Cinesioterapia como mtodo de fortalecimento do VMO, para paciente portador de condromalcia patelar bilateral

Cinesioterapia como mtodo de fortalecimento do VMO, para paciente portador de condromalcia patelar bilateral
INTRODUO: Nos dias atuais cresce o nmero de adolescentes em busca de um corpo "sadio", corpo bonito, procurando chegar at a uma esttica perfeita; Sendo capaz de usar-se das drogas "anabolizantes" para um perfil corporal de fisiculturismo ilusrio, pondo a vida em risco. A maioria das academias de ginsticas est cada vez mais lucrando com esse mundo contemporneo, que de um lado pode melhorar a qualidade de vida e contribuir para uma velhice saudvel, dando maior longividade ao ser humano. Segundo o CENSO/ 2000, a populao brasileira chegar a apresentar cerca de 70% de idosos no ano 2020. Isto demonstra a responsabilidade do governo sobre esta populao, pois como ficar a classe economicamente ativa se o governo no investir nas polticas pblicas de sade neste pas? Cabe a ns profissionais da sade pensarmos em trabalhos preventivos e no somente curativo, comeando pelas academias de ginsticas, de no pensar apenas em fazer "Avies", "Homem-Bomba", porm pensar em exerccios que promovam qualidade de vida, ou seja, atividades fsicas que retirem o Stress, que no provoquem leses osteomioarticulares como: tentidinites, artroses, etc. J existem algumas academias que utilizam recursos materiais de preveno de leses nas atividades aerbicas como o minitremp, ao invs do famoso STEP, que um dos grandes viles responsveis pelos desgastes das articulaes do joelho e principalmente da articulao patelofemoral. Com o avano das pesquisas em Fisioterapia, Ortopedia e Biomecnica do movimento nas ltimas dcadas, fica cada vez mais evidente o envolvimento da articulao femuropatelar em grande parte dos problemas de joelho, principalmente nos casos relacionados com o mecanismo extensor. Este trabalho tem como objetivo geral utilizar-se de tcnicas capazes de trazer um melhor equilbrio do mecanismo extensor do joelho e com objetivo especfico atravs da cinesioterapia, em realizar exerccios de fortalecimento do msculo VMO (Vasto Medial Oblquo) para pacientes portadores de condromalcea patelar bilateral.

ANATOMIA DO JOELHO Articulao do Joelho - As estruturas sseas que formam articulaes no joelho so o fmur, a tbia e a patela. Essas trs estruturas formam duas articulaes distintas: a femoropatelar e a tibiofemoral.Todavia essas articulaes no podem ser consideradas separadamente, pois existe relao mecnica entre elas. O aspecto proximal do joelho constitudo pelo fmur distal; Um ngulo valgo normal formado entre o fmur orientado medialmente e a tbia lateralmente, formando assim a juno do joelho. O aspecto distal do fmur dilata-se em um par de grandes cndilos, apresentando uma articulao tanto com a patela quanto com a tbia. Os prprios cndilos articulares so grandes e convexos em ambos os planos divididos por um sulco central que forma a superfcie da patela. Este sulco chamado de "cavidade troclear". Posteriormente os cndilos so divididos e separados pelos ligamentos cruzados. Os cndilos so cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para resistir a foras extremas localizadas sobre as superfcies articulares durante descarga de peso. (GOULD III, 1993, p. 324)

Cpsula do joelho

- As superfcies articulares do joelho esto alojadas na mais extensa cpsula do corpo. Essa cpsula obtm suporte tanto esttico quanto dinmico dos ligamentos adjacentes e estruturas musculotentinosas. A insero da cpsula do joelho segue a superfcie articular das articulaes femoropatelar e tibiofemoral e insere-se perifericamente nas margens articulares. (GOULD III,1993, p. 326)

Ligamentos meniscopatelares e ligamentos patelofemorais - Quando a cpsula separa-se do tendo patelar no lado medial ou lateral, obtm suporte da expanso aponeurtica do mecanismo do quadrceps. Na expanso aponeurtica, vrios espessamentos tm sido denominados de ligamentos meniscopatelares e patelofemorais.(GOULD III, 1993, p.326) A poro mdio-medial da cpsula reforada pelo Ligamento colateral tibial, este ligamento se origina no cndilo femoral medial e se inseri no cndilo da tbia, estabilizando assim a articulao tibiofemoral contra um estresse em valgo. Todavia o maior grau de tenso observado na posio de extenso. Na poro ltero-lateral da cpsula reforada pelo Ligamento colateral fibular que se origina no cndilo femoral lateral e se inseri na cabea da fbula, este estabiliza o joelho contra estresse em varo. Estes ligamentos so considerados extracapsulares. (Ibid, p.326) Duas estruturas do joelho que tem recebido grande ateno so os ligamentos cruzados posterior e anterior. Estas estruturas repousam na cavidade intercondilar do fmur e so revestidas por suas prprias bainhas sinoviais, separando da cpsula da articulao do joelho. O termo "cruzado" descritivo, pois os ligamentos formam um padro entrelaado quando o joelho se move em seu arco de movimento. (GOULD III, 1993 p.327)

Bursas - Existem duas dzias de bursas localizadas na rea do joelho humano. Cada uma dessas funciona para reduzir a frico entre msculo e tendo, entre tendes, ou tendo osso. Quatro dessas bursas so rotineiramente observadas como estando envolvidas em processo inflamatrio: pr-patelar, infrapatelar, infrapatelar e da pata de ganso (anserina). As bursas supra, infra e pr-patelar so geralmente lesadas como resultado de trauma direto. Os esportes principalmente o futebol comum as leses destas bursas, pois localizam no aspecto anterior do joelho. A bursa da pata anserina est localizada logo distal e medial ao espao articular medial, geralmente lesada como um resultado de trauma mecnico repetitivo, como por exemplo um corredor participa de uma corrida de longa durao. A causa mecnica de inflamao para esta bursa especfica pode ser resultado de tcnica incorreta e/ou uma disfuno biomecnica, como a pronao do p. (GOULD III,1993, p. 327)

Articulao patelofemoral - formada formada pela superfcie anterior do fmur (cavidade troclear) e as facetas posteriores da patela. A patela o maior osso sesamide de forma triangular quando vista no plano frontal e est interposta no mecanismo do quadrceps. Apresenta um vrtice superior servindo como stio de insero do mecanismo extensor do quadrceps e um vrtice posterior, que divide as superfcies articulares nas facetas medial e lateral. A regio do vrtice inferior da patela tuberosidade tibial denominada de tendo patelar ou tendo do quadrceps e/ou ligamento patelar. Posteriormente, a patela dividida por um sulco vertical em regies de faceta medial e lateral. Cada lado subdivide em trs facetas: superior, medial e inferior, onde essas entram em contato com o fmur nos diferentes pontos de amplitude do movimento. As facetas patelares so de forma convexa para acomodarem a superfcie femoral cncava. A cartilagem articular sobre a superfcie posterior da patela a mais espessa no corpo humano, sendo de aproximadamente 5 mm de densidade. (GOULD III,1993 p.325)

Musculatura do joelho a)Anterior: quadrceps (reto femoral, vasto lateral, vasto medial longo e vasto medial oblquo, vasto intermdio; b)Posterior: jarrete> semimembranoso, semitentinoso e bceps femoral (squios Tibiais ) c)"Pata de ganso: sartrio, grcil e semitentinoso e bceps femoral contribuem dinamicamente para estabilidade da articulao patelofemoral, pois controlam a rotao interna e rotao externa da tbia, que pode influenciar de maneira significativa no deslocamento da patela".

Musculatura lateral e medial: - Raramente a musculatura lateral e medial mencionada como sendo importante; Todavia um estudo indica que ambos os grupos tm um importante papel na estabilidade do joelho, afetando-o indiretamente atravs de sua influncia sobre a plvis. A musculatura lateral fraca pode causar um movimento na direo superior do inominado, resultando em uma diferena funcional no comprimento do membro. O enfraquecimento da musculatura medial pode causar um movimento do pbis que pode gerar dor na extremidade inferior, criando assim um desequilbrio funcional no comprimento do membro. A musculatura medial tambm serve para estabilizar o fmur durante atividade, prevenindo rotao e conseqentemente a funo normal. O encurtamento e tensionamento da banda liotibial, descritos como sndrome compressiva lateral excessiva, pode estar relacionado com uma subluxao da patela. (BLAIR apud DANIELA et al 2002, p. 328)

Biomecnica - Os movimentos complexos das articulaes tibiofemoral e patelofemoral so coordenados e direcionados pela ao da musculatura e das estruturas ligamentares previamente descritas. A articulao tibiofemoral melhor descrita como uma articulao em dobradia rodando, deslizando e rolando. A contribuio de cada uma destas aes requerida para a articulao funcionar em seu estado normal. O movimento desta articulao descrito como helicoidal ou espiral. Gould apud (Frankel e Nordin, 1980, p.13), realizaram estudos que indicam que a tbia o eixo do centride que permite rotao ou o ponto do eixo para os movimentos durante flexo e extenso. Isso distribui a tenso de superfcie, permitindo um desgaste normal das superfcies articulares. (BLAIR apud DANIELA, et al 2002, p.328) A mecnica da articulao femoropatelar significantemente influenciada pelo msculo quadrceps, a forma do sulco troclear, a forma patelar, restries do tecido mole e biomecnicas do quadril e p. 23 (Kaufer, 1971) O papel da patela de aumentar a distncia dos eixos articulares, para prover uma superfcie articular plana (preferivelmente permitir que o tendo do quadrceps se articule) e proteger o joelho anterior. (Brattstron, 1964). A funo normal da patela deslizar na cavidade troclear em um padro rtmico, melhorando o sistema de alavanca do msculo quadrceps. Todavia, para realizar essa atividade, a patela deve resistir ao cisalhamento e foras compressivas localizadas sobre as superfcies articulares. (GOULD III, 1993, p.328) Na posio de extenso, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o panculo adiposo e a membrana sinovial suprapatelar. Essa posio levemente lateral porque no ponto extremo de extenso a tbia rodou externamente graas ao valgismo fisiolgico do joelho. Mesmo na posio de extenso, pode-se sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente 1 cm com a contrao do quadrceps. (OUTERBRIDGE, 1961). 44

A Patela tensionada distalmente durante a flexo na cavidade troclear. Esse movimento distal permite patela passar sobre o cndilo medial em virtude do destravamento da articulao tibiofemoral enquanto esta roda internamente. (Op.Cit, p.329). De acordo com Outerbridge, desenvolve-se ocasionalmente uma leve hipertrofia da juno osteocondral. O cisalhamento constante da patela sobre o sulco pode induzir uma tenso degenerativa medial-distal precoce. Nos 20 a 30 graus de flexo, a patela est bem fixada no sulco troclear e direciona-se ao aspecto lateral, colocando foras compressivas atravs das facetas medial e lateral. A Continuao da flexo permite a uma menor poro do aspecto medial da patela ser contactada com uma presso resultante maior. Enquanto a flexo continua, a patela desliza atravs da cavidade troclear com aumento na presso lateral em virtude da tenso das estruturas laterais. Assim, durante a flexo h uma maior presso na poro lateral do joelho e durante a extenso ocorre maior presso medial. A observao clnica dos pacientes que realizam exerccios ativos resistidos progressivos de uma posio flexionada a uma estendida demonstra que as facetas mediais so freqentemente a fonte de crepitao e tambm observar-se um deslocamento lateral da patela quando o joelho se aproxima da extenso final. (GOULD III, 1993 p. 329)

Movimentos cinesiolgicos e msculos do joelho (KISNER, 1987 ): A tabela a seguir demonstra a cinesiologia fisiolgica da articulao do joelho com seus respectivos msculos como motores principais dos movimentos: Movimento EXTENSO FLEXO ROTAO INTERNA ROTAO EXTERNA Msculos Quadrceps Isquiotibiais (jarrete) Poplteo Bceps femoral

CONDROMALCIA PATELAR BILATERAL Fisiopatologia: um desgaste na cartilagem articular da rtula, por um desequilbrio de foras entre o vasto lateral e o vasto medial, desviando-o para a lateral. A musculatura extensora do joelho mantm um papel importante sobre a patela, atuando em quatro foras, 2 foras verticais para cima do reto femoral e vasto intermdio, uma fora oblqua esquerda para cima do vasto lateral e uma fora oblqua direita para cima representada pelo vasto medial oblquo. A trao conjunta destes msculos possibilita que a patela deslize corretamente sobre a fossa intercondilar ou sulco troclear. A condromalcia secundria evolui de acordo com o tempo por trauma, microtraumas em que provocar um desgaste da cartilagem do osso subcondral da rtula. (XAVIER, 2003) Observando em uma vista anterior a articulao do joelho apresenta um ngulo lateral em torno de 170. Este ngulo formado pela posio aduzida da difise do fmur e a direo compensatria que a tbia assume, para que o peso do corpo seja transmitido perpendicularmente em relao ao p e ao solo. Segundo Xavier (2003, p. 454), nos primeiros 30 a 40 de flexo do joelho, a patela adentra o sulco troclear, podendo-se perceber um trajeto sinuoso com recentragem brusca quando em presena de alterao de sua implantao. De acordo com esta estrutura oblqua denomina um efeito em arco de corda, onde o tendo do quadrceps e o ligamento patelar forma um A (ngulo) em relao ao centro da patela, denominado A Q > que 15 motivo de diagnstico da condromalcea. O normal para homens de 13 a 15; mulheres so de at 20.

Fatores estruturais: - Alteraes em valgo, varo, recurvato e flexo; - Tipos de patela e de posicionamento; - Tipos de troclear femoral (incompatibilidade e displasia); - Displasia do vasto medial com A > que 55 (fibras longitudinais). As fibras oblquas do vasto medial (VMO), devem se inserir aproximadamente de 50-55 na borda superior da patela para exibir um efeito estabilizador; (XAVIER, p. 481, 2003) - Aumento da anteverso da cabea femoral; - Tipo de p; Incidncia: mais freqentes em mulheres, proporo 4:1 (devido as mulheres apresentarem um quadril mais largo, o fmur roda internamente provocando a lateralizao da patela.

Grupos musculares envolvidos: Vrios grupos musculares contribuem para dor patelofemoral. A diminuio da flexibilidade do msculo isquiotibiais pode contribuir para a dor femoropatelar por exigir maior fora de contrao do quadrceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexvel. A diminuio da flexibilidade do Reto femoral pode alterar a mecnica da marcha. Durante a fase de marcha um p pronado ocorre uma rotao interna da tbia favorecendo assim uma semiflexo do joelho, e conseqentemente pode aumentar a presso da patela sobre a troclear. A retrao do retinculo lateral (Trato liotibial, Vasto lateral e Tensor da fscia lata) confirmando atravs do teste de Ober positivo, tem sido associado com dor femoropatelar. A retrao do gastrocnmio no permite a dorsoflexo necessria para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotao interna da tbia e aumenta o vetor de fora em valgo. (XAVIER, p.478-9, 2003) Estgios da condromalcia segundo Outerbridge apud TUREK, 2003: - Estg:io I : amolecimento e inchao - Estgio II: fragmentao e fissuras numa rea de 0,5 polegada ou menor - Estgio III: fragmentao e fissuras numa rea de 0,5 polegada ou maior - Estgio IV: Eroso da cartilagem at chegar ao osso Classificao. Segundo o ndice patelar, Wiberg (1941) classifica em trs tipos: Tipo I: faces interna e externa so praticamente iguais (10%) Tipo II: face externa maior que a interna, em uma proporo de 3:2 (65%) Tipo III: a face interna quase inexistente (25%) Tipos de patela -Tilt patelar : inclinao da patela girando um pouco para fora; -Glide patelar: desliza sobre uma linha horizontal, olha para frente; -Patela alta: a patela olha para cima em 30 de flexo aps um raio x. ndice for superior a 1,2 -Patela baixa: o ndice for inferior a 0,8 -Rotaes Fatores funcionais: - Dficit de flexibilidade musc. (squios, TFL, TIT, Ileopsoas e Reto femoral) - Comportamento dinmico do p - Dficit isotnico excntrico do quadrceps; - Hipotrofia quadricipital; - Desequilbrio entre agonista e antagonista (o quadrceps deve ser 2 vezes mais potente do que os squios) Sinais e sintomas (Turek,1994): - Dor para desacelerar; Est associada a um aumento de estresse patelar e a degenerao

basal da cartilagem; - Derrame articular; - Falseios (Giving Way); -"Movie Sign" (sinal do cinema) muito tempo sentado que se levanta; - Dor de localizao anterior e difusa retropatelar;

Anamnese: Neste momento da avaliao que o profissional, ter um diagnstico clnico da patologia como: na Queixa principal? O paciente relata qual o momento que se refere dor, relatando assim os sintomas; Quando? Em que momento relata a dor; Como? Como senti esta dor por trauma, ou todo momento; Mecanismo de trauma ou que provoca dor? A dor surgiu aps um trauma; Dor espontnea? Sem esforo ou a dor surge aps subir e descer escadas;Intensidade e freqncia da dor? Esta dor tem intensidade leve, moderada ou grave, freqente; Localizao da dor? Em que ponto do joelho apresenta dolorido; Outra dor? Existe uma dor reflexa fora do joelho; Insegurana? O paciente sente sensao de fraqueza quando fora o movimento de extenso do joelho na marcha; Movie Sign? o momento em que o paciente permanece sentado por muito tempo; 1-Queixa Principal 2-Quando? 3-Como? (Trauma, Sintomas progressivos) 4- Mecanismo de trauma ou que provoca dor? 5-Dor espontnea ou provocada aps subir /descer escadas; STEP de academia? 6-Intensidade e freqncia da dor (moderada a alta; quando exacerba?) 7- Localizao da dor? 8-Outra dor? 9-Insegurana a falseio para desacelerar? 10- "Movie Sign" sinal do cinema

Exame Fsico: Avaliao Postural esttica do membro inferior (valgo, varo, recurvato e flexo) 1- Anlise da marcha 2- Posicionamento patelar 3- Derrame articular 4-Trofismo quadricipital (especialmente o VMO) 5- Flexibilidade muscular (TFL, TIT, Isquiostibiais) 6-Palpao do pice, faceta medial, retinculo patelar lateral a insero do Trato leo tibial (TIT) 7-Teste de Clarck (Sinal de Rabot, consiste na compresso da patela contra a trclea, com o joelho em extenso, com movimentos de vaivm de alto e baixo. Pode-se sentir a crepitao quando houver alteraes cartilaginosas na patela ou na trclea e o paciente sentir dor). (Xavier, p. 454-5, 2003) 8-Mobilidade fmuro-patelar passiva acessria e fisiolgica 9- Controle quadricipital excntrico As foras entre o tendo patelar e o msculo quadrceps no so iguais em toda a ADM (amplitude de movimento articular) do joelho. Essas foras so iguais em aproximadamente 45 de flexo. Durante o movimento de extenso final do joelho, a fora desenvolvida no tendo patelar maior do que a do quadrceps devido vantagem mecnica do quadrceps; assim, esses exerccios podem causar irritao do tendo patelar. necessrio que o paciente evite exerccios nessa amplitude durante certos estgios da reabilitao femoropatelar. (XAVIER,p.474,2003)

TRATAMENTO:

Fase Aguda: Alongamento do retinculo lateral: squios, tensor da fscia lata, trato liotibial, leopsoas e o reto femoral. Exerccios de SLR (Striting Lag Rease) em cochonetes com travesseiro em forma de tringulo de apoio nas costas do paciente, so exerccios de Flexo do quadril com o membro contra-lateral flexionado de apoio no solo, com o paciente em decbito dorsal (cadeia cintica aberta), com sries iniciais de 1srie de 20 repeties; Exerccios isomtricos com a mesma posio anterior, sendo 10 repeties de 10s; Exerccios de ABDUO, ADUO, EXTENSO do quadril; Esses exerccios sero progredidos com caneleiras (cargas de 1kg, 2kg, 3kg, at 6kg, suficientes para o paciente iniciar exerccios nas mquinas de musculao. Nesta fase, pode-se acrescentar o tratamento da crioterapia durante 20 minutos para fins analgsicos e anti-inflamatrios aps os exerccios. Trabalhamos tambm com o uso de tubos elsticos em cadeia cintica fechada, paciente de p mantendo os mesmos exerccios anteriores; Para o VMO, propriamente dito realizaremos exerccios da seguinte forma (Xavier, 2003 apud Delgado, 1987)): Exerccios de flexo do joelho at 20; Exerccios isomtricos de rotao externa do quadril em 10rep. De 10s. Repeti a tcnica em 3 sries de 10 repeties

Fase Subaguda: Exerccios de extenso do quadrceps de 20 a 45;Exerccios de flexo do joelho nos primeiros 30;Repete a tcnica em 3 sries de 10 repeties

Sugestes para o tratamento: - Palmilhamento adaptativo - Mobilizao passiva patelar e dissociao do aprelho extensor - Alongamento do retinculo lateral patelar - Correo patelar transcutnea ("tape patelar" uso de esparadrapo) - Exerccios de reeducao proprioceptiva - Hidroterapia

Radiologia: As radiografias patelofemorais na forma de incidncias axiais em diferentes graus de extenso mostram que a patela no est deslocada lateralmente. Acredita-se que a dor seja resultante de uma excessiva carga lateral sobre a crista patelar. Uma excessiva tenso ligamentar lateral, tambm pode contribuir para a sndrome. (TUREK, p. 591, 1994)

Ressonncia Magntica e Ultra-sonografia: Exames complementares de essencial importncia para visibilidade das partes moles principalmente do VMO (vasto medial oblquo), antes e aps seu fortalecimento especfico, pois de fundamental importncia para o acompanhamento da recuperao da condromalcia, uma vez que o trofismo deste msculo trar tanto estabilidade da articulao fmoropatelar, alm de alinhar a patela no sulco troclear, diminuindo seu desgaste, quanto de estabilizar a articulao do joelho como um todo. (TUREK, p.591, 1994)

IMAGENS: Condromalcia patelar

De acordo com a figura1 acima podemos observar a imagem de um joelho com incidncia oblqua, apresentando uma rtula com desgaste de sua cartilagem, alm do desgaste da cartilagem do fmur. Diagnstico visvel da condromalcia. Na figura2 abaixo o joelho se encontra em perfil, com imagem de uma patela alta, com sinais de desgaste articular.

CONCLUSO A condromalcia patelar atualmente est sendo muito comum, como vimos anteriormente, em jovens adolescentes em busca da boa forma, em que se dedicam nas atividades de musculao com exerccios de agachamento com cargas excessivas, alm de atividades aerbicas de movimentos repetitivos de subida e descida do "step", nas academias de ginsticas, sobrecarregando assim a articulao patelofemoral especialmente a cartilagem da rtula propriamente dita. Nosso trabalho foi baseado nos tipos de exerccios especficos de fortalecimento do VMO (vasto medial oblquo), utilizando recursos crioterpicos, para fins analgsicos e antiinflamatrios ps-exerccios, alm do trabalho de fortalecimento da musculatura da coxa com tcnicas de exerccios SLR, de cadeia cintica aberta e fechada

com a utilizao do tubo elstico para melhor reforo da potncia muscular, como tambm associamos ao trabalho da hidroterapia como meio de melhorar a performance dentro das qualidades fsicas, nas quais a gua oferece ao indivduo, alm do mecanismo proprioceptivo oferecendo ao paciente maior segurana, equilbrio e coordenao.

REFERNCIAS DELGADO, Claudionor- Cinesioterapia nos problemas causados nos fatores extrnsecos. Exerccios de Fortalecimento para o Vasto Medial Oblquo. Ed. 6. V 2. R. de Janeiro, Abril/Junho 1987, p. 106-8. FRANKEL, VH e NORDIN M. Biomecnica bsica do sistema esqueltico. Filadlfia, 1980 GOULD, James A. Fisioterapia Ortopedia na Medicina Esportiva. Ed.2. Ed. Manole. So Paulo, 1993, cap.15, p.324-29 KISNER, Carolyn, M.S. Exerccio Teraputico. Fundamentos e Tcnicas. Ed. Manole, 1987. KAUFER H. Mecnica funcional da patela.53:1153, 1971 SIZNIO H. & XAVIER R. Ortopedia e Traumatologia. Princpios e Prtica.3Ed. Ed. Artmed. Poto Alegre, cap.18; p.454-5;p. 474,p.478-9, 2003 TUREK. Ortopedia.5 ed. Ed. Manole. p.591, 1994