HIPERTIROIDISMO Generalidades

Sntomas Exactamente contrarios al hipotiroidismo.

Sndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un conjunto de sntomas y signos dados por un exceso de hormonas tiroideas. Tambin es un sndrome, al igual que el hipotiroidismo. La causa ms comn es la enfermedad de GravesBasedow.

Generales: Baja de peso (bastante importante, lo

que ms llama la atencin ya que es de un 10-20%), intolerancia al calor, alteraciones visuales (diplopia).

SNC:

Prevalencia baja 0.5% poblacin general y 2% poblacin psiquitrica Chile. La relacin viene dada puesto que los pacientes con hipotiroidismo tambin presentan con alta frecuencia crisis de pnico. o Crisis de Panico (o de angustia): Patologia psiquitrica en que el paciente siente que se va a morir (muerte inminente). Generalmente se asocia con angor, palpitaciones (gracias Luchito xD). Etiologa Se clasifica segn captacin de Yodo (una de las pocas cosas en que es til este examen xD). Tener como referencia, valor normal de 15-20%.

Nerviosismo, irritabilidad, temblor, alteraciones memoria, alteracion rendimiento (sobre todo en nios).

Cardiovascular: Palpitaciones, disnea, fatigabilidad. Musculo Esqueltico: Debilidad, episodios de

parlisis peridicas. En estos episodios los pacientes pierden totalmente la fuerza, de hecho se caen (mayora de los casos son hombre jvenes). Esa alteracin, excepcionalmente en Chile y Japn es bastante frecuente, a diferencia de otros pases (no se ha demostrado correlacin gentica). Fisiopatolgicamente se explica como una cada brusca del potasio plasmtico, asociado en pacientes que consumen carbohidratos (por ejemplo hombre joven que despus de jugar futbol se toma una bebida azucarada).

Alta:

o o o o
o Baja:

Graves- Basebow: Lejos la ms frecuente. Bocio nodular txico: Uninodular o multinodular. Tambin frecuente. Hashitoxicosis: Hipertiroidismo de causa autoinmune. Tumores hipofisiarios secretor de TSH (Muy Infrecuente). Mola hidatidiforme.

Gastrointestinales: Polidefecacin. No es lo mismo

que diarrea. El paciente come y va al bao.

Piel: Hipersudoracin. Reproductivo: Alteraciones

oligomenorrea o hipermenorrea. Signos

menstruales

como

Piel:

Tiroiditis subaguda: La cual tiene una fase primero de hipertiroidismo y luego de hipotiroidismo (99,5% de los pacientes quedan eutiroideos). 0-5% de captacin de yodo. De las etiologas con captacin baja es la ms frecuente. o Tirotoxicosis facticia: Generalmente son pacientes que ingieren hormonas tiroideas para bajar de peso. Excepcionalmente aporte masivo de Yodo, Amiodarona. o Ca tiroides diseminado (ms que raro). o Struma ovario. NT: En un pueblo en EEUU, hubo gran alarma al pensar que haba una epidemia de tiroiditis subaguda, porque les hicieron captaciones y todas eran bajas. Viendo los alimentos, para verificar si haba excesivo aporte de yodo y hormona tiroidea, se hallo una persona que hacia hamburguesas utilizando tiroides de vaca. Por lo tanto era una tiroiditis facticia y no una epidemia de tiroiditis subaguda.

Caliente, sudorosa, mixedema pretibial (alteracin autoinmune que consiste en un edema parecido al eritema nodoso en la regin anterior de la tibia). parlisis musculatura periocular, exoftalmo

Oculares: Retraccin palpebral, Graefe, Moebius, Cuello:

Bocio difuso, nodular, multinodular, sensibilidad (si es una tiroiditis), frmito (debido al crecimiento exacerbado de la tiroides con aumento de la irrigacin tambin) hiperdinmico.

Corazn: Taquicardia, soplos hiperdinmicos, latido Muscular: Atrofia (si es un caso de larga data),
debilidad (uno puede hacer que el paciente se agache y no se podr levantar).

Sistema Nervioso: Reflejos exaltados (al revs del

hipotiroidismo), temblor de extremidades (uno hace que estiren las manos y se nota un temblor fino).

Signos Oculares Graves

Caractersticos de la Enfermedad de Graves-Basedow. En las otras etiologas no se aprecian estos signos.

Exoftalmo: uni o bilateral (reborde orbitario). Von Graefe: Al dirigir mirada hacia abajo el prpado
superior no sigue el globo ocular y esclera queda descubierta.

Signo de Dalrymple: Aumento de hendidura

palbebral.

Signo de Mebius: Dificultad para la convergencia. Parlisis msculos extraoculares, diplopa. Quemosis: Cuando es muy severa la oftalmopatia.
Imagen #3 El mismo paciente del bocio, pueden fijarse que tiene un exoftalmo de predominancia derecha y se ve eritematoso. Si se mide la protrusin ocular (con un exoftalmometro, en el fondo es una regla transparente que se coloca al lado del ojo), se puede cuantificar el grado de exoftalmo. Imagen #4 Esto es quemosis. Se trata con corticoides en altas dosis. ENFERMEDAD DE GRAVES -BASEDOW

Causa ms frecuente de hipertiroidismo. Mayor incidencia en zonas con alta ingesta de yodo:
Al parecer la alta ingesta de yodo gatilla la respuesta autoinmune. En Chile estamos con alta ingesta de yodo, comparado con otros pases

Incidencia: 15 a 50 por 100.000 habitantes por ao.

Bastante baja.

Edad de presentacin: 20 50 aos. Enfermedad por autoinmunidad

de rgano especifico.Presencia de anticuerpos TRab (TSH- R) en 95% de los pacientes que los activan. Activacin constante.

receptor de TSH, por tanto por reaccin cruzada se genera inflamacin del tejido de zona retrocular, aumentan los aminoglicanos produciendo la protrusin del ojo hacia el exterior. Los msculos retroculares se engruesan bastante, incluso pueden infiltrarse de grasa en el tiempo. Puede ser tanto uno como bilateral. Clnicamente se genera sequedad ocular(xeroftoma) por exposicin del ojo hacia el exterior, incluso en ciertos casos el prpado no alcanza a cubrir el ojo y pacientes relatan que duermen con los ojos abiertos a los que se les aconseja uso de tela adhesiva para evitar complicaciones a nivel corneal. El paciente relata sensacin de cuerpo extrao en ojo (sensacin arenosa) y alteracin de visin de colores. Es conveniente que paciente con esta patologa sea evaluado por oftalmlogo para evaluacin de agudeza visual y en caso de duda realizar TAC de rbita. Siempre es importante descartar otras causas, tales como tumores retroculares. El mayor riesgo que presenta esta patologa es la compresin mecnica del nervio ptico (no quiasma), lo cual el paciente no percibe. Un factor de riesgo importante es el tabaquismo. Esta alteracin presenta un curso independiente del hipertiroidismo, es decir, si este ltimo mejora a pesar de ello la oftalmopata puede persistir de igual manera. La mayora de las veces si retrocede el exoftalmo al tto. pero otros casos no. El tratamiento de esta patologa abarca lubricantes oculares (lgrimas artificiales), uso de lentes, telas adhesivas en caso de no poder cerrarlos al dormir. En casos severos se indican corticoides en altas dosis (1mg/kg peso), inmunosupresores en pulso, radioterapia, ciruga descompresiva (saca msculos) Diagnstico Graves-Basedow Se realiza por: Clnica (sntomas, oftalmopata, edad) TSH suprimida, T3 y T4 elevadas

Factores de riesgo: Tabaquismo, stress y cierta

susceptibilidad gentica. Adems existen ciertos anticuerpos que se han relacionado a esta enfermedad: HLA clase II alelos DRB1-0304, DBQ1-02 Y DQA1-0501. Existe inflamacin e infiltracin linfocitaria dentro de la tiroides. Se expresan protenas que normalmente no se expresan desencadenando la enfermedad autoinmune Oftalmopata tirodea En la enfermedad de Graves se produce disminucin de la secrecin de un grupo de clulas T que se diferencian en clulas que generan a la Ig que estimula a la glndula tiroides generando aumento masivo de T3 y T4 pero los fibroblastos del tejido retrocular tienen regin similar al

Captacin elevada, observndose negro Ecotomografa: bocio difuso 99% de los casos Caracterstico: Anticuerpos Trab > 11% (Indice de normalidad hasta 11%; generalmente presentan 5070%)

Tratamiento Tioamidas

I131: en algunos casos: En pacientes con Graves y oftalmopata la sola administracin de yodo puede agravar tal alteracin si sta es muy severa. Por tal razn, si es muy severa, se evita la administracin de yodo o se acompaara de corticoides

administrndolos 2 semana antes o despus del yodo previniendo que se agrave la oftalmopata, ciruga BOCIO NODULAR TXICO La otra causa es el Bocio Nodular Txico que puede ser de dos entidades: adenoma txico (cuando es nico) o bocio multinodular txico. Esto pasa porque estos ndulos se hacen autnomos, independientes de la regulacin de TSH, produciendo HT por su cuenta. Hay una mutacin somtica que activa la cascada del AMPc y se produce una expansin monoclonal de esta clula, haciendo que se produzca el ndulo y comenzando a funcionar de forma autnoma. ADENOMA TXICO. El adenoma txico cuando es nico tambin se llama Enfermedad de Plumier, es un ndulo nico hiperfuncionante, bastante poco frecuente. En general es cosa de esperar para que los ndulos se hagan autnomos, a los 10 aos el 10% ya lo son. Ms frecuente a mayor edad porque obviamente tienen un tiempo de evolucin. Son ndulos grandes (ms de 3 cm). Puede dar un hipertiroidismo muy severo o tambin un hipertiroidismo subclnico, uno lo encuentra en un chequeo. Cuando hacemos un cintigrama, que tiene indicacin en los hipertiroidismos principalmente, vemos un ndulo caliente y el resto de la glndula se ve suprimida. El ndulo acapara todo el tecnecio. Ecotomografa sale un ndulo hipervascularizado. Tto: el mismo que para la enfermedad de Graves, pero se puede dar dosis de yodo, se opera, y a algunas personas inyeccin percutnea con etanol (en pacientes en que no se puede hacer otro tto o cuando son muy aosos y no queremos hacer nada muy invasivo). Siempre hacer una puncin para saber que no hay un cncer bajo este ndulo, porque es peligroso inyectar etanol sin saber lo que hay. BOCIO MULTINODULAR TXICO. Es la segunda causa ms frecuente de tirotoxicosis, aqu es lo mismo pero hay mltiples ndulos autnomos, llevan en promedio 17 aos de evolucin, por lo que son pacientes de ms edad. Cuando uno ve un hipertiroidismo, si es joven hay que pensar en Graves, y si es de edad (ms de 50 aos) hay que pensar que es un BMT. El tto es el mismo, con drogas, yodo y ciruga. HIPERTIROIDISMO NEONATAL. Es rarsimo, mucho ms raro que el hipotiroidismo neonatal. Es causado por una enfermedad autoinmune materna, cuando la madre tiene un Graves, hay que estar atentos

a que el nio no vaya a hacer un hipertiroidismo neonatal. La prevalencia es baja (1 por 6 mil nacidos vivos). Lo que pasa es que los Ac TRAB pasan por la placenta y producen la misma enfermedad de la madre. Son nios pequeos, con taquicardia, bocio, parto prematuro, microcefalia y una fascie caracterstica (triangular). Tambin pueden tener exoftalmo, son bien llamativos. Por eso es importante estar atentos. A las mamitas que tienen Graves hay que hacerles una determinacin de TRAB al tercer trimestre, si estn elevados el riesgo es mucho ms alto, entonces debemos avisarle al Dr. Gastn que est en la Neo para que le tome al beb inmediatamente las hormonas tiroideas. Es para ver el riesgo ms que nada. Importante es saber que la madre puede estar muy poco activa e igual transmitir la enfermedad al beb. El tratamiento de eleccin son drogas. HIPERTIROIDISMO NIO Y ADOLESCENTE. Es lo mismo que en el adulto, pero obviamente mucho ms Graves-Basedow, se da en la adolescencia, especialmente a los 11 15 aos. El principal motivo de consulta es que han bajado sus notas, problemas de concentracin. Tambin puede haber trastornos del sueo. Los bocios no son grandes, son poco sintomticos, van por otra causa al Dr. Zuleta y l sospecha inmediatamente hipertiroidismo. Tratamiento de eleccin son las drogas, pero NO PTU, esto sali hace poco (los nios hacen ms dao heptico por PTU) pregunta de EMN, chpate esa. Otro tratamiento son el yodo, principalmente en nios ms grandes, y tambin ciruga. HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO. TSH baja (menos de 0,5) con valores de T3 y T4 normales. La causa ms frecuente es que tome ms levotiroxina que lo que necesita, intencionalmente o no. Otras causas son la presencia de ndulo tirodeo autnomo, BMN txico, un Graves que est comenzando, la tiroiditis subaguda y la postparto. Lo importante es que el hipertiroidismo subclnico SI SE TRATA, SIEMPRE, a diferencia del hipo, porque puede producir osteoporosis e insuficiencia cardiaca. Tratamiento del Hipertiroidismo. 1) Yodo (I 131): Usado hace ms de 50 aos, muy conocido y seguro, la gracia es que slo se concentra en la tiroides. Es de bajo costo comparado con la ciruga y los medicamentos.

Tiene una vida media corta y tiene radiacin beta de muy poco alcance, por lo que tiene un efecto localizado. Destruye la clula folicular. Puede producir un leve dolor cervical, bastante tolerable, los pacientes generalmente no sienten nada. El problema es que requiere aislamiento porque es una sustancia radiactiva, especialmente que no tenga contacto con nios ni embarazadas. El aislamiento es relativo, puede ser una pieza comn con bao individual, no requiere tantos cuidados. Lo ms importante es que estos pacientes se ABURREN MUCHO ;) Se administra va oral y deben estar aislados entre 5 y 7 das, depende de cunto capte la persona. Se elimina por la sudoracin y la saliva, tener cuidado con eso, con las ropas y los productos desechables, alimentos, etc. Entonces a los pacientes que hospitalizamos es a los que no tienen las condiciones adecuadas en sus casas, son de material ligero, por ejemplo. A veces a estos pacientes les duele la cabeza, pero debe ser por el encierro ;) Agrava las oftalmopatas, por lo que no se debe dar yodo, o como dijimos antes, asociarlo a corticoides. No se sabe el mecanismo pero se cree que por la destruccin masiva de la tiroides se produce una reaccin antignica que agravara la oftalmopata, mayor produccin de Ac. Entonces ac est la frmula que no tienen que sabrsela, porque ya no se usa, usamos este consenso made in chile:

Adems el PTU tiene una accin en la conversin perifrica de T4 a T3. La absorcin es bastante rpida, dependiendo de la droga. La PTU tiene una vida media bastante corta, por lo que debe darse al menos 3 veces al da. La gracia del PTU es que circula unido a protenas plasmticas. El Tiamazol circula libre y tiene una vida media ms larga, por lo que se puede dar en dosis nica al da. Presentacin de PTU: 50 mg, deben darse en promedio 300 mg al da. Presentacin Tiamazol: 5 y 10 mg, deben darse en promedio 10 mg al da, entonces es ms cmodo de usar el Tiamazol. El PTU es muy amargo, por lo que es mal tolerado por los pacientes.

Efectos Colaterales Mayores: El ms temido es la agranulocitosis que es bastante infrecuente (0,2 0,5%), debemos advertirle al paciente que si tiene fiebre y le duele la garganta, debe dejar el medicamento y consultar, porque da una amigdalitis con placas de exudado. El otro problema es el dao heptico, la hepatotoxicidad, tambin es raro. A veces hay una elevacin transitoria de las transaminasas, pero es bien leve, no ms del doble. El PTU puede dar una vasculitis caracterstica mediada por Ac ANCA, que produce artralgias, mialgias, rush, y ulceraciones, es bastante importante. Hay que dar coticoides y suspender el PTU. Bueno estos efectos adversos son sper infrecuentes, ustedes van a ver como se usa el PTU en los consultorios y no pasa nada. Efectos Colaterales Menores: Es bastante frecuente verlos. Rush Cutneo que es bastante leve, uno no suspende el medicamento. Artralgias a veces. Intolerancia digestiva el PTU por ser muy amargo. Algo importantsimo es que EN EMBARAZADA NUNCA SE DEBE DAR TIAMAZOL porque produce aplasia cutis, no se produce el cuero cabelludo, los bebs nacen peladitos como extraterrestres. En la lactancia se prefiere el PTU. El Tratamiento es bastante largo, por 12 18 meses debido a su alta recidiva. Los pacientes se sienten bien pronto, pero hay que decirles esto, no deben dejar el medicamento. Se me olvidaba decir que el Yodo tiene un efecto que es inmediato, pero tambin tiene un efecto residual, razn

Frmula: Gr tiroides X dosis por gramo (75-200 uCi) Captacin 24 hrs.% X 10 CONSENSO: Hipertiroidismo: 15 mCi Ndulo Txico: 30 mCi BMN txico: 30 50 mCi

Cncer de tiroides: 100 mCi En el fondo siempre las dosis calculadas son parecidas a lo que sugiere el consenso.

2) Tionamidas. Existen dos en Chile: PTU y Tiamazol, en USA existe el Metimazol. Inhiben la sntesis de HT. Son transportados activamente a la tiroides y actan en la peroxidasa. Ambas drogas tienen una accin inmunosupresora, sobre todo en los lifocitos intratIroideos.

por la que los pacientes se hacen hipotiroideos a los 4 meses (es muy difcil dejarlos eutiroideos). Factor PTU Tiamazol Accion Lenta Rapida Efectos Hepatitis, Dependiente Colaterales Vasculitis Dosis, Raros Costo Bajo Alto Adherencia Mala Buena 3) Ciruga. Puede ser Tiroidectoma total o subtotal. Se indica cuando hay una oftalmopata severa, as se mejora rpido. Complicaciones: parlisis del nervio recurrente y el hipoparatiroidismo. Son cirugas muy complicadas por que los Graves son bocios muy grandes y adheridos, frecuentemente tienen estas complicaciones. Entonces:

medio de contraste yodado, pero ya no tienen tanto yodo. Bloqueo adrenrgico tambin con dosis altas: Propanolol 60 80 mg cada 4 horas o Atenolol 50 200 mg. Paracetamol para la fiebre que es muy difcil de controlar. Hidrocortisona, porque bloquea la conversin perifrica de T4 a T3. Litio, que interfiere en la organificacin del Yodo. En Chile a alguien se le ocurri darle Amiodarona, lo que es muy bueno, est a la mano y tiene grandes cantidades de yodo. Esto no tiene tanta mortalidad como el coma mixedematoso, y ms que nada est dada por problemas cardiacos.

Graves: drogas, I 131 y Ciruga Bocio Txico: I 131 o Ciruga (drogas no) Embarazada: PTU Lactancia: PTU Nios: Tiamazol Oftalmopata Severa: Ciruga TORMENTA TIROIDEA.

Es el extremo contrario del coma mixedematoso, es clnicamente muy llamativo. Generalmente es un paciente que sabe que es hipertiroideo, pero no se ha tratado. Comienza con fiebre, alteraciones graves del SNC, psicosis, puede llegar hasta el coma. Tambin tiene diarrea, nauseas, diarrea, dolor abdominal, taquicardia, incluso fibrilacin auricular. Generalmente tiene un evento precipitante que exacerba toda su sintomatologa. Aumento de T3, T4 y TSH suprimida. Hiperglicemia, hipercalcemia, aumento de fosfatasas alcalinas, leucocitosis, alteracin de las pruebas hepticas (todo esto debido al aumento de las catecolaminas).

Manejo: Es de UCI. Debemos Inhibir la produccin hormonal con dosis altsimas de drogas (PTU 200 - 400 mg cada 6 u 8 horas o Tiamazol 60 mg). Tambin inhibir la liberacin de HT de forma brusca dando Yodo, lo que est ms a mano es el Lugol que se da 4 6 gotas cada 8 horas. Tambin podra ser