Patologa Mdica

Prof. Prez Cano

24/10/2012

TEMA: ARRITMIAS CARDACAS

(imgenes st. Jude medical) 1. CONCEPTO Es cualquier ritmo que se produce en el corazn y que es distinto al ritmo normal del ndulo sinusal (situado en la aurcula derecha, donde viene la desembocadura de la vena cava). El ritmo sinusal normal es entre 60 y 100. 2. FISIOLOGA (Grfica del potencial de accin): Las clulas cardacas, y concretamente las sinusales, tienen la capacidad de despolarizarse para despus repolarizarse, es decir, activarse. Esto se traduce a las clulas vecinas y acaba contrayndose todo el ventrculo. Partiendo de un voltaje negativo, entra sodio en la clula (que es positivo), lo que hace que la clula se despolarice rpidamente. Despus entra calcio (fases 2 y 3). Finalmente sale sodio y entra potasio (por la bomba sodio/potasio), volviendo a la situacin de reposo. Y se repite el ciclo con el prximo estmulo. Desde el ndulo sinusal se transmite al ndulo auriculoventricular (donde sufre un retraso y se enlentece), que se continua con el haz de Hiss y las ramas de Purkinje, que llegan a todos los miocitos para conseguir la contraccin cardaca. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Cuando hacemos un ECG lo que intentamos es recoger el estmulo que sale del ndulo sinusal y se transmite por los dems ndulos. Cuando comienza la despolarizacin en dicho ndulo, el estmulo se va transmitiendo. As, lo primero que se despolariza es la aurcula, que es una despolarizacin pequea, y que es la onda P del ECG. Al llegar al ndulo auriculoventricular, se retrasa y enlentece. La onda Q corresponde a la despolarizacin del tabique. Llega al complejo QRS, que corresponde a la despolarizacin del ventrculo (que es mucho mayor que la despolarizacin de la aurcula). Posteriormente, llega la onda T, que es la ltima, para volver a la situacin normal de reposo. Esto tiene una morfologa distinta dependiendo de dnde se pille. As tenemos distintas derivaciones: Derivaciones monopolares: o avR: derivacin que se pone en el brazo derecho (R de right=derecha). Todas las ondas son negativas (hacia abajo), pues se cogen de la zona posterior cardaca. o avL: en el brazo izquierdo (L de left=izquierda). o avF: derivacin monopolar, que se pone en el tobillo (F de foot=pie).

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Derivaciones monopolares-precordiales: o V1: es la nica que est en el lado derecho, por lo que tambin suele ser negativa. o V2 o V3 o V4 o V5 o V6 Derivaciones bipolares: se ponen 2 electrodos en cada derivacin, en los miembros. o D1 o D2 o D3 (*A medida que nos acercamos al lado izquierdo, se van haciendo ms positivas)

As, para hacer un ECG ponemos 12 derivaciones en total. 3. BRADICARDIA SINUSAL Si el ndulo sinusal, en lugar de tener un ritmo de 60-100, lo tiene ms bajo, es lo que se llama bradicardia sinusal. Normalmente no tiene importancia si se sabe en qu contexto se produce. Por ejemplo, en un deportista es normal que el ritmo sinusal sea ms bajo, en una prueba holter durante el sueo tambin disminuye el ritmo. Por tanto, puede ser patolgica fisiolgica. sta es la primera arritmia que hay que reconocer y ver. Para medir la frecuencia en un electro, hay una regla que se pone y se mide de un QRS hasta otro, para conocer la frecuencia. Pero normalmente el ECG automticamente da la frecuencia.

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4. PARADA SINUSAL Y BLOQUEO SALIDA SINOAURICULAR Existe un proceso en el que el ndulo sinusal (productor del estmulo) se enferma, lo cual es patolgico. Esto es frecuente en personas de edad, por arteriosclerosis, fibrosis isquemias fundamentalmente, que la perfusin sangunea. Cuando aparece una enfermedad del seno, lo ms caracterstico son las PAUSAS SINUSALES. Una pausa sinusal es aquella en la que aparece un silencio elctrico y no hay ondas en el ECG. Despus se recupera. Se caracteriza por pausas sin onda P, pues no se despolariza la aurcula. Las paradas pueden ser ms o menos largas.

5. SNDROME BRADICARDIA-TAQUICARDIA Es tpico de la enfermedad del seno, en la que no sale la onda hasta que sale de repente y produce una taquicardia. Si la parada dura ms de 3 segundos, es grave.

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6. BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR La onda P est muy alejada del complejo QRS, lo cual quiere decir que hay algo que hace que tarde mucho en llegar la onda de la aurcula al ventrculo. Es lo que se conoce como bloqueo aurculo-ventricular. Pueden ser de distintos tipos: Bloqueo AV de primer grado: se caracteriza porque la onda P est en todos los impulsos elctricos, pero est lejos del complejo QRS. Para saber si est lejos debo saber cul es la distancia normal (0,12-0,20 segundos), que se puede medir con la regla. Si es >0,20 seg, podemos decir que hay un bloqueo AV de primer grado. El tratamiento definitivo es un marcapasos, puesto que el ndulo sinusal no funciona correctamente. El marcapasos puede ser transitorio si el ndulo se recupera posteriormente, como ocurre en algunos casos de isquemia IAM. Suele ser una enfermedad benigna casi siempre. (Cada cuadrito del papel es 0,04, por lo que cada 5 cuadritos es 0,20) Bloqueo AV de segundo grado hay 3 tipos: o Mobitz I bloqueo AV de segundo grado tipo Wenkeback: se caracteriza porque el retraso auriculoventricular se va haciendo progresivo en sstoles sucesivas hasta que llega un momento en que falla y empieza otra vez. Es decir, las ondas P son normales pero alejadas del QRS hasta que hay un momento en que no aparece onda P. los complejos son completamente normales. Es una situacin benigna en s misma, pero puede progresar. o Mobitz II: se caracteriza porque los complejos QRS estn normales y de pronto hay un momento en el que no aparece complejo. Las ondas P son todas normales. Es ms grave que el Mobitz II, y hay que tener ms cuidado del paciente. Tiene ms tendencia a progresar que el anterior. Por ello, es ms importante realizar un seguimiento ms de cerca del paciente. Puede fallar un complejo de cada 7 u 8. Si falla 1 complejo QRS cada 2, es mucho ms grave y estamos ante un Mobitz II avanzado. o Mobitz II avanzado: es cuando la ausencia del complejo QRS aparece cada 2 complejos, es decir, hay uno normal y una parada, seguida de un normal de nuevo. Es un Mobitz II, pero mucho ms grave. El tratamiento es poner un marcapasos intracavitario. Bloqueo AV de tercer grado: es aquel en el que las ondas P van por un lado y las ondas T van por otro distinto. Significa que ninguna de las ondas de la aurcula no llegan al ventrculo. Si el ndulo sinusal no da los impulsos normales, se activan otros ndulos del corazn ms bajos (capacidad de automatismo de los ndulos) para que se produzca la contraccin cardaca. El estmulo puede venir de cualquier punto del corazn. Mientras ms bajo sea el punto que se activa, ms lento es el estmulo y ms bradicardia hay.