El Factor Humano y los Accidentes

El Factor Humano
Naturaleza del Error Humano. Cultura, Valores Actitud, Comportamiento. Se puede eliminar el factor humano de los accidentes?

REFLEXIONES

La experiencia, el conocimiento y las intenciones no son4 suficientes para evitar ciertos acontecimientos

El Factor Humano

An los mejores sistemas de gestin de riesgo tienen el RIESGO DE FALLAR

Canada

Canada

Canada

Cananea

Cananea

Collahuasi

Collahuasi

Australia

Igual?

Herrar es humano
Esto tiene implicaciones:

Aun las personas muy hbiles y capacitadas comenten errores

Aprendemos de nuestros errores y modificamos nuestro desempeo!

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El Error Humano
La contribucin del error humano a los accidentes se estima entre un 70-100% para las mejor defendidas y riesgosas tecnologas No es de sorprenderse ya que las personas

Disean Construyen Operan Mantienen Administran Regulan estos sistemas...

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Entendiendo nuestro comportamiento Actitud. Comportamiento. Conciencia. Cultura.

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Puede observar la actitud, comportamiento y conciencia de esta persona?

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Factores del Comportamiento

Antecedentes: charlas, procedimientos, intenciones. Comportamiento: acto observable. Consecuencia: que sucede despus
Oportunidad: inmediata ms fuerte. Consistencia: que tan predecible es. Significancia: positiva, ms influyente

QU ES CULTURA?
Un conjunto de creencias inventadas, descubiertas o desarrolladas por un grupo a medida que aprende a afrontar sus problemas de adaptacin externa y de integracin internaque ha funcionado suficientemente bien para ser juzgada vlida y, consiguientemente, para ser enseada a los nuevos

miembros como el modo correcto de percibir, pensar y sentir sobre estos problemas. (Schein, Edgar).

Cultura de Seguridad
Consta de tres factores: Elementos visibles. Valores y Principios de Seguridad. Creencias y Costumbres de las personas.
Empresa A Elementos Visibles EPP Empresa B EPP

Valor
Creencias y Costumbre

Cumplimiento.
No hay ms remedio

Conocimiento.
Es importante para mi proteccin
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Qu opina?

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Diga el color, no la palabra

AMARILLO
NEGRO

NARANJA
VERDE

AZUL
ROJO

AMARILLO
NARANJA

PURPURA
VERDE

ROJO
AMARILLO

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Tipos bsicos de errores

Descuido Acciones no intencionales Lapsos Actos no seguros Equivocaciones Acciones intencionales Violaciones (After Reason, 1991)

Fallas de atencin Intrusiones Omisiones Desorden, etc Falla de memoria Perder la ubicacin Omitir elementos, etc Basado en reglas Basado en conocimiento Rutina Optimizando Excepcional
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QUE DESEA EL TRABAJADOR?

UN LUGAR DE TRABAJO SEGURO
NO SALGAS DE TU TRABAJO POR ACCIDENTE

UN GRATO AMBIENTE LABORAL

NUESTRA LUCHA NO ACABARA ...HASTA QUE MEJORE LA MORAL EN ESTA EMPRESA

QUE TENGAN UN BUEN DIA !

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QUE DESEA EL TRABAJADOR?

CUIDARSE UNOS A OTROS
NO AMIGO, NO PUEDE USAR SU PROPIO EQUIPO DE PROTECCION

QUE DESEAN LAS EMPRESAS?

Una Empresa libre de accidentes. Compromiso de sus trabajadores. Proceso de trabajo pro-activo y no reactivo. Minimizar costos directos e indirectos/seguros.
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EL DESAFIO DE LA SEGURIDAD
Crear las condiciones que insten a las personas a colaborar y a participar, porque as lo desean.

NO PORQUE TIENEN QUE...!

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ACCIONES BASICAS
CONOCIMIENTO. PROCESO DE ADMINISTRACION DE RIESGOS. APOYO MUTUO TRABAJO EN . EQUIPO FORMACION DE UNA CULTURA

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Hexgono del Error Humano en el Trabajo

COMUNICACIN INSTRUMENTOS DE FORMACIN DE ACTITUDES

FALTA DE INFORMACIN

CAPACITACIN

FALTA DE CAPACIDAD

MOTIVACIN INCORRECTA

FALTA DE APTITUD FSICA O MENTAL

CONDICIONES ERGONMICAS INADECUADAS

ADECUACIN
EQUIVOCACIONES

ESTUDIOS DE ERGONOMIA

BLOQUEO DE LA ACCIN EQUIVOCADA O DE SU CONSECUENCIA

El Error Humano en el Trabajo

MONOTONIA; PREMURA DE TIEMPO; DISTRACCIN

Equivocacin

Sus Causas Bsicas Instrumentos de Prevencin

ANLISIS DE RIESGO DE LAS TAREAS; OBSERVACIONES DE TAREAS

Elementos de Control

BLOQUEO DE LA ACCIN EQUIVOCADA; O.P.T.

El Error Humano en el Trabajo

INCOMPATIBILIDAD PERSONA / MQUINA / AMBIENTE CONDICIONES ERGONMICAS INADECUADAS

Sus Causas Bsicas Instrumentos de Prevencin

CHECK-LISTS; ANLISIS DE RIESGO DE LA TAREA; OBSERVACIONES DE TAREAS

Elementos de Control

ANLISIS ERGONMICO LAYOUTS AMIGABLES

El Error Humano en el Trabajo

ADECUACIN A LA TAREA FALTA DE APTITUD FSICA O MENTAL

Sus Causas Bsicas Instrumentos de Prevencin

PROCESO SELECCIN ANLISIS DE DESEMPEO

Elementos de Control

SELECCIN; ACOMPAAMIENTO; RE-UBICACIN; CONDICIONES AMBIENTALES

El Error Humano en el Trabajo

FALTA OU FALLA DE HABILITACIN Y CAPACITACIN

FALTA DE CAPACIDAD

Sus Causas Bsicas Instrumentos de Prevencin

HABILITACIN FORMAL; PRTICAS DE LOS ESTNDARES; REFRESCOS

Elementos de Control

ENTRENAMIENTO; REFRESCOS; SELECCIN

El Error Humano en el Trabajo

SISTEMA DE COMUNICACIN INEFICIENTE FALTA DE INFORMACIN

Sus Causas Bsicas Instrumentos de Prevencin

REUNINES; REGISTROS PERMISOS DE TRABAJO; INDUCCIN FORMAL; RETROALIMENTACIN

Elementos de Control

COMUNICACIN ESCRITA; CHECK-LISTS; REUNIONES

El Error Humano en el Trabajo

MOTIVACIN INCORRECTA

Sus Causas Bsicas

MALOS EJEMPLOS DE LOS NIVELES SUPERIORES; PERMISIVIDAD; IMPUNIDAD

Instrumentos de Prevencin

REUNIONES PERIDICAS; ANLISIS DE DESEMPEO; DISCIPLINA

Elementos de Control

ENTRENAMIENTO SOBRE VALORES; POLTICA DE CONSECUENCIAS; DEFINICIN DE LOS LMITES

Cuanto ms complejos y completos son los sistemas, mayores las posibilidades de errores no intencionales y mayores las posibilidades de brechas para errores intencionales. Los controles preventivos (pre-contacto) y de contacto deben ser proporcionales a la complejidad del sistema. Un sistema complejo no es, necesariamente, excelente!. Las personas lo pueden tener un desempeo excelente, pero no se puede depender solamente de sus acciones para eso.

Aun sper organizaciones siguen teniendo accidentes

28 Enero 1986

1 Febrero 2003

Cundo aplicar la disciplina?

Las acciones salieron como estaban planeadas

NO

Sustancia no autorizada?

NO

Saba que estaba violando procedimientos de operacin seguros?

NO

Pasa prueba de sustitucin?

SI

Historial de actos inseguros?

NO SI SI NO SI
Estaban disponibles los procedimientos, podan realizarse, eran inteligibles y correctos? Deficiencias en entrenamiento y seleccin o inexperiencia? Error no culpable pero se requiere entrenamiento correctivo o consejera Error inducido por el sistema

SI

NO

Condicin mdica?

Error no culpable

NO
Las consecuencias salieron como se planearon

SI

SI NO SI

NO
Posible error de negligencia

SI
Posible violacin por imprudencia

Violacin inducida por el sistema

Sabotaje, dao con malicia, suicidio, etc.

Abuso de sustancia con mitigacin

Abuso de sustancia sin mitigacin

Disminucin de culpabilidad