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7 dcembre 2012

JOURNAL OFFICIEL DE LA RPUBLIQUE FRANAISE

Texte 21 sur 129

Dcrets, arrts, circulaires


TEXTES GNRAUX
MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANT

Arrt du 29 novembre 2012 portant approbation de lavenant no 8 la convention nationale organisant les rapports entre les mdecins libraux et lassurance maladie signe le 26 juillet 2011
NOR : AFSS1240928A

La ministre des affaires sociales et de la sant et le ministre dlgu auprs du ministre de lconomie et des finances, charg du budget, Vu le code de la scurit sociale, notamment ses articles L. 162-5, L. 162-14-1 et L. 162-15 ; Le Conseil national de lordre des mdecins consult, Arrtent :
Art. 1 . Est approuv lavenant no 8 la convention nationale organisant les rapports entre les mdecins libraux et lassurance maladie, annex au prsent arrt, conclu le 25 octobre 2012 entre, dune part, lUnion nationale des caisses dassurance maladie et, dautre part, lUnion nationale des organismes complmentaires dassurance maladie, la Confdration des syndicats mdicaux franais, le Syndicat des mdecins libraux et la Fdration franaise des mdecins gnralistes.
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Art. 2. Le directeur gnral de la sant et le directeur de la scurit sociale sont chargs, chacun en ce qui le concerne, de lexcution du prsent arrt, qui sera publi au Journal officiel de la Rpublique franaise.

Fait le 29 novembre 2012. La ministre des affaires sociales et de la sant, Pour la ministre et par dlgation : Le directeur gnral de la sant, J.-Y. GRALL Le ministre dlgu auprs du ministre de lconomie et des finances, charg du budget, Pour la ministre et par dlgation : Le directeur de la scurit sociale, T. FATOME ANNEXE
AVENANT No 8 LA CONVENTION NATIONALE ORGANISANT LES RAPPORTS ENTRE LES MDECINS LIBRAUX ET LASSURANCE MALADIE SIGNE LE 26 JUILLET 2011

Le directeur de la scurit sociale, T. FATOME

Vu le code de la scurit sociale, notamment larticle L. 162-5 ; Vu la convention nationale organisant les rapports entre les mdecins libraux et lassurance maladie signe le 26 juillet 2011, publie au Journal officiel du 25 septembre 2011. Prambule En France, 75 % des mdecins libraux exercent en secteur 1. Les assurs sont pris en charge par ces praticiens au tarif de la scurit sociale, quels que soient leur lieu de rsidence et leur condition sociale.

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Pour autant, lamlioration de laccs aux soins reste une priorit des pouvoirs publics et des partenaires conventionnels. En effet, si laccs aux soins est aujourdhui facilit du point de vue financier par lexistence de tarifs opposables, la progression constate, depuis de nombreuses annes, des dpassements dhonoraires de certains praticiens exerant en secteur 2 conduit une augmentation du reste charge et, en consquence, pose le problme de laccs aux soins. Au-del de la couverture maladie universelle complmentaire, qui permet plus de 4 millions dassurs sociaux daccder aux soins sans reste charge, les assurs sociaux aux revenus les plus modestes peuvent rencontrer des difficults financer leurs soins, en particulier lorsquils ne disposent pas dune couverture complmentaire ou lorsque leur couverture complmentaire ne prend pas en charge les dpassements dhonoraires. En premier lieu, les dpassements excessifs sont rgulirement dnoncs par les reprsentants des assurs sociaux ou des patients. Si elles sont le fait dune minorit de mdecins libraux, ces pratiques tarifaires atypiques nuisent lexercice libral et doivent donc faire lobjet dun dispositif conventionnel de rgulation efficace comportant des sanctions suffisamment dissuasives. Dans le cadre dune dmarche visant la disparition rapide des pratiques tarifaires excessives, les commissions paritaires rgionales auront leur disposition un ensemble de critres de slection au sein desquels le taux de dpassement 150 % du tarif opposable pourra servir de repre. Ce taux pourra faire lobjet dadaptations dans certaines zones gographiques limites et aura vocation se modrer en cours de convention. En deuxime lieu, les partenaires conventionnels souhaitent, par le prsent avenant, apporter des rponses structurelles aux difficults rencontres par les assurs pour accder plus gnralement aux soins spcialiss, en garantissant notamment aux patients dont les revenus sont les plus modestes daccder des soins aux tarifs opposables quel que soit le secteur dexercice du mdecin libral. Dans ce contexte, un nouveau contrat daccs aux soins est propos aux mdecins de secteur 2 dans lobjectif de mieux rembourser les patients et de dvelopper lactivit tarif opposable. En troisime lieu, les partenaires conventionnels constatent que la diminution des complments dhonoraires ncessite un investissement sur les actes raliss tarif opposable et une maintenance des tarifs plus rgulire que par le pass. Ils souhaitent donc favoriser un rquilibrage progressif des tarifs ou des autres modes de rmunration au profit des mdecins exerant en secteur honoraires opposables et des mdecins adhrant au contrat daccs aux soins. Ce rquilibrage sinscrit dans le cadre de la diversification des modes de rmunration initie dans la convention pour mieux valoriser la qualit des pratiques et la meilleure coordination entre professionnels de sant. En quatrime lieu, les partenaires conventionnels prennent acte de la volont exprime par le Prsident de la Rpublique le 20 octobre 2012 dassurer la pleine reconnaissance du mdecin traitant, qui volue dans un cadre collectif et qui doit avoir un juste niveau de rmunration. A cette fin, une gnralisation progressive du systme des forfaits et sa modulation en fonction de la densit mdicale des territoires permettra de rpondre lobjectif. Les mdecins qui sinstallent dans les lieux les plus difficiles, les territoires les plus fragiles verront leur activit valorise par ce systme de forfait. Ces objectifs seront poursuivis dans le cadre dune prochaine ngociation conventionnelle qui sengagera ds ladoption de la loi de financement de la scurit sociale pour se conclure avant la fin du premier quadrimestre 2013. Elle aura vocation gnraliser progressivement les forfaits mdecins traitants et prvoir leur valorisation selon un calendrier cohrent avec celui tabli dans le prsent avenant pour la CCAM. En consquence, les parties signataires la convention nationale conviennent de ce qui suit. Article 1er Est ajout un article 35.3 de la convention nationale rdig dans les termes suivants : Art. 35.3. Pratique tarifaire des mdecins exerant en secteur honoraires diffrents et titulaires du droit dpassement permanent. Les mdecins autoriss pratiquer des honoraires diffrents et les mdecins titulaires dun droit dpassement permanent fixent et modulent le montant de leurs honoraires des niveaux permettant laccs aux soins des assurs sociaux et de leurs ayants droit. En outre, dans le contexte actuel de croissance conomique faible, ces mdecins sengagent modrer leur pratique tarifaire pendant la dure de la prsente convention afin de garantir laccs aux soins. De plus, en sus des situations dj prvues par les textes rglementaires et la convention mdicale (situations durgence mdicale et soins dlivrs aux patients bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire), les mdecins susmentionns pratiquent leurs actes aux tarifs opposables, pour les patients disposant de lattestation de droit laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) dfinie larticle L. 863-3 du code de la scurit sociale. Article 2 Sont ajouts les articles 35.4 et 35.5 de la convention nationale rdigs dans les termes suivants : Art. 35.4. Engagement de lassurance maladie sur laccessibilit au dispositif ACS.

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Lassurance maladie met en uvre les moyens ncessaires pour : favoriser laccs au dispositif de lACS (information sur les critres daccessibilit, accompagnement dans les dmarches, amlioration des dlais de traitement des dossiers, etc.) des assurs sociaux remplissant les critres dligibilit ; apporter aux mdecins libraux linformation ncessaire sur leurs patients disposant de lattestation de droit lACS. Article 3 Les pratiques tarifaires excessives contreviennent au pacte conventionnel et sont, ce titre, susceptibles dtre sanctionnes. En consquence, les articles 70.3, 73.3, 75, 76 et 78 de la convention nationale sont modifis de la manire suivante. A larticle 70.3 de la convention nationale, intitul Rle de la Commission paritaire nationale , aprs les termes : dans les conditions dfinies larticle 75 , est ajout un alina rdig de la manire suivante : elle met un avis dans les conditions dfinies larticle 3 de lannexe XXII de la convention nationale. A larticle 73.3 de la convention nationale, intitul Missions de la commission paritaire rgionale , aprs les termes : dans les conditions larticle 78 , est insr un alina ainsi rdig : elle met un avis sur les situations de pratiques tarifaires excessives que lui soumet le directeur de la caisse primaire dassurance maladie du lieu dimplantation dexercice principal du mdecin. Cet avis porte sur le caractre sanctionnable de la pratique tarifaire soumise puis sur la nature et le quantum de la sanction. A larticle 75 de la convention nationale, intitul De lexamen des cas de manquements , il est insr, aprs les termes : lutilisation abusive du DE ; , les termes suivants : une pratique tarifaire excessive des mdecins exerant en secteur honoraires diffrents ou titulaires du droit dpassement permanent ; . A larticle 75 de la convention nationale, il est ajout, la suite des termes : facturation des actes et prestations. , les dispositions suivantes : Lapprciation du caractre excessif de la pratique tarifaire seffectue au regard de tout ou partie des critres suivants : le rapport entre la somme des honoraires facturs aux assurs sociaux au-del du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins dlivrs par le mdecin (taux de dpassement) ; le taux de croissance annuel du rapport ci-dessus ; la frquence des actes avec dpassements et la variabilit des honoraires pratiqus ; le dpassement moyen annuel par patient. Lapprciation tient compte de la frquence des actes par patient, du volume global de lactivit du professionnel de sant ainsi que du lieu dimplantation du cabinet et de la spcialit. Elle tient galement compte des niveaux dexpertise et de comptence. A larticle 76 de la convention nationale, intitul Des sanctions susceptibles dtre prononces , les termes : cette mesure ne pouvant tre prononce quen cas de non-respect du tact et de la mesure, aprs dcision du conseil de lordre ; sont supprims. Le dernier alina de larticle 76 de la convention nationale est remplac par : Le sursis ne sapplique pas dans les cas ci-aprs : la suspension de la participation des caisses la prise en charge des avantages sociaux inhrente la procdure de mise hors convention ; la suspension du droit permanent dpassement ou du droit pratiquer des honoraires diffrents. A larticle 78 de la convention nationale, intitul Du recours du mdecin contre une sanction , sont ajouts, aprs les termes : dune dure suprieure 6 mois , les termes : Suspension du droit permanent dpassement et du droit pratiquer des honoraires diffrents ou, quelle que soit la dure, pour toute sanction applicable aux cas de pratiques tarifaires excessives. Larticle 3 de lannexe XXII la convention nationale, intitul Procdure exceptionnelle de dconventionnement , devient larticle 4. Aprs larticle 2 de la mme annexe, il est insr un article 3 intitul Procdure de sanction applicable en cas de pratique tarifaire excessive (cf. article 11 du prsent avenant). Article 4 Afin damliorer laccs aux soins, le prsent avenant instaure la possibilit pour les mdecins de souscrire un contrat daccs aux soins. Lintitul du sous-titre 3 du titre 4 de la convention nationale est modifi de la manire suivante : Soustitre 3. Contrat daccs aux soins . Les deux premiers alinas du sous-titre 3 du titre 4 de la convention nationale sont remplacs par les dispositions suivantes : Afin de favoriser laccs des patients des soins aux tarifs opposables et de rduire leur reste charge, un contrat daccs aux soins est propos lensemble des mdecins qui sont autoriss pratiquer des honoraires diffrents ou titulaires dun droit permanent dpassement.

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Ce contrat a pour objectif damliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonns en dveloppant lactivit tarif opposable et en amliorant le niveau de remboursement par lassurance maladie. Dans cet objectif, lassurance maladie sengage, dune part, aligner les tarifs de remboursement de ces mdecins sur ceux exerant en secteur honoraires opposables et, dautre part, faire bnficier les mdecins souscrivant au contrat daccs aux soins des revalorisations des tarifs de remboursement applicables aux mdecins exerant en secteur honoraires opposables. Lobjectif est de favoriser lactivit tarifs opposables et lattractivit du contrat daccs aux soins. LUNOCAM sengage consacrer des ressources allant au-del des sommes naturellement appeles par le mcanisme du ticket modrateur au financement de tarifs opposables rvalus dans le secteur honoraires opposables et le contrat daccs aux soins, afin de rpondre aux besoins de sant des adhrents et assurs des organismes complmentaires dassurance maladie et de rduire leurs restes charge. Les partenaires conventionnels conviennent de dfinir les modalits de ce nouveau dispositif dans les meilleurs dlais. LUNOCAM sengage inciter les organismes complmentaires dassurance maladie, lorsque les garanties ou les contrats le prvoient, prendre en charge de faon privilgie les dpassements dhonoraires des mdecins adhrant au contrat daccs aux soins pendant la dure de celui-ci. Les articles 36 41 de la convention nationale sont remplacs par les dispositions suivantes : Art. 36. Mise en place du contrat daccs aux soins. Peuvent adhrer au contrat daccs aux soins les mdecins autoriss pratiquer des honoraires diffrents, les mdecins titulaires du droit dpassement permanent et les mdecins titulaires des titres viss larticle 35.1 permettant daccder au secteur honoraires diffrents et qui sinstallent pour la premire fois en exercice libral. Pour les mdecins viss lalina prcdent et installs antrieurement au 1er janvier 2013, ladhsion au contrat daccs aux soins est ouverte durant la priode du 1er janvier 2013 au 30 juin 2013. Lobjectif du prsent avenant est que la grande majorit des mdecins ligibles choisissent dadhrer au contrat daccs aux soins. Celui-ci entre en vigueur au 1er juillet 2013, sous rserve quau moins un tiers des mdecins ligibles au contrat daccs aux soins y aient adhr. Les partenaires conventionnels peuvent toutefois convenir, par voie davenant, dun amnagement de ce seuil au vu des rsultats constats. A dfaut davenant au 1er juillet 2013, la priode dadhsion et la date dentre en vigueur sont repousses jusqu ce que ce seuil dun tiers soit atteint. Les mdecins viss au premier alina du prsent article et qui sinstallent postrieurement au 1er janvier 2013 disposent dun dlai de six mois pour adhrer au contrat daccs aux soins. Sous rserve de lentre en vigueur du contrat daccs aux soins dans les conditions mentionnes ci-dessus, les mdecins titulaires des titres viss larticle 35.1 et installs antrieurement au 1er janvier 2013 peuvent adhrer au contrat daccs aux soins. Aprs lentre en vigueur du dispositif du contrat daccs aux soins, le mdecin ligible peut adhrer tout moment au contrat. Art. 37. Tarifs de remboursement applicables aux soins raliss par les praticiens adhrant au contrat daccs aux soins. Les soins raliss par les mdecins qui adhrent au contrat daccs aux soins bnficient des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur honoraires opposables. Art. 38. Adhsion au contrat daccs aux soins et engagements du mdecin. Le mdecin qui souscrit le contrat daccs aux soins sengage faire bnficier ses patients de lamlioration du tarif de remboursement des soins. A cet effet, le contrat daccs aux soins permet de diminuer, progressivement, sur une dure de trois ans, le reste charge des patients au fur et mesure de la mise en uvre de la revalorisation des tarifs de remboursement et de la baisse des dpassements. Art. 38.1. Engagements et modalits dadhsion au contrat daccs aux soins. Engagements du mdecin : Les caisses mettent disposition de chaque mdecin ligible au contrat daccs aux soins un tat de sa pratique tarifaire de lanne 2012. Cet tat comporte les tarifs pratiqus par le mdecin pour les principaux actes quil ralise, la part des actes raliss aux tarifs opposables ainsi que le taux de dpassement constat en 2012. Par ailleurs, le mdecin est inform du taux de dpassement qui aurait t le sien si les actes avaient t raliss par un mdecin exerant en secteur honoraires opposables (taux de dpassement recalcul). Les modalits de calcul du taux de dpassement sont dfinies en annexe XIX. En adhrant au contrat daccs aux soins, le mdecin sengage ne pas augmenter sa pratique tarifaire et respecter le taux de dpassement moyen recalcul tels que dfinis au premier alina du prsent article. Le contrat ne peut pas comporter dengagement de taux de dpassement recalcul, tel que dfini larticle 2 de lannexe XIX, suprieur 100 %. Pendant la dure du contrat, les volutions des tarifs de remboursement donnent lieu un avenant au contrat daccs aux soins soumis au mdecin. Cet avenant comporte le taux de dpassement recalcul en fonction des nouveaux tarifs de remboursement modifi conformment aux dispositions de lannexe XIX.

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Le contrat comporte, par ailleurs, dans un souci damlioration daccs aux soins, le pourcentage dactivit aux tarifs opposables que le praticien sengage respecter. Ce pourcentage, qui inclut les cas viss larticle 35.3 de la prsente convention (situations durgence mdicale, patients en CMUC ou disposant de lattestation de droit lACS), doit tre suprieur ou gal celui constat pour lanne 2012. Cas particulier des mdecins nouvellement installs depuis moins dun an : Les mdecins nouvellement installs depuis moins dun an peuvent adhrer au contrat daccs aux soins. Dans ce cas, le taux de dpassement applicable ne peut tre suprieur la moyenne, pondre par les effectifs, des taux de dpassement constate pour les mdecins ligibles au contrat daccs aux soins de la mme spcialit et de la mme rgion, lexception des spcialits danatomo-cytopathologie, de griatrie, de mdecine interne et de nphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu. Les mdecins sengagent la premire anne sur une part minimale dactes tarif opposable incluant les cas viss larticle 35.3 de la convention et progressent rgulirement pour atteindre, lissue du contrat, le taux dactivit tarif opposable correspondant la moyenne des taux constate dfinie selon les mmes rgles que le taux de dpassement. Cas particulier des mdecins titulaires des titres viss larticle 35.1 nexerant pas dans le secteur honoraires diffrents ou non titulaires du droit permanent dpassement et installs avant le 1er janvier 2013 : Le taux de dpassement applicable ces mdecins ne peut tre suprieur la moyenne, pondre par les effectifs, des taux de dpassement constate pour les mdecins ligibles au contrat daccs aux soins de la mme spcialit et de la mme rgion, lexception des spcialits danatomo-cytopathologie, de griatrie, de mdecine interne et de nphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu. La part dactivit tarif opposable est fixe selon les mmes rgles sans pouvoir tre infrieure 30 %. Modalits dadhsion et dure du contrat daccs aux soins Le mdecin dclare son souhait dadhrer au contrat daccs aux soins auprs de la CPAM ou CGSS de son lieu dinstallation, dans les conditions dfinies larticle 36, par le biais dun formulaire type dont le modle figure lannexe XVIII quil adresse la caisse du lieu dimplantation de son cabinet principal par lettre recommande avec accus de rception. Est joint au formulaire un tat de la pratique tarifaire du mdecin sur lanne 2012 tabli conformment aux dispositions du premier alina du prsent article. La caisse enregistre ladhsion la date de rception de cette lettre et adresse au mdecin un courrier attestant cet enregistrement. Ladhsion au contrat daccs aux soins est valable pour une dure de trois ans. Art. 38.2. Prise en compte de lactivit tarif opposable. Les caisses dassurance maladie participent au financement des cotisations sociales dues par le mdecin adhrant au contrat daccs aux soins au titre de ses honoraires en application des articles L. 242-11, L. 612-1, L. 645-2 et L. 722-4 du code de la scurit sociale. Cette prise en charge seffectue dans les conditions dfinies aux articles 60 et suivants et lannexe XX sur la part des honoraires du mdecin ralise aux tarifs opposables. Art. 38.3. Prise en charge par les organismes complmentaires. LUNOCAM sengage inciter les organismes dassurance maladie complmentaires prendre en charge de manire privilgie les dpassements dhonoraires des mdecins adhrant au contrat daccs aux soins, lorsque le contrat complmentaire prvoit une prise en charge de dpassement. Art. 39. Modalits de suivi des engagements. A compter de la date dadhsion au contrat daccs aux soins, le mdecin reoit, chaque trimestre, des documents de suivi de sa pratique tarifaire : suivi du respect de son taux dactivit ralis tarifs opposables, de la non-augmentation de sa pratique tarifaire et de son taux de dpassement tels que dfinis larticle 38. Si, lissue de deux trimestres conscutifs, la caisse constate le non-respect par le mdecin de lun ou lautre des engagements souscrits dans le cadre du contrat daccs aux soins, elle lui adresse un courrier davertissement signalant, dune part, les anomalies constates et, dautre part, le fait que si le non-respect des engagements est constat lissue dune anne civile, une procdure de rsiliation de ladhsion est susceptible dtre mise en uvre dans les conditions dfinies larticle 40. Art. 40. Modalits de rsiliation. Art. 40.1. Modalits de rsiliation par le mdecin. Le mdecin ayant adhr au contrat daccs aux soins peut revenir sur ce choix la date anniversaire du contrat ou, si un avenant a t conclu en application de larticle 38.1, la date anniversaire de celui-ci. Dans ce cas, il informe la CPAM ou la CGSS de son lieu dinstallation, par lettre recommande avec avis de rception. Cette rsiliation est effective un mois aprs la rception du courrier par la caisse et compter de cette date le mdecin perd les avantages confrs par le contrat. Art. 40.2. Modalits de rsiliation par la caisse. La caisse qui, dans les conditions dfinies prcdemment, constate, lissue de chaque anne civile telle que dfinie larticle 38, le non-respect par un mdecin de ses engagements adresse un courrier par lettre recommande avec accus de rception notifiant les anomalies constates et le dtail des tapes de la procdure dfinie ci-aprs.

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La procdure prvue au prsent article sapplique galement en cas de constatation par la caisse, dans un dlai de deux mois aprs lenvoi par la caisse de la proposition de lavenant prvu larticle 38.1, de labsence de signature du mdecin. La caisse adresse lissue de ce dlai un courrier par lettre recommande constatant labsence de signature de lavenant au contrat. Le mdecin dispose dun dlai de deux mois compter de la rception des courriers dfinis aux paragraphes prcdents pour faire connatre ses observations crites la caisse. Il peut dans ce mme dlai tre entendu par le directeur de la caisse ou lun de ses reprsentants ou par la commission paritaire locale dfinie larticle 74, avec une possibilit dappel en CPN. A lissue de ce dlai, la caisse peut notifier au mdecin la fin de son adhsion au contrat daccs aux soins par lettre recommande avec accus de rception. A compter de la date de rception de ce courrier, il est mis fin la participation de lassurance maladie aux cotisations sociales. La caisse peut galement engager une rcupration des sommes verses au titre de ladhsion au contrat daccs aux soins. Art. 41. Suivi des pratiques tarifaires. Chaque trimestre, les partenaires conventionnels suivent la mise en uvre du contrat daccs aux soins, et plus gnralement lvolution des pratiques tarifaires au regard des dispositions de larticle 35.3 de la convention, dans le cadre dun observatoire instaur par le prsent avenant dont la composition et les missions sont dfinies en annexe XXIII. Au regard des rsultats constats, ils prennent, le cas chant, toute mesure ncessaire latteinte des objectifs fixs. La mise en uvre des mesures prvues au prsent sous-titre est conditionne par la publication pralable des modifications de la liste des actes et prestations mentionne larticle L. 162-1-7 du code de la scurit sociale. Article 5 Des tudes rcentes de lassurance maladie montrent lexistence dimportantes variations gographiques de loffre de soins tarif opposable pour les soins spcialiss et mettent en vidence, dans un certain nombre de territoires, de relles difficults daccs certains soins spcialiss tarif opposable. Un diagnostic partag de cette situation est souhaitable pour permettre dapporter les solutions adaptes en distinguant les soins de proximit et les spcialits de plateaux techniques lourds. Les partenaires conventionnels constatent que le zonage actuellement dfini par les agences rgionales de sant est tabli en tenant compte de la seule densit de mdecins gnralistes. Ils estiment ncessaire de complter cette approche territoriale par une analyse de laccs aux soins spcialiss en intgrant laccessibilit tarif opposable. Au vu de ce diagnostic, des propositions tendant renforcer laccs aux soins dans les territoires concerns pour les spcialits de premier recours au sens du parcours de soins (mdecins gnralistes, pdiatres, gyncologues, psychiatres et ophtalmologues) seront examines dans le cadre des futures ngociations sur les soins de proximit voques larticle 7 du prsent avenant. Pour les autres spcialits, les mesures seront examines lissue dune tude approfondie de loffre tarif opposable tenant compte de lactivit hospitalire. Article 6 Loption de coordination, dfinie aux articles 36 et suivants de la prsente convention dans sa rdaction antrieure au prsent avenant, cesse de sappliquer compter de lentre en vigueur du dispositif du contrat daccs aux soins. Pour les mdecins adhrant loption de coordination cette date et ayant respect leurs engagements dfinis dans ladite option, la participation au financement des cotisations sociales dues par le mdecin adhrent est proratise cette date. Article 7 Afin de favoriser laccs aux soins des assurs sociaux et rduire le reste charge, les parties signataires estiment quune revalorisation rgulire des tarifs opposables ou des autres modes de rmunration est ncessaire pour permettre un rquilibrage au profit des mdecins exerant en secteur honoraires opposables dans le cadre dvolutions compatibles avec la croissance conomique de moyen terme de notre pays et lobjectif de dpenses vot annuellement par le Parlement. Cest dans cet esprit quavait t mise en place la nomenclature des actes techniques en 2005 afin de mieux identifier les pratiques mdicales et les valoriser plus quitablement. Dans ce cadre, les actes considrs comme sous-cots ont fait lobjet dune revalorisation en deux tapes et nont plus t revaloriss depuis 2008. Les partenaires conventionnels conviennent de finaliser la mise en uvre de la classification commune des actes mdicaux (CCAM) en ralisant une convergence vers les tarifs cibles de la CCAM de 2005 dici la fin de la prsente convention en trois tapes : 1er juillet 2013, 1er mars 2014 et 1er janvier 2015. Afin daccompagner la mise en place du contrat daccs aux soins, ces volutions bnficient galement aux mdecins de secteur 2 adhrant au contrat. Sagissant des activits cliniques, et tout particulirement de la mdecine gnrale, la diversification des modes de rmunration initie dans la convention nationale doit se poursuivre pour amliorer la prise en charge, dans le cadre du parcours de soins, des patients ncessitant un suivi attentif du fait de leurs pathologies ou de leur ge.

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Les organismes complmentaires souhaitent participer ce dveloppement des nouveaux modes de rmunration en compltant le financement mis en place par lassurance maladie obligatoire hauteur de 150 millions deuros, notamment par le dveloppement de forfaits pour les mdecins traitants. Paralllement, les parties signataires souhaitent valoriser lactivit de consultant dans le cadre du parcours de soins coordonns, hauteur de leur part dans lactivit clinique. De plus, lobjectif damliorer ltat de sant des patients et lefficience des soins ncessite dorienter la prise en charge vers de nouveaux services et parcours de soins, assur par des quipes de proximit, et de renforcer la coordination entre professionnels de sant. A cet gard, le projet de loi de financement de la scurit sociale pour lanne 2013 prvoit la possibilit, dans le cadre des accords interprofessionnels dfinis larticle L. 162-14-1 du code de la scurit sociale, de rmunrer les professionnels de sant qui assurent des services coordonns autour du patient. Dans cette perspective, les partenaires conventionnels conviennent dentamer des travaux dans le courant du premier semestre 2013. Larticle 28.1 de la convention nationale est remplac par les dispositions suivantes : Art. 28.1. CCAM technique. Afin de favoriser laccs des patients des soins spcialiss aux tarifs opposables et de rduire le reste charge, les partenaires conventionnels conviennent de poursuivre la mise en uvre de la classification commune des actes mdicaux (CCAM) en ralisant une convergence vers les tarifs cibles de la CCAM, dici la fin de la prsente convention, en trois tapes : au 1er juillet 2013, au 1er mars 2014 et au 1er janvier 2015. Pour les soins dispenss par les mdecins exerant en secteur honoraires opposables et par les mdecins adhrant au contrat daccs aux soins dfini aux articles 36 et suivants de la convention, les tarifs seront modifis de manire revaloriser les actes gagnants, dont le tarif cible est suprieur au tarif de rfrence, des spcialits suivantes : cardiologie (hors cardiologie interventionnelle), chirurgie, dermatologie, endocrinologie, gyncologie et obsttrique, hmatologie, neurologie, omnipraticiens, ORL, pdiatres, pneumologie, psychiatrie, mdecine physique et de radaptation, rhumatologie. Il sera appliqu au tarif de rfrence des actes une revalorisation proportionnelle au diffrentiel initial entre le tarif de rfrence et le tarif cible. Le principe est le suivant : Tarif CCAM revaloris = tarif anne n + taux de revalorisation (tarif cible - tarif de rfrence). Lcart entre le tarif actuel et le tarif cible sera atteint par tiers en trois tapes au 1er juillet 2013, au 1er mars 2014 et au 1er janvier 2015. Ce mcanisme se traduira, pour chaque acte, par un pourcentage daugmentation appliqu au tarif de lacte chacune des trois tapes, par lapplication de modificateurs spcifiques crs dans la liste des actes et prestations dfinie larticle L. 162-1-7 du code de la scurit sociale permettant datteindre la valeur tarifaire dfinie pour chaque tape. Les tarifs cibles applicables au 1er janvier 2015 figurent en annexe XXV ; ces tarifs sajoutent les modificateurs J et K pour les actes concerns conformment la liste des actes et prestations mentionne larticle L. 162-1-7 du code de la scurit sociale. Par ailleurs, les parties signataires conviennent de la ncessit dadapter la liste des actes et prestations mentionne larticle L. 162-1-7 du code de la scurit sociale pour tendre le champ dapplication de la majoration forfaits modulables (modificateur K) aux actes daccouchement pour les mdecins de secteur 1 et pour les mdecins adhrant au contrat daccs aux soins. Les partenaires conventionnels proposent dinscrire sur la liste des actes et prestations lacte dchographie permettant le guidage dans le cadre dune anesthsie loco-rgionale priphrique. Enfin, ils souhaitent que soient mises en uvre, dici fin 2012, les volutions de nomenclature relatives aux actes danatomocytopathologie (ACP). Pour les autres spcialits, les partenaires conventionnels conviennent dajuster de faon progressive les honoraires de certains actes compte tenu de lvolution des techniques et des cots : dores et dj, ils dcident de mettre en uvre des mesures tarifaires concernant limagerie ralise par les radiologues, les mdecins nuclaires et les autres spcialits pratiquant ces actes selon le calendrier prvu aux articles 3.1 et 3.2 de lannexe I et lannexe XXIV ; sagissant de lanesthsie-ranimation, de la nphrologie et de lophtalmologie, ils saccordent sur la ncessit de rexaminer, avant fin 2013, leur situation particulire au regard de la CCAM et de lvolution des techniques et pratiques mdicales. Paralllement, les partenaires conventionnels conviennent de la ncessit de rviser la hirarchie des actes techniques CCAM, en tenant compte de lvolution des techniques et du cot de la pratique, dici la fin de la prsente convention. La mise en uvre de certaines mesures prvues au prsent article est conditionne par la publication pralable des modifications de la liste des actes et prestations mentionne larticle L. 162.1.7 du code de la scurit sociale. Les articles 3.1 et 3.2 de lannexe I et lannexe XXIV sont modifis. Larticle 28.3 de la convention nationale est supprim. Larticle 28.4 de la convention nationale devient larticle 28.3. Larticle 27.3 de la convention nationale devient larticle 27.5. Sont introduits des nouveaux articles 27.3 et 27.4 rdigs comme suit : Art. 27.3. Amliorer la prise en charge de patients ncessitant un suivi particulier dans le cadre du parcours de soins.

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Afin damliorer le parcours de soins coordonns, tout particulirement pour la prise en charge des patients gs ou atteints de certaines pathologies ncessitant un suivi particulier, les parties signataires conviennent dtudier les conditions de la mise en place de consultations longues et de rmunrations forfaitaires, valorisant le rle des mdecins. Ces nouvelles rmunrations ont pour objectifs de favoriser le maintien domicile et de limiter le recours lhospitalisation. Les parties conventionnelles proposent la cration dune consultation de suivi de sortie dhospitalisation en court sjour des patients forte comorbidit. Cette consultation sadressera des patients ayant subi une intervention chirurgicale avec altration de lautonomie ncessitant un suivi rapproch et coordonn ou chez lesquels a t diagnostique, au dcours de cette hospitalisation, une pathologie chronique grave ou une dcompensation dune pathologie chronique prexistante. Cette consultation ou visite, ralise par le mdecin traitant avant la fin du premier mois suivant lhospitalisation en unit de court sjour (MCO ou psychiatrie), ne pourra tre facture quune seule fois et sera ralise tarif opposable. Elle valorise hauteur de 2C par lapplication dune majoration pour les mdecins traitants en secteur honoraires opposables et pour les mdecins traitants adhrant au contrat daccs aux soins. Afin de favoriser le suivi des patients insuffisants cardiaques ayant t hospitaliss pour un pisode de dcompensation de leur affection et ncessitant un suivi et une valuation de leur tat court terme, les parties signataires proposent galement la cration dune consultation longue et complexe. Cette consultation longue, ralise domicile ou au cabinet par le mdecin traitant, permettra dvaluer le niveau dinformation et dimplication du patient ainsi que lefficacit et la tolrance du traitement, de juger de lutilit de consultations spcialises complmentaires, de mener toute action permettant dviter des hospitalisations en urgence et de vrifier ladquation avec les besoins du patient et des aidants naturels. Cette consultation longue et complexe, ralise avant la fin du deuxime mois suivant lhospitalisation en unit de court sjour, ne pourra tre facture quune seule fois et sera ralise tarif opposable. Elle sera valorise hauteur de 2C par lapplication dune majoration pour les mdecins traitants en secteur honoraires opposables et pour les mdecins traitants adhrant au contrat daccs aux soins. Les mdecins correspondants concerns (psychiatres, cardiologues) pourront raliser les consultations dans le cadre du parcours de soins coordonns. Ces consultations seront mises en uvre partir du 1er juillet 2013. Par ailleurs, les partenaires conventionnels souhaitent amliorer la prise en charge des patients gs de 80 ans et plus, pour tenir compte de leurs comorbidits et de la complexit du suivi des traitements en veillant notamment la prvention de liatrognie mdicamenteuse. A cet effet, les mdecins de secteur 1 et les mdecins de secteur 2 adhrant au contrat daccs aux soins bnficient dune rmunration forfaitaire (MPA), verse trimestriellement, calcule sur la base de 5 euros par consultation ou visite ralise pour leurs patients gs de plus de 85 ans au 1er juillet 2013 puis pour leurs patients gs de plus de 80 ans au 1er juillet 2014. Les partenaires conventionnels souhaitent que larticle 18 des dispositions gnrales de la nomenclature gnrale des actes professionnels (NGAP) relatif lavis ponctuel de consultant soit adapt en ramenant le dlai de consultation autour de lavis ponctuel de consultant de 6 mois 4 mois. Enfin, les partenaires conventionnels conviennent de la ncessit de reconnatre, partir du 1er juillet 2013, le ple des pdiatres dans la prise en charge des nouveaux-ns grands prmaturs (moins de 32 semaines) et des jeunes enfants atteints de maladie congnitale grave. A cet effet, les mdecins de secteur 1 et les mdecins adhrant au contrat daccs aux soins bnficient dune majoration de 5 euros sur les consultations tarif opposable. Art. 27.4. Valoriser la prise en charge par le mdecin traitant. Les partenaires conventionnels souhaitent, au-del du suivi des patients en ALD, valoriser la prise en charge par le mdecin traitant des patients afin damliorer leur suivi, la prvention et la qualit des soins, en soutien du volet mdical de synthse, dans les conditions dfinies larticle 12.4.5 et lannexe XIII de la prsente convention. Cette mesure a vocation tre gnralise lensemble des patients ne bnficiant pas dune exonration du ticket modrateur au 1er juillet 2013, compte tenu de lengagement financier de lUNOCAM. Il est cr un article 12.4.5 intitul Suivi des patients hors ALD rdig dans les termes suivants : Le mdecin traitant assurant la prise en charge de patients ne bnficiant pas dune exonration du ticket modrateur reoit une rmunration forfaitaire annuelle intitule forfait mdecin traitant pour contribuer lamlioration de la prvention et du suivi de ces patients, en lien avec llaboration du volet mdical de synthse. Cette rmunration ne peut tre perue que par les mdecins exerant en secteur honoraires opposables et par les praticiens ayant adhr au contrat daccs aux soins. Cette rmunration est mise en place au 1er juillet 2013 pour les patients ne bnficiant pas dune exonration du ticket modrateur, compte tenu de lengagement financier de lUNOCAM. Le titre de lannexe XIII de la convention nationale est modifi de la manire suivante : Rmunration du mdecin traitant pour le suivi de certains patients . Les modifications suivantes sont apportes lannexe XIII. Est ajout un dernier alina rdig dans les termes suivants : A compter du 1er juillet 2013, le mdecin traitant reoit une rmunration spcifique (forfait mdecin traitant) pour le suivi de ses patients ne bnficiant pas dune exonration du ticket modrateur conformment aux dispositions de larticle 12.4.5. Le montant de cette rmunration spcifique forfaitaire annuelle (FMT) par patient est de 5 euros.

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Article 8 A larticle 70.3 de la convention nationale, la phrase : elle suit et value annuellement les rsultats de loption de coordination dfini aux articles 36 et suivants et les rsultats du secteur optionnel (dans lhypothse o il serait mis en place) ; est supprime et remplace par les dispositions suivantes : elle suit et value les rsultats du contrat daccs aux soins dfini aux articles 36 et suivants et les engagements des mdecins autoriss pratiquer des honoraires diffrents et les mdecins titulaires dun droit dpassement permanent dfinis larticle 35.3. Article 9 Dans le prambule de la convention nationale, la dernire phrase du paragraphe intitul Renforcer laccs aux soins est remplace par les dispositions suivantes : En second lieu, la convention propose un nouveau contrat daccs aux soins de manire rduire le reste charge pour les assurs sociaux. Au titre 1er de la convention nationale intitul Conforter laccs aux soins , la dernire phrase avant le sous-titre 1er est remplace par les dispositions suivantes : Les parties conventionnelles conviennent donc de mettre en place, dans cet objectif, le contrat daccs aux soins pour une priode de trois ans. Aux articles 1.1 et 2.1 de la convention nationale, les termes : et ayant adhr loption de coordination telle que dfinie larticle 36 de la prsente convention, sont supprims et remplacs par les termes : et ayant adhr au contrat daccs aux soins tel que dfini aux articles 36 et suivants de la convention. Au sous-titre 4 du titre 1er de la convention nationale, les alinas 4 7 sont supprims et remplacs par les dispositions suivantes : les partenaires conventionnels saccordent pour mettre en place un contrat daccs aux soins visant amliorer laccs aux soins des patients, notamment ceux dont les revenus sont les plus modestes, en dveloppant lactivit tarif opposable et en amliorant le niveau de remboursement par lassurance maladie. Les modalits de mise en uvre de ce contrat daccs aux soins sont dfinies au sous-titre 3 du titre 4 de la convention. Larticle 13.2 de la convention nationale est ainsi modifi : le quatrime alina du paragraphe sur lavis ponctuel de consultant est supprim ; au troisime alina du paragraphe sur la majoration de coordination, aprs les termes : bnficiaire de la CMU complmentaire , sont ajouts les termes : ou dun patient disposant dune attestation de droit laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) ; le quatrime alina du paragraphe sur la majoration de coordination est supprim et remplac par les dispositions suivantes : Dans le cadre du parcours de soins coordonns, ces majorations ne peuvent tre cotes que par les mdecins exerant en secteur honoraires opposables, par les praticiens ayant adhr au contrat daccs aux soins dfini aux articles 36 et suivants de la convention et par les mdecins exerant dans le secteur honoraires diffrents ou titulaires du droit permanent dpassement lorsquils pratiquent les tarifs opposables pour les patients bnficiaires de la CMU complmentaire et pour les patients disposant dune attestation de droit lACS. Aux alinas 1 et 3 de larticle 15.2 de la convention nationale, les termes : ou ayant adhr loption de coordination ou au secteur optionnel (dans lhypothse o il serait mis en place) sont supprims et remplacs par les dispositions suivantes : ou par les praticiens ayant adhr au contrat daccs aux soins dfini aux articles 36 et suivants de la convention . Les articles 42.3 et 42.4 de la convention nationale sont supprims. Le sous-titre 4 du titre 4 de la convention nationale, intitul Projet de secteur optionnel , est supprim. Aux annexes V et VIII de la convention nationale, les termes : secteur 2 option de coordination sont supprims et remplacs par les termes : secteur 2 adhrant au contrat daccs aux soins . A larticle 3 de lannexe XIV de la convention nationale, les termes : ou ayant adhr loption de coordination ou au secteur optionnel dans lhypothse o ce dernier est mis en uvre, sont supprims et remplacs par les dispositions suivantes : ou ayant adhr au contrat daccs aux soins dfini aux articles 36 et suivants de la convention. Article 10 Les annexes XVIII, XIX et XX de la convention nationale sont supprimes et remplaces par les dispositions suivantes :

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ANNEXE

XVIII

CONTRAT DACCS AUX SOINS - FORMULAIRE DADHSION

Adhsion au contrat daccs aux soins Ce document est remplir par le mdecin qui lenvoie, en double exemplaire, la caisse dassurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire par lettre recommande avec accus de rception. Identification du mdecin : Je, soussign(e), Nom : ......................................................................................................................................................................... Prnom : .................................................................................................................................................................... No didentification : .................................................................................................................................................. Secteur conventionnel : DP Secteur 2 Secteur 1 titulaire des titres viss larticle 35.1 et install avant le 1er janvier 2013 Adresse du lieu dexercice principal : .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... dclare avoir pris connaissance et mengage respecter dans ma pratique : un pourcentage dactivit ralis tarif opposable gal y % ; la non-augmentation de ma pratique tarifaire prsente dans ltat de pratique tarifaire de lanne 2012 qui ma t remis et joint au prsent formulaire ; un taux de dpassement moyen recalcul dans les conditions dfinies larticle 38 de la convention nationale gal x % (figurant dans ltat de pratique tarifaire prcit) ; dclare adhrer au contrat daccs aux soins et mengage en respecter les dispositions, prvues aux articles 36 et suivants de la convention nationale des mdecins libraux signe le 26 juillet 2011. Fait ......................................................................................................................................................................... Le .............................................................................................................................................................................. Cachet du mdecin Signature Accus de rception de la caisse Adhsion enregistre le ..........................................................., effet du ........................................................... Cachet de la caisse Date ........................................................................................................................................................................... ANNEXE XIX

CONTRAT DACCS AUX SOINS

Article 1er Modalits de calcul du taux de dpassement et de la part dactivit tarif opposable Quelle que soit la date dadhsion du mdecin, lanne de rfrence pour le calcul du taux de dpassement et de la part dactivit tarif opposable est lanne 2012. Si le mdecin na pas dactivit au titre de 2012, il est fait application des taux constats lanne prcdant lentre dans le contrat daccs aux soins ou, dfaut, des dispositions relatives aux mdecins nouvellement installs depuis moins dun an dfinies larticle 38.1 de la convention. Le taux de dpassement constat sur lanne 2012 est dfini comme le rapport du total des dpassements annuels aux honoraires remboursables annuels. Lensemble des rmunrations forfaitaires sont exclues des honoraires remboursables (rmunration mdecin traitant, rmunration sur objectif de sant publique, rmunration forfaitaire pour les astreintes et la rgulation, etc.). Article 2 Taux de dpassement recalcul Ce taux de dpassement constat sur lanne 2012 est recalcul sur la base des tarifs de remboursement applicables aux mdecins exerant en secteur honoraires opposables. En adhrant au contrat daccs de soins,

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le mdecin sengage respecter ce taux recalcul. Pendant la dure du contrat, ce taux est recalcul en fonction des volutions des tarifs de remboursement. Compte tenu de lobjectif damlioration de laccs aux soins, les hausses tarifaires applicables au tarif opposable bnficient intgralement au patient par lamlioration de sa base de remboursement, le patient bnficiant alors dune diminution quivalente du dpassement. Dans ce cas, un avenant au contrat daccs aux soins est soumis au mdecin adhrent, dans lequel figure le taux de dpassement recalcul avec les nouveaux tarifs de remboursement. Article 3 Suivi des engagements du contrat daccs aux soins En adhrant au contrat daccs aux soins, le mdecin sengage maintenir sa pratique tarifaire et respecter le taux de dpassement moyen recalcul dans les conditions dfinies larticle 2 de la prsente annexe. Le suivi du respect de ces engagements est effectu par anne civile (en date de remboursement des soins) quelle que soit la date dadhsion au contrat daccs aux soins. ANNEXE XX

PARTICIPATION AUX COTISATIONS SOCIALES DES MDECINS ADHRANT AU CONTRAT DACCS AUX SOINS

Article 1er Taux de participation des caisses aux cotisations sociales pour les mdecins affilis au rgime des PAM
TAUX DE PARTICIPATION

Assurance maladie, maternit, dcs Allocations familiales Avantages complmentaires vieillesse

9,7 % 5 % dans la limite du plafond de scurit sociale puis 2,9 % Pour la cotisation annuelle obligatoire : 2/3 de la cotisation forfaitaire du mdecin Pour la cotisation dajustement : 2/3 de la cotisation fixe par dcret dans la limite de 5 fois le plafond annuel de la scurit sociale

Le montant final de la participation verse au mdecin est calcul proportionnellement la part dactivit ralise tarif opposable dans le total des honoraires et proportionnellement la part de la dure de souscription du contrat daccs aux soins dans lanne civile. Article 2 Taux de participation des caisses aux cotisations sociales pour les mdecins affilis au rgime du RSI
TAUX DE PARTICIPATION

Assurance maladie, maternit, dcs

0,6 % dans la limite du plafond de scurit sociale et de 5,9 % dans la limite de 5 fois le plafond de scurit sociale 5 % dans la limite du plafond de scurit sociale puis 2,9 % Pour la cotisation annuelle obligatoire : 2/3 de la cotisation forfaitaire du mdecin Pour la cotisation dajustement : 2/3 de la cotisation fixe par dcret dans la limite de 5 fois le plafond annuel de la scurit sociale

Allocations familiales Avantages complmentaires vieillesse

Le montant final de la participation verse au mdecin est calcul proportionnellement la part dactivit ralise tarif opposable dans le total des honoraires et proportionnellement la part de la dure de souscription du contrat daccs aux soins dans lanne civile. Le versement de cette participation est subordonn au respect par le praticien ayant adhr au contrat daccs aux soins des obligations dcoulant de cette adhsion.

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La CPAM, aprs avoir vrifi que le professionnel est adhrent au contrat daccs aux soins et a respect ses engagements, verse la participation pour le compte de tous les rgimes. La CNAMTS effectue une rpartition interrgimes du montant annuel de la participation des caisses selon la part de chacun des rgimes dassurance maladie dans les dpenses (ONDAM). Article 11 En application de larticle 3 du prsent avenant, il est insr lannexe XXII de la convention un article 3, intitul Procdure de sanction applicable en cas de pratique tarifaire excessive , rdig comme suit : Article 3 Procdure de sanction applicable en cas de pratique tarifaire excessive Le directeur gnral de lUNCAM dfinit les principes de la slection des mdecins susceptibles de relever de la procdure de sanction applicable aux pratiques tarifaires excessives au sens de larticle 75 de la convention. Dans ce cadre, il recueille lavis de la CPN vise larticle 70 de la convention. Cette commission rend son avis dans un dlai dun mois compter de sa saisine. A dfaut davis dans ce dlai, lavis de la CPN est rput rendu. Article 3.1 Procdure pralable davertissement Conformment aux principes de slection et de montants maximums dfinis par le directeur gnral de lUNCAM, la CPAM qui constate, de la part dun mdecin exerant en secteur honoraires diffrents ou titulaire dun droit dpassement permanent, une pratique tarifaire excessive selon les critres dfinis larticle 75 de la prsente convention lui adresse un avertissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de rception. Cet avertissement doit comporter les lments relevs par la caisse susceptibles de caractriser une pratique tarifaire excessive selon les critres dfinis larticle 75 de la prsente convention. Doivent tre galement communiques au mdecin les valeurs moyennes des critres lui permettant de comparer sa pratique tarifaire celle des mdecins de la mme spcialit au niveau national et rgional et/ou dpartemental. Le mdecin dispose dun dlai de deux mois compter de cet avertissement pour modifier sa pratique. Le directeur de la CPAM ne peut concurremment recourir une autre procdure visant sanctionner les mmes faits, lexception de la mise en uvre des dispositions prvues au dernier alina de larticle 3.3 de la prsente annexe. Article 3.2 Relev de constatation pralable la convocation de la commission paritaire rgionale (CPR) Si, lissue dun dlai de deux mois compter de la rception du courrier davertissement, il est constat que le mdecin na pas modifi sa pratique tarifaire, la CPAM de rattachement du mdecin, pour le compte de lensemble des rgimes, communique le relev des constatations au mdecin concern par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de rception, avec copie adresse aux prsidents des deux sections de la CPR et de la CPL. La CPAM procdera ce mme envoi et la procdure davertissement sera rpute effectue si, dans un dlai de trois ans suivant la rception du courrier davertissement non suivi de sanction, le mdecin a renouvel les mmes faits reprochs. Le relev des constatations dtaille les lments susceptibles de caractriser une pratique tarifaire excessive selon les critres dfinis larticle 75 de la prsente convention. Doivent tre galement communiques au mdecin les valeurs moyennes des critres lui permettant de comparer sa pratique tarifaire celle des mdecins de la mme spcialit au niveau national et rgional et/ou dpartemental. Le relev expose galement les sanctions encourues et prcise les dlais de rponse et la possibilit dentretien et de transmission dobservations crites prvus aux alinas suivants. Le mdecin dispose dun dlai dun mois compter de la date de rception du relev des constatations pour prsenter ses observations crites ventuelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de rception et/ou tre entendu sa demande par le directeur de la caisse ou son reprsentant. A cette occasion, le mdecin peut se faire assister par un avocat ou un membre de la profession de son choix inscrit au conseil de lordre. La caisse dresse un compte rendu dentretien sign par le directeur ou son reprsentant et le mdecin et le verse, le cas chant, aux dbats lors de la runion de la CPR. Labsence de signature du mdecin ne fait pas obstacle la poursuite de la procdure.

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Article 3.3 Examen par la commission paritaire rgionale Lorsque les faits reprochs justifient la poursuite de la procdure, la caisse saisit le prsident de la CPR. La CPR dispose dun dlai maximal de deux mois calendaires compter de cette saisine pour notifier son avis, motiv par lanalyse des lments cits larticle 75 de la convention ainsi que par le non-respect ventuel des dispositions lgislatives et rglementaires, au mdecin en cause et au directeur de la CPAM qui la saisie. A lissue de ce dlai de deux mois, lavis de la CPR est rput rendu. Le courrier davertissement, le relev de constatations, les observations du mdecin, le compte rendu dentretien, le cas chant, et tout document utile sont joints la convocation des membres de la CPR. La CPR met en sance un avis dans les conditions dfinies larticle 73.3 de la prsente convention. Cet avis est motiv par lanalyse des lments cits larticle 75 de la convention ainsi que par le non-respect ventuel des dispositions lgislatives et rglementaires. Sans prjudice du droulement de la procdure dcrite dans la prsente annexe, si la CPR estime que le dossier met en vidence une suspicion de manquement la dontologie mdicale, elle labore un argumentaire afin de demander au directeur de la CPAM de porter plainte lencontre du mdecin auprs du conseil dpartemental de lordre. Article 3.4 Dcision et notification de la sanction Le directeur de la CPAM prpare, en concertation avec le directeur de chacun des organismes des autres rgimes de son ressort gographique, sa dcision, qui ne peut excder les sanctions envisages par la CPR et qui simpose au mdecin avec sa date dapplication. Le directeur de la CPAM notifie cette dcision au professionnel, pour le compte des autres rgimes, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de rception. Il adresse simultanment copie de la dcision aux prsidents de la CPL et de la CPR. Cette dcision, qui doit tre motive, prcise les voies et dlais de recours dont dispose le mdecin pour contester la dcision, ainsi que sa date dentre en application. Celle-ci ne peut intervenir quaprs deux mois compter de la date de notification. La dcision est alors excutoire, sauf cas de recours devant la Commission paritaire nationale (CPN) dans les conditions dfinies ci-aprs. Le mdecin a la possibilit de saisir la CPN, titre de commission dappel. La saisine par le mdecin doit intervenir dans un dlai dun mois suivant la date de rception de la notification de la dcision de sanction. Elle est adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de rception lUnion nationale des caisses dassurance maladie au secrtariat de la CPN. La saisine de la CPN suspend lapplication de la sanction. Le secrtariat de la commission dappel informe du recours la CPAM ayant prononc la sanction. Une fois lavis de la CPR rendu tendant labsence de prononc dune sanction lencontre du mdecin ou en cas dabsence daccord de la CPR act dans le procs-verbal conformment aux dispositions de larticle 2 de lannexe XXI, le directeur de la CPAM peut saisir le prsident de la CPN dans un dlai dun mois suivant lavis de la CPR. En cas de dsaccord du directeur de la CPAM avec lavis de la CPR, ce dernier peut galement saisir la CPN conformment aux dispositions du prsent article. Dans un dlai dun mois suivant sa saisine, le prsident de la CPN saisit le prsident du Conseil national de lordre des mdecins (CNOM) sur le caractre excessif de la pratique tarifaire en cause. Le prsident du CNOM transmet, le cas chant, son avis au prsident de la CPN dans un dlai de deux mois compter de la rception du courrier de saisine du prsident de la CPN. A dfaut davis rendu dans ce dlai, lavis du CNOM est rput rendu. La CPN dispose dun dlai maximal de deux mois calendaires compter de la rception de lavis du prsident du CNOM ou expiration du dlai qui est imparti ce dernier pour notifier son avis, motiv par lanalyse des lments cits larticle 75 de la convention ainsi que par le non-respect ventuel des dispositions lgislatives et rglementaires, au directeur gnral de lUNCAM, au directeur de la CPAM et au mdecin. A lissue de ce dlai de deux mois, ou en labsence daccord, lavis de la CPN est rput rendu. Le courrier davertissement, le relev de constatations, les observations du mdecin, le compte rendu dentretien, la dcision du directeur de la CPAM, la saisine du mdecin et lavis du prsident du CNOM, le cas chant, et tout document utile sont joints la convocation des membres de la CPN. La CPN met en sance un avis sur la dcision prendre. Lavis mis sur la pratique tarifaire excessive des mdecins honoraires diffrents ou titulaires dun droit dpassement permanent est motiv par lanalyse des lments cits larticle 75 de la convention ainsi que par le non-respect ventuel des dispositions lgislatives et rglementaires. Le directeur de la CPAM prend une dcision qui, lorsque lavis de la CPN lui est transmis, ne peut excder les sanctions envisages par celle-ci. Cette dcision est communique par le directeur de la CPAM aux prsidents des CPN, CPR et CPL et au prsident du CNOM. La CPAM notifie au professionnel, pour le compte des autres rgimes, la mesure prise son encontre, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de rception. Elle joint sa notification lavis de la CPN.

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Cette dcision, qui doit tre motive, prcise les voies et dlais de recours dont dispose le mdecin pour contester la dcision, ainsi que sa date dentre en application. Celle-ci ne peut intervenir quaprs 15 jours compter de la date de la dcision. La dcision est alors excutoire. Article 12 Lannexe XXIII la convention nationale, intitule Tarif des actes de la CCAM technique , devient lannexe XXIV. Lannexe XXIII de la convention nationale est rdige dans les termes suivants : ANNEXE XXIII

OBSERVATOIRE SUR LES PRATIQUES TARIFAIRES

Conformment aux dispositions de larticle 41 de la convention nationale, un observatoire du suivi du contrat daccs aux soins et des pratiques tarifaires est mis en place. Article 1er Composition de lobservatoire Lobservatoire est compos dexperts dsigns par le directeur de lUNCAM, le prsident de lUNOCAM et les syndicats reprsentatifs des mdecins libraux signataires de la convention nationale. Des personnalits qualifies assistent galement aux travaux de la commission. Article 2 Mise en place de lobservatoire Lobservatoire des pratiques tarifaires est mis en place dans les trois mois suivant lentre en vigueur du contrat daccs aux soins. Lobservatoire se runit chaque trimestre. Article 3 Rle de lobservatoire Lobservatoire a pour objet dassurer le suivi de la mise en uvre et lvaluation du contrat daccs aux soins dfini aux articles 36 et suivants de la prsente convention, et plus gnralement lvolution des pratiques tarifaires au regard des dispositions de larticle 35.3 de la convention. Il analyse limpact du contrat daccs aux soins sur lamlioration de la prise en charge des assurs sociaux, notamment au regard de la part des actes raliss aux tarifs opposables. Il suit lvolution des pratiques tarifaires et des taux de dpassement des mdecins adhrant au contrat. Lobservatoire assure galement un suivi de la mise en uvre des dispositions de larticle 75 de la convention et de larticle 3 de lannexe XXII. Il tablit un rapport annuel sur lvolution des pratiques tarifaires. Article 4 Indemnisation des experts dsigns par les syndicats reprsentatifs Les experts dsigns par les syndicats signataires de la convention nationale peroivent une indemnisation de 12 C par sance et une indemnit de dplacement. Article 13 Aux articles 1er et 2 de lannexe I de la convention nationale, sous la ligne intitule Rmunration spcifique annuelle mdecin traitant pour les patients en ALD (RMT) , sont insres : une ligne Forfait mdecin traitant (FMT) du mdecin traitant pour les patients hors ALD au 1er juillet 2013 , dont la valeur est fixe 5,00 euros pour la mtropole, la Guadeloupe, la Martinique, la Guyane, La Runion et Mayotte ; une ligne intitule Rmunration forfaitaire (MPA) pour les patients gs de plus de 85 ans au 1er juillet 2013 , dont la valeur est fixe 5,00 euros pour la mtropole, la Guadeloupe, la Martinique, la Guyane, La Runion et Mayotte ;

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une ligne Rmunration forfaitaire (MPA) pour les patients gs de plus de 80 ans au 1er juillet 2014 , dont la valeur est fixe 5,00 euros pour la mtropole, la Guadeloupe, la Martinique, la Guyane, La Runion et Mayotte.

Article 14 Larticle 3.1 de lannexe I de la convention nationale, intitul Scanographie , est modifi. A la suite du tableau intitul Tarifs des forfaits techniques des scanners , sont ajoutes les dispositions suivantes : les tarifs suivants sont applicables compter du 1er juillet 2015 :

Tarifs des forfaits techniques des scanners (1)

Larticle 3.2 de lannexe I de la convention nationale, intitul Imagerie par rsonance magntique , est modifi. Lalina figurant sous le tableau intitul Tarif des forfaits techniques des IRM est supprim. Sont ajoutes les dispositions suivantes :

Tarifs des forfaits techniques des IRM au 1er juillet 2013 (2)

Tarifs des forfaits techniques des IRM au 1er juillet 2014 (2)

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Tarifs des forfaits techniques des IRM au 1er juillet 2015 (2)

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Lannexe XXIV, intitule Tarifs des actes de la CCAM technique , est modifie dans les termes suivants pour les actes concerns :

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Il est cr une annexe XXV rdige dans les termes suivants : Tarifs cibles applicables au 1er janvier 2015 :

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Fait Paris, le 25 octobre 2012. Pour lUnion nationale des caisses dassurance maladie : Le directeur gnral, F. VAN ROEKEGHEM Pour lUnion nationale des organismes complmentaires dassurance maladie : Le prsident, F. HENRY Au titre des gnralistes : Le prsident de la Confdration des syndicats mdicaux franais, DR M. CHASSANG Le prsident du syndicat des mdecins libraux, DR C. JEAMBRUN Au titre des spcialistes : Le prsident de la Confdration des syndicats mdicaux franais, DR M. CHASSANG Le prsident du syndicat des mdecins libraux, DR C. JEAMBRUN MG France, Fdration franaise des mdecins gnralistes, DR C. LEICHER