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De los textos e ilustracciones: Coloplast Productos Mdicos, S.A. Madrid 2002.

Este manual esta dividido en las siguientes secciones:


ANATOMOFISIOLOGA DEL APARATO URINARIO ......................................... 3 PATOLOGAS QUE PUEDEN PRECISAR UNA DERIVACIN URINARIA..... 9 TIPOS DE DERIVACIONES URINARIAS.............................................................. 18 CUIDADOS DE LAS DERIVACIONES URINARIAS............................................ 30 COMPLICACIONES DEL ESTOMA ....................................................................... 40 DISPOSITIVOS PARA LAS DERIVACIONES URINARIAS ............................... 45 ELEMENTOS DE APOYO Y FORMACIN .......................................................... 51 AUTORES Y BIBLIOGRAFA .................................................................................. 55

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MANUAL SOBRE DERIVACIONES URINARIAS Querido lector: El objetivo de esta gua es aproximar al conocimiento y manejo de la urostoma a los profesionales sanitarios cuya trayectoria no les haya acercado al rea urolgica y tambin servir como recuerdo a aquellos para quienes su experiencia profesional les haya dado un conocimiento profundo del tema.

2 Figura 1: 1-Riones 2-Urteres 3-Vejiga Urinaria 4-Uretra 3 4

Este manual est dividido en los siguientes apartados: 1.- Anatomofisiologa del aparato urinario. 2.- Patologas que pueden precisar una derivacin urinaria. 3.- Tipos de derivaciones urinarias. 4.- Cuidados de las derivaciones urinarias. 5.- Complicaciones del estoma. 6.- Dispositivos para las derivaciones urinarias. 7.- Elementos de apoyo y formacin. 8.- Autores y bibliografa. Coloplast

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ANATOMOFISIOLOGA DEL APARATO URINARIO Anatoma y fisiologa del aparato urinario El aparato urinario est formado por: Los riones Los urteres La vejiga La uretra La funcin principal del aparato urinario es la formacin, transporte y eliminacin de la orina.

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El Rin Los riones son un par de rganos especializados, localizados retroperitonealmente en la regin lumbar, a ambos lados de la columna vertebral. Normalmente, el rin izquierdo est ubicado ligeramente ms alto que el derecho, por la posicin del hgado. Su funcin es excretar los productos terminales del metabolismo por medio de la formacin de orina, contribuyendo de forma importante al control del equilibrio hidroelectroltico, a la regulacin del equilibrio cido-base y a la funcin hormonal (formacin de la eritropoyetina, activacin de la vitamina D, participacin en el eje renina-angiotensina-aldosterona). En cada rin se pueden distinguir dos zonas

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fundamentales: el parnquima renal y el sistema colector (a su vez formado por los clices y la pelvis renal). En el parnquima, que consta fundamentalmente de una corteza y una mdula renal, es donde se realiza la formacin de la orina. Este lquido fluye a travs de los clices hasta la pelvis renal, que finaliza al comienzo del urter. La Nefrona es la unidad funcional del rin. Son unas estructuras tubulares que regulan la composicin de los lquidos corporales. Cada rin cuenta con aproximadamente de 1 a 3 millones de nefronas. Cada nefrona tiene capacidad para producir orina de forma autnoma. La funcin del rin ser el resultado de la suma de todas las nefronas. La nefrona empieza en el glomrulo renal, que est formado por una red de capilares y se encuentra cubierto por una cpsula que recibe el nombre de cpsula de Bowman. Se distingue un polo vascular, en donde entra la arteriola aferente y sale la arteriola eferente del glomrulo, y un polo urinario donde la cpsula se estrecha para desembocar en un largo tbulo que a su vez tiene distintas partes con funciones diferenciadas: tbulo contorneado proximal, asa de Henle y tbulo contorneado distal. Este ltimo, desemboca en el tbulo colector. Las nefronas desembocan en los tbulos colectores, situados en los radios medulares de la corteza. Estos tbulos se van uniendo, creando unos ms gruesos denominados conductos papilares de Bellini, que a su vez abocan en las papilas renales. Las papilas se proyectan en los clices que desembocan en la pelvis renal, la cual da comienzo al urter. La formacin de la orina se inicia en el glomrulo, donde se produce un filtrado de la sangre libre de protenas, nicamente por fuerzas fsicas. Posteriormente, a su paso por los tbulos, ocurre una reabsorcin de agua y otros compuestos as como una secrecin de ciertas substancias. En cada parte del tbulo ocurre una reabsorcin y secrecin de substancias concretas de forma especializada. Los rines reciben una cuarta parte de la sangre lanzada por el corazn, de forma que en un minuto son irrigados aproximadamente por un litro de sangre y en 4 5 minutos el sistema vascular renal se ve atravesado por una cantidad de sangre igual al volumen sanguneo total. Los Urteres Son un par de estructuras tubulares de revestimiento mucoso cuya misin es transportar la orina fabricada en los riones hacia la vejiga. Cada uno de los urteres se une con el rion del mismo lado en la unin pieloureteral. Los urteres desembocan en la vejiga a travs de los meatos ureterales. La orina desciende por los urteres ayudndose de movimientos peristlticos. Los meatos tienen una funcin esfinteriana para evitar que la orina que llega a la vejiga pueda sufrir un retroceso o reflujo que pueda complicar la funcionalidad del tracto urinario superior. La Vejiga y la Uretra La vejiga es un rgano muscular hueco cuya misin es almacenar la orina que posteriormente ser eliminada al exterior a travs de un conducto denominado uretra. La vejiga junto con la uretra, son los rganos responsables de la miccin, acto por el cual el individuo es capaz de evacuar voluntariamente la orina al exterior. La vejiga normal tiene una capacidad aproximada de 300 a 500 ml. La vejiga est formada por diferentes capas que de dentro a afuera son: capa mucosa capa submucosa

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capa muscular capa serosa La miccin se realiza gracias a su capa muscular, ya que el msculo detrusor es el responsable tanto de la replecin vesical o almacenaje, como de la contraccin necesaria para el vaciado vesical. La uretra en el hombre mide de 18 a 20 cm mientras que en la mujer mide de 2 a 4 cm. En el hombre, la uretra es comn al apartato urinario y genital, mientras que en la mujer pertenece exclusivamente al aparato urinario. A travs de ella se elimina la orina de la vejiga al exterior. Para ello y por el reflejo de la miccin, se produce la relajacin de los esfnteres interno y externo, permitiendo la emisin de orina. La contraccin de los esfnteres contribuye a la inhibicin del reflejo miccional.

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Figura 3: 1-Glomrulo 2-Cpsula de Bowman 3-Tbulo proximal 4-Asa de Henle 5-Tbulo distal 6-Tbulo colector.

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Figura 4:

1-Desembocadura del urter en la vejiga 2-Msculo detrusor 3-Orificios ureterales 4-Trgono

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Figura 5: Aparato genitourinario femenino 1-Ovario 2-tero 3-Vejiga 4-Cuello vesical 5-Esfinter externo 6-Recto 7-Vagina 8-Uretra

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Figura 6: Aparato genitourinario masculino: 1-Urter 2-Vejiga 3-Vesculas seminales 4-Prstata 5-Recto 6-Esfinter externo 7-Conducto deferente 8-Testculo 9-Uretra

La Orina La orina es el producto final formado por el rin, resultante del filtrado de la sangre que llega a los glomrulos renales y de la reabsorcin y secrecin que se produce en el tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal y tbulo colector. Diariamente se eliminan 1000-1500 ml de orina que varan segn la ingesta de lquidos. Sus caractersticas son las siguientes: Color: amarillo claro o mbar. Translcida. Aspecto: limpia y clara. Nunca turbia. Olor: depende de la ingesta pero, en general, rara vez tiene importancia clnica. pH: de 4,5 a 8. Lo ms habitual es que sea 6, con ligera tendencia cida. La orina normal es estril ya que debe estar libre de bacterias, virus y hongos.

Composicin qumica de la orina: La orina est compuesta por una serie de materias inorgnicas y orgnicas. Entre ellas se encuentran el agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, fsforo, azufre, cido carbnico, amoniaco, pequeas cantidades de nitrgeno y oxgeno. Adems nos encontramos con materias que son el resultado del metabolismo proteico como es la urea. Tambin nos encontramos creatinina y cido rico. Los aminocidos aparecen en la orina en cantidades casi despreciables. Los pigmentos biliares existen en pequea cantidad en la orina y son los responsable de su coloracin normal. Asimismo, la orina normal contiene algunos fermentos como la pepsina y la amilasa. En la orina adems, pueden aparecer elementos formes o clulas como son: Clulas epiteliales: procedentes de la uretra, vejiga y urteres. Los valores normales oscilan entre una o dos por campo de microscopio. En la mujer pueden estar presentes clulas del epitelio vaginal por una contaminacin vaginal de la muestra. Estas ltimas carecen de valor. Hemates: su presencia es indicador de sangrado a cualquier nivel del aparato urinario (una vez descartada la contaminacin por restos menstruales). Leucocitos: se encuentran en la orina en una cantidad inferior a 3 leucocitos/ml de orina o lo que es lo mismo 1 leucocito cada 3 campos de microscopio. Cuando hay
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infeccin, su presencia supera los 10 leucocitos/ml o ms de 5 leucocitos por campo de microscopio. La composicin de la orina depende en gran medida del sexo, la edad, los hbitos alimenticios, el estado de salud, el consumo de alcohol, tabaco, etc. A continuacin, se detalla la composicin de la orina de una persona normal:

PATOLOGAS QUE PUEDEN PRECISAR UNA DERIVACIN URINARIA

2. Patologas que pueden precisar una derivacin urinaria Existen diferentes causas por las que un individuo puede precisar la realizacin de una derivacin del aparato urinario. Segn su origen, stas se pueden clasificar en: 1.-Tumorales Neoplasias en los distintos rganos del aparato urinario. El carcinoma de vejiga es la ms frecuente. Neoplasias en rganos o aparatos adyacentes por ejemplo el cancer ginecolgico en mujeres. 2.-Vejiga Neurgena Ya sea por lesin medular (de origen traumtico como la paraplejia y tetraplejia o de tipo congnito como la espina bfida), lesiones cerebrales, o lesiones neurolgicas. 3. Obstructivas Uropatas obstructivas intrnsecas Uropatas obstructivas extrnsecas
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4. Congnitas Extrofia vesical. 5. Traumticas Traumatismos del aparato urinario. A continuacin se describen las ms frecuentes: 1. Tumorales El Carcinoma de Vejiga Dentro de los carcinomas del tracto urinario, los tumores de vejiga son los segundos en frecuencia seguidos del carcinoma de prstata, constituyendo la causa principal de derivaciones urinarias. En los ltimos aos, el cncer de vejiga ha experimentado un aumento significativo en la mayora de pases Europeos y Estados Unidos, llegando a ser la quinta enfermedad ms comn en Europa y la cuarta en Estados Unidos. Generalmente, la mayor incidencia de cncer vesical se observa en el mundo industrializado, aunque existen pases en el norte de frica y en el oeste asitico donde tambin se observa un elevado ndice de dicho carcinoma por la presencia de Schistosomiasis urinaria. Las estadsticas muestran que el cncer de vejiga es ms frecuente en la raza blanca. La proporcin de incidencia es mucho mayor en hombres que en mujeres, siendo aproximadamente, de tres a uno. La edad media de la poblacin oscila entre los sesenta y los setenta aos. Factores que pueden incrementar los riesgos de cncer de vejiga: Tabaco Muchos estudios demuestran la conexin entre el consumo de tabaco y el aumento de incidencia de cncer de vejiga. La explicacin est en que existen agentes qumicos en el tabaco (a y b naftilaminas) que son cancergenos y que se pueden eliminar y concentrar en la orina daando la vejiga.
Figura 7: El tabaco aumenta la incidencia de cncer de vejiga.

Agentes qumicos Muchos estudios epidemiolgicos han asociado el incremento de cncer de vejiga con reas altamente industrializadas. Se han encontrado razones ocupacionales
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como causa de este tumor ya que al parecer, las aminas aromticas se comportan como carcingenos urinarios y estos productos estn ampliamente representados en la industria (pieles, ropas, tintes, pinturas, construccin, metal, combustibles, etc.). Otros compuestos qumicos como la ciclofosfamida y el consumo crnico de ciertos analgsicos que contienen fenacetina, aumentan el riesgo de tumores uroteliales. Irradiacin plvica Se ha observado cncer de vejiga en mujeres que reciban radioterapia con fines teraputicos. En estos casos, el riesgo de carcinoma vesical se incrementa de dos a cuatro veces. Bilharziasis Infeccin provocada por el Schistosoma haematobium. La infeccin la transmite una caracol de agua dulce (husped intermedio) que vive en aguas sucias. Se cree que sta es la causa del cncer vesical de estirpe escamosa o epidermoide en ciertos pases en los cuales es endmica como Egipto, donde la frecuencia de este cncer es muy elevada. Inflamacin crnica de vejiga Ciertas infecciones e inflamaciones crnicas pueden aumentar el riesgo de cncer de vejiga. Sntomas En los estados iniciales de tumores malignos del aparato urinario, los sntomas son sorprendentemente escasos: El dolor no es un signo prominente y se produce con ms frecuencia en los pacientes con tumores ureterales. La hematuria (sangre en la orina) suele ser frecuente y puede ser macro o microscpica. Tambin se pueden producir polaquiuria y disuria, aumentando la frecuencia miccional, ocasionando molestias. Diagnstico Ante la existencia de sntomas, la investigacin de la presencia de cualquier neoplasia del tracto urinario se realizar por medio de: Urografa intravenosa: Se lleva a cabo mediante la inyeccin intravenosa de un contraste que se filtrar en el glomrulo y formar parte de la orina, recorriendo el aparato urinario y permitiendo as visualizar, mediante la realizacin de una serie de radiografas seriadas, cualquier anomala morfolgica y oposicional en su recorrido. Ecografa vesical: Consiste en la realizacin de un estudio no invasivo especfico de la vejiga a travs de ondas ultrasnicas con la vejiga llena, mediante un transductor que convierte dichas ondas en imgenes de diferente densidad, aportando datos de fcil interpretacin acerca de la morfologa, tamao y estado de dicho rgano. Cistografa: Consiste en la realizacin de un estudio radiolgico especfico de la vejiga utilizando la va uretral. Para ello, se introduce una sonda desde la uretra a vejiga a travs de la cual se inyectar un contraste. Esta tcnica permite realizar un estudio especfico de la vejiga.

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Citologa de orina: Mediante examen microscpico se puede determinar la existencia de clulas cancergenas en la orina. Cistoscopia: Mediante exploracin endoscpica con un cistoscopio se puede observar de forma directa la vejiga urinaria. Durante este examen se pueden tomar muestras del tejido sospechoso para realizar una biopsia. Tomografa Axial Computerizada (TAC): Mediante el desarrollo de las tcnicas de imagen podemos observar los tumores del aparato urinario as como posibles metstasis. Se realiza cuando se ha confirmado que el tumor es infiltrante para hacer un estudio de la extensin tumoral. Palpacin bimanual: Clsicamente se emplea como exploracin fsica para diferenciar los tumores infiltrantes de los no infiltrantes. Histopatologa Siguiendo la clasificacin TNM (Clasification of Malignant Tumours, 1 Ed.castellano 1999) podemos diferenciar: T: Tumor Primario Tx: No se puede evaluar el tumor primario. T0: No existe signo de tumor primario. Ta: Carcinoma papilar no invasivo. Tis: Carcinoma in situ: tumor plano. T1: Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial. T2: Tumor que invade el msculo. T2a: tumor que invade la capa muscular superficial (mitad interna). T2b: tumor que invade la capa muscular profunda (mitad externa). T3: Tumor que invade la grasa perivesical. T3a: microscpicamente. T3b: macroscpicamente (masa extravesical). T4: Tumor que invade rganos o estructuras vecinas. T4a: tumor que invade la prstata, el tero o vagina. T4b: tumor que invade la pared plvica o abdominal. N: Gnglios Linfticos Regionales Nx: No se pueden evaluar. N0: No se demuestran metstasis ganglionares regionales. N1: MTS en un nico ganglio linftico de dimetro mximo 2 cm. N2: MTS en un nico ganglio > 2 cm pero 5 cm, o en varios ganglios < 5 cm de dimetro. N3: MTS en un ganglio linftico de dimetro mximo > 5 cm. M: Metstasis a distancia Mx: No se pueden evaluar. M0: No MTS a distancia. M1: MTS a distancia.

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Tumor T1

Tumor T2

Tumor T3
Figura 8: Tumores vesicales con distinto grado de infiltracin

Tumor T4

Tratamiento del carcinoma de vejiga


El tratamiento a aplicar en el carcinoma de vejiga depender de una serie de factores entre los que se encuentran: El grado de malignidad del tumor. El grado de infiltracin del tumor. La rapidez con la que est creciendo el tumor. El nmero, tamao y localizacin del tumor o tumores. La edad y el estado general del paciente. Dependiendo de los factores mencionados, se utilizarn los siguientes tratamientos:

Reseccin transuretral Consiste en extirpar el tumor mediante una visin directa a travs de una ptica, utilizando un sistema de corte mediante corriente elctrica. Se tratan tanto tumores superficiales como algunos tumores infiltrantes muy seleccionados: pequeo tamao con posibilidad de reseccin completa y con una sola localizacin. Despus de esta

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intervencin, aproximadamente un 50 % de los pacientes no vuelven a desarrollar un tumor de vejiga mientras que el 40 % vuelven a desarrollar un tumor superficial y un 10 % presentar un cncer de vejiga infiltrante. Radioterapia Se utiliza cuando el tumor afecta a un rea ms profunda de la pared vesical. Aplicando radioterapia en el lugar del tumor se destruye la capacidad de las clulas de crecer y dividirse. Durante la radioterapia, el paciente se puede encontrar cansado y por ello es importante que descanse. La radiacin en la zona baja del abdomen puede producir efectos secundarios como naseas, vmitos o diarrea. Asimismo, puede provocar infertilidad o impotencia y puede hacer que el acto sexual sea doloroso o molesto. Los tratamientos de radioterapia se suelen aplicar diariamente durante un perodo de 6 semanas. Cistectoma radical Consiste en la extirpacin de toda la vejiga. Se hace cuando el tumor ha infiltrado la pared vesical. En las mujeres, la operacin incluye la extirpacin de vejiga con grasa circundante y ligamentos peritoneales, cuello uterino, tero, fondo de saco anterior de vagina, uretra y ovarios. En el varn, se extirpa vejiga con su grasa circundante y ligamentos peritoneales, prstata y vesculas seminales. Los varones con carcinoma in situ o declarado de uretra prosttica deben sufrir uretrectoma para disminuir la posibilidad de reincidencia en uretra. Generalmente se practica la extirpacin bilateral de ganglios linfticos plvicos. Tras la cistectoma radical, todos los varones presentan disfuncin erctil, salvo que se apliquen tcnicas quirrgicas de preservacin de bandeletas neurovasculares, lo cual es excepcional. Cuando la cistectoma es radical y no es posible realizar una reconstruccin, el paciente necesitar una derivacin urinaria, bien a intestino o bien a piel, por lo que ser portador de una urostoma. Quimioterapia Consite en tratar al paciente con agentes citostticos. Hablaremos de quimioterapia sistmica cuando la va de administracin es la va parenteral. Est indicada en tumores infiltrantes, con o sin extensin a distancia (metstasis). La quimioterapia normalmente se da en ciclos ya que a cada periodo de tratamiento le sigue un periodo de descanso. Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen mucho de la substancia utilizada. Normalmente, el medicamento afecta no slo a las clulas cancergenas, sino tambin a otras clulas de crecimiento rpido como las clulas sanguneas y determinadas clulas del aparato digestivo. Por este motivo, el paciente puede sentirse cansado, perder el apetito, experimentar nuseas y vmitos, tener menos defensas ante las infecciones, perder el pelo, etc. El agente quimioterpico puede aplicarse directamente en vejiga a travs de la va uretral mediante un catter o sonda y en este caso se denominan instilaciones vesicales. Las substancias empleadas son: la Mitomicina, Tiotepa, Adriamicina o productos biolgicos como BCG (que produce una respuesta inmune en la mucosa vesical). Su utilidad radica en la capacidad para reducir el porcentaje de recidivas en tumores vesicales tras la extirpacin de estos mediante reseccin transuretral. Presenta

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una baja incidencia de efectos adversos, y estos suelen ser por irritacin vesical (tenesmo, hematuria, vejiga retrctil), ya que no suele pasar al torrente circulatorio. El Cncer Ginecolgico El cncer ginecolgico tambin puede requerir una derivacin urinaria. A veces si el tumor es muy extenso, obliga a extirpar la vejiga.

2. Vejiga Neurgena Llamamos vejiga neurgena o disfuncin vesical neurognica al estado patolgico caracterizado por la prdida del funcionamiento de la vejiga debido a la interrupcin total o parcial de sus vas o de sus centros nerviosos. Una vejiga neurgena puede estar causada por: - lesiones cerebrales Lesiones medulares: pueden ser de origen traumtico como la paraplejia y tetraplejia o congnitas como la espina bfida. - lesiones neurolgicas El nivel de la lesin va a determinar la conducta de la vejiga y la extensin del dao dar lugar a mltiples posibilidades de alteracin en la dinmica vejiga-uretra. En las lesiones cerebrales se produce el dao sobre los centros y vas nerviosas responsables del control voluntario y consciente de la miccin. As el paciente es, casi siempre, consciente del deseo miccional y de la miccin pero no puede evitarla ya que

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las vas nerviosas responsables de inhibir la miccin estn interrumpidas. Cuando la vejiga est llena, los estmulos que llegan al ncleo parasimptico, harn que ste se "dispare" dando la orden de contraccin al detrusor que el paciente no puede evitar. Esta hiperactividad del detrusor recibe el nombre de hiperreflexia. Como el centro pontino coordinador no est daado, habr una coordinacin perfecta: cuando el detrusor se contraiga, se abrirn los esfnteres. La miccin es normal en todos los aspectos a excepcin de que no es controlada por la voluntad. En las lesiones medulares altas (suprasacras) el dao afecta a las vas nerviosas que, procedentes del ncleo pontino, son las responsables de coordinar a los ncleos de la miccin y, por lo tanto, a la accin sincrnica de la vejiga y la uretra. La vejiga se comporta de forma automtica: cuando se llena, se vaca sin que el sujeto sea consciente de ello, a diferencia de los que ocurre en las lesiones cerebrales. Otra importante diferencia es que al no estar modulada la coordinacin, los arcos reflejos liberados producirn acciones en vejiga y uretra no coordinadas; esta alteracin recibe el nombre de disinergia. La incontinencia se va a producir por contracciones del detrusor no controladas por la corteza cerebral ni por el ncelo pontino. El arco reflejo parasimptico se disparar sin control, por lo que el detrusor recibe el nombre de detrusor hiperreflxico. La hiperreflexia sumada a la disinergia va a tener importantes consecuencias como son: la incontinencia, la orina residual (con la consecuente predisposicin a la infeccin), as como altas presiones en la vejiga que se transmitirn a los riones con el consiguiente riesgo de dao funcional de los mismos. En las lesiones bajas (sacras) el arco reflejo estar interrumpido. Si la lesin es completa, tanto la vejiga como la uretra quedarn completamente desconectadas del sistema nervioso, comportndose de forma autnoma. El detrusor es arreflxico y la uretra hipoactiva. La vejiga se vaca cuando est llena sin contracciones del detrusor al no haber ninguna resistencia uretral que se oponga a la salida de la orina. Es frecuente que no haya afectacin del ncleo simptico y del nervio hipogstrico por lo que el cuello vesical puede permanecer cerrado, estando en estos casos dificultado el vaciado vesical. Si el paciente consigue un buen vaciado vesical por medidas alternativas, el riesgo de tener complicaciones renales es menor que en las lesiones altas. En los casos de vejiga neurgena, el urlogo tendr en cuenta los peligros potenciales y se plantear como objetivo el mantener intacta la funcin renal. Es por este motivo por el que en determinados casos es aconsejable la derivacin urinaria. Hoy en da la aplicacin cada vez mayor de la tcnica de autosondaje intermitente est permitiendo reducir el nmero de derivaciones en este tipo de pacientes.

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Figura 9: Lesin Cerebral

Figura 10: Lesin Medular Alta

Figura 11: Lesin Medular Baja

3. Obstructivas Se consideran obstructivas todas aquellas patologas que producen una obstruccin en el aparato urinario. A su vez, podramos hablar de: Uropatas obstructivas intrnsecas: Seran aquellas que invaden el recorrido del aparato urinario ocluyendo la va de eliminacin de la orina. Se pueden diferenciar a su vez en: Uropatas obstructivas benignas: por ejemplo la litiasis renal, el ureterocele. Uropatas obstructivas tumorales: todos aquellos tumores que producen obstruccin, por ejemplo: los carcinomas intraluminales. Ureterocele: Un ureterocele es un abombamiento qustico de la porcin intramural del urter. Los ureteroceles pueden, desde producir obstruccin hasta no causar repercusin, es decir, ser asintomticos. Los ureteroceles puelen ser uni o bilaterales. El diagnstico se hace habitualmente con la ayuda de estudios radiolgicos y cistoscpicos. Uropatas obstructivas extrnsecas: Cuando la causa que produce la obstruccin se localiza fuera del aparato urinario. Por ejemplo, presencia de masas abdominales que ejerzan una compresin total del urter.

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4. Congnitas Extrofia vesical Consiste en una grave alteracin genitourinaria. En esta afeccin la mucosa vesical esta exteriorizada por completo, formando una placa en continuidad con la pared abdominal. La mayora de los nios que nacen con una extrofia vesical son sanos, con una inteligencia normal y un desarrollo normal tanto fsico como psquico. La extrofia vesical se presenta en uno de cada 30.000 o 50.000 nacimientos y aparece ms a menudo en hombres que en mujeres, en una proporcin aproximada de 2:1. Existen distintas alteraciones asociadas a la extrofia vesical: Epispadias: la uretra y los genitales no se han formado correctamente. La uretra se encuentra desplazada dorsalmente. Vejiga con poca capacidad. Vejiga sin cuello ni esfnter. Distasis: separacin de los huesos frontales de la pelvis. Reflujo vsico-ureteral. 5. Traumticas Algunos traumatismos de pelvis sea y lumbares pueden ocasionar lesiones en el aparato urinario, como son: Hematomas retroperitoneales. Estallido vesical. Rotura de la uretra. Fstulas ureterales.
TIPOS DE DERIVACIONES URINARIAS

3. Tipos de derivaciones urinarias Se denomina derivacin urinaria a la alteracin parcial o total del recorrido normal de la orina. Clasificacin Las derivaciones urinarias se pueden clasificar atendiendo a distintos criterios. A continuacin se presenta una clasificacin segn sean las derivaciones continentes o no continentes. Continentes: Ortotpicas: cuando para la eliminacin y exteriorizacin de la orina se utiliza la va natural o uretra. Ureteroileouretrostoma (sustitucin vesical): Camey I y II, Studer, Hautmann, Padovana. Heterotpicas: cuando para la eliminacin y exteriorizacin de la orina se utilizan vas alternativas a la natural como el tubo digestivo o la piel. Ureterosigmoidostoma (urteres a sigma): Mainz II, Coffeys, Hemi-Kock. Urostoma Continente (con estoma mucocutneo): Indiana, Barcelona Pouch, Mitrofanoff, Kock y Mainz. No continentes: Heterotpicas

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Mediante sonda o catter: Nefrostoma, Pielostoma, Sonda Vesical, Talla Suprapbica o Cistostoma. Con estoma mucocutneo: Ureteroileostoma cutnea (Bricker), Ureterostoma cutnea, Uretrostoma.

Nefrostoma Consiste en derivar el curso de la orina desde su origen, el rin, a piel. Se realiza cuando existe un problema que dificulta el recorrido fisiolgico de la orina produciendo un acmulo de la misma en el rin o hidronefrosis que pueda comprometer la funcin renal. La nefrostoma es una excelente solucin como derivacin, tanto en situaciones de urgencia como cuando se desee un drenaje temporal del tracto urinario superior previo a una solucin definitiva. Asimismo, en casos muy selectivos de escasa supervivencia, la nefrostoma puede convertirse en un mtodo aceptable de derivacin definitiva.

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La nefrostoma simple: se realiza mediante ciruga, colocando un catter en la pelvis renal a travs del parnquima.
Figura 12: Nefrostoma

La nefrostoma en raqueta: consiste en una tcnica quirrgica mediante la cual un catter es introducido por un polo renal y se exterioriza por el polo opuesto para as drenar la cavidad renal. El catter debe ser cambiado peridicamente. El nombre de nefrostoma en raqueta se debe a la forma que adquiere el cateter una vez conectado a la bolsa de drenaje o diuresis. La nefrostoma percutnea se realiza asistida por control radiolgico o ecogrfico para facilitar la colocacin del catter en la pelvis renal a travs del parnquima renal. Esta tcnica se ha divulgado en los ltimos aos gracias a la aparicin de catteres auto-retentivos que evitan la salida de los mismos por el simple hecho de pasar el paciente de postura ortosttica a bipedestacin. La tcnica de puncin que se emplea para abordar el parnquima renal y desviar el cauce de la orina es la tcnica de Seldinger.

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Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Infeccin urinaria Litiasis renal Del catter Obstruccin del catter (pudiendo causar hidronefrosis y/o insuficiencia renal) Desalojo o prdida del catter Pielostoma Tcnica quirrgica mediante la cual se coloca el catter en la pelvis renal, quedando exteriorizado en el flanco abdominal correspondiente. Suele realizarse de forma temporal en el transcurso de otros tipos de ciruga cuando por ejemplo se desea un drenaje de la va urinaria para asegurar el reposo de suturas internas. Aporta como ventajas su sencillez, escasa morbilidad, y no afectar al parnquima renal. Por el contrario, su duracin es limitada al no permitir la reposicin del catter. Como derivacin de carcter temporal o de emergencia se ve superada por la nefrostoma por puncin percutnea, relegndose a casos en los que sta no puede realizarse.
Figura 13: Pielostoma

Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Infeccin urinaria Litiasis renal Del catter Obstruccin del catter (pudiendo causar hidronefrosis y/o insuficiencia renal)
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Desalojo o prdida del catter Ureterostoma cutnea Consiste en abocar uno o ambos urteres a la piel. Los urteres deben ser liberados en suficiente extensin como para sobresalir un poco de la piel para as facilitar la adaptacin del dispositivo colector. No obstante, debido al pequeo calibre de los estomas y a su tendencia a la estenosis, muchas veces se requiere el cateterismo mediante sondas de ureterostoma cutnea. La ureterostoma puede ser unilateral (slo se aboca un ureter a piel), bilateral (se abocan los dos urteres separados, a ambos lados del abdomen), en can de escopeta (se abocan ambos urteres juntos en un solo estoma) o transureteroureterostoma en Y (el ureter ms corto se aboca al ms largo y ste a su vez a la piel, construyndose un nico estoma) La ureterostoma es un mtodo de derivacin externa de sencilla realizacin tcnica y brevedad quirgica con muy pocas complicaciones post-operatorias. Sin embargo por su alto grado de complicaciones del estoma cutneo, es un mal mtodo de derivacin para pacientes con una presumible larga supervivencia.

Figura 15: Transuretero-ureterostoma en Y

Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Infeccin urinaria Uretero-hidronefrosis Insuficiencia renal Del estoma Estenosis del estoma Obstruccin del ureter Irritaciones cutneas periestomales por las fugas de orina

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Ureteroileostoma tipo Bricker Es la derivacin urinaria ms frecuente en Europa. Consiste en aislar una porcin de ileon para crear un "conducto ileal" al que se abocarn ambos urteres. El extremo prximo de esta porcin de ileon se cierra y el distal se lleva a la piel para construir un estoma protruyente a modo de pezn. El asa elegida ha de tener una longitud adecuada (15-20 cm) que permita anastomosar los urteres sin tensiones y acceder a la piel permitiendo realizar un estoma evertido. No deben utilizarse los 10-15 cm ileales adyacentes a la vlvula ileocecal, que deben respetarse siempre, ya que de no ser as, podra producirse malabsorcin de la vitamina B12 y sales biliares. En este tipo de derivacin, por el estoma adems de la orina, se expulsar el moco segregado por la porcin de intestino. El Bricker se presenta como un excelente mtodo de derivacin permanente, que salvando el inconveniente de ser externa, presenta unas tasas de complicaciones muy aceptables, siendo un mtodo que preserva correctamente tanto la morfologa como la funcin renal.
Figura 16: Ureteroileostoma tipo Bricker

Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Infeccin urinaria Uretero-hidronefrosis Insuficiencia renal Del asa intestinal Estenosis de la anastomosis uretero-intestinal Fstula del asa intestinal Del estoma Retraccin, hernia, irritacin cutnea Sistmica Acidosis metablica

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Cistostoma Consiste en derivar el curso de la orina desde la vejiga directamente a piel. Normalmente se realiza colocando un catter o sonda mediante puncin suprapbica asistida por ecgrafo. Suele ser una solucin temporal.
Figura 17: Cistostoma

Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Infeccin urinaria Del catter Obstruccin del catter (retencin urinaria) Desalojo o prdida del catter Uretrostoma Tcnica poco usual que consiste en derivar el curso de la orina desde la uretra a piel a travs de un estoma en perin. Durante los primeros das se suele dejar una sonda para evitar la estenosis del estoma. Dadas las diferencias morfolgicas entre la uretra masculina y femenina, esta derivacin no se realiza en mujeres y s con cierta frecuencia en hombres. Al igual que la pielostoma, tiene carcter temporal en el transcurso de otras cirugas para asegurar el reposo de suturas internas despus de un primer tiempo quirrgico, para asegurar en un segundo tiempo la funcionalidad de la uretra con garantas. Se puede realizar como derivacin definitiva en casos donde es la nica alternativa para la eliminacin urinaria (tumores peneanos, traumatismos o estenosis uretrales complejas).

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Figura 18: Uretrostoma

Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Problemas psicosociales (si se produce infertilidad se puede alterar la vida de relacin). Dermatitis perineal. Urostoma continente La bsqueda de la continencia es un objetivo que se ha perseguido a lo largo de los aos. Desde los aos setenta se construyen bolsas heterotpicas que se derivan a piel y que emplean distintos mecanismos para alcanzar la continencia. En cualquier caso, todas ellas persiguen la liberacin del usuario de los dispositivos colectores, aunque siempre se deben realizar sondajes o cateterismos intermitentes como mtodo para evacuar la orina al exterior. Por ello, aunque existen distintas tcnicas quirrgicas, el objetivo comn de todas ellas es el de obtener una neovejiga de baja presin endoluminal, que sea capaz de preservar la funcionalidad del aparato urinario superior y donde la utilizacin de asa ileal sea mnima. En trminos generales, consiste en aislar una porcin de leon que oscila entre 45 a 70 cm segn las tcnicas y autores, para construir un reservorio o neovejiga a la que se abocarn ambos urteres. Con el apndice o bien una porcin del leon, se construye una vlvula hidralica que se aboca a la piel a modo de pequeo estoma. Dicha vlvula debe funcionar de forma mecnica impidiendo la salida de la orina. Existen distintas tcnicas quirrgicas para realizar esta intervencin entre las cuales se encuentran la Kock, Indiana, Mitrofanoff, Barcelona Pouch, etc. Para evacuar la orina y vaciar el reservorio es necesario insertar un catter o sonda a travs del estoma. Esta operacin de vaciado de la neovejiga ha de realizarse 5-6 veces al da, recomendndose la utilizacin de sondas para sondaje intermitente de calibres adaptados y de tecnologa de baja friccin.

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Figura 19: Urostoma continente

Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Infeccin urinaria Uretero-hidronefrosis Insuficiencia renal Del asa intestinal Estenosis de la unin uretero-intestinal Fstula del asa intestinal Ureterosigmoidostoma Aunque este es el trmino ms frecuente para esta derivacin, solo se debera utilizar cuando los urteres se derivan al colon sigmoide, ya que si no la denominacin ms correcta sera uretero-colostoma por ser el colon la porcin intestinal donde se aboca el aparato urinario. En esta derivacin la orina ser expulsada al exterior a travs del ano, junto con las heces. Otra variante de esta derivacin consiste en detubulizar el sigma a modo de reservorio. Su gran ventaja es su simplicidad y se conoce con el nombre de Mainz II. Entre las distintas tcnicas quirrgicas se encuentran adems Coffeys, Bolsa de Alejandra y Bolsa de Hemi-Kock. En este ltimo caso, la tcnica empleada respeta la vlvula ileocecal, realizando con este asa un reservorio similar al descrito por Mainz II. Para realizar este tipo de derivacin es imprescindible, que el enfermo tenga una buena continencia anal con un esfnter slido y que no tenga ninguna enfermedad orgnica o funcional ni antecedentes de cirugas previas sobre el recto o sigma. Algunos autores describen entre las complicaciones halladas un mayor ndice de neoplasias desarrolladas sobre la anastomosis uretero-sigmoidea en largas supervivencias. En algunos casos, tambin se produce incontinencia de orina y heces.

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Figura 20: Ureterosigmoidostoma

Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Infeccin urinaria Tenesmo Insuficiencia renal Ureterohidronefrosis Incontinencia urinaria-fecal Ureteroileouretrostoma Se trata de tcnicas de sustitucin vesical que respetan la va excretora natural, es decir, la uretra. As pues se trata de derivaciones permanentes, continentes y ortotpicas. Existen diferentes tcnicas quirrgicas para realizarla: Camey I, Camey II, Padovana, Hautman, Kock ortotpico, Studer... En cada caso la neovejiga se construye de forma diferente aunque siempre se persiguen los mismos objetivos: conseguir una miccin lo ms parecida posible a la fisiolgica, con preservacin de la funcin renal. Sern candidatos a este tipo de derivaciones, cualquier paciente cuya enfermedad o proceso precise de una cistectoma, siempre y cuando se den los requisitos necesarios que garanticen la no presencia de complicaciones posteriores derivadas del empleo de intestino como reservorio urinario. Se descartaran aquellos pacientes con una funcin renal preoperatoria deficiente, o afeccin intestinal que pudiera comprometer la funcin gastrointestinal. Otras contraindicaciones para el empleo de este tipo de derivaciones son la existencia de alteracin del mecanismo esfinteriano de la miccin y/o la incapacidad de realizar maniobras de vaciado vesical. Por lo dicho anteriormente, podemos intuir que la ureteroileouretrostoma es mucho ms habitual en hombres que en mujeres.

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Figura 21: Ureteroileouretrostoma

Complicaciones ms frecuentes Del tracto urinario Dificultad para el vaciado completo de la vejiga con presencia de orina residual. Infeccin urinaria Uretero-hidronefrosis Insuficiencia renal Incontinencia (sobre todo nocturna) Sistmica Acidosis metablica A continuacin se presenta la relacin de todas las posibles complicaciones de las derivaciones urinarias no continentes y continentes

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CUIDADOS DE LAS DERIVACIONES URINARIAS

4. Cuidados de las Derivaciones Urinarias Plan de cuidados estndar Valoracin enfermera: A la hora de abordar la valoracin de este tipo de pacientes, es preceptivo la eleccin de un marco terico que gue y matice este proceso donde ha de insertarse el plan de cuidados. En cualquier caso, ser necesario incidir tanto en aspectos puramente biopsicolgicos como socioculturales. Ha de tenerse en cuenta: funcin renal, grado de autonoma, actividad socio-laboral y de ocio, ayudas familiares y sociales, etc. Por las caractersticas que vamos a encontrar en este tipo de paciente, resulta especialmente interesante a la hora de la planificacin aspectos como la valoracin de su capacidad de comprensin, destreza manual de pacientes y/o cuidadores, edad, nivel cultural, otras patologas limitantes, accesibilidad al sistema sanitario, entorno social, etc. Estas variables van a condicionar, quizs ms que en otros pacientes, la viabilidad de los cuidados, tanto en la esfera intra-hospitalaria como en el rgimen ambulatorio. Eleccin de los diagnsticos enfermeros: Como en todo proceso quirrgico, los pacientes pasarn por unas etapas que consideramos inherentes a dicho proceso. Estas han de considerarse bajo el prisma de los planes de cuidados quirrgicos propios. Entendemos que mencin especial han de tener aquellos aspectos o variables que ms frecuentemente se dan en este tipo de pacientes. Parece oportuno considerar que en un plan de cuidados estndar en pacientes portadores de derivaciones urinarias han de contemplarse (taxonoma N.A.N.D.A.): Alteracin de la eliminacin urinaria Alteracin en el desempeo del rol Deterioro de la adaptacin/ manejo inefectivo del rgimen teraputico personal Dficit de autocuidado: bao/higiene Dficit de conocimientos Riesgo de cansancio en el rol de cuidador Objetivos: Para realizar una planificacin en los cuidados que responda de forma eficaz a las necesidades planteadas por el individuo a quienes van dirigidos, deberiamos marcarnos objetivos que sean alcanzables y cuantificables y sobre todo compartidos por el individuo y familia, adaptados al momento y circunstancia vivida. Objetivo general: Facilitar la adaptacin a su nueva va de eliminacin. Objetivos especficos: Promover el adiestramiento del paciente y/o cuidador en las diferentes tcnicas de autocuidado, higiene, cuidado de la piel y nutricin. Facilitar informacin sobre su proceso as como sobre posibles complicaciones. Dotar de los conocimientos necesarios para su prevencin y/o actuacin en el caso que aparezcan. Asegurar vas de ayuda externa a travs de telfonos de contacto, guas, etc. Favorecer el conocimiento y eleccin de las diferentes alternativas teraputicas (dispositivo colector). Activades o intervenciones de Enfermera:

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Para alcanzar cada uno de los objetivos es necesario planificar diferentes intervenciones en base a la clasificacin de intervenciones enfermeras (C.I.E.).

Evaluacin del plan: La evaluacin debe realizarse de forma continuada, dado que se trata de un proceso activo donde las necesidades del individuo as como sus condicionantes estn sujetos a cambios permanentes. La evaluacin sirve para garantizar que los objetivos marcados van a ser alcanzados.

A continuacin pasamos a detallar los cuidados de Enfermera destinados a las personas con diferentes derivaciones urinarias. Cuidados de enfermera en urostomas realizadas mediante sonda o catter Es el caso de las nefrostomas, pielostomas, cistostomas. Es importante identificar la tcnica de derivacin empleada ya que condicionar los cuidados de enfermera tanto inmediatos como tardos. La derivacin urinaria en la que se emplean sondas o catteres podr haberse realizado mediante: Tcnica quirrgica. Puncin percutnea

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Cuando la tcnica empleada es la quirrgica, los cuidados del postoperatorio inmediato son comunes a los que requiere cualquier paciente sometido a una intervencin con anestesia. Estarn recogidos en el protocolo de cada centro o unidad y persiguen fundamentalmente la vigilancia y mantenimiento de las constantes vitales.

Figura 22: Nefrostoma en la que el catter se ha conectado a una bolsa de pierna.

Figura 23: Nefrostoma en la que el catter se ha introducido dentro de una bolsa de urostoma

Cuidados de la sonda o catter: En cuanto al cuidado del catter, los cuidados que requiere son comunes tanto si el abordaje se realiza mediante ciruga o se realiza una derivacin percutnea bajo control radiolgico o ecogrfico. Es necesario diferenciar los cuidados del catter en diferentes aspectos: Fijacin: En las nefrostomas y pielostomas, para la correcta fijacin del catter procederemos a darle un punto a la piel con seda. Posteriormente, protegeremos la piel con gasa y lo fijaremos con un esparadrapo anti-alrgico. A continuacin, se conectar el catter a una bolsa de drenaje mediante una conexin especial de nefrostoma. Como alternativa se puede enrollar el catter en un bucle de seguridad para prevenir la salida del mismo en caso de tirones accidentales. Otra posibilidad consiste en alojar el catter en una bolsa de urostoma para as protegerlo de tirones accidentales. Se elegir preferiblemente un sistema mltiple formado por un disco y una bolsa. El disco se debe recortar al dimetro justo para introducir el catter con el fin de proteger la piel al mximo. Otra alternativa de sujeccin del catter consiste en fijar la seda entre el disco adhesivo y la piel.

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Permeabilidad: Es necesario controlar la permeabilidad del catter ya que la ausencia de orina puede significar una salida accidental del catter, una obstruccin del mismo o un problema funcional. Para ello el catter se debe lavar con unos 3 cc de suero fisiolgico y aspirar a continuacin (como mximo se utilizarn 5 cc). Estado de la zona de puncin: Habr que controlar el punto de puncin, evitando que est en contacto con la orina ya que podra macerarse con la consecuente prdida de los puntos de fijacin a piel. Adiestramiento para el autocuidado del catter: Iniciaremos la educacin del paciente dos o tres das antes del alta hospitalaria remarcando los siguientes puntos: Lavar las manos antes de realizar el cambio de apsito. Retirar el apsito o gasas teniendo cuidado de no traccionar del catter. Limpiar la zona de alrededor del catter con suero fisiolgico o agua hervida con sal, retirando restos de sangre, etc. Desinfectar la zona aplicando una solucin desinfectante, utilizando gasas estriles. Aplicar las gasas haciendo una incisin en las mismas abrazando el catter para sujetarlo y as evitar que lesione la piel. En caso de utilizar un dispositivo de urostoma se adiestrar al paciente sobre como colocar el disco y la bolsa. Conexin a la bolsa de drenaje. Recomendar cambiar la bolsa de drenaje cada 24 horas. Se indicar ducharse a diario con o sin el apsito. Forzar la ingesta de lquidos: de 2 a 3 litros diarios. Recomendar que la bolsa de drenaje nunca est encima de la cintura para evitar el reflujo de la orina. Ensear a detectar problemas y complicaciones ya sean cutnos, relacionados con la salida u obstruccin del catter o referentes al aspecto de la orina. Insistir en que el paciente solicite una consulta inmediata en el caso de fiebre, dolor, inflamacin local, enrojecimiento de la piel, exudado, hematuria, ausencia de orina, salida accidental del catter, diuria intensa o variaciones significativas en el volumen de drenado. Verificar el autocuidado: Justo antes del alta, se comprobar que el paciente ha asimilado toda la informacin recibida. Asimismo, deberemos verificar que realiza correctamente el cambio de apsito y la conexin a la bolsa de drenaje. Continuidad de los cuidados: En pacientes en rgimen ambulatorio es deseable una estrecha colaboracin con el profesional de enfermera de atencin primaria para la correcta continuidad de los cuidados. Cuidados de enfermera en urostomas realizadas mediante estoma mucocutneo Es el caso de la uretrostoma, la ureterostoma cutnea y el Bricker. Nos centraremos en estas dos ltimas derivaciones y dividiremos este apartado en 3 partes ya que los cuidados que en ellos se aplican son bien distintos: preoperatorio, post-operatorio inmediato y post-operatorio tardo.

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Figura 24: Ubicacin para la urostoma: punto medio entre el ombligo y la cresta iliaca

Cuidados preoperatorios

Preparacin general: Se debe inscribir al paciente en los distintos registros existentes en la unidad. Asimismo, se realizar la valoracin protocolizada del paciente existente en el centro. Debe incluir estado fsico y psquico, hbitos higinicos, alimentacin, situacin socio-cultural, alergias conocidas, toma de constantes vitales, ingresos previos, intervenciones anteriores y enfermedades anteriores. Preparacin intestinal: Siempre que en la tcnica quirrgica se incorpore el intestino a la va urinaria habr que realizar una adecuada preparacin intestinal con el fin de eliminar la materia fecal, reducir el riesgo de infeccin y facilitar la tcnica quirrgica. Este es el caso del Bricker, por lo que cuando se vaya a realizar, se deber seguir el protocolo de preparacin intestinal especfico del centro. Profilaxis antibitica: Se realizar la profilaxis antibitica que indique el cirujano. Ubicacin del estoma: Es imprescindible elegir cuidadosamente el lugar donde se va a situar el estoma. El emplazamiento ideal sera aproximadamente en el punto medio de la lnea que une el ombligo con la cresta iliaca anterosuperior. Debe ser fcilmente accesible para el enfermo, tanto a la vista como al tacto y debe estar alejado de cicatrices, depresiones y pliegues cutneos. El punto elegido se marcar con un lapiz indeleble y se colocar una bolsa colectora conteniendo agua con objeto de valorar su adaptacin en las distintas posturas (sentado, de pie, doblado). Preparacin psicolgica: Durante todo el proceso se le ir explicndo al paciente los pasos que se van realizando para disminuir su ansiedad. Asimismo se le debe hacer comprender en que va a consistir la derivacin urinaria y como va a ser la nueva va de eliminacin de la orina. Cuidados en el post-operatorio inmediato

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En este perodo se realizarn los cuidados tpicos de enfermera a pacientes sometidos a una ciruga abdominal importante como son: Mantenimiento de las constantes vitales e identificacin de signos de riesgo vital. Equilibrio hidroelectroltico. Cuidado de la cicatriz quirrgica. Vigilancia de posibles complicaciones. Permeabilidad de sondas, catteres, vas centrales y perifricas. Movilizacin precoz del paciente. Recuperacin del trnsito intestinal.

Figura 25: Catteres ureterales en un Bricker.

Figura 26: Bolsa de urostoma adptada a un Bricker una vez extrados los catteres ureterales.

Los cuidados especficos de la urostoma son los siguientes: Si el paciente es portador de un Bricker, en los primeros das despus de la intervencin se dejarn cateterizados los urteres y a veces tambin el conducto ileal. Por lo tanto, nos encontraremos con 2 y a veces 3 catteres que salen de la urostoma. Muchas veces no es necesario medir la orina de cada catter independientemente, slo controlar su

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permeabilidad (lavando con poca cantidad de suero fisiolgico y aspirando a continuacin) y aspecto. Sin embargo, en otras ocasiones se hace necesario medir la orina de cada catter de forma exacta. Como norma general conviene identificar claramente la procedencia de cada catter. El estoma ideal es aquel que protruye al menos dos centmetros de la superficie de la piel con objeto de que al poner la bolsa colectora, la orina se proyecte hasta el fondo de sta y no entre en contacto con la piel periestomal. Elegiremos el dispositivo ms adecuado para el estoma y trataremos de retirar el adhesivo con poca frecuencia para evitar la posible irritacin mecnica de la piel. Los dispositivos ms recomendables en este perodo sern: Bolsas de ostoma de una pieza con ventana: nos permiten acceder a los catteres a travs de la ventana sin necesidad de retirar el adhesivo. Bolsas de urostoma de 3 piezas: el adhesivo permanece varios das pegado a la piel y la bolsa se retira con la frecuencia que se precise. Si slo es necesario controlar la permeabilidad de los catteres, stos se introducirn dentro de la bolsa. Si por el contrario, hay que medir la orina de los mismos de forma independiente, los catteres se debern sacar fuera de la bolsa haciendo dos incisiones en la parte superior de la misma. En cada cambio de adhesivo deberemos realizar la higiene del estoma y la piel periestomal, para lo cual utilizaremos una esponja suave, jabn neutro y agua tibia. Limpiaremos siempre la piel con movimientos circulares de fuera a adentro y secaremos suavemente a toquecitos con una gasa o pauelos de papel. A la hora de aplicar el siguiente dispositivo deberemos saber exactamente la medida del estoma para ajustar el adhesivo lo mximo posible (como anillo al dedo) y as prevenir posibles irritaciones cutneas. Cuidados en el post-operatorio tardo En las urostomas y debido a la complicacin que conlleva para el paciente la adaptacin del adhesivo en presencia de orina, el dispositivo de eleccin una vez extrados los catteres suele ser mltiple, formado por un adhesivo y una bolsa por separado para que as el adhesivo permanezca varios das pegado a la piel. Solamente en casos muy determinados, donde el estoma est perfectamente construdo y la piel pueda aguantar cambios frecuentes de adhesivo, se opta por un dispositivo de urostoma de 1 pieza. Hay que estimular la comunicacin con el paciente y cuidador principal con el fin de facilitar la expresin de sentimientos, temores, etc. Se iniciar la educacin del paciente, valorando su estado fsico y emocional, siempre con suficiente tiempo antes del alta como para que el adiestramiento sea correcto. Se remarcarn los siguientes puntos: Como realizar la higiene del estoma y piel periestomal. Ensear como se adapta el disco adhesivo y bolsa de urostoma. Insistir en el ajuste perfecto del adhesivo al estoma para prevenir la irritacin cutnea. Asimismo, se recomendar dejar varios das el adhesivo en la piel (mientras no haya fugas). Mostrar como se vacan las bolsas y recomendar el hacerlo cuando se encuentren llenas en su tercera parte.

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Explicar la adaptacin de la bolsa de drenaje nocturno que deber situarse a un nivel inferior que la cama. Se recomendar al paciente hacer el cambio de disco por la maana antes del desayuno ya que la excrecin de la orina es ms baja en ese momento. Recordar que las bolsas de urostoma y de drenaje nocturno las cubre la Seguridad Social. Informar sobre dispositivos adicionales como las cremas protectoras, cinturn, etc. Recomendar cortar el pelo de alrededor del estoma con tijeras, nunca con maquinilla. Recordar que es normal que aparezca mucosidad con la orina ya que es segregada por la porcin de intestino delgado. Recomendar beber mucha agua y zumos de fruta ricos en vitamina C para evitar infecciones y mal olor en la orina. Avisar sobre los alimentos que dan un olor caracterstico a la orina como los esprragos, ajos, cebollas, algunos pescados... Recomendar evitar el sobrepeso para que no se dificulte la colocacin del dispositivo. Dar las recomendaciones pertinentes parar realizar una vida normal que incluya trabajo (evitando levantar objetos muy pesados), hobbies, viajes... Hacer referencia a la sexualidad, y recomendar una consulta con el urlogo en caso de problemas. Insistir en que el paciente solicite una consulta inmediata en el caso de un cambio repentino en el tamao o color del estoma, dolor en la zona lumbar o en el estoma, enturbiamiento u olor ftido de la orina o aparicin de problemas en la piel. Antes del alta se comprobar que el paciente ha asimilado toda la informacin recibida. Asimismo verificaremos si es capaz de realizar correctamente los autocuidados de su urostoma y el manejo del dispositivo sin ayuda. Es conveniente que el paciente salga del hospital con dispositivos suficientes para unos dias, hasta su adquisicin posterior en la oficina de farmacia. Cuidados de enfermera en urostomas continentes Es el caso de la Urostoma continente, Ureterosigmoidostoma, y Ureteroileouretrostoma. En los tres casos aplicaremos los mismos cuidados en el preoperatorio y postoperatorio inmediato que sern: Cuidados en el preoperatorio: Preparacin general. Preparacin intestinal. Profilaxis antibitica. Preparacin psicolgica. Cuidados en el postoperatorio inmediato: En este perodo habra unos cuidados comunes a los pacientes sometidos a una ciruga abdominal importante, donde el principal objetivo ser: Mantenimiento de las constantes vital e identificacin de signos de riesgo vital.

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Equilibrio hidroelectroltico. Cuidado de la cicatriz quirrgica. Vigilancia de las posibles complicaciones. Permeabilidad de sondas, catteres, vas centrales y perifricas. Recuperacin del trnsito intestinal. Movilizacin precoz del paciente.

Figura 27: Autosondaje de un estoma continente.

Cuidados en el postoperatorio tardo: A continuacin, se especifican los cuidados en el post-operatorio tardo para cada tipo de derivacin. Cuidados de la urostoma continente (Mitrofanoff, Indiana...) Explicar que a partir de ahora tendr que autosondarse la neovejiga a travs del pequeo estoma de 5 a 6 veces al da. Adiestrarle en la tcnica de autosondaje y en la utilizacin de sondas de baja friccin para evitar lesionar el estoma. Cuidados de la ureterosigmoidostoma (Coffeys, Mainz II...) Una vez retirados los catteres ureterales y la sonda rectal, dado que la evacuacin urinaria se produce por el esfnter anal, es normal sentir cierto grado de tenesmo rectal, debido a que la ampolla rectal no est habituada a almacenar efluente lquido en su interior, por lo que el paciente tendr la sensacin y necesidad de ir al bao de forma continuada. Es necesario avisarle de la aparicin de estos sntomas para que pueda afrontarlos con normalidad, siendo preciso extremar el cuidado de la piel perianal ya que la emisin de orina de forma continuada puede conducir a la aparicin de pequeas dermatitis que pueden ser evitadas con el uso adecuado de cremas barrera, destinadas al cuidado de la piel en contacto con efluentes corporales. Explicar que, a partir de ahora, deber evacuar el recto cada 3-4 horas, incluso por la noche, para evitar la distensin e infecciones por reflujo ureteral. Remarcar que, a partir de ahora, puede tener incontinencia urinaria durante el sueo por lo que se puede ayudar de compresas o paales. Recomendar beber mucha agua y zumos de frutas para disminuir el riesgo de infeccin.
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Avisar de los riesgos de impotencia y de su posible tratamiento. Remitir al urlogo para consultar este tema. Cuidados de la ureteroileouretrostoma (Camey, Hautmann, Studer, Padovana...) Explicar que, a partir de ahora, no tendr reflejo de miccin, por lo que deber evacuar la neovejiga cada 3-4 horas, incluso por la noche, para evitar la distensin de la misma e infecciones, ayudndose de la maniobra de Cred que consiste en comprimir la parte baja del abdomen para conseguir el vaciado. Remarcar que con esta maniobra puede que no se consiga el vaciado completo, en cuyo caso habr que sondarse dos-tres veces al da. En caso de existir residuo postmiccional, repasar las maniobras de sondaje insistiendo en que se hagan en las condiciones ms limpias posibles utilizando sondas de baja friccin. Remarcar que en algunos casos se precisar el lavado de la sonda vesical con suero fisiolgico para evitar las obstrucciones producidas por el moco. Dar las instrucciones concretas para realizar los lavados. Insistir en que, a partir de ahora, y como consecuencia de haber extirpado en la intervencin el esfinter involuntario, puede tener una incontinencia urinaria durante el sueo, por lo que los varones podrn utilizar un colector urinario y la mujer se ayudar de compresas o paales. Explicar que existen una serie de ejercicios para reforzar la musculatura y mejorar la incontinencia nocturna. Estos ejercicios estn basados en la tcnica de contraccin y relajacin del suelo plvico. Recomendar el hacer 3 sesiones al da de 1520 contracciones cada sesin. Recomendar beber mucha agua y zumos de frutas para disminuir el riesgo de infeccin. Se ha demostrado la eficacia del zumo de arndanos como preventivo de infecciones urinarias. Avisar de los riesgos de impotencia y de su posible tratamiento. Remitir al urlogo para consultar este tema.
Figura 28: Maniobra de Cred. Consiste en presionar la regin inferior del abdomen durante 15-30 segundos.

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COMPLICACIONES DEL ESTOMA

5. Complicaciones del estoma Complicaciones precoces Suelen aparecer en el postoperatorio inmediato, pudiendo ser consecuencia directa de la intervencin o bien de la adaptacin de un dispositivo inadecuado. Dermatitis periestomal: Suele ser una complicacin tarda pero tambin nos la podemos encontrar en el postoperatorio inmediato como consecuencia de una mala adaptacin del dispositivo colector, por cambios demasiado frecuentes del adhesivo, aparicin de alergia a una resina determinada, etc.

Figura 29: Irritacin periestomal de un Bricker.

Tratamiento de la dermatitis: Depender de la causa de la irritacin cutnea. Irritativa: Si la causa es el contacto de la piel con la orina por un problema de mal ajuste del adhesivo, bastar con recortar el disco al dimetro del estoma, procurando que ajuste como "anillo al dedo".

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Si el problema fueran las fugas o filtraciones de orina por mala ubicacin, existencia de un pliegue, hundimiento o por que el estoma fuera plano, habra que valorar la aplicacin de los siguientes dispositivos: Alterna Convex: la forma convexa del disco ejercer una mayor presin periestomal que ayudar a evitar las fugas de orina.

Figura 30: Alterna Convex. Dispositivo para estomas planos, hundidos o con pliegues.

Coloplast Moldeable: resina moldeable que aplicada alrededor del estoma y rellenando los pliegues ayuda a mejorar el sellado de los adhesivos, retrasando las fugas de orina. Se puede combinar con Alterna Convex.

Figura 31: Aplicacin de Coloplast Moldeable alrededor de la urostoma, para que el disco selle mejor.

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Mecnica: Si la irritacin es de tipo mecnico, habr que elegir un adhesivo capaz de mantenerse pegado a la piel varios das, evitando las retiradas frecuentes del mismo. Alrgica: Si se sospecha que la dermatitis pueda ser de origen alrgico, lo ms recomendable es cambiar de adhesivo. Tener en cuenta que con los adhesivos de ltima generacin, las alergias son muy raras y poco frecuentes. Mictica o Microbiana: En caso de infeccin por hongos o bacterias, habr que remitir al paciente al dermatlogo que decidir el tratamiento farmacolgico ms adecuado. Para el tratamiento de la dermatitis periestomal, adems podremos ayudarnos de cremas especficas dependiendo del grado de la irritacin: Leve o Moderada: aplicar Conveen Protact sobre la zona irritada, en poca cantidad y dejando que la crema se absorba muy bien.

Figura 32: Conveen Protact Conveen Critic Barrier Conveen Prep

Severa: aplicar Conveen Critic Barrier sobre la zona afectada, en poca cantidad y dejando que la crema se absorba muy bien. En ambos casos y de forma opcional, se puede aplicar Conveen Prep encima de la crema (una vez absorbida) a modo de pelcula que ayudar a aumentar la fijacin del adhesivo. Edema: Todo estoma muestra un edema agudo post-operatorio que suele remitir al cabo de una o dos semanas, pero si se cronifica puede llegar a interferir las funciones del estoma lo cual dara lugar a una reintervencin. Cuidados: Aplicar compresas de suero fisiolgico fro.

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Necrosis: Se identifica por el color negro parduzco de la mucosa. Puede producirse por el estrangulamiento de los vasos al incluirlos en un punto cuando se realiza el cierre del espacio lateral o bien a la torsin del intestino al exteriorizarlo. Es necesaria la reintervencin si la necrosis se extiende a capas profundas. Cuidados: Controlar el color de la mucosa. Si la necrosis es parcial, se resecar la zona necrtica. Hemorragia: Cuando ocurre en las primeras horas del post-operatorio, generalmente es debida a la lesin de un vaso subcutneo o submucoso en la sutura del intestino o urter a la pared, o por lcera mucosa. El estoma puede sangrar con facilidad durante la higiene ya que el intestino est muy vascularizado. En estos casos se puede aplicar una gasa con agua fria y remite en el acto. Cuidados Vigilar la zona de sangrado por si fuera necesario dar un punto. Dehiscencia Es la separacin mucocutnea que puede afectar a una parte o a toda de la circunferencia del estoma. En este ltimo caso, ser preciso volver a suturarlo para evitar una estenosis.

Figura 33: Dehiscencia parcial de una urostoma tipo Bricker.

Cuidados: Se pueden utilizar pomadas epitelizantes. Adaptar un dispositivo que recoga la orina eficazmente (por ejemplo sellando con Coloplast Moldeable). Complicaciones tardas Las complicaciones tardas en una urostoma son aquellas que ocurren despus del alta hospitalaria, incluso despus de varios meses o aos.
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Dermatitis Es la complicacin tarda ms frecuente en las urostomas. Est descrita en el apartado anterior (complicaciones precoces). Estenosis Consiste en un estrechamiento de la luz del estoma. Se da con frecuencia en las ureterostomas cutneas por el pequeo dimetro de los estomas. Cuidados: Dilataciones peridicas del estoma. A veces, ser necesario cateterizar los pequeos estomas. Retraccin La retraccin se define como el hundimiento del estoma por debajo del nivel de la piel, debido a una excesiva tensin, generalmente por pobre movilizacin, aunque muchas veces tambin es debida a un aumento de peso del paciente. La retraccin suele ir acompaada de una gran irritacin de la piel periestomal.
Figura 34: Retraccin de una urostoma tipo Bricker.

Cuidados: Utilizar Alterna Convex ya que por su forma convexa se adaptar y sellar mejor este tipo de estomas, durando ms tiempo pegado a la piel y evitando las fugas de orina. Adems se puede utilizar Coloplast Moldeable para mejorar an mas el sellado periestomal. Si existiera dermatitis, utilizar adems Conveen Protact o Conveen Critic Barrier (en dermatitis leves y severas respectivamente), aplicando una pequea cantidad sobre la zona afectada. Una vez absorbida la crema, se puede utilizar Conveen Prep para aumentar la fijacin del adhesivo. Recomendar al paciente que evite el aumento de peso. Hernia Es una complicacin muy frecuente que consiste en un fallo de la pared abdominal que hace que protruya tanto la ostoma como la piel de alrededor. Su tamao puede variar de muy pequeas a muy grandes. Esta es una complicacin inevitable, ya que es comprensible que despus de la intervencin quirrgica existan puntos de debilidad por los que puedan herniarse vsceras intraabdominales.
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Figura 35: Hernia paraestomal en una urostoma tipo Bricker.

Cuidados: Recomendar la utilizacin de una faja para controlar la presin abdominal. Utilizar un dispositivo con cinturn. Aconsejar al paciente que evite los esfuerzos fsicos y el aumento de peso. Remitir al paciente a consulta mdica por si fuera necesaria una correccin quirrgica. Granulomas Aparicin o crecimiento de pequeas masas carnosas no neoplsicas alrededor del estoma. Su aparicin puede ser debida a la deficiente reabsorcin del material de sutura o al roce de la mucosa con el aro del dispositivo. Pueden ser dolorosos. Cuidados: Fulguracin con Nitrato de plata. Adecuar el dispositivo si alguna parte rgida de este rozara con la mucosa.
DISPOSITIVOS PARA LAS DERIVACIONES URINARIAS

Dispositivos para las derivaciones urinarias A continuacin se describen los dispositivos ms recomendados para las urostomas ms frecuentes: Derivaciones con catter o sonda (nefrostoma, pielostoma, cistostoma)

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Derivaciones con catter o sonda (nefrostoma, pielostoma, cistostoma)

Derivaciones con estoma mucocutneo (Ureterostomas cutneas y Bricker)

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Derivaciones con estoma mucocutneo (Ureterostomas cutneas y Bricker)

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Derivaciones con estoma mucocutneo (Ureterostomas cutneas y Bricker)

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Derivaciones continentes Urostoma continente (Mitrofanoff, Indiana,)

Uretero-sigmoidostoma (Coffeys, Mainz II,)

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Ureteroileouretrostoma (Camey, Hautmann, Studer, Padovana,)

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ELEMENTOS DE APOYO Y FORMACIN

7. Elementos de apoyo y formacin Adems de este manual, Coloplast ofrece una serie de materiales y servicios destinados a informar, ayudar y formar a profesionales y usuarios sobre el mejor cuidado de las derivaciones urinarias. Gua de cuidados de enfermera en pacientes ostomizados Destinada a los profesionales de enfermera para que conozcan los cuidados bsicos que requiere una persona ostomizada en las distintas fases de su recuperacin.

Gua de cuidados de enfermera en pacientes ostomizados

Pizarra para pacientes urostomizados Ideada para informar al paciente sobre la urostoma en el preoperatorio o en el postoperatorio inmediato. Permite dar una informacin clara y sencilla, pudiendo dibujar y borrar.

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Pizarra para pacientes urostomizados

Gua de cuidados para urostomas Con un lenguaje claro y sencillo se explica que es una urostoma, los cuidados bsicos, los dispositivos que hay que utilizar y se dan consejos para la vida diaria.

Gua sobre el cuidado de la incontinencia urinaria en el hombre Con un lenguaje claro y sencillo se dan los mejores consejos para tratar el problema de la incontinencia urinaria en el hombre.

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Gua de uso y vdeo sobre sondaje vesical intermitente: Su objetivo es dar los mejores consejos para ensear al paciente a realizarse el autosondaje vesical intermitente.

Kit de Urostoma Incluye la gua de cuidados, medidor, muestras de discos y bolsas de urostoma de distintos tamaos, as como una bolsa neceser para llevar las bolsas de recambio.
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Kit de Incontinencia urinaria Incluye la gua de cuidados, colectores, bolsa de noche, bolsa de pierna y productos para el cuidado de la piel.

Kit de sondaje vesical intermitente Incluye sondas, gua de uso, vdeo, espejo, soporte de sonda y bolsas de orina.

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Unidad de Servicios Profesionales Formada por un equipo de profesionales de enfermera con amplia experiencia en el cuidado de las derivaciones urinarias. Pueden contactar con ellos a travs de una llamada gratuita a nuestro telfono 900 21 04 74 tanto para ampliar conocimientos, como para plantear alguna duda o pregunta, solicitar bibliografa, organizar cursos o seminarios, etc.

AUTORES Y BIBLIOGRAFA

Ilustrador: Juan Astasio Soriano. Autores: Alcocer Perez-Espaa, Ana. Licenciada en Farmacia. Jefe de Producto de la Divisin de Ostoma de Coloplast Productos Mdicos. Barbacil Millan, Socorro. Diplomada Universitaria en Enfermera. Servicio de Urologa del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid). Castao Gonzlez, Irene. Mdico Residente. Servicio de Urologa del Hospital Universitario Gregorio Maran (Madrid). Garca Morato, Jose Mara. Diplomado Universitario en Enfermera. Servicio de Urologa. Hospital de Monteprncipe (Madrid). Gonzlez Lluva, Concepcin. Diplomada Universitaria en Enfermera.

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Supervisora del Servicio de Urologa del Hospital Universitario Gregorio Maran (Madrid). Huerta Bueno, Manuel. Diplomado Universitario en Enfermera. Supervisor del Servicio de Urologa. Hospital Juan Ramn Jimnez (Huelva). Martnez Carrin, Paloma. Diplomada Universitaria en Enfermera. Servicio de Urologa del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid). Montero Vicente, Concepcin. Diplomada Universitaria en Enfermera. Servicio de Urologa del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid). Nectal Daz, M Jos. Diplomada Universitaria en Enfermera. Servicio de Urologa del Hospital Universitario Gregorio Maran (Madrid). Remirez Suberbiola, Jose Manuel. Diplomado Universitario en Enfermera. Supervisor del Servicio de Urologa del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid). Tejido Snchez, Angel. Mdico, Especialista en Urologa. Adjunto del Servicio de Urologa del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) Vidal Villacampa, M Eugenia. Diplomada Universitaria en Enfermera. Zamanillo Aller, Mar. Diplomada Universitaria en Enfermera. Servicio de Urologa del Hospital Universitario Gregorio Maran (Madrid). Bibliografa Balkrishna BY. Bladder cancer in Mumbai, India. Ostomy International (1999) vol 21, N 1. Ball D, Maughan RJ. British Journal of Nutrition (1997), 78: 683-693. De Pinto Benito. Alteraciones urinarias en la lesin medular. Fundacin ONCE. Edicin especial para Aspaym: 15-27. Garca Morato J.M. Derivaciones urinarias - Cuidados de Enfermera. Editores Mdicos S.A. 1994: 9-29; 35-63. Hedelin H, Bratt CG, Eckerdal G, Lincoln K. British Journal of Urology (1991), 67: 527-531. Martnez Agull E. Aproximacin a la incontinencia urinaria. Indas S.A.: 55-61. Meijden APM, Balkrishna BY. Bladder cancer. Ostomy International (1999) vol 21, N 1. Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, Yamaguchi K, Orito M, Hisazumi H. The Journal of Urology (1992), 148:995-997. Seigne JD. Gene therapy of bladder cancer. Ostomy International (1999) vol 21, N 1. Tanagho EA, McAninch JW. Urologa General de Smith. Ed. Manual Moderno. 11 edicin. Webster GD, Goldwasser B. Urinary diversions. Scientific Foundations and Clinical Practice: ISIS Medical Media. Enciclopedia prctica de Enfermera. Editorial planeta. Gua de Cuidados de Enfermera en pacientes ostomizados. Coloplast Productos Mdicos. 43-47. National Cancer Institute (NCL). Symptoms & Diagnosis. Ostomy International (1999) vol 21, N 1. Protocolos del Servicio de Urologa del Hospital Gregorio Maran (Madrid) sobre: - Los cuidados de nefrostomas al alta hospitalaria. - Las recomendaciones al alta del paciente sometido a cistectoma con derivacin urinaria no continente. - Las recomendaciones al alta del paciente sometido a cistectoma con sustitucin vesical.

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- Cuidados de talla vesical al alta hospitalaria.

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