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INTRODUCCION A LA FARMACOEPIDEMIOLOGA. FARMACOVIGILANCIA 1. Por qu hacer farmacovigilancia?

La informacin relacionada con la seguridad de los medicamentos es incompleta, pues cada vez se reduce ms el tiempo dedicado a la realizacin de ensayos clnicos en la etapa previa a su comercializacin, generando un conocimiento limitado de los posibles efectos adversos de los medicamentos cuando estos llegan al mercado. Entonces se hace necesaria una actividad que se relacione con la deteccin, valoracin, entendimiento y prevencin de efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos una vez han sido comercializados. Esta actividad puede: Identificar informacin sobre nuevos peligros potenciales y prevenir el dao en los pacientes Establecer requisitos de seguridad para autorizar la comercializacin. Prevenir los riesgos que puedan generarse en un tratamiento medicamentoso Evitar los costes econmicos asociados a los efectos adversos no esperados. Proveer mejor informacin a los usuarios (pacientes) con el fin de mejorar la seguridad en el uso del medicamento. 2. Defina eficacia y efectividad. Qu diferencia hay entre estos dos conceptos? Eficacia. Grado en el que una determinada intervencin, procedimiento, rgimen o servicio originan un resultado beneficioso en condiciones ideales. De manera ideal, la determinacin (y la medida) de la eficacia se basa en los resultados de un ensayo controlado con distribucin aleatoria. Efectividad. Grado en el que una determinada intervencin, procedimiento, rgimen o servicio puestos en prctica logran lo que se pretende conseguir para una poblacin determinada. 3. Defina evento adverso, error de medicacin y reaccin adversa a medicamentos. D un ejemplo de cada uno. Evento Adverso. Cualquier acontecimiento adverso que pueden presentarse durante el tratamiento con un medicamento, y que no tiene necesariamente una relacin causal con este tratamiento (tiene coincidencia en el tiempo sin ninguna sospecha de una relacin causal). Ej.: infeccin nosocomial Error de medicacin. Cualquier evento prevenible que puede causar o llevar a un uso inapropiado de la medicacin o a un dao en el paciente mientras la medicacin esta bajo el control del profesional de salud, el paciente o el consumidor. Ocurre cuando factores humanos y del sistema interactan con los procesos complejos de prescribir, dispensar y administrar medicamentos, para producir un desenlace no buscado y potencialmente nocivo. Ej.: administracin de dosis subteraputica de un frmaco. Reaccin Adversa a Medicamentos. Es una respuesta a un medicamento, la cual es nociva y no intencionada, y que ocurre a dosis normalmente utilizadas en el hombre. Cuando es inesperada, su naturaleza o intensidad no es consistente con la informacin local o la autorizacin de comercializacin, o bien no es esperable por las caractersticas farmacolgicas del medicamento. Ej.: diarrea tras administrar un antibitico por va peroral. 4. Dar un ejemplo de Reacciones Adversas a Medicamentos tipo A,B,C,D,E,F Tipo A. Depresin respiratoria por sobredosis de carbamazepina (dosis-dependientes, predecibles y prevenibles, mas frecuentes, menos graves) Tipo B.Reaccin de urticaria, angioedema crisis de asma por alergia a la aspirina (reacciones alrgicas o idiosincrticas, difciles de prevenir y predecir, mas graves, menos frecuentes) Tipo C.Generacin de parkinsonismo secundario por el uso crnico de antipsicticos como las fenotiazinas (uso crnico de medicamentos) Tipo D.Ingesta de talidomida durante el embarazo, caus malformaciones congnitas (aparecen tardamente en relacin con el uso del medicamento) Tipo E.Crisis de rebote por suspensin abrupta de la medicacin antiepilptica sobre todo con las benzodiacepinas y los barbitricos (aparecen por la suspensin de un frmaco, especialmente de manera abrupta). Tipo F.Resistencia a antibiticos por automedicacin o dosis bajas por tiempos prolongados (fallo teraputico, por prescripcin, consumo, resistencia, fallo intrnseco calidad) 5. Qu se requiere para reportar una sospecha de evento adverso a medicamentos? Existen varios formatos de reportes de casos, pero todos ellos tienen el menos cuatro secciones que deben ser completadas: Informacin del paciente: identificacin del paciente, edad, genero y peso Evento adverso: descripcin del evento, fecha del evento, fecha del reporte, datos relevantes de pruebas de laboratorio (si estn disponibles), otra informacin relevante del paciente (historia clnica), resultados atribuidos a eventos adversos. Medicamento sospechoso: nombre (DCI y de marca), dosis, frecuencia y ruta utilizada, fecha de la terapia, diagnostico para su uso, si el evento se disminuyo al detener o reducir su uso, reaparicin del evento al reiniciar tratamiento, nmero de lote, fecha de vencimiento, productos mdicos concomitantes y las fechas de la terapia. Quien reporta. Nombre, direccin y nmero de telfono, especialidad y ocupacin. 6. Describa los criterios para evaluar la relacin causal entre el evento adverso y el consumo de un medicamento. La actividad que relaciona la aparicin de un evento adverso reportado con el consumo de un medicamento especifico, se denomina anlisis de causalidad, el cual emplea algoritmos o escalas (preguntas dicotmicas de secuencia lgica) que requiere contar con informacin necesaria tal que permita identificar la relacin del evento clnico con el frmaco sospechoso.Cualquier anlisis de causalidad se sustenta en 4 preguntas: La administracin o el consumo del frmaco se produjo antes de la aparicin del evento adverso? Existen reportes previos de este evento y con qu frecuencia se presentan? Hay alguna relacin entre los sntomas del evento adverso y el mecanismo de accin del frmaco? El evento pudo presentarse por otras causas como enfermedades concomitantes u otros medicamentos consumidos? 7. Considerando el algoritmo de la OMS, cundo un evento es considerado posible, probable, improbable y no clasificable? Definitivo. El evento aparece despus de la administracin del medicamento. No se explica por la enfermedad concurrente, ni por otros frmacos o sustancias. Cuando hay informacin positiva sobre la re-exposicin. Probable. El evento aparece despus de la administracin del medicamento. Es improbable explicarlo por la presencia de otras enfermedades, ni a otros frmacos o sustancias. Se presenta una respuesta clnicamente razonable al retirar el frmaco. No se requiere una re-exposicin para asignar esta definicin. Posible. El evento puede ser explicado por la enfermedad o por el uso de otros medicamentos. Improbable. El evento se manifiesta sin una secuencia temporal clara con la administracin del medicamento. Puede ser explicado de una forma ms plausible por la enfermedad concurrente o por otros frmacos o sustancias. Cuando el evento aparece sin relacin temporal coherente con la administracin o consumo del frmaco. No clasificable. Cuando son imprescindibles ms datos para realizar una evaluacin apropiada, o los datos adicionales estn bajo examen. Cuando faltan datos, pero estos pueden ser buscados. Inclasificable. Cuando la informacin es insuficiente o contradictoria, y que no puede ser verificada o completada en sus datos. Cuando faltan datos pero estos no se pueden encontrar. CASO 2. Una paciente de 73 aos ingresa al hospital universitario por dolor en epigastrio y exacerbacin en la evolucin persistente de deposiciones melnicas. DX: Esclerodermia, HTA por HC, Hemorragia de vas digestivas altas y hepatopata crnica. Tratamiento: Por alto riesgo de peritonitis secundaria al proceso heptico, se realiza profilaxis con Norfloxacino VO 400 mg cada 12 h, 8 das despus de iniciado el antibitico hay una cada del recuento de plaquetas hasta un valor de 102.000 (150-500 k/ul) DESARROLLO Evento adverso Descripcin: Cada del recuento de plaquetas hasta un valor de 102.000 (150-500 k/ul), 8 das despus de iniciado el tratamiento antibitico con Norfloxacino 400 mg Antecedentes que incluyan artculos que describan el evento.

Varios autores afirman que dentro de las manifestaciones clnicas mas frecuentes de la cirrosis, se encuentra la reduccin de la cifra de plaquetas y de leucocitos (2). Esto debido a hemorragias que se desencadenan cuando el hgado deja de producir factores coagulantes, adems de la dilatacin del bazo (que almacena en condiciones normales glbulos blancos y rojos y plaquetas), causada por la introduccin forzada de sangre en el rgano cuando se produce hipertensin portal, perdiendo la capacidad de almacenar glbulos rojos y blancos y plaquetas (4). En la descripcin de trastornos hemorrgicos, se enuncia que varias enfermedades y medicamentos pueden causar una disfuncin de plaquetas (disfuncin adquirida). Enfermedades como la insuficiencia renal, la leucemia, el mieloma mltiple, la cirrosis heptica, anemia aplasica, deficiencia de folato, mielodisplasia, deficiencia de vitamina B12 y el lupus eritematoso sistmico, y medicamentos que incluyen aspirina, ticlopidina, AINES y penicilina en dosis elevadas, estn relacionados con la trombocitopenia (3, 5). Frmaco sospechoso Indicaciones aprobadas por el INVIMA. Est indicado en infecciones del tracto urinario, ya sean complicadas o no complicadas, agudas o crnicas. stas incluyen: cistitis, pielitis, cistopielitis, pielonefritis, prostatitis crnica, epididimitis y las infecciones asociadas con operaciones ginecolgicas, vejiga neurgena o nefrolitiasis. Gastroenteritis bacteriana aguda; uretritis y cervicitis gonocccica, faringitis, fiebre tifoidea. Como profilctico en neutropenia intensa. Mecanismo de accin. Es un inhibidor de la ADN-girasa bacteriana. Produce un desdoblamiento de las cadenas ADN y la bacteria muere tanto si est en reposo o en fase de reproduccin, lo que le confiere propiedades bactericidas. Este mecanismo de accin especfico tambin evita las resistencias ya que stas se transmiten a travs de la cadena ADN (6). Farmacocintica.Norfloxacina es rpidamente absorbida por el tracto gastrointestinal (30-40%) despus de la administracin oral de una dosis de 400 mg. La Cmx srica de 1,5 a 2,0 mg/ml se alcanza a las 1,5 horas (Tmax). Norfloxacina es ampliamente distribuida desde el compartimento vascular a los otros fluidos corporales y tejidos. . La vida media de eliminacin srica es de 3,25 horas, no sufriendo incremento tras la administracin de dosis repetidas. Se metaboliza principalmente en el hgado. La eliminacin se realiza mayoritariamente por orina (30% de forma inalterada y 5-8% en forma de metabolitos) y heces (29%). La depuracin renal es de 272 a 296 ml/min (6). Estructura qumica. 1-etil-6-fluoro-1,4-dihidro-4-oxo-7-(1-piperacinil)-3-quinolincarboxlico. Frmula emprica: C16H18FN3O3 Eventos adversos que sean relevantes para el caso. Las alteraciones del laboratorio consideradas como relacionadas con el frmaco, se observan en el 4.5% de los pacientes donde ocurre disminucin en el recuento de plaquetas en un 1%, en estudios de dosis nica (6). Tambin se reporta como efecto adverso anemia hemoltica (asociada a deficiencia de G6PD) en menos del 1% de los casos. Alternativas teraputicas disponibles. Aunque la pauta mas aceptada en la actualidad es la administracin de norfloxacina 400 mg/12h por va oral o por sonda nasogstrica durante 7 das (8), una profilaxis antibitica alternativa puede realizarse con ciprofloxacina y ofloxacina (7). Anlisis de causalidad con el algoritmo de la OMS y Naranjo Algoritmo de la OMS Relacin temporal La administracin o el consumo del frmaco se produjo antes de la aparicin del evento adverso? Relacin dosis-efecto Al retirar el frmaco, desapareci la reaccin adversa? Antecedentes Existen reportes previos de este evento, con qu frecuencia se presentan? Plausibilidad biolgica Hay alguna relacin entre los sntomas del evento adverso y el mecanismo de accin del frmaco? Causas alternativas El evento pudo presentarse por otras causas como enfermedades concomitantes u otros medicamentos consumidos? Re-exposicin Hay informacin acerca de re-exposicin? Posible: Cuando el evento adverso puede ser explicado o por la enfermedad o por el uso de otros medicamentos Algoritmo de Naranjo para evaluar la causalidad de una RAM Pregunta Existen informes previos concluyentes acerca de esta reaccin? El acontecimiento adverso apareci despus de que se administrara el frmaco sospechoso? La reaccin adversa mejor al interrumpirse el tratamiento o cuando se administr un antagonista especfico? Reapareci la reaccin adversa cuando se volvi a administrar el frmaco? Hay otras causas (distintas de la administracin del frmaco) que puedan por s mismas haber ocasionado la reaccin? Reapareci la reaccin cuando se administro un placebo? Se ha detectado el frmaco en sangre (o en otros humores) en una concentracin cuya toxicidad es conocida? Aument la gravedad de la reaccin al aumentarse la dosis o disminuy al reducirla? Haba sufrido el paciente una reaccin similar al mismo frmaco o a frmacos anlogos en alguna exposicin previa? Se confirm el acontecimiento adverso mediante pruebas objetivas? Puntuacin total Si --Si No Si No

S +2

No

No se sabe 0 0 0

Descripcin Tras 8 das de iniciado el tratamiento No se menciona No se menciona si hubo re-exposicin La cirrosis reduce la cifra de plaquetas. No se menciona si se administro un placebo No se menciona si se realizaron este tipo de anlisis No se menciona No se menciona No se menciona POSIBLE

-1 0 0 0 0 0 1

Segn el algoritmo e naranjo se tendra un puntaje de 1 punto, que es suficiente para clasificar el evento adverso como Posible Conclusiones y recomendaciones La disminucin en el recuento de plaquetas por la administracin de Norfloxacina segn la causalidad reportada en el Caso 2, esta clasificada como Posible, pues dicha disminucin puede explicarse con la enfermedad que sufre la paciente de 73 aos (hepatopata crnica), la cual es de las enfermedades que dentro de sus complicaciones puede desencadenar hemorragias en las vas digestivas y posee un alto riesgo de generar peritonitis bacteriana espontanea. Sin embargo la posibilidad de que la trombocitopenia se haya dado por la administracin de la Norfloxacina como mtodo profilctico, se explica por la secuencia temporal clara con la administracin del medicamento, adems de que se reporta un pequeo porcentaje de casos (>1%) de la disminucin de plaquetas y leucocitos.