Manual de ciruga bucal

En trminos generales podemos distinguir dos diferentes tipos de instrumentos quirrgicos 26.27.38.45.47.49.50.51.53: 1.- Los instrumentos destinados a extraer los dientes, que son bsicamente: A) Frceps. B) Elevadores. A) Por su forma e indicacin de uso, se distinguen dos tipos d frceps; los que se utilizan en el maxilar superior y los que se utilizan en el maxilar inferior: Frceps para el maxilar superior (tienen la forma de una letra s abierta).

INSTRUMENTAL Y MATERIAL REQUERIDOS PARA CIRUG BUCAL.

No. 62, y 150, para incisivos, caninos y premolares. No. 65, para restos radculares, incisivos y caninos. No. 18 R y 8 L, para Molares superiores, derecho c izquierdo. No. 88 R y 88 L, tambin llamados tricrneos, por sus bocados en forma de cuernos que sirven para suje las ralees vestibulares y palatinas y se utilizan para molares superiores, derecho e izquierdo. No. 210, especifico para terceros molares superiores, derecho e izquierdo. Frceps para el maxilar inferior (tienen la forma de bayoneta). No. 151, para incisivos, caninos, premolares y restos radiculares de ambos lados. No. 16 y 23, para primeros y segundos molares de ambos lados. No. 222, especifico para terceros molares inferiores de arribos lados.

B) Los elevadores son instrumentos asados en principios de fsica ( palancas de primero y segundo grado se utilizan para luxar,, movilizar o extraer dientes y rafees dentarias y por su forma los podemos diferencia los siguientes tipos: Elevadores rectos no. 301, 302, 303 6 304, (delgado, medio y ancho). Elevadores de bandera no. 27, 28 Seldin 1 R y 1 L, derechos e izquierdos. Elevadores apicales biangulados ( no recomendados por mal control de fuerzas). 2.- Los instrumentos auxiliares que a su vez se dividen en38.45.47.49.50: A) Los empleados para cortar y extraer el hueso que, cubre rodea a los dientes. 1. Escoplos o cinceles. 2. Osteotomos.

3. Alveolotomo o pinza gubia. 4. Fresas quirrgicas, Troncocnicas 557,558, 702,703 o de bola nmero 8. 5. Piezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al equipo dental, correctamente esterilizadas y/o desinfectadas. B) Los relacionados con los tejidos blandos: 1. Abrebocas. 2. Pinzas hemostticas. 3. Tijeras finas gingivales. 4. Mango de bistur nmero tres y hojas de bistur nmero quince. 5. Periostomo o legra. 6. Retractor gingival. 7. Pinza roma de diseccin. Cucharillas o curetas quirrgicas. 9. Agujas atraumticas tamao mediano, con material de sutura ( seda negra tres ceros). 10.Porta agujas. Por otro lado, para realizar cualquier tipo de ciruga bucal es indispensable contar con el siguiente tipo de material 1. Dos metros manguera de hule ltex y un conector para succin. 2. Un campo de tela hendida de 80x 120 cms., con hendidura piriforme. 3. Dos campos de tela de 70x70 cms. y dos campos de 50x50 cms. 4. Una cartera de tela para guantes de 22x32cms. 5. Guantes para el operador, el supervisor y asistentes, del nmero que les correspondan. 6. Una caja de acero inoxidable de l3x23cms., para el instrumental. 7. Un rin de acero inoxidable nmero uno. 8. Una jeringa asepto de 30 mi, para irrigacin. 9. Una jeringa metlica tipo carpulle, para infiltracin de anestsicos locales. 10. Una cnula de succin o un eyector de plstico. 11. Un litro de solucin salina estril. 12. Compresas de gasa esterilizada, en cantidad suficiente para la intervencin. PROCEDIMIENTOS BSICOS EN CIRUGA BUCAL.

La disposicin del campo operatorio es importante pero no menos la colocacin del instrumental y materia sobre la charola o sobre la superficie destinada y preparada para ello, pues siempre debe seguirse un mismo orden y no alterarlo durante todo el tiempo transquirrgico38.45. El orden de colocacin debe estar de acue con el desarrollo de la intervencin, de tal forma que cada grupo de instrumentos se corresponder a cada tiempo quirrgico; por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los itrumen de hemostasia, se continua con el material de sutura y por ltimo el resto del instrumental especializado e indicado para realizar la intervencin planeada.

Procedimiento:

1. Bloqueo con la solucin anestsica indicada. 2. Incisin quirrgica ( contorneante, angular, en bayoneta, etc.). 3. Levantamiento del colgajo y hemostasia. 4. Qsteotomia ( con escoplo o con fresas quirrgicas). 5. Qdontoseccin ( con fresas Quirrgicas 557, 558, 702, 703 o de bola nmero 8) 6. Luxacin y extraccin propiamente dicha ( con frceps yio elevador). 7. limpieza y remodelamiento del lecho quirrgico (cucharilla de Lucas y pinza gubia). 8. Lavado y hemostasia ( Suero fisiolgico, pinzas hemostticas y presin digital). 9. Aplicacin de la sutura (portagujas mediano, aguja atraumtica, seda negra 000). 10. Indicaciones y medicacin post-operatoria. 26.27.38.45.47.49.50.51.53

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INCISIONES Y COLGAJOS MUCOPERISTICOS.

Un colgajo quirrgico como su nombre lo indica, involucra tejidos blandos, los cuales se cortan y retraen adecuadamente, con el objeto de retirar hueso subyacente, para exponer races, dientes o tejidos patolgico traumatizar los tejidos blandos circundantes26.27.38.45.47.49.50.51.53. Por. lo tanto las incisiones debern realizarse de manera que el colgajo contenga todas las estructuras que cubren al hueso subyacente, incluyendo mucosa, submucosa y periostio. Principios y objetivos.

Los objetivos de las tcnicas quirrgicas de la exodoncia por diseccin estn basadas en principios que deb respetarse para obtener resultados ptimos y stas son: 1. Efectuar incisiones ntidas. 2. Que tengan soporte seo. 3. Que estn conformadas por mucosa y periostio. 4. Que tengan adecuada irrigacin ( nutricin). Los objetivos de la extraccin por diseccin, son: 1. Crear un camino sin obstculos. 2. Tener un campo amplio de visin. 3. Lograr un adecuado control de las fuerzas que se empleen. Tipos.

Los dos tipos de colgajos quirrgicos ms empleados para ciruga bucal son el envolvente o contornante y colgajo en bayoneta, que tiene un componente o corte liberatriz vertical, ya sea mesial o distal.

El colgajo envolvente se hace incidiendo el tejido gingival alrededor de los cuellos de dos o ms dientes en posicin anterior o posterior al diente oye se va a extraer, alrededor del mismo diente por extraer y despus angula hacia un lado, generalmente hacia el pliegue

muclabial, procurando que el colgajo este conformado d mucosa y periostio ste tipo. de colgajo es el qu utiliza con mayor frecuencia, para extraer dientes o restos radiculares, con cierto grado de dificultad y que requieren del empleo d tcnicas abiertas o de colgajo.

En el colgajo con componente vertical o de bayoneta, primero se realiza una incisin envolvente de tipo horizontal y posteriormente se realiza una incisin vertical, dirigida hacia el pliegue muclabial, y puede se mesial o distal, de acuerdo a la experiencia o preferencia del operador. Este tipo de colgajos se utiliza para extraer dientes retenidos o impactados, ms que en cualquier otro tipo de intervencin quirrgica. De acuerdo a este ltimo punto y considerando a diferente; autores tenemos que los tipos de incisiones quirrgicas ms utilizadas son: . A) Incisin contorneante simple sin cortes liberatrices, tipo Winter. B) Incisin, contorneante en bayoneta, tipo Magnus. C) Incisin contorneante con corte liberatriz mesial , tipo Ris Centeno58. D) Incisin contorneante con corte liberatriz distal tipo Kimura13. E) Incisin circular para eliminar el saco pericoronario, tipo Lionel.

Incision de Winter y el tipo de colgajo

Incision de Ries centenoy el tipo de colgajo

Incision de Kimura y el tipo de colgajo

Incision de Magnus y el tipo de colgajo

QU TIPO DE INCISIN DEBEMOS UTILIZAR?

En general esto depender de cada caso en particular, sin embargo dado que los estudiantes de estomatolog carecen de experiencia clnica, son ms recomendadas las incisiones contomeantes simples, para no lesiona vasos o arterias ( arteria y venas dentaras, etc. ), o tambin las de corte con lberatriz distal, ya que las de c con liberatriz mesial provocan lesiones parodontales severas. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO.

Previa asepsia y anestesia de la zona15,28, se prctica la incisin elegida con un bistur nmero 3 y hoja nmero 15, alrededor del margen gingival bucal, por detrs y por delante del diente que se va a extraer, alrededor del diente mismo, y despus se angula hacia el pliegue mucoiabial, alejndolo del diente que se v extraer.

La elevacin del colgajo mucoperistico, se inicia sobre el lado que existan dientes, por lo general es hacia lado mesial, utilizando una legra o una esptula de cera nmero 7, que tengan sus bordes perfectamente afilados, movindolas ,de adelante hacia atrs y procurando como se ha sealado en forma reiterativa, que colgajo incluya mucosa y periostio, se termina la elevacin del colgajo y se procura mantenerlo alejado de zona quirrgica, sujetndolo con un separador de tejidos blandos (Farabeuf Minnesota o similar); para a continuacin proseguir con los procedimientos de hemostasia, osteotoma, odontectoma, etc

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CLASIFICACIN DE DIENTES RETENIDOS Y FACTORES QU DIFICULTAN SU EXTRACCIN.

Existen varios criterios para clasificar a los terceros molares retenidos, relacionados a estudios radiogrfico previos, que consideran entre otros, los siguientes factores20.21.22: 1. Posicin de los terceros molares con relacin al eje axial de los segundos molares. 2. Distancia existente entre el segundo molar y la rama ascendente del maxilar inferior. 3. Profundidad relativa del tercer molar retenido con el plano de oclusin. 4. Relacin del tercer molar retenido con el conducto dentario o con el seno maxilar 5. Nmero, forma, fusin o dilaceracin de las races dentadas.

CLASIFICACIN DE WINTER. Considera la posicin de los terceros molares en relacin con el eje axial los segundos molares y las clasflca en: A) Retenciones de tipo Vertical. B) Retenciones de tipo Horizontal. C) Retenciones de tipo Mesioangular: D) Retenciones de tipo Distoangular. E) Retenciones de tipo Vestbulo angular.

F) Retenciones de tipo Lnguo angular. O) Retenciones de tipo Invertidas. H) Retenciones de tipo Torsionadas.

CLASIFICACIN DE PELL GREGORY. Considera la relacin de los terceros molares con la rama ascendente mandibular, la profundidad relativa del tercer molar y la posicin del tercer molar en relacin a axial de! segundo molar. De acuerdo a su relacin con la rama ascendente de la mandbula este autor distingue: CLASE I El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente es mayor que el dim mesiodistal del tercer molar. CLASE II El espacio entre la superficie dista! del segundo molar y la rama ascendente mandibular es meno que el dimetro mesiodistal del tercer molar. CLASE III El tercer molar est total o parcialmente dentro de la rama ascendente mandibular. En relacin a la profundidad las clasifica en: 1. MOLARES EN POSICIN A): La parte ms alta del tercer molar est al mismo nivel o por encima del piano de oclusin de la superficie oclusal del segundo molar.

2. MOLARES EN POSICIN B): La. parte ms alta del tercer molar est por debajo del plano de oclusin, pero por arriba del cuello del segu molar.

3. MOLARES EN POSICIN C): La parte ms alta del tercer molar est en el mimo nivel o por debajo del plano de la lnea cervical del segu molar. Atendiendo a la relacin del tercer molar retenido con el eje axial del segundo molar, este autor utiliza una clasificacin similar a la de Winter ( Vertca!, mesioangular, distoangular, etc.). La clasificacin para describir la posicin de 3 molar es la siguiente : * Relacin espacial ( angulacin entre el eje longitudinal del 3 molar y el del 2 . - Mesioangular ............................................ 1 - Horizontal / trasverso ..................................2 - Vertical ....................................................... 3 - Disto angular ................................................ 4 * Posicin mesi angular segn la profundidad se clasifica en A, B o C .

Posicin disto angular segn la profundidad se clasifica en A, B o C.

Posicin horizontal segn la profundidad A, B, C.

* Posicin vertical segn profundidad A; B o C

* Profundidad respecto al plano oclusal de los otros dientes - Nivel ..................................................A......1 - Nivel ................................................. B.......2 - Nivel ................................................. C ......3

* Espacio disponible ( acceso al tercer molar o relacin entre este y la rama ascendente entre la mandbula - Clase I .................................... 1 - Clase II ....................................2 - Clase III....................................3

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CANINOS INCLUIDOS

La inclusin del canino20.21.22 es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecue dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia despus del tercer molar. Es por Tanto Una de situaciones que ms frecuentemente nos vamos a encontrar en nuestro quehacer diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran importancia tanto esttica como funcional que este diente presenta. Aunque el trmino es controvertido, utilizamos la definicin de diente incluido para cualquier diente que presente una alteracin en su posicin. Situacin y atraso en la erupcin, de forma que no le ser posible oc su lugar en los arcos dentarios, llamndose tambin dientes ectpicos.

Se denominan dientes heterotpicos, aquellos que debido a la migracin de su germen, estn retenidos en lugares poco habituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales, ngulo mandibular, cndilo o apf coronoides. Etiopatogenia

La etiopatogenia de la inclusin del canino es similar a la de otras inclusiones dentarias, y radica en la existencia de factores embriolgicos, destacando la localizacin alta del germen y su rotacin, y factores mecnicos como pueden ser la endognatia o dismorfosis maxilar (p.ej. respiradores bucales), los maxilares desarrollados por la evolucin filogentica, las desarmonas dentomaxilares o la exodoncia prematura de lo dientes temporales. Dentro de estos factores mecnicos podemos considerar tambin otras patologas como supernumerarios, odontomas y quistes foliculares que provocan un obstculo a la erupcin del canino.

Otros factores que pueden condicionar la inclusin del canino son enfermedades sistmicas como la diasos cleido-craneana, la polidisplasia ectodrmica hereditaria o enfermedad de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metablicas como el raquitismo.

Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la poblacin, siendo tras los terceros molares incluidos lo presentan una mayor frecuencia de inclusin. En cuanto a su situacin, el canino est localizado normalmente por palatino en el 60 a 80 % de los casos, siendo menos frecuentes las situaciones vestibulares y transalveolares, con un 10-20 % y 5-10 % respectivamente.

El canino presenta tambin una preferencia sexual, siendo ms frecuente en mujeres (0.8 %) que en hombr (0.35 %)

La retencin del canino puede causar diversas patologas generalmente en forma de accidentes clnicos. Accidentes infecciosos causados por una inclusin parcial y comunicacin con grmenes patgenos de la cavidad oral, propagacin de una infeccin vecina, quistes foliculares, y ms raramente absceso subperist palatino, celulitis geniana circunscrita o una tromboflebitis de la vena facial.

Tambin puede causar accidentes mecnicos como rizolisis de dientes adyacentes, accidentes protticos qu cursan con una inestabilidad prottica dolorosa, accidentes neurolgicos como diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales como quistes foliculares y ameloblastomas.

Diagnstico

El diagnstico de un canino incluido se obtiene a partir de la observacin clnica y el diagnstico radiolgi El diagnstico radiolgico debe realizarse en los tres planos del espacio y con tcnicas y angulaciones diferentes, de las cuales las ms utilizadas son las radiografas intraorales disponibles en el gabinete odontolgico siguiendo la tcnica de Ewan-Clarx-Pordes o Ley del efecto bucal, mediante la que determina la posicin vestibular o palatina, la ortopantomografa y la teleradiografa lateral de crneo20.21.22.

Esquema de la tcnica radiogrfica de Ewan-Clarck-Poders en canino incluido por vestibular. Se realizan t radiografas intrabucales . La primera de ellas con una orientacin normal. La segunda con una proyeccin mesial y la tercera con una proyeccin distal. Si el diente incluido esta por vestibular (imagen) ir en sentid contrario al foco radiogrfico. Si est por platino lo acompaar. Los Caninos Retenidos Se Clasifican En: CLASE I. Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado platino o lingual. A) Posicin horizontal; B)Posicin Vertical; C) Posicin semivertical.

CLASE II. Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular. A).Posicin horizontal; B) Posicin Vertic C) Posicin semivertical.

Importante: Segn varios autores esta es la retencin mas, frecuente de encontrar y se le debe abordar por e lado vestibular. CLASE III Cuando el canino est.n posicin intermedia, con l corona haci el paladar y las races hacia los premolar vicevers, con la corona hacia vestibular y las races hacia el paladar.

Importante. Cuando las coronas estn hacia el paladar no producen alteracin en los dientes y si los distaliz cuando estn por vestibular.

Clase IV. Canino localizado en posicin, vertical dentro del hueso alveolar, pero por. arriba de las races de los incisi laterales y premolares. CLASE V. Canino retenido en maxilares dntulos y que queden estar en posicin

horizontal, vertical, o semivertical. Importante: Las tipos de retenciones de caninos II, III y IV se recomienda abordarlas por vestibular.

Nota. la remocin quirrgica de. los dientes retenidos puede dificultarse por diversos factores, que habrn d tomarse en cuenta para la autorizacin y realizacin dele ciruga por parte de alumnos y profesores entre lo cuales tenemos:

1. Curvatura anormal de races. 2. Hipercementosis. 3. Proximidad del conducto dentario o del seno maxilar. 4. Densidad sea ( A mayor edad del paciente mayor dificultad y viceversa). 5. Anquilosis. 6. Espacio folicular cubierto por hueso ( pacientes de ms de 25 aos). 7. Acceso difcil al campo operatorio por inflamacin, infeccin, trismos, labios cortos, boca pequea, tipo musculatura, etc. Importante. 1. Intervenir al paciese cuando el. molar retenido tenga 2/3 de formacin radicular.. 2. Eh tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse elevadores o frceps. 3. No utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado palatino. 4. Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del molar retenido. 5. Al realizar osteotoma con. fresas quirrgicas, tener cuidado de no lesionar races de dientes circunvecinos. 6. Trabajar en el. lado en que se hace la extraccin, girando la cabeza del paciente hacia el operador e indicndole que entrecierre la boca para tener mayor acceso y visibilidad. 7. Vigilar posibles quemadura de labios o piel, por sobrecalentamiento de la pieza de mano, utilizar vaselina slida (estril) en la comisura labial, para mayor lubricacin. 8, En cara cortas y angosta ( braquioceflicas ), tener cuidado o evitar uso indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la proyecci6n de terceros molares a la fosa ptrigomaxlar, o algn otro diente al interior del seno maxilar. En la observacin clnica es caracterstica la presencia del diente temporal ms all de los 14-15 aos. Otros signos que podemos encontrar son: Diastema entre el incisivo central y lateral Ausencia de la protuberancia canina en la tabla sea vestibular Desplazamientos y rotaciones de los dientes adyacentes Cambios de coloracin de algn diente vecino por complicacin mecnica con afectacin pulpar. Tratamiento

Cuando nos encontramos frente a una retencin dentaria tenemos a nuestra disposicin varias modalidades tratamiento20.21.22.

 Abstencin: consideramos la abstencin de eleccin en aquellos pacientes de edad avanzada, con patolog sistmicas, o en aquellos casos en los que la intervencin conlleve riesgos asociados graves. Exodoncia: est indicada cuando existan patologas asociadas que impidan la utilizacin de cualquiera de otras tcnicas. Ciruga de rescate: consiste en un amplio grupo de tcnicas quirrgicas orientadas a conseguir la ubicaci funcional de canino incluido en el arco dentario. Sin interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente incluido. - Eliminacin de obstculos - Reubicacin quirrgica - Tcnicas quirrgico-ortodnticas Con interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente incluido. - Autotransplante - Osteotoma segmentaria

Exodoncia

La exodocia se realizar mediante los tiempos quirrgicos convencionales, incisin, despegamiento del col mucoperistico, osteotoma, en caso de que sea necesario odontoseccin, exodoncia, legrado del lecho, tratamiento de la cavidad remanente, lavado y posterior sutura. Ciruga de rescate A) Eliminacin de obstculos.

En muchas ocasiones la causa de la inclusin del canino superior es la presencia de obstculos mecnicos c odontomas que impidan su erupcin. Si el diente est incluido en buena posicin, en la mayora de los caso nicamente con la eliminacin de estos obstculos se consigue la erupcin espontnea del diente incluido. B) Reubicacin.

Consiste en la luxacin y movilizacin del canino incluido en el interior del alveolo correcto para establece una correcta direccin e inclinacin del diente realizndose una rotacin sobre el pice sin interrumpir la vascularizacin. Esta tcnica presenta una mayor tasa de xito cuando el diente es inmaduro con pice abie

C) Tcnicas quirrgico-ortodncicas

Las tcnicas quirrgico-ortodncicas constituyen el tratamiento ms indicado en la actualidad para los cani incluidos.

La primera fase del tratamiento consiste en la obtencin del espacio necesario en el arco para la erupcin d diente retenido. En algunas ocasiones slo con esta fase es suficiente para conseguir la erupcin espontnea

diente retenido, sobre todo en aquellos casos de canino retenido por vestibular porque su factor etiolgico m importante es la falta de espacio. Si despus de esta fase no conseguimos la erupcin del diente incluido, pasaremos a realizar tcnicas quirrgicas para exposicin y anclaje de un sistema de traccin en el diente incluido. Para realizar tcnicas quirrgicas, es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones mucogingivales, relacionadas con el tipo de mucosa que cubre el diente incluido.

Diferentes autores sostienen que aunque en ausencia de mucosa queratinizada la enca marginal se puede mantener libre de inflamacin, esta ausencia es un factor predisponente para la inflamacin y posterior rece gingival en casos de falta de higiene, y por lo tanto es importante preservar o aportar mucosa queratinizada todos los casos. Esto ser muy importante en aquellas situaciones de caninos incluidos por vestibular, en lo que no se debe utilizar la tcnica de ventana que se realizaba hace unos aos. En las situaciones palatinas e situaciones no son importantes puesto que la mucosa palatina es queratinizada en su totalidad.

Sintetizaremos las diferentes tcnicas quirrgicas en funcin de la posicin vestibular o palatina del canino incluido. C.1) Canino vestibular. Colgajo de reposicin apical

Es en la actualidad la tcnica ms utilizada en los caninos retenidos por vestibular. Se efecta una incisin cresta alveolar con dos incisiones de descarga verticales. El colgajo es despegado y se eleva suturndolo ha tres milmetros por debajo de la unin amelocementaria del diente incluido. De esta forma la mucosa resist las tensiones provocadas por la traccin durante el movimiento ortodncico. Posteriormente se cementa el elemento de anclaje. Siempre es conveniente esperar de 15 a 20 das para comenzar la traccin dando lugar que la mucosa se adhiera a la zona cervical del diente incluido. Colgajo de desplazamiento lateral

Se utiliza cuando el canino incluido est situado en posicin oblicua encima del primer premolar o el incisi lateral. Para ello eliminaremos la mucosa que incluye el canino incluido con una ventana triangular con bas inferior. La incisin es continuada hacia distal en zona de mucosa queratinizada y se descarga distalmente. colgajo se realizar de espesor parcial por lo que el periostio permanece adherido al hueso. Una vez elevad desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milmetros por debajo de la unin amelocementaria del canino incluido. C.2) Canino palatino. Fenestracin extramucosa.

Es en la actualidad la eleccin en los casos de caninos incluidos por palatino. Se realiza un colgajo de espe total y mediante osteotoma se obtiene el acceso a una cara del diente incluido. Posteriormente se talla una ventana en la mucosa palatina que una vez reposicionada nos permite el acceso al diente retenido para colo un anclaje del cual traccionar. Este medio de anclaje se puede fijar al diente en el acto operatorio, o hacerlo forma diferida, una vez que la enca haya cicatrizado alrededor del diente incluido.

Fenestracin submucosa

En la actualidad esta tcnica se ha visto relegada a aquellos casos de caninos en situacin muy alta. Consis elevar un colgajo de espesor total para colocar un elemento de anclaje en el diente retenido de donde emerg alambre hacia la lnea de sutura a partir de la que se tracciona. Es necesario en esta tcnica realizar una alveolectoma conductora de Chatelier, creando un lecho seo cruento, a manera de camino, para el dien incluido en el hueso, hacia el lugar correcto en el arco. D) Autotransplante

Consiste en la exodoncia teraputica y protocolizada del canino incluido para su posterior reimplantacin e alveolo artificial situado efectivamente en el arco dentario. Sus indicaciones se limitan a los casos en que la tcnicas quirrgico-ortodncicas sean inviables por cualquier motivo.

Su pronstico es incierto, aunque los mejores resultados se obtienen con pices inmaduros. En caso contrar indispensable el tratamiento endodntico del canino incluido despus del autotransplante. En la actualidad ferulizacin que se indica es una ferulizacin discreta o simplemente estabilizadora (la propia sutura realiza en aspa o brackets ortodncicos con alambre fino) durante no ms 4 semanas. E) Osteotoma segmentaria

La osteotoma segmentaria es una tcnica novedosa que se indica en aquellos casos de dientes anquilosado cualquier otra tcnica quirrgico sea inviable.

Consiste en realizar una osteotoma alrededor del diente incluido conservando dos o tres milmetros de hue peridentario. Una vez realizada la osteotoma el fragmento se coloca en un lecho pretratado de forma direc se moviliza gradualmente mediante distraccin osteognica. En casos de gran desplazamiento en necesario periodo de fijacin con osteosstesis. En muchos de los casos es necesario el tratamiento endodntico del d incluido.