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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE COLOCACIN DE CATTERES URETERALES

ESPECIALIDAD DE UROLOGA
*DESEO SER INFORMADO sobre mi enfermedad y la intervencin que me van a realizar? DESEO QUE LA INFORMACIN de mi enfermedad y la intervencin que me van a realizar le sea proporcionada a mi familiar / tutor / representante legal: NOMBRE APELLIDOS (Paciente) DNI FIRMA FECHA

De acuerdo al art. 9 de la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre MANIFIESTO MI DESEO DE NO SER INFORMADO Y PRESTO MI CONSENTIMIENTO" para que se lleve a cabo el procedimiento descrito en este documento NOMBRE APELLIDOS (Paciente) DNI FIRMA FECHA

IDENTIFICACIN Y DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO El catter ureteral es una sonda de fino calibre diseado para ser colocado dentro del urter (generalmente desde la vejiga (catter doble J) o hasta el exterior (catter simple), y diagnosticar la existencia de determinadas enfermedades del urter o sus alrededores as como permitir el paso de la orina del rin al exterior en caso de que exista un obstculo que dificulten esta funcin. La finalidad puede ser por tanto desobstructiva y/o diagnstica OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR La finalidad del procedimiento consiste en el adecuado diagnstico y resolucin del proceso. ALTERNATIVAS RAZONABLES AL PROCEDIMIENTO

CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIN El catter simple se coloca siempre de forma temporal y por breve espacio de tiempo, por el contrario el catter doble J puede indicarse de forma indefinida en raros casos, o con carcter temporal, en perodos de 1 a 6 meses, para el tratamiento con ondas de choque de los clculos de rin o urter, o para la recuperacin del funcionamiento de un rin dilatado por diversas enfermedades. CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIN Avance de la enfermedad con agravamiento e imposibilidad posterior, en ocasiones, de tratamiento curativo. RIESGOS FRECUENTES 1. Infeccin urinaria. 2. Obstruccin. En caso de doble J es necesaria su retirada y sustitucin si precisa continuar llevndolo. 3. El catter doble J, por su larga permanencia, puede facilitar la formacin de clculos. 4. Puede no quedar en la situacin exacta deseada y ser necesaria su recolocacin. En el caso del catter doble J puede incluso precisar alguna intervencin endoscpica o por ciruga abierta para su extraccin. 5. Perforacin del urter. 6. Rotura del catter. 7. Hematuria: Prdidas de sangre con la orina, que en algunas ocasiones puede ser intensas o persistentes y requerir transfusin de sangre.
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8. Alteraciones hemodinmicas, incluso SHOCK, por efecto del anestsico local y/o reaccin vagal. 9. Molestias vesicales del tipo cistitis. 10. En algunos casos, se ha hecho espontneamente un nudo sobre s mismo y ha sido necesaria una intervencin para extraerlo. 11. En el 100% de los portadores de catter ureteral doble J se produce un reflujo vesicoureteral, consistente en el ascenso de orina hacia el rin durante la miccin, pudiendo provocar alguna molestia en la regin anal. 12. Fracaso de la tcnica siendo necesario un segundo intento diferido u otro tipo de intervencin. RIESGOS POCO FRECUENTES, CUANDO SEAN DE ESPECIAL GRAVEDAD Y ESTN ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO POR CRITERIOS CIENTFICOS

RIESGOS Y CONSECUENCIAS EN FUNCIN DE LA SITUACIN CLNICA DEL PACIENTE Y DE SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES O PROFESIONALES

CONTRAINDICACIONES

PACIENTE D/D DECLARO que he comprendido adecuadamente la informacin que contiene este documento, que firmo el consentimiento para la realizacin del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del mismo y que conozco que el consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento NOMBRE / APELLIDOS DNI FIRMA FECHA

FAMILIAR / TUTOR / REPRESENTANTE D/D DECLARO que he comprendido adecuadamente la informacin que contiene este documento, que firmo el consentimiento para la realizacin del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del mismo y que conozco que el consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento TUTOR / FAMILIAR / REPRESENTANTE DNI FIRMA FECHA

MDICO RESPONSABLE DR D/D DECLARO haber informado al paciente y al familiar, tutor o representante del mismo del objeto y naturaleza del procedimiento que se le va a realizar, explicndole los riesgos y complicaciones posibles del mismo. MDICO RESPONSABLE DNI FIRMA FECHA

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