs emocional, el dolor y las alteraciones del sistema nervioso central. Clnica: la prdida del tono simptico provoca una vasodilatacin perifrica importante, causando un descenso del retorno venoso. Este descenso disminuye la precarga que, a su vez, origina una bajada del gasto cardaco, producindose una hipovolemia relativa. Caractersticamente, la inhibicin de la respuesta barorreceptora causa una prdida de la taquicardia compensatoria. La frecuencia cardaca no se incrementa (bradicardia) para equilibrar la cada del gasto cardaco. La alteracin en la termorregulacin se produce por la prdida del tono vasomotor. Los pacientes se vuelven dependientes del ambiente para la regulacin de su temperatura corporal. Inicialmente, presentan los siguientes sntomas: hipotensin, bradicardia, hipotermia y piel caliente y seca. Hemodinmicamente, tiene lugar una bajada del GC y del ndice cardaco. La vasodilatacin venosa conlleva una reduccin de la presin ventricular derecha y de la PAP. La vasodilatacin del sistema arterial provoca una disminucin de la resistencia vascular sistmica (RVS). Tratamiento: el tratamiento del shock neurognico se centra en mantener una perfusin y una oxigenacin adecuadas, dejando libres las vas areas y proporcionando asistencia ventilatoria. El tratamiento de la hipovolemia consiste en una sustitucin adecuada de lquidos. Se debe iniciar la reposicin de estos cuando la TA sistlica sea inferior a 90 mmHg y la diuresis menor de 30 ml/ hora. La hipotermia ha de tratarse aplicando medidas encaminadas a calentar al enfermo y a controlar su temperatura ambiente. El manejo de la hipoxia vara en funcin de su origen. Entre los factores que contribuyen se encuentran: la parlisis de la pared torcica, la acumulacin de secreciones, el edema pulmonar y las aspiraciones. Para su tratamiento se incluir soporte ventilatorio, higiene pulmonar estricta y suplementos de oxgeno. El trastorno del ritmo cardaco ms importante es la bradicardia y debe ser atendida con atropina. Es aconsejable minimizar cualquier estimulacin vagal, como aspirar, para evitar un posible descenso de la frecuencia cardaca. Cuidados de enfermera: las prioridades de enfermera son las siguientes: - Tratar la hipovolemia. - Mantener la normotermia. - Prevenir la hipoxia. - Vigilar las posibles arritmias. - Monitorizar la respuesta del paciente a los cuidados. E. Shock sptico Es la forma ms frecuente de shock distributivo y se desarrolla de manera secundaria a la invasin del organismo por microorganismos extraos y el posterior fracaso de los mecanismos de defensa. Es una complicacin de otra en207

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fermedad o lesin que requiere hospitalizacin y terapia invasiva. Esta afeccin tiene una mortalidad muy elevada. Factores de riesgo: un paciente sufre riesgo de shock sptico cuando en su historia clnica se incluye cualquiera de los siguientes factores: - Quemaduras. - Trastornos crnicos como disfuncin heptica, enfermedad cardaca, renal, diabetes mellitus o alcoholismo. - Inmunosupresin secundaria a trastornos neoplsicos, radiaciones, terapia con corticoesteroides u otros frmacos inmunosupresores. - Procedimientos diagnsticos invasivos, como vas i.v. y catteres. - Desnutricin. - Estrs. - Procedimientos quirrgicos y heridas. - Uso excesivo de antibiticos. - Las pacientes embarazadas, las personas mayores de 65 aos y las menores de un ao, tambin presentan mayor riesgo. Clnica: los enfermos presentarn ebre, disminucin de la presin arterial, presin del pulso amplia, incremento de la frecuencia cardaca en la fase temprana y disminucin en la fase tarda, crepitantes, piel rosada, caliente, ruborizada, alteraciones sensoriales y disminucin de la produccin urinaria. - Hemodinmicamente: incremento del gasto cardaco, disminucin de las RVS, reduccin de la PVD, decrecimiento de la PAP y bajada del ndice del trabajo del ventrculo izquierdo. - Gasometra: destaca un descenso de la PaO2 y de la PaCO2 en fase temprana, y un aumento en la fase tarda, reduccin de la concentracin de bicarbonato e incremento de la saturacin venosa de oxgeno (SVO2). Tratamiento: la terapia inicial del shock sptico intenta mantener una perfusin y una oxigenacin adecuada. Es posible que el paciente necesite aporte de lquidos y/o de frmacos que den soporte al gasto cardaco. El mdico puede indicar cristaloides, coloides o productos sanguneos para aumentar el volumen intravascular y mantener la excrecin de orina. Para asegurar una perfusin y una oxigenacin adecuadas, se deben proteger las vas areas del paciente y ayudar a la ventilacin, si es necesario. El enfermo puede necesitar ventilacin mecnica debido a que el shock sptico produce disfuncin pulmonar. El facultativo puede indicar vasopresores, como la dopamina, que revierten la vasodilatacin y frmacos inotrpicos positivos, como la dopamina o dobutamina, que aumentan la contractilidad del miocardio. En ocasiones podr ser necesario usar bicarbonato sdico. Es preciso identicar, despus de atender el soporte hdrico, localizar y controlar el agente causal. Hasta dicha identicacin microbio208

lgica mediante el cultivo, el doctor puede prescribir una terapia antibitica emprica de amplio espectro. Cuando se haya determinado el germen, se administrarn los antibiticos especcos. Una sepsis ocasionada por absceso o por tejido necrtico puede precisar ciruga. Otras intervenciones en el shock sptico son: soporte nutricional, mantener la temperatura corporal adecuada, proporcionar comodidad, descanso y apoyo emocional. Cuidados de enfermera: las prioridades de las intervenciones de enfermera se centrarn en los siguientes puntos: - Administrar los antibiticos, lquidos y frmacos vasoactivos prescritos. - Prevenir el desarrollo de infecciones concomitantes. - Controlar las posibles complicaciones de la terapia nutricional. - Monitorizar la respuesta de los pacientes a los cuidados.

19.2.3. Intoxicaciones Un txico o veneno es toda sustancia cuya ingestin, inhalacin, absorcin, aplicacin en la piel o produccin endgena en cantidades relativamente pequeas lesiona tejidos por su accin qumica. El problema de las intoxicaciones va en aumento en cuanto a frecuencia en los pases industrializados. Las intoxicaciones agudas suponen entre un 3 y un 7% aproximadamente, de las urgencias mdicas. La edad de los pacientes vara, as como el tipo de txico en funcin de sta: En los nios: suele deberse a intoxicacin accidental con medicamentos y con productos domsticos. En los adultos: podemos encontrar intoxicaciones por intentos de autolisis o por utilizacin de sustancias con nes estimulantes. El alcohol es un txico presente en un porcentaje importante a estas edades. En los ancianos: ocurren ms frecuentemente con medicamentos por error en el manejo de los frmacos que consumen habitualmente. Las posibles vas de intoxicacin son las que se enumeran a continuacin: Ingestin. Inhalacin. Inoculacin. Contacto. Ante un paciente con signos de intoxicacin, deberemos realizar las siguientes intervenciones: Valoracin inicial. Inicio del tratamiento sintomtico. Historia y examen fsico. Recogida de muestras para estudio y anlisis toxicolgico.

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Disminuir la absorcin del txico. Acelerar la eliminacin del veneno. Empleo del antdoto especco. Valoracin inicial Como en todo paciente crtico, se realizar una valoracin inicial: ABCDE. Permeabilizacin de la va area. Valorar la respiracin y administrar oxgeno si presenta hipoventilacin. Evaluar la situacin circulatoria. Canalizar va venosa perifrica y extraer muestras para analtica y examen toxicolgico. Valorar el nivel de conciencia con la escala de coma Glasgow. Inicio del tratamiento sintomtico Si se conoce desde el primer momento el txico causante, se emplearn las medidas indicadas para cada caso concreto. Si el paciente se encuentra en coma y no disponemos de informacin sobre el veneno ingerido, administraremos: Glucosa: dosis de 20-30 g, va i.v. Tiamina: dosis de 100 mg, va i.v. Naloxona: dosis de 0,4-0,8 mg, va i.v., pudiendo repetir las dosis hasta 2,4 mg. Flumazenil: dosis de 0,3 mg, va i.v., pudiendo repetir la dosis hasta un mximo de 2 mg. El motivo de pautar estos frmacos es que las intoxicaciones por alcohol, opiceos y benzodiacepinas son las ms frecuentes en nuestro medio, dentro de los comas de origen txico de causa desconocida. Historia y examen fsico Recoger los siguientes datos, mediante el propio paciente o de sus acompaantes: Txico implicado. Alergias conocidas. Enfermedades previas. Toma de medicacin habitual. Recogida de muestras para estudio y anlisis toxicolgico De sangre, de orina o de contenido gstrico. Disminuir la absorcin del txico Txico por va cutnea: - Retirar la ropa contaminada y aclarar con abundante agua. - En la zona conjuntival, lavar al menos durante diez minutos con suero siolgico. - En el caso de insecticidas organofosforados, que se absorben va cutnea, retirar la ropa contaminada, lavar con agua y jabn y, posteriormente, aplicar alcohol para terminar de retirar los restos de txico. Txico va inhalatoria: - Retirar al paciente de la fuente productora de gas txico y aplicar oxgeno con mascarilla a alto ujo. - Si se trata de inhalacin de gas a gran temperatura, nos encontraremos con una quemadura inhalatoria; en casos graves, habr que proceder a la intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica y a la administracin de corticoides i.v. Txico por ingestin: - Disminuir la absorcin del txico ingerido: Retirndolo del aparato digestivo: se ha de provocar el vmito o realizar un lavado gstrico. Bloqueando su absorcin: mediante el empleo de carbn activado, o aumentando la velocidad del trnsito intestinal. 1. Provocar el vmito: indicado slo en el caso de que la ingesta haya tenido lugar en las cuatro horas previas. Est contraindicado en caso de: - Disminucin del nivel de conciencia. - Ingesta de derivados del petrleo. - Toma de custicos (lcalis o cidos). - Embarazo. - Nios menores de seis meses. - Coagulopatas. 2. Lavado gstrico: aconsejado si la ingesta ha tenido lugar en las seis horas previas. Est contraindicado en los siguientes casos: - Disminucin del nivel de conciencia, si la va area no est aislada, por la posibilidad de provocar el vmito y la broncoaspiracin al progresar la sonda o al realizar el lavado. Se puede hacer tras el aislamiento mediante intubacin orotraqueal. - Ingesta de derivados del petrleo. - Toma de custicos (lcalis o cidos). En esta maniobra se coloca al paciente sobre su costado izquierdo para que se acumule la solucin en el estmago y disminuya el paso del lquido al duodeno durante la realizacin de la tcnica. (Este procedimiento est ms desarrollado en el tema de cuidados de enfermera a personas con problemas gastrointestinales.) 3. Administracin de carbn activado: - El carbn activado tiene la capacidad de adherir a su supercie sustancias con anidad por l y as evitar su absorcin a travs de la mucosa gstrica.
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- Puede administrarse mediante v.o. o SNG. - No dar otras sustancias tras su utilizacin. La administracin de carbn activado est contraindicada en los casos de ingesta de: - Custicos (lcalis o cidos). - Derivados del petrleo. - Metales (Li, Fe y Pb), potasio y cido brico. - Alcoholes (etanol, metanol y etilenglicol). - leo o hipoperistaltismo, obstruccin intestinal. - Sustancias tomadas con poca probabilidad de ser absorbidas en el tubo digestivo. 4. Aumentar la velocidad del trnsito intestinal: el ms empleado es el sulfato de magnesio, va oral diluido en agua. Contraindicado en los casos de shock y de intoxicaciones por custicos. Acelerar la eliminacin del txico Slo se emplea en casos muy concretos, ya que el riesgo para el paciente de dichos procedimientos es muy elevado. Est indicado en: Alteraciones hemodinmicas o cardiolgicas importantes, o si hay existencia de sintomatologa neurolgica grave tales como convulsiones o coma. Dosis de txico en plasma o cantidad de txico ingerida muy prxima a la dosis letal. Deterioro progresivo de la situacin del enfermo a pesar del tratamiento intensivo. Los procedimientos utilizados son: diuresis forzada, modicacin del pH de la orina, dilisis peritoneal, hemodilisis y hemoperfusin, plasmafresis, exanguinotransfusin y eliminacin pulmonar. Empleo del antdoto especco Antdotos especcos son los siguientes:
TXICOS Paracetamol Opiceos Anticolinrgicos Organofosforados y setas Isoniazida Antidepresivos tricclicos Benzodiacepinas Hierro Digoxina Arsnico, mercurio, plomo Betabloqueantes Heparina Dicumarnicos ANTDOTOS N-acetilcistena Naloxona Fisostigmina Atropina, pralidoximina Piridoxina Bicarbonato Flumacenil Desferroxamina Anticuerpos Fab Dimercaprol (dimercaptoetanol) Glucagn Protamina Vitamina K

Cuidados de enfermera Los cuidados generales del paciente intoxicado sern los de todo paciente en coma o en estado de shock: Aspiracin de secreciones. Lavado y aspiracin de la cavidad bucofarngea. Monitorizacin ECG continua. Canalizacin y mantenimiento de vas venosas de gran calibre. Sondaje vesical y cuidados de la sonda. Control continuo de diuresis. Valoracin peridica del nivel de conciencia. Control de temperatura corporal. Evitar hipotermia. Cambios posturales.

19.3.

PARADA CARDIORRESPIRATORIA: DEFINICIN Y MEDIDAS DE ACTUACIN. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA Y AVANZADA EN EL NIO Y EN EL ADULTO

Se entiende por parada cardiorrespiratoria el fallo cardiocirculatorio brusco de la funcin cardaca de bombeo y de la funcin ventilatoria, que puede ser reversible si se realiza una intervencin inmediata, pero que, en ausencia de sta, lleva al paciente a la muerte. Los ritmos ECG que nos encontraremos en la parada cardaca son: Fibrilacin ventricular. Asistolia ventricular. Actividad elctrica sin pulso (AESP): actividad elctrica en ausencia de pulso. Se observa en las roturas de la pared miocrdica, en las que el corazn se contrae, pero la sangre no pasa a las arterias, tromboembolismo pulmonar masivo, etc. El cese de la funcin cardaca se diagnostica cuando estn presentes las siguientes condiciones: prdida de conciencia, apnea, falta de pulso, piel ceniza y fra. La ausencia de pulso carotdeo es el ms importante de estos signos. En ocasiones, se cita la midriasis como signo adicional, aunque no hay que esperar a que se dilaten las pupilas para comenzar el tratamiento, ya que es un signo de anoxia cerebral. Durante la recuperacin, se deber valorar la reactividad pupilar como signo de respuesta a las maniobras de resucitacin y como indicador de mejora neurolgica (puede alterarse por frmacos). Los cuatro eslabones de la cadena de supervivencia ERC en el adulto son:

Figura 19.6.

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TEMA 19
Acceso precoz al SEM (Servicio de Emergencias Mdicas). RCP Bsica precoz. Desbrilacin precoz. RCP Avanzada precoz. de secreciones, alimentos, sangre o prtesis dentales y realizar la colocacin del tubo de Mayo. Breathing (ventilacin). El objetivo es mantener la mxima oxigenacin posible. Para ello dispondremos de una toma de oxgeno, con la que el paciente ser ventilado con una concentracin de oxgeno al 100%. Las insuaciones deben realizarse a una frecuencia de 12-20 respiraciones/minuto. Cuando podamos disponer del equipo de parada, habr que llevar a cabo las insuaciones mediante el amb. Si disponemos de toma de oxgeno, conectaremos el oxgeno al amb (con reservorio). Habr que comprobar la ecacia de la ventilacin observando la expansin del trax. La relacin entre compresiones y ventilaciones ser de 30:2 en los adultos, 30:2 en nios si hay un reanimador experimentado o si los reanimadores son legos, 15:2 en nios si hay dos reanimadores experimentados y de 3:1 en los recin nacidos. Una vez que est aislada la va area no es necesario que exista coordinacin entre compresiones y ventilaciones , stas se realizarn con la frecuencia recomendada para cada grupo de edad. Los reanimadores no deben valorar el ritmo cardaco o el pulso inmediatamente despus de una descarga elctrica, deben empezar inmediatamente con compresiones torcicas y evaluar el ritmo cardaco tras cinco ciclos (unos dos minutos) de RCP. Circulation (soporte circulatorio). El mantenimiento de la circulacin durante la RCP se consigue mediante el masaje cardaco externo (MCE). ste consiste en la ejecucin repetida de compresiones torcicas realizadas siguiendo las siguientes normas: - El paciente deber encontrarse sobre una supercie dura en un plano bastante ms bajo que el del reanimador. - El reanimador se colocar en uno de los lados del paciente. - Localizaremos el apndice xifoides. - Colocaremos la base de una mano en la mitad inferior del esternn (dos traveses de dedo por encima del apndice xifoides) y la base de la otra sobre la primera. - Mientras el reanimador mantiene los brazos rectos (cuerpo y brazos del reanimador deben constituir un ngulo de 90), deber dejar caer el peso de su cuerpo sobre sus manos, desplazando el esternn 4-5 cm en los adultos. - Durante la descompresin no debern moverse las manos de su posicin en el trax. - El Consejo Europeo de Resucitacin nos resume las conclusiones de la conferencia de consenso en los siguientes puntos: Cada vez que se reinician las compresiones, el reanimador debe colocar sus manos sin retraso en el centro del pecho.
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Figura 19.7. Cadena de supervivencia ERC

Assessment and airway (anlisis de la situacin y apertura va area): valoracin inicial y rpida antes de empezar las maniobras de RCP, que incluye el examen del nivel de conciencia, de la capacidad ventilatoria y del estado hemodinmico. Determinar la ausencia de pulso carotdeo, observar el trax y el abdomen para detectar signos de apnea. Asimismo, observaremos las pupilas. En las recomendaciones del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC), en la secuencia del soporte vital bsico en adultos, nos indica las fases que hay que seguir para atender al paciente inconsciente tras una cada al suelo: - Asegrese de que usted, la vctima y los dems testigos estn seguros. - Compruebe la capacidad de respuesta de la vctima. Si la vctima responde, dejarlo en la posicin en que se encuentra y reevaluar regularmente. Si no responde, hay que solicitar ayuda y voltear a la vctima sobre su espalda y abrir la va area con la maniobra frente-mentn. - Manteniendo la va area abierta, vea, oiga y sienta si existe respiracin normal: ver si hay movimiento torcico, or en la boca de la vctima los ruidos respiratorios, sentir el aire espirado en su mejilla. El mismo Consejo Europeo de Resucitacin aade, en otro epgrafe de reconocimiento de la parada cardaca, que la comprobacin del pulso carotdeo es un mtodo impreciso de conrmar la presencia o ausencia de circulacin. Es imprescindible asegurar la permeabilidad de la va area procurando elevar la cabeza y el maxilar inferior para evitar la cada de la lengua (maniobra frentementn). Hay que tener especial cuidado en pacientes politraumatizados porque podramos causar una lesin cervical (en ellos realizaremos la maniobra de elevacin mandibular). Posteriormente, habr que limpiar la boca

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Se debe comprimir el pecho a un ritmo alrededor de 100 por minuto. Se ha de prestar atencin a la profundidad de las compresiones, que debe ser de 4-5 cm en el adulto. Se debe permitir al trax expandirse completamente despus de cada compresin. Se ha de utilizar aproximadamente el mismo tiempo en la compresin y en la relajacin. Se debe minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas. No hemos de apoyarnos en el pulso carotdeo o femoral como un ndice de ujo arterial efectivo. En la actualidad la relacin compresin/ventilacin recomendada en el adulto es de 30:2 tanto para uno como para dos reanimadores. da insertar un marcapasos. El golpe precordial no es considerado como una parte de la reanimacin bsica. Maniobras adicionales Diagnstico electrocardiogrco: la monitorizacin durante la RCP se debe realizar con un mtodo que no impida aplicar el masaje cardaco, ni la respiracin articial. Colocacin de va venosa: se debe canalizar una va venosa perifrica en la regin antecubital. Como segunda opcin se propone la va intrasea. Colocacin de tubo endotraqueal: para la obtencin de una ventilacin ms segura y ecaz; se realiza cuando el equipo mdico reanimador llega. Administracin de medicacin: - Siempre empezamos por vas venosas perifricas supradiafragmticas y la reina de todas es la vena antecubital. Es rpida de obtener, segura y nos permite continuar con las maniobras de RCP. - Debido a que la circulacin perifrica en un paciente durante la RCP es muy lenta, la llegada de frmaco a la circulacin central se retrasa mucho. Para agilizarlo, despus de la administracin de medicacin, debemos administrar 20 ml de solucin salina siolgica en un adulto y 5-10 ml en un nio, y elevacin de la extremidad durante 10-20 segundos. As aprovechamos la fuerza de la gravedad y facilitamos que las drogas lleguen a la circulacin central lo ms rpido posible. - Si no podemos usar vas perifricas, es posible ir a vas venosas centrales tales como la vena yugular interna o la subclavia. La vena femoral es una alternativa a stas, pero supone interrumpir maniobras de RCP y perder tiempo, y el tiempo es muy importante. Si no podemos coger una va perifrica en 90 segundos, iremos a una va intrasea: Va intrasea: muchos estudios han demostrado que la va intrasea es segura y efectiva para el paso de uidos, administracin de frmacos y extraccin de sangre para anlisis en laboratorio, tanto en adultos como en nios. Si no cogemos una va perifrica, debemos pensar en ella. En adultos se punciona en la parte distal de la tibia a dos centmetros proximales al malolo tibial. En nios: Menores de ocho aos, se punciona en la parte proximal de la tibia. Mayores de ocho aos, se lleva a cabo en el malolo tibial interno. Las dosis de los frmacos son iguales que para la va intravenosa. Nunca se punciona un hueso fracturado, ni huesos de extremidades inferiores en pacientes con traumatismo abdominal grave. En estos casos nos dirigiremos a otros huesos como son: cara anterior de la cabeza humeral, cndilo humeral, esternn o las crestas ilacas.

El plazo temporal mximo que se suele marcar para el inicio de la reanimacin cardiopulmonar suelen ser los diez minutos despus de la parada. Existen una serie de excepciones, en las que la reanimacin debera emprenderse a pesar de que hubiese transcurrido un tiempo mayor: ahogamiento, hipotermia, sobre todo en nios, intoxicacin por barbitricos. En el caso de los sujetos hipotrmicos se deber mantener la RCP, aunque no exista respuesta, hasta que alcancen su temperatura corporal normal. Esto es as puesto que se ha descrito recuperacin neurolgica completa en vctimas sumergidas ms de una hora con temperatura de agua inferiores a los 10 C (predominantemente, nios menores de diez aos). En el caso de parada cardiorrespiratoria en un sujeto ahogado, no se debe perder el tiempo intentando sacar el agua de los pulmones. S es importante establecer y mantener una va area permeable al comienzo de la reanimacin, lo que puede evitar una sobredistensin gstrica durante la misma, que podra conducir a un posible reujo y aspiracin del contenido gstrico. Hay que tener en cuenta que casi el 90% de los pacientes que son recuperados y viven lo suciente para recibir cuidados hospitalarios denitivos sobrevivirn, por lo que deben realizarse los mximos esfuerzos en la reanimacin de estos pacientes, por lo que se evitar decir que no tiene xito. Por ltimo, no siempre es posible que la reanimacin la lleven a cabo dos reanimadores expertos, pero no por ello se debe abandonar o no iniciar las medidas de reanimacin. El masaje cardaco externo consigue generar un ujo sistmico de alrededor del 25% del gasto cardaco. En ocasiones deberemos realizar un golpe precordial, porque puede facilitar la conversin de una arritmia ventricular en un ritmo sinusal. Slo hay dos situaciones que lo requieran: El inicio de una taquicardia ventricular o de una FV. Una asistolia ventricular que resulta de un bloqueo cardaco en el que los golpes producen complejos QRS y una contraccin miocrdica asociada, hasta que se pue212

TEMA 19

Valoracin del nivel de conciencia

Dar aviso de parada cardiorrespiratoria

Apertura de la va area

Ventilacin

Compresin torcica

Maniobra frente-mentn

Elevacin mandibular

Figura 19.8. Reanimacin cardiopulmonar

Va intracardaca: en estos momentos no tiene indicacin. Para restablecer el latido cardaco, mejorar la contractilidad miocrdica y aumentar la presin de perfusin, administraremos adrenalina (no es adecuado mezclarla con bicarbonato, pues se inactivara), cloruro clcico (menos utilizado) o gluconato clcico. Para corregir la acidosis metablica, debida a la hipoxia: bicarbonato sdico, de acuerdo con los datos de la gasometra arterial. En el tratamiento de las arritmias ventriculares, se administra amiodarona, lidocana o sulfato de magnesio (en torsade de pointes) Para elevar la TA y el GC: dopamina, dobutamina. Guardaremos las ampollas vacas para recuento posterior.

Principales cambios en las recomendaciones sobre Soporte Vital del ILCOR 2010 Soporte vital bsico: - Signo de parada cardaca: importancia de las boqueadas o gasping. - Maniobras de resucitacin. Resucitadores no entrenados: RCP con slo compresiones torcicas guiada por telfono. Se insiste en la importancia de las compresiones torcicas de calidad: Colocacin de las manos en el pecho. Profundidad de 5 cm. Frecuencia de 100 compresiones por minuto. Permitir el retroceso completo del trax. Reducir al mximo las interrupciones de las compresiones. Resucitadores entrenados: adems realizarn ventilaciones con una relacin compresin/ventilacin de 30:2.

El ILCOR (The International Liaison Committee on Resuscitation), Comit Internacional de Enlace en Reanimacin, est formado por una delegacin multinacional de consejos de reanimacin responsable de evaluar y desarrollar un consenso de expertos respaldado por estudios basados en la evidencia de estudios publicados relacionados con la reanimacin. Engloba las recomendaciones de la AHA (American Heart Asociation) y del ERC (European Resucitation Council). Este comit propone instaurar medidas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica o avanzada, segn los medios disponibles, y publica unas recomendaciones que son revisadas cada cinco aos, las ltimas son de 2010.

- Terapias elctricas: Mucho mayor hincapi en minimizar la duracin de las pausas antes y despus de las descargas. Interrumpir las compresiones durante la descarga menos de 5 segundos. En el mbito extrahospitalario, ya no se recomienda realizar maniobras de RCP previas a la descarga elctrica.
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Figura 19.9. Algoritmo de Soporte Vital Bsico y Desbrilacin semiautomtica del ERC 2010

Soporte vital avanzado: - Importancia de las compresiones torcicas de calidad. - Eliminacin de la recomendacin de un periodo predeterminado de resucitacin cardiopulmonar (RCP) antes de la desbrilacin extrahospitalaria tras para214

da cardaca no presenciada por los servicios de emergencias mdicas (SEM). - Si la PCR ocurre en la sala de cateterismo o en el postoperatorio de ciruga cardaca, se recomienda la administracin de hasta tres descargas rpidas con-

TEMA 19
secutivas (agrupadas) en la brilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV). - Ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un tubo traqueal. La va de eleccin es la va venosa perifrica y, en segundo lugar, la va intrasea (IO). - Durante el tratamiento de la parada cardaca por FV/TV, se administra 1 mg de adrenalina despus de la tercera

Figura 19.10. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado Adulto del ERC 2010

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descarga, una vez se han reiniciado las compresiones torcicas, y despus cada 3-5 minutos (durante ciclos alternos de RCP). Despus de la tercera descarga tambin se administran 300 mg de amiodarona IV. - Ya no se recomienda la utilizacin rutinaria de atropina en la asistolia ni en la actividad elctrica sin pulso (AESP). - Mayor nfasis en el uso de la capnografa. Por tanto: Cualquier movilizacin necesaria para abordar la correcta estabilizacin de las funciones vitales de la vctima deber llevarse a cabo sin interrupcin y con prioridad. Todas las movilizaciones necesarias tendrn que hacerse con las mximas garantas de seguridad para el paciente. Habr de asegurarse una correcta inmovilizacin previa a la movilizacin. Cualquier movilizacin innecesaria o que no comporte benecios para la vctima tendr que obviarse. En el paciente traumtico grave, la valoracin inicial previa a cualquier movilizacin ha de seguir el ABC de la reanimacin, con algunas modicaciones propias de la situacin y relacionadas con las posibles lesiones que pudiera sufrir la vctima.

19.3.1. RCP en pediatra Reanimadores no experimentados, o cuando acte un nico reanimador, presenciando o atendiendo un RCP peditrico, seguirn una cadencia de 30 compresiones por dos ventilaciones. Comenzarn con cinco insuflaciones y continuarn con la cadencia 30:2 del SVB. Dos o ms reanimadores sanitarios experimentados seguirn la ratio 15:2 en nios hasta la pubertad. Es inapropiado e innecesario establecer el inicio de la pubertad formalmente; si el reanimador considera que la vctima es un nio, deber guiarse por las recomendaciones de SVB peditrico. En un nio de menos de un ao, la tcnica de compresin se mantiene igual: compresin con dos dedos para reanimadores en solitario, y la tcnica de envolver con las manos y comprimir con los dedos pulgares en el supuesto de dos o ms reanimadores. Por encima del ao, no se establece una diferencia entre estas dos tcnicas. Cualquiera de ellas puede ser utilizada en funcin de las preferencias del reanimador. Los DEA pueden ser usados en nios mayores de un ao. Se recomiendan atenuadores de la descarga elctrica en nios entre uno y ocho aos. En caso de obstruccin de vas areas por cuerpos extraos, en nios o bebs inconscientes, se han de intentar cinco insuaciones y, en caso de ausencia de respuesta, proceda con las compresiones torcicas sin comprobar la circulacin.

19.3.3. Tratamiento elctrico de las arritmias desbrilacin y cardioversin La desbrilacin y la cardioversin elctricas son formas de contrashock elctrico diseadas para recuperar el ritmo sinusal normal. Se suministran corrientes elctricas (medidas en vatios/segundo o julios) al corazn por medio de electrodos metlicos colocados sobre la caja torcica. Cuando existe ritmo ventricular se debe sincronizar la descarga para evitar una arritmia ventricular (cardioversin), y cuando el ritmo ventricular es muy catico (brilacin o taquicardia muy aberrante) no se sincroniza la descarga (desbrilacin).
Esternn

pex

19.3.2. SVA en trauma grave Entendemos como accidentado traumtico grave aquel que tiene alguna funcin vital comprometida. La lesin traumtica es un proceso dinmico que requiere una continua evaluacin del paciente y un control de sus funciones vitales. En la actuacin ante el traumtico grave, se ha de prestar especial atencin a las movilizaciones que llevamos a cabo sobre el paciente y tener siempre presente una premisa fundamental: no producir ms lesiones de las que ya existen.
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Figura 19.11. Reanimacin cardiopulmonar

Es un mecanismo indicado para tratar arritmias que conllevan una inestabilidad hemodinmica.

TEMA 19

Soporte Vital Bsico Peditrico

Profesionales sanitarios de servicio

NO RESPONDE?

Grite pidiendo ayuda

Abra la va area

NO RESPIRA NORMALMENTE?

5 respiraciones de rescate

SIN SIGNOS DE VIDA?

15 compresiones torcicas

2 respiraciones de rescate 15 compresiones Tras 1 minuto de RCP llame al nmero de emergencias nacional ( 112) o al equipo de paro cardiaco
Figura 19.12. Algoritmo de Soporte Vital Bsico peditrico

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Soporte Vital Peditrico

Soporte Vital Avanzado
No responde? No respira o slo con jadeos ocasionales

RCP (5 respiraciones iniciales, despus 15:2) Minimice las interrupciones

Llame al Equipo de Resucitacin

Si est solo, primero 1 min de RCP

Evale el ritmo

(FV/TV sin pulso)

(AESP/Asistolia)

1 Descarga a 4 J/Kg

Recuperacin de la circulacin espontnea

Reanude inmediatamente RCP durante 2 min Minimice las interrupciones

TRATAMIENTO INMEDIATO POST PARADA CARDIACA

Use el abordaje ABCDE Oxigenacin y ventilacin controladas Investigaciones Trate la causa precipitante Control de la temperatura Hipotermiateraputica?

Reanude inmediatamente RCP durante 2 min Minimice las interrupciones

DURANTE LA RCP
Asegure RCP de calidad: frecuencia, profundidad, una descompresin las actuaciones antes de interrupir la RCP D oxgeno acceso vascular (intravenoso, intraseo) Administre adrenalina cada 3-5 min Considere control avanzado de la va area y la capnografa el Compresiones torcicas continuas cuando se haya controlado la va area Corrija causas reversibles las

CAUSAS REVERSIBLES
Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperkaliemia/metablico. Hipotermia Neumotrax Tensin a Txicos Taponamiento cardiaco Tromboembolismo

Figura 19.13. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado peditrico

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TEMA 19
La colocacin de los electrodos es importante: uno debe estar en la parte superior derecha del esternn (segundo espacio intercostal derecho) y, el otro, situado a la altura del pex cardaco (generalmente, a la izquierda del pezn izquierdo), simulando as el eje de despolarizacin normal del corazn. Para que los resultados sean ptimos, ha de aplicarse una pasta o gel de baja resistencia (impedancia) a los electrodos, lo que evita que se forme un conducto de pasta entre los electrodos. El xito de la desbrilacin y de la cardioversin depende de la situacin del miocardio del paciente, de manera que diversas caractersticas como la hipoxemia, la acidosis, la hipotermia, los desequilibrios electrolticos y la toxicidad de los frmacos hacen que el miocardio sea ms resistente a la desbrilacin. Las corrientes de desbrilacin no estn sincronizadas con la onda R del ECG. La desbrilacin (contrashock no sincronizado) se utiliza para resolver las arritmias graves, como la brilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. El primer intento de desbrilacin debe oscilar entre 200-300 J para un adulto. Si no tiene xito, hay que aplicar inmediatamente otra descarga de la misma energa. Actualmente, se dan hasta tres descargas de 360 J cada una. Cuando realicemos la descarga directamente sobre el corazn, se requerir slo un contrashock de 5-40 w/s. Las corrientes de la cardioversin se sincronizan elctricamente con la onda R del complejo QRS; la mquina detecta la onda R, espera un intervalo breve y suministra la descarga en el complejo QRS. Dicho suministro del estmulo se concorda para evitar que coincida con la onda T. La cardioversin (contrashock sincronizado) suele emplearse para ralentizar las arritmias supraventriculares rpidas o taquicardia ventricular con pulso. En general, la cardioversin se inicia con una descarga de 50-200 J. Si no hay xito, deberemos aplicar otra de la misma intensidad. Es importante destacar que la cardioversin no debe ser utilizada en el tratamiento de una brilacin ventricular o de arritmias producidas por la intoxicacin digitlica. Est contraindicada en pacientes en tratamiento digitlico, dado que puede desencadenar arritmias graves (se debe suspender el tratamiento al menos 48 horas antes). Desbrilacin externa automtica (DEA) Los programas de acceso al pblico de la desbrilacin, PAD, estn recomendados en lugares donde el uso esperado del DEA para paros cardacos presenciados sea superior a una vez cada dos aos. Se aplica una nica descarga del DEA (de al menos 150 J bifsico o 360 J monofsico), seguida inmediatamente de dos minutos de RCP ininterrumpida, sin necesidad de una comprobacin de la nalizacin de la FV (brilacin ventricular) o de la existencia de signos de circulacin o de pulso.

19.4.

CUIDADOS POSTRESUCITACIN

Consisten en poner en marcha las medidas encaminadas a optimizar la funcin cardiopulmonar y la perfusin de rganos vitales tras el restablecimiento de la circulacin espontnea. Traslado/transferencia a un hospital o UCI que disponga de un sistema completo de tratamiento posparo cardaco. Identicacin y tratamiento del SCA (sndrome coronario agudo) y otras causas reversibles. Se considera realizar angioplastia si se sospecha el SCA como causa de la PCR. Control de la temperatura para optimizar la recuperacin neurolgica. Anticipacin, tratamiento y prevencin de disfunciones multiorgnicas, lo que incluye evitar la ventilacin excesiva y la hiperoxia. Las novedades de las recomendaciones 2010, incluyen: Mayor atencin y nfasis en el tratamiento del sndrome postparada cardaca. Riesgo de hiperoxemia. Una vez que el paciente recupera la circulacin espontnea se debe administrar la concentracin de O2 necesaria para conseguir una Sat O2 de 94-98 %. Glucemia: evitar hipoglucemia pero tratar valores por encima de 180 mg/dl. Hipotermia: Utilizacin de la hipotermia teraputica. Se reconoce el menor nivel de evidencia para su empleo tras parada cardaca por ritmo no-desbrilable.

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