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Hipertens riesgo vasc. 2011;28(2):3947

ww w.elsevie r.es/hipe rtension

ORIGINAL

Riesgo cardiovascular y prescripcin farmacolgica en pacientes pluripatolgicos

Nieves Ramrez-Duque , Antonia Mora-Rufete, M. Dolores Nieto-Martn, Mximo Bernabeu-Wittel, Alberto Escalera-Zalvide, Mara Snchez-Ledesma, Jos Barb Gil-Ortega, Lourdes Moreno-Gavino, Virginia Rodrguez-Martnez y Carolina Luque-Amado, Investigadores del Proyecto PROFUND

Recibido el 30 de junio de 2010; aceptado el 8 de febrero de 2011 Disponible en Internet el 9 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE
Paciente pluripatolgico; Riesgo vascular; Polifarmacia

Resumen Objetivos: Conocer la prevalencia de los factores de riesgo vascular (FRCV) y de enfermedad cardiovascular, y evaluar el tratamiento de los mismos en una poblacin multicntrica de pacientes pluripatolgicos (PPP). Pacientes y mtodo: Estudio longitudinal en 36 hospitales (febrero de 2007 junio de 2008). Anlisis descriptivo de los FRCV y enfermedades cardiovasculares, y de la prescripcin de frmacos, as como de los factores asociados a la polifarmacia. Resultados: Se incluyeron 1.632 PPP, con una edad media de 77,9 9,8 anos. La prevalencia de FRV fue: hipertensin arterial 71,8%; obesidad 70,5%; diabetes mellitus 45,6% (36,4% con repercusin visceral); dislipemia 28,9% y tabaquismo 6,1%. La prevalencia de enfermedad cardiovascular fue: insuciencia cardiaca 37%; cardiopata isqumica 20,7% y ambas el 20,9%; enfermedad cerebrovascular 25,8%; y arteriopata perifrica sintomtica 13,1%. La prevalencia de polifarmacia fue del 85,6% con un 63% de pacientes que reciban tratamiento hipolipemiante, 84% hipoglucemiante y 93% antihipertensivos, aunque solo el 28% de los pacientes con insuciencia cardiaca tenan prescritos IECA/ARAII + betabloqueantes + diurticos. Los factores asociados a la polifarmacia fueron la existencia de cardiopata o insuciencia renal crnica, el ndice de Charlson, el menor deterioro en la valoracin de las actividades instrumentales y el nmero de ingresos en los 12 meses previos. Conclusiones: Los FRV y las enfermedades cardiovasculares presentaron un notable protagonismo en los PPP. A pesar de la alta prevalencia de polifarmacia se ha detectado tratamiento subptimo en alguna de las condiciones analizadas. El impacto positivo de la intensicacin de medidas de control de riesgo vascular en esta poblacin debe ser evaluado. 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: nievesramirezduque@yahoo.es (N. Ramrez-Duque). En el Anexo 1 se incluye la lista de los investigadores del Proyecto PROFUND.

1889-1837/$ see front matter 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2011.03.001

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N. Ramrez-Duque et al

KEYWORDS
Patients with multiple conditions; Cardiovascular risk factors; Multiple drug treatment

Cardiovascular Risk and Pharmacological Prescription Prole in Patients with Multiple Conditions
Abstract Objectives: To analyze the prevalence of risk factors (RF) and cardiovascular diseases, and evaluate their treatment in a multicenter population of patients with multiple conditions (PMC). Patients and methods: A longitudinal study including 36 Spanish hospitals (February 2007 - June 2008). Descriptive analysis of CVRF and cardiovascular diseases, and drug prescription prole and analysis of multidrug risk factors. Results: Total PMCs included were 1,632, with a mean age of 77.9 9.8 years. VRF prevalence was: hypertension 71. 8%, obesity 70.5%, diabetes mellitus 45.6% (36.4% of them with visceral damage), dyslipidemia 28.9% and smoking 6.1%. The prevalence of cardiovascular disease was heart failure: 37%. Ischemic heart disease, 20.7%, and both 20.9%, cerebrovascular disease 25%, and symptomatic peripheral arteriopathy in 13.1%. The prevalence of poly-drug treatment was 85.6% with 63% of patients receiving lipid lower drugs, 84% insulin or antidiabetics and 95% antihypertensive drugs, although only 28% of patients with heart failure had been prescribed ACE/ Angiotensin II-receptor-blockers + betablockers + diuretics. Factors associated with multi-drug treatment were heart diseases or chronic kidney failure, the Charlson index, the preservation of instrumental activities, and the number of hospital admissions in the last 12 months. Conclusions: Cardiovascular diseases and their risk factors had a signicant role in the PMC population. In spite of the high prevalence of multi-drug treatment, suboptimal treatment was detected in some of the conditions evaluated. Intensifying risk control strategies for vascular and cardiovascular diseases should be evaluated specically for this population. 2010 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El aumento de la esperanza de vida y de la prevalencia de las enfermedades crnicas ha trado consigo el rpido incremento del nmero de personas con ms de una patologa. Diferentes trabajos han puesto de maniesto que las enfermedades crnicas llegan a motivar el 80% de las consultas a atencin primaria y el 60% de los ingresos hospitalarios. Estos pacientes con mltiples enfermedades crnicas son grandes consumidores de servicios sanitarios y se ha referido que tan solo el 10% de los pacientes de un gran centro hospitala- rio puede llegar a copar el 55% de das de hospitalizacin1 , adems de un mayor consumo de frmacos en cuanto a can- tidad, duracin y variedad en comparacin con el resto de la poblacin. Este subgrupo de pacientes han sido referidos en la literatura anglosajona como pacientes con enfer- medades crnicas complejas2 y en nuestro pas se les ha denominado pacientes pluripatolgicos (PPP)3 . Aunque su prevalencia en la poblacin general es del 1,38%4 , estos pacientes representan un porcentaje de hospitalizaciones muy elevado en un servicio de Medicina y se caracterizan por una edad avanzada (hasta el 85% son mayores de 65 anos), un importante consumo de recursos, y una alta mortalidad (19,3%) debida en gran parte a enfermedades cardiolgicas y vasculares que estn presentes hasta en el 89% de ellos5,6 . Existen muchas lagunas en el conocimiento del manejo y control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en los PPP y se desconoce si las evidencias disponibles para ancianos se pueden extrapolar a este subgrupo. Este trabajo se plantea como objetivo conocer la prevalencia de enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo en PPP y evaluar el tratamiento de los mismos en la prctica clnica.

Solo sobre la base de este conocimiento, se podr actuar e intervenir de forma adecuada en este grupo de la poblacin.

Pacientes y mtodo
Hospitales participantes
Estudio longitudinal y multicntrico en el que se incluyeron 36 hospitales pertenecientes a 11 Comunidades Autnomas. Se incluyeron 18 hospitales de tercer nivel, 16 de segundo nivel y 2 eran hospitales de cuidados mnimos. El estudio se ha realizado en el seno del grupo de trabajo del Paciente Pluripatolgico y Edad Avanzada de la Sociedad Espanola de Medicina Interna, siendo la participacin de los hospitales voluntaria y sin restriccin alguna (estudio PROFUND).

Criterios de inclusin y periodo de reclutamiento

Los criterios de inclusin de los pacientes fueron: 1) Cumplir dos o ms categoras de la denicin de PPP segn se muestra en la tabla 1 3 , 2) ser mayor de edad, y 3) rmar el consentimiento informado. El periodo de inclusin abarc desde enero de 2007 hasta junio de 2008 y los pacientes fue- ron reclutados al presentar un ingreso en camas de Medicina Interna u hospitalizacin domiciliaria, o al acudir a consultas externas de Medicina Interna. Los pacientes hospitalizados eran incluidos en el momento del alta hospitalaria, y aque- llos pacientes ambulatorios (consultas externas de medicina interna, Hospital de Da, hospitalizacin domiciliaria) eran incluidos en alguna de las visitas. En 78 pacientes (4,8%) no fue posible evaluar adecuadamente las prescripciones

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Riesgo cardiovascular y prescripcin farmacolgica en pacientes pluripatolgicos

Tabla 1 Criterios de paciente pluripatolgico (ano 2007)

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CATEGORA A Insuciencia cardaca que en situacin de estabilidad clnica haya estado en grado II de la NYHAa (sntomas con actividad fsica habitual) Cardiopata isqumica CATEGORA B Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistmicas Enfermedad renal crnica denida por elevacin de creatinina (> 1,4 mg/dl en hombres o > 1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuriab , mantenidos durante 3 meses CATEGORA C Enfermedad respiratoria crnica que en situacin de estabilidad clnica haya estado con: disnea grado 2 de la MRCc (disnea a paso habitual en llano), o FEV1 < 65%, o SaO2 90% CATEGORA D Enfermedad inamatoria crnica intestinal Hepatopata crnica con hipertensin portald CATEGORA E Ataque cerebrovascular Enfermedad neurolgica con dcit motor permanente que provoque una limitacin para las actividades bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel inferior a 60) Enfermedad neurolgica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o ms errores) CATEGORA F Arteriopata perifrica sintomtica Diabetes mellitus con retinopata proliferativa o neuropata sintomtica CATEGORA G Anemia crnica por prdidas digestivas o hemopata adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hgb < de 10 mg/dl en dos determinaciones separadas ms de tres meses Neoplasia slida o hematolgica activa no subsidiaria de tratamiento con intencin curativa CATEGORA H Enfermedad osteoarticular crnica que provoque por s misma una limitacin para las actividades bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel inferior a 60)
Ligera limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones. ndice albmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3 mg/dl en muestra de orina o albmina > 300 mg/da en orina de 24 horas o > 200 microg/min. c Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dicultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. d Denida por la presencia de datos clnicos, analticos, ecogrcos o endoscpicos.
b a

farmacolgicas, por lo que los clculos en este apartado se han realizado sobre la muestra disponible (1.554 pacientes).

Deniciones
Denimos enfermedad cardiovascular (ECV) como la presencia de alguna de las siguientes patologas: insuciencia cardiaca de origen isqumico-hipertensivo, cardiopata isqumica, arteriopata perifrica, enfermedad cerebrovascular e insuciencia renal crnica de origen vascular. La hipertensin arterial (HTA) se estableci segn los criterios de la Sociedad Europea de Hipertensin del ano 20077 , la diabetes mellitus (DM) segn los criterios de la ADA del ano 20098 , la dislipemia como cifras de colesterol total mayores de 200 mg/dl o cifras de LDL mayores de 100 mg/dl, y la obesidad fue considerada cuando el ndice de masa corporal (IMC) era de 30. El tabaquismo se consider cuando el consumo era igual o superior a 20 paquetes/ano en los ltimos 5 anos.

La estimacin del ltrado glomerular se realiz mediante la ecuacin de Cockroft y Gault. La capacidad funcional se midi mediante el ndice de Barthel9 para las actividades bsicas de la vida diaria, y mediante el test de Lawton-Brody10 las actividades instrumentales. El deterioro cognitivo se midi mediante la escala de Pfeiffer11 y la situacin socio-familiar mediante la escala de Gijn12 ). El grado de comorbilidad fue valorado globalmente mediante el ndice de Charlson13 . Se consider que haba polifarmacia cuando exista una prescripcin continuada (ms de 3 meses) de 5 frmacos o ms aunque pertenecieran al mismo grupo farmacolgico. Los frmacos se clasicaron en 14 grupos: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)/antagonista del receptor de angiotensina II (ARA-II), betabloqueantes, diurticos, antiagregantes, anticoagulantes, antiinamatorios no esteroideos (AINE), hipolipemiantes, antidiabticos orales, insulina, neurolpticos, benzodiazepinas, antidepresivos, esteroides y otros.

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N. Ramrez-Duque et al La relacin de los FRCV con la enfermedad vascular se muestra en la tabla 2. En el anlisis multivariado, los nicos relacionados de manera independiente fueron la HTA (OR: 2,6; IC 95%:1,7-3,8; p < 0.01) y la dislipemia (OR: 3,4; IC 95%: 1,8-6,6; p < 0,01). Otras condiciones frecuentemente relacionadas con el riesgo/enfermedad vascular fueron la brilacin auricular crnica (FAC) que estaba presente en el 35,2% (N = 575), asociada a enfermedades cardiolgicas en el 94,2% de los casos. El 47,6% de los pacientes con insuciencia cardiaca estaban en grado avanzado (disnea grado III de la NYHA), el 22% requera oxigeno en domicilio, el 8% presentaba diferentes grados de hipertensin pulmonar, el 5,5% portaba marcapasos, y el 4,2% prtesis valvulares. Con respecto al tratamiento de los FRCV: Un 16% de los 740 PPP diabticos no reciba tratamiento hipoglucemiante, un 35% antidiabticos orales (27,7 uno y 7,3% dos o ms), un 31,7% insulina y un 17,3% reciba ambos; adems un 72,7% de ellos reciba IECA o un ARA-II y un 41% algn hipolipemiante. El 68,5% tena un control aceptable de la DM con una hemoglobina glucada menor del 7%, siendo el valor medio de 7,20 1,67. El valor medio de la creatinina fue 1,34 0.9 mg/dl y el de la protena C reactiva ultrasensible: 12,7 32 mg/dl. El 7,1% de los 1.171 pacientes con HTA no reciban tratamiento antihipertensivo, el 24,1% reciba un frmaco y el 68,8% dos o ms (mediana de hipotenso- res de 2 [RIC = 2] por paciente). El 63% de los 472 pacientes con dislipemia reciban tratamiento hipolipemiante. Solo el 28% de los 942 pacientes con insuciencia cardaca tenan prescrito tratamiento intensivo con asociacin de IECA/ARAII + betabloqueantes + diurticos. Por el contrario, el 83% de los pacientes con cardiopata isqumica y/o ictus y/o arteriopata perifrica tena prescrita antiagregacin (un 49,3% con un frmaco y un 8% con dos), hipocoagulacin (20%), o ambas (6,5%). Globalmente, los pacientes incluidos tenan prescritos una media de 8 3 frmacos (prevalencia de polifarmacia = 85,6%) y un 30% tomaba 10 o ms frmacos (g. 3). Los frmacos ms frecuentemente prescritos eran los diurticos (70% de los PPP), IECA/ARA-II (65,5%), y antiagregantes (50%), seguidos de los hipolipemiantes (33%), betabloqueantes (33%), anticoagulantes orales (28%), antidiabticos orales (27%), insulina (25%), benzodiacepinas (22%), antidepresivos (12.7%), AINE (10%), neurolpticos (9%), y esteroides (5%) (g. 4). En el anlisis multivariante los factores asociados a la polifarmacia fueron las categoras de enfermedades cardiolgicas, insuciencia renal crnica y enfermedades autoinmunes, la mayor puntuacin en el ndice de Charlson, un menor deterioro de las actividades instrumentales, un mayor nmero de ingresos en los 12 meses previos y el IMC (tabla 3).

Anlisis estadstico
Se analiz la prevalencia de enfermedad vascular y su distribucin en las diversas categoras mediante un estudio descriptivo (porcentaje, valores centrales y medidas de dispersin) de los diversos FRCV presentes: HTA, obesidad, DM, dislipemia y tabaquismo, y su relacin con la enfermedad vascular. Se analiz el consumo de frmacos (nmero y grupos pres- critos) y su relacin con los siguientes factores: sexo, edad, necesidad de cuidador, categoras y nmero de ellas, capaci- dad funcional, deterioro cognitivo, situacin sociofamiliar, grado de comorbilidad, IMC y nmero de ingresos en el ano previo. Para el anlisis univariado se utilizaron los test de Chi-cuadrado con la correccin de Yates para variables cualitativas y los test de la t de Student, ANOVA y post-hoc de Tukey y T3-Dunett, Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney para variables cuantitativas. Para el anlisis multivariado se emplearon inicialmente las variables con signicacin estadstica en el anlisis univariado y luego se construyeron modelos de regresin logstica paso a paso hacia atrs hasta lograr un ajuste adecuado. Para los clculos de utiliz el paquete estadstico SPSS 16.0, considerndose el dintel de signicacin estadstica cuando p < 0,05.

Resultados
El total de PPP incluidos fue de 1.632, el 53% de ellos varones, con una edad media de 77,9 9,8 anos, siendo el 89,5% de los pacientes mayores de 65 anos. El 75% se incluyeron al alta hospitalaria, 17,5% durante el seguimiento en consultas y 7,2% desde Hospitalizacin Domiciliaria. La media de categoras por paciente fue de 2,7 0,.8 y es de resaltar que el 49,5% de ellos presentaba 3 o ms, detallndose su distribucin en la gura 1. Los FRCV estuvieron presentes en el 84,4% de los pacientes (N = 1.378) y su distribucin fue la siguiente: HTA: 71,8% (N = 1.171), obesidad en distintos grados: 70,5% (N = 1.150), DM: 45,6% (N = 740); sin repercusin visceral en 29% y con repercusin visceral en el 16,6%, dislipemia: 28,9% (N = 472) y tabaquismo: 6,1% (N = 99) (g. 2). Al analizar las diferencias por sexos observamos en las mujeres mayor frecuencia de HTA (77 vs 70%; OR: 1,7 [1,36-2,1] p < 0,001), mayor presencia de obesidad (67,1 vs 57,6%; OR: 1,6 [1,4-2,2] p < 0,001), y menor tabaquismo (1,5 vs 10%s; OR: 0,13 [0,070,25] p < 0,001) sin encontrar diferencias en cuanto a la presencia de DM o dislipemia. La enfermedad vascular estuvo presente en el 92,58% de la muestra (N = 1.511) y las formas ms frecuentes fueron las cardiolgicas, en el 77,8% (N = 1.270): insuciencia cardiaca en el 37% (N = 603), cardiopata isqumica en el 20,7%, (N = 328), y ambas en el 20,9% (N = 339). Un 31% de pacien- tes (N = 506) fueron catalogados dentro de la categora de insuciencia renal crnica, con una mediana de ltrado glo- merular estimado en estos pacientes de 31,6 (p25: 22,4 p75: 43,4) ml/min frente a 62 (p25: 45-84,2) ml/min en el resto. La enfermedad cerebrovascular estuvo presente en un 26% (N = 421) y la arteriopata perifrica sintomtica (grado II o ms de la Fontaine), en un 13% (N = 214).

Discusin
El principal hallazgo de este estudio ha sido objetivar el claro predominio de las ECV dentro de las categoras incluidas en la denicin de PPP, as como la elevada prevalencia de FRCV en este sector de la poblacin. Existen numerosos estudios previos de prevalencia en cuanto a los FRCV y la ECV, generalmente referidos a la

Riesgo cardiovascular y prescripcin farmacolgica en pacientes pluripatolgicos

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A C E B G F H D
45,2%

43

Categoras
77,8%

34,4%

32,4% 25,7% 25,4% 16,6% 6,9%

Categora A: Insuficiencia cardiaca o cardiopata isqumica. Categora B: vasculitis y conectivopatas o insuficiencia renal crnica. Categora C: Presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica-corpulmonale Categora D: Enfermedad inflamatoria intestinal o hepatopata crnica en actividad. Categora E: Enfermedad neurolgica con dficit motor o cognitivo. Categora F: Diabetes mellitus con repercusin visceral o arteriopata perifrica. Categora G: Enfermedad hematolgica u oncolgica no subsidiaria de tratamiento activo. Categora H: Enfermedad osteoarticular con limitacin funcional.

Figura 1 Prevalencia de las categoras clnicas en la cohorte de pacientes pluripatolgicos.Categora A: insuciencia cardiaca o cardiopata isqumica. Categora B: vasculitis y conectivopatas o insuciencia renal crnica. Categora C: presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica-cor pulmonale. Categora D: enfermedad inamatoria intestinal o hepatopata crnica en actividad. Categora E: enfermedad neurolgica con dcit motor o cognitivo. Categora F: diabetes mellitus con repercusin visceral o arteriopata perifrica. Categora G: enfermedad hematolgica u oncolgica no subsidiaria de tratamiento activo. Categora H: enfermedad osteoarticular con limitacin funcional.

poblacin mayor de 65 anos (89,5% de nuestra cohorte). Des- pus de la edad, la HTA sigue siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo de ECV, existiendo mltiples estu- dios que muestran slidas evidencias en este sentido14,15 . En nuestra muestra, el 71,8% de los sujetos eran hipertensos, cifra algo superior a la descrita en la poblacin espanola mayor de 65 anos16,17 y el 93% de ellos reciban tratamiento antihipertensivo, lo que es muy superior a las tasas de tra- tamiento (50%) publicadas en otros trabajos16 . Este dato se explicara al ser la nuestra una poblacin con mayor comorbilidad, mayor frecuencia de hospitalizaciones y, en denitiva, ms necesidad de asistencia especializada, lo que

quiz contribuya a una prescripcin ms amplia. Pese a las dicultades del tratamiento farmacolgico en la poblacin anciana debido a las alteraciones farmacocinticas asociadas al envejecimiento y el extenso nmero de frmacos prescritos y sus interacciones, la necesidad de tratar la HTA est bien documentada17,18 , por lo que nuestros resultados en cuanto a tasas de prescripcin y uso de combinaciones parecen estar cerca de las recomendaciones actuales en este sentido. Con respecto a la obesidad, encontramos una elevada prevalencia de la misma (70,5%) en sus diferentes grados, muy superior a la descrita (24-41%) en otras series

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HTA Obesidad DM Dislipemia Tabaquismo 6,1% 45,6% 28,9% 71,8% 70,5%

Figura 2 Prevalencia de los factores de riesgo vascular. DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensin arterial.

44
Tabla 2 FRCV HTA No S Diabetes No S Dislipemia No S Obesidad No S Tabaquismo No S N. de FRCV 0 1 2 3 4

N. Ramrez-Duque et al
Relacin de los distintos factores de riesgo vascular (FRCV) con la presencia o no de enfermedad cardiovascular (ECV) ECV (N = 1.511) 57 (26,3%) 1.114 (73,7%) 811 (53,7%) 700 (46,3%) 1.050 (69,9%) 461 (30,5%) 1222 (80,9%) 289 (19,1%) 1.428 (94,5%) 83 (5,5%) 218 (14,4%) 560 (37,1%) 451 (29,8%) 212 (14%) 70 (4,6%) No ECV (N = 121) 64 (52,9%) 57 (47,1%) 81(66,9%) 40 (33,1%) 110 (90,9%) 11 (9,1%) 107 (88,4%) 14 (11,6%) 105 (86,8%) 16 (13,2%) 36 (29,8%) 48 (39,7%) 23 (19%) 12 (9,9%) 2 (1,7%) RR (IC) 2,02 (1,67-2,44) p < 0,01

1,04 (1,01-1,07)

< 001

1,08 (1,05-1,1)

< 0,01

1,04 (1,01-1,07)

0,05

0,9 (0,82-0,98)

< 0,01

1 1,07 (1,02-1,13) 1,11 (1,05-1,17) 1,10 (1,04-1,17) 1,13 (1,06-1,2)

< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo vascular. ECV: insuciencia cardiaca de origen isqumico-hipertensivo, cardiopata isqumica, arteriopata perifrica, enfermedad cerebrovascular e insuciencia renal crnica de origen vascular.

de poblacin sana mayor de 65 anos19 . Quiz esto pueda explicarse porque la mayora de los sujetos de esta cohorte presentaban enfermedades vasculares sintomticas que en gran medida condicionan una limitacin funcional, siendo
80 70 60 50 40 30 20 50% 70% 65%

por tanto frecuente el sedentarismo en los mismos20 . De hecho el IMC se correlacion con una mayor necesidad de prescripciones medicamentosas en este estudio. No deben olvidarse por tanto las medidas higinico-dietticas que

33% 33% 28% 27% 25% 22% 12,7% 10% 9%

10 0

5%

BB: betabloqueantes; ACO: anticoagulacin oral; ADO: antidiabticos orales; IS: insulina; BDZ: benzodiacepinas; AD: antidepresivos; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; NL: neurolptico; EST: esteroides

Figura 3 Prevalencia de prescripcin de los diferentes grupos farmacolgicos. ACO: anticoagulacin oral; AD: Antidepresivos; ADO: antidiabticos orales; AINE: antiinamatorio no esteroideo; BB: betabloqueantes; BDZ: benzodiacepinas; EST: esteroides; IS: insulina; NL: neurolptico.

Riesgo cardiovascular y prescripcin farmacolgica en pacientes pluripatolgicos

40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 0 (1-3) (4-6) (7-9) (10-12) (13-15) (> 15) 0,5% 7,1% 7,2% 1,8 27,1% 20,1% 35,2%

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Nmero de frmacos

Figura 4

Nmero de frmacos prescritos por paciente y porcentaje respecto a la muestra global.

constituyen el pilar bsico y de mayor coste-efectividad en el control de los FRCV21 y creemos fundamental la labor educacional en este sentido por parte de facultativos, enfermera y cuidadores. La prevalencia de DM tipo 2 fue del 45,6%, muy superior a los valores descritos (10-15%) en los estudios realizados en poblacin general con edad superior a los 65 anos22,23 . Esto es lgico al ser nuestra cohorte una seleccin de pacientes muy comprometidos y con numerosos ingresos hospitalarios, lo que traduce la importancia de este factor en el desarrollo de enfermedad vascular avanzada. La mayora (84%) reciban hipoglucemiantes, logrndose adems un control bastante aceptable teniendo en cuenta la edad y comorbilidad de la poblacin. El hecho de que no se relacionara claramente en el estudio multivariado con la enfermedad vascular quiz reeje un sesgo de seleccin al incluirse en esta cohorte a pacientes con DM menos deteriorados y que han logrado llegar a edades avanzadas, y en este mismo sen- tido debe interpretarse el papel aparentemente protector del tabaquismo en este estudio. Al valorarse solo el hbito tabquico activo en los ltimos anos, es posible que pacien- tes con enfermedades pulmonares graves hubieran fallecido ms prematuramente y no fueran incluidos en la cohorte al no desarrollar otras comorbilides y tambin que los pacien- tes muy deteriorados hubieran suprimido el hbito muchos anos atrs, por lo que tan solo lo mantendran los menos evolucionados.

Tabla 3 Anlisis multivariante de los factores asociados a la polifarmacia Factor pronstico Enfermedades cardiolgicas Insuciencia renal/enfermedades autoinmunes ndice de Charlson ndice de Lawton-Brody Nmero de ingresos en el ano previo ndice de masa corporal OR 2,2 2,4 1,2 1,1 1,4 IC (95%) 1,3-3,7 1,2-4,6 1,05-1,4 1,01-1,3 1,1-1,8 p 0,004 0,01 0,008 0,03 0,003 0,01

1,06 1,01-1,1

La prevalencia de dislipemia fue del 28,9%, cifra similar al 31,8% descrito en poblacin anciana23 . La elevacin de los niveles de colesterol est directamente relacionada con el mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria24 y en el pre- sente estudio el 63% de los sujetos con dislipemia reciban tratamiento con estatinas. Esta cifra se aproxima a la del estudio CIFARC (52,7%) que reere una prevalencia de hiper- lipemias del 61,1%25 . En general los PPP se beneciaran del tratamiento con estatinas, ya que en una elevada proporcin de los mismos estaramos hablando de prevencin secunda- ria. En el caso de prevencin primaria para sujetos de edad avanzada, la decisin es ms controvertida, dadas las di- cultades en la estimacin del riesgo a travs de las escalas tradicionales26 , las cuales no se ajustan a sujetos mayores de 75 anos, pudiendo valorar en estos casos el riesgobenecio del mismo en funcin de la coexistencia de otros factores. En este mismo sentido es de resaltar que solo el 28% de los sujetos que presentaban insuciencia cardiaca tenan prescrito tratamiento intensivo para esta entidad, si nos ajustamos a lo establecido por las guas27 . Estudios en marcha como el TIME-CHF (Trial of Intensied versus Standard Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure) evaluarn si el tratamiento intensivo reporta benecios reales en esta poblacin28 . Cabe destacar que el 83% de los pacientes con cardiopata isqumica y/o ictus y/o arteriopata perifrica tena prescrita antiagregacin, hipocoagulacin (20%), o ambas (6,5%). Estos resultados son similares a los descritos en el estudio CIFARC, en el cual, pese a no registrar a los pacientes que se encontraban anticoagulados, se mostraba que 55,1% de estos pacientes de alto riesgo reciban frmacos antiagregantes25 . La prevalencia de la FAC aumenta con la edad, oscilando entre el 4,2% en sujetos de 60-64 anos al 16,5% en los de 85 anos o ms, y en nuestro estudio esta prevalencia es casi el doble (35,2%). Aunque la FAC es un factor de riesgo para el desarrollo de accidentes vasculocerebrales, especialmente en los pacientes ancianos, solo el 60,4% de los pacientes reciban tratamiento anticoagulante a pesar de la seguridad demostrada en otros estudios29 . Creemos que esto puede ser debido al miedo a administrar este tipo de medicacin a una poblacin con alto riesgo de complicaciones hemorrgicas debido a la comorbilidad,

46 las interacciones medicamentosas y la dicultad en el control de la dosis en pacientes con importantes limitaciones funcionales. Quiz la introduccin en el mercado de otras alternativas ms seguras como los inhibidores directos de la trombina pueda cambiar esta situacin30 . En resumen, este estudio nos ha permitido aproximarnos al perl clnico-teraputico de los PPP de nuestro entorno, evidenciando la extraordinaria prevalencia de los FRCV y la alta tasa de ECV. Adems, hemos comprobado mediante el anlisis de las prescripciones farmacolgicas la concienciacin sobre la necesidad de tratamiento y prevencin de las complicaciones cardiovasculares por parte de los mdicos que los atienden. Sin embargo, este trabajo no evala el adecuado control sobre determinados aspectos como las cifras de HTA, colesterol o la proteinuria diabtica y el benecio del control y seguimiento estrictos de los mismos en esta poblacin est todava por denir. Dado el envejecimiento progresivo de la poblacin y el aumento en la prevalencia de estas entidades, se hace necesario el desarrollo de nuevos estudios que nos permitan denir los objetivos y mrgenes teraputicos (que no siempre sern acordes con el resto de la poblacin), y que desde una visin integral reporten un mayor benecio y calidad de vida a los PPP y de edad avanzada.

N. Ramrez-Duque et al (Hospital General de Elche); Jos Barb Gil-Ortega (Hospital Vall dHebron, Barcelona); Lourdes MorenoGavino (Hospitales Virgen del Roco, Sevilla); Virginia Rodrguez- Martnez (Hospital de Torrecrdenas, Almera), Carolina Luque-Amado (Hospital de la Serrana, Mlaga); Manuel Romero-Jimnez (Hospital Infanta Elena, Huelva); Mara Maiz-Jimnez (Hospital de la Serrana, Mlaga); M.a nge- les Soria-Lpez (Clnica Virgen de la Vega, Murcia); Manuel Rincn-Gmez (Hospitales Virgen del Roco, Sevilla); Fran- cisco Martnez (Hospital Virgen Macarena, Sevilla); Jess Medina (Hospital 12 de Octubre, Madrid); Nieves Ramrez- Duque (Hospitales Virgen del Roco, Sevilla); Pilar Giner (Hospital San Cecilio, Granada); Beatriz Massa (Hospital de Villajoyosa, Alicante); Toms Martnez (Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva); Manuel Francisco Fernndez- Miera (Hospital Marqus de Valdecillas, Santander); Sixto Ruiz (Hospital de Inca, Mallorca); Jos Manuel Machn-Lzaro (Hospital de Guadalajara); Ignacio Novo Valeiro (Hospital Universitario, Salamanca); Guillermo Ternavasio (Hospi- tal Universitario, Salamanca); Montserrat Godoy (Hospital de la Serrana, Mlaga); Jordi Aligu (Hospital de Man- resa, Barcelona); Luis Feliu-Mazaria (Hospital General de Palma, Mallorca); Manuel Cassani-Garza (Hospitales Vir- gen del Roco, Sevilla); Francesc Formiga (Hospital de Bellvitge, Barcelona); Emilio Sacanella (Hospital Clnico, Barcelona); M.a Luisa Rodrguez-Benedito (Hospital General de Requena, Valencia); Manuela Castillo-Blasco (Hospital Dr Moliner, Valencia); Manuel Montero Prez-Barquero (Hospi- tal Reina Sofa, Crdoba); Eulalia Villegas-Bruguera (Hospital Dos de Maig, Barcelona); Blanca Pinilla (Hospital Gregorio Marann, Madrid); Lucy Abella-Vzquez (Hospital Nuestra Sra. de la Candelaria, Tenerife); Jordy Forteza-Rey (Hospital Son Dureta, Mallorca); Jess Dez-Manglano (Hospital Royo Villanova, Zaragoza); Clotilde Morales (Hospital de Manresa, Barcelona); Alicia Tejera-Concepcin (Hospital Nuestra Sra. de la Candelaria, Tenerife); Pedro Tenllado-Doblas (Hospital Dr Moliner, Valencia); Francisco Medrano-Gonzlez (Hospital de Albacete); Francisco Martos (Hospital de Benalmdena, Mlaga); Alberto Muela-Molinero (Hospital de Len); Mnica Albert-Coll (Hospital de Manacor, Mallorca), M.a Dolores Nieto-Martn (Hospitales Virgen del Roco, Sevilla); Alberto Ruiz-Cantero (Hospital de la Serrana, Mlaga); Felipe Dez (Hospital de Torrecrdenas, Almera), Mariano Aguayo-Canela (Hospital Virgen Macarena, Sevilla); Carlos Sanromn (Hospital de la Axarqua, Mlaga); Cristina de la Calle-Cabrera (Hospital Universitario, Salamanca); Hernn Llorente-Cancho (Hospital Universitario, Salamanca); Sandra Gmez-Lesmes (Hospital Universitario, Salamanca); Antonio Sanjos-Laporte (Hospital Vall dHebron, Barcelona).

Aprobacin del comit tico

El presente estudio ha sido aprobado por el comit tico de los Hospitales Universitarios Virgen del Roco.

Financiacin
El estudio ha sido nanciado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII, FIS 07/0047), Ministerio de Sanidad y Consumo, Espana.

Contribucin de los autores

Todos los autores han contribuido sustancialmente en la elaboracin del trabajo.

Conictos de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Anexo 1. Investigadores del Proyecto PROFUND

Mximo Bernabeu-Wittel (Hospitales Virgen del Roco, Sevilla); Aurelio Fuertes-Martn (Hospital Universitario, Salamanca); Bosco Barn-Franco (Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva); Jos Murcia-Zaragoza (Hospital General de Alicante); Carmen Ramos-Cantos (Hospital de la Axarqua, Mlaga); Antonio Alemn (Hospital Morales Meseguer, Murcia); Antonio Fernndez-Moyano (Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla); Manuel Ollero-Baturone (Hospitales Virgen del Roco, Sevilla), Javier Galindo-Ocana (Hospitales Virgen del Roco, Sevilla);, Alberto EscaleraZalvide (Hospi- tal Juan Ramn Jimnez, Huelva); Mara Sanchez-Ledesma (Hospital Universitario, Salamanca); Antonia Mora-Rufete

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