Pruebas diagnsticas

Localizacin isotpica del ganglio centinela

S. Vidal-Sicart
Servei de Medicina Nuclear (CDIC). Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Cuando solicitar esta prueba?

La biopsia del ganglio centinela se encuentra indicada, por lo general, en los estadios precoces de los procesos tumorales. Para facilitar su localizacin se pueden utilizar trazadores isotpicos. Dicha prueba isotpica debe programarse el da previo o, a lo sumo, unas horas antes (mnimo 4) de la intervencin quirrgica. En la actualidad es una exploracin consolidada en el melanoma y el cncer de mama para realizar una correcta estadificacin de la enfermedad y evitar linfadenectomias innecesarias.

Qu es el gnglio centinela?
El ganglio centinela es el primero de los ganglios linfticos que recibe la linfa de un determinado territorio. En la mayora de los casos, si este ganglio no est afectado por un proceso tumoral localizado en la regin correspondiente, tambin estarn libres de afeccin el resto de ganglios de ese territorio. Inicialmente, la biopsia del ganglio centinela se realiz mediante la utilizacin de colorantes quirrgicos, como el azul de metileno, patente o isosulfn. Sin embargo, en comparacin con los trazadores isotpicos, estos colorantes presentan una eficacia limitada (del 70-95%) para la localizacin efectiva del ganglio centinela.

Cmo se localiza el ganglio centinela?

La tcnica de localizacin del ganglio centinela permite la ubicacin topogrfica del ganglio o ganglios a los que drena directamente un determinado tumor. Su fundamento presupone que las metstasis linfticas siguen un patrn de diseminacin ordenado. En la ltima dcada ha conocido una importante expansin en el melanoma y el cncer de mama, y su aplicacin se est extendiendo a otros tumores. El objetivo fundamental es evitar la morbilidad de las linfadenectomas innecesarias, a la vez que se realiza una correcta estadificacin del tumor.

Esta tcnica es multidisciplinaria y en ella intervienen el mdico nuclear, el cirujano y, en ltima instancia, el anatomopatlogo. Requiere una curva de aprendizaje evidente y la utilizacin de un radiotrazador, una gammacmara, colorantes (en ocasiones) y una sonda detectora de radiacin. El ganglio centinela se localiza previamente mediante una gammagrafa y, posteriormente, con la ayuda de la sonda, se dirige al cirujano hasta su ubicacin, para realizar su extirpacin selectiva. Su estudio mediante anatoma patolgica determinar la presencia o no de metstasis y la necesidad de realizar o no una linfadenectoma regional. Los trazadores isotpicos utilizados en la actualidad son coloides, cuyas partculas son neutras e inertes a partir de un tamao de 50 nanmetros. Los nanocoloides se marcan con 99-mtecnecio y son un compuesto estable in vivo. Posteriormente, a su administracin intersticial (peritumoral, intratumoral o subdrmica en el cncer de mama e intradrmica en el melanoma), una pequea proporcin de las partculas penetra y difunde por el sistema linftico y son conducidas hasta los ganglios de drenaje, donde se fijan por accin de la fagocitosis macrofgica. Poco tiempo despus de su administracin (generalmente, menos de 1 h), el trazador se incorpora y permanece en el ganglio centinela, lo cual permite la obtencin de imgenes gammagrficas para su localizacin (linfogammagrafa prequirrgica). Esta prueba es indispensable para la tcnica, ya que se aprecia una notable variabilidad individual en los patrones de drenaje linftico (especialmente en el caso del melanoma). La linfogammagrafa constituye un mapa del drenaje linftico de esa zona y facilita en gran medida la localizacin de los ganglios centinela, la cual se marca externamente en la piel mediante tinta indeleble. Por otra parte, la utilizacin de un trazador radiactivo facilita la opcin quirrgica, ya que puede realizarse la intervencin hasta 24 h despus de la inyeccin del radiotrazador, flexibilizando la coordinacin quirrgica. En un segundo tiempo, ya en quirfano, mediante la utilizacin de una sonda detectora porttil de rayos gamma, se localiza el ganglio centinela (rastreo intraoperatorio) y se gua al cirujano hasta la localizacin exacta del ganglio (que habitualmente coincide con una mayor actividad del radiotrazador, excepto en un 15% de los casos). Despus de la exresis y la comprobacin de la actividad del ganglio centinela, se realiza un rastreo en el lecho quirrgico con la sonda detectora, para asegurar que no hay ninguna actividad significativa que sugiera la presencia de otro ganglio centinela. Segn el tumor primitivo, el ganglio centinela se estudia de forma peroperatoria (mama, tumores ginecolgicos) o diferida (melanoma), y se proceder a la linfadenectoma reglada slo en el caso de que haya metstasis en este ganglio.
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Indicaciones de la tcnica

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La localizacin del ganglio centinela est indicada en la evaluacin de estadios precoces de tumores slidos con posibilidad de diseminacin linftica (tablas I y II). Los tumores donde se tiene una mayor experiencia son el melanoma y el tumor mamario (figs. 1-3). Entre las indicaciones aceptadas para realizar la localizacin del ganglio centinela figuran las siguientes: Melanoma: espesor de Breslow > 1 mm o > 0,76 mm y con factores de riesgo. Mama: tumores de hasta 3 cm de dimetro. Crvix: estadios I y IIA. Vulvar: estadios I y II. Cabeza y cuello: T1 y T2 N0. Gstrico: T1c o T2 N0. Colorrectal: estadios I y II. Pulmn: estadio I.

Localizacin del ganglio centinela

Tabla I. Tumores slidos donde se realiza la tcnica del ganglio centinela

Melanoma Cncer de mama Cnceres del tracto gastrointestinal (gstrico, esofgico, anal, de colon y recto) Cncer de pulmn Cnceres de cabeza y cuello (cavidad oral, lengua, faringe, laringe, tiroides) Cnceres ginecolgicos (crvix, vulva, endometrio) Cnceres urolgicos (prstata, vejiga, pene, testculo)

Tabla II. Pasos para la realizacin de la prueba

Da previo o unas horas antes de la intervencin quirrgica (mnimo 4 h) Citacin de la paciente en el servicio de medicina nuclear Administracin del radiotrazador por la va adecuada (segn el tipo de tumor, puede ser peritumoral, intradrmica o intratumoral) En ocasiones es necesaria la colaboracin del radilogo, el ecografista o el endoscopista para la realizacin de la puncin (tumores no palpables o internos) Realizacin de la linfogammagrafa: mltiples detecciones y diversas proyecciones. Habitualmente, la prueba requiere varios controles temporales, aunque a menudo ms del 95% de los ganglios centinela se observan antes de las 4 h posteriores a la inyeccin Se marca la localizacin aproximada del ganglio centinela en la superficie cutnea mediante tinta indeleble El da de la intervencin quirrgica El especialista de medicina nuclear se desplaza al quirfano con la sonda detectora Informa y comenta el resultado de la linfogammagrafa con el cirujano El mdico nuclear, a requerimiento del cirujano, rastrea el campo operatorio e identifica el ganglio centinela para su posterior reseccin. Comprueba que, una vez extrado el ganglio centinela, no hay restos de actividad o puede haber otro ganglio Se enva el ganglio centinela al laboratorio de anatoma patolgica para su procesado y diagnstico histolgico. En los casos donde se realiza un estudio preoperatorio (p. ej., cncer de mama), el resultado patolgico indicar o no la realizacin de una linfadenectoma en el mismo acto quirrgico. En los casos con estudio diferido, su resultado indicar la programacin o no de una nueva intervencin quirrgica

Figura 1. Imagen esttica corporal de un paciente con melanoma (T). Importancia de obtener imgenes de diversas regiones linfticas, debido a la variabilidad del drenaje en cada paciente. En este ejemplo pueden observarse ganglios centinela en la regin axilar derecha y ambas zonas inguinales.

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Figura 2. Diversos ejemplos de la aplicacin de la tcnica de localizacin del ganglio centinela en diferentes tumores: rectal (A), crvix uterino (B) y pene (C).

Figura 3. Ganglio centinela en el cncer de mama. (A) Las flechas indican la presencia de ganglios centinela, tanto en la axila como en la cadena mamaria interna. (B) Proyeccin lateral que muestra el ganglio centinela en la regin axilar (que por la imagen puede corresponder a 2 ganglios muy prximos). A B

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Contraindicaciones de la tcnica
Esta tcnica est contraindicada de forma absoluta cuando se produce una negativa por parte del paciente, cuando los ganglios linfticos regionales tienen metstasis demostradas histolgicamente, cuando se ha realizado una linfadenectoma regional previa (por la distorsin del drenaje linftico) o radioterapia previa sobre la zona, y cuando se ha demostrado la presencia de metstasis a distancia. Adicionalmente, una indicacin relativa (aunque controvertida segn los grupos de trabajo) a la realizacin de la presente tcnica puede considerarse en los casos de ciruga previa sobre la regin estudiada, quimioterapia previa, gestacin, tumores multifocales y/o multicntricos y en los tumores de gran tamao. J

A tener en cuenta
La linfogammagrafa prequirrgica es imprescindible
para delimitar las reas linfticas en riesgo de metstasis, y la localizacin y el nmero de ganglios centinela.

Es necesaria una estrecha colaboracin entre el mdico nuclear, el cirujano y el patlogo para obtener resultados ptimos.

La tcnica ofrece la posibilidad del estudio exhaustivo de uno o unos pocos ganglios linfticos por parte del anatomopatlogo y, por tanto, una mayor fiabilidad en el resultado histolgico.

La ventaja principal de la tcnica de localizacin y

biopsia del ganglio centinela es una estadificacin ms precisa del paciente y la posibilidad de evitar linfadenectomas innecesarias hasta en el 70-80% de los casos (y evitar as las secuelas correspondientes, como linfedema, parestesias, alteraciones de la movilidad).

Bibliografa recomendada
Aarsvold JN, Alazraki NP. Update on detection of sentinel lymph nodes in patients with breast cancer. Semin Nucl Med. 2005;35:11628. Kitajima M, Kitagawa Y. Universal applications of sentinel node technology. Ann Surg Oncol. 2004;11:144S-6S. Reintgen D. The future is now for radioguided surgery. Semin Oncol. 2004;31:297. Valds-Olmos RA, Jansen L, Muller SH, Hoefnagel CA, Nieweg O. Aportacin de la Medicina Nuclear al estudio del drenaje linftico y la identificacin del ganglio centinela en oncologa. Rev Esp Med Nucl. 1999;18:111-21. Vidal-Sicart S, Piulachs J, Pons F, Castel T, Palou J, Herranz R. Deteccin del ganglio centinela mediante linfogammagrafa y sonda detectora intraoperatoria en pacientes con melanoma maligno. Med Clin (Barc). 1999;112:681-4.

La importancia del ganglio centinela ha quedado reflejada en la nueva clasificacin TNM, tanto en el cncer de mama como en el melanoma.

Errores habituales
Olvidar el consentimiento informado. En la actualidad
es imprescindible.

No considerar siempre la realizacin de una linfogammagrafa previa. Hay grupos que nicamente inyectan el radiotrazador y localizan el ganglio centinela con la sonda detectora. Esto es posible en el cncer de mama, pero muy arriesgado en el resto de tumores. La linfogammagrafa previa nos asegura el conocimiento exacto del drenaje dependiente del tumor.

Realizar una nica proyeccin en la gammacmara.

La localizacin exacta del ganglio centinela puede variar significativamente si no se realiza su determinacin mediante, como mnimo, 2 proyecciones en la gammacmara (anterior, lateral) y se marca su situacin aproximada en el cuerpo con el paciente en la misma posicin que ser intervenido.

No realizar otras exploraciones. A pesar de la elevada fiabilidad de la tcnica (> 95%), es importante realizar un estudio previo mediante ecografa (sobre todo en el cncer de mama), y durante el acto quirrgico el cirujano debe palpar la zona ganglionar en busca de ganglios de consistencia dura que habitualmente no presentan actividad (por bloqueo linftico y, por tanto, ausencia de captacin del radiotrazador). Estas medidas evitarn posibles resultados falsos negativos.

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