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ISBN 978-85-334-1936-0

9 788533

419360

CADERNOS CADERNOS de de ATENO BSICA ATENO BSICA


ATENO AO PR-NATAL DEDE BAIXO RISCO ATENO AO PR-NATAL BAIXO RISCO

CADERNOS DE ATENO BSICA 32 ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs www.saude.gov.br/bvs

32 32
2012 2012

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n 32

Braslia DF 2012

2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <http://www.saude.gov.br/editora>. Tiragem: 1 edio 2012 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6 Edifcio Premium, bloco II, subsolo CEP: 70070-600 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-5905 / 3315-9031 E-mail: dab@saude.gov.br Site: <http://www.saude.gov.br/dab> Editor geral Hider Aurlio Pinto Coordenao tcnica geral Aristides Vitorino de Oliveira Neto Elisabeth Susana Wartchow Autores Adauto Martins Soares Filho Ana Sudria de Lemos Serra Carmem Lucia de Simoni Carolina Pereira Lobato Charleni Ins Scherer Daisy Maria Coelho de Mendona Daphne Rattner Denis Ribeiro Deurides Ribeiro Navega Cruz Eliane Pedrozo de Moraes Giani Silvana Schwengber Cezimbra Gilmara Lcia dos Santos Gisele Ane Bortolini Graziela Tavares Helaine Maria Besteti Pires Isa Paula Hamouche Abreu Janine Schirmer Jefferson Drezett Jos Guilherme Cecatti Jos Jlio Tedesco Joseane Prestes de Souza Karla Lisboa Ramos Luciana Ferreira Bordinoski Luciane Franco Marcela Dohms Marcia Cavalcante Vinhas Lucas Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012. 318 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n 32) ISBN 978-85-334-1936-0 1. Ateno Bsica. 2. Ateno Sade. Ttulo. II. Srie. CDU 616-083.98 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0152 Ttulos para indexao Em ingls: Attention to the prenatal of low risk Em espanhol: Atencin al prenatal de bajo riesgo Marcos Antonio Trajano Maria Auxiliadora da Silva Benevides Maria Esther de Albuquerque Vilela Maria Slvia Velutini Setbal Mary Angela Parpinelli Mercegarilda Costa Mnica Lopez Vzquez Monique Nancy Sessler Olavo de Moura Fontoura Regina Sarmento Ricardo H. Fescina Rivaldo Mendes de Albuquerque Roseli Rossi Stoicov Rui Rafael Durlacher Sara Arajo da Silva Silvia Maria Franco Freire Susana Martha Penzo de Fescina Suzanne Serruya Soraia Schmidt Thaiani Farias Vinad Thereza de Lamare Franco Netto Vernica Batista Gonalves dos Reis Coordenao editorial Antnio Srgio de Freitas Ferreira Marco Aurlio Santana da Silva Reviso tcnica geral Brbara Cristine Barreiros Patrcia Sampaio Chueri Normalizao Marjorie Fernandes Gonalves MS Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Site: <http://www.saude.gov.br/editora> Reviso: Paulo Henrique de Castro e Faria Diagramao: Ktia Barbosa de Oliveira Normalizao: Delano de Aquino Silva

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma de pr-natal ...................................................................................... 55 Figura 2 Manobras de palpao ........................................................................................... 93 Figura 3 Manobras de palpao da situao fetal.............................................................. 94 Figura 4 Tipos de apresentao fetal .................................................................................. 94 Figura 5 Medida da altura uterina ....................................................................................... 96 Figura 6 Tcnica de ausculta dos BCF Pinard .................................................................... 99 Figura 7 Tcnica de palpao de edema maleolar ............................................................ 103 Figura 8 Tcnica de palpao de edema lombar............................................................... 104 Figura 9 Rastreamento e conduta na anemia gestacional .............................................. 174 Figura 10 Investigao do diabetes gestacional ............................................................. 177 Figura 11 Fluxograma de gestante com RH negativo ..................................................... 186 Figura 12 lceras genitais .................................................................................................. 206 Figura 13 Corrimento vaginal ........................................................................................... 209 Figura 14 Situao da malria no Brasil ............................................................................ 227

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Razo de mortalidade materna ajustada: Brasil, 1990/2007 ............................ 19 Grfico 2 Razo de mortalidade materna por causas obsttricas diretas e indiretas: Brasil, 1990, 2000 e 2007 ......................................................................................................... 20 Grfico 3 Razo de mortalidade materna por causas especficas de morte materna: Brasil, 1990, 2000 e 2007 ........................................................................................................ 20 Grfico 4 Grfico de acompanhamento nutricional da gestante ................................... 78 Grfico 5 Altura uterina vs. semanas de gestao ............................................................. 96

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Pores dirias do grupo de cereais, tubrculos e razes .................................. 82 Quadro 2 Poro diria do grupo de verduras e legumes ................................................. 83 Quadro 3 Poro diria do grupo de frutas ........................................................................ 83 Quadro 4 Poro diria do grupo de feijes ....................................................................... 84 Quadro 5 Poro diria de leites, queijos e iogurtes ......................................................... 84 Quadro 6 Poro diria de carnes, peixes e ovos ............................................................... 85 Quadro 7 Poro diria de leos e gorduras ....................................................................... 85 Quadro 8 Poro diria de acares e doces ....................................................................... 86 Quadro 9 Avaliao da presso arterial em gestantes....................................................... 91 Quadro 10 Avaliao dos batimentos cardacos fetais (BCF) .......................................... 100 Quadro 11 Avaliao da presena de edema .................................................................... 104 Quadro 12 Roteiro para a solicitao de exames no pr-natal de baixo risco.............109 Quadro 13 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina ... 111 Quadro 14 Vacinao de rotina para gestantes ................................................................ 119 Quadro 15 Vantagens e desvantagens do parto normal ou cesreo .............................. 150 Quadro 16 Causas de crescimento intrauterino restrito .................................................. 171 Quadro 17 Fatores de risco para diabetes mellitus .......................................................... 178 Quadro 18 Critrios de gravidade para pr-eclmpsia .................................................... 180 Quadro 19 Utilizao de anti-hipertensivos pela lactante (uso no perodo neonatal).. 184 Quadro 20 Formas de exposio materna ao sangue fetal ............................................. 185 Quadro 21 Escolha de antibitico para o tratamento de infeces urinrias na gravidez. 192 Quadro 22 Classificao da sfilis....................................................................................... 201 Quadro 23 Abordagem sindrmica das DST...................................................................... 205 Quadro 24 Critrios de risco para infeco cervical ......................................................... 206 Quadro 25 Tratamento de clamdia e gonorreia ............................................................... 207 Quadro 26 Tratamento de vaginose bacteriana ............................................................... 207 Quadro 27 Resultados de IgC e IgM, conduta e seguimento ........................................... 213 Quadro 28 Principais frmacos utilizados no tratamento da TB e sua segurana no uso durante a gestao ......................................................................................................... 221

Quadro 29 Esquemas teraputicos utilizados para tratamento da hansenase ............. 223 Quadro 30 Malria complicada .......................................................................................... 229 Quadro 31 Teraputica para diferentes formas de malria ............................................. 230 Quadro 32 Medicamentos indicados na teraputica das helmintases e protozooses na gestao ............................................................................................................................ 233 Quadro 33 Profilaxia das DST para mulheres em situao de violncia sexual .......... 241 Quadro 34 Abordagem sorolgica e profilaxia da hepatite B para gestantes vtimas de violncia sexual ................................................................................................................ 242 Quadro 35 Imunoprofilaxia da hepatite B para gestantes em situao de violncia sexual ..................................................................................................................................... 242 Quadro 36 Profilaxia para HIV em mulheres adultas, adolescentes e gestantes ........... 243 Quadro 37 Boletim de Apgar.............................................................................................. 253 Quadro 38 Diferencial sinptico dos sofrimentos mentais puerperais .......................... 267

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Avaliao do estado nutricional da gestante segundo o ndice de massa corporal por semana gestacional ........................................................................................... 75 Tabela 2 Ganho de peso recomendado (em kg) na gestao segundo o estado nutricional inicial ..................................................................................................................... 77 Tabela 3 Diagnstico nutricional a ser realizado a cada consulta ..................................... 79 Tabela 4 Posio do ponto obtido na primeira medida em relao s curvas ............ 97 Tabela 5 Consultas subsequentes, avaliao do traado ................................................... 98 Tabela 6 Formulrio para registro dirio de movimentos fetais (RDMF) ....................... 102 Tabela 7 Esquema de vacinao de dT ............................................................................... 117 Tabela 8 Esquema bsico para tratamento de adultos e adolescentes ......................... 220

Sumrio
Apresentao ........................................................................................................................... 13 1 Introduo ............................................................................................................................. 17 PARTE 1. O PR-NATAL .............................................................................................................. 23 2 Avaliao Pr-Concepcional ................................................................................................. 25 3 A importncia da assistncia ao pr-natal ......................................................................... 31 4 Organizao dos servios, planejamento e programao ................................................. 35
4.1 Acolhimento ...........................................................................................................................................39 4.2 Condies bsicas para a assistncia pr-natal .....................................................................................40 4.3 O papel da equipe de ateno bsica no pr-natal .............................................................................45 4.3.1 Recomendao.....................................................................................................................................45 4.3.2 Atribuies dos profissionais ..............................................................................................................46 4.3.3 Consulta de enfermagem/enfermeira(o) na ateno gestante .....................................................49

5 Ateno pr-natal ................................................................................................................. 51


5.1 Diagnstico na gravidez.........................................................................................................................53 5.2 Classificao de risco gestacional ..........................................................................................................56 5.2.1 Fatores de risco que permitem a realizao do pr-natal pela equipe de ateno bsica .............57 5.2.2 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pr-natal de alto risco ..........................58 5.2.3 Fatores de risco que indicam encaminhamento urgncia/emergncia obsttrica .......................60 5.3 Calendrio de consultas .........................................................................................................................62 5.4 Roteiro da primeira consulta .................................................................................................................62 5.4.1 Anamnese ............................................................................................................................................62 5.4.2 Histria clnica .....................................................................................................................................63 5.4.3 Exame fsico .........................................................................................................................................67 5.4.4 Exames complementares .....................................................................................................................68 5.4.5 Condutas gerais ...................................................................................................................................69 5.4.6 Roteiro das consultas subsequentes ...................................................................................................70 5.5 Clculo da idade gestacional .................................................................................................................71 5.6 Clculo da data provvel do parto ........................................................................................................72 5.7 Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional ......................................................73 5.7.1 Procedimentos para a medida de peso ..............................................................................................73 5.7.2 Procedimentos para a medida da altura ............................................................................................73 5.7.3 Clculo do ndice de massa corprea ou corporal (IMC) por meio da frmula ...............................74 5.7.4 Procedimentos para o diagnstico nutricional ..................................................................................74 5.7.5 Orientao alimentar para a gestante ...............................................................................................80 5.8 Controle da presso arterial (PA)...........................................................................................................88 5.9 Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU) ..........................................................................92

5.9.1 Medida da altura uterina (AU) ...........................................................................................................95 5.9.2 Ausculta dos batimentos cardiofetais ...............................................................................................98 5.9.3 Registro dos movimentos fetais........................................................................................................100 5.9.4 Teste do estmulo sonoro simplificado (Tess) ...................................................................................102 5.9.5 Verificao da presena de edema ...................................................................................................103 5.9.6 Exame ginecolgico e coleta de material para colpocitologia onctica........................................105 5.9.7 Exame clnico das mamas ..................................................................................................................106 5.9.8 O preparo das mamas para a amamentao ...................................................................................107 5.9.9 Exames complementares de rotina e condutas ...............................................................................109 5.9.10 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina ....................................111 5.9.11 Prescrio de suplementos alimentares .........................................................................................115 5.9.12 Vacinao na gestao ....................................................................................................................116 5.10 Aspectos psicoafetivos da gestao e do puerprio.........................................................................120 5.10.1 Aspectos fundamentais da ateno integral no pr-natal e no puerprio .................................121 5.10.2 Aspectos emocionais da gestao ..................................................................................................122 5.11 Queixas mais comuns na gestao ....................................................................................................127 5.11.1 Nuseas, vmitos e tonturas ...........................................................................................................127 5.11.2 Pirose (azia) ......................................................................................................................................128 5.11.3 Sialorreia (salivao excessiva) ........................................................................................................128 5.11.4 Fraquezas e desmaios ......................................................................................................................128 5.11.5 Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal .........................................................128 5.11.6 Hemorroidas ...................................................................................................................................129 5.11.7 Corrimento vaginal..........................................................................................................................129 5.11.8 Queixas urinrias .............................................................................................................................129 5.11.9 Falta de ar e dificuldades para respirar..........................................................................................130 5.11.10 Mastalgia (dor nas mamas) ...........................................................................................................130 5.11.11 Lombalgia (dor lombar) ................................................................................................................130 5.11.12 Cefaleia (dor de cabea)................................................................................................................131 5.11.13 Sangramento nas gengivas ...........................................................................................................131 5.11.14 Varizes ............................................................................................................................................131 5.11.15 Cimbras.........................................................................................................................................131 5.11.16 Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto)............................................................................132 5.11.17 Estrias .............................................................................................................................................132 5.12 Situaes especiais na gestao .........................................................................................................132 5.12.1 Gestao mltipla ............................................................................................................................132 5.12.2 Gravidez na adolescncia ................................................................................................................135 5.13 Mudanas de hbitos de vida e medidas preventivas ......................................................................140 5.13.1 Prticas de atividade fsica ..............................................................................................................140 5.13.2 Viagens durante a gravidez ............................................................................................................140 5.13.3 Atividade sexual na gravidez ..........................................................................................................140 5.13.4 Trabalhando durante a gestao....................................................................................................141 5.14 As prticas integrativas e complementares ......................................................................................141 5.15 A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) na sade materno-infantil .................................................142 5.16 Abordagens da sade bucal na gestao..........................................................................................143 5.17 Orientaes e aes educativas .........................................................................................................146

5.17.1 Aspectos que devem ser abordados nas aes educativas............................................................146 5.18 Parto normal vs. cesariana .................................................................................................................148 5.18.1 Indicaes obsttricas de parto cesreo .........................................................................................149 5.18.2 Desvantagens e riscos da cesariana ................................................................................................149 5.19 O parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais ....................................................................151 5.19.1 A parteira tradicional ......................................................................................................................152

PARTE 2. INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS MAIS FREQUENTES ....................... 155 6 Intercorrncias clnicas e obsttricas mais frequentes .................................................... 157
6.1 Hipermese gravdica ...........................................................................................................................159 6.2 Sndromes hemorrgicas ......................................................................................................................159 6.2.1 Abortamento .....................................................................................................................................160 6.2.2 Gravidez ectpica ..............................................................................................................................162 6.2.3 Doena trofoblstica gestacional (mola hidatiforme) ....................................................................162 6.2.4 Patologias do trato genital inferior .................................................................................................163 6.2.5 Descolamento crio-amnitico .........................................................................................................163 6.2.6 Descolamento prematuro de placenta (DPP)...................................................................................163 6.2.7 Placenta prvia (insero baixa de placenta)...................................................................................164 6.3 Patologias do lquido amnitico..........................................................................................................165 6.3.1 Oligoidrmnio....................................................................................................................................165 6.3.2 Polidrmnio........................................................................................................................................166 6.3.3 Rotura prematura das membranas ovulares (amniorrexe prematura) ..........................................167 6.3.4 Trabalho de parto prematuro (TPP) .................................................................................................169 6.3.5 Gestao prolongada ........................................................................................................................170 6.3.6 Crescimento intrauterino restrito (Ciur)...........................................................................................170 6.3.7 Varizes e tromboembolismo .............................................................................................................172 6.3.8 Anemia ...............................................................................................................................................173 6.3.9 Doena falciforme .............................................................................................................................174 6.3.10 Diabetes gestacional .......................................................................................................................175 6.3.11 Sndromes hipertensivas na gestao.............................................................................................179 6.3.12 Doena hemoltica perinatal...........................................................................................................185 6.3.13 Doenas respiratrias ......................................................................................................................187 6.3.14 Alteraes fisiolgicas pulmonares na gravidez............................................................................187 6.3.15 Asma brnquica ...............................................................................................................................187 6.3.16 Infeco do trato urinrio na gestao ..........................................................................................190 6.3.17 Bacteriria assintomtica ................................................................................................................191 6.3.18 Cistite aguda ....................................................................................................................................191 6.3.19 Pielonefrite ......................................................................................................................................192 6.3.20 Estreptococo do grupo B.................................................................................................................193 6.3.21 Hepatite B ........................................................................................................................................194 6.3.22 HIV ....................................................................................................................................................195 6.3.23 Sfilis .................................................................................................................................................200 6.3.24 Demais doenas sexualmente transmissveis na gravidez .............................................................204 6.3.25 Seguimento das infeces sexualmente transmissveis aps a gestao .....................................210 6.3.25 Toxoplasmose...................................................................................................................................211

6.3.26 Tuberculose na gravidez .................................................................................................................217 6.3.27 Hansenase na gravidez...................................................................................................................222 6.3.28 Malria na gravidez.........................................................................................................................225 6.3.29 Parasitoses intestinais ......................................................................................................................232 6.3.30 Epilepsia ...........................................................................................................................................233 6.3.31 Uso de lcool e outras drogas na gestao....................................................................................236 6.3.32 Violncia contra a mulher durante a gestao ..............................................................................239

PARTE 3. ASSISTNCIA AO PARTO IMINENTE ........................................................................ 245 7 Assistncia ao parto iminente .......................................................................................... 247 8 Assistncia ao recm-nascido ............................................................................................ 251 PARTE 4. O PS-PARTO ........................................................................................................... 255 9 O ps-parto .......................................................................................................................... 257
9.1 Ateno no puerprio ..........................................................................................................................259 9.1.1 Aes relacionadas purpera .........................................................................................................260 9.1.2 Aes relacionadas ao recm-nascido ..............................................................................................262 9.1.3 Consulta puerperal (at 42 dias).......................................................................................................264 9.1.4 Depresso puerperal .........................................................................................................................271 9.1.5 Blues ps-parto ..................................................................................................................................271 9.1.6 Uso de mtodo anticoncepcional durante o aleitamento ..............................................................276 9.1.7 Dificuldades com o aleitamento no perodo puerperal ..................................................................277

PARTE 5. ASPECTOS LEGAIS E DIREITOS NA GESTAO ....................................................... 281 10 Aspectos legais e direitos na gestao ........................................................................... 283
10.1 Ateno sade .................................................................................................................................285 10.2 Direitos sociais ....................................................................................................................................285 10.3 Estabilidade da gestante no emprego ..............................................................................................286 10.4 Licena-maternidade ..........................................................................................................................286 10.5 Funes exercidas pela gestante .......................................................................................................287 10.6 Licena mdica ....................................................................................................................................287 10.7 Aborto .................................................................................................................................................287 10.8 Amamentao.....................................................................................................................................287 10.9 Atestados ............................................................................................................................................288 10.10 Outros direitos reprodutivos............................................................................................................288 10.11 Direitos do pai ..................................................................................................................................289

Referncias ............................................................................................................................. 291 Anexos .................................................................................................................................... 305


Anexo A Nveis de evidncia cientfica nos enfoques de terapia, preveno e etiologia ...................307 Anexo B Doenas sexualmente transmissveis ......................................................................................309 Anexo C Carto da Gestante ..................................................................................................................312 Anexo D Ficha Perinatal .........................................................................................................................314 Anexo E Colaboradores ...........................................................................................................................316

Apresentao

ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

Apesar da reduo importante da mortalidade infantil no Brasil nas ltimas dcadas, os indicadores de bitos neonatais apresentaram uma velocidade de queda aqum do desejado. Um nmero expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitria de nosso Pas. Tais mortes ainda ocorrem por causas evitveis, principalmente no que diz respeito s aes dos servios de sade e, entre elas, a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. Embora tenhamos observado uma ampliao na cobertura do acompanhamento pr-natal, contraditoriamente mantm-se elevada a incidncia de sfilis congnita, assim como da hipertenso arterial sistmica, que a causa mais frequente de morbimortalidade materna e perinatal no Brasil. Tais dados demonstram comprometimento da qualidade dos cuidados pr-natais. No contexto atual, frente aos desafios citados, o Ministrio da Sade, com os objetivos de qualificar as Redes de Ateno Materno-Infantil em todo o Pas e reduzir a taxa, ainda elevada, de morbimortalidade materno-infantil no Brasil, institui a Rede Cegonha. A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas: (i) no processo de cuidado gravidez, ao parto e ao nascimento; (ii) na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momento do parto; (iii) na qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das maternidades; (iv) na melhoria da ambincia dos servios de sade (UBS e maternidades); (v) na ampliao de servios e profissionais, para estimular a prtica do parto fisiolgico; e (vi) na humanizao do parto e do nascimento (Casa de Parto Normal, enfermeira obsttrica, parteiras, Casa da Me e do Beb). A Estratgia Rede Cegonha tem a finalidade de estruturar e organizar a ateno sade maternoinfantil no Pas e ser implantada, gradativamente, em todo o territrio nacional. O incio de sua implantao conta com a observao do critrio epidemiolgico, da taxa de mortalidade infantil, da razo da mortalidade materna e da densidade populacional. Desta forma, a Rede Cegonha conta com a parceria de estados, do Distrito Federal e de municpios para a qualificao dos seus componentes: pr-natal, parto e nascimento, puerprio e ateno integral sade da criana e sistema logstico (transporte sanitrio e regulao). Os princpios da Rede Cegonha so: humanizao do parto e do nascimento, com ampliao das ppler baseadas em evidncia; organizao dos servios de sade enquanto uma rede de ateno sade (RAS); acolhimento da gestante e do beb, com classificao de risco em todos os pontos de ateno; vinculao da gestante maternidade; gestante no peregrina; realizao de exames de rotina com resultados em tempo oportuno. Este caderno est inserido no mbito do componente pr-natal da Rede Cegonha como uma das ofertas que objetivam apoiar as equipes de ateno bsica (EAB) na qualificao do cuidado e na articulao em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada capacidade das equipes e dos gestores, pode contribuir para a contnua melhoria do acesso e da qualidade na ateno bsica (AB). Para tanto, este Caderno de Ateno Bsica (CAB) Pr-Natal aborda desde a organizao do processo de trabalho, do servio de sade e aspectos do planejamento, alm de questes relacionadas ao acompanhamento da gravidez de risco habitual e de suas possveis intercorrncias, promoo da sade, gestao em situaes especiais, assistncia ao parto, at as questes legais relacionadas gestao, ao parto/nascimento e ao puerprio. Boa leitura.

15

Introduo

ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

O Brasil tem registrado reduo na mortalidade materna desde 1990. Naquele ano, a razo de mortalidade materna (RMM) corrigida era de 140 bitos por 100 mil nascidos vivos (NV), enquanto em 2007 declinou para 75 bitos por 100 mil NV, o que representa uma diminuio de aproximadamente a metade. A melhoria na investigao dos bitos de mulheres em idade frtil (de 10 a 49 anos de idade), que permite maior registro dos bitos maternos, possivelmente contribuiu para a estabilidade da RMM observada nos ltimos anos da srie (grfico 1). Grfico 1 Razo de mortalidade materna ajustada: Brasil, 1990/2007
Razo de mortalidade materna (por 100 mil nascidos vivos) ajustada(1) Brasil, 1990/2007 e projeo at 2015
150 140 130 120
110
140,0 133,0 129,3 126,4 123,0 115,4 112,5 106,7 98,3 91,1 84,5 79,7 75,0

19

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Meta 35

72,6

71,7

72,1

73,4

75,0

(1) A RMM foi ajustada com uma funo polinomial grau 6 com R2 =0,947.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Fonte: DASIS/SVS/MS. Para atingir a meta do quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil dever apresentar RMM igual ou inferior a 35 bitos por 100 mil NV at 2015, o que corresponde a uma reduo de trs quartos em relao ao valor estimado para 1990. A queda da morte materna se deve fundamentalmente reduo da mortalidade por causas obsttricas diretas. As mortes maternas podem ser classificadas como obsttricas diretas ou indiretas. As mortes diretas resultam de complicaes surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerprio (perodo de at 42 dias aps o parto), decorrentes de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de uma cadeia de eventos associados a qualquer um desses fatores. As mortes indiretas decorrem de doenas preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestao e que foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gestao, como problemas circulatrios e respiratrios. A mortalidade materna por causas diretas diminuiu 56% desde 1990 at 2007, enquanto aquela por causas indiretas aumentou 33%, de 1990 a 2000, e se manteve estvel de 2000 a 2007. O aumento verificado entre 1990 e 2000 foi um reflexo da melhoria nas investigaes de bitos suspeitos de decorrncia de causas indiretas. Em 1990, a mortalidade por causas diretas era 9,4 vezes superior mortalidade por causas indiretas. Esta relao reduziu-se para 3,5 vezes em 2000 e 3,2 vezes em 2007 (grfico 2).

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Grfico 2 Razo de mortalidade materna por causas obsttricas diretas e indiretas: Brasil, 1990, 2000 e 2007
Razo de mortalidade materna por causas obsttricas diretas e indiretas (por 100 mil nascidos vivos) Brasil(1) , 1990, 2000 e 2007

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126,5

Morte materna obsttrica direta Morte materna obsttrica indireta

63,5 55,5

13,5

17,9

17,5

1990

2000

2007

(1) Em 2000 e 2007, respectivamente, houve 3 e 1,96 bitos maternos no especificados por 100 mil NV. Em 1990 no houve detalhamento desta informao.

Fonte: DASIS/SVS/MS . No perodo de 1990 a 2007, houve reduo em todas as principais causas de morte materna. Os bitos maternos por hipertenso foram reduzidos em 62,8%; por hemorragia, 58,4%; por infeces puerperais, 46,8%; por aborto, 79,5%; e por doenas do aparelho circulatrio complicadas pela gravidez, pelo parto e pelo puerprio, 50,7% (grfico 3). Mas ainda preocupante a proporo de jovens que morrem por causas obsttricas. Segundo dados da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), entre 1990 e 2007, a mortalidade materna na adolescncia (de 10 a 19 anos) variou entre 13% a 16% do total de bitos maternos (BRASIL, 2010, p. 93). A gravidez na adolescncia constitui um grande desafio para os formuladores e gestores de polticas pblicas do Pas. Grfico 3 Razo de mortalidade materna por causas especficas de morte materna: Brasil, 1990, 2000 e 2007
Razo de mortalidade materna por causas especficas de morte materna (por 100 mil nascidos vivos): Brasil, 1990, 2000 e 2007

40,6

1990 25,7 21,5 15,1 12,3 10,7 11,1 6,3 5,9 7,3 4,4 3,4 5,0 3,6 16,6 2000 2007

Hipertenso

Hemorragias

Infeco Puerperal

Aborto

Doenas do aparelho circulatrio complicadas pela gravidez, parto ou puerprio Causas Obsttricas Indiretas

Causas Obsttricas Diretas

Fonte: SIM CGIAE/DASIS/SVS/MS .

ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

Iniciativas de ampliao, qualificao e humanizao da ateno sade da mulher no Sistema nico de Sade, associadas Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher e ao Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, assim como os impactos da regulamentao de aes de Vigilncia de bitos Maternos podem estar relacionados aos avanos observados na reduo das mortes por causas obsttricas diretas. Contudo, as taxas por causas diretas ainda so elevadas e representam um grande desafio para o sistema de sade. O alcance da meta proposta no mbito deste Objetivo de Desenvolvimento do Milnio depender, assim, da implementao mais efetiva das aes de sade voltadas para a reduo da mortalidade materna no Brasil. A assistncia pr-natal adequada (componente pr-natal), com a deteco e a interveno precoce das situaes de risco, bem como um sistema gil de referncia hospitalar (sistema de regulao Vaga sempre para gestantes e bebs, regulao dos leitos obsttricos, plano de vinculao da gestante maternidade), alm da qualificao da assistncia ao parto (componente de parto e nascimento humanizao, direito acompanhante de livre escolha da gestante, ambincia, boas prticas, acolhimento com classificao de risco ACCR), so os grandes determinantes dos indicadores de sade relacionados me e ao beb que tm o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal. Em face da progressiva expanso do processo de organizao dos servios de ateno bsica nos municpios, a qualificao dos profissionais de sade ainda um desafio, sobretudo no que diz respeito ao processo do cuidado, ao acesso a exames e aos seus resultados em tempo oportuno, bem como integrao da Ateno Bsica (AB) com a rede, voltada para o cuidado materno-infantil. Sendo assim, este Caderno de Ateno Bsica (CAB) tem por objetivo orientar o atendimento de acordo com as evidncias mais atuais, objetivando a realizao de uma prtica humanizada, integral, em rede e custo-efetiva, garantindo um padro de acesso e qualidade1.

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No anexo A encontram-se as tabelas de nveis de evidncia e os graus de recomendao e classificao do uso de drogas na gravidez que sero usados ao longo do texto.

PARTE 1
O PR-NATAL

Avaliao Pr-Concepcional

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Entende-se por avaliao pr-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a evoluo normal de uma futura gestao. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil. Sabe-se que, do total das gestaes, pelo menos a metade no inicialmente planejada, embora ela possa ser desejada. Entretanto, em muitas ocasies, o no planejamento se deve falta de orientao ou de oportunidades para a aquisio de um mtodo anticoncepcional. Isso ocorre comumente com as adolescentes. Faz-se necessria, portanto, a implementao da ateno em planejamento familiar num contexto de escolha livre e informada, com incentivo dupla proteo (preveno da gravidez, do HIV, da sfilis e das demais DST) nas consultas mdicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares, durante as consultas de puericultura, puerprio e nas atividades de vacinao, assim como parcerias com escolas e associaes de moradores para a realizao de atividades educativas. A regulamentao do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei n 9.263/96, foi uma conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito afirmao dos direitos reprodutivos. Conforme consta na referida lei, o planejamento familiar entendido como o conjunto de aes de regulao da fecundidade, de forma que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal (art. 2). A ateno em planejamento familiar contribui para a reduo da morbimortalidade materna e infantil na medida em que: diminui o nmero de gestaes no desejadas e de abortamentos provocados; diminui o nmero de cesreas realizadas para fazer a ligadura tubria; diminui o nmero de ligaduras tubrias por falta de opo e de acesso a outros mtodos anticoncepcionais; aumenta o intervalo entre as gestaes, contribuindo para diminuir a frequncia de bebs de baixo peso e para que eles sejam adequadamente amamentados; possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crnicas descompensadas, tais como: diabetes, cardiopatias, hipertenso, portadoras do HIV, entre outras. As atividades desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem incluir anamnese e exame fsico, com exame ginecolgico, alm de alguns exames laboratoriais. A investigao dos problemas de sade atuais e prvios e a histria obsttrica so importantes para a avaliao do risco gestacional. A histria clnica objetiva identificar situaes de sade que podem complicar a gravidez, como diabetes pr-gestacional, a hipertenso, as cardiopatias, os distrbios da tireoide e os processos infecciosos, incluindo as doenas sexualmente transmissveis (DST). O uso de medicamentos, o hbito de fumar e o uso de lcool e drogas ilcitas precisam ser verificados, e a futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos associados. Na histria familiar, destaca-se a avaliao de doenas hereditrias, pr-eclmpsia, hipertenso e diabetes. Na histria obsttrica, importante registrar o nmero de gestaes anteriores e de partos pr-termo, o intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicaes das gestaes anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformaes congnitas.

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No exame geral, cabe verificar especialmente a presso arterial (PA), o peso e a altura da mulher. recomendada a realizao do exame clnico das mamas (ECM) e do exame preventivo do cncer do colo do tero uma vez ao ano e, aps dois exames normais, a cada trs anos, principalmente na faixa etria de risco (de 25 a 64 anos). Podem ser institudas aes especficas quanto aos hbitos e ao estilo de vida:

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Orientao nutricional visando promoo do estado nutricional adequado tanto da me como do recm-nascido, alm da adoo de prticas alimentares saudveis; Orientaes sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas e outras drogas; Orientaes quanto ao uso de medicamentos e, se necessrio mant-los, realizao da substituio para drogas com menores efeitos sobre o feto; Avaliao das condies de trabalho, com orientao sobre os riscos nos casos de exposio a txicos ambientais; Administrao preventiva de cido flico no perodo pr-gestacional, para a preveno de anormalidades congnitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformaes (5mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepo); Orientao para registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para que o intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, 2 (dois) anos. Em relao preveno e s aes que devem ser tomadas quanto s infeces e a outras doenas crnicas, so consideradas eficazes as investigaes para: Rubola e hepatite B: nos casos negativos, deve-se providenciar a imunizao previamente gestao; Toxoplasmose: deve-se oferecer o teste no pr-natal; HIV/Aids: deve-se oferecer a realizao do teste anti-HIV, com aconselhamento pr e psteste. Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. J em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e outras orientaes para o controle da infeco materna e para a reduo da transmisso vertical do HIV. Em seguida, deve-se encaminhar a paciente para o servio de referncia especializado; Sfilis: nos casos positivos, deve-se tratar as mulheres e seus parceiros para evitar a evoluo da doena, fazer o acompanhamento de cura e orient-los sobre os cuidados preventivos para sfilis congnita. Para as demais DST, nos casos positivos, deve-se instituir diagnstico e tratamento no momento da consulta (abordagem sindrmica) e orientar a paciente para a sua preveno. Deve-se tambm sugerir a realizao de exame de eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra e tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar histrico de anemia crnica. importante, tambm, a avaliao pr-concepcional dos parceiros sexuais, oferecendo a testagem para sfilis, hepatite B e HIV/Aids. A avaliao pr-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenas crnicas, tais como:

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Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta, tanto nos casos de diabetes pr-gravdico como nos episdios de diabetes gestacional, bem como a substituio do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e diettico, tm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformao fetal, de abortamentos e mortes perinatais. Um controle mais adequado do diabetes durante a gestao propicia comprovadamente melhores resultados maternos e perinatais; Hipertenso arterial crnica: a adequao de drogas, o acompanhamento nutricional e diettico e a avaliao do comprometimento cardaco e renal so medidas importantes para se estabelecer um bom prognstico em gestao futura; Epilepsia: a orientao, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e de droga com menor potencial teratognico (por exemplo, a carbamazepina) tem mostrado melhores resultados perinatais. A orientao para o uso de cido flico prvio concepo tem evidenciado, da mesma forma, reduo no risco de malformao fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato; Infeco pela hepatite B ou C; Infeces pelo HIV: a orientao pr-concepcional para o casal portador do HIV pressupe a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de avaliao de imunidade), a reduo da carga viral no sangue de HIV circulante para nveis indetectveis e ausncia de DST e infeces no trato genital. Esses cuidados incluem uma abordagem ativa sobre o desejo da maternidade nas consultas de rotina, o aconselhamento reprodutivo e o oferecimento de todas as estratgias que auxiliem a gravidez com menor risco de transmisso do HIV. Nas aes de preveno da transmisso vertical durante toda a gravidez, no parto e no psparto, deve-se incluir o uso de antirretrovirais na gestao, o uso de AZT no parto e para o recm-nascido exposto e a inibio da lactao, assim como a disponibilizao da frmula lctea, a fim de permitir circunstncias de risco reduzido para a mulher e para a criana; Doena falciforme: a gestao na doena falciforme est associada com um aumento de complicaes clnicas materno-fetais, independentemente do tipo de hemoglobinopatia. A gravidez pode agravar a doena, com a piora da anemia e o aumento da frequncia e da gravidade das crises lgicas e das infeces. A avaliao pr-concepcional tambm tem sido muito eficiente em outras situaes, como nos casos de anemias, carcinomas de colo uterino e de mama.

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A importncia da assistncia ao pr-natal

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O objetivo do acompanhamento pr-natal assegurar o desenvolvimento da gestao, permitindo o parto de um recm-nascido saudvel, sem impacto para a sade materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. Talvez o principal indicador do prognstico ao nascimento seja o acesso assistncia pr-natal (grau de recomendao B). Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre so utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos (grau de recomendao B). Se o incio precoce do pr-natal essencial para a adequada assistncia, o nmero ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), o nmero adequado seria igual ou superior a 6 (seis). Pode ser que, mesmo com um nmero mais reduzido de consultas (porm, com maior nfase para o contedo de cada uma delas) em casos de pacientes de baixo risco, no haja aumento de resultados perinatais adversos (grau de recomendao A). Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos (grau de recomendao A). As consultas devero ser mensais at a 28 semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo (grau de recomendao D). No existe alta do pr-natal. Quando o parto no ocorre at a 41 semana, necessrio encaminhar a gestante para a avaliao do bem-estar fetal, incluindo avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento cardaco fetal. Estudos clnicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez prefervel avaliao seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido induo do parto com 41 semanas.

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Organizao dos servios, planejamento e programao

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A unidade bsica de sade (UBS) deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de sade. o ponto de ateno estratgico para melhor acolher suas necessidades, inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado, principalmente durante a gravidez. A atividade de organizar as aes de sade na Ateno Bsica, orientadas pela integralidade do cuidado e em articulao com outros pontos de ateno, impe a utilizao de tecnologias de gesto que permitam integrar o trabalho das equipes das UBS com os profissionais dos demais servios de sade, para que possam contribuir com a soluo dos problemas apresentados pela populao sob sua responsabilidade sanitria. Neste sentido, a integralidade deve ser entendida como a capacidade de: integrar os trabalhos disciplinares dos diversos profissionais das equipes de forma a produzir um efeito potencializador para suas aes; integrar a demanda espontnea e a demanda programada, considerando-se a existncia e o acmulo dos diversos programas nacionais estruturados por diferentes reas tcnicas, e respeitar a demanda imediata da populao, componente essencial para a legitimao dessas equipes; integrar, em sua prtica, aes de carter individual e coletivo que tenham um amplo espectro dentro do leque da promoo e da recuperao da sade, da preveno e do tratamento de agravos; ser um espao de articulao social, a fim de localizar e buscar articular instituies setoriais e extrassetoriais dentro de seu territrio de atuao. Mesmo antes que a gestante acesse a UBS, a equipe deve iniciar a oferta de aes em sade referentes linha de cuidado materno-infantil. A equipe precisa conhecer ao mximo a populao adscrita de mulheres em idade frtil e, sobretudo, aquelas que demonstram interesse em engravidar e/ou j tm filhos e participam das atividades de planejamento reprodutivo. importante que a equipe atente para a incluso da parceria sexual na programao dos cuidados em sade. Quanto maior vnculo houver entre a mulher e a equipe, quanto mais acolhedora for a equipe da UBS, maiores sero as chances de aconselhamentos pr-concepcionais, deteco precoce da gravidez e incio precoce do pr-natal. Neste contexto, as equipes de ateno bsica devem se responsabilizar pela populao de sua rea de abrangncia, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando a referida populao necessita de ateno em outros servios do sistema de sade. Assim, a partir da avaliao da necessidade de cada usuria e seguindo orientaes do protocolo local, o acesso a outras redes assistenciais (Rede de Mdia e Alta Complexidade, Rede de Urgncia e Emergncia, Rede de Ateno Psicossocial, Rede Oncolgica etc.) deve ser garantido s gestantes, conforme a organizao locorregional da linha de cuidado materno-infantil. Isso se torna possvel por meio da pactuao das formas de referncia e contrarreferncia entre a Rede de Ateno Bsica e as demais redes assistenciais e a partir da garantia de acesso aos equipamentos do sistema de sade (exames de imagem e laboratoriais, consultas e procedimentos especializados, internao hospitalar, medicamentos, vacinas etc.).

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Para cada localidade, ento, deve ser desenhado o fluxo que as usurias podem percorrer no sistema de sade, a fim de lhes proporcionar uma assistncia integral. Por exemplo: definio do local onde sero realizados os diversos exames complementares, solicitados conforme avaliao da equipe e de acordo com os protocolos clnicos locais; qual ser o hospital de referncia para a realizao do parto das gestantes dessa localidade e para o encaminhamento das urgncias/ emergncias obsttricas e intercorrncias clnicas/obsttricas; onde ser realizado o pr-natal de alto risco, entre outros detalhes. Em situaes de urgncia/emergncia, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) pode ser solicitado e deve atender s necessidades das gestantes e dos recm-natos de nossa populao, oferecendo a melhor resposta de pedido de auxlio, por meio de centrais de regulao mdica. O mdico regulador poder dar um conselho, uma orientao ou at deslocar uma equipe com mdico e enfermeiro e todos os equipamentos de uma UTI, inclusive equipamentos para atendimento ao neonato, a depender da necessidade de cada caso. Estados e municpios, portanto, necessitam dispor de uma rede de servios organizada para a ateno obsttrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referncia e contrarreferncia, garantindo-se os seguintes elementos: 10 Passos para o Pr-Natal de Qualidade na Ateno Bsica 1 PASSO: Iniciar o pr-natal na Ateno Primria Sade at a 12 semana de gestao (captao precoce) 2 PASSO: Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno pr-natal. 3 PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitao, realizao e avaliao em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pr-natal. 4 PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e no somente um cuidado biolgico: "rodas de gestantes". 5 PASSO: Garantir o transporte pblico gratuito da gestante para o atendimento pr-natal, quando necessrio. 6 PASSO: direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realizao de consultas, exames e ter acesso a informaes) antes, durante e depois da gestao: "pr-natal do(a) parceiro(a)". 7 PASSO: Garantir o acesso unidade de referncia especializada, caso seja necessrio. 8 PASSO: Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico, incluindo a elaborao do "Plano de Parto". 9 PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servio de sade no qual ir dar luz (vinculao). 10 PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no perodo gravdico-puerperal.

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4.1 Acolhimento
A Poltica Nacional de Humanizao toma o acolhimento como postura prtica nas aes de ateno e gesto das unidades de sade, o que favorece a construo de uma relao de confiana e compromisso dos usurios com as equipes e os servios, contribuindo para a promoo da cultura de solidariedade e para a legitimao do sistema pblico de sade. O acolhimento da gestante na ateno bsica implica a responsabilizao pela integralidade do cuidado a partir da recepo da usuria com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vnculo e da avaliao de vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social, entre outros cuidados. O profissional deve permitir que a gestante expresse suas preocupaes e suas angstias, garantindo a ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia e, quando necessrio, possibilitando a criao de vnculo da gestante com a equipe de sade. Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na comunidade, buscar compreender os mltiplos significados da gestao para aquela mulher e sua famlia, notadamente se ela for adolescente. A histria de vida e o contexto de gestao trazidos pela mulher durante a gravidez devem ser acolhidos integralmente a partir do seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto implica mudanas nas relaes estabelecidas entre a mulher e a famlia, o pai e a criana. Alm disso, gera mudanas na relao da gestante consigo mesma, no modo como ela entende seu autocuidado, bem como modificaes em como ela percebe as mudanas corporais, o que interfere muitas vezes no processo de amamentao. cada vez mais frequente a participao do pai no pr-natal, devendo sua presena ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto, como parte do planejamento familiar. A gestao, o parto, o nascimento e o puerprio so eventos carregados de sentimentos profundos, pois constituem momentos de crises construtivas, com forte potencial positivo para estimular a formao de vnculos e provocar transformaes pessoais. importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, no oferecendo obstculos sua participao no pr-natal, no trabalho de parto, no parto e no ps-parto. O(a) acompanhante pode ser algum da famlia, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005. O benefcio da presena do(a) acompanhante j foi comprovado. Vrios estudos cientficos nacionais e internacionais evidenciaram que as gestantes que tiveram a presena de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto. Tambm houve reduo do uso de medicaes para alvio da dor, da durao do trabalho de parto e do nmero de cesreas. Alguns estudos sugerem, inclusive, a possibilidade de outros efeitos, como a reduo dos casos de depresso ps-parto. Contando suas histrias, as grvidas esperam partilhar experincias e obter ajuda. Assim, a assistncia pr-natal torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, at mesmo para quem j teve outros filhos. Temas que so tabus, como a sexualidade, podero suscitar dvidas ou a necessidade de esclarecimentos.

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O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de quem acompanha o pr-natal so condies bsicas para que o saber em sade seja colocado disposio da mulher e da sua famlia atores principais da gestao e do parto. Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, de forma que permita mulher falar de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no seu caminho at o parto e ajuda a construir o seu conhecimento sobre si mesma, contribuindo para que tanto o parto quanto o nascimento sejam tranquilos e saudveis. Escutar uma gestante algo mobilizador. A presena da grvida remete as pessoas condio de poder ou no gerar um filho, seja para um homem, seja para uma mulher. Suscita solidariedade, apreenso. Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo contnua sobre as prprias fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si. Na escuta, o sujeito dispe-se a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experincia de vida, o que, por isso, exige grande esforo para ele compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experincias. Na prtica cotidiana dos servios de sade, o acolhimento se expressa na relao estabelecida entre os profissionais de sade e os(as) usurios(as), mediante atitudes profissionais humanizadoras, que compreendem iniciativas tais como as de: (i) se apresentar; (ii) chamar os(as) usurios(as) pelo nome; (iii) prestar informaes sobre condutas e procedimentos que devam ser realizados; (iv) escutar e valorizar o que dito pelas pessoas; (v) garantir a privacidade e a confidencialidade das informaes; e (vi) incentivar a presena do(a) acompanhante, entre outras iniciativas semelhantes. De igual forma, o acolhimento tambm se mostra: (i) na reorganizao do processo de trabalho; (ii) na relao dos trabalhadores com os modos de cuidar; (iii) na postura profissional; e (iv) no vnculo com a mulher gestante e sua famlia, o que facilita, assim, o acesso dela aos servios de sade. O acolhimento, portanto, uma ao que pressupe a mudana da relao profissional/ usurio(a). O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica e solidria. Portanto, ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos da ateno sade.

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4.2 Condies bsicas para a assistncia pr-natal


No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia pr-natal deve ser organizada para atender s reais necessidades da populao de gestantes, mediante a utilizao dos conhecimentos tcnico-cientficos existentes e dos meios e recursos disponveis mais adequados para cada caso. As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a populao-alvo da rea de abrangncia da unidade de sade, assegurando minimamente 6 (seis) consultas de pr-natal e continuidade no atendimento, no acompanhamento e na avaliao do impacto destas aes sobre a sade materna e perinatal.

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Para uma assistncia pr-natal efetiva, deve-se procurar garantir: Discusso permanente com a populao da rea (em especial com as mulheres) sobre a importncia da assistncia pr-natal na unidade de sade e nas diversas aes comunitrias; Identificao precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto incio do acompanhamento pr-natal, para que tal incio se d ainda no 1 trimestre da gravidez, objetivando intervenes oportunas em todo o perodo gestacional, sejam elas preventivas e/ou teraputicas. Deve-se garantir a possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de sade sempre que necessrio. O incio precoce da assistncia pr-natal e sua continuidade requerem preocupao permanente com o vnculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade tcnica da ateno; Acolhimento imediato e garantia de atendimento a todos os recm-natos e totalidade das gestantes e purperas que procurarem a unidade de sade; Realizao do cadastro da gestante, aps confirmada a gravidez, por intermdio do preenchimento da ficha de cadastramento do SisPreNatal ou diretamente no sistema para os servios de sade informatizados, fornecendo e preenchendo o Carto da Gestante; Classificao do risco gestacional (em toda consulta) e encaminhamento, quando necessrio, ao pr-natal de alto risco ou urgncia/emergncia obsttrica; Acompanhamento peridico e contnuo de todas as gestantes, para assegurar seu seguimento durante toda a gestao, em intervalos preestabelecidos (mensalmente, at a 28 semana; quinzenalmente, da 28 at a 36 semana; semanalmente, no termo), acompanhando-as tanto nas unidades de sade quanto em seus domiclios, bem como em reunies comunitrias, at o momento do pr-parto/parto, objetivando seu encaminhamento oportuno ao centro obsttrico, a fim de evitar sofrimento fetal por ps-datismo. Toda gestante com 41 semanas deve ser encaminhada para a avaliao do bem-estar fetal, incluindo avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento cardaco fetal; Incentivo ao parto normal e reduo da cesrea; Realizao de anamnese, exame fsico e exames complementares indicados; Imunizao antitetnica e para hepatite B; Oferta de medicamentos necessrios (inclusive sulfato ferroso, para tratamento e profilaxia de anemia, e cido flico, com uso recomendado desde o perodo pr-concepcional e durante o primeiro trimestre de gestao); Diagnstico e preveno do cncer de colo de tero e de mama; Avaliao do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso no decorrer da gestao; Ateno adolescente conforme suas especificidades; Realizao de prticas educativas, abordando principalmente: (a) o incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal e aos hbitos saudveis de vida; (b) a identificao de sinais de alarme na gravidez e o reconhecimento do trabalho de parto; (c) os cuidados com o recmnascido; (d) a importncia do acompanhamento pr-natal, da consulta de puerprio e do

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planejamento familiar; (e) os direitos da gestante e do pai; (f) os riscos do tabagismo, do uso de lcool e de outras drogas; e (g) o uso de medicaes na gestao. Tais prticas podem ser realizadas de forma individual ou coletiva, por meio de grupos de gestantes, sala de espera, intervenes comunitrias etc.;

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Identificao do risco de abandono da amamentao e encaminhamento da gestante aos grupos de apoio ao aleitamento materno e/ou ao banco de leite humano (BLH) de referncia; Oferta de atendimento clnico e psicolgico gestante vtima de violncia, seja esta de qualquer tipo (domstica, fsica, sexual, psicolgica etc.), seja quela em risco de depresso ps-parto, referenciando-a para equipes especializadas e/ou encaminhamento para servios especficos, conforme fluxograma local; Visita domiciliar s gestantes e purperas, principalmente no ltimo ms de gestao e na primeira semana aps o parto, com o objetivo de monitorar a mulher e a criana, orientar cuidados adequados, identificar possveis fatores de risco e realizar os encaminhamentos necessrios; Busca ativa das gestantes faltosas ao pr-natal e consulta na primeira semana aps o parto; Sistema eficiente de referncia e contrarreferncia, objetivando garantir a continuidade da assistncia pr-natal (em todos os nveis do sistema de sade) para todas as gestantes, conforme a exigncia de cada caso. Toda gestante encaminhada para um diferente servio de sade dever levar consigo o Carto da Gestante, bem como informaes sobre o motivo do encaminhamento e os dados clnicos de interesse. Da mesma forma, deve-se assegurar o retorno da gestante unidade bsica de origem, que est de posse de todas as informaes necessrias para o seu seguimento; Vinculao das unidades bsicas de sade (UBS) aos hospitais, s maternidades, s casas de parto, s residncias de parto domiciliar (feito por parteira) de referncia e aos servios diagnsticos, conforme definio do gestor local, alm do registro do nome do hospital ou da maternidade ou da casa de parto ou das residncias de parto domiciliar no Carto da Gestante. Deve-se informar gestante a possibilidade de realizar uma visita ao servio de sade onde provavelmente se realizar o parto e, caso seja de seu interesse, agendar a visita por volta do sexto ms de gestao. Toda gestante deve ser orientada a procurar o referido servio quando apresentar intercorrncias clnicas/obsttricas ou quando estiver em trabalho de parto; Vinculao central de regulao obsttrica e neonatal, quando existente, de modo a garantir a internao da parturiente e do recm-nascido nos casos de demanda excedente; Transferncia da gestante e/ou do neonato em transporte adequado (Samu), mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessrio; Atendimento s intercorrncias obsttricas e neonatais, assim como controle de doenas crnicas e profilaxia de doenas infecciosas; Registro das informaes em pronturio, no Carto da Gestante e no SisPreNatal, inclusive com preenchimento da Ficha Perinatal, abordando a histria clnica perinatal, as intercorrncias e as urgncias/emergncias que requeiram avaliao hospitalar; Ateno purpera e ao recm-nascido na primeira semana aps o parto e na consulta puerperal (at o 42 dia aps o parto).

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Para que tais prticas sejam desenvolvidas, faz-se necessrio haver: Recursos humanos que possam acompanhar a gestante no seu contexto familiar e social e segundo os princpios tcnicos e filosficos da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher; rea fsica adequada para o atendimento da gestante e dos familiares nos servios de sade com condies adequadas de higiene e ventilao. A privacidade um fator essencial nas consultas e nos exames clnicos e/ou ginecolgicos; Equipamento e instrumental mnimo, devendo ser garantida a existncia de: (a) mesa e cadeiras para acolhimento e escuta qualificada; (b) mesa de exame ginecolgico; (c) escada de dois degraus; (d) foco de luz; (e) balana para adultos (peso/altura) com capacidade para at 300kg; (f) esfigmomanmetro; (g) estetoscpio clnico; (h) estetoscpio de Pinard; (i) fita mtrica flexvel e inelstica; (j) espculos; (k) pinas de Cheron; (l) material para realizao do exame colpocitolgico; (m) sonar doppler (se possvel); e (n) gestograma ou disco obsttrico; Medicamentos bsicos e vacinas (contra ttano e hepatite B); Realizao de testes rpidos na unidade bsica de sade, assim como apoio laboratorial, garantindo a realizao dos seguintes exames de rotina: i) ii) teste rpido de gravidez; teste rpido de triagem para sfilis e sorologia para sfilis (VDRL/RPR);

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iii) teste rpido diagnstico para HIV e sorologia para HIV I e II; iv) v) vi) proteinria (teste rpido); dosagem de hemoglobina (Hb) e hematcrito (Ht); grupo sanguneo e fator Rh;

vii) teste de Coombs; viii) glicemia em jejum; ix) x) xi) teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose em 2 (duas) horas (dextrosol); exame sumrio de urina (tipo I); urocultura com antibiograma;

xii) exame parasitolgico de fezes; xiii) colpocitologia onctica; xiv) bacterioscopia do contedo vaginal; xv) eletroforese de hemoglobina. Instrumentos de registro, processamento e anlise dos dados disponveis, para permitir o acompanhamento sistematizado da evoluo da gravidez, do parto e do puerprio, mediante a coleta e a anlise dos dados obtidos em cada encontro, seja na unidade ou no domiclio.

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O fluxo de informaes entre os servios de sade, no sistema de referncia e contrarreferncia, deve ser garantido. Para tanto, devem ser utilizados e realizados os seguintes instrumentos e procedimentos: Carto da Gestante (veja o anexo C): instrumento de registro. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, sendo importante para a referncia e a contrarreferncia. Dever ficar, sempre, com a gestante;

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Mapa de Registro Dirio (veja o anexo D): instrumento de avaliao das aes de assistncia pr-natal. Deve conter as informaes mnimas necessrias de cada consulta prestada; Ficha Perinatal (veja o anexo E): instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade. Deve conter os principais dados de acompanhamento da gestao, do parto, do recm-nascido e do puerprio; Avaliao permanente da assistncia pr-natal: procedimento com foco na identificao dos problemas de sade da populao-alvo, bem como no desempenho do servio. Deve subsidiar, quando necessrio, a mudana da estratgia de ao e da organizao dos servios com a finalidade de melhorar a qualidade da assistncia. A avaliao ser feita segundo os indicadores construdos a partir dos dados registrados na ficha perinatal, no Carto da Gestante, nos Mapas de Registro Dirio da unidade de sade, nos relatrios obtidos por intermdio do SisPreNatal e no processo de referncia e contrarreferncia. A avaliao deve utilizar, no mnimo, os seguintes indicadores: Distribuio das gestantes por trimestre de incio do pr-natal (1, 2 e 3); Porcentagem de mulheres que realizaram pr-natal em relao populao-alvo (nmero de gestantes na rea ou nmero previsto); Porcentagem de abandono do pr-natal em relao ao total de mulheres inscritas; Porcentagem de bitos de mulheres por causas associadas gestao, ao parto ou ao puerprio em relao ao total de gestantes atendidas; Porcentagem de bitos por causas perinatais em relao ao total de recm-nascidos vivos; Porcentagem de crianas com ttano neonatal em relao ao total de recm-nascidos vivos; Porcentagem de recm-nascidos vivos de baixo peso (com menos de 2.500g) em relao ao total de recm-nascidos vivos; Porcentagem de VDRL positivos em gestantes e recm-nascidos em relao ao total de exames realizados; Porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram referenciadas em relao ao total de mulheres que retornaram unidade de origem aps o encaminhamento. O novo sistema SisPreNatal web tem a finalidade de cadastrar as gestantes por intermdio do acesso base do Sistema de Cadastramento de Usurios do SUS (CAD-SUS), disponibilizando informaes em tempo real na plataforma web, o que torna possvel a avaliao dos indicadores pela Rede Cegonha e o cadastramento das gestantes para vinculao ao pagamento de auxliodeslocamento, conforme dispe a Medida Provisria n 557, de 26 de dezembro de 2011. Alm disso, o preenchimento da Ficha de Cadastro da Gestante no sistema e da Ficha de Registro dos Atendimentos da Gestante no SisPreNatal possibilita : (i) a vinculao da gestante ao local do

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parto; (ii) o acesso ao pr-natal para os casos de alto risco; (iii) o acompanhamento odontolgico; (iv) o monitoramento da solicitao e dos resultados dos exames em tempo oportuno; (v) o monitoramento da efetividade do vnculo ao local do parto; (vi) o monitoramento da efetividade da presena do(a) acompanhante; e (vii) o cadastro das informaes do RN como escala ou ndice de Apgar, alm das informaes sobre aleitamento, possvel anomalia ou malformao congnita.

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4.3 O papel da equipe de ateno bsica no pr-natal


importante ressaltar que as atribuies dos profissionais so de grande valia em todo o processo: territorializao, mapeamento da rea de atuao da equipe, identificao das gestantes, atualizao contnua de informaes, realizao do cuidado em sade prioritariamente no mbito da unidade de sade, do domiclio e dos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros). Os profissionais devem realizar aes de ateno integral e de promoo da sade, preveno de agravos e escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo. importante realizar a busca ativa e a notificao de doenas e agravos. No podemos esquecer a participao dos profissionais nas atividades de planejamento, avaliao das aes da equipe, promoo da mobilizao e a participao da comunidade, buscando assim efetivar o controle social, a participao nas atividades de educao permanente e a realizao de outras aes e atividades definidas de acordo com as prioridades locais. Alguns estudos apresentaram comparaes entre desfechos no acompanhamento do pr-natal de mdicos generalistas e gineco-obstetras. Uma reviso sistemtica desenvolvida pelo grupo Cochrane Database (VILLAR; KHAN-NEELOFUR, 2003) estudou o acompanhamento de 3.041 gestantes e nenhuma diferena estatstica foi encontrada nos desfechos de trabalho de parto prematuro, cesarianas, casos de anemia, infeces do trato urinrio, hemorragia no terceiro trimestre e mortalidade neonatal. Contudo, ao se comparar o grupo acompanhado por mdicos generalistas e parteiras, constatou-se que houve uma reduo significativa de DHEG (doena hipertensiva especfica na gestao) para o primeiro grupo. No houve diferena de satisfao dos usurios nos diferentes grupos. Sendo assim, nesta metanlise comprovou-se que no houve aumento nos desfechos adversos perinatais naquelas pacientes acompanhadas por mdicos generalistas ou parteiras (associadas a mdicos generalistas) quando comparados com gineco-obstetras em pr-natal de baixo risco.

4.3.1 Recomendao
O modelo de acompanhamento de pr-natal de baixo risco por mdicos generalistas deve ser oferecido para as gestantes. O acompanhamento peridico e rotineiro por obstetras durante o pr-natal no traz melhoria aos desfechos perinatais em comparao com o encaminhamento destas pacientes em casos de complicaes durante o acompanhamento (grau de recomendao A nvel de evidncia I).

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4.3.2 Atribuies dos profissionais


4.3.2.1 Agente comunitrio de sade:

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Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da amamentao e da vacinao; Realizar visitas domiciliares para a identificao das gestantes e para desenvolver atividades de educao em sade tanto para as gestantes como para seus familiares, orientando-os sobre os cuidados bsicos de sade e nutrio, cuidados de higiene e sanitrios; Encaminhar toda gestante ao servio de sade, buscando promover sua captao precoce para a primeira consulta, e monitorar as consultas subsequentes; Conferir o cadastramento das gestantes no SisPreNatal, assim como as informaes preenchidas no Carto da Gestante; Acompanhar as gestantes que no esto realizando o pr-natal na unidade bsica de sade local, mantendo a equipe informada sobre o andamento do pr-natal realizado em outro servio; Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar a busca ativa das gestantes faltosas; Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) mdico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente algum dos sinais de alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez, contraes uterinas frequentes, ausncia de movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes e dor ao urinar. Identificar situaes de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou mdica, quando necessrio; Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar. 4.3.2.2 Auxiliar/tcnico(a) de enfermagem: Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da amamentao e da vacinao; Verificar/realizar o cadastramento das gestantes no SisPreNatal; Conferir as informaes preenchidas no Carto da Gestante; Verificar o peso e a presso arterial e anotar os dados no Carto da Gestante; Fornecer medicao mediante receita, assim como os medicamentos padronizados para o programa de pr-natal (sulfato ferroso e cido flico); Aplicar vacinas antitetnica e contra hepatite B; Realizar atividades educativas, individuais e em grupos (deve-se utilizar a sala de espera);

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Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) mdico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente algum sinal de alarme, como os citados anteriormente; Identificar situaes de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou mdica, quando necessrio; Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas; Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar. 4.3.2.3 Enfermeiro(a): Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da amamentao e da vacinao; Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Carto da Gestante devidamente preenchido (o carto deve ser verificado e atualizado a cada consulta); Realizar a consulta de pr-natal de gestao de baixo risco intercalada com a presena do(a) mdico(a); Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pr-natal; Realizar testes rpidos; Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pr-natal (sulfato ferroso e cido flico, alm de medicamentos padronizados para tratamento das DST, conforme protocolo da abordagem sindrmica); Orientar a vacinao das gestantes (contra ttano e hepatite B); Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminh-las para consulta mdica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta mdica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao servio de referncia; Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do tero; Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera); Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade; Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas; Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar. 4.3.2.4 Mdico(a): Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da amamentao e da vacinao;

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Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Carto da Gestante devidamente preenchido (o carto deve ser verificado e atualizado a cada consulta); Realizar a consulta de pr-natal de gestao de baixo risco intercalada com a presena do(a) enfermeiro(a);

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Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessrio; Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pr-natal (sulfato ferroso e cido flico); Orientar a vacinao das gestantes (contra ttano e hepatite B); Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme; Atender as intercorrncias e encaminhar as gestantes para os servios de urgncia/ emergncia obsttrica, quando necessrio; Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade; Identificar as gestantes de alto risco e encaminh-las ao servio de referncia; Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do tero; Realizar testes rpidos; Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera); Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas; Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar. 4.3.2.5 Cirurgio-dentista: Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da amamentao e da vacinao; Verificar o fornecimento do Carto da Gestante e ver se o documento est devidamente preenchido (o carto deve ser verificado e atualizado a cada consulta de pr-natal); Realizar a consulta odontolgica de pr-natal de gestao de baixo risco; Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessrio; Orientar a gestante sobre a realizao do teste rpido; Orientar a vacinao das gestantes (contra ttano e hepatite B); Realizar a avaliao geral da gestante observando o perodo de gravidez; Avaliar a sade bucal da gestante, a necessidade e a possibilidade de tratamento, observando os cuidados indicados em cada perodo da gravidez;

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Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas prticas constituem boas condutas odontolgicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto gestante e a continuidade do tratamento aps a gravidez; Identificar os fatores de risco que possam impedir o curso normal da gravidez; Atender as intercorrncias/urgncias odontolgicas observando os cuidados indicados em cada perodo da gravidez e encaminhar a gestante para nveis de referncia de maior complexidade, caso necessrio; Favorecer a compreenso e a adaptao s novas vivncias da gestante, do companheiro e dos familiares, alm de instrumentaliz-los em relao aos cuidados neste perodo; Orientar as gestantes e a sua equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade em relao sade bucal; Identificar as gestantes de alto risco e encaminh-las ao servio de referncia; Desenvolver atividades educativas e de apoio gestante e aos seus familiares; Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas odontolgicas e os trimestres de gestao indicados para a realizao de tratamento odontolgico; Realizar busca ativa das gestantes faltosas de sua rea de abrangncia; Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal; Acompanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o futuro beb, enfatizando a importncia do papel da amamentao na dentio e no desenvolvimento do aparelho fonador, respiratrio e digestivo da criana; Orientar a mulher e seu companheiro sobre hbitos alimentares saudveis e de higiene bucal.

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4.3.3 Consulta de enfermagem/enfermeira(o) na ateno gestante


A consulta de enfermagem uma atividade independente, realizada privativamente pelo enfermeiro, e tem como objetivo propiciar condies para a promoo da sade da gestante e a melhoria na sua qualidade de vida, mediante uma abordagem contextualizada e participativa. O profissional enfermeiro pode acompanhar inteiramente o pr-natal de baixo risco na rede bsica de sade, de acordo com o Ministrio de Sade e conforme garantido pela Lei do Exerccio Profissional, regulamentada pelo Decreto n 94.406/87. Durante a consulta de enfermagem, alm da competncia tcnica, o enfermeiro deve demonstrar interesse pela gestante e pelo seu modo de vida, ouvindo suas queixas e considerando suas preocupaes e angstias. Para isso, o enfermeiro deve fazer uso de uma escuta qualificada, a fim de proporcionar a criao de vnculo. Assim, ele poder contribuir para a produo de mudanas concretas e saudveis nas atitudes da gestante, de sua famlia e comunidade, exercendo assim papel educativo.

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Os enfermeiros e os enfermeiros obstetras (estes ltimos com titulao de especialistas em obstetrcia) esto habilitados para atender ao pr-natal, aos partos normais sem distcia e ao puerprio em hospitais, centros de parto normal, unidades de sade ou em domiclio. Caso haja alguma intercorrncia durante a gestao, os referidos profissionais devem encaminhar a gestante para o mdico continuar a assistncia.

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Prestar assistncia humanizada mulher desde o incio de sua gravidez perodo quando ocorrem mudanas fsicas e emocionais, poca que cada gestante vivencia de forma diferente uma das atribuies da enfermagem nas equipes de AB. Outras atribuies so tambm a solicitao de exames complementares, a realizao de testes rpidos e a prescrio de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica (como o pr-natal) e em rotina aprovada pela instituio de sade. As atividades da(o) parteira(o) so exercidas sob superviso de enfermeiro obstetra quando realizadas em instituies de sade e, sempre que possvel, sob controle e superviso de unidade de sade quando realizadas em domiclio ou onde se fizerem necessrias.

Ateno pr-natal

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5.1 Diagnstico na gravidez


Para ampliar a captao precoce das gestantes, o Ministrio da Sade, por intermdio da Rede Cegonha, incluiu o Teste Rpido de Gravidez nos exames de rotina do pr-natal, que pode ser realizado na prpria UBS, o que acelera o processo necessrio para a confirmao da gravidez e o incio do pr-natal. Toda mulher da rea de abrangncia da unidade de sade e com histria de atraso menstrual de mais de 15 dias dever ser orientada pela equipe de sade a realizar o Teste Imunolgico de Gravidez (TIG), que ser solicitado pelo mdico ou enfermeiro. Este teste considerado o mtodo mais sensvel e confivel, embora seja tambm um teste caro [grau de recomendao D]. Alguns testes urinrios tm baixa taxa de resultados falsos positivos, mas elevada taxa de resultados falsos negativos, o que pode atrasar o incio do pr-natal. A dosagem de gonadotrofina corinica humana (HCG) para o diagnstico precoce da gravidez, com a utilizao de medidas quantitativas precisas e rpidas, tornou este teste mundialmente reconhecido para confirmar a ocorrncia de gravidez. O HCG pode ser detectado no sangue perifrico da mulher grvida entre 8 a 11 dias aps a concepo. Os nveis plasmticos aumentam rapidamente at atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. A maioria dos testes tem sensibilidade para deteco de gravidez entre 25 a 30mUI/ml. Resultados falsos positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25mUI/ml. Do ponto de vista prtico, nveis menores que 5mUI/ml so considerados negativos e acima de 25mUI/ml so considerados positivos. Considerando-se que 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela data da ltima menstruao so incorretas, pode-se oferecer gestante, quando possvel, o exame ultrassonogrfico , que , alm de melhor determinar a idade gestacional, auxilia na deteco precoce de gestaes mltiplas (inclusive, evidencia o tipo de placentao nestes casos) e de malformaes fetais clinicamente no suspeitas. Idealmente, o exame deve ser realizado entre 10 e 13 semanas, utilizando-se o comprimento cabeandega para determinar a idade gestacional. A partir da 15 semana, a estimativa de idade gestacional ser feita pela medida do dimetro biparietal. Todavia, os possveis benefcios da ultrassonografia de rotina durante a gestao sobre outros resultados permanecem ainda incertos, de modo que a no realizao deste exame no constitui omisso, nem diminui a qualidade do pr-natal (CROWTHER et al., 1999). Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnstico de gravidez poder ser feito pelo exame clnico e torna-se desnecessria a solicitao do TIG. O diagnstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermdio dos sinais clnicos, dos sintomas e do exame fsico em gestaes mais avanadas. As queixas principais so devidas ao atraso menstrual, fadiga, mastalgia, ao aumento da frequncia urinria e aos enjoos/vmitos matinais [grau de recomendao D (1) ]. Sinais de presuno de gravidez: Atraso menstrual;

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Manifestaes clnicas (nuseas, vmitos, tonturas, salivao excessiva, mudana de apetite, aumento da frequncia urinria e sonolncia); Modificaes anatmicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubrculos de Montgomery, sada de colostro pelo mamilo, colorao violcea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).

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Sinais de probabilidade: Amolecimento da crvice uterina, com posterior aumento do seu volume; Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularizao (pode-se observar pulsao da artria vaginal nos fundos de sacos laterais); Positividade da frao beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia aps a fertilizao. Sinais de certeza: Presena dos batimentos cardacos fetais (BCF), que so detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; Percepo dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardaca a primeira manifestao do embrio com 6 semanas gestacionais.

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Figura 1 Fluxograma de pr-natal


Mulher com suspeita de gravidez
Atraso menstrual Nusea Suspenso ou irregularidade do uso do contraceptivo Desejo de gravidez

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Deve-se avaliar: o ciclo menstrual Dum, a atividade sexual e o uso de mtodo contraceptivo

Consulta de acolhimento

Sim

Atraso menstrual maior do que 15 dias?

Dum maior do que 12 semanas?

Sim

HCG urinrio, teste rpido


Negativo Positivo

Ausente

Ausculta de BCF Presente

Repetir HCG em 15 dias


Negativo

Captao da gestante para o pr-natal Solicite exames Realize testes rpidos de HIV e sfilis Preenchimento do SisPreNatal Preenchimento do carto da gestante Preenchimento do pronturio

Gravidez confirmada

Investigue outras causas de irregularidade menstrual

Avaliao de risco gestacional

Encaminhe a gestante para o servio de pr-natal de alto risco

Avaliao do risco gestacional pelo mdico

Afastado o risco

Confirmado o risco

Pr-natal de alto risco


Garanta o atendimento no ambulatrio de pr-natal de alto risco. Mantenha acompanhamento da equipe da rea de abrangncia. Monitore os retornos no ambulatrio de alto risco. Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe, se necessrio. Identifique o hospital de referncia de alto risco para o parto. Agende consulta de puerprio para a primeira semana ps-parto.

Pr-natal de baixo risco


Atendimento pela equipe da rea de abrangncia. ideal que haja consultas alternadas com mdico e enfermeiro. Inclua o companheiro da gestante nas consultas. Monitore os retornos. Visitas domiciliares mensais pelos ACS e pela equipe, se necessrio. Identifique o hospital de emergncia de baixo risco para o parto. Agende consulta de puerprio (para a me e o RN) para a primeira semana ps-parto.

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.

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Aps a confirmao da gravidez, em consulta mdica ou de enfermagem, d-se incio ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pr-natal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na Ficha de PrNatal e no Carto da Gestante.

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A partir desse momento, a gestante dever receber as orientaes necessrias referentes ao acompanhamento de pr-natal: sequncia de consultas (mensalmente, se possvel), visitas domiciliares e grupos educativos. Devero ser fornecidos: O Carto da Gestante, com a identificao preenchida, o nmero do Carto Nacional da Sade, o hospital de referncia para o parto e as orientaes sobre este; O calendrio de vacinas e suas orientaes; A solicitao dos exames de rotina; As orientaes sobre a participao nas atividades educativas (reunies e visitas domiciliares). importante enfatizar que duas informaes essenciais que devem constar explicitamente no Carto da Gestante so as relacionadas ao nome do hospital de referncia para o parto e as relativas s intercorrncias durante a gestao. Se, no decorrer da gestao, surgir alguma situao que caracterize risco gestacional, com mudana do hospital ou da maternidade de referncia, isso tambm deve estar escrito no carto. Esta informao considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento na respectiva unidade de sade.

5.2 Classificao de risco gestacional


A gestao um fenmeno fisiolgico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de sade como parte de uma experincia de vida saudvel que envolve mudanas dinmicas do olhar fsico, social e emocional. No entanto, devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes podem apresentar maior probabilidade de evoluo desfavorvel. So as chamadas gestantes de alto risco. Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, necessrio que se identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente possvel. Dessa forma, o acolhimento com classificao de risco pressupe agilidade no atendimento e definio da necessidade de cuidado e da densidade tecnolgica que devem ser ofertadas s usurias em cada momento. De maneira geral, o acolhimento, em especial gestante, objetiva fornecer no um diagnstico, mas uma prioridade clnica, o que facilita a gesto da demanda espontnea e, consequentemente, permite que haja impacto na histria natural de doenas agudas graves e potencialmente fatais, que, se no atendidas como prioridades, podem levar morte, por exemplo, uma gestante com sndrome hipertensiva. Portanto, indispensvel que a avaliao do risco seja permanente, ou seja, acontea em toda consulta. Em contrapartida, quando so identificados fatores associados a um pior prognstico

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materno e perinatal, a gravidez definida como de alto risco, passando a exigir avaliaes mais frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade tecnolgica. Nos casos em que no h necessidade de se utilizar alta densidade tecnolgica em sade e nos quais a morbidade e a mortalidade materna e perinatal so iguais ou menores do que as da populao em geral, as gestaes podem ser consideradas como de baixo risco. Assim definida, a gravidez de baixo risco somente pode ser confirmada ao final do processo gestacional, aps o parto e o puerprio. O processo dinmico e a complexidade das alteraes funcionais e anatmicas que ocorrem no ciclo gestacional exigem avaliaes continuadas e especficas em cada perodo. A ateno bsica deve ser entendida como porta de entrada da Rede de Ateno Sade, como ordenadora do sistema de sade brasileiro. Nas situaes de emergncia obsttrica, a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar o suporte bsico de vida e acionar o servio de remoo, para que haja a adequada continuidade do atendimento para os servios de referncia de emergncias obsttricas da Rede de Ateno Sade. Dessa forma, a classificao de risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, os agravos sade ou o grau de sofrimento. A caracterizao de uma situao de risco, todavia, no implica necessariamente referncia da gestante para acompanhamento em pr-natal de alto risco. As situaes que envolvem fatores clnicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores evitveis que demandem intervenes com maior densidade tecnolgica devem ser necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nvel primrio, quando se considerar a situao resolvida e/ou a interveno j realizada. De qualquer maneira, a unidade bsica de sade deve continuar responsvel pelo seguimento da gestante encaminhada a um diferente servio de sade. A seguir, so apresentados os fatores de risco gestacional e as situaes em que deve ser considerado o encaminhamento ao pr-natal de alto risco e/ou emergncia obsttrica. importante que a equipe de ateno bsica se baseie em sua experincia clnica para o encaminhamento da paciente.

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5.2.1 Fatores de risco que permitem a realizao do pr-natal pela equipe de ateno bsica
Fatores relacionados s caractersticas individuais e s condies sociodemogrficas desfavorveis: Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse; Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;

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Situao conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); Condies ambientais desfavorveis;

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Altura menor do que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Fatores relacionados histria reprodutiva anterior: Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado; Macrossomia fetal; Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas; Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); Cirurgia uterina anterior; Trs ou mais cesarianas. Fatores relacionados gravidez atual: Ganho ponderal inadequado; Infeco urinria; Anemia.

5.2.2 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao prnatal de alto risco
O pr-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestaes que cursam com critrios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrncias e bito materno e/ou fetal. Ateno especial dever ser dispensada s grvidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendao A). Fatores relacionados s condies prvias: Cardiopatias; Pneumopatias graves (incluindo asma brnquica); Nefropatias graves (como insuficincia renal crnica e em casos de transplantados); Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);

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Doenas hematolgicas (inclusive doena falciforme e talassemia); Hipertenso arterial crnica e/ou caso de paciente que faa uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional IG); Doenas neurolgicas (como epilepsia); Doenas psiquitricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depresso grave etc.); Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses); Alteraes genticas maternas; Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com malformao fetal) e outras DSTs (condiloma); Hansenase; Tuberculose; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; Qualquer patologia clnica que necessite de acompanhamento especializado. Fatores relacionados histria reprodutiva anterior: Morte intrauterina ou perinatal em gestao anterior, principalmente se for de causa desconhecida; Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado obsttrico e/ou perinatal (interrupo prematura da gestao, morte fetal intrauterina, sndrome Hellp, eclmpsia, internao da me em UTI); Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade. Fatores relacionados gravidez atual: Restrio do crescimento intrauterino; Polidrmnio ou oligoidrmnio; Gemelaridade; Malformaes fetais ou arritmia fetal; Distrbios hipertensivos da gestao (hipertenso crnica preexistente, hipertenso gestacional ou transitria); Obs.: necessrio que haja evidncia de medidas consecutivas que sugiram hipertenso. Nestas situaes, no se deve encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de pr-eclmpsia/eclmpsia, deve-se encaminhar a paciente emergncia obsttrica.

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Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referncia, para avaliao); Anemia grave ou no responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso; Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com malformao fetal) e outras DSTs (condiloma); Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao atual; Evidncia laboratorial de proteinria; Diabetes mellitus gestacional; Desnutrio materna severa; Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliao nutricional); NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

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5.2.3 Fatores de risco que indicam encaminhamento urgncia/ emergncia obsttrica


Os profissionais de sade dos hospitais regionais e da emergncia obsttrica devero avaliar as gestantes encaminhadas e confirmar, ou no, o diagnstico inicial, assim como determinar a conduta necessria para cada caso: internao hospitalar, referncia ao pr-natal de alto risco ou contrarreferncia para acompanhamento pela ateno bsica. So fatores de risco: Sndromes hemorrgicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prvia), independentemente da dilatao cervical e da idade gestacional; Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90, medida aps um mnimo de 5 minutos de repouso, na posio sentada. Quando estiver associada proteinria, pode-se usar o teste rpido de proteinria; Obs.: Edema no mais considerado critrio diagnstico (grau de recomendao C). Sinais premonitrios de eclmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia tpica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocndrio direito; Eclmpsia (crises convulsivas em pacientes com pr-eclmpsia);

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Crise hipertensiva (PA > 160/110); Amniorrexe prematura: perda de lquido vaginal (consistncia lquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevao da apresentao fetal; Isoimunizao Rh; Anemia grave (hemoglobina < 8); Trabalho de parto prematuro (contraes e modificao de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas); IG a partir de 41 semanas confirmadas; Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausncia de sinais ou sintomas clnicos de Ivas; Suspeita/diagnstico de abdome agudo em gestantes; Suspeita/diagnstico de pielonefrite, infeco ovular ou outra infeco que necessite de internao hospitalar; Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente); Investigao de prurido gestacional/ictercia; Vmitos incoercveis no responsivos ao tratamento, com comprometimento sistmico com menos de 20 semanas; Vmitos inexplicveis no 3 trimestre; Restrio de crescimento intrauterino; Oligoidrmnio; Casos clnicos que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas emergncia clnica.

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bito fetal Uma vez encaminhada para acompanhamento em um servio de referncia especializado em pr-natal de alto risco, importante que a gestante no perca o vnculo com a sua equipe de ateno bsica onde iniciou o seu acompanhamento de pr-natal. importante tambm que a equipe seja informada a respeito da evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados gestante por meio da contrarreferncia, assim como so importantes a busca ativa e o acompanhamento das gestantes em sua rea de abrangncia, por meio da visita domiciliar mensal do ACS.

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5.3 Calendrio de consultas


As consultas de pr-natal podero ser realizadas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares. O calendrio de atendimento durante o pr-natal deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. O calendrio deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e que tanto o Carto da Gestante quanto a Ficha de Pr-Natal sejam preenchidos. O total de consultas dever ser de, no mnimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre mdico e enfermeiro. Sempre que possvel, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: At 28 semana mensalmente; Da 28 at a 36 semana quinzenalmente; Da 36 at a 41 semana semanalmente. A maior frequncia de visitas no final da gestao visa avaliao do risco perinatal e das intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal. No existe alta do pr-natal antes do parto. Quando o parto no ocorre at a 41 semana, necessrio encaminhar a gestante para avaliao do bem-estar fetal, incluindo avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento cardaco fetal. Estudos clnicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez prefervel avaliao seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido induo do parto com 41 semanas. O acompanhamento da mulher no ciclo grvido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possvel e s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que a consulta de puerprio dever ter sido realizada.

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5.4 Roteiro da primeira consulta

5.4.1 Anamnese
A seguir, so apresentados os componentes da histria clnica que precisam ser abordados durante o pr-natal [grau de recomendao D]. Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiolgicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecolgicos e obsttricos, alm da situao

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da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim listados: (i) data precisa da ltima menstruao; (ii) regularidade dos ciclos; (iii) uso de anticoncepcionais; (iv) paridade; (v) intercorrncias clnicas, obsttricas e cirrgicas; (vi) detalhes de gestaes prvias; (vii) hospitalizaes anteriores; (viii) uso de medicaes; (ix) histria prvia de doena sexualmente transmissvel; (x) exposio ambiental ou ocupacional de risco; (xi) reaes alrgicas; (xii) histria pessoal ou familiar de doenas hereditrias/malformaes; (xiii) gemelaridade anterior; (xiv) fatores socioeconmicos; (xv) atividade sexual; (xvi) uso de tabaco, lcool ou outras drogas lcitas ou ilcitas; (xvii) histria infecciosa prvia; (xviii) vacinaes prvias; (xix) histria de violncias. Na pesquisa de sintomas relacionados gravidez tambm dever ser questionada a existncia de nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao, cefaleia, sncope, sangramento ou corrimento vaginal, disria, polaciria e edemas [grau de recomendao D]. importante sanar dvidas e minimizar a ansiedade do casal. Informaes sobre alimentao, hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal, assim como presena de corrimentos ou outras perdas vaginais ajudam a identificar situaes de risco gestacional e orientam medidas educativas que devem ser enfatizadas durante o pr-natal. As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade (Ficha Clnica de PrNatal) quanto no Carto da Gestante. Em cada consulta, o risco obsttrico e perinatal deve ser reavaliado. As aes da equipe devem contemplar as seguintes atividades: Preenchimento da ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal ou diretamente no sistema para os servios de sade informatizados; Preenchimento do Carto da Gestante e da Ficha Clnica de Pr-Natal: identificao e demais dados da anamnese e exame fsico; nmero do Carto Nacional de Sade; hospital de referncia para o parto; Verificao da situao vacinal e orientao sobre a sua atualizao, se necessrio; Solicitao dos exames de rotina; Realizao dos testes rpidos; Orientao sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas. Os fatores de risco devero ser identificados em destaque no Carto da Gestante, uma vez que tal procedimento contribui para alertar os profissionais de sade que realizam o acompanhamento pr-natal.

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5.4.2 Histria clnica


Identificao: - Nome; - Nmero do Carto Nacional de Sade; - Idade;

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- Cor; - Naturalidade; - Procedncia; - Endereo atual;

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- Unidade de referncia. Dados socioeconmicos: - Grau de instruo; - Profisso/ocupao (deve-se identificar fatores de risco); - Estado civil/unio; - Nmero e idade de dependentes (deve-se avaliar a sobrecarga de trabalho domstico); - Renda familiar; - Pessoas da famlia com renda; - Condies de moradia (tipo, n de cmodos); - Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo); - Distncia da residncia at a unidade de sade. Antecedentes familiares: - Hipertenso arterial; - Diabetes mellitus; - Malformaes congnitas e anomalias genticas; - Gemelaridade; - Cncer de mama e/ou do colo uterino; - Hansenase; - Tuberculose e outros contatos domiciliares (deve-se anotar a doena e o grau de parentesco); - Doena de Chagas; - Parceiro sexual portador de infeco pelo HIV. Antecedentes pessoais gerais: - Hipertenso arterial crnica; - Diabetes mellitus; - Cardiopatias, inclusive doena de Chagas; - Doenas renais crnicas;

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- Anemias e deficincias de nutrientes especficos; - Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade); - Epilepsia; - Doenas da tireoide e outras endocrinopatias; - Viroses (rubola, hepatites); - Hansenase, tuberculose, malria, sfilis ou outras doenas infecciosas; - Portadora de infeco pelo HIV (deve-se anotar se a paciente est em uso de antirretrovirais e especificar o esquema utilizado); - Infeco do trato urinrio; - Doenas neurolgicas e psiquitricas; - Cirurgia (tipo e data); - Transfuses de sangue; - Alergias (inclusive medicamentosas); - Doenas neoplsicas; - Vacinao; - Uso de medicamentos; - Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo. Antecedentes ginecolgicos: - Ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade; idade da menarca); - Uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); - Infertilidade e esterilidade (tratamento); - Doenas sexualmente transmissveis, inclusive doena inflamatria plvica (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); - Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo); - Malformaes uterinas; - Mamas (patologias e tratamento realizado); - ltima colpocitologia onctica (papanicolau ou preventivo, data e resultado). Sexualidade: - Incio da atividade sexual (idade da primeira relao); - Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); - Prtica sexual na gestao atual ou em gestaes anteriores;

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- Nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro em poca recente ou pregressa; - Uso de preservativos masculinos e/ou femininos (uso correto e uso habitual). Antecedentes obsttricos:

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- Nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme); - Nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, por frceps, cesreas indicaes); - Nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST, complicados por infeces, relato de insuficincia istmo-cervical, histria de curetagem ps-abortamento); - Nmero de filhos vivos; - Idade na primeira gestao; - Intervalo entre as gestaes (em meses); - Isoimunizao Rh; - Nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao); - Nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g; - Nmero de recm-nascidos prematuros ou pequenos para a idade gestacional; - Mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos bitos); - Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos); - Natimortos (morte fetal intratero e idade gestacional em que ocorreu); - Recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, ex-sanguneo- transfuses; - Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (deve-se especific-las); - Complicaes nos puerprios (deve-se descrev-las); - Histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame). Gestao atual: - Data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar certeza ou dvida); - Peso prvio e altura; - Sinais e sintomas na gestao em curso; - Hbitos alimentares; - Medicamentos utilizados na gestao; - Internao durante a gestao atual; - Hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e drogas ilcitas;

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- Ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse); - Aceitao ou no da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia, principalmente se for adolescente; - Identificar gestantes com fraca rede de suporte social; - Clculo da idade gestacional e data provvel do parto.

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5.4.3 Exame fsico


So indispensveis os seguintes procedimentos: avaliao nutricional (peso e clculo do IMC), medida da presso arterial, palpao abdominal e percepo dinmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realizao do teste de estmulo sonoro simplificado, verificao da presena de edema, exame ginecolgico e coleta de material para colpocitologia onctica, exame clnico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional. No exame fsico, os mais importantes componentes que precisam ser includos na primeira visita pr-natal so os seguintes: peso, altura, presso arterial, avaliao de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmes, do corao, do abdome e das extremidades. No exame ginecolgico/obsttrico, deve-se avaliar a genitlia externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bidigital, o tero e os anexos. Aps a 12 semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal ser possvel aps a 10-12 semana, com o sonar-doppler [grau de recomendao D]. Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatrio medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a presso arterial, verificar a presena de anemia de mucosas, a existncia de edemas e auscultar os batimentos cardacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactao. A definio da apresentao fetal dever ser determinada por volta da 36 semana [grau de recomendao D]. Exame fsico geral: - Inspeo da pele e das mucosas; - Sinais vitais: aferio do pulso, frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura axilar; - Palpao da tireoide , regio cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades); - Ausculta cardiopulmonar; - Exame do abdome; - Exame dos membros inferiores;

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- Determinao do peso; - Determinao da altura; - Clculo do IMC; - Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional;

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- Medida da presso arterial; - Pesquisa de edema (membros, face, regio sacra, tronco). Exame fsico especfico (gineco-obsttrico): - Palpao obsttrica; - Medida e avaliao da altura uterina; - Ausculta dos batimentos cardiofetais; - Registro dos movimentos fetais; - Teste de estmulo sonoro simplificado (Tess); - Exame clnico das mamas; - Exame ginecolgico (inspeo dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatolgico, toque vaginal). Obs:. O exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual de Organizao de Servios para a Sade dos Adolescentes.

5.4.4 Exames complementares


Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de sade efetue os procedimentos tcnicos de forma correta e uniforme durante a realizao dos exames complementares, assim como quando da realizao dos exames clnico e obsttrico. Do contrrio, ocorrero diferenas significativas, prejudicando a interpretao dos dados e a comparao entre eles. Cabe aos profissionais de formao universitria promover a capacitao dos demais membros da equipe, a fim de garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos. importante ressaltar, no contexto da qualidade da ateno e da proteo biolgica, a necessidade da lavagem das mos do examinador antes e aps o atendimento gestante e, especialmente, na eventualidade da realizao de procedimentos. Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares: Hemograma; Tipagem sangunea e fator Rh; Coombs indireto (se for Rh negativo);

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Glicemia de jejum; Teste rpido de triagem para sfilis e/ou VDRL/RPR; Teste rpido diagnstico anti-HIV; Anti-HIV; Toxoplasmose IgM e IgG; Sorologia para hepatite B (HbsAg); Exame de urina e urocultura; Ultrassonografia obsttrica (no obrigatrio), com a funo de verificar a idade gestacional; Citopatolgico de colo de tero (se necessrio); Exame da secreo vaginal (se houver indicao clnica); Parasitolgico de fezes (se houver indicao clnica); Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar histria de anemia crnica).

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5.4.5 Condutas gerais


Deve haver a interpretao dos dados da anamnese, o exame clnico/obsttrico e a instituio de condutas especficas; Deve-se orientar a gestante sobre a alimentao e o acompanhamento do ganho de peso gestacional; Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo at os seis meses; Deve-se fornecer todas as informaes necessrias e respostas s indagaes da mulher, de seu companheiro e da famlia; Deve-se prescrever suplementao de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e cido flico (5mg/dia) para profilaxia da anemia; Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistncia em cada caso; Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontolgico; Deve-se encaminhar a gestante para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a paciente no estiver imunizada; Deve-se referenciar a gestante para servios especializados quando o procedimento for indicado. Entretanto, mesmo com referncia para servio especializado, a mulher dever continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade bsica de sade;

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Deve-se realizar aes e prticas educativas individuais e coletivas. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria, devendo abordar temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obteno de melhores resultados; Deve-se agendar consultas subsequentes.

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5.4.6 Roteiro das consultas subsequentes


Nas consultas subsequentes, devem ser realizados os seguintes procedimentos: Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestao e dos sinais de intercorrncias clnicas e obsttricas, com o propsito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar aes mais efetivas; Exame fsico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal); Verificao do calendrio de vacinao; Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares; Devem ser feitas a reviso e a atualizao do Carto da Gestante e da Ficha de Pr-Natal. Alm disso, devemos executar as seguintes tarefas: I. Controles maternos: Clculo e anotao da idade gestacional; Determinao do peso e clculo do ndice de massa corporal (IMC): anote no grfico e realize a avaliao nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso gestacional; Medida da presso arterial (observe a aferio da PA com tcnica adequada); Palpao obsttrica e medida da altura uterina (anote os dados no grfico e observe o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal); Pesquisa de edema; Exame ginecolgico, incluindo das mamas, para observao do mamilo. II. Controles fetais: Ausculta dos batimentos cardiofetais; Avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico/ registro dos movimentos fetais; Teste de estmulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicao clnica.

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III. Condutas: Interpretao dos dados da anamnese e do exame clnico/obsttrico e correlao com resultados de exames complementares; Avaliao dos resultados de exames complementares e tratamento de alteraes encontradas ou encaminhamento, se necessrio; Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e cido flico (5mg/dia), para profilaxia da anemia; Oriente a gestante sobre alimentao e faa o acompanhamento do ganho de peso gestacional; Incentive o aleitamento materno exclusivo at os seis meses; Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistncia em cada caso; Faa o acompanhamento das condutas adotadas em servios especializados, pois a mulher dever continuar a ser acompanhada pela equipe da ateno bsica; Proceda realizao de aes e prticas educativas individuais e coletivas; Faa o agendamento das consultas subsequentes.

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5.5 Clculo da idade gestacional


Os mtodos para esta estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo ciclo menstrual referido pela mulher. I. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida e certa: o mtodo de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de mtodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendrio: some o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o ms correspondentes ao primeiro dia e ms do ltimo ciclo menstrual e observe o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual. II. Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: Se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, considere como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, ento, utilizao de um dos mtodos descritos . III. Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos: Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade gestacional e a data

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provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parmetros: At a 6 semana, no ocorre alterao do tamanho uterino;

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Na 8 semana, o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; Na 10 semana, o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; Na 12 semana, o tero enche a pelve, de modo que palpvel na snfise pbica; Na 16 semana, o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; Na 20 semana, o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; A partir da 20 semana, existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, este parmetro torna-se menos fiel a partir da 30 semana de idade gestacional. Quando no for possvel determinar clinicamente a idade gestacional, solicite o mais precocemente possvel a ultrassonografia obsttrica.

5.6 Clculo da data provvel do parto


Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio. Com o disco (gestograma), coloque a seta sobre o dia e o ms correspondentes ao primeiro dia e ms da ltima menstruao e observe a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto. Outra forma de clculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro). Esta forma de clculo chamada de Regra de Negele. Nos casos em que o nmero de dias encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passe os dias excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 (um) ao final do clculo do ms. Data da ltima menstruao (DUM): 13/09/04 Dada provvel do parto (DPP): 20/06/05 (13 + 7 = 20/9 3 = 6) Data da ltima menstruao: 10/02/04 Dada provvel do parto: 17/11/04 (10 + 7 = 17/2 + 9 = 11) Data da ltima menstruao: 27/01/04 Dada provvel do parto: 03/11/04 (27 + 7 = 34/34 31 = 03/1 + 9 + 1 = 11)

Exemplos

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5.7 Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional


A avaliao do estado nutricional da gestante consiste na tomada da medida do peso e da altura e o clculo da semana gestacional, o que permite a classificao do ndice de massa corporal (IMC) por semana gestacional. Com base no IMC obtido na primeira consulta de pr-natal, possvel conhecer o estado nutricional atual e acompanhar o ganho de peso at o final da gestao. Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as consultas. A estatura pode ser aferida apenas na primeira consulta, desde que no seja gestante adolescente (menor de 20 anos), cuja medida dever ser realizada pelo menos trimestralmente.

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5.7.1 Procedimentos para a medida de peso


Recomenda-se a utilizao de balana eletrnica ou mecnica, certificando-se de que estas se encontram calibradas e em bom funcionamento, a fim de se garantir a qualidade das medidas coletadas. Tendo-se como base uma balana de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de at 100 gramas, devem ser feitos os seguintes procedimentos: Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e calibrada; A gestante, descala e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em p, de costas para o medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; Mova o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana incline-se para baixo; volte-o, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima); Mova o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja equilbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto mdio da escala); Leia o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considere o menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200g e 300g, considere 200g; Anote o peso encontrado no pronturio e no Carto da Gestante.

5.7.2 Procedimentos para a medida da altura


A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma da balana, com os braos estendidos ao longo do corpo. Quando disponvel, poder ser utilizado o antropmetro vertical;

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Calcanhares, ndegas e espduas devem se aproximar da haste vertical da balana; A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo; O encarregado de realizar a medida dever baixar lentamente a haste vertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste-se ao couro cabeludo; Faa a leitura da escala da haste. No caso de valores intermedirios (entre os traos da escala), considere o menor valor. Anote o resultado no pronturio.

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5.7.3 Clculo do ndice de massa corprea ou corporal (IMC) por meio da frmula:
Peso (kg) Altura (m) x Altura (m)

ndice de Massa Corporal (IMC) =

5.7.4 Procedimentos para o diagnstico nutricional


A avaliao nutricional, na primeira consulta, subsidia a previso de ganho de peso at o fim da gestao. 1. Calcule a idade gestacional em semanas. Obs.: Quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias, considere o nmero de semanas completas; e 4, 5, 6 dias, considere a semana seguinte. Exemplos: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas; Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas. 2. Localize, na primeira coluna da tabela 1, a seguir , a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa est situado o IMC da gestante. 3. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC, por semana gestacional, da seguinte forma: Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor do que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso; Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado;

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Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso; Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior do que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade. Obs.: O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC prgestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional. Tabela 1 Avaliao do estado nutricional da gestante segundo o ndice de massa corporal por semana gestacional Semana gestacional 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Baixo peso: IMC menor do que 19,9 20,0 20,1 20,2 20,2 20,3 20,4 20,6 20,7 20,8 21,0 21,1 21,2 21,4 21,5 21,7 21,8 22,0 22,2 22,4 22,6 22,7 22,9 23,1 23,3 23,4 23,6 Adequado: IMC entre 20,0 24,9 20,1 25,0 20,2 25,0 20,3 25,2 20,3 25,2 20,4 25,3 20,5 25,4 20,7 25,6 20,8 25,7 20,9 25,8 21,1 25,9 21,2 26,0 21,3 26,1 21,5 26,2 21,6 26,3 21,8 26,4 21,9 26,6 22,1 26,8 22,3 26,9 22,5 27,0 22,7 27,2 22,8 27,3 23,0 27,5 23,2 27,6 23,4 27,8 23,5 27,9 23,7 28,0 Sobrepeso: IMC entre 25,0 30,0 25,1 30,1 25,1 30,1 25,3 30,2 25,3 30,2 25,4 30,3 25,5 30,3 25,7 30,4 25,8 30,5 25,9 30,6 26,0 30,7 26,1 30,8 26,2 30,9 26,3 30,9 26,4 31,0 26,5 31,1 26,7 31,2 26,9 31,3 27,0 31,5 27,1 31,6 27,3 31,7 27,4 31,8 27,6 31,9 27,7 32,0 27,9 32,1 28,0 32,2 28,1 32,3 Obesidade: IMC maior do que 30,1 30,2 30,2 30,3 30,3 30,4 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 31,0 31,0 31,1 31,2 31,3 31,4 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4
continua

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continuao

Semana gestacional 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Baixo peso: IMC menor do que 23,8 23,9 24,1 24,2 24,4 24,5 24,7 24,9 25,0 25,0

Adequado: IMC entre 23,9 28,1 24,0 28,3 24,2 28,4 24,3 28,5 24,5 28,7 24,6 28,8 24,8 28,9 25,0 29,1 25,1 29,2 25,1 29,2

Sobrepeso: IMC entre 28,2 32,4 28,4 32,5 28,5 32,6 28,6 32,7 28,8 32,8 28,9 32,9 29,0 33,0 29,2 33,1 29,3 33,2 29,3 33,2

Obesidade: IMC maior do que 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,3 33,3

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Fonte: (ATALAH et al., 1997, p. 1429-1436). Condutas conforme o diagnstico nutricional realizado: Baixo peso (BP): investigue a histria alimentar, a hipermese gravdica, as infeces, as parasitoses, as anemias e as doenas debilitantes. D a orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis. Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendrio habitual. Caso necessrio, interessante discutir o caso com os profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf). Adequado (A): siga o calendrio habitual. Explique gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional. D-lhe orientao nutricional, visando manuteno do peso adequado e promoo de hbitos alimentares saudveis; Sobrepeso e obesidade (S e O): investigue a obesidade pr-gestacional, casos de edema, polidrmnio, macrossomia e gravidez mltipla. D orientao nutricional gestante, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis, ressaltando que, no perodo gestacional, no se deve perder peso, pois desejvel mant-lo. Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendrio habitual. Caso necessrio, interessante discutir o caso com os profissionais do Nasf. Sabe-se que a obesidade est associada a uma frequncia mais alta de distcias, diabetes e hipertenso e a um risco maior de cesariana. Por outro lado, na gestante com baixo peso h um risco maior de parto prematuro. Estimativa do ganho de peso para as gestantes durante a gestao: Em funo do estado nutricional pr-gestacional ou no incio do pr-natal (tabela 1), estime o ganho de peso total at o fim da gestao (tabela 2). Para cada situao nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) h uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para todo o perodo, enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho previsto por semana. Portanto, j na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante dever ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por semana at o fim da gestao. Esta informao deve ser fornecida gestante.

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Tabela 2 Ganho de peso recomendado (em kg) na gestao segundo o estado nutricional inicial Recomendao de ganho de peso (kg) semanal mdio no 2 e 3 trimestres* 0,5 (0,44 0,58) 0,4 (0,35 0,50) 0,3 (0,23 0,33) 0,2 (0,17 0,27) Recomendao de ganho de peso (kg) total na gestao 12,5 18,0 11,5 16,0 7,0 11,5 5,0 9,0

Estado nutricional inicial (IMC) Baixo peso (< 18,5kg/m) Adequado (18,5 24,9kg/m) Sobrepeso (25,0 29,9kg/m) Obesidade ( 30kg/m)

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Fonte: (INSTITUTE.., 1990; WHO, 1995b).

* Ganho de peso no primeiro trimestre entre 0,5 2,0kg


Observe que as gestantes devero ter ganhos de peso distintos, de acordo com seu IMC inicial. Para a previso do ganho, faz-se necessrio calcular quanto a gestante j ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar at o fim da gestao em funo da avaliao clnica. Gestantes de baixo peso devero ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda a gestao, sendo este ganho, em mdia, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestao (at a 13 semana) e de 0,5kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestao. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado (ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade) devem ganhar mais peso (at 18,0kg) do que aquelas situadas em rea prxima faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5kg. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, at o fim da gestao, entre 11,5 e 16,0kg; aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5kg; e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7kg, com recomendao especfica e diferente por trimestre. A Vigilncia Alimentar e Nutricional pressupe o monitoramento contnuo do estado nutricional e do consumo alimentar da populao. Neste sentido, o Ministrio da Sade adota o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), destinado a atender todas as fases da vida, como crianas, adolescentes, adultos, idosos e gestantes2. Procedimentos para as avaliaes nutricionais subsequentes e o monitoramento do ganho de peso gestacional: Nas consultas subsequentes, a avaliao nutricional deve ser feita repetindo-se os procedimentos do item 5.7.4 (Procedimentos para o diagnstico nutricional). Esta avaliao permite acompanhar a evoluo do ganho de peso durante a gestao e examinar se este ganho est adequado em funo do estado nutricional da gestante no incio do pr-natal. Este exame pode ser feito com base em dois instrumentos: a tabela 2, que indica qual o ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no incio do pr-natal; e a tabela 4, no qual se acompanha a curva do ndice de massa corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente).
2

Para mais informaes sobre coleta e anlise de dados antropomtricos, consulte a publicao: BRASIL. Ministrio da Sade. Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade: Norma tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional Sisvan. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

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Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o grfico de IMC por semana gestacional. O grfico composto por um eixo horizontal, com valores de semana gestacional, e por um eixo vertical, com valores de IMC [peso (kg)/altura2 (m)]. O interior do grfico 4 apresenta o desenho de trs curvas, que delimitam as quatro faixas para classificao do EN: baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).

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Grfico 4 Grfico de acompanhamento nutricional da gestante ndice de Massa Corporal segundo a semana de gestao

Fonte: (INSTITUTE.., 1990; WHO, 1995b). Para realizar o diagnstico de cada consulta, deve-se proceder conforme descrito na tabela a seguir:

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Tabela 3 Diagnstico nutricional a ser realizado a cada consulta EN da gestante Baixo peso (BP) Inclinao da curva Deve apresentar inclinao maior do que a da curva que delimita a parte inferior da faixa de estado nutricional adequado. Exemplo

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Adequado (A)

Deve apresentar inclinao paralela s curvas que delimitam a rea de estado nutricional adequado no grfico.

Sobrepeso (S)

Deve apresentar inclinao ascendente, semelhante da curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso ou da curva que delimita a parte superior dessa faixa, a depender do seu estado nutricional inicial. Por exemplo: se uma gestante de sobrepeso inicia a gestao com IMC prximo ao limite inferior dessa faixa, sua curva de ganho de peso deve ter inclinao ascendente semelhante curva que delimita a parte inferior dessa faixa no grfico. Deve apresentar inclinao semelhante ou inferior (desde que ascendente) curva que delimita a parte inferior da faixa de obesidade.

Obesidade (O)

Fonte: (BRASIL, 2005e).

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de extrema importncia o registro do estado nutricional tanto no pronturio quanto no Carto da Gestante. A avaliao do estado nutricional capaz de fornecer informaes importantes para a preveno e o controle de agravos sade e nutrio. Contudo, vale ressaltar a importncia da realizao de outros procedimentos que possam complementar o diagnstico nutricional ou alterar a interpretao deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destacam-se a avaliao clnica para a deteco de doenas associadas nutrio (por exemplo: diabetes), a observao da presena de edema, que acarreta aumento de peso e confunde o diagnstico do estado nutricional, e a avaliao laboratorial, para o diagnstico de anemia e outras doenas de interesse clnico, conforme as normas deste manual. Gestante adolescente observaes: Deve-se observar que a classificao do estado nutricional na gestao aqui proposta no especfica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biolgica nesta fase do ciclo de vida. No entanto, esta classificao pode ser usada, desde que a interpretao dos achados seja flexvel e considere a especificidade desse grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral, maiores de 15 anos), a interpretao dos achados equivalente das adultas. Para gestantes que engravidaram menos de dois anos aps a menarca, provvel que se observe que muitas sero classificadas como de baixo peso.

5.7.5 Orientao alimentar para a gestante


O prognstico da gestao influenciado pelo estado nutricional materno antes e durante a gravidez. A inadequao do estado nutricional materno tem grande impacto sobre o crescimento e desenvolvimento do recm-nascido, pois o perodo gestacional uma fase na qual as necessidades nutricionais so elevadas, decorrentes dos ajustes fisiolgicos das gestantes e de nutrientes para o crescimento fetal. Assim, a nutrio de fundamental importncia para o prognstico da gestao. importante que a gestante esteja consciente disto e que o profissional de sade saiba orient-la e motiv-la a ter hbitos alimentares saudveis nesse perodo. As orientaes descritas a seguir subsidiaro os profissionais de sade na orientao alimentar das gestantes. Gestantes com excesso de peso ou baixo peso necessitam de cuidado individual e orientaes direcionadas. Apresentaremos a seguir uma verso adaptada dos Dez Passos da Gestante, elaborada pela Coordenao-Geral de Alimentao e Nutrio e por colaboradores3. Dez Passos para uma Alimentao Saudvel para Gestantes Faa pelo menos trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches saudveis por dia, evitando ficar mais de trs horas sem comer. Entre as refeies, beba gua, pelo menos 2 litros (de 6 a 8 copos) por dia. Para ajudar a controlar o peso durante a gravidez, deve-se orientar a gestante a evitar pular as refeies e beliscar entre as refeies. Ao fazer todas as refeies, a gestante deve saber que isso evita que seu estmago fique vazio por muito tempo, o que diminui o risco de sentir
3

A publicao encontra-se disponvel em: <http://nutricao.saude.gov.br>.

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nuseas, vmitos, fraquezas ou desmaios. Alm disso, contribui para que ela no sinta muita fome, no exagerando na prxima refeio. Os excessos podem causar desconforto abdominal, principalmente nos ltimos meses de gestao, quando o tero est maior e comprime o estmago. importante que a gestante seja orientada e incentivada a: Apreciar cada refeio, comer devagar, mastigar bem e de forma que evite qualquer tipo de estresse na hora da alimentao. Evitar consumir lquidos durante as refeies, para reduzir os sintomas de pirose. Deve preferir consumir, aps as refeies, frutas com alto teor de lquidos, como, por exemplo, laranja, tangerina, abacaxi, melancia, entre outras. Evitar deitar-se logo aps as refeies, pois assim pode evitar mal-estar e pirose. Beber gua entre as refeies. A gua muito importante para o organismo, pois melhora o funcionamento do intestino e hidrata o corpo. Alm disso, o profissional deve explicar que as bebidas aucaradas (como os refrigerantes e os sucos industrializados) e as bebidas com cafena (caf, ch preto e ch mate) no substituem a gua, dificultam o aproveitamento de alguns nutrientes e devem ser evitadas durante o perodo de gestao para favorecer o controle de peso. Incluir diariamente nas refeies seis pores do grupo de cereais (arroz, milho, pes e alimentos feitos com farinha de trigo e milho) e tubrculos, como as batatas e razes, como mandioca/macaxeira/aipim. importante que d preferncia aos alimentos na sua forma mais natural, pois alm do fato de que so fontes de carboidratos so ainda boas fontes de fibras, vitaminas e minerais. Os cereais so os alimentos que representam as fontes de energia mais importantes da nossa alimentao e devem estar em maior quantidade nas refeies. necessrio incentivar o consumo de cereais na sua forma mais natural (integral), pois oferecem maior quantidade de fibras, que auxiliam a regularizar o funcionamento intestinal. Farinha integral, po integral, aveia e linhaa so alguns exemplos de alimentos integrais. importante que a gestante seja orientada e incentivada a distribuir as seis pores recomendadas desse grupo de alimentos em todas as refeies e os lanches do dia. Sugira que, nas refeies principais, a gestante preencha metade do seu prato com esses alimentos. Se ela for adolescente, a quantidade de pores que deve ser consumida poder ser diferente. Gestantes adolescentes precisam de mais energia e nutrientes para garantir o prprio crescimento fsico e o seu desenvolvimento, alm de preparar o seu organismo para a amamentao. Portanto, o profissional de sade deve acompanhar e orientar a gestante adolescente quanto s suas necessidades. A seguir, so apresentados alguns exemplos de pores de alimentos do grupo dos cereais, dos tubrculos e das razes: Arroz, pes, massas, batata e mandioca = deve-se consumir seis pores ao dia (uma poro = 150kcal).

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Quadro 1 Pores dirias do grupo de cereais, tubrculos e razes Alimentos Arroz branco cozido Batata cozida Biscoito tipo cream cracker Bolo de milho Cereais matinais Farinha de mandioca Inhame cozido/amassado Macarro cozido Mandioca/macaxeira/aipim cozido Milho verde em espiga Po de forma tradicional Po francs Pur de batata 1 poro equivale a: 4 colheres de sopa 1 unidade e meia 5 unidades 1 fatia 1 xcara de ch 2 colheres de sopa 3 colheres e meia de sopa 3 colheres e meia de sopa 4 colheres de sopa 1 espiga grande 2 fatias 1 unidade 3 colheres de sopa

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Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio; Universidade de Braslia, 2011. Deve-se procurar consumir diariamente pelo menos trs pores de legumes e verduras como parte das refeies e trs pores ou mais de frutas nas sobremesas e nos lanches. O incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras deve ser uma prtica constante do profissional de sade na ateno sade da gestante. Tais alimentos so timas fontes de vitaminas, minerais e fibras e, no caso das gestantes, so essenciais para a formao saudvel do feto e a proteo da sade materna. Por isso, deve-se recomendar que os citados alimentos estejam presentes em todas as refeies e lanches do dia. importante que a gestante seja orientada e incentivada a: Montar um prato colorido e variar os tipos de frutas, legumes e verduras consumidos durante a semana, considerando a disponibilidade de alimentos regionais; Consumir hortalias verde-escuras (por exemplo: couve, brcolis, agrio, taioba, rcula) e outros alimentos coloridos, como mamo, abbora, cenoura, laranja, acerola, tomate, caju, pitanga, pssego, manga, jabuticaba e ameixa; Dar preferncia a frutas, legumes e verduras crus para obter mais fibras em sua alimentao; Lavar em gua corrente as frutas, os legumes e as verduras e coloc-los de molho por dez minutos, em gua clorada, utilizando produto adequado para este fim (deve-se ler o rtulo da embalagem), na diluio de uma colher de sopa do produto para cada litro de gua. Depois, necessrio enxaguar o alimento em gua corrente; Beber sucos naturais de frutas feitos na hora, pois so melhores fontes de nutrientes. No caso da polpa congelada, ela perde alguns nutrientes, mas ainda uma opo melhor do que os sucos artificiais, em p ou em caixinha, e aqueles industrializados, ricos em acar, como os nctares de fruta.

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A seguir, so apresentados alguns exemplos de pores para o referido grupo de alimentos: Verduras e legumes = deve-se consumir trs pores ao dia (uma poro = 15kcal). Quadro 2 Poro diria do grupo de verduras e legumes Alimentos Abbora cozida Alface Berinjela cozida Beterraba crua ralada Brcolis cozido Cenoura crua (picada) Chuchu cozido Espinafre cozido Jil cozido Pepino picado Quiabo picado Repolho branco cru (picado) Rcula Tomate comum 1 poro equivale a: 1 colher e meia de sopa 15 folhas 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 4 colheres e meia de sopa 1 colher de servir 2 colheres e meia de sopa 2 colheres e meia de sopa 1 colher e meia de sopa 4 colheres de sopa 2 colheres de sopa 6 colheres de sopa 15 folhas 4 fatias

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Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio; Universidade de Braslia, 2011. Frutas = deve-se consumir trs pores ao dia (uma poro = 70kcal). Quadro 3 Poro diria do grupo de frutas Alimentos Abacaxi Ameixa preta seca Banana prata Caqui Goiaba Laranja-pra Ma Mamo-papaia Melancia Salada de frutas (banana, ma, laranja, mamo) 1 poro equivale a: 1 fatia 3 unidades 1 unidade 1 unidade Meia unidade 1 unidade 1 unidade Meia unidade 2 fatias Meia xcara de ch

Suco de laranja (puro) Meio copo de requeijo Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio; Universidade de Braslia, 2011. Deve-se comer feijo com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes na semana. Este prato brasileiro uma combinao completa de protenas e excelente para a sade.

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Quanto recomendao para a ingesto desses alimentos, deve-se consumir uma parte de feijo para duas partes de arroz cozido. interessante incentivar que a gestante varie os tipos de feijo usados de acordo com a disponibilidade regional (preto, da colnia, carioquinha, verde, de corda, mulatinho, fradinho, andu, branco e outros) e as formas de preparo, mas evitando o uso de carnes gordas e salgadas ou embutidos, pois elevam a quantidade de gorduras e sal na alimentao.

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importante lembrar que o feijo no o nico alimento do grupo das leguminosas. Logo, o profissional de sade pode orientar a gestante quanto ao consumo de outros tipos de alimentos desse grupo, como a soja, o gro-de-bico e a lentilha, que podem ser usados no preparo de saladas frias (sempre deve-se considerar o contexto em que a gestante est inserida). A seguir, apresentamos alguns exemplos de pores para este grupo: Feijes = deve-se consumir uma poro ao dia (uma poro = 55kcal). Quadro 4 Poro diria do grupo de feijes Alimentos Feijo cozido (50% de caldo) Lentilha cozida Soja cozida 1 poro equivale a: 1 concha 2 colheres de sopa 1 colher de servir

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio; Universidade de Braslia, 2011. Outra orientao que pode ser feita a respeito do consumo de sementes (de girassol, gergelim, abbora e outras) e castanhas (do Brasil, de caju, nozes, amendoim, amndoas e outras). Tais alimentos so fontes de protenas e de gorduras de boa qualidade. Ao recomendar o seu consumo, o profissional de sade deve se lembrar de que melhor comer as sementes sem sal e, se for preciso, assadas. Deve-se consumir diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carnes, aves, peixes ou ovos. necessrio retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparao, tornando tais alimentos mais saudveis. Leite e derivados so as principais fontes de clcio na alimentao. Carnes, aves, peixes e ovos fazem parte de uma alimentao nutritiva e so ricos em protenas de boa qualidade. Alguns exemplos de pores para estes dois grupos de alimentos so apresentados a seguir: Leites, queijos, iogurtes = deve-se consumir trs pores ao dia (uma poro = 120kcal). Quadro 5 Poro diria de leites, queijos e iogurtes Alimentos Iogurte desnatado de frutas Iogurte integral natural Leite tipo C Queijo tipo minas frescal Queijo tipo muarela 1 poro equivale a: 1 pote 1 copo de requeijo 1 copo de requeijo 1 fatia grande 3 fatias

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio; Universidade de Braslia, 2011.

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Carnes, peixes e ovos = deve-se consumir uma poro ao dia (uma poro = 190kcal). Quadro 6 Poro diria de carnes, peixes e ovos Alimentos Bife grelhado Carne assada Fil de frango grelhado Omelete simples Peixe espada cozido 1 poro equivale a: 1 unidade 1 fatia pequena 1 unidade 1 unidade 1 poro

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Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio; Universidade de Braslia, 2011. importante que a gestante seja orientada e incentivada a: Evitar acrescentar caf ou achocolatado ao leite, pois tais alimentos tambm reduzem o aproveitamento do clcio do leite. Recomende o consumo de leite e derivados nas formas integrais, caso no haja orientao contrria do nutricionista ou de outro profissional de sade. Consumir mais peixes e frangos e sempre preferir as carnes magras, retirando a pele e a gordura visvel. Estimule o consumo de peixe fresco pelo menos duas vezes por semana. Tanto os de gua doce como os de gua salgada so saudveis. Evitar carnes cruas ou mal passadas, porque podem transmitir doenas, como verminose, entre outras. Deve-se orient-la sempre para um adequado preparo desses alimentos. Diminuir o consumo de gorduras. Deve-se consumir, no mximo, uma poro diria de leos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Alm disso, ela deve ficar atenta aos rtulos dos alimentos e preferir aqueles livres de gorduras trans. O consumo excessivo de alimentos fontes de gorduras est associado ao surgimento de obesidade, presso alta e outras doenas do corao. Portanto, deve-se sempre recomendar a reduo desses tipos de alimentos. A seguir, encontram-se exemplos de pores deste grupo de alimentos: leos e gorduras = deve-se consumir uma poro ao dia (uma poro = 73kcal). Quadro 7 Poro diria de leos e gorduras Alimentos leo vegetal Azeite de oliva Manteiga Margarina vegetal 1 poro equivale a: 1 colher de sopa 1 colher de sopa Meia colher de sopa Meia colher de sopa

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio; Universidade de Braslia, 2011.

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importante que a gestante seja orientada e incentivada a: Reduzir para, no mximo, uma vez por semana o consumo de alimentos gordurosos, como carnes com gordura visvel, embutidos (salsicha, linguia, salame, presunto, mortadela), queijos amarelos, salgadinhos, chocolates e sorvetes.

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Saber tambm que alimentos com pequena quantidade de gordura contribuem para reduzir o desconforto das nuseas e dos vmitos. Usar leos vegetais (de soja, canola, girassol, milho ou algodo) em vez de margarina, gordura vegetal, manteiga ou banha para cozinhar. Ter ateno quantidade: uma lata de leo por ms suficiente para uma famlia de quatro pessoas. Alm disso, no lugar das frituras, deve-se preferir preparaes assadas, cozidas, ensopadas e grelhadas. Dar preferncia ao azeite de oliva para temperar saladas, sem exagerar na quantidade. Devese evitar us-lo para cozinhar, pois o azeite perde sua qualidade nutricional quando aquecido. Evitar refrigerantes e sucos industrializados, biscoitos recheados e outras guloseimas no seu dia a dia. O consumo frequente e em grande quantidade de sobremesas doces aumenta o risco de complicaes na gestao, como excesso de peso, obesidade, diabetes gestacional e presso alta, que prejudicam o adequado crescimento do feto. Alm disso, o excesso de acar est relacionado ao surgimento das cries dentrias. Por isso, o profissional de sade deve sempre recomendar a reduo desses alimentos e sugerir opes mais saudveis, como as frutas. O quadro a seguir apresenta exemplos de pores desse grupo de alimentos: Acares e doces = deve-se consumir no mximo uma poro ao dia (uma poro = 110kcal). Quadro 8 Poro diria de acares e doces Alimentos Acar cristal Geleia de frutas 1 poro equivale a: 1 colher de sopa 1 colher de sopa

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio; Universidade de Braslia, 2011. importante que a gestante seja orientada e incentivada a: Preferir consumir frutas como sobremesa. Alm de saborosas, so opes de alimentos mais saudveis e ricos em vitaminas e minerais. Consumir no mximo uma poro por dia, caso deseje consumir acares e doces. importante que sejam citados os riscos relacionados ao consumo destes alimentos para a sade da gestante e do feto, a fim de alertar a gestante quanto importncia do seu autocuidado sade. Valorizar o sabor natural dos alimentos e das bebidas, evitando ou reduzindo o acar adicionado a eles.

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Evitar, na gravidez, refrigerantes e sucos industrializados, porque contm corantes artificiais, aromatizantes e acar. O uso de adoantes durante a gestao deve ser reservado para as mulheres que precisam controlar o ganho de peso e para as diabticas. Para estes casos, o profissional de sade deve fornecer as informaes necessrias sobre o uso de adoantes. Diminuir a quantidade de sal na comida e retirar o saleiro da mesa. Deve-se evitar consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio), como hambrguer, charque, salsicha, linguia, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas prontas, molhos e temperos prontos. A quantidade de sal por dia deve ser de, no mximo, uma colher de ch rasa (5g), por pessoa, distribuda em todas as refeies. O consumo excessivo de sdio (presente no sal de cozinha e em alimentos industrializados) aumenta o risco de presso alta, doenas do corao e rins, alm de causar ou agravar o edema comum na gravidez. A maioria das mortes maternas no Brasil ocorre por complicaes da presso alta durante a gravidez. importante que a gestante seja orientada e incentivada a: Utilizar temperos naturais, como cheiro verde, alho, cebola, ervas frescas ou secas e suco de frutas, como limo, para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos e, com isso, reduzir a quantidade de sal. Ler o rtulo, ao comprar produtos industrializados, e escolher aqueles com menor quantidade de sdio. Deve lembrar que o sal tambm pode apresentar-se na lista de ingredientes com o nome de cloreto de sdio. Utilizar somente sal iodado. O iodo um importante mineral para o corpo humano e, por isso, recomenda-se o uso do sal iodado. Deve-se evitar o uso de sal destinado ao consumo animal, porque este sal no tem iodo. A falta do citado mineral durante a gestao est associada a uma srie de riscos, como aborto, baixo peso da criana ao nascer, retardamento mental e fsico ou risco de apresentar dificuldades de aprendizado. Em casa, guardar o sal sempre em local fresco e ventilado, longe do calor do sol, do forno ou fogo. Para evitar a anemia, consumir diariamente alimentos que so fontes de ferro, como carnes, vsceras, feijo, lentilha, gro-de-bico, soja, folhas verde-escuras, gros integrais e castanhas, entre outros. Deve-se consumir, juntamente com esses alimentos, aqueles que so fontes de vitamina C, como acerola, laranja, caju e limo, entre outros. A anemia uma doena causada, principalmente, pela ingesto insuficiente de ferro. Na gestao, est associada ao maior risco de morte tanto para a me quanto para a criana, alm de parto prematuro, baixo peso ao nascer e o surgimento de infeces. Para evitar a anemia, a gestante deve consumir diariamente alimentos de origem animal e vegetal ricos em ferro (BRASIL, 2004g). importante que a gestante seja orientada e incentivada a: Consumir diariamente alimentos de origem animal ricos em ferro, tais como: carnes em geral, vsceras (fgado, corao, moela), entre outros. Deve consumir tambm os alimentos de origem vegetal: feijo, lentilha, gro-de-bico, soja, folhas verde-escuras (por exemplo: brcolis, couve, espinafre, rcula e taioba), gros integrais, nozes e castanhas, goiaba, carambola, mangaba, aa, entre outros.

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Procurar o servio de sade do seu municpio, a partir da 20 semana de gestao e at o 3 ms ps-parto, para receber a suplementao de ferro preventiva. Ela tambm deve ser informada de que as farinhas de trigo e milho comercializadas no Brasil so enriquecidas com ferro e cido flico, para ajudar na preveno e no controle da anemia.

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Manter o ganho de peso gestacional dentro de limites saudveis. Deve ainda praticar, seguindo orientao de um profissional de sade, alguma atividade fsica, alm de evitar as bebidas alcolicas e o fumo. O ferro nos alimentos de origem animal absorvido de forma melhor pelo organismo do que o ferro dos alimentos vegetais. Para aproveitar melhor o ferro dos alimentos de origem vegetal, a gestante deve consumir, logo aps as refeies, meio copo de suco de fruta natural ou a prpria fruta que seja fonte de vitamina C, como acerola, laranja, caju e limo, entre outras. essencial que o nutricionista ou outro profissional de sade acompanhe a evoluo do peso da gestante, durante o pr-natal, e que incentive que a prpria gestante tambm faa seu acompanhamento por meio do Carto da Gestante. De uma forma geral, recomenda-se que: (i) as gestantes que iniciaram a gravidez com baixo peso ganhem entre 12,5kg e 18kg; (ii) as que iniciaram a gravidez com peso normal ganhem entre 11,5kg e 16kg; (iii) as que iniciaram a gravidez com sobrepeso ganhem entre 7kg e 11,5kg; e (iv) as que iniciaram a gravidez com obesidade ganhem entre 5kg e 9kg durante todo o perodo gestacional. A adequao do ganho de peso saudvel durante a gravidez deve ser feita por um profissional de sade durante as consultas do pr-natal4. O excesso de peso materno fator de risco para diabetes gestacional, aumento da presso arterial e outros problemas circulatrios. Alm disso, est relacionado ao nascimento prematuro, a defeitos no sistema nervoso da criana e ao aumento de partos cesreos. A alimentao saudvel, a atividade fsica e a prtica corporal regular so aliadas fundamentais no controle do peso, na reduo do risco de doenas e na melhoria da qualidade de vida. As prticas corporais agregam diversas formas de o ser humano se manifestar por meio do corpo e contemplam, alm das modalidades esportivas conhecidas e das caminhadas, o tai chi chuan, o lian gong, a ioga, entre outras. O incentivo, a orientao e a promoo da alimentao saudvel, da atividade fsica e das prticas corporais no mbito da ateno bsica da sade da gestante devem ser aes constantes do profissional de sade, a fim de tornar o dia a dia da gestante mais ativo. importante lembrar gestante que, alm de uma alimentao saudvel e da prtica corporal/ atividade fsica regular, ela deve evitar o fumo e o consumo de lcool, pois so hbitos prejudiciais para a sua sade e o crescimento do feto e que aumentam o risco de nascimento prematuro.

5.8 Controle da presso arterial (PA)


Os guidelines recomendam a medida da PA em todas as consultas de pr-natal (grau de recomendao C).
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Para mais informaes sobre a avaliao nutricional da gestante, consulte os protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), disponveis na pgina: <http://nutricao.saude.gov.br>.

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Conceitua-se hipertenso arterial na gestao a partir dos seguintes parmetros: A observao de nveis tensionais absolutos iguais ou maiores do que 140mmHg de presso sistlica e iguais ou maiores do que 90mmHg de presso diastlica, mantidos em medidas repetidas, em condies ideais, em pelo menos trs ocasies. Este conceito mais simples e preciso. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff. O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou de 15mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos nveis tensionais pr-gestacionais e/ou conhecidos at a 16 semana de gestao, representa um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns. Entretanto, apresenta alto ndice de falsos positivos, sendo utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais prximos. A hipertenso arterial sistmica (HAS) na gestao classificada nas seguintes categorias principais: Pr-eclmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinria (> 300 mg/24h) aps a 20 semana de gestao em mulheres previamente normotensas; Eclmpsia: corresponde pr-eclmpsia complicada por convulses que no podem ser atribudas a outras causas; Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda da PA, qual se agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo heptica, em gestantes portadoras de HAS crnica com idade gestacional superior a 20 semanas; Hipertenso arterial sistmica crnica: definida por hipertenso registrada antes da gestao, no perodo que precede 20 semana de gravidez ou alm de doze semanas aps o parto; Hipertenso gestacional: caracterizada por HAS detectada aps a 20 semana, sem proteinria, podendo ser definida como transitria (quando ocorre normalizao aps o parto) ou crnica (quando persistir a hipertenso). As alteraes hipertensivas da gestao esto associadas a complicaes graves fetais e maternas e a um risco maior de mortalidade materna e perinatal. Nos pases em desenvolvimento, a hipertenso gestacional a principal causa de mortalidade materna, sendo responsvel por um grande nmero de internaes em centros de tratamento intensivo. I. Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial: Preparo da paciente: 1. Explique o procedimento gestante e a deixe em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Ela deve ser instruda a no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento. 2. Certifique-se de que ela no: - est com a bexiga cheia;

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- praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos; - ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos; - fumou nos 30 minutos anteriores.

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3. Posicionamento da gestante: ela deve estar na posio sentada, com as pernas descruzadas, com os ps apoiados no cho e o dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do corao (no nvel do ponto mdio do esterno ou no 4 espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. A PA tambm pode ser medida no brao esquerdo, na posio de decbito lateral esquerdo, em repouso, e a gestante no deve diferir da posio sentada. Para a medida propriamente, aps certificar-se de que o esfigmomanmetro esteja calibrado: 1. Obtenha a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida, selecione o manguito de tamanho adequado ao brao. 2. Coloque o manguito, sem deixar folgas, a 2 ou 3cm acima da fossa cubital. 3. Centralize o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial. 4. Estime o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder PA sistlica. 5. Palpe a artria braquial na fossa cubital e coloque a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva. 6. Infle rapidamente o equipamento at ultrapassar 20 a 30mmHg do nvel estimado da presso sistlica obtido pela palpao. 7. Proceda deflao lentamente (velocidade de 2mmHg por segundo). 8. Determine a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que em geral fraco, seguido de batidas regulares, e depois aumente ligeiramente a velocidade de deflao. 9. Determine a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff). 10. Ausculte cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som, para confirmar seu desaparecimento, e depois proceda deflao rpida e completa. 11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determine a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anote os valores da sistlica/diastlica/zero. 12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora este aspecto seja controverso. 13. Informe os valores de presses arteriais obtidos para a paciente. 14. Anote os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.

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II. Conduta conforme a medida da presso arterial: Quadro 9 Avaliao da presso arterial em gestantes Achados Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Manuteno dos mesmos nveis de PA. Nveis de PA desconhecidos antes da gestao: Valores da presso < 140/90mmHg. Condutas Nveis tensionais normais: Mantenha o calendrio habitual; Cuide da alimentao; Pratique atividade fsica regularmente. Considere o aumento dos nveis tensionais em relao aos nveis anteriores gestao: Diminua a ingesto de sal; Aumente a ingesto hdrica. Pratique atividade fsica regularmente.

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Nveis de PA conhecidos e normais antes da gestao: Sinal de alerta: Diminua a ingesto de sal; Aumento da PA, mantendo nvel < 140/90mmHg. Aumente a ingesto hdrica; Pratique atividade fsica regularmente. Agende controles mais prximos. Nveis de PA conhecidos ou desconhecidos antes da gestao: Valores da PA > 140/90mmHg e < 160/110, sem sintomas e sem ganho ponderal maior do que 500g semanais. Considere HAS na gestao: Atente para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (IG); Realize proteinria (teste rpido); A gestante deve ser vista pelo mdico da unidade e deve ser avaliada a possibilidade de polidrmnio, macrossomia, gravidez gemelar, mola hidatiforme; Solicite ultrassonografia, se possvel; Caso permanea dvida, marque retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, faa o encaminhamento da gestante para o servio de alto risco. Paciente com suspeita de pr-eclmpsia grave: Deve-se referir imediatamente a gestante ao pr-natal de alto risco e/ou unidade de referncia hospitalar.

Nveis de PA conhecidos ou desconhecidos antes da gestao: Valores de PA > 140/90mmHg, proteinria (teste rpido) positiva e/ou com sintomas clnicos (cefaleia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendneos aumentados) ou paciente assintomtica, porm com nveis de PA > 160/110mmHg. Paciente com hipertenso arterial crnica, moderada ou grave, ou em uso de medicao anti-hipertensiva. Fonte: Brasil, 2005e.

Paciente de risco: Deve-se referir a gestante ao pr-natal de alto risco.

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Obs.: O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho de peso sbito e/ou a presena de edema, principalmente a partir da 24 semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando-se maior risco de pr-eclmpsia.

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5.9 Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU)


Objetivos: - Identificar o crescimento fetal; - Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relao entre a altura uterina e a idade gestacional; - Identificar a situao e a apresentao fetal. (Grau de recomendao B) A palpao obsttrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciarse pela delimitao do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina (este procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procurando-se identificar os polos ceflico e plvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de lquido amnitico. A percepo materna e a constatao objetiva de movimentos fetais, alm do crescimento uterino, so sinais de boa vitalidade fetal. Tcnica para palpao abdominal (Manobras de Leopold): Consiste em um mtodo palpatrio do abdome materno em 4 passos (grau de recomendao B): - Delimite o fundo do tero com a borda cubital de ambas as mos e reconhea a parte fetal que o ocupa; - Deslize as mos do fundo uterino at o polo inferior do tero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto; - Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior plvico; - Determine a situao fetal, colocando as mos sobre as fossas ilacas, deslizando-as em direo escava plvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As situaes que podem ser encontradas so: longitudinal (apresentao ceflica e plvica), transversa (apresentao crmica) e oblquas.

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Manobras de palpao: Figura 2 Manobras de palpao 1 tempo 2 tempo

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3 tempo

4 tempo

Fonte: (BRASIL, 2005e).

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O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa. A situao transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relao com a idade gestacional. As apresentaes mais frequentes so a ceflica e a plvica. Figura 3 Manobras de palpao da situao fetal

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Situao Longitudinal Transversa

Fonte: (BRASIL, 2005e). Figura 4 Tipos de apresentao fetal Apresentao Ceflica Plvica

Fonte: (BRASIL, 2005e).

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A situao transversa e a apresentao plvica, ao final da gestao, podem significar risco no momento do parto. Nestas condies, a mulher deve ser referida para a unidade hospitalar de referncia que tenha condies de atender caso de distcia.

5.9.1 Medida da altura uterina (AU)


Objetivo: Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e deteco precoce de alteraes. Use como indicador a medida da altura uterina e sua relao com o nmero de semanas de gestao (grau de recomendao B). Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (Clap). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns servios isoladamente (grau de recomendao B). Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade para o crescimento uterino o percentil 10 (para o limite inferior) e o percentil 90 (para o limite superior). Representao do indicador por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa o percentil 10, e a superior, o percentil 90. O resultado estar adequado quando estiver contido entre as duas linhas: excessivo (acima do percentil 90) e deficiente (abaixo do percentil 10). I. Tcnica para medida da altura uterina: - Posicione a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto; - Delimite a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino; - Por meio da palpao, procure corrigir a comum dextroverso uterina; - Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da snfise pbica com uma das mos, passando-a entre os dedos indicador e mdio. - Deslize a fita mtrica entre os dedos indicador e mdio da outra mo at alcanar o fundo do tero com a margem cubital da mesma mo; - Proceda leitura quando a borda cubital da mo atingir o fundo uterino; - Anote a medida (em centmetros) na ficha e no carto e marque o ponto na curva da altura uterina.

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Figura 5 Medida da altura uterina

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Fonte: (BRASIL, 2005e). O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (veja o diagnstico da gravidez e a determinao da idade gestacional). Foram desenvolvidas curvas de altura uterina em funo da idade gestacional, nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade. Grfico 5 Altura uterina vs. semanas de gestao

Fonte: (BRASIL, 2000). Quando os dados da amenorreia so confiveis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligomnio, a medida da altura uterina permite diagnosticar o crescimento intrauterino retardado com uma sensibilidade de 56% e uma especificidade de 91%.

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A sensibilidade da altura uterina para o diagnstico de macrossomia fetal de 92% e sua especificidade 72%, uma vez que tenham sido excludos a gravidez gemelar, os polidrmnios e a miomatose uterina. Existem diferentes mtodos de medida que oferecem valores diferentes; por isso, imprescindvel normalizar a forma de medir e utilizar padres normais de referncia que tenham sido elaborados com a mesma tcnica (BRASIL, 2000b). II. Interpretao do traado obtido e condutas: Tabela 4 Posio do ponto obtido na primeira medida em relao s curvas Grfico Ponto Entre as curvas inferiores e superiores. Conduta Siga o calendrio de atendimento de rotina.

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Acima da curva superior. Atente para a possibilidade de erro de clculo da idade gestacional (IG). A gestante deve ser vista pelo mdico da unidade e deve ser avaliada a possibilidade de polidrmnio, macrossomia, gestao gemelar, mola hidatiforme. Solicite ultrassonografia, se possvel. Caso permanea dvida, marque retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, faa o encaminhamento da paciente para o servio de alto risco. Abaixo da curva inferior. Atente para a possibilidade de erro de clculo da IG. A gestante deve ser vista pelo mdico da unidade para se avaliar a possibilidade de feto morto, oligoidrmnio, ou restrio de crescimento intrauterino. Solicite ultrassonografia, se possvel. Caso permanea dvida, marque retorno em 15 dias para reavaliao ou, se possvel, faa o encaminhamento da paciente para o servio de alto risco. Fonte: (BRASIL, 2005e).

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Tabela 5 Consultas subsequentes, avaliao do traado Grfico Traado Evoluindo entre as curvas superiores. Interpretao Crescimento normal. Conduta Siga o calendrio de atendimento de rotina.

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Evoluindo acima da curva superior (a) ou abaixo da curva inferior (b) com a mesma inclinao destas.

possvel que a IG seja maior (a) ou menor (b) do que a estimada.

Encaminhe a gestante consulta mdica para: 1. confirmar tipo de curva; 2. confirmar a IG, se possvel com USG; 3. referir a paciente ao PN de alto risco, na suspeita de desvio do crescimento. necessrio referir a paciente ao pr-natal de alto risco. Se possvel, solicite USG.

Evoluindo acima da curva superior e com inclinao maior do que esta.

possvel tratarse de gestao mltipla, polidrmnio, macrossomia ou outra situao.

Evoluindo com inclinao persistentemente menor do que a curva inferior.

Se o traado cruzar a curva inferior ou estiver afastando-se dela, h provvel restrio do crescimento.

necessrio referir a paciente ao pr-natal de alto risco.

Fonte: (BRASIL, 2005e). Observao: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.

5.9.2 Ausculta dos batimentos cardiofetais


Objetivo: Constatar a cada consulta a presena, o ritmo, a frequncia e a normalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF). Deve ser realizada com sonar, aps 12 semanas de gestao, ou com Pinard, aps 20 semanas (grau de recomendao C).

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considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Observao: aps uma contrao uterina, a movimentao fetal ou o estmulo mecnico sobre o tero, um aumento transitrio na frequncia cardaca fetal sinal de boa vitalidade. Por outro lado, uma desacelerao ou a no alterao da frequncia cardaca fetal, concomitante a estes eventos, sinal de alerta, o que requer aplicao de metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Nestes casos, recomenda-se referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou maternidade. I. Tcnica para ausculta dos batimentos cardiofetais: - Posicione a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; - Identifique o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto; - Segure o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal; - Encoste o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio; - Faa, com a cabea, leve presso sobre o estetoscpio e, s ento, retire a mo que segura o tubo; - Quando disponvel, utilize o sonar doppler; - Procure o ponto de melhor ausculta dos BCF na regio do dorso fetal; - Controle o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos so os do feto, j que as frequncias so diferentes; - Conte os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua frequncia e seu ritmo; - Registre os BCF na ficha perinatal e no Carto da Gestante; - Avalie resultados da ausculta dos BCF. Figura 6 Tcnica de ausculta dos BCF Pinard

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Fonte: (BRASIL, 2005e).

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Quadro 10 Avaliao dos batimentos cardacos fetais (BCF) Achado BCF no audveis com estetoscpio de Pinard, quando a idade gestacional for igual ou maior do que 24 semanas. Alerta: Verifique o erro de estimativa da idade gestacional. Afaste as condies que prejudiquem uma boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal. Mantenha o calendrio mnimo de consulta, se houver percepo materna e constatao objetiva de movimentos fetais e/ou se o tero estiver crescendo. Agende consulta mdica ou faa a referncia da paciente para o servio de maior complexidade, se a me no mais perceber movimentao fetal e/ou se o crescimento uterino estiver estacionrio. Bradicardia e taquicardia. Sinal de alerta: Afaste a febre e/ou recomende o uso de medicamentos pela me. Deve-se suspeitar de sofrimento fetal. O mdico da unidade de sade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistncia do sinal, encaminhe a gestante para o servio de maior complexidade ou para o pronto-atendimento obsttrico. Fonte: (BRASIL, 2005e). Alm dos eventos registrados, pode-se utilizar, ainda, o registro dirio da movimentao fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou o teste de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal. O kit da UBS, contemplado na Rede Cegonha, conta com sonar, fita mtrica, gestograma, caderno de ateno bsica (CAB) prnatal e balana de adulto. Em UBS com at 3 EAB/ESF, ser disponibilizado um sonar. Em UBS com mais de 3 EAB/ESF, estar disponvel um sonar para cada equipe. O kit da UBS ser doado pelo MS a todos os municpios do Pas, independentemente da adeso Rede Cegonha. Conduta

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5.9.3 Registro dos movimentos fetais


Objetivo: Avaliao clnica do bem-estar fetal na gravidez a partir da 34 semana gestacional (grau de recomendao C). A presena de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constatao de vida; todavia, o monitoramento dos movimentos fetais como meio de avaliao do seu bem-estar relativamente recente.

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Os padres da atividade fetal mudam com a evoluo da gravidez. Inicialmente, os movimentos so dbeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenmenos, como o peristaltismo. Gradativamente, medida que prossegue a integrao do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rtmicos, fortes e contnuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferncia tanto de fatores endgenos (como a presena de insuficincia placentria, isoimunizao pelo fator Rh ou malformaes congnitas) quanto de fatores exgenos (como a atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, lcool e nicotina, entre outros). A presena de movimentos fetais ativos e frequentes tranquilizadora quanto ao prognstico fetal. Dada a boa correlao entre a subjetividade da percepo materna e a ultrassonografia em tempo real, resulta lgica a utilizao do controle dirio de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como instrumento de avaliao fetal simples, de baixo custo, que no requer instrumentalizao e no tem contraindicaes. No existe na literatura padronizao quanto ao mtodo de registro. O importante utilizar tcnica simples e por perodo de tempo no muito longo, para no se tornar exaustivo e facilitar a sua realizao sistemtica pela mulher. Em gestao de baixo risco, o registro dirio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir da 34 semana gestacional. Existem vrios mtodos descritos (Cf. BRASIL, 2010d). O mtodo a seguir recomendado por sua praticidade. 5.9.3.1 Mtodo de registro dirio de movimentos fetais (RDMF) O mtodo descrito j foi testado e utilizado em vrios servios. A gestante recebe as seguintes orientaes: Escolha um perodo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais; Alimente-se previamente ao incio do registro; Sente-se com a mo sobre o abdome; Registre os movimentos do feto nos espaos demarcados pelo formulrio, anotando o horrio de incio e de trmino do registro. A contagem dos movimentos realizada por perodo mximo de uma hora. Caso a gestante consiga registrar seis movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao durante uma hora completa. Entretanto, se aps uma hora ela no foi capaz de contar seis movimentos, dever repetir o procedimento. Se na prxima hora no sentir seis movimentos, dever procurar imediatamente a unidade de sade. Assim, considera-se como inatividade fetal o registro com menos de seis movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Para favorecer a cooperao materna em realizar o registro dirio dos movimentos fetais, importante que a gestante receba orientaes adequadas quanto importncia da atividade do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade do registro o estmulo constante dado a cada consulta de pr-natal pelo profissional de sade. 1 Alimente-se antes de comear o registro; 2 Fique em posio semi-sentada, com a mo no abdome;

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3 Marque o horrio de incio; 4 Registre seis movimentos e marque o horrio do ltimo; 5 Se, em uma hora, o beb no se mexer seis vezes, pare de contar os movimentos. Repita o registro. Se persistir a diminuio, procure a unidade de sade.

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Dia

Tabela 6 Formulrio para registro dirio de movimentos fetais (RDMF) Horrio de incio Movimentos fetais 1 2 3 4 5 6 Horrio de trmino

Fonte: (BRASIL, 2005e). Obs.: A rotina de avaliao da movimentao fetal no deve ser recomendada (grau de recomendao A). No existem parmetros na literatura mdica para quantificar a normalidade dos movimentos fetais. A movimentao deve ser valorizada de acordo com a situao clnica de cada paciente. H evidncias contrrias realizao da cardiotocografia anteparto em gestaes de baixo risco (em torno de 50% de falsos positivos).

5.9.4 Teste do estmulo sonoro simplificado (Tess)


1. Material necessrio: Sonar doppler; Buzina de Kobo (buzina de bicicleta). 2. Tcnica: Coloque a mulher em decbito dorsal com a cabeceira elevada (posio de Fowler); Palpe o polo ceflico; Ausculte os BCF por quatro perodos de 15 segundos e calcule a mdia (obs.: a gestante no deve estar com contrao uterina); Realize o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo ceflico fetal com ligeira compresso sobre o abdome materno (aplique o estmulo entre trs e cinco segundos ininterruptos). Durante a realizao do estmulo, deve-se observar o abdome materno, procurando identificar movimentos fetais visveis; Imediatamente aps o estmulo, repita a ausculta dos BCF por novos quatro perodos de 15 segundos e refaa a mdia dos batimentos.

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3. Interpretao do resultado: Teste positivo: presena de aumento mnimo de 15 batimentos em relao medida inicial ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na observao do abdome materno durante a realizao do estmulo; Teste negativo: ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever ser realizado duas vezes, com intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo. Na presena de teste simplificado negativo e/ou desacelerao da frequncia cardaca fetal, est indicada a utilizao de mtodo mais apurado para avaliao da vitalidade fetal. Faa a referncia da paciente para um servio especializado no atendimento gestante ou um prontoatendimento obsttrico.

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5.9.5 Verificao da presena de edema


Objetivo: Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico (grau de recomendao C). Nos membros inferiores: Posicione a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias; Pressione a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial). O edema fica evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado. Figura 7 Tcnica de palpao de edema maleolar

Fonte: (BRASIL, 2005e).

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Na regio sacra: Posicione a gestante em decbito lateral ou sentada; Pressione a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado.

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Figura 8 Tcnica de palpao de edema lombar

Fonte: (BRASIL, 2005e). Na face e nos membros superiores, identifique a presena de edema pela inspeo. A presena de edema ocorre em 80% das gestantes e ele pouco sensvel e especfico para o diagnstico de pr-eclmpsia. Quadro 11 Avaliao da presena de edema Achados Edema ausente. Anote Condutas Acompanhe a gestante, seguindo o calendrio de rotina. Verifique se o edema est relacionado postura, ao fim do dia, ao aumento da temperatura ou ao tipo de calado. Oriente repouso em decbito lateral esquerdo. Verifique a presena de sinais ou sintomas de pr-eclmpsia grave e interrogue a gestante sobre os movimentos fetais. Marque retorno em sete dias, na ausncia de sintomas. A gestante deve ser avaliada e acompanhada pelo mdico da unidade, de acordo com o calendrio de rotina. Caso haja hipertenso, a gestante deve ser encaminhada para um servio de alto risco. Se houver presena de proteinria, veja a conduta especfica (tabela 9).
continua

Apenas edema de (+) tornozelo, sem hipertenso ou aumento sbito de peso. Edema limitado aos membros inferiores, porm na presena de hipertenso ou ganho de peso. (++)

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continuao

Achados

Anote

Condutas Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclmpsia ou outras intercorrncias. A gestante deve ser avaliada pelo mdico da unidade e encaminhada para servio de alto risco.

Edema generalizado (face, (+++) tronco e membros) ou que j se mostra presente quando a gestante acorda, acompanhado ou no de hipertenso ou aumento sbito de peso. Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogsticos. Fonte: (BRASIL, 2005e).

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Suspeita de processos trombticos (tromboflebite, TVP). A gestante deve ser avaliada pelo mdico da unidade e encaminhada para o servio de alto risco.

5.9.6 Exame ginecolgico e coleta de material para colpocitologia onctica


O exame ginecolgico inclui a inspeo vulvar, o exame especular e o toque vaginal. No se deve perder a oportunidade para a realizao do rastreamento do cncer do colo do tero nas gestantes. No est contraindicada a realizao deste exame em mulheres grvidas, podendo ser feito em qualquer perodo da gestao, preferencialmente at o 7 ms. Exame ginecolgico: Inspeo e palpao dos genitais externos: avalie a vulva, o perneo, o introito vaginal, a regio anal; Palpao da regio inguinal procura de linfonodomegalia; Exame especular: introduza o espculo e analise a mucosa e o contedo vaginal, o colo uterino e o aspecto do muco cervical. Pesquise a presena de leses, sinais de infeco, distopias e incompetncia istmo-cervical. Avalie a necessidade de coletar material para bacterioscopia; Coleta de material para exame colpocitopatolgico; Realize o teste das aminas, quando necessrio (KOH a 10%); Toque bimanual: avalie as condies do colo uterino (permeabilidade), o volume uterino (regularidade e compatibilidade com a amenorreia), a sensibilidade mobilizao do tero e as alteraes anexiais. Coleta do material para exame colpocitopatolgico A coleta do material do colo do tero para exame colpocitopatolgico deve ser realizada a partir de uma amostra da parte externa, a ectocrvice. A coleta da parte interna, a endocrvice, no deve ser realizada nas gestantes. Para a coleta do material, introduzido um espculo vaginal e procede-se escamao ou esfoliao da superfcie externa do colo por meio de uma esptula de madeira (esptula de Ayre)5.

Um detalhamento da tcnica de coleta pode ser encontrado nas referncias: Brasil, 2006f.

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Conduta frente ao resultado: Citologia normal ou citologia inflamatria: oriente a usuria a realizar o controle anual; Citologia com NIC I (neoplasia intra-epitelial cervical), displasia leve: as alteraes de diferenciao celular se limitam ao tero do epitlio de revestimento da crvice, sendo praticamente unnime a presena do efeito citoptico compatvel com o vrus do papiloma humano (HPV). Em casos de NIC I, dever ser repetida citologia aps seis meses. NIC II e III, displasia moderada e displasia intensa ou carcinoma in situ, respectivamente: atualmente, estas leses so colocadas no mesmo patamar biolgico e so chamadas de leses de alto grau. Alteraes como estas devem ser encaminhadas ao Centro de Referncia em Sade da Mulher. Carcinoma escamoso invasivo: trata-se de clulas escamosas com grande variao de forma e alteraes celulares como as descritas anteriormente. Necessita de comprovao histopatolgica. Adenocarcinoma in situ ou invasivo: representa alteraes celulares semelhantes s descritas anteriormente, mas detectadas nas clulas glandulares do colo do tero. mnimo o risco da progresso de uma leso de alto grau para carcinoma invasor durante o perodo gestacional. J a taxa de regresso espontnea aps o parto relativamente alta (69%). Mulheres gestantes com o laudo citopatolgico alterado devem seguir a mesma conduta recomendada para as mulheres no grvidas na unidade bsica de sade. No centro de referncia regional, o objetivo principal afastar a possibilidade de leso invasora. Confirmada a invaso pela bipsia, a paciente dever ser encaminhada unidade de assistncia de alta complexidade (Unacon) ou ao centro de assistncia de alta complexidade em oncologia (Cacon). A conduta obsttrica, em princpio, para resoluo da gravidez, no deve ser modificada em decorrncia dos resultados colposcpicos, citopatolgicos e histopatolgicos, exceto nos casos de franca invaso ou obstruo do canal do parto. Aps o parto, as reavaliaes colposcpica e citopatolgica devero ser realizadas, entre seis e oito semanas, em um centro de referncia regional.

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5.9.7 Exame clnico das mamas


O exame clnico das mamas realizado com a finalidade de se detectar anormalidades nas mamas e/ou avaliar sintomas referidos pelas gestantes para, assim, identificar possveis leses malignas palpveis num estgio precoce de evoluo. tambm uma boa oportunidade para o profissional de sade educar a populao feminina sobre: (i) o cncer de mama, seus sintomas, seus fatores de risco e sua deteco precoce; (ii) sobre a composio e a variabilidade da mama normal; e (iii) sobre a importncia do aleitamento materno para a criana, para a prpria gestante e para a famlia e a sociedade, pois nesta fase a mulher e sua famlia esto mais atentas e dispostas a receber informaes e realizar atividades de promoo e preveno sua sade.

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Algumas orientaes relacionadas ao cuidado com as mamas para o aleitamento podem ser enfatizadas: Sugere-se o uso de suti durante a gestao; Sugerem-se banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia; desaconselhvel o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo; contraindicada a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro. Para exame clnico das mamas (ECM), procede-se: inspeo esttica e dinmica: identifique visualmente achatamentos dos contornos da mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas, assimetrias, diferenas na cor da pele, na textura e no padro de circulao venosa. palpao: consiste em utilizar os dedos para examinar todas as reas do tecido mamrio e linfonodos axilares e supraclaviculares, em busca de ndulos, espessamentos, modificaes na textura e temperatura da pele etc6.

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5.9.8 O preparo das mamas para a amamentao


Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno fator fundamental, no sentido de colaborar para que a me e a criana possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranquila, recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para o seu xito. Levando-se em conta que a mulher passa por longo perodo de gestao at que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez. No caso de gestante adolescente, importante que a abordagem seja sistemtica e diferenciada, porque a jovem est em etapa evolutiva de grandes modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceitao da amamentao. Durante os cuidados no pr-natal, importante conversar sobre as vantagens da amamentao para a mulher, a criana, a famlia e a comunidade, alm de garantir orientaes sobre o manejo da amamentao. Vantagens da amamentao: Para a mulher: Fortalece o vnculo afetivo; Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia;

Outros detalhes sobre a tcnica para o ECM podem ser encontrados nas referncias: BRASIL, 2006f. Achados anormais requerem encaminhamento da gestante ao Centro de Referncia Regional em Sade da Mulher.

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Contribui para o retorno ao peso normal; Contribui para o aumento do intervalo entre gestaes. Para a criana:

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um alimento completo; no necessita de nenhum acrscimo at os seis meses de idade; Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia; Protege contra infeces; Aumenta o vnculo afetivo; Diminui as chances de desenvolvimento de alergias. Para a famlia e a sociedade: limpo, pronto e na temperatura adequada; Diminui as internaes e seus custos; gratuito. Manejo da amamentao: O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar. Posio: importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel e relaxada. A amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo, de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me para, assim, facilitar a coordenao da respirao, da suco e da deglutio. Pega: A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. Deste modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e o adequado crescimento e desenvolvimento da criana. Preparando as mamas para o aleitamento: Avalie as mamas na consulta de pr-natal; Oriente a gestante a usar suti durante a gestao; Recomende banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia; Esclarea que deve ser evitado o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo; Oriente que contraindicada a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro.

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importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia possui ou se j vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso, importante tambm oferecer s gestantes oportunidades de troca de experincias, por meio de reunies de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao. Vale ressaltar que a amamentao contraindicada para gestantes infectadas pelo HIV e pelo HTLV, pelo risco de transmisso do vrus da me para o beb (BRASIL, 2009a).

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5.9.9 Exames complementares de rotina e condutas


No quadro a seguir est descrito um roteiro para a solicitao de exames no pr-natal de baixo risco, de acordo com a idade gestacional. Quadro 12 Roteiro para a solicitao de exames no pr-natal de baixo risco Perodo Exames

1 consulta ou 1 trimestre Hemograma Tipagem sangunea e fator Rh Coombs indireto (se for Rh negativo) Glicemia em jejum Teste rpido de triagem para sfilis e/ou VDRL/RPR Teste rpido diagnstico anti-HIV Anti-HIV Toxoplasmose IgM e IgG Sorologia para hepatite B (HbsAg) Urocultura + urina tipo I (sumrio de urina SU, EQU) Ultrassonografia obsttrica Citopatolgico de colo de tero (se for necessrio) Exame da secreo vaginal (se houver indicao clnica) Parasitolgico de fezes (se houver indicao clnica) 2 trimestre Teste de tolerncia para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24 e a 28 semana) Coombs indireto (se for Rh negativo)
continua

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continuao

Perodo 3 trimestre

Exames Hemograma Glicemia em jejum Coombs indireto (se for Rh negativo) VDRL Anti-HIV Sorologia para hepatite B (HbsAg) Repita o exame de toxoplasmose se o IgG no for reagente Urocultura + urina tipo I (sumrio de urina SU) Bacterioscopia de secreo vaginal (a partir de 37 semanas de gestao)

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Fonte: Brasil, 2005e. Segundo as evidncias cientficas disponveis, o rastreamento de condies clnicas pode ser ou no recomendado rotineiramente durante o pr-natal: Vaginose bacteriana assintomtica: no deve ser oferecido, pois as evidncias sugerem que a identificao e o tratamento dessa condio no diminuem o risco de parto prematuro e outros problemas reprodutivos (grau de recomendao A); Chlamydia trachomatis assintomtica: no deve ser realizado, porque no h evidncia suficiente da sua efetividade e do custo/efetividade (grau de recomendao A); Cytomegalovirus: a evidncia disponvel no embasa o rastreamento de rotina; Estreptococcus do grupo B: no deve ser realizado, pois a evidncia de sua efetividade clnica permanece incerta (grau de recomendao A); Vrus da hepatite C: no h evidncia suficiente da sua efetividade como rastreamento de rotina (grau de recomendao C). Deve ser solicitado em situaes especiais de alto risco, como uso de drogas injetveis e/ou parceiro usurio, transfuses de sangue ou mltiplos parceiros de um ou de ambos; Vrus da hepatite B: o rastreamento sorolgico deve ser oferecido para mulheres grvidas, porque a interveno ps-natal pode diminuir o risco de transmisso me-filho (grau de recomendao A). Deve-se solicitar o rastreamento na primeira consulta (grau de recomendao A) pois se o resultado for negativo e no houver histria de vacinao prvia recomenda-se a vacinao e no terceiro trimestre; HIV (A): deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do pr-natal, porque as intervenes podem reduzir a transmisso materno-fetal (grau de recomendao A); Rubola: deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair infeco e possibilitar vacinao no perodo ps-natal, protegendo gestaes futuras (grau de recomendao B); Sfilis: recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pr-natal. Se o resultado for positivo, recomenda-se tratamento imediato, j que o tratamento durante a gestao benfico para a me e para o feto (grau de recomendao B); Ecografia obsttrica: poder ser solicitada para a gestante quando houver impossibilidade de determinao da idade gestacional correta e na presena de intercorrncias clnicas ou

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obsttricas, assim como deteco precoce de gestaes mltiplas e retardo de crescimento intrauterino. Existem evidncias de que sua realizao poder detectar malformaes fetais no suspeitas. Embora seja um exame muito til em diversas situaes, na ausncia de uma indicao especfica, bastante discutida a sua solicitao. Alm disso, no existem dados at o momento que suportem sua recomendao como rotina. De igual forma, no h evidncia da sua efetividade na reduo da morbimortalidade materna e perinatal (grau de recomendao A). Se for solicitada, na ausncia de indicaes especficas, a poca ideal seria em torno de 16 a 20 semanas de gestao, quando podemos detectar malformaes fetais e calcular a idade gestacional (grau de recomendao A).

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5.9.10 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina


Quadro 13 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina Exames de rotina Resultados Condutas

Tipagem sangunea

Rh negativo Solicite o teste de Coombs indireto: e parceiro Rh Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 positivo ou fator Rh semanas, a partir da 24 semana; desconhecido Quando for positivo, deve-se referir a gestante ao pr-natal de alto risco. TR positivo Colete amostra sangunea para realizao do VDRL e teste parceiros sexuais. Realize sorologia no 3 trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.
continua

Teste rpido para sfilis (triagem)

TR negativo

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continuao

Exames de rotina

Resultados VDRL positivo

Condutas Trate a gestante e seu parceiro. Sfilis primria = trate com penicilina benzatina, em dose nica de 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega). Sfilis secundria ou latente recente (menos de 1 ano de evoluo) = trate com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega), em duas doses, com intervalo de uma semana. Dose total de 4.800.000 UI. Sfilis terciria ou latente tardia (1 ano ou mais de evoluo ou durao ignorada) = trate com penicilina benzatina, 3 aplicaes de 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega), com intervalo de uma semana. Dose total de 7.200.000 UI. Realize exame mensal para controle de cura.

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Sorologia para sfilis (lues)

VDRL negativo

Repita o exame no 3 trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.


continua

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continuao

Exames de rotina

Resultados Proteinria

Condutas Traos: repita em 15 dias; caso se mantenha, encaminhe a gestante ao pr-natal de alto risco. Traos e hipertenso e/ou edema: necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Macia: necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto risco.

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Piria/bacteriria/ leucocitria Cultura positiva (> 105 col/ml)

Trate a gestante para infeco do trato urinrio (ITU) empiricamente, at o resultado do antibiograma. Solicite o exame de urina tipo I (sumrio de urina) aps o trmino do tratamento. Em caso de ITU de repetio ou refratria ao tratamento, aps ajuste da medicao com o resultado do antibiograma, necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Caso haja suspeita de pielonefrite, necessrio referir a gestante ao hospital de referncia para intercorrncias obsttricas.

Urina tipo I e urocultura

Hematria

Se for piria associada, considere ITU e proceda da mesma forma como foi apresentada no item anterior. Se for isolada, uma vez que tenha sido excludo sangramento genital, necessrio referir a gestante para consulta especializada.

Cilindrria Outros elementos

necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto risco. No necessitam de condutas especiais.


continua

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continuao

Exames de rotina

Resultados Hemoglobina > 11g/dl Ausncia de anemia

Condutas Suplementao de ferro a partir da 20 semana: 1 drgea de sulfato ferroso/dia (200mg), que corresponde a 40mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir a medicao antes das refeies. A) Solicite exame parasitolgico de fezes e trate as parasitoses, se presentes; B) Trate a anemia com 120 a 240mg de ferro elementar ao dia. Normalmente, recomendam-se 5 (cinco) drgeas/dia de sulfato ferroso, de 40mg cada, via oral (podem ser 2 pela manh, 2 tarde e 1 noite), uma hora antes das refeies; C) Repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias: Se os nveis estiverem subindo, mantenha o tratamento at a Hb atingir 11g/dl, quando dever ser iniciada a dose de suplementao (1 drgea ao dia, com 40mg de ferro elementar). Repita a dosagem no 3 trimestre; Se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou se diminuir, ser necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto risco.

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Hemoglobina (Hb) entre 8g/dl e 11g/dl Anemia leve a moderada

Dosagem de hemoglobina

Hemoglobina < 8g/dl Anemia grave 85 119mg/dl Glicemia em jejum > 110mg/dl

Ser necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto risco. Realize TTG de 24 a 28 semanas de gestao. Repita o exame de glicemia em jejum. Se o resultado for maior do que 110mg/dl, o diagnstico ser de DM gestacional.

TTGO 75g (2h)

Jejum < 110mg/dl 2h < 140mg/dl Jejum > 110mg/dl 2h > 140mg/dl

Teste negativo. DM gestacional.

Proteinria (teste rpido)


continua

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continuao

Exames de rotina Teste rpido diagnstico para HIV

Resultados TR positivo

Condutas Realize o aconselhamento ps-teste e encaminhe a gestante para o seguimento ao pr-natal no servio de ateno especializada em DST/Aids de referncia. Realize o aconselhamento ps-teste e repita a sorologia no 3 trimestre. Realize o aconselhamento ps-teste e encaminhe a gestante para o seguimento ao pr-natal no servio de ateno especializada em DST/Aids de referncia. Realize o aconselhamento ps-teste e repita o exame no 3 trimestre. Realize o aconselhamento ps-teste e encaminhe a gestante para o seguimento ao pr-natal no servio de ateno especializada em hepatites de referncia. Realize o aconselhamento ps-teste e vacine a gestante caso ela no tenha sido vacinada anteriormente. Em seguida, repita a sorologia no 3 semestre.

TR negativo Positivo

115

Sorologia para HIV Negativo Positivo

Sorologia para hepatite B

Teste negativo

Fonte: (BRASIL, 2005e).

5.9.11 Prescrio de suplementos alimentares


Ferro e folato: a suplementao rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalao de baixos nveis de hemoglobina no parto e no puerprio. Existem poucas informaes em relao a outros parmetros de avaliao da me e de seu recm-nascido (grau de recomendao A). O Programa Nacional de Suplementao de Ferro, do Ministrio da Sade, criado por meio da Portaria MS n 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementao de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingesto seja realizada uma hora antes das refeies. A suplementao de ferro deve ser mantida no psparto e no ps-aborto por 3 meses; Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestao. Esta informao deve ser difundida por programas educacionais de sade. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural tm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar (grau de recomendao A); Piridoxina (vitamina B6): no h evidncias para indic-la como suplemento na gravidez, embora os resultados de um trabalho sugiram que seu uso pode ter efeito protetor em relao ao esmalte dentrio (grau de recomendao A); Clcio: seu uso parece ser benfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertenso na gestao e naquelas que tm baixa ingesto de clcio. Novas investigaes

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so necessrias para a definio da melhor dose a ser utilizada na gestao (grau de recomendao A); Zinco: no existem evidncias suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez. Os possveis efeitos benficos sobre a preveno do trabalho de parto prematuro necessitam de novas avaliaes (grau de recomendao A);

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Protenas: a suplementao balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal. As evidncias so insuficientes para afirmar se existem outras vantagens potenciais (grau de recomendao A). 5.9.11.1 Suplementao de vitamina A A vitamina A nutriente que atua no sistema imunolgico, auxiliando no combate s infeces, diarreia e ao sarampo. Ajuda tambm no crescimento e desenvolvimento, alm de ser muito importante para o bom funcionamento da viso. A falta de vitamina A pode resultar em cegueira. O Programa de Suplementao de Vitamina A acontece em todos os Estados da Regio Nordeste e nos municpios do Estado de Minas Gerais (no Norte do Estado e nos Vales do Jequitinhonha e do Mucuri), pois so reas consideradas endmicas para a deficincia de vitamina A. Dados de pesquisas importantes tm correlacionado a adequao das reservas corporais maternas de vitamina A com a reduo da mortalidade desse contingente populacional. Portanto, nas regies citadas, toda purpera no ps-parto imediato, ainda na maternidade, deve receber uma megadose de 200.000 UI de vitamina A (1 cpsula VO), garantindo-se, assim, reposio dos nveis de retinol da me e nveis adequados de vitamina A no leite materno at que o beb atinja os 6 meses de idade, diminuindo-se o risco de deficincia dessa vitamina entre as crianas amamentadas. As mulheres no devem receber suplementao de vitamina A em outros locais (na rede bsica de sade, por exemplo) ou em outros perodos de sua vida reprodutiva, para que seja evitado o risco de teratogenicidade para o feto, caso haja nova gravidez em curso.

5.9.12 Vacinao na gestao


A vacinao durante a gestao objetiva no somente a proteo da gestante, mas tambm a proteo do feto. No h evidncias de que, em gestantes, a administrao de vacinas de vrus inativados (raiva humana e influenza, por exemplo), de bactrias mortas, toxoides (tetnico e diftrico) e de vacinas constitudas por componentes de agentes infecciosos (hepatite B, por exemplo) acarrete qualquer risco para o feto. A seguir esto as recomendaes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), do Ministrio da Sade, para a vacinao das gestantes. 5.9.12.1 Vacina dupla do tipo adulto dT (difteria e ttano) A vacina dT indicada para a proteo da gestante contra o ttano acidental e a preveno do ttano neonatal.

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Gestante no vacinada e/ou com situao vacinal desconhecida: Deve-se iniciar o esquema o mais precocemente possvel, independentemente da idade gestacional. No esquema recomendado constam trs doses, podendo ser adotado um dos esquemas da tabela 7. Para os vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se administrar reforo dez anos aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforo, sendo a ltima dose administrada a mais de 5 (cinco) anos. A ltima dose deve ser administrada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Diante de um acaso suspeito de difteria, deve-se avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados, deve-se iniciar esquema com trs doses. Nos comunicantes com esquema incompleto de vacinao, este deve ser completado. Nos comunicantes vacinados que receberam a ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforo. Tabela 7 Esquema de vacinao de dT 1 dose Precoce Precoce Fonte: (BRASIL, 2001a). Gestante vacinada: Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o esquema vacinal o mais precocemente possvel com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias. Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer perodo gestacional, deve-se completar o esquema de trs doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias entre elas. Gestante com menos de 3 doses registradas: complete as 3 doses o mais precocemente possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo, 30 dias. Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e ltima dose h menos de cinco anos: no necessrio vacin-la. Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e ltima dose administrada h mais de cinco anos e menos de 10 anos: deve-se administrar uma dose de reforo to logo seja possvel, independentemente do perodo gestacional. Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a ltima dose h mais de 10 anos: aplique uma dose de reforo. Contraindicaes: A vacina est contraindicada nas seguintes situaes: Ocorrncia de hipersensibilidade aps o recebimento de dose anterior; Histria de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos; 2 dose 30 a 60 dias depois da 1 dose 60 dias depois da 1 dose 3 dose 30 a 60 dias depois da 2 dose 60 dias depois da 2 dose

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Histria de choque anafiltico aps administrao da vacina; Sndrome de Guillain-Barr nas seis semanas aps a vacinao anterior contra difteria e/ou ttano. Eventos adversos

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Manifestaes locais: Dor, vermelhido e edema so frequentes. Manifestao sistmica: Febre, cefaleia, irritabilidade, sonolncia, perda do apetite e vmito. Com menos frequncia podem ocorrer anafilaxia e a sndrome de Guillan Barr, que so extremamente raras. 5.9.12.2 Vacina contra influenza (fragmentada) A vacina contra a influenza recomendada a todas as gestantes em qualquer perodo gestacional. O PNI disponibiliza esta vacina na rede pblica de sade a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no perodo da campanha. Esta recomendao se deve ao ocorrido anteriormente durante a epidemia de influenza sazonal, no decorrer de pandemias anteriores e quando houve pandemia de influenza A (H1N1), em 2009, ocasies em que a gravidez representou um risco ampliado para as mulheres saudveis, sendo as gestantes consideradas de alto risco para a morbidade e a mortalidade, o que reforou a necessidade de vacinao. Contraindicaes: A vacina contra influenza sazonal no deve ser administrada em: Pessoas com histria de alergia severa protena do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina; Pessoas que apresentaram reaes anafilticas graves a doses anteriores da vacina. 5.9.12.3 Vacinao contra hepatite B (recombinante) Por considerar os riscos da gestante no vacinada de contrair a doena e de haver transmisso vertical, o PNI refora a importncia de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B aps o primeiro trimestre de gestao, independentemente da faixa etria. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendrios de vacinao do adolescente e do adulto. A seguir, destaca-se a recomendao de acordo com a situao apresentada: Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema. Gestantes com esquema completo: no se deve vacin-las.

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Quadro 14 Vacinao de rotina para gestantes Imunobiolgico Vacina dupla do tipo adulto dT (difteria e ttano) Recomendao Gestantes em qualquer perodo gestacional. Esquema Trs doses com intervalo de 60 dias entre elas. Tambm possvel considerar o intervalo de 30 dias entre as doses, para no se perder a oportunidade de vacinao. Caso a gestante tenha recebido a ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforo to logo seja possvel. A ltima dose deve ser feita at no mximo 20 dias antes da data provvel do parto. Vacina contra influenza (fragmentada) Vacina contra hepatite B Gestantes em qualquer perodo gestacional. Gestantes aps o primeiro trimestre de gestao. Dose nica durante a Campanha Anual contra Influenza. Trs doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira. Na impossibilidade de se realizar a sorologia anti-HBs, deve-se avaliar o estado vacinal da gestante e vacin-la, se for o caso.

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Fonte: (BRASIL, 2001a). Para a preveno da transmisso vertical, no caso de recm-nascido de me sabidamente positiva para a hepatite B, fundamental a administrao precoce da vacina contra hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina humana especfica (IGHB - 0,5mL). A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina no esteja disponvel. Alm da vacina, necessria a administrao da imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) em recm-nascido de me sabidamente positiva para a hepatite B. 5.9.12.4 Vacina contra raiva humana Em situaes de ps-exposio, a vacina contra raiva humana no contraindicada durante a gestao. Na pr-exposio, a gestante tambm pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrncia de eventos adversos, prefervel que ela receba a vacina somente se no puder evitar as situaes de possvel exposio ao vrus rbico7. 5.9.12.5 Vacina contra febre amarela (atenuada) Na rotina do servio de vacinao, a gestante no deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situaes de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para rea com
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A gestante deve seguir o esquema recomendado para situaes de pr ou ps-exposio, conforme orientao do Manual de Normas Tcnicas de Profilaxia da Raiva Humana, 2011.

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recomendao de vacinao para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina. importante ressaltar que as lactantes que amamentam crianas menores de seis meses de idade tambm no devem ser vacinadas.

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Observaes gerais: As vacinas virais vivas que contm os componentes do sarampo, da rubola, da caxumba e da febre amarela no so recomendadas em situaes normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas (viagens a reas endmicas ou vigncia de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situao, sendo vlido optar-se pela vacinao quando o benefcio for considerado maior do que o possvel risco. Aps a vacinao com trplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um ms (30 dias), apenas por precauo. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administrao inadvertida durante a gestao, no se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco terico. A gestante dever ser acompanhada pelo servio de sade. Gestante suscetvel que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ).

5.10 Aspectos psicoafetivos da gestao e do puerprio


A integralidade um dos princpios constitucionais do SUS que, juntamente com a universalidade do acesso, a equidade das ofertas em sade e a participao da comunidade, modificam os modelos de ateno e de gesto dos processos de trabalho em sade. De acordo com este princpio, o sujeito passa a ser percebido de forma integral (no fragmentada) e ocorre a incorporao de aes de promoo, preveno e articulao com aes curativas e reabilitadoras. Dessa forma, a ateno gestante, purpera e criana deve ser concebida de forma integral, indissociada das questes fsicas, emocionais, de seu contexto familiar, comunitrio e de relaes sociais. A Estratgia Sade da Famlia (ESF), eixo estruturante da Ateno Primria Sade (APS), atua ativamente no pr-natal e nas consultas de puerprio, tendo papel importante no cuidado integral gestante, dupla me-beb e para a insero do pai (ou companheiro) e da famlia nessa ateno. Ressalta-se que as expresses famlia, companheiro e pai sero entendidas neste texto de forma ampliada, levando-se em considerao as diferentes formas existentes de organizao familiar. Lembra-se ainda que, para compreender a famlia em sua complexidade, importante suspender os conceitos fechados, lineares e prontos, os quais tendem a reduzir tal concepo. Para auxiliar a qualificao das aes de pr-natal e puerprio, tendo como foco a ateno integral, este captulo abordar aspectos emocionais que esto presentes durante a gestao, o parto e o puerprio. Busca-se auxiliar os profissionais das equipes de ateno primria na compreenso desses aspectos, bem como auxiliar na deteco precoce de situaes de sofrimento psquico, principalmente no puerprio, e subsidiar o desenvolvimento de aes de preveno, promoo e tratamento em sade mental.

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5.10.1 Aspectos fundamentais da ateno integral no pr-natal e no puerprio


O compromisso das equipes de Ateno Primria Sade (APS) em relao sade integral no pr-natal e no puerprio envolve vrias aes, desde a ateno mulher que deseja engravidar, o cuidado no pr-natal, o cuidado aps o parto, ao recm- nascido, me, ao pai ou companheiro e famlia (incluindo aqui filhos mais velhos que precisam de ateno, devendo ser preparados para a chegada do beb, alm do apoio dos avs, da famlia extensa etc.). O foco baseado somente nos aspectos fsicos no suficiente. A compreenso dos processos psicoafetivos que permeiam o perodo gravdico-puerperal deve ser potencializada na escuta e abordagem das equipes. Neste sentido, faz-se necessrio que o profissional de sade aborde a mulher na sua integralidade, considerando a sua histria de vida, os seus sentimentos, a sua famlia, o ambiente em que vive, se possui rede de apoio social e emocional, estabelecendo uma relao prxima e valorizando a singularidade de cada pessoa, contexto e situao. Muitos dos sintomas fsicos manifestados pela gestante podem estar encobrindo questes emocionais, ansiedades e medos que muitas vezes no so percebidos pela mulher. Sendo assim, fundamental a sensibilidade do profissional para entender o que est ocorrendo com cada gestante. Por isso, em vez de fazer uma srie de rpidas perguntas, especficas e fechadas, importante permitir que a mulher fale de si. Esta maneira de abordar chamada de abordagem centrada na pessoa, que se contrape abordagem centrada na doena. Significa buscar a compreenso da pessoa como um todo, em seu contexto de vida, o que inclui considerar aspectos que envolvem famlia, trabalho, crenas, dificuldades e potencialidades. Esta forma de atuao requer a valorizao da relao estabelecida entre o profissional e as pessoas assistidas. Para se obter um plano de cuidado resolutivo, importante buscar a concordncia entre os sujeitos dessa relao no que se refere aos objetivos da ateno, s prioridades, natureza dos problemas e s responsabilidades (do profissional e da pessoa sob ateno). Na abordagem centrada na pessoa, saber ouvir to importante quanto saber o que e como dizer, pois essa habilidade crucial para uma ateno adequada. De igual forma, a aptido de escutar o outro pressupe a capacidade de silenciar. Uma escuta qualificada aquela feita de presena e ateno, livre de preconceitos. A escuta atenta e livre auxiliar o estabelecimento da confiana, que necessria para o vnculo (RESSGUIER, 1988). Alm disso, importante resgatar os significados essenciais das aes que so executadas cotidianamente pelos profissionais de sade e que so, muitas vezes, banalizadas a ponto de se tornarem mecnicas. Romper com a abordagem puramente biolgica requer que o profissional de sade transcenda o mecanicismo das condutas diagnsticas e teraputicas biologicistas e resgate os significados essenciais que essas aes possuem. Por exemplo, nos procedimentos de pr-natal e puericultura que implicam tocar/examinar o corpo das pessoas, preciso lembrar que o que se faz uma espcie de escuta do corpo, que tambm deve ser atenta e respeitosa. Outra habilidade importante a ser desenvolvida pelos profissionais de sade a empatia, que se refere habilidade de compreender a realidade das outras pessoas, mesmo quando no se teve as mesmas experincias. Uma presena sensvel transmite serenidade e confiana, favorece a criao do vnculo e a corresponsabilidade.

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5.10.2 Aspectos emocionais da gestao


Atualmente, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerprio so reconhecidos. A maioria dos estudos converge para a ideia de que so perodos de grandes transformaes psquicas, o que requer escuta e ateno qualificada por parte dos profissionais da Ateno Primria Sade. A gravidez considerada, no ciclo vital da mulher, um perodo de transio, assim como so os perodos da adolescncia e do climatrio. Durante a gestao ocorrem importantes mudanas metablicas, poca em que a mulher sente-se em estado temporrio de instabilidade emocional. Neste perodo, ela vivencia novas adaptaes e reorganizaes interpessoais e intrapsquicas, assim como a perspectiva de mudana no papel familiar e social, pois alm de mulher e filha ela passa a se perceber e a ser vista como me (no caso da primeira gestao) e, quando multpara, surgem novas mudanas, com a chegada de outros filhos. A mudana de papis tambm pode ser observada no homem, uma vez que a paternidade considerada como uma transio no desenvolvimento emocional (MALDONADO, 1986). As transies demarcam a mudana de um perodo de vida para outro. So marcos importantes na vida de cada pessoa, pois envolvem transformaes significativas, reorganizaes e aprendizagens. As experincias de ter um filho, iniciar a vida profissional, casar-se, descasarse, aposentar-se e entrar na menopausa representam exemplos de situaes de transio (MALDONADO, 1986). Tambm importante ressaltar os fatores socioeconmicos na sade mental da gestante. Numa sociedade em que, principalmente nas reas urbanas, a mulher trabalha fora de casa, responsvel pelo oramento familiar e mantm interesses diversos (profissionais, sociais etc.), o fato de ter um filho acarreta consequncias bastante significativas, o que pode gerar o sentimento de ambivalncia entre ser me e no ser. A preocupao com o futuro pessoal e do filho pode gerar apreenso, raiva e medo, o que dificulta a sensao de gratificao com a gravidez (MALDONADO, 1986). Um dos temores que acompanha grande parte das gestantes est associado s alteraes do esquema corporal: o medo da irreversibilidade, ou seja, a dificuldade de acreditar que as vrias partes do corpo tm a capacidade de voltar ao estado anterior gravidez. Este temor, quando extremo, pode significar um medo que a gestante tem de se transformar em outra pessoa, no mais conseguindo recuperar a sua identidade antiga. A maioria das gestantes, tambm, demonstra-se muito sensvel neste perodo, necessitando de maior ateno das pessoas ao seu redor. O afeto oferecido importante para que ela se sinta mais segura e feliz com a gestao (MALDONADO, 1986). A gravidez representa a possibilidade de uma mudana afetiva na mulher, permitindo seu crescimento emocional. Porm, alguns comportamentos e expectativas com o nascimento do beb merecem ateno por parte dos profissionais de sade, tais como a expectativa de que o recmnascido preencha certas necessidades da me ou do companheiro, como evitar a solido, satisfazer a carncia de afeto, trazer a sensao de utilidade, ocupar o lugar de um ente falecido etc. De igual forma, a maneira como a me imagina seu beb pode dar indcios de dificuldades na relao com a futura criana, como na situao de uma me que s consegue imaginar seu filho como uma criana mais velha, indicando que provavelmente ter dificuldade de cuidar do recm-nascido.

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Em relao ao casamento, a gravidez tambm pode auxiliar na maior integrao e no aprofundamento do relacionamento do casal, mas, por outro lado, pode tambm despertar cimes, sensao de abandono por parte do homem e at provocar rupturas no relacionamento (MALDONADO, 1986). O nascimento do beb fornece uma nova dimenso na vida dos pais, solicitando um comprometimento relacional e afetivo que eles vivenciam por intermdio da parentalidade. O termo parentalidade envolve a preparao para o processo de tornar-se pai e me e se autorredefine no tempo mediante a interao e a aprendizagem entre as geraes. O conceito de parentalidade contm a ideia da funo parental e de parentesco, da histria da origem do beb e das geraes que precedem seu nascimento. Tornar-se me ou pai reaviva desejos antigos experimentados na infncia em face de seus prprios pais, considerados como adultos todopoderosos (DEBRAY, 1988). Significa ocupar o lugar de pais na cadeia de geraes, o que implica que se aceite, de certo modo, o carter finito do tempo de vida, submetendo-se a esta lei da natureza que, quando o indivduo se torna pai ou me, assinala o acesso maturidade e anuncia, ao mesmo tempo, o futuro desaparecimento por intermdio da morte (THVENOT; NAOURI, 2004). Sendo assim, os profissionais da Estratgia Sade da Famlia devem ficar atentos aos aspectos psicoafetivos da gravidez, procurando identificar os sinais e sintomas que sugerem dificuldades em aceitar a gestao, expectativas e comportamentos em relao ao beb, maternidade e paternidade. Alm disso, fundamental conhecer os aspectos emocionais que acompanham a maioria das gestantes, a fim de qualificar a ateno no pr-natal e no puerprio. A seguir, sero listados alguns desses aspectos, tais como ansiedades, medos e mudanas nos vnculos afetivos. De igual forma, sero elencadas possveis formas de abord-los no espao de interao do profissional com a gestante, buscando-se auxiliar o profissional na ateno durante o perodo gravdico-puerperal. A diviso por trimestre tem o objetivo de destacar as principais caractersticas de cada etapa e facilitar a conduta das equipes; porm, destaca-se que este processo no esttico, podendo algumas caractersticas se manifestar no decorrer de outros momentos da gestao. Na primeira consulta de pr-natal: Para algumas mulheres, a percepo da gravidez pode ocorrer antes da confirmao do exame clnico ou at mesmo antes da data que a menstruao deveria ocorrer. Mas h outras que somente confirmam a gravidez no quarto ou quinto ms, e os motivos podem ser os mais variados possveis: ou porque tm pouca sintonia com seu corpo ou porque negam as mudanas corporais provocadas pela gestao ou porque tm histrias ginecolgicas de amenorreias prolongadas ou porque confundem com menstruao os sangramentos eventuais do primeiro trimestre (MALDONADO, 1986). A equipe de Sade da Famlia possui papel importante na identificao e captao precoce dessas gestantes, devendo ficar alerta para sinais e sintomas que muitas vezes no so percebidos pelas prprias mulheres. Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pr-natal, pressupe-se que a mulher j pde sentir e refletir minimamente sobre o impacto de estar grvida. Nesse momento, j ocorreram reflexes quanto possibilidade de dar continuidade ou no gestao. No entanto, existem inseguranas e, no primeiro contato com o profissional, a gestante busca:

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confirmar sua gravidez; amparar suas dvidas e ansiedades; certificar-se de que tem bom corpo para gestar;

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certificar-se de que o beb est bem; apoiar-se para seguir nessa aventura. importante que o profissional de sade: Acolha a gestante e seu companheiro. O acolhimento pressupe receber, escutar e tratar as pessoas com respeito e solidariedade, buscando-se formas de compreender suas demandas e expectativas. O acolhimento implica, tambm, a responsabilizao dos profissionais pela conduo do cuidado e na corresponsabilizao dos usurios pela sua sade. Reconhea o estado normal de ambivalncia com relao gravidez. Toda gestante quer e no quer estar grvida. um momento em que muitas ansiedades e medos aparecem, razo pela qual necessrio compreender esta circunstncia sem julgamentos; Acolha as dvidas que surjam na gestante quanto sua capacidade de gerar um beb saudvel, de vir a ser me e desempenhar este novo papel de forma satisfatria; Identifique as condies emocionais da gestao: se a gestante tem um companheiro, se tem outros filhos, se conta com o apoio da famlia ou de amigos, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez, enfim, o contexto em que a gravidez ocorreu e suas repercusses na vida da gestante, de sua famlia e do seu entorno; Compreenda este estado de maior vulnerabilidade psquica da gestante para acolh-la, sem banalizar suas queixas; Perceba que a gestante pode estar buscando uma figura de apoio. Assim, o profissional passa a ser mais procurado s vezes por dvidas que possam ser insignificantes para ele, mas muito ameaadoras para ela; Estabelea uma relao de confiana e respeito mtuos; Proporcione espao na consulta para a participao do(a) parceiro(a), para que ele(a) possa, tambm, se envolver no processo gravdico-puerperal ativamente, favorecendo a reflexo e o dilogo sobre as mudanas que ocorrero com a chegada de um filho. Informe a gestante sobre seu direito ao acompanhante no pr-parto, no parto e no psparto e informe tambm a maternidade de referncia, para que possam visit-la. Isso os deixar mais tranquilos quanto hora do parto. Compreenda que o processo de mudana na identidade e no papel ocorre tambm com o homem, porque a paternidade tambm entendida como um processo de transio emocional e existencial. E quando a gestante menciona que no deseja ter a criana e pensa em aborto? O que o profissional da Estratgia Sade da Famlia pode fazer?

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Primeiramente, necessrio estabelecer uma relao de confiana e, principalmente, respeitar o que est sendo dito. fundamental escutar as razes, com atitude acolhedora e sem julgamentos morais, a fim de no afastar a gestante e aumentar seu sentimento de culpa e desamparo. muito importante permitir que a grvida reflita sobre os motivos de no desejar a criana, para auxili-la a pensar sobre suas escolhas, ajudando-a a compreender as consequncias do aborto em sua vida. A interveno do profissional deve permitir que a gestante no tome uma atitude desesperada, com alguma soluo que coloque sua vida e a do beb em risco. Em algumas situaes, as equipes de Sade da Famlia podem solicitar o apoio matricial dos profissionais de sade mental por intermdio do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) ou de outros profissionais de sade mental do municpio, mas importante acolher sempre a gestante que demonstrar essas ideias e vontades, no a deixando ir embora sem receber amparo. Nas consultas subsequentes: Dando-se continuidade ao pr-natal, observam-se, ao longo da gestao, algumas ansiedades, medos e sensaes que acompanham a maioria das mulheres, questes emocionais que podem ser percebidas de acordo com o perodo gestacional. Primeiro trimestre: Ambivalncia (querer e no querer a gravidez). Momento de comunicao da gravidez ao() parceiro(a), aos familiares e amigos, o que tem repercusses variadas de acordo com o contexto em que ocorre a gravidez. Ansiedades e dvidas sobre estar ou no grvida, uma vez que o feto no concretamente sentido e as alteraes corporais ainda so discretas. Medo de abortar. Oscilaes do humor (aumento da irritabilidade, da vulnerabilidade e da sensibilidade). Instabilidade emocional. Primeiras modificaes corporais e alguns desconfortos: nuseas, vmitos, sonolncia, alteraes na mama e cansao. Desejos e averses por determinados alimentos. Aumento do apetite. Ao final do primeiro trimestre, evidenciam-se as caractersticas de introspeco e passividade, que tendem a aumentar no decorrer da gravidez. Segundo trimestre: As alteraes do desejo e do desempenho sexual tendem a surgir com maior intensidade. Mais comumente verifica-se a diminuio do desejo sexual. Em alguns casos, observa-se o aumento da satisfao sexual. Alterao da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma repercusso ainda mais intensa.

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Percepo dos movimentos fetais e seu impacto (a presena do filho concretamente sentida). Tal percepo gera alvio; caso contrrio, pode provocar o temor de que algo esteja errado com sua gestao. Instalam-se mais decisivamente na me os sentimentos de personificao do feto, a partir de seus movimentos.

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A interpretao dos movimentos fetais constitui uma etapa da formao da relao mebeb. Na fantasia da me, o feto comea a adquirir caractersticas peculiares e a se comunicar com ela por intermdio de seus movimentos. O companheiro tambm pode desejar sentir os movimentos fetais e comunicar-se com o beb atravs da barriga da me. Quando isso ocorre, o feto j includo na dinmica do relacionamento familiar. o trimestre considerado mais estvel do ponto de vista emocional. Terceiro trimestre: As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto e da mudana da rotina de vida aps a chegada do beb. Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte). Aumentam as queixas fsicas. Diminuio do desejo sexual. Maior facilidade de reviver antigas memrias e conflitos infantis da gestante com os prprios pais ou irmos. O ressurgimento dessas vivncias pode abrir a possibilidade de encontrar novas solues e resolver conflitos antigos que poderiam interferir na relao me-beb. importante que o profissional da Ateno Primria Sade: Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, tambm, para as caractersticas comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condies para a escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer; Identifique as pessoas que do apoio gestante; Fortalea os grupos de casais e de gestantes. Estes so importantes para o suporte emocional, o esclarecimento de dvidas e as orientaes. Observe e respeite a diferena de significado da ecografia para a me e para o mdico. Os pais geralmente relacionam a ecografia com as caractersticas e a personalidade do filho. Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes sobre a evoluo da gestao e do parto: contraes, dilatao, perda do tampo mucoso, rompimento da bolsa, bem como sobre o ps-parto. Deve-se, no entanto, evitar informaes excessivas, procurando transmitir orientaes simples e claras e buscando observar o seu impacto em cada mulher; Prepare a gestante para o parto normal, ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurana, assim como o medo do parto, da dor, de que o beb nasa com problemas, entre outras questes emocionais;

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Estimule a presena do companheiro nas consultas de pr-natal, oferecendo escuta atenta aos seus anseios; Permita a expresso de crenas, sentimentos e emoes, conscientes e inconscientes, a respeito da gestao, do parto, da maternidade e da paternidade; Realize aes que enfoquem o fortalecimento da famlia e o desenvolvimento de projeto de vida, levando em considerao os sentidos atribudos gestao pela famlia e pela comunidade; Estimule a amamentao. Os profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) podem auxiliar as equipes de Sade da Famlia na ateno integral durante o pr-natal, participando de discusses de casos, momentos de educao permanente, consultas conjuntas, realizao de grupos, visitas domiciliares, entre outras funes. Podem auxiliar tambm na identificao, no acolhimento e no atendimento s gestantes que apresentam sofrimento mental durante a gestao.

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5.11 Queixas mais comuns na gestao


As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, patologias clnicas mais complexas. A maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo.

5.11.1 Nuseas, vmitos e tonturas


Explique que tais sintomas so comuns no incio da gestao; Oriente a gestante a: (i) consumir uma dieta fracionada (6 refeies leves ao dia); (ii) evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; (iii) evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia sua ingesto nos intervalos; (iv) ingerir alimentos slidos antes de se levantar pela manh, como bolacha de gua e sal; (v) ingerir alimentos gelados; Medicamentos: bromoprida, normoprida, dimenidrato, fenotiazinas, clorpromazina, levomepromazina, metoclopramida, associados ou no vitamina B6; Agende consulta mdica ou refira a gestante ao pr-natal de alto risco em caso de vmitos frequentes refratrios s medidas citadas, pois podem provocar distrbios metablicos, desidratao, perda de peso, tontura, sonolncia e desmaio (veja a conduta para hipermese gravdica).

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5.11.2 Pirose (azia)


Oriente a gestante a: consumir dieta fracionada, evitando frituras;

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evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo. Obs.: Em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos anticidos.

5.11.3 Sialorreia (salivao excessiva)


Explique que um sintoma comum no incio da gestao; Oriente dieta semelhante indicada para nusea e vmitos; Oriente a gestante a deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor).

5.11.4 Fraquezas e desmaios


Oriente a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a inatividade; Indique dieta fracionada, de forma que a gestante evite jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeies; Explique gestante que sentar com a cabea abaixada ou deitar em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio.

5.11.5 Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal


Certifique-se de que no sejam contraes uterinas; Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugira o uso de cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados; Se houver flatulncias (gases) e/ou obstipao intestinal: Oriente dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo, ameixas e cereais integrais; Recomende que a gestante aumente a ingesto de lquidos e evite alimentos de alta fermentao, tais como repolho, couve, ovo, feijo, leite e acar;

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Recomende caminhadas, movimentao e regularizao do hbito intestinal; Eventualmente, prescreva: Dimeticona (para os gases); Supositrio de glicerina (para a obstipao); Hioscina, 1 cpsula, via oral, at 2 vezes ao dia (para as clicas). Solicite exame parasitolgico de fezes, se necessrio.

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5.11.6 Hemorroidas
Recomende gestante: Alimentao rica em fibras, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio, prescreva supositrios de glicerina; Que no use papel higinico colorido ou spero (nestes casos, deve-se molh-lo) e faa higiene perianal com gua e sabo neutro, aps a evacuao; Que faa banhos de vapor ou compressas mornas. Agende consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.

5.11.7 Corrimento vaginal


Explique que um aumento de fluxo vaginal comum na gestao; No prescreva cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal; Agende consulta se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido ou caso haja prurido. Nestes casos, veja as condutas mencionadas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DST-Aids/MS.

5.11.8 Queixas urinrias


Explique que, geralmente, o aumento do nmero de mices comum no incio e no final da gestao (devido ao aumento do tero e compresso da bexiga). Mesmo sendo incmodo o aumento do nmero de mices, de extrema importncia incentivar a ingesto hdrica adequada;

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Agende consulta mdica caso exista dor ao urinar ou hematria (sangue na urina), acompanhada ou no de febre.

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5.11.9 Falta de ar e dificuldades para respirar


Tais sintomas so frequentes na gestao, em decorrncia do aumento do volume do tero por compresso pulmonar, assim como por consequncia da ansiedade da gestante. Recomende repouso em decbito lateral esquerdo; Oua a gestante e converse sobre suas angstias, se for o caso; Esteja atento para outros sintomas associados (tosse, chiado e sibilncia) e para achados no exame cardiopulmonar, pois embora seja pouco frequente pode se tratar de um caso de doena cardaca ou respiratria; Agende a consulta mdica caso haja dvida ou suspeita de problema clnico.

5.11.10 Mastalgia (dor nas mamas)


Oriente a gestante quanto normalidade de incmodo mamrio, pela fisiologia da gestao, devido ao aumento mamrio e ao desenvolvimento de suas glndulas; Recomende gestante o uso constante de suti, com boa sustentao, aps descartar qualquer intercorrncia mamria; Oriente a gestante sobre o colostro (principalmente nas fases tardias da gravidez), que pode ser eliminado em maior quantidade, obrigando o diagnstico diferencial com anormalidades.

5.11.11 Lombalgia (dor lombar)


Recomende que a gestante: faa a correo de sua postura ao se sentar e ao andar; use sapatos com saltos baixos e confortveis; faa a aplicao de calor local; eventualmente, a critrio e por orientao mdica, use analgsico (se no for contraindicado) por tempo limitado.

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5.11.12 Cefaleia (dor de cabea)


Afaste as hipteses de hipertenso arterial e pr-eclmpsia (se houver mais de 24 semanas de gestao); Converse com a gestante sobre suas tenses, seus conflitos e seus temores; Refira a gestante consulta mdica, se o sintoma persistir; Oriente a gestante quanto aos sinais e sintomas que podem indicar doena grave.

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5.11.13 Sangramento nas gengivas


Recomende a escovao aps as refeies, assim como o uso de escova de dentes macia; Oriente a realizao de massagem na gengiva; Recomende o uso de fio dental; Agende atendimento odontolgico sempre que possvel.

5.11.14 Varizes
Recomende que a gestante: no permanea muito tempo em p ou sentada; repouse (por 20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas; no use roupas muito justas e nem ligas nas pernas; se possvel, utilize meia-cala elstica para gestante.

5.11.15 Cimbras
Recomende que a gestante: massageie o msculo contrado e dolorido e aplique calor local; evite o excesso de exerccios; realize alongamentos antes e aps o incio de exerccios ou caminhadas longas, assim como na ocasio da crise lgica e quando for repousar.

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5.11.16 Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto)


Explique que uma ocorrncia comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto;

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Recomende que a gestante no exponha o prprio rosto diretamente ao sol e que use protetor solar.

5.11.17 Estrias
Explique que so resultantes da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem com o tempo a ficar com uma cor semelhante da pele. Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas ou cremes, na tentativa de preveni-las.

5.12 Situaes especiais na gestao

5.12.1 Gestao mltipla


a gravidez que ocorre com a presena de dois ou mais fetos. A prevalncia mundial de gestao mltipla de 10:1000 partos, com ampla variao local. A gestao mltipla associada a taxas mais altas de quase todas as complicaes da gravidez, com exceo de macrossomia e ps-datismo. O risco mais grave de nascimento prematuro, que o fator de maior impacto na mortalidade perinatal e morbidade a curto e longo prazos. Altas taxas de malformaes fetais e restrio de crescimento tambm so importantes nos gemelares. At 48% dos bebs decorrentes de gestaes gemelares nascem antes das 34 semanas, em comparao com 9,7% dos bebs que so frutos de gestaes nicas. A gestao mltipla relaciona-se com: maior idade materna (entre os 15 e os 35 anos, h um aumento de mais de quatro vezes); a raa negra;

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multiparidade; histria familiar (pelo lado materno); frequncia maior de relaes sexuais; tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida. A mortalidade perinatal maior do que a habitual e aumenta em proporo direta ao nmero de fetos. devida, principalmente, prematuridade e restrio do crescimento fetal e, secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo etc. A ampliao do risco materno de mortalidade perinatal se deve, tambm, ao aparecimento mais frequente de hipermese, trabalho de parto prematuro, sndromes hipertensivas, anemia, quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas etc. 5.12.1.1 Diagnstico Somente o ultrassom propicia o diagnstico de certeza. Entretanto, pode-se suspeitar de gmeos quando h fatores de risco na anamnese e no exame fsico, como histria familiar positiva, hipermese gravdica, nveis muito elevados de Beta-HCG, altura uterina maior do que a idade gestacional e ausculta de mais de um foco de batimentos cardacos fetais (BCF). Embora as evidncias no recomendem ultrassom em gestaes de baixo risco, j que no h evidncias de melhores resultados perinatais, h estudos que evidenciam que um significativo nmero de gestaes gemelares (38% em 15 mil gestantes) no reconhecido at as 26 semanas (quando o ultrassom de rotina no realizado no segundo trimestre) e at 13% no reconhecido at o parto. Talvez os achados dos estudos que avaliaram o uso rotineiro de ecografia se devam ao fato de haver um pequeno nmero de gestaes gemelares. H uma lacuna em relao aos protocolos de seguimento de gestaes mltiplas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (Acog) recomenda o exame de ultrassom somente se houver suspeita clnica, como o aumento da altura uterina em relao idade gestacional. 5.12.1.2 Nutrio Deve-se acrescentar 300 calorias a mais do que nas gestaes nicas e 600 em relao s no gestantes. Estes valores representam o percentil 25 e 75 de ganho de peso para gestantes que tiveram bebs com no mnimo 2.500g. BMI < 18,5kg/m2 (baixo peso): no h dados disponveis suficientes para se fazer recomendaes. BMI 18,5 para 24,9kg/m2 (normal): aumento de 16,8 a 24,5kg. BMI 25,0 para 29,9kg/m2 (sobrepeso): aumento de 14,1 a 22,7kg. BMI 30,0kg/m2 (obesa): aumento de 11,4 a 19,1kg. Dieta ou suplementao de vitaminas: ferro (60mg/dia) e cido flico (1000mg/dia). 5.12.1.3 Prognstico da gestao O principal fator a corionicidade, ou seja, a separao ou o compartilhamento da mesma placenta. Gmeos monozigticos, porm dicorinicos, tm mortalidade semelhante constatada para os dizigticos. J os monocorinicos tm mortalidade 3 a 4 vezes maior.

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As gestaes gemelares dicorinicas e diamniticas no complicadas por outras complicaes obsttricas podem ser acompanhadas em pr-natal de baixo risco (4) . As monocorinicas devem ser encaminhadas ao pr-natal de alto risco devido s maiores complicaes e mortalidade perinatal.

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5.12.1.4 Complicaes da gestao gemelar Perda precoce e tardia dos fetos: O aborto espontneo de um dos fetos ocorre em at 27% das gestaes diagnosticadas precocemente como gemelares (antes das 7 semanas). J em ambos os sacos gestacionais, ocorre em 9%. Perda fetal tardia e mortalidade infantil: a mortalidade infantil em gmeos 5 vezes maior do que em gestaes nicas (37 versus 7 por 1.000 nascidos vivos). Com a morte de um feto em idade gestacional mais avanada, h maiores riscos de coagulao intravascular disseminada, retardo de crescimento intrauterino e paralisia cerebral do feto sobrevivente. O aumento da mortalidade perinatal decorre principalmente da prematuridade, sendo cerca de 6 vezes maior do que nas gestaes nicas. Nos monocorinicos h uma complicao adicional, que a sndrome da transfuso fetofetal e feto acrdico. Assim, a mortalidade em monocorinicos, independentemente da zigosidade, 3 a 4 vezes maior. Malformaes fetais: so 2 vezes mais frequentes em relao s gestaes nicas e ainda maior nas monocorinicas. Podem ser concordantes (em ambos os fetos) em torno de 10% das dicorinicas e em 20% das monocorinicas. O polidrmnio associado malformao mais frequente do que em gestaes nicas. Prematuridade: as taxas de nascimento prematuro em gemelares variam de 25 a 75%. Medidas do comprimento do colo uterino: medidas abaixo de 25mm so preditivas de maior risco de parto antes de 28 semanas. Entretanto, o valor preditivo positivo baixo. O valor preditivo negativo para nascimentos antes de 32 semanas em colos com mais de 20mm de 94% entre 21 e 24 semanas. No h evidncias de que a ecografia de rotina para medidas do comprimento de colo uterino possam prevenir nascimentos prematuros em gestaes gemelares. No h evidncias para uso de progesterona, repouso, hospitalizao, circlagem e tocolticos (em gestantes assintomticas) para prevenir a prematuridade. Uso de corticoides para acelerar a maturidade fetal: deve-se usar da mesma forma do que em gestaes nicas, ou seja, quando h risco iminente de parto prematuro. Crescimento intrauterino restrito: tambm uma importante causa de aumento da mortalidade perinatal.

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Complicaes maternas: Doena hipertensiva da gestao e pr-eclmpsia (so duas vezes mais comuns), preclmpsia severa, sndrome de Hellp, degenerao gordurosa do fgado, diabetes gestacional, descolamento prematuro de placenta, Puppp (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), colestase, anemia, hipermese gravdica e tromboembolismo. Via de parto: No h evidncias suficientes que suportem a indicao de cesrea eletiva para gestaes gemelares. A via de parto deve ser escolhida dependendo da apresentao fetal, da idade gestacional, da amniocidade e da presena ou ausncia de outras indicaes formais de cesrea.

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5.12.2 Gravidez na adolescncia


A adolescncia uma importante etapa do desenvolvimento do ser humano para atingir a maturidade biopsicossocial. durante este perodo que a sexualidade manifesta-se em novas e surpreendentes necessidades e sensaes corporais, em desconhecidos desejos e na busca de relacionamento interpessoal ocasionados pelas alteraes hormonais da puberdade, sendo foco importante de preocupao e curiosidade para adolescentes de ambos os sexos. A maneira como os(as) adolescentes vo lidar com a sua sexualidade, como vo viv-la e express-la influenciada por vrios fatores, entre os quais esto a qualidade das relaes afetivas que vivenciaram e ainda vivenciam com pessoas significativas nas suas vidas, as transformaes corporais, psicolgicas e cognitivas trazidas pelo crescimento e desenvolvimento, at os valores, as normas culturais e as crenas da sociedade na qual esto inseridos. nesta fase que se iniciam os interesses pelas relaes afetivas e sexuais e os momentos de ficar, conhecer, namorar, descobrir novas sensaes, sentimentos e, em muitos casos, vivenciar a primeira relao sexual. neste perodo, portanto, que os(as) adolescentes precisam ter a oportunidade de receber informaes e orientaes sobre a sua sade sexual e reprodutiva para que possam ter conhecimentos e recursos que permitam ajud-los a se prevenir de uma gravidez no planejada e se proteger de doenas, como as sexualmente transmissveis: DST/Aids, hepatites, entre outras. Quando e por que acontece a gravidez na adolescncia? No existe um nico motivo para a gravidez na adolescncia. As causas so mltiplas e esto relacionadas aos aspectos sociais, econmicos, pessoais, s condies materiais de vida, ao exerccio da sexualidade, ao desejo da maternidade e s mltiplas relaes de desigualdade que constituem a vida social e cultural em nosso Pas. Alm disso, a falta ou a inadequao das informaes quanto sexualidade e aos mtodos contraceptivos referentes s especificidades da adolescncia, o baixo acesso aos servios de sade e a falta de comunicao com os pais so outros aspectos no contexto da gravidez. Embora a ocorrncia da gestao na adolescncia possa ser considerada como uma espcie de evento-

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problema, parece mais adequado entend-la como um processo que pode resultar de uma multiplicidade de experincias de vida razo pela qual ela pode assumir diferentes significados e ser tambm tratada de diferentes formas e, por isso mesmo, pode apresentar diferentes desfechos.

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O incio cada vez mais precoce da puberdade e o decrscimo da idade da primeira menstruao so fatores que esto favorecendo o comeo prematuro da idade reprodutiva de adolescentes. Aliadas a estes fatores esto tambm a facilidade das informaes sobre assuntos relacionados sexualidade na internet e na mdia, assim como a erotizao precoce, favorecida pelos meios de comunicao. Segundo Heilborn (1998), as mudanas na sociedade brasileira diminuram o valor moral que era dado virgindade, sendo que a gravidez se tornou, ento, uma forma de constituir famlia, de mudar de status social, uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista como elemento formador da identidade, por meio da constituio de nova famlia. Embora na ltima dcada o Brasil tenha conseguido reduzir em 30% o nmero de partos em adolescentes na faixa etria de 15 a 19 anos, a faixa etria de 10 a 15 anos permanece inalterada, apresentando o nmero de 27 mil partos a cada ano, o que representa 1% do total de partos no Brasil. Neste sentido, os servios de sade devem encorajar e promover um comportamento sexual e reprodutivo responsvel e saudvel para adolescentes, objetivando o seu bem-estar, a sua qualidade de vida e a elaborao e execuo de seus projetos pessoais e profissionais. O atendimento e a assistncia sade aos adolescentes grvidos: Adolescentes de ambos os sexos em situao de gravidez no devem ser tratados do mesmo modo que adultos por vrias razes: Pela complexidade da situao, marcada pela dependncia da famlia, pela falta de autonomia financeira e de espao prprio, pelas dificuldades nas relaes pessoais e sociais e por contextos de violncia domstica e urbana; Porque a famlia geralmente se constitui como um determinante central, exercendo forte presso sobre as decises sobre manter ou interromper a gravidez, sobre o processo de assistncia, a relao conjugal e o estilo de vida do casal durante e, se for o caso, depois da gravidez e do parto; Pelas especificidades da prpria faixa etria, em especial a compreendida entre os 10 e os 14 anos, que exige uma assistncia sade diferenciada tanto para o pr-natal quanto para o parto, o puerprio e a contracepo; Por estarem em processo de crescimento e desenvolvimento biopsicossocial, adolescentes de ambos os sexos podem apresentar pouca maturidade emocional para as decises que devem ser tomadas no processo e para as mudanas advindas com a maternidade em condies como as descritas anteriormente. Frequncia de omisso ou negao do atraso menstrual e/ou a sua atividade sexual, trazendo queixas inespecficas para a consulta, como dor abdominal, desmaios, sintomas gastrointestinais, at mesmo em carter de consulta de urgncia: deve-se ter muita cautela, a fim de criar um clima de segurana, privacidade e confiabilidade para a efetiva e adequada abordagem clnica, considerando-se a possibilidade de violncia sexual.

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Durante a assistncia pr-natal, a equipe de sade precisa ter a preocupao de orientar a adolescente sobre os aspectos especficos da gravidez, os hbitos saudveis de nutrio, bem como sobre os cuidados que devem ser dispensados ao seu filho. Deve ser dada importncia ao vnculo me/pai/filho, ao aleitamento materno, ao hbito de acompanhar o crescimento e o desenvolvimento do filho, vacinao e preveno de acidentes na infncia etc. Para que a gravidez na adolescncia transcorra sem maiores riscos, importante que a captao para o incio do pr-natal seja realizada o mais precocemente possvel. Portanto, o momento do diagnstico da gestao de fundamental importncia. A adolescente que chega unidade de sade com a suspeita de gravidez deve ser imediatamente acolhida por profissional de sade sensibilizado. Este deve avaliar com a adolescente as expectativas quanto possvel gestao, seus medos e anseios, bem como suas reais possibilidades. Questes que podem auxiliar o profissional de sade na abordagem adolescente: Ela tem vida sexual ativa? Usa algum mtodo contraceptivo? De que forma? Tem atraso menstrual? Tem apresentado outros sinais ou sintomas, tais como: alterao das mamas, no abdome, nuseas, alterao do apetite? H sinais de presuno de violncia sexual? A importncia do teste imunolgico de gravidez (TIG) Para facilitar a captao precoce da adolescente gestante no pr-natal (no primeiro trimestre), deve-se ter disponvel o TIG (teste imunolgico de gravidez) instantneo. Este teste com fita colorimtrica, realizado na presena da adolescente, evita o deslocamento da jovem para um laboratrio e pode ser realizado por qualquer profissional de sade qualificado. Desta forma, possvel, a partir do resultado, encaminh-la ou admiti-la no pr-natal. Outras questes devem ser abordadas neste momento to decisivo, como, por exemplo, a ambivalncia no desejo da gravidez. imprescindvel ressaltar a importncia da participao, neste momento, de algum de sua confiana, seja o companheiro, namorado ou algum familiar. No caso de TIG negativo, importante enfatizar a necessidade de acompanhamento de contracepo e preveno de uma possvel gravidez. Aspectos especiais da ateno adolescente gestante O atendimento diferenciado Devido s caractersticas prprias dessa fase de desenvolvimento (em que ocorrem grandes mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais), os servios devem estabelecer um atendimento diferenciado s adolescentes grvidas e aos seus companheiros/parceiros, tendo como aes centrais: Estabelecer dias e horrios especficos para a ateno s adolescentes grvidas e aos seus parceiros.

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Manter a agenda aberta, sem necessidade de marcar consulta. Ter disponibilidade para realizar a escuta ativa da adolescente e do seu parceiro, reduzindo suas dvidas e prestando os esclarecimentos necessrios, mesmo que necessite dispensar mais tempo na consulta.

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Favorecer espaos (nas consultas, nos grupos e nas oficinas) para que adolescentes do sexo masculino possam assumir a paternidade. Orientar adolescentes, pais, familiares e responsveis para a preveno da violncia domstica e sexual, como tambm alert-los em relao a programas da internet sem orientao, sem monitoramento de um adulto e sem segurana, para que no se sintam vulnerabilizados com relao pedofilia. Pr-natal: fundamental que os servios de sade desenvolvam mecanismos prprios para a captao precoce das gestantes adolescentes, proporcionando-lhes uma ateno pr-natal diferenciada, realizada por profissionais sensibilizados em relao s suas condies especficas e que no precisam, necessariamente, ser especialistas. As adolescentes grvidas no possuem maior risco clnico e obsttrico em relao s grvidas de outras faixas etrias s pelo fato de que so adolescentes. Uma assistncia pr-natal adequada fundamental para garantir o baixo risco. No entanto, preciso estar atento s gestantes da faixa etria entre 10 e 14 anos, pois apresentam maiores riscos materno-fetais. Entretanto, quando elas recebem ateno qualificada, os resultados se aproximam daqueles da populao em geral. Condies de vida precrias e presses psicolgicas e sociais contribuem para a demora do incio da assistncia e da baixa adeso ao pr-natal pelas adolescentes. As adolescentes no ficam grvidas sozinhas. Portanto, fundamental que os adolescentes homens participem de todo o processo e estejam presentes nos momentos de cuidados necessrios que devem ser tomados durante e aps a gravidez. recomendado que a assistncia gestante adolescente seja realizada por equipe multiprofissional e que as consultas possam ser feitas pelo pr-natalista (mdico/a e enfermeiro/a), no necessitando de encaminhamento para o alto risco, desde que a gestao evolua nos parmetros de uma situao clnica-obsttrica e psicossocial favorvel. Os aspectos nutricionais, assim como o ganho de peso, a anemia, as infeces urinrias e pulmonares e o risco aumentado de trabalho de parto prematuro requerem uma ateno especial dos profissionais envolvidos na ateno s gestantes adolescentes. importante estar atento aos aspectos psicossociais e econmicos que envolvem a gravidez na adolescncia, pois eles podem acarretar os principais riscos me e ao beb, razo pela qual devem ser cuidadosamente avaliados e monitorados. Os servios de sade de qualquer nvel (primrio, secundrio e tercirio), incluindo os agentes de sade, tm um papel fundamental no acompanhamento deste processo biopsicossocial. uma oportunidade mpar de promover, proteger, prevenir e assistir adequadamente os pais adolescentes e a criana.

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Os servios e profissionais de sade precisam reconhecer que a oferta de ateno pr-natal ao grupo de adolescentes requer, apenas, sensibilidade e disponibilidade dos profissionais para exercer tais atribuies como membros da equipe de sade. Puerprio: mes e pais adolescentes O acompanhamento das mes adolescentes e de seus bebs fundamental para prevenir a depresso ps-parto e as morbimortalidades relativas sade materna e da criana. recomendado s mes e aos pais adolescentes que sejam acompanhados nas unidades de sade, para que lhes sejam oferecidos apoio e suporte, estimulando suas capacidades, auxiliando na elaborao e execuo de seus projetos de vida, na construo dos vnculos familiares, na preveno da segunda gravidez, de DST/Aids e outros aspectos. A equipe de sade precisa estimular os adolescentes no desempenho das funes de me e pai, encorajando-os para o exerccio da maternidade e paternidade responsvel, evitando, no entanto, subestimar a sua capacidade. A articulao de aes intersetoriais para apoiar socialmente pais e mes adolescentes essencial, pois favorece o aporte das polticas sociais, alm de promover ambientes protetores para que possam cuidar de si e de suas famlias. Anticoncepo: As aes que envolvem a promoo da sade sexual e da sade reprodutiva fazem parte da ateno integral sade de adolescentes, com aes realizadas e articuladas com as escolas (PSE/SPE). Mesmo assim, a repetio da gestao na adolescncia muito frequente, o que indica a necessidade fundamental de que algum mtodo contraceptivo seguro para a adolescente, eficaz e compatvel com a amamentao seja iniciado precocemente durante os 40 dias ps-parto: DIU, anticoncepcionais hormonais injetveis mensal ou trimestralmente (somente com progestgeno), sempre associados ao preservativo. So da responsabilidade dos profissionais da ateno a orientao e o esclarecimento sobre todos os mtodos contraceptivos disponveis, inclusive os naturais, para que as jovens e seus companheiros possam fazer escolhas livres e informadas, incluindo o respeito s suas concepes religiosas. Na abordagem e disponibilidade dos mtodos, sempre deve ser includa a contracepo de emergncia, quando houver falha ou acidente relativo ao mtodo escolhido e em uso. preciso ressaltar o comprometimento da interao medicamentosa e da eficcia dos mtodos contraceptivos utilizados em relao ao uso de outros medicamentos e drogas lcitas e ilcitas. A promoo do autoconhecimento do corpo atua como facilitador do uso de alguns mtodos contraceptivos, aumentando sua eficcia e melhorando sua adeso, como o exemplo da camisinha feminina. As UBS devem conhecer as questes ticas e legais que envolvem o direito sade, incluindo a sade sexual e reprodutiva de adolescentes8.

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Para saber mais, acesse: <www.saude.gov.br/adolescente>.

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5.13 Mudanas de hbitos de vida e medidas preventivas

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5.13.1 Prticas de atividade fsica


O exerccio aerbico regular durante a gravidez parece melhorar ou manter a capacidade fsica e a boa imagem corporal. Entretanto, os dados ainda so insuficientes para esclarecer os possveis riscos e benefcios para a me e o recm-nascido (grau de recomendao A) . Gestantes saudveis devem ser avaliadas antes de iniciar a atividade fsica. As atividades fsicas recreativas, em sua grande parte, so seguras durante a gravidez. No entanto, devem ser evitados exerccios que coloquem as gestantes em risco de quedas ou trauma abdominal (como esportes de contato ou de alto impacto). Recomenda-se a prtica de exerccios moderados por 30 minutos, diariamente.

5.13.2 Viagens durante a gravidez


Viagens areas geralmente so seguras para a grvida at quatro semanas antes da data provvel do parto (grau de recomendao D). Viagens longas de avio esto associadas ao aumento de risco de trombose venosa; entretanto, no est claro se h risco adicional na gravidez ou no. Na populao geral, o uso de meia de compresso efetivo e reduz o risco. Nas viagens de carro, as gestantes devem ser informadas sobre o uso correto dos cintos de segurana, que devem ser de trs pontos, usados acima e abaixo do abdome, e no sobre ele.

5.13.3 Atividade sexual na gravidez


Manter relaes sexuais na gravidez no parece estar associado a efeitos adversos. A atividade sexual durante o terceiro trimestre da gravidez no est associada com o aumento da mortalidade perinatal, comparando-se mulheres sem atividade sexual com aquelas com mais de quatro relaes por ms (grau de recomendao B). A atividade sexual na gravidez tambm no est associada com o aumento da prematuridade, independentemente da presena de vaginose bacteriana ou de tricomonase (grau de recomendao A). A restrio atividade sexual deve ser feita apenas a critrio mdico, por causa de patologias como placenta prvia ou alto risco de prematuridade.

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5.13.4 Trabalhando durante a gestao


Pacientes com histria prvia de dois ou mais abortamentos no devem permanecer muitas horas em p ou caminhando, seja no trabalho ou em atividades domsticas. Aquelas que trabalham mais de sete horas em p apresentam probabilidade maior de abortamento espontneo. Para gestantes sem histria prvia de abortamento, no foi encontrado risco associado atividade fsica durante a jornada de trabalho (grau de recomendao B).

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5.14 As prticas integrativas e complementares


A publicao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (Portaria n 971/2006) inclui no SUS racionalidades mdicas e recursos teraputicos, como a medicina tradicional chinesa/acupuntura, a homeopatia, a medicina antroposfica, o uso de plantas medicinais e o termalismo social/crenoterapia. Homeopatia na sade materno-infantil A homeopatia caracteriza-se como uma racionalidade mdica, uma vez que possui um sistema semiolgico, clnico e teraputico prprio, no obstante partilhe de diversos conhecimentos da biomedicina, em que o diagnstico clnico parte indispensvel para o acompanhamento de cada indivduo. Utiliza a repertorizao e a matria mdica homeoptica como instrumentos preferenciais. Sua propedutica induz a construo de estreito vnculo, fator que inegavelmente contribui para o tratamento. A investigao prpria da consulta homeoptica auxilia na promoo do autoconhecimento e da autonomia, estimulados pela necessidade de fornecer e processar as informaes durante cada atendimento. A homeopatia pode ser oferecida a todas as pessoas que desejem este tratamento. No h restries a esta teraputica, que pode contribuir para o fortalecimento da relao estabelecida pelo binmio me-beb, para a ateno gestante, ao parto e ao puerprio e ao cuidado ao recm-nascido. Cada mulher est imersa no seu prprio universo particular, o que a torna, em momentos especiais, mais frgeis e vulnerveis. A gestao, o parto e o puerprio so condies de grande densidade e representativas de muitas transformaes no universo feminino. Por tal razo, a compreenso deste contexto e dos inmeros fatores que possam alimentar o processo de adoecimento indispensvel para uma abordagem mais avanada. A interveno com o uso da homeopatia supe o reconhecimento dessas foras e a anlise de como cada uma dessas mulheres vivencia e experimenta a maternidade, inserida no seu contexto de vida, superando alguns dos fatores que impedem a manuteno da sade e sobrepujando muitos dos obstculos cura. No campo de atuao clnica, a homeopatia no est circunscrita a sistemas ou patologias, nem se restringe a ciclos evolutivos, mas destina-se pessoa que sofre. Por tal razo, pode ser aplicada aos agravos predominantes na ateno bsica, tanto s doenas crnicas quanto s agudas, como,

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por exemplo, para as mulheres diabticas, hipertensas, alrgicas, com doenas respiratrias, digestivas, circulatrias, com doenas mentais etc. Nas doenas agudas e epidmicas, a homeopatia atua de forma rpida e segura, desde que seja garantido o acesso ao acompanhamento adequado. Ou seja, durante o perodo gestacional, assim como no acompanhamento do trabalho de parto e no puerprio, a homeopatia pode auxiliar na preveno, na adeso ao parto natural e no tratamento de agravos fsicos e emocionais, oferecendo mais um suporte teraputico. No acompanhamento aos recm-nascidos, a homeopatia pode benefici-los, reduzindo o uso de medicamentos desnecessrios, promovendo seu uso racional, alm de induzir a adeso a hbitos naturais e saudveis, especialmente o aleitamento materno. As mudanas de atitude e de comportamento em prol de uma vida mais saudvel so prprias de uma postura mais equilibrada diante da vida. Desta forma, a homeopatia auxilia na preveno e no tratamento de patologias prevalentes na referida faixa etria, contribuindo para a reduo da mortalidade neonatal. Para a interveno em homeopatia, faz-se necessria a existncia de profissional devidamente especializado. Destaca-se que todas as mulheres e os recm-nascidos podem ser acompanhados simultaneamente por outros profissionais da rede, devendo requerer, para isso, os mecanismos de referncia e contrarreferncia.

5.15 A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) na sade maternoinfantil


Sistema de origem oriental, surgido na antiguidade chinesa, que utiliza cosmoviso referenciada no pensamento tradicional clssico chins. A concepo da MTC compreende a inter-relao de todos os fenmenos que compem a vida e a natureza. Todos os elementos esto integrados e qualquer processo dinmico e mutvel, cuja ocorrncia se d de forma mltipla e simultnea. Os conceitos intrnsecos das polaridades de Yin e Yang, a teoria dos meridianos e dos cinco elementos so os principais referenciais tericos deste pensamento filosfico. No h qualquer separao do ser com seu interior ou da doena com o doente. Ao contrrio: nesta abordagem, prope-se a juno de todas as partes, constituindo assim a totalidade do ser. A MTC tem como recursos teraputicos a acupuntura, a moxabusto, a ventosa, a fitoterapia chinesa, massagens, a prtica da meditao e a meditao em movimento (Lian Gong, Tao-In, Tai Chi Chuan, Tchi Kung, entre outras prticas). A acupuntura pode ser usada no acompanhamento de mulheres na gravidez, na conduo do trabalho de parto e no puerprio. Para toda interveno da MTC, faz-se necessria a presena de profissional especializado. Toda propedutica requer um diagnstico do padro de desarmonia em que se ancora o tratamento preconizado de forma individualizada. No tratamento de crianas, a MTC pouco utilizada, mas pode ser empregada em recmnascidos desde que haja rigor na tcnica e cuidado adequado. H algumas diferenas que devem ser observadas entre o tratamento dado aos adultos e o indicado s crianas.

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Para o uso em recm-nascidos, destaca-se a Shantala, prtica milenar de origem indiana de massagem para bebs que auxilia o fortalecimento do vnculo entre a me e o beb, o restabelecimento das suas funes normais e o relaxamento, amenizando as clicas abdominais e melhorando o sono, o que consequentemente promove a sade materno-infantil.

5.16 Abordagens da sade bucal na gestao


A gestao um acontecimento fisiolgico, com alteraes orgnicas naturais, mas que impe aos profissionais de sade a necessidade de conhecimentos para uma abordagem diferenciada. O estado da sade bucal apresentado durante a gravidez tem relao com a sade geral da gestante e pode influenciar a sade geral e bucal do beb. Portanto, de extrema importncia que os servios de sade estabeleam como rotina a busca ativa das gestantes de sua rea de abrangncia, incluindo-as no grupo operativo e no pr-natal (BRASIL, 2006i). Os profissionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais profissionais da equipe de sade e, no que diz respeito grvida, trabalhar em constante interao com os profissionais responsveis pelo seu atendimento (BRASIL, 2006i). Os cirurgies-dentistas podem compartilhar informaes sobre a segurana do tratamento odontolgico na gravidez com os colegas mdicos, para fornecer-lhes recomendaes claras (SILK et al., 2008). Problemas bucais mais comuns na gravidez: Os problemas bucais mais comuns durante o perodo gestacional so a crie dentria, a eroso no esmalte dentrio, a mobilidade dentria, a gengivite e a periodontite. Por isso, toda mulher grvida deve ser avaliada quanto aos hbitos de higiene bucal, ao acesso gua fluoretada e s doenas da boca. O exame bucal deve incluir dentes, gengiva, lngua, palato e mucosa. As pacientes devem ser aconselhadas a realizar rotinas de escovao e uso do fio dental e a evitar uma quantidade excessiva de acar em lanches e bebidas, alm de orientadas a consultar um cirurgio-dentista quando for necessrio (SILK et al., 2008). Crie dentria: As mulheres grvidas correm maior risco de apresentar a crie dentria por diversas razes, incluindo o aumento da acidez na cavidade bucal, a elevao da frequncia da ingesto de alimentos (devido diminuio da capacidade fisiolgica do estmago) e por causa da pouca ateno que elas do para a sade bucal (HEY-HADAVI, 2002). A crie precoce aparece como reas brancas, desmineralizadas, que mais tarde se tornam cavidades acastanhadas. Quando no tratada, pode ocasionar o abscesso bucal e a celulite facial. Filhos de mes que tm altos nveis de crie so mais propensos a manifestar esta doena (BERKOWITZ, 2003). Pacientes grvidas devem diminuir o risco, escovando seus dentes, no mnimo, duas vezes por dia (com creme dental fluoretado) e limitando a ingesto de alimentos aucarados (SILK et al., 2008). A tcnica de adequao do meio bucal e o controle de placa so boas condutas odontolgicas preventivas que podem ser indicadas, garantindo conforto gestante e continuidade do tratamento aps a gravidez (BRASIL, 2008d). Eroses no esmalte dentrio: Podem ocorrer em pacientes com hipermese gravdica (ADA, 2006), pois durante a gestao a cavidade bucal exposta com mais frequncia ao cido gstrico, que pode desgastar o esmalte

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dentrio. As estratgias de cuidado objetivam reduzir a exposio oral ao cido por intermdio de dieta e de alteraes no estilo de vida, alm do uso de antiemticos, anticidos ou ambos. Lavar a boca com uma colher de ch de bicarbonato de sdio em um copo de gua aps o vmito pode neutralizar o cido (KUMAR, 2006). As mulheres grvidas devem ser aconselhadas a evitar a escovao dos dentes imediatamente aps o vmito e usar uma escova de dentes com cerdas macias para reduzir o risco de danos ao esmalte. Bochechos com flor podem proteger as pacientes da eroso de seu esmalte e da sensibilidade dentinria (LEWIS, 2003). Mobilidade dentria: Pode estar presente durante a gravidez mesmo na ausncia de doena periodontal, devido ao aumento dos nveis de estrognio e progesterona, que afetam o periodonto, ou seja, os ligamentos e ossos que suportam os dentes (SCHEUTZ, 2002). Os profissionais devem assegurar aos pacientes que esta condio temporria e, por si s, no causa a perda do dente (SILK et al., 2008). Gengivite: a mais comum das doenas bucais no perodo gestacional (ADA, 2006). Aproximadamente metade das mulheres com gengivite pr-existente sofre o agravamento significativo da referida doena bucal durante a gravidez (HEY-HADAVI, 2002). Isso ocorre pelas variaes nos nveis de estrognio e progesterona, em combinao com mudanas na flora bucal e com a diminuio da resposta imune. Medidas de higiene bucal completa, incluindo a escovao e o fio dental, so recomendadas. Os pacientes com gengivite severa podem necessitar de limpeza profissional e enxaguatrios bucais, como a clorexidina (SILK et al., 2008). A boa higiene bucal, desde o incio da gestao, pode assegurar uma gengiva sadia. O uso de fluoreto pr-natal no recomendado, pois sua eficcia no tem sido demonstrada (BRASIL, 2006i). Periodontite: uma inflamao destrutiva do periodonto que afeta cerca de 30% das mulheres em idade frtil (KUMAR, 2006). Toxinas produzidas pelas bactrias estimulam uma resposta inflamatria crnica e o periodonto dividido e destrudo, criando bolsas que se tornam infectadas (AAP, 2007). Este processo pode induzir bacteremias recorrentes, resultando na produo de citocinas, prostaglandinas e as interleucinas, as quais podem afetar a gravidez (BOGGESS, 2006). Nveis elevados destes marcadores inflamatrios foram encontrados no lquido amnitico de mulheres com periodontite e parto prematuro, em comparao com o observado em pacientes-controle saudveis (DRTBUDAK, 2005). Parece provvel que estes marcadores inflamatrios iniciam prematuramente o trabalho de parto. Mecanismo semelhante pensado para baixo peso ao nascer (OFFENBACHER, 2001). Xilitol e clorexidina diminuem a carga bacteriana oral materna e reduzem a transmisso das bactrias aos bebs quando tais medicamentos so utilizados na gravidez e/ou no perodo ps-parto. Ambos os agentes tpicos so seguros na gestao e durante o aleitamento materno (NCPP, 2007). A gravidez, por si s, no determina quadro de doena periodontal. Alteraes na composio da placa subgengival, resposta imune da gestante e a concentrao de hormnios sexuais so fatores que influenciam a resposta do periodonto. A gestao acentua a resposta gengival, modificando o quadro clnico em usurias que j apresentam falta de controle de placa (BRASIL, 2006i).

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Atendimento odontolgico de gestantes: No atendimento odontolgico paciente gestante, importante observar os seguintes aspectos e procedimentos: Baixo peso (BP): investigue a histria alimentar da paciente, se h casos de hipermese gravdica, infeces, parasitoses, anemias e doenas debilitantes; D-lhe orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis; Remarque as consultas em intervalo menor do que o fixado no calendrio habitual. Perodo gestacional: 1 trimestre: perodo menos adequado para tratamento odontolgico (devido s principais transformaes embriolgicas). Neste perodo, deve-se evitar, principalmente, tomadas radiogrficas. 2 trimestre: perodo mais adequado para a realizao de intervenes clnicas e procedimentos odontolgicos essenciais, sempre de acordo com as indicaes. 3 trimestre: um momento em que h maior risco de sncope, hipertenso e anemia (BRASIL, 2006i). frequente o desconforto na cadeira odontolgica, podendo ocorrer hipotenso postural e compresso da veia cava. Medidas como manter a mulher inclinada para seu lado esquerdo, alternar frequentemente as posies da gestante na cadeira e realizar consultas breves podem reduzir problemas (WASYKLO, 1998). Na realizao de tomadas radiogrficas, deve-se proteger a gestante com avental de chumbo e protetor de tireoide e, se possvel, utilizar filmes ultra-rpidos (BRASIL, 2006i). O atendimento odontolgico de urgncia pode ser realizado em qualquer perodo gestacional (AAP, 2004); porm, as urgncias devem ser atendidas observando-se os cuidados indicados em cada trimestre (BRASIL, 2006i). Vale ressaltar que adiar os cuidados dentais para depois do parto pode ser problemtico, porque as novas mes estaro focadas no atendimento de seus recmnascidos (BOGGESS, 2006). O uso de alguns medicamentos pela gestante pode acarretar problemas na dentio dos bebs, pois os dentes decduos comeam a se formar a partir da sexta semana de vida intrauterina e os dentes permanentes a partir do quinto ms de vida intrauterina. A tetraciclina, por exemplo, deve ser evitada em funo do efeito colateral de causar pigmentao nos dentes da criana. importante tambm que, durante o planejamento do tratamento odontolgico, quando houver necessidade do emprego de medicamentos ou uso de anestsico local, o mdico seja consultado (BRASIL, 2006i). Neste sentido, os profissionais de sade devem estimular o autocuidado do binmio me-filho, atuando como importantes agentes em educao em sade, contribuindo com a desmistificao de medos e mitos relacionados s alteraes bucodentais atribudas ao fato de se estar grvida e ateno odontolgica durante o pr-natal. Alm disso, importante considerar que os benefcios de boas prticas de sade certamente se estendero ao futuro beb, por meio da adoo de hbitos alimentares adequados e de medidas preventivas, minimizando a possibilidade do surgimento de vrias patologias na criana, entre elas a crie dentria (CODATO et al., 2011).

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5.17 Orientaes e aes educativas


Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Esta possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao. A criao de espaos de educao em sade sobre o pr-natal de suma importncia; afinal, nestes espaos, as gestantes podem ouvir e falar sobre suas vivncias e consolidar informaes importantes sobre a gestao e outros assuntos que envolvem a sade da criana, da mulher e da famlia. Tais espaos de educao podem ocorrer tanto durante grupos especficos para gestantes quanto em salas de espera, atividades em comunidades e escolas ou em outros espaos de trocas de ideias. necessrio que o setor Sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem; porm, no se pode deixar de atuar, tambm, entre companheiros e familiares. A posio do homem na sociedade est mudando tanto quanto os papis tradicionalmente atribudos s mulheres. Portanto, os servios devem promover o envolvimento dos homens (adultos e adolescentes), discutindo a sua participao responsvel nas questes da sade sexual e reprodutiva. imprescindvel que as gestantes e seus acompanhantes sejam eles os(as) companheiros(as) ou membros da famlia ou seus amigos tenham contato com atividades de educao, pois muitas vezes este o espao onde se compartilham dvidas e experincias que normalmente no so discutidas em consultas formais, dentro dos consultrios dos mdicos, enfermeiros ou dentistas. Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os componentes do grupo. importante que se faam grupos fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, que pouco produtivo e ofusca questes subjacentes que podem ser mais relevantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido. Portanto, importante que toda a equipe de sade se inclua em espaos de discusso, levando populao, em espaos formais e no formais, os temas que discutimos, pois a educao popular em sade a forma mais democrtica de construir um conceito amplo de sade, de promover o autocuidado e de produzir melhores indicadores de sade.

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5.17.1 Aspectos que devem ser abordados nas aes educativas


Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher e sua famlia devem receber informaes sobre os seguintes temas: a importncia do pr-natal; e cuidados de higiene.

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A realizao de atividade fsica: De acordo com os princpios fisiolgicos e metodolgicos especficos para gestantes, a realizao de atividade fsica pode proporcionar benefcios, por meio do ajuste corporal nova situao. Orientaes sobre exerccios fsicos bsicos devem ser fornecidas na assistncia prnatal e puerperal. Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto. Nutrio: Promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; suplementao de ferro, cido flico e vitamina A para as reas e regies endmicas); Desenvolvimento da gestao; Modificaes corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes gestao e ao parto; Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais frequentes. Sinais de alerta: Sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao. Preparo para o parto: Planejamento individual, considerando-se o local, o transporte, os recursos necessrios para o parto e para o recm-nascido, o apoio familiar e social; Orientaes e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos; Incentivo ao protagonismo da mulher, potencializando sua capacidade inata de dar luz; Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no podero amamentar; Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo dupla proteo; Sinais e sintomas do parto; Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido, estimulando o retorno ao servio de sade; Sade mental e violncia domstica e sexual; Benefcios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do Acompanhante;

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Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio. Importncia da participao do pai durante a gestao e o parto: O estabelecimento do vnculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudvel da criana;

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O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no psparto, garantido pela Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005, regulamentada pela Portaria MS/ GM n 2.418, de 2 de dezembro de 2005; Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares; Importncia das consultas puerperais; Cuidados com o recm-nascido; Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recm-nascido; Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana e importncia das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente). Orientaes s gestantes: em relao ao estilo de vida; trabalho durante a gravidez. As mulheres grvidas devem ser informadas dos seus direitos e benefcios em relao maternidade. Para a maioria das mulheres, seguro continuar trabalhando durante a gravidez. Deve ser avaliada a exposio a risco ocupacional no trabalho de cada mulher. Orientaes alimentares: Para evitar infeces alimentares: Beba apenas leite pasteurizado ou UHT; Evite comer pats; No coma carnes cruas; Evite ovos crus e alimentos que possam conter salmonella (como maionese).

5.18 Parto normal vs. cesariana


Os ndices de nascimentos por cesariana vm aumentando por vrios motivos. Inicialmente, as indicaes eram por distcia mecnica, desproporo cfo-plvica e ms apresentaes. O

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procedimento ficou mais seguro com o uso de medicaes eficazes que previnem as suas principais complicaes, como a infeco puerperal, a hemorragia e as complicaes anestsicas. As indicaes de cesariana ampliaram-se tambm com a inteno de reduzir a morbimortalidade perinatal. Atualmente, outras indicaes so frequentes, como feto no reativo, apresentao plvica, gestante HIV positivo, cesrea prvia. Com o aumento do nmero de cesreas primrias em pacientes jovens, a repetio tambm aumenta, o que representa de 15% a 45% do total dos nascimentos.

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5.18.1 Indicaes obsttricas de parto cesreo


Absolutas: desproporo cfalo-plvica, cicatriz uterina prvia corporal, situao fetal transversa, herpes genital ativo, prolapso de cordo, placenta prvia oclusiva total, morte materna com feto vivo. Relativas: feto no reativo em trabalho de parto, gestante HIV positivo (dependendo da carga viral), descolamento prematuro de placenta (dependendo do estgio do parto), apresentao plvica, gravidez gemelar (depende da relao entre os fetos), cesrea prvia, macrossomia fetal, crvice desfavorvel induo do parto, psicopatia. Os benefcios da cesrea planejada incluem: convenincia, maior segurana para o beb e menos trauma no assoalho plvico da gestante, que, alm disso, conta com a vantagem de no passar pela dor do parto. As potenciais desvantagens descritas em estudos observacionais incluem: maior morbimortalidade materna, efeitos psicolgicos adversos, problemas em futuras gestaes (como ruptura da cicatriz uterina), maior risco de feto morto no nascimento e morbidade neonatal. Uma avaliao sem vieses sobre as vantagens e desvantagens deveria embasar a discusso obsttrica. Entretanto, em recente reviso de Cochrane, de abril de 2009,9 no foram encontrados estudos controlados e randomizados que avaliassem os riscos e benefcios da cesrea planejada sem uma indicao mdica precisa.

5.18.2 Desvantagens e riscos da cesariana


Perodo de recuperao mais longo: Aumento da morbidade materna: um dos maiores estudos sobre o tema mostrou severa morbidade de 27,3 e 9,0/1000 partos para cesrea e parto vaginal respectivamente (OR 3,1, 95% CI 3,0-3,3), risco de parada cardaca (OR 5,1), hematoma de parede (OR 5,1), histerectomia (OR 3,2), maior infeco puerperal (OR 3,0), complicaes anestsicas (OR 2,3), tromboembolismo venoso (OR 2,2) e hemorragia que requer histerectomia (OR 2,1). Aumento do risco de problemas respiratrios neonatais: sndrome respiratria e taquipneia transitria so mais comuns em cesreas do que em partos vaginais e podem determinar
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As Revises Sistemticas da Colaborao Cochrane so produzidas por The Cochrane Library, uma coleo de fontes de informao de boa evidncia em ateno sade.

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hospitalizao mais longa. A morbidade respiratria neonatal foi de 35,5/1000 para neonatos de cesrea eletiva (antes de iniciar trabalho de parto), sendo significativamente mais alta do que para neonatos de cesreas realizadas durante o trabalho de parto (12,2/1000) ou parto vaginal (5,3/1000). Problemas respiratrios so mais frequentes aps cesrea porque os mecanismos de reabsoro dos fluidos do pulmo sem o trabalho de parto no so ativados e, muitas vezes, ocorrem como resultado de prematuridade iatrognica. Aumento da mortalidade neonatal: as evidncias so bastante limitadas. Estudo norteamericano analisou atestados de bito e mostrou um aumento da mortalidade neonatal ps-cesrea planejada em relao ao parto vaginal planejado, aps ajustes para outras variveis passveis de criar confuso (OR 1,93, 95% CI 1,67-2,24) (PETITTI et al., 1982). Riscos para futuras gestaes: riscos para placenta prvia e acreta so significativamente mais comuns aps uma ou mais cesreas. A reviso da literatura mostra algumas evidncias de alta qualidade para algumas situaes e, em outras, com nveis fracos. Recomendaes para a induo do parto com alto nvel de evidncia: Gestao ps-termo ( 41 semanas); Ruptura prematura de membranas a termo ou prximo ao termo com maturidade fetal; Retardo de crescimento intrauterino antes do termo: a induo do parto reduz a morte fetal intrauterina, mas aumenta a taxa de cesrea e as mortes neonatais. Casos em que as evidncias so insuficientes para a induo do parto: Gestantes com diabetes insulino-dependentes, gestao gemelar, macrossomia fetal, oligoidrmnio, colestase da gestao, doena cardaca materna e gastrosquise fetal. Quadro 15 Vantagens e desvantagens do parto normal ou cesreo Parto normal Prematuridade Respirao do beb Dor no trabalho de parto Pode ser controlada com preparo psicolgico, apoio emocional ou mediante aplicao de anestesia. Dor na hora do parto Dor aps o parto Menor Favorece Pode ser dolorosa, com gradaes. Idem Maior No favorece Parto cesreo

Tambm pode ser controlada com anestesia. Menor

sempre realizada com anestesia. Maior. H necessidade de analgsicos mais fortes.


continua

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continuao

Parto normal Complicaes Infeco puerperal Aleitamento materno Recuperao Custo Cicatriz Risco de morte Futuras gestaes Fonte: Brasil, 1995. Menos frequentes Mais rara Mais fcil Mais rpida Menor Menor (episiotomia) Muito baixo Menor risco

Parto cesreo Acidentes anestsicos e hemorragias so mais comuns. Mais frequente Mais difcil Mais lenta Maior Maior Pequeno, porm maior do que no parto normal. Maior risco

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Toda gestante deve saber que o melhor tipo de parto aquele mais adequado s condies de sua gravidez, ou seja, o que melhor atende ao seu beb e s possveis complicaes surgidas durante a gravidez. De maneira geral, o parto normal ou vaginal rene, em relao cesrea, uma srie de vantagens, o que o torna a forma ideal de dar luz. Alm disso, natural, tem menor custo e propicia mulher uma recuperao bem mais rpida. Deve-se ressaltar que o parto normal tambm importante para ajudar a completar a maturidade da criana: ao passar pela bacia da me, o beb tem seu trax comprimido, o que ajuda a expelir a gua porventura depositada em seus pulmes, facilitando-lhe a respirao e diminuindo o risco de problemas respiratrios.

5.19 O parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais


No Brasil, o parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais est presente principalmente nas Regies Norte e Nordeste, sobretudo nas reas rurais, ribeirinhas, de floresta, em meio s populaes quilombolas e indgenas. Entretanto, por no estar includo no SUS e ainda no ser reconhecido como uma ao de sade que se desenvolve na comunidade, o parto domiciliar assistido ocorre, em geral, de forma precria e em situao de excluso e isolamento, sem o respaldo e o apoio da Rede de Ateno Integral Sade da Mulher e da Criana. A diversidade socioeconmica, cultural e geogrfica do Pas exige a adoo de diferentes modelos de ateno integral sade da mulher e da criana e a implementao de polticas pblicas que atendam s especificidades de cada realidade, procurando-se considerar o princpio da equidade e resgatar a dvida histrica existente em relao s mulheres e s crianas assistidas por parteiras tradicionais. fundamental a incluso do parto e do nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais no SUS, entre as estratgias para a ateno integral sade da mulher e da criana e para a reduo da morbimortalidade materna e neonatal.

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No Brasil, a questo da melhoria da assistncia ao parto domiciliar por parteiras tradicionais vem sendo amplamente discutida desde a dcada de 1970. Em vrias regies do Pas foram desenvolvidas atividades com parteiras tradicionais, com vistas melhoria da qualidade dessa assistncia, seja por parte do setor pblico ou de organizaes da sociedade civil.

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O Ministrio da Sade, a partir de 2000, vem adotando vrias iniciativas para melhorar a ateno gestao, ao parto, ao nascimento e ao puerprio. Entre elas encontrava-se o Programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais, que recolocou a melhoria do parto e do nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais na pauta de discusso com gestores estaduais e municipais, como uma responsabilidade do SUS e uma atribuio da Ateno Bsica. O programa objetiva resgatar e valorizar os saberes tradicionais, articulando-os aos cientficos, considerando a riqueza cultural e da biodiversidade como elementos importantes para a produo de novos conhecimentos e tecnologias. A parteira tradicional adquire suas aptides realizando partos por conta prpria ou aps aprender o ofcio com outras parteiras, em geral suas mes, avs, sogras e comadres. Geralmente, inicia-se na arte de partejar ainda jovem. A formao ocorre na prtica, movida pelo desejo de servir, pelo sentimento de solidariedade e pela necessidade imposta num contexto de isolamento, de excluso e falta de acesso aos servios pblicos. O saber tradicional que as parteiras detm, relacionado com o processo de cuidar e curar, foi transmitido de gerao para gerao. Por muitos milnios, o trabalho das parteiras foi a nica forma de assistncia obsttrica. Seu conhecimento, portanto, ancestral, emprico e intuitivo. Os municpios onde o parto e o nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais so uma realidade precisam assumir o compromisso de definir formas de apoio e articulao, bem como definir investimentos financeiros que promovam as condies essenciais para a superao do atual panorama de isolamento, excluso, desigualdades e injustias que envolvem mulheres e bebs assistidos por parteiras. Entre as estratgias para a incluso do parto e do nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais no SUS, fundamental a articulao do trabalho da parteira tradicional com as equipes de ateno bsica e, nas comunidades indgenas, com a equipe multidisciplinar de sade indgena.

5.19.1 A parteira tradicional


O Ministrio da Sade define como parteira tradicional aquela que presta assistncia ao parto domiciliar baseada em saberes e prticas tradicionais e reconhecida pela comunidade com parteira. Em muitos lugares, a parteira conhecida como parteira leiga, aparadeira, me de umbigo, curiosa, entre outras denominaes. Porm, o Ministrio da Sade adota a denominao de parteira tradicional por considerar que este termo valoriza os saberes e as prticas tradicionais e caracteriza a sua formao e o conhecimento que ela detm. As parteiras indgenas e quilombolas esto includas entre as parteiras tradicionais, respeitando-se as suas especificidades tnicas e culturais.

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A ocupao de parteira consta da Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), edio 2002, do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), sob o cdigo 5151-15, na famlia ocupacional agentes comunitrios de sade e afins. importante enfatizar que o parto e o nascimento domiciliares assistidos por parteiras tradicionais inserem-se no contexto das aes bsicas de sade. Entre as atividades das equipes de ateno bsica para o apoio e a articulao do parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais encontram-se os seguintes procedimentos: Identificar as parteiras tradicionais e realizar o seu cadastramento, alimentando e mantendo atualizado o sistema de informao da ateno bsica do municpio; Realizar diagnstico (a partir das informaes coletadas na ficha de cadastro) da assistncia ao parto domiciliar em seu territrio, incluindo um levantamento das dificuldades enfrentadas pelas parteiras no desenvolvimento de seu trabalho, para aprimorar a gesto municipal no desenvolvimento de aes que possam fortalecer e integrar os servios de sade, consolidando a Rede de Ateno Sade da Mulher e da Criana; Estimular a vinculao solidria entre os agentes comunitrios de sade, as equipes de ateno bsica e as parteiras tradicionais, de modo a garantir o acompanhamento do trabalho das parteiras tradicionais e manter informaes atualizadas sobre eventos vitais (nascimentos e bitos); Desenvolver estratgias para a avaliao e o acompanhamento sistemticos da ateno ao parto e ao nascimento domiciliares; Garantir o acompanhamento ao pr-natal e ao puerprio e a ateno integral s mulheres e aos recm-nascidos assistidos por parteiras tradicionais (exames de rotina, preenchimento do Carto da Gestante e da Caderneta da Criana, vacinao, teste do pezinho, planejamento familiar/reprodutivo, entre outras aes); Orientar as parteiras sobre a esterilizao e os cuidados com o instrumental utilizado na ateno ao parto e, sempre que possvel, realizar a esterilizao do referido instrumental na unidade de sade; Fornecer, sempre que necessrio, a reposio dos materiais descartveis do kit da parteira tradicional para a ateno segura ao parto, tais como: luvas, gorros, gazes esterilizadas, entre outros materiais.

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PARTE 2
INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS MAIS FREQUENTES

Intercorrncias clnicas e obsttricas mais frequentes

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6.1 Hipermese gravdica


Caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante, ocasionando desidratao, oligria, perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro, acarretando hipocloremia, perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos). Nos casos graves, pode ocasionar insuficincia heptica, renal e neurolgica. Aspectos emocionais e adaptaes hormonais so apontados como causadores do citado transtorno. A hipermese gravdica pode, tambm, estar associada a questes como gestao mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia, diabetes e isoimunizao Rh. H outros fatores que podem acarretar vmitos com a mesma gravidade e que devem ser afastados, tais como: lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hipermese gravdica. Apoio psicolgico e aes educativas desde o incio da gravidez, bem como reorientao alimentar, so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situaes de mese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao. Antiemticos orais: Metoclopramida = 10mg de 4 em 4h; Dimenidrato = 50mg de 6 em 6h. Antiemticos injetveis: Metoclopramida = 10mg (uma ampola = 10mg) de 4 em 4h; Dimenidrato = 50mg (uma ampola = 1ml) de 6 em 6h. Nos casos de hipermese gravdica que no responderam teraputica inicialmente instituda ou quando a unidade de sade no tiver disponibilidade para essas medidas, a internao faz-se necessria. Em tais situaes, o profissional de sade deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital. Deve-se orientar o uso de bebidas geladas para a melhoria dos sintomas, assim como se deve evitar o uso de bebidas com gs e que contenham cafena.

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6.2 Sndromes hemorrgicas


As mais importantes situaes hemorrgicas na gravidez so as seguintes: Na primeira metade da gestao: abortamento, descolamento crio-amnitico, gravidez ectpica e neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme);

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Na segunda metade da gestao: placenta prvia (PP) e descolamento prematuro da placenta (DPP). Na avaliao do caso, o exame ginecolgico deve ser realizado, particularmente o especular, para o diagnstico diferencial de outras possveis causas de hemorragia e como forma de se evitar o toque vaginal, que pode ser prejudicial no caso de placenta prvia. Nas mulheres identificadas como Rh negativo, valorize a necessidade de imunoprofilaxia Rh quando o parceiro for Rh positivo ou desconhecido. Nos casos em que houver eliminao de material pelo colo uterino, compatvel com restos ovulares, providencie exame anatomopatolgico.

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6.2.1 Abortamento
a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g. Pode ser espontneo ou provocado. O abortamento dito precoce quando ocorre at a 12 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e a 22 semanas. O abortamento tem como fatores etiolgicos os seguintes: alteraes cromossomiais, anomalias do ovo e da implantao, placentopatias, mecanismos imunolgicos, ginecopatias (malformaes uterinas, miomatose uterina, alteraes endometriais devido curetagem uterina, infeces, cicatrizes cirrgicas, incompetncia istmo-cervical), endocrinopatias (diabetes, tireoidopatias, insuficincia do corpo lteo), anemias graves, sfilis na gestao, alm de doenas cardiorrespiratrias. O diagnstico clnico e ultrassonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos que devem ser considerados. O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do colo uterino, para a constatao da origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, detectamse fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina. Pelo toque, possvel a avaliao da permeabilidade do colo. O exame ultrassonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um aborto evitvel (presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo), um aborto incompleto (presena de restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto ou ausncia de saco embrionrio). O abortamento pode ser classificado nas seguintes formas clnicas: Ameaa de abortamento ou aborto evitvel: - Caracteriza-se pela integridade do ovo, com tero compatvel com a idade da gravidez e colo imprvio. H presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo clica ou peso na regio do hipogstrio). O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o colo uterino apresenta-se fechado e bem formado e os anexos e fundos de saco esto normais e livres. Em casos de dvida, solicite ultrassonografia.

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O tratamento discutvel. Como regra geral, o repouso no leito medida aconselhvel para todas as situaes e deve ser preferencialmente domiciliar. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. A administrao, por tempo limitado, de antiespasmdicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolticos no eficiente, uma vez que, nesta fase de gestao, os betareceptores uterinos no esto adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. Deve-se orientar abstinncia sexual. A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel. Na admisso hospitalar devido a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar o VDRL para afastar o diagnstico de sfilis. Em caso de resultado reagente, inicie o tratamento imediatamente. Aborto inevitvel: - Caracteriza-se por perda da integridade do ovo, sangramento moderado a acentuado contendo cogulos e/ou restos ovulares, colo uterino permevel, dor em clica de forte intensidade e reduo do volume uterino em relao idade gestacional. Pode culminar em abortamento completo ou incompleto. Conduta: encaminhe a paciente para o hospital de referncia obsttrica, para a realizao de curetagem uterina, quando necessria, e oferea tratamento de suporte, se for preciso, para estabilizao hemodinmica. Aborto retido: - Caracteriza-se pela interrupo da gestao com permanncia do produto conceptual na cavidade uterina. Pode ocorrer discreto sangramento, com colo imprvio, regresso dos fenmenos gravdicos e reduo do volume uterino em relao idade gestacional. Conduta: encaminhe a paciente para o hospital de referncia obsttrica, para a realizao de curetagem uterina. Aborto infectado: - Caracteriza-se por quadro infeccioso materno, com presena de ovo ntegro ou no e quadro hemorrgico varivel. Associa-se, habitualmente, manipulao uterina. Pode apresentar secreo ftida endovaginal, dor plvica intensa palpao, calor local e febre, alm de comprometimento varivel do estado geral. Na dependncia do estdio clnico, pode ser dividido em: Grau 1: o mais frequente; a infeco est limitada ao contedo da cavidade uterina; Grau 2: a infeco j se expande pelve (pelviperitonite); Grau 3: peritonite generalizada e infeco sistmica com grave comprometimento do estado geral, coagulao intravascular generalizada, insuficincia renal, falncia de mltiplos rgos e choque sptico. Conduta: fluidoterapia (para a estabilizao hemodinmica) e encaminhamento para o hospital de referncia obsttrica, alm de antibioticoterapia, para a cobertura da infeco polimicrobiana

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(esquema sugerido: penicilina cristalina, 5.000.000 UI, EV, 4h/4h + gentamicina, 1mg/kg de peso, IM ou EV, 8h/8h + metronidazol, 500mg, EV, 6h/6h ou clindamicina, 600mg, EV, 6h/6h). Na dependncia da gravidade do quadro clnico, pode ser empregado tratamento cirrgico.

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6.2.2 Gravidez ectpica


Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina, sendo mais frequente a prenhez tubria na sua poro ampular. A mulher, frequentemente, apresenta histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina e dor plvica intermitente, na fase inicial, evoluindo para dor contnua e intensa, com sinais de irritao peritoneal. As repercusses hemodinmicas podem ser discretas, apenas com lipotmia, at quadros graves com choque hipovolmico, na dependncia do volume de sangramento intracavitrio. No exame fsico, avaliam-se as condies gerais e os sinais de irritao peritoneal. O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se o amolecimento do colo e a presena ou no de aumento uterino. A palpao das zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor. Conduta: encaminhe a mulher para um hospital de referncia obsttrica, para exame ultrassonogrfico, definio e tratamento. O tratamento conservador, com utilizao de metotrexato, restrito a casos de gravidez ectpica incipiente e ntegra, com dimetro inferior a 5cm e com embrio sem vitalidade. Diante de quadro hemorrgico secundrio rotura de prenhez ectpica, o tratamento ser cirrgico.

6.2.3 Doena trofoblstica gestacional (mola hidatiforme)


Caracteriza-se pela degenerao trofoblstica ocorrida aps uma gestao, tpica ou ectpica, podendo apresentar-se como mola hidatiforme, corioadenoma destruens e coriocarcinoma. O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, incompatvel com o esperado para a idade gestacional, sendo maior previamente a um episdio de sangramento e menor aps (tero em sanfona). No h presena de batimentos cardacos ou outras evidncias de embrio (nas formas completas). A presena de hipermese mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos. Atente para a presena de hipertenso arterial precoce, j que esta a nica condio de preclmpsia previamente 20 semana de gestao. A quantificao do HCG, com nveis muito acima do valor normal, pode ajudar no diagnstico da doena. O diagnstico ultrassonogrfico e confirmado pelo exame histopatolgico do material curetado.

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Conduta: todos os casos suspeitos devem ser encaminhados ao hospital de referncia obsttrica para que se realize a confirmao diagnstica e o tratamento.

6.2.4 Patologias do trato genital inferior


O diagnstico diferencial dos sangramentos genitais da primeira metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecolgico na busca de leses do trato genital que possam causar sangramento, tais como: cervicites, laceraes, plipos, neoplasias, varizes rotas, leses causadas por agentes qumicos ou mecnicos.

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6.2.5 Descolamento crio-amnitico


Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade. diagnosticado por exame ultrassonogrfico. A evoluo em geral boa e no representa quadro de risco materno e/ou ovular. A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento gestante.

6.2.6 Descolamento prematuro de placenta (DPP)


a separao intempestiva da placenta do seu stio de implantao no corpo uterino antes do nascimento do feto, em uma gestao de 20 ou mais semanas completas. Sua incidncia est em torno de 0,5% a 3% das gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. Os principais fatores predisponentes incluem: estados hipertensivos, fatores mecnicos, como traumas, retrao uterina aps o esvaziamento rpido do polidrmnio e alteraes placentrias (placenta circunvalada, infartos placentrios decorrentes do tabagismo, m nutrio, alcoolismo, diabetes com vasculopatia). Apesar de todos estes fatores, em grande nmero de casos, a causa primria do descolamento desconhecida. O DPP inicia-se com um sangramento no interior da decdua, acarretando a formao de um hematoma e o descolamento abrupto da placenta do seu stio normal de implantao. O sangue fica represado e se coagula atrs da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentrio. Em cerca de 80% dos casos, o sangue desloca ou rompe as membranas e flui para o exterior, ocasionando o sangramento vaginal, causando a hemorragia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido atrs da placenta, caracterizando a hemorragia oculta. O sangue pode, atravs de uma soluo de continuidade da membrana, atingir a cavidade ovular, causando hemomnio. Numa grande hemorragia oculta, os componentes do sangue, provenientes do hematoma retroplacentrio, podem atingir o miomtrio, causando desarranjo da estrutura das miofibrilas, ocasionando a atonia uterina, quadro de apoplexia tero-placentria

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ou tero de Couvelaire. Neste quadro, o aspecto do tero e dos anexos caracterstico, com colorao azulada marmrea, devido s infuses sanguneas e s equimoses que se assentam sobre a serosa. O diagnstico , preferencialmente, clnico, feito pelo aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel, perda sangunea de cor vermelho-escura, com cogulos e em quantidade, s vezes, pequena, que pode ser incompatvel com quadro materno de hipotenso ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ocorre na fase inicial, taquihipersistolia, seguida de hipertonia uterina e alterao dos batimentos cardacos fetais, caracterizando o sofrimento fetal pela diminuio da superfcie de trocas e a morte iminente. Ao exame obsttrico, o tero, em geral, encontra-se hipertnico, doloroso, sensvel s manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes. H comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas at choque e distrbios da coagulao sangunea. Na suspeita diagnstica, encaminhe a paciente, como emergncia, ao hospital de referncia obsttrica. Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados hipertenso arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres que vivem na periferia dos grandes conglomerados humanos, esto frequentemente associados ao uso de drogas ilcitas, notadamente a cocana e o crack.

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6.2.7 Placenta prvia (insero baixa de placenta)


Corresponde a um processo patolgico em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do tero. As mulheres multparas e com antecedentes de cesreas so consideradas de maior risco. Tambm so considerados fatores de risco: idade avanada, curetagem uterina prvia, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores e infeco puerperal. A incidncia gira em torno de 0,5% a 1% de todas as gestaes. A hemorragia espontnea produz-se porque o bordo placentrio se descola na formao do segmento inferior, por despregueamento do istmo. A placenta, no podendo acompanhar, arranca as conexes com a decdua basal, o que provoca hemorragia materna, originria dos espaos intervilosos. Na anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva, de quantidade varivel, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame obsttrico revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentao fetal anmala. Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. O exame especular revela presena de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque vaginal. O diagnstico de certeza dado pelo exame ultrassonogrfico. O profissional de sade deve referenciar a gestante para continuar o pr-natal em centro de referncia para gestao de alto risco.

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6.3 Patologias do lquido amnitico

6.3.1 Oligoidrmnio
Caracteriza-se pela acentuada diminuio do volume do lquido amnitico, diagnosticado quando o volume se apresenta inferior a 250ml, entre a 21 e a 42 semanas gestacionais. Incide em cerca de 3,9% a 5,5% das gestaes. As principais causas so: Patologias placentrias: rotura prematura de membranas, insuficincia placentria, deslocamento prematuro de placenta; Patologias fetais: crescimento intrauterino retardado; anomalias congnitas, principalmente as do trato urinrio; anomalias cromossomiais; Patologias maternas: diabetes associada a vasculopatias; hipertenso arterial; hipovolemia; sndrome antifosfolipdio; colagenoses; uso de drogas inibidoras da enzima conversora da angiotensina e da sntese de prostaglandinas. O oligoidrmnio se relaciona, frequentemente, com resultado perinatal desfavorvel, seja em funo da patologia de base determinante, seja devido ao efeito mecnico provocado sobre o concepto pela diminuio do volume amnitico (presso contnua sobre o feto, o que provoca alteraes musculoesquelticas; adeses entre o mnio e as partes fetais, o que determina graves deformidades, inclusive amputao; desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e compresso funicular, principalmente no transcorrer do trabalho de parto). Quanto mais precoce a instalao do quadro, mais grave tende a ser o prognstico, principalmente pela hipoplasia pulmonar e pela presena de anormalidades congnitas. Clinicamente, haver suspeita da patologia quando a altura uterina for inferior quela esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando associada diminuio da movimentao fetal e fcil percepo das pequenas partes fetais palpao obsttrica. No diagnstico diferencial, devemos lembrar a restrio do crescimento intrauterino e a subestimao da idade gestacional. O diagnstico ultrassonogrfico ser efetuado por meio da anlise subjetiva ou semiquantitativa dos vrios bolses de lquido amnitico. A avaliao subjetiva permite diagnosticar a oligoidramnia quando h ausncia de colees adequadas de lquido, principalmente no nvel da regio cervical e dos membros fetais. As tcnicas semiquantitativas so aquelas que estimam o volume por meio da mensurao da profundidade e/ou largura das colees de fluido. Consideramos oligoidramnia quando o resultado do ndice de lquido amnitico inferior ou igual a 5,0cm. Aps a confirmao da patologia, faz-se obrigatrio pesquisar as causas determinantes e, para isso, a gestante dever ser encaminhada imediatamente ao pr-natal de alto risco. Afastada a presena de anomalias congnitas, destaque especial dever ser dado pesquisa de restrio do crescimento intrauterino e do sofrimento fetal pela hipoperfuso placentria.

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Pode ser indicada a amnioinfuso, introduo de soluo salina fisiolgica na cavidade amnitica antes de se realizar o exame ecogrfico, j que a diminuio do volume amnitico dificulta o estudo ultrassonogrfico. Depois do procedimento de amnioinfuso, poder ser realizada, quando indicada, a cordocentese, para a obteno de sangue fetal, a fim de se realizar avaliao laboratorial, especialmente de caritipo.

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6.3.2 Polidrmnio
A polidramnia tem sido arbitrariamente definida como o acmulo de lquido amnitico em volume superior a 2.000ml no momento da resoluo da gravidez. Ocorre por erro no mecanismo de circulao, de produo, por dificuldade de absoro ou pela associao desses fatores. Acredita-se que esteja presente em 0,4% a 1,5% das gestaes, embora sua frequncia possa ser influenciada pela definio e pelo mtodo diagnstico utilizados. Associa-se a algumas patologias, destacando-se o diabetes mellitus, as infeces congnitas (como sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes), a doena hemoltica perinatal e a gemelaridade. tambm reconhecida sua relao com as anormalidades congnitas fetais, principalmente as que acometem o sistema nervoso central, o trato gastrointestinal, o corao e o sistema musculoesqueltico. Da mesma forma, tem sido citada sua relao com as patologias placentrias, como os corioangiomas. Apesar de predito, em 34% a 63% das vezes, a polidramnia rotulada como idioptica. A morbimortalidade perinatal torna-se ampliada em decorrncia de sua associao com anomalias congnitas, prematuridade, alteraes cromossmicas, prolapso de cordo, descolamento prematuro de placenta ou por causa da patologia materna determinante do quadro, especialmente a isoimunizao pelo fator Rh e o diabetes mellitus. Vale destacar tambm a relao existente com a macrossomia fetal, mesmo na ausncia de diabetes materno. Parece haver tambm ligao entre a maior intensidade de polidramnia e a piora do resultado perinatal. Observa-se, ainda, aumento da mortalidade materna pela ocorrncia simultnea de maior nmero de apresentaes anmalas, descolamento prematuro de placenta, rotura prematura de membranas ovulares, distcia funcional e hemorragia ps-parto. Em pacientes portadoras de cicatrizes uterinas, o risco de rotura do tero estar acrescido. Existe, tambm, elevao do nmero de gestaes resolvidas pela via abdominal. Sempre haver suspeita do diagnstico clnico quando a altura uterina for superior quela esperada para a idade gestacional estimada, especialmente quando a paciente referir diminuio da movimentao fetal e quando houver impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade de realizar a ausculta do concepto. O tnus uterino poder estar maior e, nos casos agudos, a paciente poder referir dor intensa. No exame clnico materno, frequente encontrar-se edema de membros inferiores e da parede do abdome, alm da presena de estrias abdominais. Em casos graves, possvel que ocorra desconforto respiratrio e dispneia, devidos elevao e compresso do diafragma, alm de oligria, decorrente da compresso ureteral pelo tero gravdico. No diagnstico diferencial, deve-se afastar a gemelaridade e a macrossomia fetal. O diagnstico ultrassonogrfico ser feito quando houver, subjetivamente, excessiva quantidade de lquido amnitico, especialmente na rea das pequenas partes fetais, quando

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o maior bolso de lquido, mensurado verticalmente, for igual ou superior a 8,0cm ou quando o ndice de lquido amnitico for superior a 24,0cm. Entre 18,0cm e 24,0cm, o lquido ser considerado aumentado e servir de alerta para a instalao da polidramnia. Firmando-se o diagnstico, torna-se necessrio investigar o fator etiolgico envolvido. Para isso, a gestante dever ser encaminhada imediatamente ao pr-natal de alto risco. O exame ecogrfico afastar a gemelaridade, as anomalias congnitas maiores e a hidropsia fetal. Testes para diagnosticar o diabetes mellitus, a isoimunizao pelo fator Rh e as infeces congnitas so obrigatrios. A ecocardiografia fetal , tambm, exame essencial. Alm disso, a anlise do caritipo do concepto poder ser eventualmente considerada, mesmo na ausncia de anomalias estruturais. O tratamento, idealmente, ser direcionado para o fator responsvel pela alterao. Quando a terapia especfica no for possvel, far-se- o tratamento por meio de medidas que reduzam o volume de lquido amnitico, objetivando a melhoria das condies das gestantes e a reduo da contratilidade uterina, com consequente diminuio da incidncia de parto prematuro.

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6.3.3 Rotura prematura das membranas ovulares (amniorrexe prematura)


A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) caracterizada pela rotura espontnea das membranas ovulares antes do incio do trabalho de parto em qualquer idade gestacional. Rotulamos como perodo de latncia o tempo decorrente entre a rotura das membranas e o incio do trabalho de parto. Apresenta incidncia entre 3% e 18,5%, com mdia de 10% e recorrncia de 21%. Aproximadamente 25% dos casos ocorrem antes do termo e acabam respondendo por cerca de 30% de todos os recm-nascidos prematuros. Est associada a um nmero considervel de complicaes, que variam significativamente com a idade gestacional em que o quadro se instalou e a durao do perodo de latncia. H incremento de infeces maternas e perinatais, prematuridade, partos operatrios, deformaes e amputaes fetais e hipxia. provvel que fatores patolgicos intrnsecos ou extrnsecos gestao sejam responsveis pela rotura das membranas, principalmente no perodo pr-termo, quando a resistncia das membranas est aumentada. Evidncias indicam que a infeco das membranas, por germes ascendentes do meio vaginal, pode ser a responsvel por um nmero substancial de roturas corioamniticas. Pacientes com cervicodilatao precoce (a exemplo da multiparidade, da gemelaridade, do polidrmnio, da macrossomia e da insuficincia istmo-cervical) tm maior frequncia de rotura prematura de membranas. As membranas ovulares, assim expostas, apresentariam maior probabilidade de comprometimento pela agresso direta de germes vaginais ou pela ao indireta das enzimas por eles produzidas, especialmente em pacientes socioeconomicamente desfavorecidas, sem adequado acompanhamento pr-natal e sem tratamento sistemtico das infeces vaginais. O pr-natal inadequado, independentemente de outros fatores, est associado ao aumento de risco de RPMO, principalmente no perodo pr-termo. As infeces do

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trato urinrio, o tabagismo materno e o sangramento transvaginal no decorrer da gestao atual esto, tambm, relacionados ao incremento de sua incidncia. Devemos lembrar, ainda, a maior probabilidade de ocorrncia do quadro aps procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, transfuso intrauterina) e aps circlagem do colo do tero.

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O diagnstico fundamentalmente clnico. Na anamnese, o mdico dever inquirir a paciente sobre o momento da rotura, a atividade exercida, a quantidade e a continuidade da perda de lquido, a cor e o odor do fluido. Em 90% dos casos de histria de perda repentina de lquido, inicialmente em grande volume e posteriormente em menor quantidade, mas continuamente, a suspeita clnica confirmada. No diagnstico diferencial, deve-se distingui-la da perda urinria involuntria e do contedo vaginal excessivo. O exame especular, principal mtodo diagnstico, realizado sob assepsia, evidenciar a presena de lquido amnitico fluindo pelo canal cervical. A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps esforo materno, indicam a confirmao diagnstica. Tais informaes podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com espculo. Prova de cristalizao: consiste em colher material do fundo de saco vaginal e prximo do orifcio do colo sobre uma lmina. Aps a secagem do material coletado, a observao ao microscpio permite confirmar a presena de lquido amnitico no contedo vaginal se ocorrer cristalizao na forma de samambaia. Entretanto, so comuns os resultados falsos negativos, sobretudo quando decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame. Verificao de pH do contedo vaginal: a indicao direta ou indireta de valores mais elevados de pH (> 6) sugere o diagnstico de amniorrexe, embora vrias situaes estejam relacionadas com resultados falsos positivos e negativos. Eventualmente, pode-se usar a manobra de Tarnier na tentativa de facilitar o fluxo de lquido amnitico pelo canal cervical. Com uma das mos, afasta-se a apresentao fetal, deslocando-a no sentido cranial materno, enquanto pressiona-se o fundo uterino com a outra mo. Com o diagnstico confirmado, deveremos caracterizar o lquido quanto ao cheiro, cor e presena de grumos. Durante a realizao do exame especular, pode-se colher material para a complementao propedutica. Culturas cervicais e vaginais para gonococos, estreptococos do grupo B e clamdia, quando disponveis, devero ser solicitadas. Outros exames laboratoriais podem ser utilizados para confirmao diagnstica: determinao do pH vaginal, que se encontra alcalinizado em presena do lquido amnitico; teste de cristalizao em folha de samambaia do contedo endocervical, indicando a presena de cristaloides provenientes do lquido amnitico; e pesquisa de clulas fetais no contedo do meio vaginal ou endocervical. Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais. Embora a ultrassonografia no permita firmar o diagnstico, ela pode ser muito sugestiva ao evidenciar, por intermdio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional, em uma curva de valores normais, a presena de oligomnio.

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Conduta: O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado a idade gestacional. Nas gestaes de termo, o profissional de sade da unidade bsica dever encaminhar a gestante para a maternidade ou o hospital j designado para o atendimento ao parto. Nas gestaes pr-termo, com maior risco de complicaes maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gestaes de alto risco daquela unidade, onde procedimentos propeduticos e teraputicos adicionais sero realizados. O prognstico materno na atualidade favorvel, embora se registre ainda considervel incremento da infeco puerperal. O resultado perinatal, no entanto, continua sendo preocupante, em virtude dos elevados ndices de prematuridade e de infeco perinatal.

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6.3.4 Trabalho de parto prematuro (TPP)


Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 semanas (ou 154 dias) e 37 semanas (ou 259 dias). Para o diagnstico de trabalho de parto prematuro, deve-se considerar a contratilidade uterina e as modificaes cervicais. importante lembrar que, durante a gestao, existem contraes uterinas denominadas de Braxton-Hicks, que so diferentes daquelas do trabalho de parto, pela ausncia de ritmo e regularidade. O trabalho de parto definido pela presena de duas a trs contraes uterinas a cada dez minutos, com ritmo e frequncia regulares. Podem ser acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas pela dilatao maior ou igual a 2cm e/ou esvaecimento maior do que 50%. Condutas: Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Tais casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se identificada e tratada a causa de base. Na eventualidade de as contraes persistirem, h necessidade de uso de tocolticos e, portanto, a mulher dever ser encaminhada para hospital de referncia; Na presena de TPP com colo modificado, encaminhe a mulher para um hospital de referncia. O trabalho de parto prematuro constitui situao de risco gestacional. Portanto, a paciente deve ser encaminhada para centro de referncia. importante lembrar, para o profissional que faz o acompanhamento pr-natal, que a histria de prematuridade anterior o fator de risco que, isoladamente, tem a maior capacidade de ajudar a se prever a prematuridade na atual gestao. O TPP frequentemente relacionado a infeces urinrias e vaginais, principalmente vaginose bacteriana. Por isso, nessas situaes, est recomendado o rastreamento. Para a vaginose bacteriana pode ser feita a abordagem sindrmica ou a realizao do exame de bacterioscopia da secreo vaginal onde estiver disponvel. Na suspeita de infeco urinria, solicite urina tipo I e urocultura.

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6.3.5 Gestao prolongada


Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela cuja idade gestacional na mulher encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas. A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 36 semana, declinando a partir de ento. A placenta senil apresenta calcificaes e outras alteraes que so responsveis pela diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associando-se, dessa maneira, com o aumento da morbimortalidade perinatal. A incidncia de ps-datismo em torno de 5%. O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional, que pode estar falseado na presena de irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactao etc. Nessas situaes, o exame ultrassonogrfico precoce recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional. Conduta: O controle da gestante nessa situao objetiva identificar a eventualidade de hipxia consequente insuficincia placentria. Desta forma, os cuidados dirigem-se ao controle das condies de vitalidade fetal. Por volta da 41 semana de idade gestacional ou antes disso, se houver diminuio da movimentao fetal, encaminhe a gestante para um centro de referncia para outros testes de vitalidade fetal, incluindo cardiotocografia, ultrassonografia, dopplervelocimetria e amnioscopia (se as condies cervicais o permitirem). Nestes casos, os profissionais do centro de referncia devem orientar adequadamente a gestante e a unidade bsica de sade responsvel pelo pr-natal, segundo recomendaes do manual tcnico Gestao de Alto Risco. importante enfatizar que, embora encaminhada ao centro de referncia para avaliao de vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pr-natal da unidade bsica antes da internao para o parto.

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6.3.6 Crescimento intrauterino restrito (Ciur)


Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrnseco de crescimento fetal intratero. Sua incidncia varia de 3% a 7% em todas as gestaes, dependendo dos critrios utilizados para o diagnstico. A distino entre crescimento intrauterino restrito (Ciur) e pequeno para a idade gestacional (PIG) importante, visto que alguns recm-nascidos considerados como PIG no sofreram Ciur. Nestes casos, existem razes genticas para o baixo peso ao nascer (constitucional). Por outro lado, alguns recm-nascidos com Ciur no so PIG, como nos casos dos fetos com potencial de crescimento, por exemplo, para atingir 4kg ao termo, mas que como resultado de um ambiente intrauterino desfavorvel atingem somente 3kg, sendo considerados, portanto, como adequados para a idade gestacional (AIG). O ideal seria conseguir determinar o padro

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de crescimento do feto em estudo e, a partir da, determinar se a curva de desenvolvimento normal ou no. As causas de Ciur podem ser divididas conceitualmente em trs categorias principais, conforme o quadro a seguir: Quadro 16 Causas de crescimento intrauterino restrito Causas maternas Fatores constitucionais (peso materno pr-gravdico < 50kg; idade materna < 19 anos; condio socioeconmica desfavorvel). Causas fetais Causas tero-placentrias

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Anomalias cromossmicas Anomalias uterinas. numricas (principalmente as trissomias 13, 18 e 21) e estruturais. M adaptao da circulao materna. Mosaicismo placentar.

Hbitos txicos (lcool, fumo, drogas). Displasias esquelticas. Doenas maternas (sndromes hipertensivas, doena renal crnica, doenas cardiopulmonares, diabetes mellitus com vasculopatia, doenas autoimunes, anemias, infeco etc.). Infeces (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, herpes, sfilis, parvovirose etc.). Gemelaridade. Fonte: (RAGONESI; BERTINI, CAMANO, 1997, adaptado).

Placentao baixa.

Sempre que houver discrepncia entre a idade gestacional e a medida de fundo uterino, deve haver suspeita de Ciur. Na anamnese, recomendado identificar possveis causas maternas, inclusive abordando doenas associadas, uso de drogas, infeces, histria obsttrica anterior (recm-nascidos considerados como PIG, Ciur anterior etc.). O diagnstico ultrassonogrfico considerado fundamental frente suspeita de Ciur. Classicamente tem sido utilizado o peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional como parmetro diagnstico. Todavia, tem sido proposta a ultrassonografia seriada para avaliao do crescimento fetal, principalmente devido s diferenas existentes entre as definies de PIG e Ciur. So utilizados os seguintes parmetros de anlise: Biometria fetal: dimetro biparietal (DBP), circunferncia ceflica (CC), circunferncia abdominal (CA), fmur (F), dimetro de cerebelo; Circunferncia abdominal: isoladamente, o melhor parmetro para avaliao do crescimento fetal; Dimetro cerebelar transverso: um bom parmetro para a avaliao da idade gestacional por no sofrer alterao devido ao Ciur e, com isso, permite uma boa correlao entre a idade gestacional e o crescimento fetal; Peso fetal: deve-se utilizar curvas conforme a populao; Relaes biomtricas especficas: CC/CA diminui com a evoluo da gestao normal; CC/CA > 1 at 36 semanas;

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CC/CA = 1 na 36 semana; CC/CA < 1 acima de 36 semanas; F/CA no sofre influncia da idade gestacional e tem como valor de normalidade 0,20 a 0,24.

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Para a tomada de deciso, alguns fatores so importantes, tais como: idade gestacional, vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base, tipo de Ciur, presena de defeito congnito, presena de oligodrmnia. importante ressaltar que, diante de um caso suspeito de Ciur, a gestante deve ser encaminhada ao pr-natal de alto risco para avaliao e conduta especficas.

6.3.7 Varizes e tromboembolismo


As varizes manifestam-se ou agravam-se na gestao por fatores hereditrios, pela congesto plvica, pela compresso mecnica do tero grvido e por alteraes hormonais. So mais frequentes nos membros inferiores, sobretudo no direito, mas podem aparecer tambm na vulva. Nessa localizao, elas habitualmente desaparecem aps o parto. Na histria clnica, importante perguntar gestante questes sobre a ocorrncia de situao semelhante em familiares. As varizes esto associadas a edema e sensao de desconforto ou dor nas pernas. Recomende gestante: No permanecer muito tempo em p ou sentada e evitar inatividade. Repousar pelo menos 20 minutos, vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas. Que pode ser til elevar os ps da cama. No usar roupas muito justas e, se possvel, utilizar meia-cala elstica para gestante; pode-se indicar meias de mdia compresso, com tamanho sugerido a partir da aferio da circunferncia da panturrilha. Valorizar a possibilidade de complicaes tromboemblicas. As varizes vulvares no requerem tratamento especfico e raramente so causas de sangramentos profusos. A ocluso total ou parcial de uma veia por um trombo, com reao inflamatria primria ou secundria de sua parede, caracteriza-se como tromboembolismo, sendo mais comum nos membros inferiores e como consequncia de varizes, da imobilizao prolongada no leito, da obesidade e/ou de compresso da musculatura da panturrilha. Podem existir antecedentes de trombose. A suspeita diagnstica feita por meio da histria clnica de dor na panturrilha ou na coxa, aumento da temperatura local, edema, dificuldade de deambulao e/ou dor dorsoflexo do p (sinal de Homans). Na suspeita dessa condio, a mulher deve ser encaminhada ao centro de referncia para confirmao do diagnstico e tratamento.

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6.3.8 Anemia
Recomendao: O rastreamento para anemia deve ser oferecido a toda gestante durante o pr-natal. O exame deve ser solicitado o mais precocemente possvel (no diagnstico de gestao) e com 28 semanas. A dosagem de hemoglobina tambm deve ser solicitada o mais precocemente possvel (grau de recomendao A nvel de evidncia II). A anemia definida durante a gestao com os valores de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/ dl. O rastreamento deve ser oferecido a toda gestante o mais precocemente na vinculao do pr-natal e novamente com aproximadamente 28 semanas. A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro. Os fatores de risco para anemia na gestao so: Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais; Perda de sangue decorrente de cirurgia ou leso; Doena grave ou de longo prazo (como cncer, diabetes, doena nos rins, artrite reumatoide, Aids, doena inflamatria do intestino, doena no fgado, insuficincia cardaca e doena na tireoide); Infeces de longo prazo; Histrico familiar de anemia herdada, como talassemia e anemia falciforme. H algumas revises sistemticas que apontam para a falta de estudos e, por conseguinte, de evidncias para a suplementao profiltica universal de sulfato ferroso com ou sem associao com cido flico (PEA-ROSAS; VITERI, 2009). Apesar da alta incidncia de anemia ferropriva durante a gestao, h poucos estudos bem delineados que avaliam efeitos neonatais e maternos da administrao de ferro (REVEIZ; GYTE; CUERVO, 2009). A administrao via oral melhora os ndices hematolgicos, mas frequentemente causa efeitos gastrointestinais. O tratamento das anemias deve seguir o fluxo sugerido a seguir.

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Figura 9 Rastreamento e conduta na anemia gestacional


Investigao da anemia na gestao

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Dosagem de Hb: primeira consulta e com 28 semanas

Hb > 11mg/dl

Hb > 8 e < 11mg/dl


Anemia de leve a moderada

Hb < 8mg/dl

Sem anemia

Anemia grave

Fatores de risco?
No Sim

Administre 5cp/dia de sulfato ferroso (200mg)

Refira a gestante ao pr-natal de alto risco

Sem anemia: no faa suplementao de Fe (ferro)

Sem anemia: 1cp/dia at o final da gestao

Repita Hb em 60 dias

Nveis aumentados: mantenha tratamento por 3 meses

Nveis estacionrios ou em queda de Hb

Sulfato ferroso: 1cp de 200mg de Fe = 40mg de Fe elementar Pr co 1-2 cp tratamento 4-6 cp Administre longe das refeies e preferencialmente com suco ctrico

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.

6.3.9 Doena falciforme


A doena falciforme uma alterao gentica hereditria causada por uma mutao do gene que produz a hemoglobina. Em vez da hemoglobina A, produzida a hemoglobina S, que tem formato arredondado e assume uma forma de meia-lua ou foice (da o nome falciforme). Nesse formato, as hemcias no exercem a funo de oxigenao do corpo de forma satisfatria e causam diversas complicaes em rgos e sistemas: alm da anemia crnica, h episdios de

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dores osteoarticulares, dores abdominais, infeces, infartos, entre outros agravos. Embora a referida doena no tenha cura, existe tratamento. Para haver a doena imprescindvel que haja a ligao de dois cromossomos (pai e me), que precisam se manifestar nos dois. Caso se manifeste em apenas um, o cromossomo sadio consegue inibir o outro, deixando a pessoa ser portadora da doena ou com trao falciforme. Mulheres com doena falciforme apresentam maior risco de abortamento e complicaes durante o parto (beb natimorto, prematuridade, toxemia grave, placenta prvia e descolamento prematuro de placenta, entre outras). A maioria das pessoas desconhece o diagnstico e s descobre a doena quando elas esto grvidas devido aos sintomas. Como esta doena mais prevalente entre as negras, elas esto expostas a um maior risco durante a gravidez e, portanto, necessitam de um acompanhamento mais intensivo. A indicao para mulheres com doena falciforme que o parto acontea no oitavo ms, pois alta a probabilidade de ocorrer calcificao da placenta no nono ms de gestao. O parto no deve ser natural/fisiolgico, pois h risco de hemorragia e outras complicaes (como falta de sangue na maternidade, por exemplo), que podem acarretar morte. Os eventos maternos mais graves ocorrem principalmente no terceiro trimestre de gestao, durante o parto e o puerprio. Na criana, a doena falciforme pode ser detectada pelo teste do pezinho, que realizado nas unidades bsicas de sade na primeira semana de vida do beb. A eletroforese de hemoglobina o nico exame capaz de detectar o trao em adultos. Por tal razo, orientado para as gestantes no pr-natal desde junho de 2011 e financiado pelo Ministrio da Sade. Tal exame deve ser realizado se a gestante for negra, se tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar histria de anemia crnica. Assim que a doena for detectada, a gestante, agora de alto risco, deve ser encaminhada para um servio de referncia para a realizao do seu pr-natal. Embora a referida gestante seja de alto risco, ela continuar a ser atendida, concomitantemente, pela equipe de ateno bsica na sua UBS para as demais orientaes de sade.

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6.3.10 Diabetes gestacional


A diabetes mellitus gestacional (DMG) definida como uma alterao no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade varivel, que diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004; WHO, 2006). o problema metablico mais comum na gestao e tem prevalncia entre 3% e 13% das gestaes. A prevalncia estimada de DMG no Brasil de 7,6% entre as gestantes com mais de 20 anos (REICHELT, 1998). Fora do perodo gestacional, estas pacientes, na maioria dos casos, no so classificadas como portadoras de DMG, mas como pessoas com tolerncia diminuda glicose. Um recente estudo (CROWTHER et al., 2005) Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (Achois) demonstrou risco aumentado de morbimortalidade com DMG. Na

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me, a hiperglicemia pode aumentar a incidncia de pr-eclmpsia na gravidez atual, alm de aumentar a chance de desenvolver diabetes e tolerncia diminuda a carboidratos no futuro. No feto, a DMG est associada s possveis morbidades decorrentes da macrossomia (como a ocorrncia de distcia durante o parto) e, no beb, est associada hipoglicemia, ictercia, ao sofrimento respiratrio, policitemia e hipocalcemia.

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Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas, como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Recomendao: O rastreamento para diabetes mellitus gestacional (DMG), de acordo com os fatores de risco, deve ser oferecido a toda gestante durante o pr-natal (grau de recomendao B nvel de evidncia II). O rastreamento deve ser recomendado de acordo com os fatores de risco para DMG. O exame, quando solicitado, deve ser oferecido na primeira consulta e/ou em 24 a 28 semanas de gestao. Toda gestante e seu acompanhante devem ser orientados sobre os riscos e benefcios de rastreamento de DMG e sobre as possveis complicaes prprias da diabetes. O rastreamento de DMG recomendado por grande parte das sociedades mdicas e pela Organizao Mundial da Sade (WHO, 2006); porm, o impacto do rastreamento nos desfechos gestacionais e o melhor exame de rastreamento ainda permanecem controversos (KELLY; EVANS; MESSENGER, 2005). A US Preventive Services Task Force (USPSTF, 2008) concluiu, com base em estudos de revises sistemticas atuais (HILLER, 2008), que no h evidncias do impacto de desfechos maternos e neonatais para o rastreamento de diabetes gestacional, inclusive antes de 24 semanas (nvel de evidncia II). Neste manual tcnico, seguimos a recomendao da OMS para o rastreamento, ou seja, de acordo com os fatores de risco da paciente, conforme mostra o seguinte fluxograma:

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Figura 10 Investigao do diabetes gestacional

Investigao de diabetes gestacional

< 24 sem.

Primeira consulta

> 24 sem.

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Glicemia em jejum: avalie os fatores de risco

RASTRTEAMENTO

< 85 a 90mg/dl: sem fatores de risco

< 85 a 90mg/dl: com fatores de risco

90 a 109mg/dl

> 110mg/dl

Rastreamento positivo

Repita o exame de glicemia em jejum imediatamente

Confirmao diagnstica: TTG 75g/2h (24 a 28 semanas)

< 110mg/dl

> 110mg/dl

DIAGNSTICO

Normal

Jejum < 110mg/dl 2h < 140mg/dl

Jejum > 110mg/dl 2h > 140mg/dl

Diabetes gestacional

Diabetes gestacional: Encaminhe AP ao pr-natal de alto risco; de origem

Mantenha acompanhamento na unidade de sade

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012. A deciso de realizar ou no o rastreamento deve ser compartilhada com a paciente e seu acompanhante levando-se em considerao alguns critrios: A potencial reduo de morbimortalidade do rastreamento e o possvel tratamento de DMG; A possvel iatrogenia (orgnica e psicolgica), com as intervenes e o monitoramento para as pacientes com exames falsos positivos (com exame positivo, mas sem a doena);

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O aumento no custo do pr-natal de baixo risco; Os benefcios potenciais a longo-termo com o rastreamento. Para o diagnstico do diabetes gestacional, a OMS recomenda o emprego do mesmo teste indicado para o diagnstico do diabetes fora da gestao (nos casos de intolerncia glicose): teste oral de tolerncia glicose, com 75g de glicose (TTG 75g 2h) e com duas medidas da glicose plasmtica, uma em jejum e outra 2h aps a sobrecarga (WHO, 2006). Os seguintes fatores de risco devem ser avaliados para toda gestante: Quadro 17 Fatores de risco para diabetes mellitus Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional (DMG) e obesidade materna Idade de 35 anos ou mais; Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestao atual; Deposio central excessiva de gordura corporal; Baixa estatura ( 1,50m); Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual; Antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte fetal ou neonatal, macrossomia (peso 4,5kg) ou DMG; Histria familiar de DM em parentes de 1 grau; Sndrome de ovrios policsticos. Fonte: (BRASIL, 2005e). Algumas orientaes gerais sobre DMG merecem destaque: O diagnstico de DMG pode exigir da paciente um aumento considervel de exames e monitoramento durante o pr-natal e o ps-parto; Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a me e para o feto em formao no so graves; Para a maioria das mulheres, o DMG responde bem somente dieta e aos exerccios fsicos; Pode-se utilizar adoantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e neotame) com moderao; Algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitaro usar insulina caso as medidas no farmacolgicas no controlarem o DMG, principalmente as de ao rpida e intermediria. A insulina de ao prolongada, embora tenha se mostrado segura em alguns relatos de casos, no dispe de evidncias suficientes para sua indicao generalizada; A conduta obsttrica de uso de corticoesteroides para maturao pulmonar fetal no contraindicada, mas deve-se administr-los de forma concomitante ao monitoramento intensivo da glicemia e aos ajustes da dose de insulina. Indica-se tambm, se necessrio, o uso de tocolticos para inibir trabalho de parto prematuro; essencial reavaliar a tolerncia da paciente glicose a partir de seis semanas aps o parto, com glicemia de jejum ou com um teste oral de 75g de glicose, dependendo da gravidade do quadro metablico apresentado na gravidez.

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6.3.11 Sndromes hipertensivas na gestao


A hipertenso arterial sistmica (HAS) a doena que mais frequentemente complica a gravidez, acometendo de 5% a 10% das gestaes, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. O diagnstico precoce e o tratamento adequado so fundamentais para que possamos alterar para melhor os resultados maternos e perinatais. Os objetivos do manejo da hipertenso arterial na gravidez so: proteger a me dos efeitos deletrios da hipertenso, especialmente da hemorragia cerebral; minimizar a prematuridade; manter uma perfuso tero-placentria adequada, reduzindo a hipxia, o crescimento intrauterino restrito e o bito perinatal. A definio de hipertenso na gravidez considera os valores absolutos de PA sistlica > 140 mmHg e/ou diastlica de > 90mmHg. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff. O diagnstico feito pela medida seriada dos nveis pressricos durante o acompanhamento pr-natal. Com o advento da Rede Cegonha, foram includos novos exames. Entre eles est o exame de proteinria (teste rpido), a ser realizado na unidade de sade. Tal exame de suma importncia, pois facilita o acesso de gestantes com suspeita de hipertenso ao exame, que fundamental no diagnstico da hipertenso gestacional, o que possibilita o manejo precoce das gestantes, diminuindo riscos de morbimortalidade materna e fetal. Sabe-se que a gravidez pode induzir hipertenso arterial em mulher previamente normotensa ou agravar uma hipertenso preexistente. Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, a HAS na gestao classificada nas seguintes categorias principais: Hipertenso crnica: estado hipertensivo registrado antes do incio da gestao no perodo que precede a 20 semana de gravidez ou alm de doze semanas aps o parto. Esta condio no est associada a edema e proteinria (salvo se houver dano renal antes da gravidez) e persiste depois de 12 semanas aps o parto; Hipertenso gestacional: aumento da presso arterial que ocorre aps a 20 semana de gestao, mais frequentemente perto do parto ou no puerprio imediato, sem proteinria. Normalmente, a PA se normaliza nas primeiras 12 semanas de puerprio, podendo, por isso, ser definida como transitria, embora a condio geralmente recorra em 80% das gestaes subsequentes. Acredita-se que tais mulheres so propensas a desenvolver hipertenso arterial essencial no futuro. Quando a hipertenso persiste, ela denominada como crnica. um diagnstico basicamente retrospectivo, pois as complicaes das pacientes que no momento da avaliao se apresentam sem proteinria podem evoluir com pr-eclmpsia; Pr-eclmpsia: aparecimento de hipertenso e proteinria (300mg ou mais de protena em urina de 24h), aps 20 semanas de gestao, em gestante previamente normotensa. uma desordem multissistmica, idioptica, especfica da gravidez humana e do puerprio, relacionada a um distrbio placentrio que cursa com vasoconstrico aumentada e reduo da perfuso. O edema atualmente no faz mais parte dos critrios diagnsticos da sndrome, embora frequentemente acompanhe o quadro clnico; Eclmpsia: corresponde pr-eclmpsia complicada por convulses que no podem ser atribudas a outras causas;

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Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda da PA, qual se agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo heptica em gestantes portadoras de HAS crnica, com idade gestacional superior a 20 semanas. O diagnstico diferencial pode tornar-se difcil quando a gestante vista pela primeira vez aps a 20 semana com hipertenso arterial e no sabe informar com preciso seus nveis pressricos anteriores. Se a gestante no for primigesta, se tiver o mesmo companheiro de sua primeira gestao e se tiver cido rico srico menor do que 4,5mg/dL, o diagnstico de hipertenso arterial crnica mais provvel, mesmo com a presena de proteinria significativa. Faz-se o diagnstico de pr-eclmpsia superposta a HAS crnica quando ocorrer piora dos nveis pressricos e aumento da uricemia (> 6mg/dL) e da proteinria aps a primeira metade da gestao. O cido rico srico eleva-se precocemente na pr-eclmpsia e tem correlao positiva com leses de ateromatose do leito placentrio, recm-nascidos de menor peso, grau de hemoconcentrao e gravidade da glomeruloendoteliose. Cifras de uricemia acima de 4,5mg/dL so anormais na gestao. Existem vrios fatores que aumentam a chance de uma gestante ter hipertenso arterial: primiparidade, diabetes mellitus, gestao gemelar, histria familiar de pr-eclmpsia e eclmpsia, hipertenso arterial crnica, pr-eclmpsia sobreposta em gestao prvia, hidropsia fetal (no imune), gestao molar, nova paternidade. Outros fatores com evidncia mais fraca: IMC > 25,8; idade materna maior do que 35 anos, uso de mtodo anticoncepcional de barreira, aborto prvio, ganho excessivo de peso. Hipertenso arterial persistente igual ou superior a 160/110mmHg ou proteinria de 24h superior a 3g ou presena de qualquer um dos critrios de risco listados na tabela 15: tais indcios so suficientes para se considerar uma gestante como paciente de pr-eclmpsia grave. Em geral, gestantes com sinais ou sintomas de pr-eclmpsia grave tm enfermidade descompensada, que evolui para complicaes maternas e fetais, com risco iminente de morte. Quadro 18 Critrios de gravidade para pr-eclmpsia Critrios de gravidade para pr-eclmpsia PAD > 110mmHg ou PAS > 160mmHg. Proteinria de 24h > 3g. Perda progressiva da funo renal: oligria (menor do que 400mL/24h); umento da creatinina srica (especialmente > 2mg/dL). Disfuno heptica: aumento das enzimas hepticas (TGO, TGP); dor em hipocndrio direito (iminncia de ruptura heptica). Sinais de hemlise microangioptica: hiperbilirrubinemia (direta); aumento da desidrogenase ltica (DHL > 600U/l); hemcias fragmentadas no sangue perifrico (esquizcitos). Plaquetopenia (< 100.000/mm3). Eclmpsia.
continua

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continuao

Critrios de gravidade para pr-eclmpsia Sinais de eclmpsia iminente: viso turva, diplopia, escotomas cintilantes, cefaleia, tontura, epigastralgia, confuso mental, perda da conscincia. Sinais de descompensao cardaca: cianose, edema agudo de pulmo, insuficincias pulmonar e cardaca. Fundoscopia alterada: hemorragia retiniana, exsudatos, edema de papila. Restrio do crescimento fetal. Oligodrmnio. PAD = presso arterial diastlica; PAS = presso arterial sistlica. Fonte: (DUNCAN; SCHMIDT; GUIGLIANI, 2004, adaptado). A hipertenso arterial sistmica na gestante negra Os cuidados e procedimentos vistos anteriormente se do tambm para as gestantes negras. Porm, estas mulheres requerem maiores cuidados devido maior incidncia de hipertenso arterial sistmica, diabetes e morte materna na populao negra. Por tal especificidade, as equipes de ateno bsica devem conhecer e estar sensibilizadas com os agravos e riscos que incidem de forma mais intensa no referido grupo tnico. Para o atendimento s gestantes negras, a equipe de sade necessita reforar as orientaes quanto alimentao balanceada e saudvel e verificar a possibilidade real de que tal dieta seja implementada, alm de respeitar suas particularidades tnicas e culturais, no sentido de reduzir as desigualdades no perfil de morbimortalidade. No Brasil, no h muitos dados de mortalidade que considerem a varivel raa/cor. No entanto, um dado trazido pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso em relao ao gnero e cor demonstrou o predomnio de mulheres negras com excesso de HAS de at 130% em relao s brancas. Alm disso, informou que no se conhece, com exatido, o impacto da miscigenao sobre a HAS no Brasil. Outros dados existentes revelam que a taxa de mortalidade das mulheres negras quase seis vezes maior do que a taxa de mortalidade relativa s mulheres brancas. A mortalidade materna da mulher negra relega orfandade e misria absoluta um nmero significativo de crianas, j que, em sua grande maioria, as mulheres negras so chefes de famlia, sem cnjuges e com filhos. As causas podem estar relacionadas predisposio biolgica das negras para doenas como hipertenso arterial e diabetes, mas tambm aos fatores relacionados dificuldade de acesso, baixa qualidade do atendimento (por razes sociais ou de discriminao) e falta de aes e de capacitao dos profissionais de sade voltadas para os riscos especficos aos quais as mulheres negras esto expostas. As mulheres negras apresentam maior risco do que as mulheres brancas de contrair e morrer de determinadas doenas cujas causas so evitveis. Nas populaes quilombolas, deve haver uma busca das gestantes para o incio do pr-natal, assim como um compromisso da equipe de sade para o seu atendimento regular, j que tais populaes comumente vivem em locais mais afastados dos outros muncipes. Lembramos que a indicao para o pr-natal deve ser feita conforme as orientaes para as demais gestantes. importante que a equipe reconhea as parteiras tradicionais quilombolas na comunidade, capacitando-as e vinculando-as unidade bsica de sade (UBS). A maior parte da populao feminina brasileira, comprovadamente, tem escolaridade materna menor do que 12 anos, mes sem companheiros, multiparidade, intervalo interpartal curto, idade materna maior do que 30 anos e raa negra.

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Conduta: Independentemente da gravidade do quadro clnico, toda paciente com diagnstico de preclmpsia deve ser hospitalizada para acompanhamento em unidade de gestao de alto risco (nvel de evidncia II). Mesmo nos casos leves, tanto o feto como a gestante podem subitamente desenvolver complicaes que podem evoluir para o bito. Embora no haja unanimidade entre os autores sobre a vantagem da internao hospitalar de todas as gestantes com pr-eclmpsia, recomenda-se referenciar inicialmente a gestante urgncia obsttrica para avaliao do bemestar materno-fetal e, depois, se ela no permanecer internada, deve-se referenci-la ao prnatal de alto risco. Para a preveno da pr-eclmpsia, no se recomenda prescrever cido acetilsaliclico para gestantes normais (grau de recomendao A); porm, para mulheres com risco moderado e elevado de pr-eclmpsia, o uso de baixas doses pode ser til, devendo ser iniciado na 12 14 semana de gestao (grau de recomendao B) (POLI-DE-FIGUEIREDO, 2010). A suplementao de clcio no recomendvel para as gestantes que ingerem quantidades normais desse on (grau de recomendao A), mas admite-se que a sua suplementao oral possa ter efeitos favorveis na preveno entre gestantes de moderado a alto risco e com baixa ingesto. O tratamento definitivo da pr-eclmpsia a interrupo da gestao e a retirada da placenta, medida que sempre benfica para a me. Entretanto, a interrupo da gestao pode no ser benfica para o feto, devido s complicaes inerentes prematuridade. Por isso, devem ser avaliadas a idade gestacional, a gravidade da doena, as condies maternas e fetais e a maturidade fetal, para se indicar o momento mais adequado para a interrupo da gestao. Embora o feto esteja tambm em risco, muitas vezes institudo tratamento conservador para assegurar maior grau de maturidade fetal. Outras vezes, mesmo com o feto em pr-termo, a gravidade do quadro clnico pode impor a necessidade da interrupo da gestao, apesar de haver grande risco de bito neonatal por prematuridade. Na gestao a termo no existem dvidas: recomenda-se que a interveno seja considerada em todos os casos a partir da 37 semana de gravidez. Para o perodo pr-termo, inferior a 37 semanas, algumas consideraes devero ser feitas: Mulheres com idade gestacional de 32 a 34 semanas e mais devero ser consideradas para tratamento conservador em unidades especializadas; A administrao de corticoide est indicada para grvidas pr-eclmpticas com idade gestacional entre 24 e 34 semanas; A interrupo da gestao dever ser sempre considerada nos casos de pr-eclmpsia grave, independentemente da idade gestacional. Recomenda-se o uso de sulfato de magnsio para prevenir eclmpsia em mulheres com preclmpsia grave (grau de recomendao A) e para a preveno de eclmpsia se a pr-eclmpsia for leve, porm com impacto diferente (grau de recomendao B). As indicaes para o tratamento anti-hipertensivo no se baseiam em ensaios clnicos com desfechos claramente definidos, mas sim em padres da prtica clnica estabelecidos ao longo de muitos anos.

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Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for > 150/100mmHg. Em situaes especiais, como o caso de gestantes adolescentes com PA anterior gravidez inferior a 90/75mmHg e em grvidas com sintomas que podem ser atribudos HAS, admite-se iniciar o tratamento mais precocemente. O objetivo do tratamento anti-hipertensivo na preclmpsia alcanar a PA sistlica entre 130 a 150mmHg e a PA diastlica de 80 a 100mmHg. Quanto ao tratamento, dois cenrios devem ser considerados: Tratamento agudo: em urgncia ou emergncia hipertensiva, que requer hospitalizao, monitoramento intensivo, antecipao do parto e administrao parenteral de antihipertensivos, preferencialmente a hidralazina. Recomenda-se, tambm, a administrao endovenosa de sulfato de magnsio, que considerado a droga de escolha para a preveno da eclmpsia (grau de recomendao A); Tratamento de longo prazo: para pacientes com pr-eclmpsia com quadro estabilizado, sem necessidade de parto imediato, est indicado tratamento anti-hipertensivo por via oral. Recomenda-se no prescrever anti-hipertensivo para HAS com valores de PA < 150/100mmHg associada pr-eclmpsia ou hipertenso crnica. No h comprovao de benefcios para a me ou para o feto, exceto reduo do risco de HAS grave, que considerada insuficiente diante da exposio do feto ao risco potencial de comprometimento de seu crescimento. As opes de uso de anti-hipertensivos orais so as mesmas apresentadas para as gestantes portadoras de HAS crnica ou preexistente. A alfametildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e por no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Outros antagonistas de canais de clcio (ACC), como nifedipino, anlodipino e verapamil, podem ser considerados drogas alternativas. Os betabloqueadores so considerados seguros na gravidez, embora se atribua a eles reduo no crescimento fetal. Na pr-eclmpsia, a prescrio de diurticos geralmente evitada; porm, os tiazdicos podem ser continuados em gestantes com HAS crnica, desde que no promovam depleo de volume. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) so contraindicados. Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou a reinstituio do tratamento medicamentoso com PA sistlica > 150mmHg e PA diastlica de 95 a 99mmHg ou sinais de leso em rgo-alvo. Para gestantes portadoras de HAS crnica que esto em uso de anti-hipertensivos e com PA < 120/80mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar monitoramento cuidadoso da PA. Obs.: a diminuio excessiva da PA pode acarretar o comprometimento do bem-estar fetal, devido ao agravamento da perfuso placentria, j prejudicada pelo processo fisiopatolgico. A utilizao de anti-hipertensivos na mulher que est amamentando merece alguns cuidados. necessrio considerar que todos os medicamentos, de alguma forma e com diferentes concentraes, passam para o leite materno. A tabela seguinte mostra as medicaes, disponveis no Brasil, consideradas seguras, moderadamente seguras e as no recomendadas para a referida situao particular.

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Quadro 19 Utilizao de anti-hipertensivos pela lactante (uso no perodo neonatal) Medicamentos Diurticos: hidrocloritiazida, espironolactona. Inibidores adrenrgicos: alfametildopa, propanolol. Recomendao

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Vasodilatadores: hidralazina, minoxidil. Antagonistas do canal de clcio: verapamil, nifedipino, nitrendipino. Inibidores da ECA: banazapril, captopril, enalapril, quinadril. Diurticos: furosemida, triantereno. Inibidores adrenrgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol. Antagonistas do canal de clcio: anlodipino, isradipino, nisoldipino. Inibidores da ECA: fosinopril, lisinopril, ramipril. Bloqueadores do receptor AT1: candesartana, olmesartana, telmisartana. Inibidores adrenrgicos: reserpina, nadolol, prazosina, terazosina. Inibidores da ECA: fosinopril,* ramipril.* Bloqueadores do receptor AT1: telmisartana,* valsartana. Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010). Complicaes:

Seguros

Moderadamente seguros

Potencialmente perigosos

A hipertenso arterial na gestao pode gerar uma gama muito variada de complicaes, que invariavelmente exigem avaliao e manejo cuidadosos por parte da equipe mdica, em geral necessitando de uma abordagem hospitalar. Uma complicao grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com pr-eclmpsia ou eclmpsia e que se relaciona a altos ndices de morbiletalidade materno-fetal, a sndrome de Hellp. O acrnimo Hellp significa hemlise (hemolysis), aumento de enzimas hepticas (elevated liver enzimes) e plaquetopenia (low platelets). A sndrome est relacionada ao vasoespasmo no fgado materno. A sintomatologia , em geral, pobre, podendo-se encontrar mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocndrio direito, nuseas, vmitos, perda de apetite e cefaleia. A confirmao diagnstica laboratorial: plaquetopenia grave (< 100.000 plaquetas/mm3), presena de esquizcitos no sangue perifrico, aumento da desidrogenase lctica (DLH > 600U/l), bilirrubina total > 1,2mg/dl, TGO > 70U/l. O diagnstico diferencial deve ser feito com esteatose heptica aguda da gravidez, prpura trombocitopnica, hepatite viral, sndrome hemoltico-urmica, glomerulonefrite, hipermese gravdica, lcera pptica, pielonefrite, lpus, uso de cocana etc. Pacientes que apresentarem esta sintomatologia, acompanhada de exames laboratoriais alterados, devem ser encaminhadas para urgncia obsttrica, para avaliao.

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6.3.12 Doena hemoltica perinatal


A doena hemoltica perinatal (DHP) caracteriza-se pela hemlise fetal, com suas mltiplas e graves repercusses sobre a vitalidade do feto. decorrente da incompatibilidade sangunea materno-fetal, em que anticorpos maternos atravessam a barreira placentria e agem contra antgenos eritrocitrios fetais. Ocorre, neste caso, uma reao antgeno-anticorpo que promove a hemlise eritrocitria. Isso representa, em maior ou menor grau, o principal determinante das diversas manifestaes clnicas da doena (anemia, hipxia). Tambm conhecida como isoimunizao (produo de anticorpos em resposta a antgenos provenientes de um ser da mesma espcie), a DHP tem como pr-requisito a transfuso de sangue com fator Rh positivo para a mulher com fator Rh negativo. Embora a doena hemoltica no seja exclusiva do sistema Rh, esta forma de incompatibilidade (sistema Rh) responsvel por 80% a 90% dos casos de doena hemoltica perinatal clinicamente detectvel. Em princpio, as clulas do sangue materno e fetal no se misturam, mas, de fato, pequenos sangramentos podem ocorrer durante a gestao e permitir o contato. De incio, os anticorpos produzidos so IgM, que no atravessam a placenta. Em seguida, h produo de anticorpos IgG, molculas pequenas que atravessam a placenta e provocam a ruptura das hemcias fetais, gerando um quadro progressivo de anemia. O feto inicia, ento, uma eritropoese compensatria custa da medula ssea, do fgado e do bao, chegando a liberar na circulao eritroblastos jovens e imaturos, at cursar com hepatoesplenomegalia importante. Com a progresso do quadro, o feto sofre de hidropisia fetal (resultante da infiltrao heptica por tecido hematopoitico), hipertenso do sistema porta (compresso parenquimatosa dos vasos porta) e hipoproteinemia (insuficincia de sntese). A evoluo para hidropisia acompanhada por insuficincia cardaca congestiva, anxia e bito. O quadro seguinte descreve as principais formas de exposio materna ao sangue fetal: Quadro 20 Formas de exposio materna ao sangue fetal Espontnea Momento do parto Deslocamento prematuro de placenta Abortamento espontneo Morte fetal intratero Gestao ectpica Mola hidatiforme Amniocentese Bipsia de vilosidades corinicas Cordocentese Abortamento induzido Transfuso sangunea intrauterina Verso externa Manipulao obsttrica Trauma abdominal Fonte: (BRASIL, 2010d). fundamental que o diagnstico se antecipe DHP. Isso significa que, ao se firmar o diagnstico de DHP, reconhecemos que medidas importantes deixaram de ser tomadas antes da atual gestao. So recomendadas as seguintes atitudes preventivas: Traumtica

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Perodo pr-gestacional: detecte a mulher com risco de desenvolver isoimunizao maternofetal, pela solicitao da tipagem sangunea com definio do fator Rh. Caso se identifique fator Rh negativo, deve-se pesquisar a presena do anticorpo anti-D, por meio do teste de Coombs indireto;

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Perodo pr-natal: adote medidas recomendadas para o perodo pr-gestacional, caso ainda no tenham sido realizadas. A preocupao nesta fase a instalao da DHP. Se forem identificados anticorpos anti-D (Coombs indireto positivo), as gestantes devem ser encaminhadas ao pr-natal de alto risco, no qual se determinar a intensidade da hemlise provocada no feto e podero ser indicados procedimentos invasivos com maior brevidade. Caso o Coombs indireto resulte negativo, ele deve ser novamente solicitado a cada 4 semanas, aps a 24 semana gestacional; Perodo ps-natal: tem o objetivo de proteger as gestaes futuras. Promove-se, na gestante com Rh negativo, a pesquisa do grupo sanguneo e do fator Rh no sangue do recm-nascido, assim como o teste de Coombs direto para verificar a presena de anticorpos maternos anti-D no seu sangue. Se o recm-nascido for Rh positivo e seu Coombs direto for negativo, a me dever receber a imunoglobulina protetora. Deste modo, todas as gestantes devem ter o grupo ABO e o fator Rh determinados no perodo pr-gestacional ou na primeira consulta de pr-natal. A conduta deve ser adotada conforme o fluxograma a seguir. Figura 11 Fluxograma de gestante com RH negativo
Primeira consulta de pr-natal: Coombs indireto

Coombs negativo

Coombs positivo

Repita Coombs indireto a cada 4 semanas

Encaminhe a gestante ao pr-natal de alto risco

Coombs negativo

Imunoglobulina ps-parto, se o RN for Rh negativo e Coombs indireto for negativo

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.

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De modo geral: Todas as mulheres com Rh negativo no sensibilizadas (Coombs indireto negativo) devem receber 300mcg de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas aps o parto de um recmnascido com Rh positivo e Coombs direto negativo. Tambm deve ser indicada imunoglobulina, dentro de 72 horas, aps abortamento, gestao ectpica, gestao molar, sangramento vaginal ou aps procedimentos invasivos (amniocentese, bipsia de vilo corial, cordocentese) quando o pai Rh+ e a me Rh-.

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6.3.13 Doenas respiratrias


A presena de doena respiratria na mulher em idade frtil constitui um desafio importante durante o perodo de pr-concepo, na gravidez e no ps-parto, quer pela influncia que pode ter no desenrolar da gravidez e no bem-estar materno-fetal, quer pelo modo como a gravidez pode alterar o curso da mesma doena. fundamental que haja o controle da doena de base, o reconhecimento e a preveno da sua descompensao, ao mesmo tempo em que se minimizam os efeitos secundrios das teraputicas utilizadas sobre a me e o feto. Esta abordagem multidisciplinar.

6.3.14 Alteraes fisiolgicas pulmonares na gravidez


Durante a gravidez ocorre uma srie de alteraes na fisiologia pulmonar resultantes do ambiente hormonal. A progesterona estimula o centro respiratrio, propiciando um aumento do volume-corrente (que atinge 40% no termo) e do volume-minuto. Isto resulta numa alcalose respiratria moderada, com diminuio dos valores basais de PaCO2 para cerca de 30mmHg, compensados pelo aumento da excreo renal de bicarbonato e pela queda dos valores sricos para cerca de 20mEq/L. O consumo de oxignio tambm aumenta em 20% a 30%, devido s maiores necessidades metablicas. Finalmente, com o aumento do tamanho do tero, a capacidade residual funcional e o volume residual diminuem. Estas alteraes podem resultar no rpido desenvolvimento de hipoxemia, em consequncia da hipoventilao.

6.3.15 Asma brnquica


A asma uma das doenas crnicas mais comuns e potencialmente mais perigosas durante a gravidez. Nos EUA, a prevalncia da asma durante a gravidez tem sido estimada entre 3,7% e 8,4%, e as taxas elevadas de asma em mulheres jovens em idade reprodutiva parecem prever um aumento destas prevalncias. Alm disso, admissvel que estes nmeros sejam conservadores, devido a muitos casos no diagnosticados ou reportados. A relao entre asma e gravidez pode ser encarada de duas formas: por um lado, a asma pr-existente pode afetar ou complicar uma gravidez; por outro lado, a prpria gravidez pode alterar o curso da asma.

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6.3.15.1 Efeitos da asma sobre a gravidez Apesar de algumas controvrsias, a evidncia tem demonstrado que a asma pode aumentar a morbidade materna. As mulheres asmticas sofrem trs vezes mais de hipermese gravdica e duas vezes mais de perdas hemticas uterinas, sobretudo se estiverem medicadas com corticoides sistmicos. Vrios estudos tm demonstrado o aumento do risco de hipertenso gravdica e preclmpsia. O risco de pr-eclmpsia de duas a trs vezes superior em mulheres com sintomas (moderados a graves) de asma, independentemente da teraputica em curso. Os riscos de placenta prvia e de parto por cesariana esto tambm aumentados, assim como o nmero de dias de hospitalizao. As mulheres asmticas so mais susceptveis de necessitar de induo do parto. Alguns autores defendem que no existe diferena significativa entre as mulheres no asmticas e as que tm asma ligeira. Provavelmente, os riscos de morbidade materna esto aumentados apenas em mulheres com asma moderada ou grave, especialmente as que necessitam de corticoterapia oral. Tambm no est provado um aumento significativo da mortalidade materna relacionado com a asma. No tocante s complicaes fetais relacionadas com a asma materna, parece haver uma relao com o mau controle da doena. Existe um risco aumentado de parto pr-termo, baixo peso ao nascer, anomalias congnitas e nmero aumentado de dias de hospitalizao do recm-nascido. Um estudo revelou que existe uma relao inversa entre a funo pulmonar materna (medida por intermdio do FEV1) e o risco de atraso de crescimento intrauterino. Os fatores responsveis por estas complicaes so provavelmente a hiperventilao, a hipoxemia e a hipocapnia maternas ou mesmo a libertao de mediadores inflamatrios e o efeito de medicao para a asma. Vrios estudos tm comprovado indiretamente uma relao entre o melhor controle da asma e a reduo das complicaes materno-fetais, baseados nos resultados semelhantes encontrados em mulheres no asmticas e em doentes asmticas seguidas por especialistas. 6.3.15.2 Efeitos da gravidez sobre a asma Cerca de um tero dos casos das mulheres asmticas melhora durante a gravidez, um tero mantm-se inalterado e um tero agrava-se. No entanto, estas observaes basearam-se em estudos muito heterogneos do ponto de vista clnico e estatstico, num perodo que vai desde os anos 30 aos anos 70 do sculo passado. O curso da asma durante a gravidez poder ser mais imprevisvel. A variabilidade de critrios utilizados para a definio e o estadiamento da asma tambm dificulta a avaliao destes estudos, embora as recomendaes do projeto The Global Initiative for Asthma (Gina) tenham ajudado a uniformizar o diagnstico. As mulheres com pior controle da asma antes de engravidarem esto em maior risco de agravamento dos sintomas. O perodo mais crtico parece ser entre a 24 e a 36 semanas. Geralmente, existe um retorno situao basal nos trs meses seguintes ao parto. Parece tambm haver um comportamento similar da asma em casos sucessivos de gravidez. Um estudo de Juniper, entre outros autores, indicou melhorias na hiper-reatividade brnquica em 69% das grvidas, com agravamento nas restantes 31%. Tal melhoria atingia um pico no segundo trimestre, se revertia um ms aps o parto e era superior nas mulheres com maior hiper-reatividade prvia. Existem poucos dados sobre alteraes espiromtricas em grvidas asmticas. Alguns estudos apontam para melhorias na funo pulmonar durante o segundo trimestre, mas sem significado estatstico. Algumas das alteraes fisiolgicas da gravidez podem influenciar a gravidade da asma. As alteraes mecnicas torcicas (devido presso do tero no diafragma e expanso

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das costelas) contribuem para a dispneia, que deve ser diferenciada como causada pela asma. O fato de que at 40% das mulheres asmticas podem sofrer de exacerbaes pr-menstruais indica uma influncia dos nveis hormonais na funo pulmonar. Os nveis elevados de progesterona na gravidez reduzem a atividade dos receptores -adrenrgicos, diminuindo o tnus do msculo liso brnquico. As alteraes do ambiente hormonal podero tambm influenciar a inflamao, embora esta hiptese no tenha sido estudada pela impossibilidade de realizar coleta do lavado broncoalveolar ou bipsia brnquica durante a gravidez. O sexo fetal poder tambm influenciar a asma, provavelmente mediante outros fatores hormonais: as mes de rapazes tm maior probabilidade de melhorar da sua asma durante a gravidez. Outras morbidades maternas podem afetar negativamente o curso da asma, como o refluxo gastroesofgico ou a maior incidncia de infeces virais. Finalmente, a submedicao das grvidas asmticas outro fator importante que determina o agravamento da asma, sendo frequentemente o prprio mdico o responsvel, por medo da toxicidade dos frmacos. 6.3.15.3 Teraputica da asma Os princpios do tratamento da asma na grvida no diferem dos que so recomendados para os outros asmticos e devem incluir o controle timo dos sintomas, a manuteno de uma funo pulmonar normal, a preveno e a reverso das exacerbaes, alm de preveno das complicaes maternas e fetais. O National Asthma Education and Prevention Program (Naepp), nos EUA, definiu recomendaes para a abordagem da asma na gravidez, incluindo a reviso da evidncia atual sobre segurana dos frmacos. 6.3.15.3.1 Agonistas -adrenrgicos Os agonistas -adrenrgicos de curta ao (como o salbutamol) so utilizados h longa data nas grvidas, e a sua segurana est bem estabelecida. Sobre os novos -agonistas broncodilatadores de longa ao a evidncia ainda escassa, embora o seu perfil farmacolgico seja semelhante aos de curta ao. O salmeterol poder ser preferido ao formoterol, por estar disponvel h mais tempo. 6.3.15.3.2 Teofilina Tem sido utilizada com segurana h vrias dcadas; no entanto, os seus nveis sricos devem ser monitorados, devido reduo da sua clearance. Os nveis recomendados so de 5 a 12g/ml. 6.3.15.3.3 Anticolinrgicos No existem estudos sobre a utilizao do brometo de ipratrpio ou de outros anticolinrgicos nas grvidas, razo pela qual no so recomendados para uso durante a gestao. 6.3.15.3.4 Corticoides inalados Tambm nas grvidas, os corticoides inalados constituem o gold-standard na teraputica da asma. No existe at ao momento qualquer evidncia segura sobre sua associao a um risco aumentado de malformaes ou de outros efeitos adversos perinatais. A beclometasona o frmaco mais extensamente estudado e, por isso, continua a ser o mais recomendado, embora exista uma utilizao crescente dos novos frmacos, que provavelmente so igualmente seguros. Destes, o que rene mais evidncia a budesonida. Faltam ainda estudos sobre a fluticasona.

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6.3.15.3.5 Corticoides sistmicos Alguns dados tm apontado para um aumento do risco de baixo peso ao nascer relacionado com o uso de corticoides orais ou parenterais. Quando utilizados durante o primeiro trimestre, existe tambm associao a casos de crianas com lbio leporino ou fenda palatina. No entanto, a avaliao custo/benefcio favorece o uso de corticoides orais quando indicados no tratamento da asma grave ou de exacerbaes graves. 6.3.15.3.6 Inibidores dos leucotrienos Praticamente no existem dados sobre a utilizao e a segurana de frmacos como o montelukast e o zafirlukast. O Naepp sugere o seu uso nas mulheres que j estavam medicadas com estes frmacos antes de engravidar e tinham um bom controle da asma. 6.3.15.3.7 Anti-histamnicos Como observado, a abordagem da asma nas grvidas segue de um modo geral as recomendaes existentes para a populao em geral. O controle da asma deve ser otimizado antes da concepo, com nfase especial na educao da paciente, incluindo a tcnica correta de uso dos inaladores e o conhecimento dos sintomas.

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6.3.16 Infeco do trato urinrio na gestao


Infeco comum em mulheres jovens, que representa a complicao clnica mais frequente na gestao, ocorrendo em 17% a 20% das mulheres nesse perodo. Est associada rotura prematura de membranas, ao aborto, ao trabalho de parto prematuro, corioamnionite, ao baixo peso ao nascer, infeco neonatal, alm de ser uma das principais causas de septicemia na gravidez. Cerca de 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica, sendo que 25% a 35% desenvolvem pielonefrite aguda. A gestao ocasiona modificaes, algumas mediadas por hormnios que favorecem a infeco do trato urinrio (ITU): estase urinria pela reduo do peristaltismo ureteral, aumento da produo de urina, glicosria e aminoacidria favorecendo o crescimento bacteriano e infeces. Os micro-organismos envolvidos so aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80% a 90% das infeces. Outros gram-negativos (como Klebsiella, Enterobacter e Proteus) respondem pela maioria dos outros casos, alm do enterococo e do estreptococo do grupo B. A bacteriria assintomtica a mais frequente, sendo que as infeces sintomticas podero acometer o trato urinrio inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite).

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6.3.17 Bacteriria assintomtica


definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colnias por ml. Se no tratada, as mulheres podero desenvolver sintomas e progresso para pielonefrite. Por isso, toda gestante com evidncia de bacteriria deve ser tratada. O rastreamento da bacteriria assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, j que, em grande parte das vezes, o sedimento urinrio normal. Este exame deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez. O tratamento deve ser guiado, sempre que possvel, pelo teste de sensibilidade do agente observado no antibiograma, sendo semelhante ao tratamento da cistite.

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6.3.18 Cistite aguda


Cistite aguda se diferencia da bacteriria assintomtica pela presena de sintomas como disria, polaciria, urgncia miccional, nictria, estrangria, dor retropbica, suprapbica ou abdominal. Normalmente, afebril e sem evidncia de sintomas sistmicos. A anlise do sedimento urinrio pode evidenciar leucocitria (acima de 10 leuccitos por campo) e hematria. A urocultura apresenta mais de 100 mil colnias por ml. Em geral, o tratamento das pacientes grvidas com cistite aguda iniciado antes que o resultado da cultura esteja disponvel. A escolha do antibitico, como na bacteriria assintomtica, deve estar direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada aps a identificao do agente e a determinao de sua susceptibilidade. Historicamente, o antibitico de escolha tem sido a ampicilina, mas nos ltimos anos a E. coli tem se tornado cada vez mais resistente a este medicamento (cerca de 20% a 30%). Nitrofurantona uma boa escolha, mas no se recomenda seu uso aps a 36 semana e durante a lactao, pois h o risco de o recm-nato desenvolver anemia hemoltica se tiver deficincia de glicose-6 fosfato. Sulfonamidas ou associao entre sulfametoxazol e trimetoprima (co-trimoxazol) devem ser evitadas no primeiro trimestre (potencialidade teratognica da trimetoprima) e no terceiro trimestre (pois pode causar kernicterus no beb, especialmente nos prematuros). Outros antibiticos comuns, como quinolonas e tetraciclinas, no devem ser prescritos na gravidez devido aos efeitos txicos no feto. Portanto, o tratamento na gravidez sofre uma reduo significativa com relao s drogas potencialmente utilizveis. As possibilidades teraputicas disponveis para a gestante repousam, sobretudo, em antibiticos beta-lactmicos, nitrofurantona e fosfomicina (veja a tabela 27). Um curso de 7 a 10 dias de antibioticoterapia geralmente suficiente para erradicar a infeco. Alguns estudos tm sugerido menos tempo (de 3 a 7 dias), mas h conflitos de evidncias; por

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isso, recomendado este perodo de tratamento para evitar o risco de recorrncia. Pacientes grvidas tratadas por menos de 7 a 10 dias tm alta taxa de recorrncia. O quadro a seguir lista os antibiticos de uso oral mais usados no tratamento: Quadro 21 Escolha de antibitico para o tratamento de infeces urinrias na gravidez

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Antibitico Cefalexina Cefadroxil Amoxicilina Ampicilina Fosfomicina Trometamol*

Evidncia na gravidez B B B

Posologia Um comprimido de 500mg em intervalos de 6 horas. Um comprimido de 500mg em intervalos de 8 ou 12 horas. Um comprimido de 500mg em intervalos de 8 horas. Um comprimido de 100mg em intervalos de 6 horas. Um comprimido de 500mg em intervalos de 6 horas. Administrada, em jejum, na dose nica de 3g da apresentao em p, diluda em gua.

Nitrofurantona B AeB

Fonte: (LOPES; TAVARES, 2004).


* Embora esta medicao seja ativa contra enterobactrias e enterococos, tenha eficcia de 99%, no tenha contraindicaes nas gestantes e possa ser empregada em dose nica, ela ainda no se encontra disponvel pelo Sistema nico de Sade (SUS).

6.3.19 Pielonefrite
Pielonefrite aguda durante a gravidez uma doena grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro. Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, da pelve e do parnquima renal. As vias de infeco so ascendente, hematognica ou linftica. Ocorre em 2% das grvidas e at 23% destas mulheres tm recorrncia na mesma gravidez. O diagnstico feito por bacteriria acompanhada de sintomas sistmicos como febre, taquicardia, calafrios, nuseas, vmitos e dor lombar, com sinal de Giordano positivo. De forma geral, precedido por sintomas de infeco do trato urinrio inferior. Na suspeita, encaminhe a gestante para avaliao hospitalar. importante iniciar o tratamento precoce. Geralmente, est indicada a hospitalizao, mas nem sempre isso necessrio. A hospitalizao indicada sempre que estiverem presentes sinais de sepse e desidratao. O tratamento geralmente intravenoso na hospitalizao. Aps o tratamento de pielonefrite, a mulher deve ingerir nitrofurantona (100mg/dia) at a 37 ou a 38 semana de gravidez (DUARTE, 2008). Controle de cura: Em todos os casos de infeco urinria, deve-se realizar cultura de urina para controle de cura de uma a duas semanas aps o trmino do tratamento, para confirmar erradicao da bacteriria. Se a urina for estril e no houver sintomas urinrios presentes, esta deve ser repetida mensalmente at o parto.

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6.3.20 Estreptococo do grupo B


O estreptococo do grupo B pode colonizar o trato gastrointestinal, a vagina ou a uretra, de forma assintomtica, da mesma forma em pases desenvolvidos ou em desenvolvimento. Apenas 1:2000 recm-nascidos tm a infeco pelo estreptococo do grupo B geralmente evidenciada como doena respiratria, spsis ou meningite na primeira semana de vida. A infeco transmitida pela me durante a passagem pelo canal de parto. Muitos pases realizam rastreamento do SGB na gestao e usam antibioticoterapia intraparto. Entretanto, muito poucos bebs de mes portadoras de SGB so infectados. Por tal razo, usar antibitico para todas as positivas poderia ser perigoso pelos efeitos colaterais, pela induo de aumento da resistncia antimicrobiana e por no ser um procedimento custo-efetivo. Na Inglaterra, a recomendao no realizar rastreamento, pois no h comprovao de custo-efetividade do rastreamento e do uso de antibioticoterapia intraparto (NICE, 2008). A coleta para cultura de estreptococo do grupo B recomendada de forma sistemtica para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestao, para determinar a colonizao pelo estreptococo do grupo B no trato genital e intestinal (CDC, Estados Unidos) (grau de recomendao B) (SCHARG et al., 2002). Entretanto, em recente reviso do Cochrane (OHLSSON; SHAH, 2009) que avaliou o uso de antibitico profiltico intraparto e os desfechos neonatais e maternos, no h evidncia de benefcios que recomendem o uso desta prtica. Os resultados mostraram que, embora haja uma diminuio de doena infecciosa precoce pelo estreptococo B (RR 0,17, IC 95%, 0,04 a 0,74), existe um alto risco de bias, isto , de que este resultado tenha sido favorecido pela influncia dos autores que realizaram as pesquisas, devido a falhas na metodologia dos estudos. A mortalidade neonatal por esta doena e a mortalidade neonatal por todas as causas no diminuram de forma significativa, assim como as mortes por spsis por outras bactrias que no o estreptococo B. Em relao s infeces maternas tambm no houve reduo significativa no grupo tratado. A concluso a de que no momento no h evidncias suficientemente boas que suportem o uso profiltico de antibioticoterapia intraparto para reduzir a doena e a mortalidade causada pelo estreptococo B (grau de recomendao A nvel de evidncia I) (OHLSSON; SHAH, 2009). No Brasil, no existe consenso ou recomendao tcnica sobre o tema. Ainda no existem estudos que avaliem o custo-efetividade (riscos versus benefcios). As variveis que devem ser analisadas so as seguintes: a prevalncia da colonizao pelo estreptococo do grupo B nas gestantes no final da gestao, a incidncia de spsis neonatal, bem como os riscos oriundos do uso de antibiticos profilticos intraparto (anafilaxia e infeces maternas e neonatais por bactrias resistentes). A literatura aponta que a colonizao neonatal por estreptococo do grupo B ocorre em metade das mes portadoras, mas s 2% tero quadros infecciosos graves. Se a prevalncia de colonizao no Brasil fosse de 20% para cada 1000 gestantes triadas, 200 seriam positivas e receberiam antibitico profiltico intraparto para evitar duas spsis neonatais (AMARAL, 2005). Recomendao: Neste momento, no se tem elementos suficientes para recomendar a realizao sistemtica da coleta de estreptococo do grupo B em gestantes e o uso de antibitico intraparto. necessrio

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que, primeiramente, se realizem estudos locais de prevalncia da colonizao pelo estreptococo B nas gestantes e estudos que demonstrem a incidncia local de spsis neonatal por esta bactria, bem como melhores evidncias sobre o custo-benefcio do uso do antibitico intraparto (grau de recomendao A nvel de evidncia I).

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6.3.21 Hepatite B
Endmica em algumas regies do mundo, como a sia e frica, a hepatite B a infeco aguda mais comum do fgado e representa um grave problema de sade pblica no Brasil e no mundo. A endemicidade da infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) tem importncia na determinao do predomnio das formas de transmisso, que pode se dar por via: (a) parenteral: i) transfusional, antes da instituio da triagem em bancos de sangue; ii) por compartilhamento de agulhas, seringas ou outros equipamentos contendo sangue contaminado; iii) por procedimentos mdicos e odontolgicos com sangue contaminado, sem a esterilizao adequada dos instrumentais; iv) na realizao de tatuagens e na colocao de piercings, sem a aplicao das normas de biossegurana, veiculando sangue contaminado; (b) sexual: i) em relaes desprotegidas; (c) vertical: i) sobretudo durante o parto, pela exposio do recm-nascido ao sangue materno ou ao lquido amnitico e, tambm, mais raramente, por transmisso transplacentria; (d) e, finalmente, por meio de soluo de continuidade (pele e mucosa). H evidncias preliminares que sugerem a possibilidade de transmisso por compartilhamento de instrumentos de manicure, escovas de dente, lminas de barbear ou de depilar, canudo de cocana, cachimbo de crack, entre outros. Considerando-se a prevalncia da hepatite B e as coberturas vacinais heterogneas no Brasil, a preveno, o diagnstico precoce durante a gestao e o cuidado com o feto de mes diagnosticadas so prioridades, o que reduz sobremaneira a transmisso vertical. O percentual de cronificao no RN infectado pelo VHB por transmisso vertical pode chegar a 90%, com maior risco de evoluo para cirrose e hepatocarcinoma numa fase precoce da vida, tornando a triagem da hepatite B obrigatria no pr-natal.

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Por isso, o rastreamento para hepatite B deve ser oferecido para todas as mulheres grvidas, a fim de oferecer vacinao para as mulheres susceptveis e intervenes no ps-parto para as mulheres infectadas, de modo a diminuir o risco de transmisso materno-fetal. Para isso, o antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg) deve ser solicitado nos exames pr-concepcionais, na primeira consulta de pr-natal, e ser repetido no terceiro trimestre. Se for HBsAg reagente, solicite HBeAg e transaminases. A gestante com HBsAg reagente e com HBeAg reagente deve ser encaminhada ao servio de referncia para gestao de alto-risco; Toda gestante HBsAg no reagente e com idade abaixo de 20 anos deve receber a vacina para hepatite B. Devemos coletar o anti-HbsAg em gestantes que no sabem se tomaram a vacina. As gestantes com vacinao incompleta devem completar o esquema vacinal j iniciado. Monitoramento do RN: Verifique se foi administrada no hospital a vacina para hepatite B a todos os RN de mes HBsAg no reagente; Nos casos de me HBsAg reagente e HBeAg reagente, verifique se foi aplicada a 1 dose da vacina para hepatite B e a imunoglobulina especfica contra a hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o nascimento; Para o RN assintomtico, complete as doses da vacina para hepatite B e, aos 9 e 15 meses, solicite o anti-HbsAg; No caso de RN sintomtico, encaminhe a criana ao servio de referncia. Verifique se o beb est sendo levado s consultas do servio de referncia e s consultas de puericultura da UBS.

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6.3.22 HIV
Desde a identificao do vrus da imunodeficincia humana (HIV), descrito como o responsvel pelas manifestaes relacionadas Aids, mais de 60 milhes de pessoas j foram infectadas no mundo. De acordo com o Programa das Naes Unidas para a Aids, o nmero total de adultos e crianas que vivem com HIV e Aids no mundo atingiu a cifra de 40 milhes em 2001, dos quais 90% viviam em pases em desenvolvimento. Do total de atingidos, 37,1 milhes eram adultos e 18,5 milhes, mulheres. No Brasil, de acordo com dados de estudos sentinelas, a infeco por HIV tem prevalncia de 0,61% na populao entre 15 e 49 anos de idade e, em mulheres, de 0,41%. A transmisso vertical (da me para o filho) pode ocorrer em qualquer momento da gestao, do parto e do ps-parto, por meio do aleitamento materno. H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre tardiamente na gestao e, principalmente, durante o trabalho de parto e no parto propriamente

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dito, sendo estes momentos importantes para a profilaxia da transmisso vertical do HIV. Os 35% restantes ocorrem mediante transmisso intratero, principalmente nas ltimas semanas de gestao. O aleitamento materno representa risco adicional de transmisso (de 7% a 22%), que se renova a cada exposio da criana ao seio materno (mamada).

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As taxas de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno durante a gestao, situam-se entre 25% e 30%. Deste percentual, 25% referem-se transmisso intratero e 75% transmisso intraparto. O primeiro estudo clnico que utilizou terapia antirretroviral (ARV) com o objetivo de reduzir as taxas de transmisso vertical do HIV foi o Protocolo 076, do Pediatrics Aids Clinical Trial Group (PACTG 076). Este foi um estudo randomizado, com placebo controlado, que utilizou um protocolo constitudo de zidovudina (AZT) oral a partir da 14 semana, com AZT endovenoso (EV) 4 horas antes do parto e AZT por soluo oral para o recm-nascido durante 6 semanas. Esta interveno reduziu a taxa de transmisso vertical do HIV em 67,5%. As taxas de transmisso vertical foram de 25% no grupo placebo e de 8,3% no grupo que recebeu a interveno com AZT. No PACTG 076, o desenvolvimento de resistncia viral monoterapia com zidovudina foi observado em aproximadamente 2,7% das pacientes. Em outros estudos, a longa durao da monoterapia com AZT, associada carga viral elevada, determinou o desenvolvimento de mutaes que conferem resistncia zidovudina. Mais recentemente, em um estudo publicado em 2002, que avaliou 1.442 gestantes, demonstraram-se as seguintes taxas de transmisso vertical: 20% na ausncia de terapia antirretroviral de alta potncia para a Aids (Tarv), 10,4% com monoterapia de AZT, 3,8% na terapia dupla e 1,2% nos esquemas altamente ativos, com combinao de trs ARV. Outros estudos mostraram que o uso de teraputica antirretroviral, quando associada cesrea eletiva, pode diminuir as taxas de transmisso vertical do HIV para nveis em torno de 2%. Resultado publicado no Boletim Epidemiolgico AIDS/DST, divulgado pelo Ministrio da Sade em dezembro de 2010, refora a tendncia de queda na incidncia de casos de Aids em crianas menores de cinco anos. Comparando-se os anos de 1999 e 2009, a reduo chegou a 44,4%. O resultado confirma a eficcia da poltica de reduo da transmisso vertical do HIV instituda em nosso Pas. Fatores de risco para a transmisso vertical: Fatores virais, tais como a carga viral, o gentipo e o fentipo viral; Fatores maternos, incluindo o estado clnico e imunolgico, a presena de DST e outras coinfeces, bem como o estado nutricional materno; Fatores comportamentais, como o uso de drogas e a prtica sexual desprotegida; Fatores obsttricos, tais como a durao da ruptura das membranas amniticas, a via de parto e a presena de hemorragia intraparto; Fatores inerentes ao recm-nascido, tais como a prematuridade e o baixo peso ao nascer; O aleitamento materno.

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A carga viral materna elevada e o tempo prolongado de ruptura das membranas amniticas so reconhecidos como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A carga viral nas secrees cervicovaginais e no leite materno tem se mostrado importante determinante de risco de transmisso intraparto e pela amamentao, respectivamente. Bolsa rota por mais de 4 horas aumenta progressivamente a taxa de transmisso (cerca de 2%, a cada hora, at 24 horas). 6.3.22.1 Amniorrexe prematura em mulheres portadoras de HIV Existem evidncias de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas esto associados a maior risco de transmisso vertical do HIV. A taxa de transmisso aumenta progressivamente aps quatro horas de bolsa rota durante o trabalho de parto (cerca de 2%, a cada hora, at 24 horas). No entanto, no existem dados que possam definir, com segurana, a melhor conduta a ser tomada quando a gestante portadora de HIV apresenta rotura de membranas antes da 34 semana de gestao. Portanto, a conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas para amniorrexe prematura nas mulheres em geral, buscando-se promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de transmisso perinatal do HIV e da morbimortalidade materna. Diagnstico e condutas: Idealmente, o diagnstico da infeco por HIV deveria ser realizado antes da gestao, pois possibilitaria planejar a gravidez para um momento no qual a infeco materna estivesse controlada. Recomenda-se a adoo de medidas precoces para reduzir a carga viral para nveis indetectveis antes que a mulher engravide. Alm disso, neste caso, importante melhorar as condies imunolgicas, conhecer o status sorolgico das mulheres frente s principais doenas infecciosas transmissveis durante o ciclo gravdico-puerperal e realizar o diagnstico e tratamento das doenas sexualmente transmissveis (DST). Com o planejamento e o acompanhamento adequados, possvel que tal mulher tenha uma gestao com menor risco de transmisso vertical de quaisquer agravos. Quando a mulher inicia o pr-natal sem ter realizado exames pr-gestacionais, o teste antiHIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr-natal e ser repetido no incio do terceiro trimestre gestacional, aps consentimento e aconselhamento pr e ps-teste. A gestante HIV positiva dever ser encaminhada ao pr-natal de alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids (SAE). Os mtodos laboratoriais capazes de auxiliar no diagnstico da infeco pelo HIV tm sido aprimorados ao longo dos ltimos anos, o que tem permitido reduzir o perodo de janela imunolgica e aumentar a capacidade para deteco do HIV-1 e HIV-2, alm de vrios subtipos. Os testes so baseados em diferentes mtodos, incluindo imunoensaios e testes moleculares, sendo o diagnstico da infeco pelo HIV habitualmente realizado com base na deteco de anticorpos anti-HIV e/ou na deteco do antgeno. Os ensaios imunoenzimticos e os testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV so os mais utilizados para o diagnstico e a vigilncia epidemiolgica do HIV. Resultados no reagentes: A amostra com resultado no reagente na etapa 1 ser definida como amostra no reagente

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para HIV. Neste caso, o diagnstico da infeco concludo, no havendo necessidade de realizao de nenhum teste adicional, exceto pela suspeita de soroconverso (janela imunolgica). Caso exista suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da primeira. Este exame dever ser novamente solicitado prximo 30 semana gestacional.

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Resultados reagentes: O diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas de testagem (etapas 1 e 2), em conformidade com os testes elencados nestas, os quais possuem caractersticas indicadas para cada etapa, como a triagem e a confirmao. Portanto, a amostra com resultado reagente no teste da etapa 1 dever ser submetida etapa 2. Para a interpretao dos resultados e a liberao do laudo, so analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nos testes das etapas 1 e 2. Diante de resultados reagentes, nos testes das etapas 1 e 2, o laboratrio liberar o laudo como Amostra Reagente para HIV e solicitar a coleta de uma segunda amostra para a comprovao do resultado da primeira. Aps a coleta, a segunda amostra dever ser encaminhada ao laboratrio o mais rapidamente possvel e submetida somente etapa 1. Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como Amostra Reagente para HIV. Neste caso, o diagnstico estar definido e a gestante dever ser encaminhada ao pr-natal de alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids (SAE), para realizar aconselhamento e ingressar no servio. Eventualmente, podem ocorrer resultados falsos positivos. A falsa positividade na testagem mais frequente na gestao do que em crianas, homens e mulheres no grvidas e pode ocorrer em algumas situaes clnicas, como no caso de doenas autoimunes. Nestas situaes, a histria clnica das exposies de risco de transmisso do HIV e o resultado laboratorial devem orientar a investigao. Para excluso do diagnstico da infeco pelo HIV, em casos de resultados suspeitos de falsos positivos, a testagem deve ser repetida em uma nova amostra. Resultados indeterminados: Diante de um resultado indeterminado, a gestante dever ser encaminhada ao pr-natal de alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids (SAE). Diagnstico com testes rpidos: A possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo HIV em uma nica consulta, com o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao servio de sade para conhecer seu estado sorolgico e possibilita a acolhida imediata, no SUS, das gestantes que vivem com HIV. Tais testes tambm no demandam uma estrutura laboratorial ou pessoal especializado. Alm da rapidez na determinao do estado sorolgico (pois fornece o resultado em um tempo inferior a 30 minutos), a eficincia, a confiabilidade e a boa relao custo-efetividade do teste rpido j foram estabelecidas no Brasil. Segundo as novas regras, o diagnstico rpido da infeco pelo HIV realizado exclusivamente com testes rpidos validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e distribudos aos Estados pelo Ministrio da Sade. Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da amostra. Nestas situaes, a gestante deve aguardar o resultado, que ser liberado prontamente. Atualmente, o diagnstico da infeco pelo HIV realizado mediante um a dois diferentes testes rpidos.

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A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. Neste caso, o diagnstico da infeco concludo, no havendo a necessidade da realizao de nenhum teste adicional. Os fatores biolgicos podem limitar a preciso dos testes rpidos, o que tambm pode ocorrer com os testes convencionais usados em laboratrio. Todavia, se existir a suspeita de infeco pelo HIV, nova testagem deve ser realizada aps 30 dias. Amostras com resultado reagente no TR1 devero ser submetidas ao teste rpido 2 (TR2). Quando disponvel no servio de sade, o Imunoblot rpido tambm poder ser utilizado como TR2. Amostras com resultados reagentes no TR1 e no TR2 tero seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV, sem a necessidade de nenhum teste adicional. As amostras com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no tero seu resultado definido. Caso o diagnstico definitivo no seja estabelecido, a gestante dever ser encaminhada ao prnatal de alto risco/Servio de Ateno Especializada em DST/Aids. Quando iniciar a terapia antirretroviral: No pr-natal de alto risco, medidas especficas devero ser tomadas: detalhamento da histria clnica, incluindo presena de comorbidades e hbitos de vida; realizao de exame fsico, com enfoque nos sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena; avaliao laboratorial especfica; preveno da tuberculose; orientao sobre as indicaes e contraindicaes de vacinas; uso de antirretrovirais para profilaxia da transmisso vertical ou do tratamento da infeco pelo HIV. Toda gestante infectada pelo HIV deve receber Tarv durante a gestao; para isso, necessrio detectar as dificuldades de compreenso e outros obstculos adeso ao tratamento, garantindo o acesso da gestante s informaes claras sobre: Os objetivos do tratamento; O significado dos exames de carga viral e de contagem de LT-CD4+; A necessidade de adeso ao regime teraputico proposto; Os efeitos adversos potenciais para a me e o feto; Os medicamentos que compem o esquema e seus mecanismos de ao; A importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas e drogas recreacionais; A importncia do uso sistemtico de preservativos; A necessidade de realizao peridica das consultas e dos exames de seguimento. A indicao de Tarv na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da transmisso vertical ou tratamento da infeco pelo HIV. Gestantes assintomticas com contagem de LT-CD4+>350 cls./mm tm baixo risco de progresso para Aids e no seriam candidatas a receber esquema antirretroviral caso no estivessem grvidas. Nestes casos, a terapia antirretroviral (Tarv) objetiva a preveno da transmisso vertical e est recomendada para gestantes que no possuem indicao de tratar a

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infeco pelo HIV. O incio do esquema deve ser precoce, com a associao de trs antirretrovirais aps o primeiro trimestre, entre a 14 e a 28 semanas de gravidez. O esquema deve ser suspenso aps o parto. Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da infeco do HIV tm indicao de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomticas ou assintomticas com contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm apresentam critrios de incio de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem com HIV, devendo inici-lo com o objetivo de tratar a doena ou reduzir o risco de progresso. Sempre que houver indicao de tratamento antirretroviral na gestao, este dever ser mantido (e readequado, se necessrio) aps o parto. Deve-se utilizar esquema com trs antirretrovirais de duas classes diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento. frequente a deteco tardia da infeco pelo HIV em gestantes. Seu manejo depender de diversos fatores, principalmente da idade gestacional (IG). Na idade gestacional tardia, desde que a gestante no esteja em trabalho de parto, deve ser iniciado o uso de terapia antirretroviral combinada. Se a gestante chegar ao servio de pr-natal aps 36 semanas de IG sem estar em trabalho de parto, deve-se realizar o diagnstico da infeco pelo HIV preferencialmente com o uso de testes rpidos, conforme j descrito, com o aconselhamento e o consentimento da paciente. Se a gestante estiver infectada pelo HIV, ela deve ser encaminhada imediatamente ao pr-natal de alto risco.

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6.3.23 Sfilis
A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso sexual ou vertical que pode causar respectivamente a forma adquirida ou congnita da doena. Seu diagnstico e seu tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, a prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6%. So estimadas 12 mil crianas que nascem com sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mes realizaram pr-natal. A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso vertical. A sfilis congnita um agravo de notificao compulsria, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistncia sade materno-fetal em razo da efetiva reduo do risco de transmisso transplacentria, de sua relativa simplicidade diagnstica e do fcil manejo clnico/teraputico. A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante: quanto mais recente a infeco materna, maior o risco de comprometimento fetal. Na sfilis primria e secundria, o risco de infeco fetal varia de 70% a 100%, enquanto nas fases latente tardia e terciria chega a 30%. As manifestaes clnicas variam desde o abortamento espontneo morte perinatal, ocorrendo em cerca de 40% das gestantes infectadas no tratadas. Alm disso, a sfilis congnita representa

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uma srie de alteraes clnicas importantes, podendo ser assintomtica ao nascimento em at 50% das crianas infectadas. Tais consideraes justificam a necessidade de realizar testes sistematicamente com as pacientes no mnimo duas vezes na gestao (no incio do pr-natal e prximo 30 semana) e no momento da internao hospitalar, seja para parto ou curetagem uterina ps-abortamento, segundo a Portaria MS/GM n 766/2004. A realizao do VDRL no incio do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja institudo e finalizado at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intratero. Quando o teste feito durante a internao para o parto, alm de interromper a evoluo da infeco e suas sequelas irreversveis, ele possibilita o tratamento precoce da criana. Quadro 22 Classificao da sfilis Sfilis adquirida Recente (menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente; Tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria. Sfilis congnita Recente (casos diagnosticados at o 2 ano de vida); Tardia (casos diagnosticados aps o 2 ano de vida); Sfilis congnita precoce. Fonte: (BRASIL, 2005e). A sndrome clnica da sfilis congnita precoce surge at o 2 ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e de avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo. Como discutido anteriormente, alm do fato de que mais da metade de todas as crianas assintomtica ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais podem ser discretos ou pouco especficos, no existe uma avaliao complementar para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nesta perspectiva, ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da sfilis na criana. Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais caractersticas desta sndrome so excludas por outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como, por exemplo, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite serosanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, fissura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite. Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reao leucemoide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia. Sfilis congnita tardia: A sndrome clnica da sfilis congnita tardia surge aps o 2 ano de vida. Da mesma forma que na sfilis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por meio da associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se estar atento na investigao para a possibilidade de que a criana tenha sido exposta ao T. pallidum por meio de exposio sexual.

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As principais caractersticas desta sndrome incluem: tbia em lmina de sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado. Outras situaes:

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bito fetal (natimorto) por sfilis: Define-se natimorto por sfilis todo feto morto aps 22 semanas de gestao ou com peso igual ou maior do que 500 gramas, cuja me portadora de sfilis no foi tratada ou foi inadequadamente tratada. Aborto por sfilis: Define-se aborto por sfilis toda perda gestacional ocorrida antes de 22 semanas de gestao ou com peso do feto menor do que 500 gramas, cuja me portadora de sfilis e no foi tratada ou foi inadequadamente tratada. Diagnstico clnico e laboratorial: O diagnstico clnico, na fase primria, dado pela identificao do cancro duro. Tal leso pode estar localizada internamente na vagina e no colo uterino e no ser percebida pela mulher. Na fase secundria, os sintomas clnicos mais comuns so erupes cutneas eritematosas generalizadas, de caracterstica exantemtica (rosolas sifilticas), ppulas palmo-plantares eritemato-descamativas, alopecia e placas midas na regio vulvar e perineal (condiloma plano). Na fase terciria, as alteraes ocorrem em rgos e aparelhos, como o sistema nervoso e cardiovascular. A leso caracterstica a goma ou tubrculo sifiltico, que pode ocorrer na pele, nos ossos, no crebro e no corao, entre outros rgos. Na gestao, a sfilis pode ser causa de abortamento tardio (a partir do quarto ms), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. Estudos mostram fetos abortados com nove semanas de gestao que apresentavam o Treponema pallidum ao exame histopatolgico, indicando que abortamentos precoces tambm podem ser causados por sfilis. O diagnstico laboratorial da sfilis se faz por tcnicas variadas e depende da fase da infeco. A pesquisa direta do Treponema pallidum s se aplica leso da fase primria e a algumas leses da fase secundria (placas e condiloma plano). O exame microbiolgico pode tambm ser realizado na placenta, no cordo umbilical e nas leses cutneo-mucosas da criana. Os testes sorolgicos dividem-se em dois tipos: treponmicos e no treponmicos. Os testes no treponmicos mais utilizados so o VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasm Reagin), sendo quantitativos (expressos em ttulos: 1:2, 1:4 etc.) e importantes para o diagnstico e o seguimento ps-teraputico. Estes testes tendem a se tornar reativos a partir da segunda semana aps o aparecimento do cancro duro (sfilis primria), que ocorre de 10 a 90 dias aps o contato infectante, com mdia de 21 dias, e apresentam titulaes progressivas, mostrando ttulos mais elevados na fase secundria da doena. Os ttulos passam a sofrer reduo natural aps o primeiro ano de evoluo da doena. Os testes treponmicos detectam a presena de anticorpos anti-Treponema pallidum e so especficos e qualitativos, confirmando a infeco. Portanto, no distinguem se uma doena ativa

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ou cicatriz sorolgica. Entre eles esto o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test), o MH-TP (Micro-Hemaglutinao para Treponema pallidum ou TPHA), o Elisa (teste imunoenzimtico), o Western blotting (WB) e os testes imunocromatogrficos (testes rpidos). Tratamento: A penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis, sendo uma medicao de baixo custo, fcil acesso e tima eficcia. O tratamento da sfilis dependente da fase de infeco da doena, sendo preconizado conforme se mostra a seguir: Sfilis primria: penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular, em dose nica (1,2 milho UI em cada glteo); Sfilis recente secundria e latente: penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular, repetida aps 1 semana, sendo a dose total de 4,8 milhes UI; Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina, 2,4 milhes UI, intramuscular, semanal (por 3 semanas), sendo a dose total de 7,2 milhes UI. Aps a dose teraputica inicial na doena recente, poder surgir a reao de JarischHerxheimer, que a exacerbao das leses cutneas e a presena de febre com outros sintomas gerais (adinamia, artralgias, mialgia). Esta reao tem involuo espontnea em 12 a 48 horas, exigindo apenas cuidado sintomtico. No justifica a interrupo do tratamento e no significa alergia droga. As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para um centro de referncia, para que se realize a dessensibilizao. A penicilina a nica droga treponemicida que atravessa a barreira placentria e, portanto, trata tambm o feto. As gestantes com manifestaes neurolgicas e/ou cardiovasculares devem ser hospitalizadas e submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa. Controle de cura: Com a instituio do tratamento correto, o teste no treponmico tende a se negativar em 6 a 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica da sfilis. O exame de VDRL que apresenta ttulos baixos pode tambm representar uma reao falsa positiva, que pode ser uma reao cruzada com as alteraes inflamatrias das doenas do colgeno. Pode ainda ser representado por sfilis muito recente, cujos ttulos esto em ascenso, ou ainda doena muito antiga, tratada ou no, cujos ttulos tendem a apresentar declnio naturalmente independente de tratamento. Os testes no treponmicos (VDRL/RPR) devem ser realizados mensalmente em gestantes; Nos casos de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de 4 vezes em 3 meses e 8 vezes em 6 meses; Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em 2 oportunidades, aps 1 ano, pode ser dada alta.

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Vigilncia epidemiolgica: A sfilis na gestao doena de notificao compulsria desde 2005; sendo assim, necessrio identificar os casos para que possa haver aes de preveno e controle deste agravo. Aps confirmao do diagnstico, a UBS deve preencher a ficha de notificao e remet-la ao rgo competente de seu municpio.

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6.3.24 Demais doenas sexualmente transmissveis na gravidez


As DST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional. Entre as mulheres com infeces no tratadas por gonorreia e/ou clamdia, 10% a 40% desenvolvem doena inflamatria plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro infrteis. Para efeito de comparao, observa-se que a taxa de infertilidade por causas no infecciosas estimada em 3% a 7%. Dados de pases desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004). Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e perinatal esto associados s DST no tratadas em gestantes (GUTMAN, 1999). Entre homens, a clamdia tambm pode causar infertilidade (KARINEN et al., 2004; MARDH, 2004; ELLEY et al., 2005). Outras consequncias associadas ao vrus do papiloma humano (HPV) incluem carcinoma de colo uterino, de pnis e de nus. Portanto, ateno especial deve ser dirigida parceria sexual, para tratamento imediato. A estratgia de abordagem sindrmica tem sido recomendada pelo Ministrio da Sade, a fim de realizar um tratamento oportuno e efetivo das DST, prevenindo complicaes e reduzindo o risco de disseminao. A estratgia instrumentaliza as equipes de sade da famlia e as unidades bsicas de sade, permitindo realizar, durante a primeira consulta da(o) usuria(o), o aconselhamento, o diagnstico e o tratamento adequados para cerca de 90% a 92% das DST. Os casos persistentes (de 8% a 10%) devero ser encaminhados aos servios de referncia em DST. Na abordagem sindrmica, as DST so agrupadas por sndromes, como so apresentadas no quadro a seguir:

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Quadro 23 Abordagem sindrmica das DST Sndrome Sfilis Cancro mole lcera Herpes Donovanose Linfogranuloma venreo Vaginose bacteriana Tricomonase Corrimentos Candidase Gonorreia Clamdia Verrugas Condiloma Fonte: (BRASIL, 2005e). 6.3.24.1 lcera genital Presena de leso ulcerada em regio anogenital, de causa no traumtica, nica ou mltipla, podendo ser precedida por leses vesiculosas. Principais DSTs causadoras de lceras: Sfilis primria (cancro): leso geralmente nica, indolor, com fundo liso e brilhante e secreo serosa escassa. O tratamento deve ser realizado com penicilina G benzatina, 1.200.000 UI, IM, em cada glteo, totalizando 2.400.000 UI (em dose nica); Cancro mole: caracteriza-se por leses dolorosas, geralmente mltiplas, devido autoinoculao, mas pode se apresentar tambm com lcera nica. O tratamento deve ser realizado com estearato de eritromicina, 500mg, VO, de 6h/6h, por sete dias, ou ceftriaxona, 250mg, IM, em dose nica. Herpes: normalmente, manifesta-se com o aparecimento de leses vesiculosas, que se transformam em pequenas lceras aps poucos dias. normal ocorrerem prdromos, como aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardncia ou prurido. O tratamento deve ser realizado com aciclovir, 400mg, por via oral, a cada 8h, durante sete dias. Linfogranuloma venreo: inicia-se geralmente por uma leso de inoculao, caracterizada como ppula, pstula ou exulcerao indolor. O tratamento realizado com estearato de eritromicina, 500mg, VO, 6h/6h, por 3 semanas. Donovanose: normalmente, a lcera tem borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e sangramento fcil. O tratamento realizado com estearato de eritromicina (500mg, VO, 6h/6h, at a cura clnica, por no mnimo 3 semanas). DST Agente Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes simples 1 e 2 Klebsiella granulomatis (Calymmatobacterium granulomatis) Chlamydia trachomatis Vrios Trichomonas vaginalis Candida albicans Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Papilomavrus humano Tipo Bactria Bactria Vrus Bactria Bactria Bactria Protozorio Fungo Bactria Bactria Vrus

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Figura 12 lceras genitais


Paciente com queixa de lcera genital

Anamnese e exame fsico

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Histria ou evidncia de leses vesiculosas?

Sim

No

Leses com mais de 4 semanas?

Tratar herpes genital*

Tratar sfilis e cancro mole**

No

Sim

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatite B e C, vacinar contra hepatite B, enfatizar adeso ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno

Tratar sfilis e cancro mole. Fazer bipsia + Tratamento para donovanose

*Em caso de herpes, tratar sfilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole. ** Se forem leses ulcerosas mltiplas e se a soroprevalncia de herpes for igual ou maior do que 30% na regio, deve-se tratar herpes concomitantemente sfilis e ao cancro mole.

Fonte: (BRASIL, 2005e). 6.3.24.2 Sndrome de corrimento vaginal e/ou cervical Clamdia ou gonorreia: O corrimento pode ser de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompanhado de prurido, odor ou dor durante a relao sexual. Quando o corrimento proveniente do orifcio cervical, diagnostica-se cervicite. A anamnese da gestante com cervicite ou corrimento vaginal deve incluir os critrios de risco listados no quadro 24, para a identificao das mulheres com maior possibilidade de infeco cervical por gonococo e clamdia. Cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino) e tem sido associada infeco pela Neisseria gonorrhoeae e pela Chlamydia trachomatis. Quadro 24 Critrios de risco para infeco cervical Critrios de risco para infeco cervical Parceiro(a) sexual com sintomas; Paciente com mltiplas parcerias sexuais, sem proteo; Paciente que acredita ter sido exposta a DST; Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo e clamdia. Fonte: (OMS, 2005, adaptado). Todo cuidado pouco em relao s gestantes, pois a infeco gonoccica na gestante pode estar associada a maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, restrio de crescimento intrauterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal

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manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A infeco por clamdia tambm preocupa durante a gestao, j que pode estar relacionada a partos prematuros, rotura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonia do recm-nascido. O recm-nascido de me com cervicite por clamdia corre alto risco de adquirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto. Por todos os motivos apresentados, a triagem da infeco por clamdia, independentemente dos sintomas, para grupos ou situaes clnicas especficas, uma estratgia a ser buscada, dependendo da disponibilidade de recursos financeiros, materiais e humanos. Entre estes grupos, devem ser priorizadas as gestantes, pelo risco de complicaes, e as adolescentes, a fim de prevenir sequelas. Esquema de tratamento: Quadro 25 Tratamento de clamdia e gonorreia Tratamento de clamdia e gonorreia Clamdia Azitromicina, 1g, VO, em dose nica, ou estearato de eritromicina, 500mg, VO, de 6h/6h, por 7 dias. Fonte: (BRASIL, 2005e). 6.3.24.3 Vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal devido ao aumento exagerado de bactrias, principalmente anaerbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp., Mobiluncus sp., micoplasmas, peptoestreptococos), associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos, que so os agentes predominantes na vagina normal. Apresenta-se como corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso, com odor ftido. No se trata de infeco de transmisso sexual, porm pode ser desencadeada pela relao sexual em mulheres predispostas, devido ao contato com o pH elevado do smen. Quadro 26 Tratamento de vaginose bacteriana Tratamento de vaginose bacteriana Metronidazol, 500mg, VO, 12h/12h, por 7 dias. Metronidazol, 2g, VO, dose nica, ou metronidazol gel a 0,75%, uma aplicao vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias, ou clindamicina, 300mg, VO, 12h/12h, por 7 dias, ou clindamicina creme a 2%, uma aplicao noite por 7 dias. Metronidazol, 250mg, VO, 8h/8h, por 7 dias, ou metronidazol, 500mg, VO, 12h/12h, por 7 dias, ou clindamicina, 300mg, VO, 12h/12h, por 7 dias. Fonte: (BRASIL, 2005e). Gonorreia Ceftriaxona, 250mg, IM, em dose nica.

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6.3.24.4 Candidase vulvovaginal uma infeco causada por um fungo comensal que habita os tratos genital e intestinal e prolifera quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento. Assim, este organismo pode fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres.

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A gestao predispe o aparecimento de candidase vaginal. Os sinais e sintomas so: Prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade varivel); Ardor ou dor mico; Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado); Hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva; Dispareunia; Fissuras e macerao da pele; Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidas mucosa. O tratamento na gestao deve ser realizado preferencialmente com medicao tpica, como miconazol a 2%, creme vaginal (por 7 dias); clotrimazol a 1%, creme vaginal (durante 6 a 12 dias); ou clotrimazol, vulos de 100mg (por 7 dias). 6.3.24.5 Tricomonase uma infeco causada pela Trichomonas vaginalis, um protozorio flagelado cuja principal forma de transmisso sexual (o risco de transmisso por ato sexual de 60% a 80%) e que infecta o colo uterino, a vagina e a uretra. Suas caractersticas clnicas so: Corrimento abundante, esbranquiado, amarelado ou amarelo-esverdeado, bolhoso; Prurido e/ou irritao vulvar; Dor plvica (ocasionalmente); Sintomas urinrios (disria, polaciria); Hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa). O tratamento realizado por via oral com metronidazol, 2g (em dose nica), ou 400mg, 12h/12h, por 7 dias.

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Figura 13 Corrimento vaginal


Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST Paciente proveniente de regio de alta prevalncia de gonococo e clamdia

Paciente com queixa de corrimento vaginal

Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico

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Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus / teste do cotonete / friabilidade / sangramento do colo

No

Sim

Coleta de material para microscopia

Tratar gonorreia e clamdia

Presena de hifas

Presena de clue cels

Presena de Tricomonas

Tratar candidase

Tratar vaginose

Tratar tricomonase

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

Fonte: (BRASIL, 2005e). 6.3.24.6 Verrugas genitais Herpes (infeco pelo HPV Papilomavrus humano): Existem trs tipos de infeco pelo HPV: latente, subclnica e clnica. A maioria das infeces pelo HPV no apresenta sintomas ou leses. Nestes casos, o vrus pode ser detectado apenas por meio de tcnicas moleculares. Um pequeno percentual de pessoas com HPV pode apresentar a forma clnica da infeco, com leses exofticas, os condilomas acuminados, tambm chamados de verrugas genitais ou cristas de galo. Tais leses tm alta transmissibilidade e caracterizam-se como leses verrucosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, no perneo e na regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino. Alguns subtipos do HPV so fortemente associados neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35). Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, sejam pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Preferencialmente, as leses devem ser tratadas no segundo trimestre gestacional.

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A escolha do tratamento se baseia no tamanho e no nmero das leses: Nunca use podofilina durante qualquer fase da gravidez; Leses pequenas, isoladas e externas: ATA, eletro ou criocauterizao em qualquer fase;

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Leses condilomatosas grandes (excluindo as de colo uterino e vagina): resseco com eletrocautrio em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional habilitado e experiente, visto que pode provocar sangramento significativo e deve restringir-se leso propriamente dita; Leses pequenas em colo, vagina e vulva: ATA, eletro ou criocauterizao a partir do 2 trimestre; Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia onctica aps o parto. Habitualmente, as leses subclnicas intraepiteliais no devem ser tratadas na gravidez. No caso de quaisquer alteraes ao exame citolgico e/ou ginecolgico (teste de Schiller positivo), as gestantes devero ser encaminhadas para a colposcopia. A bipsia no est contraindicada na gestao. Os HPV 6 e 11 esto associados papilomatose de laringe em recm-nascidos e crianas, mas esta uma situao clnica muito rara. A forma de transmisso do vrus (transplacentria, perinatal ou ps-natal) nestes casos ainda no foi totalmente esclarecida. No h evidncias de que a cesrea diminua a ocorrncia desse agravo; portanto, no h indicao do parto via alta para preveno da transmisso vertical do HPV. Indica-se o parto via alta apenas quando h risco de sangramento excessivo ou de obstruo do canal de parto devido ao tamanho e localizao das leses. O Anexo B (referente s doenas sexualmente transmissveis) mostra uma tabela que apresenta as principais DST, seus agentes, suas apresentaes clnicas, suas complicaes obsttricas e neonatais, seus mtodos diagnsticos e o tratamento para gestantes.

6.3.25 Seguimento das infeces sexualmente transmissveis aps a gestao


6.3.25.1 Sfilis A mulher tratada em decorrncia de sfilis, durante a gestao ou no momento do parto, dever ser acompanhada com VDRL no ps-parto em intervalos trimestrais. A negativao do teste indica alta ambulatorial, o que, geralmente, acontece no primeiro ano. A elevao dos ttulos em duas diluies pode indicar reinfeco (parceiro no tratado ou novo parceiro), neurossfilis ou manifestaes tardias por tratamento inadequado, indicando reavaliao clnicolaboratorial completa. 6.3.25.2 Condiloma acuminado (infeco pelo HPV) Mulheres com condilomatose durante a gravidez devem ser acompanhadas com realizao da citologia onctica. Portadora de leses tratadas durante a gravidez ter seguimento regular

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para manuteno do tratamento, se necessrio. O parceiro dever ser avaliado para possvel tratamento conjunto. 6.3.25.3 Outras DST Casos diagnosticados e tratados durante a gestao devem ser reavaliados no puerprio para verificar a necessidade de retratamento. Em casos de recorrncias frequentes, o(s) parceiro(s) deve(m) ser avaliado(s) quanto necessidade de tratamento concomitante, exceto para tricomonase, para a qual o parceiro sempre deve ser tratado. 6.3.25.4 HIV/Aids As mulheres identificadas como portadoras assintomticas do HIV no perodo prconcepcional, durante a gestao ou no parto/puerprio imediato, seguiro a rotina de consultas nas unidades bsicas de sade, em conjunto com os servios de referncia para portadoras do HIV, de acordo com a frequncia determinada pelo profissional de sade assistente. Lembramos que a amamentao nessa condio est contraindicada.

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6.3.25 Toxoplasmose
A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatmicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congnita podem ser descritos restrio de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestaes clnicas e sequelas como microftalmia, leses oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificaes cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e retardo mental. Como ainda no h evidncia de que o tratamento da toxoplasmose na gestao reduza a infeco congnita, a recomendao mais atual (PEYRON et al., 2008) a de que os pases que no realizam rastreamento no o faam (custo-benefcio: custo alto sem comprovao do benefcio). Para os pases onde j se faz o rastreamento, recomenda-se a realizao adequada do diagnstico de infeco materna (soroconverso) e fetal (PCR de lquido amnitico), com rigorosa monitorao dos fetos e recm-nascidos para o diagnstico, o tratamento e o seguimento das sequelas da doena congnita (nvel de evidncia I grau de recomendao A). O benefcio secundrio do rastreamento a preveno primria da toxoplasmose na gestao para as pacientes soronegativas (IgG e IgM negativas). Diagnstico: A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com sintomas bastante inespecficos. Mesmo na ausncia de sintomatologia, o diagnstico da infeco aguda pelo Toxoplasma gondii na gravidez se reveste de importncia, tendo como objetivo principal a preveno da toxoplasmose congnita e suas sequelas. Embora no exista consenso sobre o real benefcio do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez, o Ministrio da Sade recomenda a realizao da triagem sorolgica, principalmente em lugares onde a prevalncia elevada.

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O objetivo principal do rastreamento a identificao de gestantes suscetveis para seguimento posterior. O seguimento visa preveno da infeco aguda por meio de medidas de preveno primria. J a deteco precoce objetiva prevenir a transmisso fetal e tambm proporcionar o tratamento, caso haja contaminao intratero.

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Recomenda-se a triagem por meio da deteco de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira consulta de pr-natal, uma vez que o diagnstico eminentemente laboratorial (sendo que para a IgM deve ser usado um mtodo enzimtico de captura com boa sensibilidade e especificidade). Na presena de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante imune. Embora exista a possibilidade de que a gestante se contamine com gentipos diferentes da primo-infeco, o risco para o feto ocorre na quase totalidade das vezes quando a me adquire a infeco durante a gestao, pelo menos nas gestantes com imunidade normal. Existem relatos de que possvel haver transmisso materno-fetal em gestantes imunocomprometidas com toxoplasmose prvia gestao. Portanto, embora se considere que as gestantes suscetveis sejam o principal foco das medidas preventivas, todas as gestantes devem ser instrudas sobre os cuidados de preveno primria. Formas de preveno primria: Lave as mos ao manipular alimentos; Lave bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar; No faa a ingesto de carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salame, copa etc.); Evite o contato com o solo e a terra de jardim; se isso for indispensvel, use luvas e lave bem as mos aps a atividade; Evite o contato com fezes de gato no lixo ou no solo; Aps manusear a carne crua, lave bem as mos, assim como tambm toda a superfcie que entrou em contato com o alimento e todos os utenslios utilizados; No consuma leite e seus derivados crus, no pasteurizados, sejam de vaca ou de cabra; Proponha que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso isso no seja possvel, tente limp-la e troc-la diariamente utilizando luvas e pazinha; Alimente os gatos com carne cozida ou rao, no deixando que eles faam a ingesto de caa; Lave bem as mos aps o contato com os animais.

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Quadro 27 Resultados de IgC e IgM, conduta e seguimento


Situao Resultados IgG Positiva IgM Negativa Interpretao
Imunidade remota: gestante com doena antiga ou toxoplasmose crnica

Conduta No h necessidade de novas sorologias.

Eco

Seguimento

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Negativa

Negativa

Suscetibilidade

Programa de preveno primria (veja a seguir a conduta em caso de soroconverso). Faa automaticamente o teste de avidez de IgG na mesma amostra.* Avise a paciente e/ou o mdico assistente imediatamente. Avidez forte: infeco adquirida antes da gestao. No h necessidade de mais testes.

Mensal

Repetio da sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto. Ecografias normais: mantenha espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mude para esquema trplice2 (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido.

Positiva

Positiva

Possibilidade de infeco durante a gestao

Primeira sorologia no 1 trimestre da gestao

Avidez fraca: possibilidade de infeco adquirida na gestao. Inicie espiramicina imediatamente. Negativa Positiva Infeco muito recente ou IgM falso positivo Inicie espiramicina imediatamente. Repita a sorologia em 3 semanas. IgG positiva: confirma-se a infeco. Mensal

Ecografias normais: mantenha espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mude para esquema trplice** (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. IgG continua negativa: suspenda a espiramicina. Preveno primria. Repetio da sorologia de 3 em 3 meses e no momento do parto.

continua

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continuao
Situao Resultados IgG Positiva IgM Negativa Interpretao Imunidade remota: gestante com doena antiga ou toxoplasmose crnica Conduta No h necessidade de novas sorologias. Eco Mensal Seguimento Ecografias normais: mantenha a espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mude para esquema trplice** (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. Negativa Negativa Suscetibilidade Programa de preveno primria. Repetio da sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto (veja a seguir a conduta em caso de soroconverso). Se a gestao tiver menos de 30 semanas, inicie o tratamento com espiramicina. Se a gestante estiver com 30 semanas ou mais de gestao, inicie diretamente o tratamento com esquema trplice.** Faa o teste de avidez de IgG.*** Negativa Positiva Infeco muito recente ou IgM falso positivo Inicie espiramicina imediatamente. Repita a sorologia em 3 semanas. IgG positiva: confirma-se a infeco. Mensal

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Positiva

Positiva

Possibilidade de infeco durante a gestao

Mensal

Primeira sorologia aps o 1 trimestre

Ecografias normais: mantenha a espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mude para esquema trplice ** (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. Ecografias normais: mantenha a espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mude para esquema trplice** (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. IgG continua negativa: suspenda a espiramicina. Preveno primria. Repetio da sorologia de 3 em 3 meses e no momento do parto.

continua

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continuao
Situao Amostras subsequentes na gestante inicialmente com IgG - / IgM Resultados IgG Positiva IgM Negativa Interpretao Possibilidade de falso negativo da IgG na amostra anterior, por mtodo inadequado. Provvel imunidade remota Conduta Exceo primeira sorologia (negativa) bem no incio da gestao e exame subsequente no final da gestao ou no momento do parto com IgG muito alta: possibilidade de infeco durante a gestao com IgM muito fugaz. Analise tambm a possibilidade de IgM falso negativo. Se houver possibilidade de infeco adquirida na gestao, inicie o tratamento com esquema trplice.** Investigao completa do recm-nascido. Negativa Positiva Negativa Positiva Suscetibilidade Certeza de infeco durante a gestao Mantenha o programa de preveno primria. A paciente e/ou o mdico devem ser avisados pelo laboratrio, para no retardar a conduta.* Se a gestao tiver menos de 30 semanas, inicie o tratamento imediatamente com espiramicina. Se a gestao tiver 30 semanas ou mais, inicie o tratamento diretamente com esquema trplice.** Negativa Positiva Infeco muito recente ou IgM falso positivo Inicie o tratamento com espiramicina imediatamente. Repita a sorologia em 3 semanas. IgG positiva: confirma-se a infeco. Se a gestao tiver 30 semanas ou mais, inicie o tratamento diretamente com esquema trplice.** IgG continua negativa: suspenda a espiramicina. Preveno primria. Mantenha sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto. Mensal Mensal Repetio da sorologia no momento do parto. Ecografias normais: mantenha a espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mude para esquema trplice ** (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. Eco Seguimento

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Ecografias normais: mantenha a espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mude para esquema trplice ** (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido.

Fonte: (BRASIL, 2008d).


Legenda: * Laboratrios devem ser instrudos para esta conduta. ** Esquema trplice: pirimetamina + sulfadiazina + cido folnico. *** Embora no seja possvel afastar a infeco adquirida na gestao, mesmo com avidez forte, o teste de avidez pode ajudar a datar a poca da infeco materna para fins de prognstico.

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Se a gestante suscetvel for proveniente de regio de alta endemicidade, ela dever ter rastreamento adicional, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou trs meses, com mtodo enzimtico, para detectar uma possvel infeco aguda durante a gravidez. Na vigncia de viragem sorolgica, ou seja, com o aparecimento de anticorpos IgG ou IgM (notadamente IgM), deve-se iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral. Repita o exame na mesma amostra de sangue em laboratrio ou com o kit de referncia padronizado. Caso o exame tenha de ser repetido em outro laboratrio, o sangue deve ser congelado para transporte. (Os laboratrios que realizam sorologia para toxoplasmose devem estar orientados sobre os procedimentos que devem ser adotados diante da deteco de anticorpos IgM). Confirmada a infeco aguda antes da 30 semana, deve-se manter a espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral, continuamente at o final da gravidez. Se a infeco se der aps a 30 semana, recomenda-se instituir o tratamento trplice materno: pirimetamina, 25mg, de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina, 1.500mg, de 12/12 horas, por via oral; e cido folnico, 10mg/dia, este imprescindvel para a preveno de aplasia medular causada pela pirimetamina. A espiramicina no atravessa a barreira placentria, mas tem o efeito de impedir ou retardar a passagem do Toxoplasma gondii para o feto, diminuindo ou evitando o seu acometimento. Portanto, no est indicada quando h certeza ou mesmo probabilidade muito grande de infeco fetal (como quando a gestante adquire a infeco aps a 30 semana). Nestes casos, est indicado o tratamento trplice, que atua sobre o feto. Se no primeiro exame solicitado, na primeira consulta, detectam-se anticorpos IgM, caso a gestao tenha menos de 16 semanas, deve ser feito imediatamente o teste de avidez de IgG, na mesma amostra de soro (os laboratrios devem ser instrudos para este procedimento). Na presena de baixa avidez, pode-se estar diante de uma infeco aguda; a paciente deve ser chamada e o tratamento com espiramicina deve ser iniciado imediatamente. Na presena de alta avidez, deve-se consider-la como diagnstico de infeco antiga, no havendo necessidade de tratamento nem de testes adicionais. importante sempre prestar ateno para a especificao de validade dos kits, para o bom desempenho dos testes. Nos exames realizados aps 16 semanas de gestao, no h necessidade do teste de avidez, pois mesmo uma avidez alta no descartaria infeco adquirida durante a gestao, embora possa ser til para ajudar a determinar a poca em que ocorreu. importante lembrar que, em algumas pessoas, a avidez dos anticorpos IgG permanece baixa por mais tempo, no sendo a avidez baixa uma certeza de infeco recente. Observao: notifique vigilncia epidemiolgica os casos de toxoplasmose aguda na gestao, conforme diretrizes do Ministrio da Sade para os servios-sentinela. Diagnstico de infeco fetal: Na presena de infeco aguda materna, dever ser investigada a possibilidade de infeco fetal mediante a pesquisa do Toxoplasma gondii no lquido amnitico. O melhor exame isolado para este diagnstico a reao em cadeia da polimerase (PCR) no lquido amnitico, que pode ser feita a partir da 18 semana de gestao. A PCR comum pode ter muitos falsos positivos e falsos negativos, sendo indicada atualmente apenas a PCR em tempo real. Embora o exame ecogrfico s diagnostique as complicaes da toxoplasmose fetal, lideradas por hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal e alteraes de ecotextura heptica e

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esplnica, est indicada a ecografia mensal nos casos de infeco aguda da gestante, pois a presena de sinais anormais pode determinar a mudana do tratamento, da espiramicina para o tratamento trplice. Conduta com o recm-nascido: Todo recm-nascido cuja me teve diagnstico de certeza ou suspeita de toxoplasmose adquirida na gestao deve ser submetido investigao completa para o diagnstico da toxoplasmose congnita, incluindo exame clnico e neurolgico, exame oftalmolgico completo com fundoscopia, exame de imagem cerebral (ecografia ou tomografia computadorizada), exames hematolgicos e de funo heptica. O lactente deve ser acompanhado e o tratamento iniciado a critrio do pediatra assistente. Roteiro para rastreamento pr-natal da toxoplasmose, quando indicado (regies de alta endemicidade): Para o rastreamento, deve-se utilizar mtodo de captura para pesquisa da IgM (que evita os falsos positivos). Este roteiro no prev realizao de rotina da amniocentese com PCR do lquido amnitico para fins de diagnstico da infeco fetal. Atualmente, somente indicada a PCR em tempo real, pois outros mtodos no possuem sensibilidade e especificidade adequadas. Se na regio houver possibilidade desse exame, a indicao realizar a amniocentese 4 semanas aps a infeco materna e no antes de 18 semanas de gestao. Na toxoplasmose adquirida aps a 30 semana da gestao, o risco de infeco fetal alto o suficiente para dispensar procedimentos de diagnstico fetal e indicar o incio imediato do tratamento em esquema trplice (pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico). A conduta depender da idade gestacional em que o exame for realizado, assim como de seu resultado, como mostrado na tabela 24.

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6.3.26 Tuberculose na gravidez


A tuberculose (TB), doena antiga e reconhecida como fatal desde a poca de Hipcrates, apesar de ser uma doena curvel h mais de 50 anos, continua sendo a principal causa de morte por doena infectocontagiosa em adultos no mundo. No Brasil, estima-se que uma em cada quatro pessoas esteja infectada pelo bacilo de Koch, agente etiolgico da tuberculose. Mulheres provenientes de populaes de risco para TB (como, por exemplo, aquelas que vivem em situao de pobreza na periferia dos grandes centros urbanos e que estejam em pases com alta prevalncia da doena) usualmente s buscam assistncia no sistema de sade durante a gestao. Por isso, recomenda-se realizar busca ativa dos casos nessas populaes, de forma a no perder a oportunidade de, durante qualquer visita de pr-natal, investigar TB, alm de oferecer o exame de anti-HIV com pr e ps-aconselhamento (grau de recomendao D). H muito se discute a influncia da gravidez no prognstico da TB; no entanto, aps o advento da medicao antituberculose, ficou comprovado que este prognstico nas mulheres submetidas a tratamento adequado para TB o mesmo, estejam ou no durante uma gestao (grau de recomendao D).

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Investigao diagnstica: A sintomatologia da gestante com TB semelhante constatada em outros doentes. Salientese que a tosse com expectorao por trs semanas ou mais, particularmente se houver histria de contato, o sintoma mais indicativo de doena. Entretanto, alguns sintomas sistmicos podem ser confundidos com alteraes funcionais da prpria gravidez, o que pode ocasionar o retardo no diagnstico. Assim, tambm dito que a TB ativa pode apresentar-se durante a gravidez com mnimos sintomas, o que indica que deve haver um aumento na vigilncia sobre gestantes infectadas (grau de recomendao D). A gravidez no altera a resposta ao teste tuberculnico (grau de recomendao D); ento, toda mulher gestante com suspeita de doena por micobactria deve ser submetida tambm a este teste auxiliar diagnstico, principalmente para os casos de testes teraputicos ou tratamentos de prova da TB. As pacientes com sintomas sugestivos de TB pulmonar que no tiverem confirmao por exame do escarro devem fazer radiografia de trax independentemente do estgio da gravidez, mas de preferncia aps o primeiro trimestre e sempre com a proteo abdominal indicada como segurana para a realizao deste exame (grau de recomendao D). A TB uma doena insidiosa, com complexidade para o seu controle, e tornou-se realmente multifacetada aps o aparecimento da pandemia de Aids. Em presena da coinfeco TB/ HIV, pode haver adoecimento com achados clnicos menos caractersticos, devido ao grau de imunodepresso em que estejam as pacientes em perodo do ciclo gravdico-puerperal ou no. A TB pulmonar no acarreta maior incidncia de abortamento ou de prematuridade desde que o tratamento seja realizado corretamente. Na presena de TB genital, pode haver aumento de abortos e de partos prematuros, bem como aumento na incidncia de TB congnita do recmnascido, que rara e ocorre mais frequentemente na TB de disseminao hemtica (grau de recomendao D). Tratamento: As medidas mais efetivas de controle da TB so, reconhecidamente, a busca de casos e a manuteno do tratamento at a alta por cura. Atualmente, h segurana de que a gravidez, o parto, o puerprio e a lactao no acrescentam riscos paciente com TB, desde que o tratamento seja implementado corretamente. preciso salientar que a TB no tratada pode representar um problema maior para a me grvida e para seu feto do que se for tratada adequadamente (grau de recomendao D). Uma vez que o recm-nascido muito suscetvel infeco e doena tuberculosa, o esforo deve ser orientado para que, no momento do parto, a me esteja preferencialmente abacilfera ou em uso de tuberculostticos h pelo menos duas semanas, quando a infecciosidade torna-se desprezvel. TB durante a gestao sempre causa apreenso para pacientes e mdicos pelo fato de que no se conhecem todos os efeitos das drogas contra a TB sobre o feto. A cuidadosa escolha dos frmacos e a sua utilizao em doses mnimas efetivas, juntamente com a eleio do correto momento para utiliz-los, a fim de se evitar, quando possvel, o primeiro trimestre da gestao, so as providncias indicadas para impedir os possveis efeitos txicos destes medicamentos para o feto.

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O sucesso do tratamento da TB depende mais de uma abordagem que leve em conta as caractersticas clnicas e sociais do paciente do que dos conhecimentos cientficos da quimioterapia antituberculose. Por tal razo, nos dias de hoje, considerado que a responsabilidade sobre a prescrio de um regime com drogas apropriadas contra a TB e a garantia de tratamentos completos no devem ser imputadas aos prprios pacientes, mas sim consideradas inerentes aos programas de sade pblica e s equipes que os tratam (grau de recomendao D). No Brasil, o esquema recomendado para as gestantes no diferente dos esquemas para os outros pacientes. O esquema atual para todos os casos novos de TB o esquema bsico: R (rifampicina), H (isoniazida), Z (pirazinamida), E (etambutol) (grau de recomendao D), com as quatro drogas combinadas em um comprimido para a fase de ataque do tratamento, isto , nos primeiros dois meses, seguindo-se de R (rifampicina) e H (isoniazida) por mais 4 meses. Sempre que possvel e principalmente nos grupos de maior risco de irregularidade e de abandono, este tratamento deve ser supervisionado. Quanto isoniazida, mesmo sendo tal droga considerada segura para o uso na gestao, h relatos de aumento do risco de hepatite medicamentosa no perodo ao redor do parto (grau de recomendao D) e de complicaes para o feto muito ligadas ao uso de doses elevadas na gestante e tambm aos seus metablitos, que interferem na ao de vitaminas, como a piridoxina. Quando administrada em grvidas ou em mes que estejam amamentando, para preveno de efeito adverso (tipo neuropatia), com risco aumentado de aparecimento nestas pacientes, deve haver suplementao com piridoxina na dose de 25mg/dia pelo menos por 21 dias. A rifampicina, universalmente usada em muitos pacientes com TB, tambm considerada segura para uso na gestao. Apesar de alguns trabalhos sugerirem, no houve comprovao de teratogenicidade. O etambutol bastante seguro para uso na gravidez, mesmo havendo relatos de efeitos teratognicos em experimentaes. um bacteriosttico que atualmente est sendo usado, no Brasil, no esquema bsico. O seu efeito colateral mais importante na acuidade visual, mas no existem relatos na literatura de que, mesmo ultrapassando a barreira placentria, ele possa afetar a estrutura do nervo ptico do feto. A estreptomicina (S) um aminoglicosdeo que atravessa a barreira placentria com facilidade. txica durante toda a gestao e atinge as reas relacionadas com o oitavo par craniano, tambm podendo ser responsvel por nefrotoxicidade. Pode afetar tanto a me quanto o feto e deve ser evitada na gestao ou pelo menos no primeiro trimestre, porque a nica droga antituberculose com documentao que comprova interferncia no desenvolvimento da audio fetal, podendo causar surdez congnita (grau de recomendao D). A etionamida (Et), que ainda est sendo usada no esquema de segunda linha para tratamentos iniciados h mais tempo, considerada teratognica. Alm disso, bastante txica, pois apresenta paraefeitos digestivos frequentes. Tal como as drogas R, H e Z, ela pode causar danos ao fgado, pelo seu metabolismo heptico, especialmente em grupos de maior risco, como mulheres em mau estado geral, com TB disseminada, que usam concomitantemente outras drogas de metabolismo heptico; portadoras de vrus da hepatite C, entre outros. A etionamida contraindicada durante a gravidez, porque h relatos de efeitos teratognicos no especficos a ela atribudos (grau de recomendao D).

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Levofloxacin e moxifloxacin so as fluoroquinolonas que tm mais atividade contra o M. tuberculosis (grau de recomendao D). Embora sejam ainda pouco conhecidas para uso em TB e pelo fato de que tambm esto disponveis em nosso meio, elas tm sido usadas nos retratamentos de TB quando as drogas do esquema bsico ou inicial j no so eficazes. Elas tambm so utilizadas como substitutas de alguma das referidas drogas quando h intolerncia significativa. A ofloxacina, quinolona de gerao anterior das drogas citadas, a que mais se usou at agora no Pas. Nenhuma delas recomendada para uso em crianas por causa de seus paraefeitos sobre o crescimento de ossos e cartilagens. Na gestao, devem ser evitadas por seus efeitos teratognicos (grau de recomendao D). A seguir, apresentam-se as principais drogas usadas em nosso meio para o tratamento da TB em gestantes. Indicaes: Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), cujos pacientes podem estar ou no infectados pelo HIV. Caso novo: paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose. Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps o abandono do tratamento, mesmo com a doena ainda ativa. Tabela 8 Esquema bsico para tratamento de adultos e adolescentes Regime 2RHZE Fase intensiva Frmacos Faixa de peso Unidade/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 cpsula de 300/200 1 cpsula de 300/200 + 1 cpsula de 150/100 2 cpsulas de 300/200 4 meses Meses 2 meses

RHZE 20 a 35kg (150/75/400/275) 36 a 50kg Comprimido em dose > 50kg fixa combinada RH (300/200 ou 150/100) Cpsula 20 a 35kg 36 a 50kg > 50kg

4RH Fase de manuteno Fonte: (BRASIL, 2009).

As apresentaes de RH em cpsulas de 300/200 e 150/100 devero ser utilizadas at que as apresentaes de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 so: (a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35kg de peso; (b) 3 comprimidos para 36 a 50kg de peso; e (c) 4 comprimidos para > 50kg de peso). Obs.: A medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada, preferencialmente em jejum (1h antes ou 2h aps o caf da manh) ou, em caso de intolerncia digestiva, juntamente com uma refeio. Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria ou, ainda, nos casos de TB extrapulmonar, a gestante dever ser encaminhada ao pr-natal de alto risco/ centro de referncia (conforme protocolo local), onde ser avaliado o prolongamento do

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tempo de tratamento na sua 2 fase por mais trs meses. Da mesma forma, todos os casos de meningoencefalite tuberculosa, coinfeco com HIV, falncia ao esquema bsico, resistncia ou intolerncia s drogas devem ser encaminhados ao pr-natal de alto risco/centro de referncia. No Brasil, de maneira padronizada, o esquema a ser usado atualmente para a TB, que multirresistente ao esquema bsico, no indicado durante a gestao. Sempre que houver possibilidades de postergar o incio do tratamento de gestantes com TB resistente s drogas, isso deve ser feito, pelo menos para alm do primeiro trimestre. No h contraindicaes amamentao, desde que a me no seja portadora de mastite tuberculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de mscara cirrgica ao amamentar e cuidar da criana. Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados, mas devem receber especial ateno no monitoramento de efeitos adversos. A seguir, apresentam-se as principais drogas usadas em nosso meio para o tratamento da TB em gestantes e a segurana de seu uso. Quadro 28 Principais frmacos utilizados no tratamento da TB e sua segurana no uso durante a gestao Classificao de risco do uso de medicamentos durante a gravidez C C

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Medicamento Rifampicina Isoniazida

Segurana de uso na gravidez Tem sido utilizada com segurana na gestao. Tem sido utilizada com segurana na gestao. Recomenda-se suplementao com vitamina B6. Recomendada pela WHO e pela IUATLD e no recomendada pelo CDC/ USA. Tem sido utilizada com segurana na gestao. Associada com deficincia auditiva do feto. No recomendada. H casos de malformaes e de induo de trabalho de parto prematuro. No so recomendadas. Estudos demonstram efeito teratognico em animais.

Pirazinamida

Etambutol Estreptomicina Etionamida

B D C

Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, ofloxacino) Fonte: (BRASIL, 2009).

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6.3.27 Hansenase na gravidez


A hansenase uma doena crnica granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen), que tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade); porm, poucos adoecem (baixa patogenicidade). importante a lembrana de tal doena neste caderno, pois o pr-natal pode ser a nica oportunidade de se ter a mulher presente no consultrio, porque a fase de gestante deixa a mulher mais suscetvel aos cuidados quanto sua sade. A hansenase acomete principalmente a pele e os nervos perifricos, mas tambm se manifesta como uma doena sistmica, que compromete articulaes, olhos, testculos, gnglios e outros rgos. O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado capacidade de penetrao do M. leprae na clula nervosa e ao seu poder imunognico (BRASIL, 2008b). O ambiente domiciliar um dos principais locais de transmisso da doena. O indivduo considerado a nica fonte de infeco da hansenase. A transmisso se d por meio de um indivduo doente, forma infectante da doena, multibacilar (MB), sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outros indivduos suscetveis. A principal via de eliminao do bacilo pelo indivduo doente e a mais provvel via de entrada deste no organismo so as vias areas superiores, mediante contato ntimo e prolongado, muito frequente na convivncia domiciliar. A hansenase progride lentamente: entre o contato com o indivduo doente e o aparecimento dos primeiros sinais, pode-se levar em mdia de 2 a 7 anos. Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico: Leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao de sensibilidade; Acometimento de nervo(s) perifrico(s), com ou sem espessamento, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; Baciloscopia positiva de esfregao intradrmico. Outros sinais e sintomas tambm podem ser observados: Dor e/ou espessamento de nervos perifricos; Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, nas mos e nos ps; Diminuio e/ou perda de fora muscular (nos membros superiores e inferiores e nas plpebras); Edema de mos e ps; Febre e artralgia; Entupimento, feridas e ressecamento do nariz; Ndulos eritematosos dolorosos;

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Mal-estar geral; Ressecamento dos olhos. O diagnstico de caso de hansenase na Ateno Bsica essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e das condies de vida do indivduo, alm do exame dermatoneurolgico, para identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico). Deve-se informar ao paciente o diagnstico de hansenase de modo semelhante como se faz com relao aos diagnsticos de outras doenas curveis. Se a informao causar impacto psicolgico tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou s pessoas de sua rede social, a equipe de sade deve buscar uma abordagem apropriada para a situao, de forma que favorea a aceitao do problema, a superao das dificuldades e maior adeso aos tratamentos. Tal abordagem deve ser oferecida desde o momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio, aps a alta por cura. Deve-se abordar, na anamnese, a presena dos sinais e sintomas citados anteriormente, bem como acolher as dvidas, impresses e opinies do indivduo. A classificao operacional do caso de hansenase, para o tratamento com o esquema PQT/OMS (poliquimioterapia), baseada no nmero de leses cutneas, de acordo com os seguintes critrios: Paucibacilar (PB): casos com at cinco leses de pele; Multibacilar (MB): casos com mais de cinco leses de pele. A baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase. A equipe da Ateno Bsica deve realizar o tratamento para hansenase como parte de sua rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com a classificao operacional. Seu tratamento ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas teraputicos padronizados pela OMS: Quadro 29 Esquemas teraputicos utilizados para tratamento da hansenase Frmaco Paucibacilar: 6 cartelas 1 dose mensal de 600mg (duas cpsulas de 300mg) supervisionadas. Multibacilar: 12 cartelas 600mg uma vez por ms (duas cpsulas de 300mg), em doses supervisionadas, em um total de 12 doses, em at 18 meses.

223

Rifampicina (RFM)

Dose bem tolerada (pois os efeitos adversos so mais tardios), sendo excretada no leite.
continua

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continuao

Frmaco

Paucibacilar: 6 cartelas

Multibacilar: 12 cartelas

100mg uma vez ao dia, 100mg uma vez ao dia, autoadministradas por 6 meses. autoadministradas por 12 meses. Dapsona (DDS) Dose bem tolerada, pois os efeitos adversos ocorrem no incio do tratamento, sendo os principais e mais comuns: alteraes hematolgicas (anemia hemoltica, meta-hemoglobinemia, anemia normoctica) e, mais grave, a sndrome de hipersensibilidade. excretada no leite. 300mg uma vez ao ms (3 cpsulas de 100mg), supervisionadas (por 12 meses), + 100mg em dias alternados ou 50mg dirias autoadministradas (por 12 meses).

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Clofazimina (CFZ)

Atravessa a barreira placentria e pode pigmentar a pele do beb e o leite, com reverso aps suspenso da droga. Fonte: (BRASIL, 2002b). 6.3.27.1 Hansenase na gestao Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hansenase, tm sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres no grvidas e com diagnstico de hansenase devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a finalizao do tratamento de hansenase. Especial ateno deve ser dada ao perodo compreendido entre o terceiro trimestre da gravidez e o puerprio, no qual as reaes hansnicas podem ter sua frequncia aumentada. As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma mulher j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. As gestantes portadoras de hansenase tendem a apresentar poucas complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas crnicas. Os recmnascidos em amamentao podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o trmino do tratamento da me ou o desmame. Gestantes com hansenase que apresentem efeitos adversos s drogas da PQT/OMS e estados reacionais e/ou neurites devero ser encaminhadas s unidades de sade de maior complexidade, para avaliao. Em gestantes MB ou PB com intolerncia dapsona, o esquema teraputico recomendado a associao da rifampicina com a clofazimina, pelo risco para o feto do uso do ofloxacino e da minociclina. O uso da talidomida proibido para mulheres grvidas ou com chances de engravidar. A talidomida causa o nascimento de crianas sem braos e sem pernas.

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A gravidez considerada fator de risco para o aparecimento da hansenase em gestantes infectadas, para o agravamento de processos reacionais em gestantes em tratamento ou, ainda, para o recrudescimento de sinais e sintomas em mulheres j submetidas a tratamento. As alteraes hormonais durante a gestao inibem a imunidade celular e, com isso, as reaes arsnicas mediadas por este tipo de imunidade (reao tipo I), ao passo que podem piorar casos de reao tipo II. A reverso da imunodepresso fisiolgica no ps-parto torna o ltimo trimestre da gravidez e o puerprio crticos para a observao dos fenmenos citados. Cuidados do tratamento da hansenase na gestao: Embora os medicamentos especficos para o tratamento da hansenase estejam referidos na categoria C de risco para a gestao, as normas do Programa Nacional de Controle da Hansenase preconizam o tratamento e a amamentao, uma vez que os profissionais do programa entendem que os benefcios superam os riscos. Entretanto, recomenda-se muita ateno na observao dos efeitos adversos para a me e o concepto, bem como possveis excees para casos de gravidez de risco no uso de outros medicamentos em casos paucibacilares. Os casos multibacilares devem ser tratados sempre. O tratamento da hansenase ambulatorial e utiliza os esquemas teraputicos descritos no quadro 29. Seguimento de casos: As gestantes devem ser agendadas como parte do procedimento de rotina a cada 28 dias, para que possam receber, alm das orientaes e avaliaes, a administrao da dose supervisionada e a nova cartela com os medicamentos para doses autoadministradas em domiclio. A orientao sobre a vinda dos contatos para exame fundamental. As tcnicas de autocuidado devero fazer parte da rotina de atendimento das gestantes e de suas famlias. Deve-se revisar mensalmente a realizao destas tcnicas para evitar a piora das consequncias da leso neurolgica. Pessoas com hansenase que apresentem outras doenas associadas (Aids, tuberculose, neuropatias, hepatopatias e endocrinopatias ou outras classificadas como indicativas para a gestao de alto risco) devero ser encaminhadas s unidades de sade especializadas para a avaliao. Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esquema teraputico suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a avaliao em unidades de sade de mdia e alta complexidade. As gestantes devero ser orientadas para seu retorno imediato unidade de sade no caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos ou piora de dficit sensitivo ou motor.

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6.3.28 Malria na gravidez


A malria uma doena infecciosa febril aguda no contagiosa, cujos agentes etiolgicos so protozorios do gnero Plasmodium. A enfermidade transmitida ao homem pela picada da fmea infectada de mosquitos do gnero Anopheles. Atualmente, reveste-se de importncia epidemiolgica pela sua elevada incidncia na Regio Amaznica e pela sua potencial gravidade clnica. A doena causa considerveis perdas sociais e econmicas para as populaes sob risco, principalmente aquelas que vivem em condies precrias de habitao e saneamento.

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Cinco espcies parasitam o homem, sendo que somente trs delas so transmitidas no Brasil e esto assim distribudas: (i) Plasmodium falciparum, a espcie mais associada s formas graves e letais da doena, responsvel por cerca de 20% dos casos; (ii) Plasmodium vivax, que produz cerca de 80% dos casos; e (iii) Plasmodium malariae, espcie apontada como causa em menos de 1% dos casos notificados. A quarta espcie deste protozorio, o Plasmodium ovale, ocorre apenas no continente africano. J a espcie Plasmodium knowlesi se concentra no Sudeste Asitico; porm, ocasionalmente, casos importados de outros pases podem ser diagnosticados no Brasil. Transmisso: A infeco transmitida ao indivduo suscetvel pela picada de uma fmea do mosquito do gnero Anopheles, infectada pelo Plasmodium, sendo o Anopheles darlingi o principal vetor no territrio nacional. A infeco tambm possvel mediante a transfuso de sangue contaminado, pelo uso de seringas compartilhadas e raramente pela transmisso transplacentria e perinatal. Manifestaes clnicas: O perodo de incubao da malria varia de 7 a 14 dias, podendo em condies especiais prolongar-se para vrios meses, como algumas vezes ocorre nas infeces por P. vivax e P. malariae. O quadro clnico da malria pode ser leve, moderado ou grave, dependendo da espcie parasitria, da quantidade circulante de parasitos, do tempo de doena e do nvel de imunidade adquirida pelo paciente. Tipicamente, caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie de plasmdio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos vrios dias antes dos paroxismos da doena, a exemplo de nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia. As gestantes, as crianas e os primo-infectados esto sujeitos a apresentar quadros mais graves, principalmente quando infectados pelo P. falciparum, que muitas vezes podem ser letais. Malria e gravidez: A gestante com malria deve ser tratada imediatamente, visto que nestes casos a doena mais grave e sempre vem acompanhada de alto grau de parasitemia, o que constitui risco de bito para a me e para o feto. A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas complicadas da malria, especialmente a anemia grave (Hb < 7g/dl). Embora seja comum afirmar que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gestao, em reas de transmisso instvel, como ocorre no Brasil, a malria grave pode ocorrer em qualquer paridade. Mesmo que a malria grave esteja mais associada infeco por P. falciparum, os efeitos nocivos sobre a gestao so comuns tambm s outras espcies de Plasmodium. Entre tais efeitos existe a ameaa evoluo da gestao, que pode causar aborto ou parto prematuro, conforme a idade gestacional e o momento da infeco. No feto, ocorre com maior frequncia o sofrimento fetal, um problema pouco diagnosticado, alm de crescimento intrauterino restrito e, no raramente, a natimortalidade. No recm-nascido, o baixo peso ao nascer consequncia da diminuio do perodo gestacional em mulheres com pouca ou nenhuma imunidade e em habitantes ou procedentes de reas de transmisso mais instvel, enquanto que o crescimento intrauterino restrito predominante em mulheres procedentes de reas de maior estabilidade de transmisso.

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A infeco congnita pouco suspeita e, portanto, pouco diagnosticada, mas deveria ser investigada em bebs de gestantes que tiveram malria durante a gravidez ou quando, no dia do parto, evidenciada parasitemia no sangue perifrico materno, no sangue do cordo ou no sangue placentrio. Diagnstico: A suspeio do diagnstico deve ser feita em toda pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para reas onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas. A quase totalidade das reas de transmisso de malria no Brasil encontra-se na Regio Amaznica, que compreende os Estados do Acre, do Amap, do Amazonas, do Maranho, de Mato Grosso, do Par, de Rondnia, de Roraima e do Tocantins. Figura 14 Situao da malria no Brasil

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2008

N
NO NE

Sem transmisso

O
SO SE

Baixo risco Mdio risco Alto risco

Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS atualizado em 28.12.2009. Pela inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium, o diagnstico clnico da malria no preciso, pois outras doenas febris agudas podem apresentar sinais e sintomas semelhantes, tais como a dengue, a febre amarela, a leptospirose, a febre tifoide e muitas outras. Portanto, a tomada de deciso de tratar um paciente com malria deve ser baseada na confirmao laboratorial da doena, pela microscopia do esfregao espesso (gota espessa) ou delgado de sangue ou por testes rpidos imunocromatogrficos. A gestante deve ser orientada quanto aos efeitos da malria durante a gravidez, com nfase na importncia de procurar atendimento imediato para realizar o exame da gota espessa sempre que a paciente apresentar febre.

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Diagnstico laboratorial: O diagnstico de certeza da infeco malrica s possvel pela visualizao do parasito ou de antgenos relacionados no sangue perifrico do paciente, pelos mtodos diagnsticos especificados a seguir:

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Gota espessa: o mtodo oficialmente adotado no Brasil para o diagnstico da malria. Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, este exame continua sendo um mtodo simples, eficaz, de baixo custo e de fcil realizao, sendo considerado o padro-ouro para a deteco e identificao dos parasitos da malria. Sua tcnica baseia-se na visualizao do parasito atravs de microscopia ptica, aps colorao com corante vital (azul de metileno e giemsa). A determinao da densidade parasitria, til para a avaliao prognstica, deve ser realizada em todo paciente com malria, especialmente nos portadores de malria por P. falciparum. Esfregao delgado: estima-se que a gota espessa seja 30 vezes mais eficiente do que o esfregao delgado para a deteco da infeco malrica. Porm, apesar da baixa sensibilidade diagnstica, o esfregao delgado o nico mtodo que permite, com facilidade e segurana, a diferenciao especfica dos parasitos, a partir da anlise da sua morfologia e das alteraes provocadas no eritrcito infectado. Testes rpidos imunocromatogrficos: realizados em fita de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antgenos do parasito. Por sua praticidade e facilidade de realizao, so teis para a confirmao diagnstica, principalmente onde o processamento do exame da gota espessa complicado, como reas longnquas e de difcil acesso aos servios de sade ou reas de baixa incidncia da doena. Importncia da gota espessa nas consultas de pr-natal: O exame microscpico para malria (exame da gota espessa) deve fazer parte dos exames de rotina do controle pr-natal em reas endmicas de malria e deve tambm ser solicitado especialmente para as gestantes que apresentam quadro febril, inclusive aquelas gestantes com quadro clnico sugestivo de infeco urinria, uma vez que as duas doenas podem apresentar quadros clnicos similares. A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, visando proteo da gestante e do concepto contra os efeitos deletrios da malria, recomenda a realizao do exame da gota espessa em todas as consultas de pr-natal nos Estados da Regio Amaznica. A leitura da lmina deve ser feita no mesmo dia e, caso o exame seja positivo, o tratamento deve ser iniciado imediatamente. Notificao: Malria uma doena de notificao compulsria; portanto, todo caso suspeito de malria (ou seja, para cada exame realizado) deve ser notificado s autoridades de sade, tanto nas reas endmicas, pelo Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (SivepMalria), quanto nas reas no endmicas, pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Deve-se dar especial ateno ao preenchimento das questes relacionadas gravidez e investigao do local provvel de infeco.

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Tratamento e seguimento: Uma vez diagnosticada, a malria deve ser imediatamente tratada, considerando-se a idade gestacional, a espcie causadora e a gravidade do quadro clnico. Todas as formas de malria durante a gestao so consideradas graves. Recomenda-se o tratamento intra-hospitalar quando a densidade parasitria for alta (+++) (o que corresponde a mais de 20 parasitos/campo microscpico ou mais de 10.000 parasitos/mm de sangue) e quando for evidenciada a presena de esquizontes no sangue perifrico materno ou a presena de sinais ou sintomas sugestivos de gravidade da doena (como ictercia ou sangramentos). Assim mesmo, contraes uterinas, sangramento vaginal, amniorrexe, diminuio dos movimentos fetais, entre outros sintomas, indicam avaliao obsttrica imediata. O diagnstico precoce e o tratamento correto e oportuno so os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade da malria. Quadro 30 Malria complicada Malria complicada, segundo os critrios da OMS Manifestao 1. Malria cerebral 2. Anemia grave 3. Insuficincia renal aguda 4. Edema pulmonar 5. Hipoglicemia grave 6. Choque 7. CIVD* 8. Outras manifestaes Hiperparasitemia Hiperpirexia Comprometimento heptico Disfuno metablica Fonte: (BRASIL, 2009).
Legenda: *Coagulao intravascular disseminada.

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Complicao Convulses + coma Hb < 7g/dl, Hto < 20% Diurese < 400ml/dia ou < 5ml/kg/dia, creatinina > 3,0mg/dl Glicose < 40mg/dl PAS < 70mmHg Sangramento espontneo no vaginal > 10.000 parasitos/mm > 41C Bil total > 3,0mg/dl, AST > 144UI/l, ALT > 150UI/l Acidose < 15mmol/l , acidose lctica > 45mg/dl

No momento do parto, recomendvel que a gestante que teve malria durante o perodo gestacional faa uma nova lmina no pr-parto e, se este resultado for positivo para malria, deve-se tambm coletar uma lmina do sangue do cordo umbilical e do sangue perifrico do recm-nascido. A me deve ser informada sobre a possibilidade de transmisso vertical e estar alerta para a presena de febre, anemia, ictercia, letargia, entre outros sintomas de malria que o recm-nascido possa vir a apresentar. O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta a teraputica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimalricos, utilizados em todo o territrio nacional, em unidades do Sistema nico de Sade (SUS). Gestantes que apresentaram infeco por P. falciparum, P. vivax ou P. ovale devem ser tratadas apenas com cloroquina, uma vez que a primaquina contraindicada nestas situaes, pelo alto

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risco de hemlise. Desta forma, aumentam as chances de sofrer recadas ao longo da gestao. Portanto, cada episdio malrico aumenta o risco de perda fetal, alm de intensificar a anemia fisiolgica da gestao. Por tal razo, necessrio que a paciente seja submetida deteco ativa pelo menos a cada ms e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando surgir quadro de mal-estar, cefaleia, febre ou outros sintomas relacionados malria, a fim de realizar exame da gota espessa para a deteco oportuna de caso. Aps um segundo episdio de malria por P. vivax ou P. ovale (recada), toda gestante dever receber o tratamento convencional com cloroquina e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profiltica, durante 12 semanas, para a preveno de novas recadas. Infeces por P. falciparum podem sofrer recrudescncias, embora as recorrncias parasitrias sejam menos frequentes do que para o P. vivax. Quadro 31 Teraputica para diferentes formas de malria
Situao P. vivax P. malariae P. ovale 1 trimestre Cloroquina (VO), 25mg/dose total (D0: 10mg/kg, D1: 7,5mg/kg, D2: 7,5mg/kg). Deve ser administrado em dose nica diria. Administre o medicamento preferencialmente nas refeies. No use primaquina durante a gestao e a amamentao por at 6 meses. Quimioprofilaxia Cloroquina (VO), 5mg/kg/semana para P. vivax ou (300mg a dose mxima) durante 12 semanas. P. ovale Para se utilizar este esquema deve-se ter certeza de que o paciente aderiu corretamente ao tratamento convencional. A continuao da quimioprofilaxia aps este perodo pode ser necessria em alguns casos.
continua

2 trimestre

3 trimestre

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continuao

Situao P. falciparum

1 trimestre Quinina (VO), 10mg/kg a cada 8 horas durante 3 dias, associada clindamicina (VO), 5mg/kg a cada 6 horas durante 5 dias.

2 trimestre Artemeter + lumefantrina (comprimido de 20mg de artemeter e 120mg de lumefantrina) nas doses recomendadas para adultos (4 cps. de 12 em 12 horas durante 3 dias). No primeiro dia, a 2 dose pode ser administrada entre 8 a 12 horas. Recomenda-se administrar o comprimido juntamente com alimentos. Ou: Artesunato + mefloquina (comprimido de 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina) nas doses recomendadas para adultos (2 cps. ao dia durante 3 dias). Recomenda-se administrar o comprimido juntamente com alimentos.

3 trimestre

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Malria grave Assim que o paciente puder deglutir, deve-se pass-lo para tratamento VO, conforme j descrito.

Quinina (IV), 20mg/kg de dose de ataque, seguida de 10mg/kg a cada 8 horas durante 7 dias. Administre a quinina em SG5% (10ml/kg, mximo de 500 ml) em infuso lenta durante 4 horas.

Artesunato (IV), 2,4mg/kg de dose de ataque, seguida de 1,2mg/ kg aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida, mantenha uma dose diria de 1,2mg/kg durante 6 dias.

Dissolva o p de artesunato (60mg A quinina deve ser associada por ampola) em diluente prprio clindamicina (IV), 10mg/kg a cada 12 ou em uma soluo de 0,6ml de horas durante 7 dias. bicarbonato de sdio a 5%. Esta Administre a clindamicina em SG5% soluo deve ser diluda em 50ml de SG5% e administrada em infuso (1,5ml/kg) em infuso durante 1 lenta em 1 hora. hora. O artesunato deve ser associado clindamicina (IV), 10mg/kg a cada 12 horas durante 7 dias. Administre a clindamicina em SG5% (1,5ml/kg) em 1 hora. Ou: Artemeter (IM), 3,2mg/kg de dose de ataque. Aps 24 horas, aplique 1,6mg/kg/dia at completar 5 dias de tratamento associado clindamicina (IV), 10mg/kg a cada 12 horas durante 7 dias. Administre a clindamicina em SG5% (1,5ml/kg) em 1 hora.

Fonte: (BRASIL, 2009).


Legenda: D0 (dia zero); D1 (dia um); D2 (dia dois); D3 (dia trs); VO (via oral); IV (intravenoso); IM (intramuscular); SG5% (soluo glicosada a 5%).

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Observaes: quando o bito materno ou fetal for iminente e quando no se dispuser de quinina, o balano risco-benefcio pode sugerir o uso de derivados de artemisinina, durante o primeiro trimestre de gestao, associado clindamicina.

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6.3.29 Parasitoses intestinais


A incidncia de protozooses e helmintases intestinais continua alta no Brasil. A maioria das parasitoses tem transmisso a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condies precrias de higiene, habitao, alimentao e saneamento bsico. O efeito das infeces parasitrias na nutrio materna pode comprometer o desenvolvimento fetal. Mulheres que engravidam com desnutrio, anemia ou infeces crnicas apresentam risco maior de ter filhos com baixo-peso ao nascimento e no parto pr-termo. O diagnstico e o tratamento de pacientes com essas condies deveriam ser realizados antes da gestao. Nenhuma droga antiparasitria considerada totalmente segura na gestao. Pacientes com parasitos intestinais s devem ser tratados na gravidez quando o quadro clnico exuberante ou as infeces so macias. No se recomenda o tratamento durante o primeiro trimestre da gestao. Medidas profilticas (como educao sanitria, higiene correta das mos, controle da gua, dos alimentos e do solo) devem ser encorajadas devido ao impacto positivo que geram sobre a ocorrncia de parasitoses intestinais. 6.3.29.1 Helmintases So infeces ou infestaes, sintomticas ou inaparentes, causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localizao em sua fase adulta. Na fase larvria, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rgos, de acordo com seu ciclo biolgico e com determinadas circunstncias (imunodepresso). As helmintases mais comuns so: ancilostomase, ascaridase, enterobase, estrongiloidase, himenolepase, tenase e tricurase. Embora nenhuma dessas parasitoses, habitualmente, constitua-se em situao de grande importncia clnica durante a gestao, importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar as anemias (a fisiolgica ou a ferropriva) to comuns na gravidez. Portanto, recomendase a realizao de exame protoparasitolgico de fezes em todas as mulheres grvidas, sobretudo naquelas de nvel socioeconmico mais desfavorecido, para o adequado tratamento ainda na vigncia da gestao. O momento oportuno para o tratamento o mais precoce possvel, logo aps as 16-20 semanas, para evitar os potenciais riscos teratognicos das drogas e a somatria de seu efeito emtico mese da gravidez. 6.3.29.2 Protozooses So causadas por protozorios que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele limitados ou eventualmente invadindo outros rgos. Alguns protozorios no so considerados patognicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Iodamoeba buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Trichomonas hominis. No necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento especfico.

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Amebase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas intestinal e extraintestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna, que se manifesta sob a forma intestinal diarreica. Giardase: as manifestaes clnicas esto presentes em 50% das vezes ou mais, relacionandose, possivelmente, com a participao de fatores predisponentes, como alteraes da flora intestinal e desnutrio. A manifestao mais comum a diarreia, s vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em clica, flatulncia, nuseas e vmitos. Na giardase no se observam, de modo geral, manifestaes sistmicas e no ocorrem alteraes do hemograma, no provocando tambm a eosinofilia. As protozooses que necessitam de tratamento esto descritas no quadro 32, assim como seu respectivo tratamento. Quadro 32 Medicamentos indicados na teraputica das helmintases e protozooses na gestao Medicamentos indicados na teraputica das helmintases e protozooses intestinais durante a gestao Helmintases Ancilostomase Ascaridase Enterobase Esquistossomose Oxaminiquine Praziquantel Ditioletiona Estrongiloidase Himenolepase Tenase Tricurase Protozooses Amebase Giardase Tiabendazol Praziquantel Niclosamida Mebendazol Mebendazol Metronidazol Metronidazol 50mg/kg/dia, por VO, em duas tomadas (manh/noite), durante dois dias seguidos. Contraindicados: tratar no puerprio. 200mg, por VO, duas vezes ao dia (manh/noite), durante quatro dias seguidos. 100mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos. 250mg, trs vezes ao dia, por VO, durante dez dias. 250mg, trs vezes ao dia, por VO, durante sete dias seguidos. Contraindicados: tratar no puerprio. Medicamentos Mebendazol Posologia 100mg, duas vezes ao dia, por VO, durante trs dias seguidos.

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Medicamentos Posologia

Fonte: (BRASIL, 2004a).

6.3.30 Epilepsia
Por no se tratar de doena ou mesmo de sndrome especfica, no h definio satisfatria para a epilepsia. No entanto, admite-se como epilepsia um grupo de doenas que tm em comum crises convulsivas que ocorrem na ausncia de condies txico-metablicas ou febris.

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A prevalncia da epilepsia muito varivel. Estima-se que cerca de 0,5% das gestantes apresentam essa condio. Em apenas um tero desses casos, aproximadamente, o fator causal ou desencadeante apresenta as condies satisfatrias de ser identificado. 6.3.30.1 Epilepsia em mulheres

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A epilepsia afetada pelos hormnios sexuais, o que pode gerar complicaes para a sade reprodutiva da mulher, especialmente durante a gestao. Os esteroides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sinptica. Os estrgenos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar para o desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises. Portanto, existe uma ao prconvulsivante do estrgeno e anticonvulsivante da progesterona. 6.3.30.2 Efeito da gravidez nas crises convulsivas Entre 17% e 37% das mulheres com epilepsia apresentam um aumento na frequncia das suas crises, em especial no terceiro trimestre. Isso se deve s alteraes sistmicas prprias da gravidez, como ganho de peso, alteraes hormonais e aumento do volume plasmtico, que acarretam alteraes na absoro das drogas, aumento do metabolismo e outras alteraes fisiolgicas que culminam com a diminuio do seu nvel srico. Outro fator que comumente propicia o aumento na frequncia das crises a suspenso da droga pela prpria gestante, por medo de efeitos deletrios ao feto. 6.3.30.3 Efeitos da epilepsia na gravidez Vrias associaes so feitas entre as inmeras complicaes ocorridas durante a gestao, o parto e o puerprio de mulheres com epilepsia e o uso de anticonvulsivantes. Tais complicaes, que ocorrem em taxas maiores do que as presenciadas na populao em geral, incluem abortamentos espontneos, morte perinatal, prematuridade, anomalias congnitas e anormalidades de crescimento fetal e desenvolvimento nessas crianas. No entanto, ainda no est esclarecido se tais efeitos so secundrios s crises convulsivas ou s drogas utilizadas para o seu controle. 6.3.30.4 Malformao fetal em gestantes epilpticas medicadas Normalmente, pode-se assumir que o risco de malformaes fetais dobra quando comparado com os ndices da populao em geral. importante frisar que a monoterapia tem menor associao com alteraes fetais. As malformaes mais frequentes so o lbio leporino e o palato fendido. A fenitona associa-se com hipertelorismo e hipoplasia digital e o cido valproico tem associao de 2% a 3% com defeitos de fechamento do tubo neural. Conduta: No existem evidncias de que crises parciais simples ou complexas, crises de ausncia ou mioclnicas tenham efeito adverso na gestao ou no feto. No entanto, as crises generalizadas tnico-clnicas podem ocasionar acidentes graves e, potencialmente, podem acarretar hipxia materna e fetal. Portanto, nessas situaes, est recomendado o tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas (DAE), conforme as recomendaes apresentadas a seguir.

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Recomendaes para o uso de drogas antiepilpticas durante a gestao: Discuta com a mulher os possveis riscos da gestao para ela mesma e para o feto, alm dos potenciais efeitos teratognicos das DAE. Tal orientao deve ser dada antes da gestao para evitar a ansiedade da gestante e possvel interrupo da medicao por falta de informao adequada; Uso de cido flico na dosagem de 5mg ao dia. O ideal que a paciente inicie o uso de cido flico pelo menos trs meses antes da gestao; Para pacientes sem crises h mais de dois anos, discuta a suspenso da droga na periconcepo e no primeiro trimestre; Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas. Porm, no altere o regime teraputico durante a gestao, a no ser sob orientao de especialista; No existe uma droga de escolha para ser usada durante a gestao. Alm disso, nenhuma DAE apresenta perfil especfico de teratogenicidade. A exceo para o uso de valproato, que tem sido associado com risco de 1% a 2% de espinha bfida, mas seu uso em combinao com a carbamazepina parece diminuir esse risco (nica ocasio em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratognicos); A dosagem ser sempre individualizada, na dependncia da frequncia das crises. De maneira geral, as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos mais bem conhecidos durante a gestao so a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina, o fenobarbital e a fenitona. As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr-natal realizado na unidade bsica de sade. importante enfatizar que a droga anticonvulsivante no deve ser suspensa s porque a mulher engravidou ou porque tenha apresentado crises convulsivas mesmo com o uso da droga. Nessa condio, recomendvel referir a gestante para a avaliao de especialista para adequar o tratamento, aumentando a dosagem da droga, trocando-a ou associando-a com outra. Seria, ainda, recomendvel, sempre que possvel, solicitar exame de ultrassonografia, especificamente para o rastreamento de possveis malformaes fetais. Uma recomendao adicional refere-se, ainda, ao uso de vitamina K (Kanakion), uma ampola, IM/dia, duas a quatro semanas prvias ao parto, pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes. Amamentao: As medicaes anticonvulsivantes esto presentes no leite; porm, no h contraindicao da amamentao. Deve-se ter cuidado especial com relao s usurias de fenobarbital e benzodiazepnicos, pois causam sonolncia e irritao nas crianas. Pelo fato de que so mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam, sugere-se que o faam sentadas no cho ou em poltrona segura.

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6.3.31 Uso de lcool e outras drogas na gestao


A gestao um momento peculiar na vida de uma mulher, de um casal, de uma famlia. Momento em que ocorrem transformaes no corpo, no humor, nos planos para o futuro, na organizao da vida. Planejada ou no, uma gestao costuma provocar alteraes em vrios aspectos da vida familiar, despertando sentimentos intensos e sensaes fortes. O contexto da gestao traz questionamentos aos profissionais de sade. uma gestao desejada? por uma dupla, um casal? Em que condies socioeconmicas ocorre? Em que contexto afetivo e familiar? Quais so as condies de sade? Enfim, torna-se fundamental compreender o entorno, o contexto, para que se possa ter a dimenso do impacto da chegada de um beb. E quando a gestante faz uso de drogas? O que fazer? Hoje em dia, fala-se bastante em uso de lcool e drogas, mas abordar este assunto durante a gestao no tarefa fcil. A princpio, tende-se a pensar no assunto de forma moral: como uma me pode fazer isso com um beb? Entretanto, quando se trata de sade, julgamentos morais costumam no render bons frutos, alm de se mostrarem ineficazes para o efetivo cuidado integral sade. Portanto, o desafio consiste em suspender a moral, deixar o julgamento de lado para a Justia e se ater s questes relacionadas sade, ao cuidado de si, fsico e psquico. Primeiramente, preciso diferenciar as diversas relaes estabelecidas com o que se define como droga, avaliando subjetivamente o impacto dessa relao na vida de cada sujeito. preciso compreender que espao a droga, seja ela qual for, ocupa na vida de uma determinada famlia e, principalmente, da mulher grvida. Situaes de uso eventual podem ser contornadas com mais facilidade durante a gestao, enquanto a dependncia qumica apresenta-se como um desafio sade pblica. Estimular o cuidado de si e do outro do beb talvez seja o maior desafio no manejo com a gestante usuria de drogas. Para que o cuidado se efetive, o profissional de sade precisa colocar-se como parceiro, oferecendo a possibilidade de que o prazer em ser me possa substituir o prazer pelo uso da droga. Muitas vezes, o cuidado do outro um estmulo para o cuidado de si. Assim, lanar mo de espaos de escuta e reflexo sobre a maternidade um primeiro e fundamental passo. As consultas de pr-natal na ateno primria sade devem sempre contar com um tempo para os exames clnicos sem, entretanto, deixar de lado o tempo para o dilogo, a escuta subjetiva e as orientaes, criando uma atmosfera de empatia, confiana e cumplicidade entre a equipe e a gestante. A gestao traz transformaes mpares vida da mulher: do corpo, da organizao de vida, de como os outros a enxergam. A ansiedade gerada por estas transformaes no pode ser desconsiderada, sob pena de intervenes que no faam sentido. A escuta qualificada e atenta poder abrir espaos para que as ansiedades sejam nomeadas, explicitadas, transformando em palavras os sentimentos que parecem to confusos. As informaes oferecidas gestante e aos acompanhantes sobre os efeitos da droga no feto so importantes, principalmente quando acompanhadas da construo conjunta de estratgias de preveno ao uso. preciso que haja uma relao de intensa confiana entre as equipes

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de sade, a gestante e seus familiares, para que possam identificar os fatores de risco e criar alternativas ao uso. A ateno primria sade mostra-se importante no manejo destas situaes, pois partilha territrios geogrficos e afetivos, estando em contato com a gestante em seu dia a dia, conhecendo sua realidade. O papel dos agentes comunitrios de sade fundamental na identificao de novos casos, na busca ativa das faltosas, na primeira abordagem e no acompanhamento, possibilitando que a gestante aposte no cuidado que a equipe oferece. Muitos casos de gestantes dependentes qumicas podem ser manejados no mbito da ateno primria sade, mediante as consultas peridicas, a incluso em grupos especficos e o trabalho com a famlia. Quando as situaes mostram-se mais delicadas, preciso prestar ateno aos riscos, tais como de suicdio, htero ou autoagresso e comorbidades psiquitricos. Alguns casos considerados mais graves, que precisem de um cuidado intensivo, devem ser encaminhados para os Centros de Ateno Psicossocial (Caps). Ao encaminh-los para algum servio da Rede de Sade Mental, a equipe de Sade da Famlia permanece sendo a responsvel pela coordenao do cuidado gestante e sua famlia. Os profissionais de sade precisam ter sensibilidade nas orientaes, levando sempre em considerao o contexto de vida da referida gestante e o seu cuidado, para no perder a chance de realizar seu pr-natal. O papel do profissional de sade consiste sempre em orientar as pessoas e, principalmente, as gestantes contra o uso de quaisquer substncias que possam vir a prejudicar o desenvolvimento do feto. Porm, sabe-se que isso nem sempre garante mudanas de comportamento. preciso pacincia para compreender as fantasias envolvidas na gestao e os medos que envolvem largar a antiga companhia da droga. Abordagens ameaadoras e agressivas tendem a fracassar, causando rechao por parte da gestante, que, no raro, abandona o cuidado pr-natal. A perspectiva da reduo de danos pode auxiliar neste caminho, tomando como ponto de partida a experincia subjetiva de cada mulher, compreendendo o que possvel em cada caso e sabendo lidar com os limites que toda interveno possui. Assunto polmico e cheio de interrogaes, o uso de drogas durante a gestao coloca as equipes de sade da ateno primria em xeque. Estas tm que lanar mo de aes singulares e, muitas vezes, criativas para lidar com a questo: o maior risco sempre perder o vnculo, sem o qual pouca coisa ser possvel. O alerta sobre os perigos fundamental, mas no garante uma mudana radical de comportamento. O auxlio no processo de se constituir me, pai, av e av sempre mais potente e duradouro. Afinal, a gestao apenas o comeo de uma histria, na qual h uma grande aposta para que esta seja duradoura, saudvel e feliz. 6.3.31.1 Uso de lcool Mulheres grvidas devem evitar o uso de lcool nos 3 (trs) primeiros meses, porque a substncia pode estar associada ao aumento do risco de malformaes. Ainda incerta a quantidade segura de consumo de lcool na gravidez.

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O consumo de bebidas alcolicas durante a gestao pode trazer consequncias para o recmnascido. Quanto maior o consumo, maior o risco de prejudicar o feto. Cerca de um tero dos bebs de mes dependentes do lcool, que fizeram uso excessivo dessa droga durante a gravidez, afetado pela sndrome fetal pelo lcool. Os recm-nascidos apresentam sinais de irritao, mamam e dormem pouco, alm de apresentarem tremores.

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As crianas que so afetadas gravemente e que conseguem sobreviver aos primeiros momentos de vida podem apresentar problemas fsicos e mentais, que variam de intensidade de acordo com a gravidade do caso. 6.3.31.2 Uso de ansiolticos na gravidez Os ansiolticos parecem ter um poder teratognico razovel, isto , podem produzir leses ou defeitos fsicos na criana ao nascer. Fumo na gravidez: Quando a me fuma durante a gravidez, o feto tambm fuma. A nicotina provoca aumento do batimento cardaco no feto, reduo de peso, menor estatura, alm de alteraes neurolgicas importantes. O risco de abortamento espontneo maior nas mes que fumam. Desde o primeiro contato com a gestante, discuta com ela questes importantes sobre o fumo e informe a ela noes sobre os riscos que existem para o feto em exposio ao cigarro, como risco de baixo peso e prematuridade. Os benefcios de abandonar o fumo devem ser enfatizados; Discuta os riscos e benefcios do uso de reposio de nicotina. Avise que as gestantes devem retirar os adesivos de nicotina para dormir; Mulheres que no conseguirem parar de fumar durante a gravidez devem ser encorajadas a reduzir o fumo. Uso de maconha na gravidez: Os efeitos da maconha no feto so incertos, mas podem ser prejudiciais. A maconha est associada ao fumo, que sabidamente prejudicial. As mulheres devem ser desencorajadas a usar cannabis durante a gravidez. Alguns estudos afirmam que a maconha parece no possuir ao teratognica, isto , no causa malformaes constituio fsica do feto. Parece tambm no afetar significativamente o andamento da gestao. A reduo de peso e tamanho ao nascer, assim como um dos efeitos prejudiciais do tabaco, foi detectada por alguns estudos. Tal diferena, no entanto, parece desaparecer at o final do primeiro ano de vida. Parece haver alteraes relacionadas estabilidade da ateno e prejuzos na aquisio de informaes de natureza no verbal. Isso parece no afetar a inteligncia global. Porm, repercutem de maneira negativa sobre os processos relacionados ao planejamento e avaliao das respostas captadas do ambiente externo. H, ainda, relatos de impulsividade, hiperatividade e distrbios de conduta entre esses indivduos.

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Uso de cocana na gravidez: A cocana age no sistema nervoso central materno e fetal, por inibir a recaptao dos neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina) nos terminais pr-sinpticos. A acentuada ativao dos sistemas adrenrgicos da me e do feto, pelo uso da cocana, resulta em vasoconstrio generalizada, taquicardia, hipertenso, cefaleia, arritmias, enfartes, descolamento de placenta, trabalho de parto prematuro, abortamento, reduo do fluxo placentrio, com repercusses no crescimento e na oxigenao fetais, possibilitando hemorragias intracranianas na me e no feto. Uso de crack na gravidez: Os recm-nascidos de mes que fizeram uso de crack durante a gravidez podem apresentar dependncia e sndrome de abstinncia. Devido s suas caractersticas qumicas, o crack atravessa a placenta com facilidade, acarretando o risco de toxicidade ao feto. Vrios problemas obsttricos so relatados em decorrncia do uso do crack na gravidez, com consequncias para o recmnascido. Os problemas neonatais imediatos relacionados ao crack so: vasoconstrio, sofrimento fetal, prematuridade, baixo peso, diminuio do comprimento e do tamanho da cabea, malformao de origem neurolgica, asfixia, vmito e convulses, podendo acarretar uma parada cardiorrespiratria. O uso do crack durante a gestao reduz o fluxo placentrio, pode tornar a placenta envelhecida e ocasionar enfarto placentrio, como tambm dificuldade de aderncia da placenta ao tero, devido hemorragia. A situao de oligomnio tambm pode aparecer, ou seja, a reduo do lquido amnitico nos ltimos meses de gestao, em quantidade menor do que 200mL. A me apresenta alteraes no comportamento, podendo desenvolver sndrome de abstinncia. Problemas cardacos e respiratrios podem aparecer tanto na me como no beb.

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6.3.32 Violncia contra a mulher durante a gestao


A violncia, seja ela fsica, sexual, psicolgica ou emocional, torna-se ainda mais sria quando a mulher se encontra grvida, pois traz consequncias significativas para a sade do binmio me-filho, tais como baixo peso ao nascer, abortos, parto e nascimento prematuros e at mortes materna e fetal, conforme estudos revelados pela OMS no Informe Mundial sobre a Violncia e a Sade. A violncia contra a mulher envolve um grande nmero de modalidades e situaes, que se evidenciam pelas agresses fsicas, psicolgicas e sexuais no ambiente domstico, profissional ou em outros espaos de convivncia. Vrios estudos evidenciam que grande parte das mulheres e adolescentes grvidas tambm tem sofrido algum tipo de violncia durante a gestao e que, alm dos agravos sade da mulher, este um dos fatores que contribui para o aumento da mortalidade materna, bem como para o aumento dos nmeros de bitos perinatais.

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As representaes da violncia que acometem tambm as mulheres em seu perodo gestacional podem ocasionar diversos transtornos sade, entre eles: as dores crnicas, as infeces urinrias recorrentes, os transtornos de comportamento, as depresses e as tendncias ao suicdio. Ao contrrio do que se espera, a violncia contra a mulher no diminui necessariamente durante a gravidez. De fato, cerca de 13% das mulheres relatam aumento da frequncia ou da severidade da violncia durante o referido perodo. A prevalncia de violncia fsica e sexual durante a gravidez oscila entre 1% e 20%, com ndices igualmente altos nos primeiros seis meses aps o parto, atingindo 25% das mulheres. Adolescentes grvidas so particularmente mais vulnerveis violncia, pois existe um risco duas vezes maior de que elas sejam estupradas, se comparado ao risco das grvidas adultas. H indicadores de que grvidas que sofrem violncia sexual no realizam o pr-natal ou postergam seu incio. Apresentam maior risco relativo de infeces vaginais e cervicais, de ganho de peso insuficiente, de trabalho de parto prematuro, de baixo peso ao nascer e de infeco do trato urinrio. Alm disso, a grvida maltratada desenvolve quadro de estresse emocional constante, que se associa com baixa autoestima, isolamento e suicdio, uso excessivo ou abusivo de cigarro, lcool e/ou drogas. De toda forma, a violncia pode ser mais comum para a gestante do que a pr-eclmpsia, o diabetes gestacional ou a placenta prvia e, lamentavelmente, pode-se afirmar que o ciclo gravdico-puerperal no confere proteo para a mulher. No entanto, a assistncia pr-natal momento privilegiado para identificar as mulheres que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica oportunidade de interromper o seu ciclo. O atendimento apropriado para grvidas que sofrem violncia fsica, sexual ou psicolgica representa apenas uma de muitas medidas que devem ser adotadas para se enfrentar o fenmeno da violncia. A observao cuidadosa no pr-natal, as perguntas corretas e uma escuta qualificada podem ajudar a identificar casos de violncia e trabalhar formas de enfrentamento e fortalecimento da mulher, para que ela possa reagir positivamente em sua autodefesa e na proteo do beb. Existem ainda os casos de gestao decorrentes de violncia sexual. Tais casos, quando identificados, devem ser acompanhados como gestao de alto risco, observando-se as condies psicolgicas das mulheres ou das adolescentes, condies que podem favorecer as tentativas de suicdio, a autonegligncia, a depresso ps-parto e, em casos extremos, as tentativas ou a consumao de homicdios das crianas. Todas as mulheres em situaes concretas de violncia ou vulnerveis a ela devem ser orientadas (pelos servios que as atenderem) a denunciar seus agressores diretamente autoridade policial. Para os casos de violncia contra a gestante adolescente, o servio de sade dever acionar imediatamente os conselhos tutelares da localidade. A notificao da violncia compulsria para todos os servios de sade, devendo ser preenchida a ficha de notificao, conforme estabelecido pelo Ministrio da Sade. A oferta de servios e o acesso imediato a cuidados de sade podem mudar dramaticamente o destino dessas mulheres. Destacam-se, a seguir, as principais medidas que devem ser adotadas no atendimento s gestantes em situao de violncia.

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6.3.32.1 Doenas sexualmente transmissveis (DST) As DST adquiridas em decorrncia da violncia sexual podem implicar graves consequncias fsicas e emocionais. Estudos consistentes tm mostrado que entre 16% e 58% das mulheres que sofrem violncia sexual so infectadas por, pelo menos, uma DST. Entre grvidas que sofrem abuso sexual, a prevalncia de DST duas vezes maior, quando comparada com grvidas no violentadas. Embora no estejam devidamente esclarecidos seus efeitos para os resultados perinatais, admite-se que as DST ofeream grande impacto para o binmio materno-fetal. Parte importante das DST decorrentes da violncia sexual pode ser evitada. Gonorreia, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconhecida eficcia profiltica. Embora no seja possvel estabelecer, com exatido, o tempolimite para a introduo da profilaxia das DST no virais, certo que melhores resultados so obtidos quanto mais precocemente se inicia a medida, principalmente nas primeiras 72 horas da violncia sexual. A profilaxia das infeces no virais de transmisso sexual em grvidas que sofrem violncia sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica mais relevante. Est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso dos agentes, independentemente da presena ou da gravidade das leses fsicas e da idade da mulher. O esquema recomendado de associao de medicamentos encontra-se no quadro a seguir. Quadro 33 Profilaxia das DST para mulheres em situao de violncia sexual Profilaxia das DST no virais para grvidas em situao de violncia sexual Deve-se associar os medicamentos Penicilina G benzatina = 2.400.000 UI, IM, em dose nica (profilaxia da sfilis) Ceftriaxona = 500mg, IM, em dose nica (profilaxia da gonorreia) Azitromicina = 1g, VO, em dose nica (profilaxia da clamidase e do cancro mole) Metronidazol* = 2g, VO, em dose nica (profilaxia da tricomonase) Fonte: (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2005d).
Legenda: *Deve-se evitar o uso deste medicamento no primeiro trimestre de gravidez.

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Para a gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindicada a profilaxia para as DST no virais. O metronidazol e suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez. J o tianfenicol contraindicado para todo o perodo gestacional, bem como o uso de quinolonas (ofloxacina). 6.3.32.2 Hepatite B A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada para casos de violncia sexual em que ocorrer exposio da gestante ao smen, ao sangue ou a outros fluidos corporais do agressor. Gestantes imunizadas para hepatite B com esquema vacinal completo no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Aquelas no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente (0 ms, 1 ms e 6 meses). A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia

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de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A abordagem sorolgica da gestante em situao de violncia sexual em relao profilaxia da hepatite B pode ser observada no quadro 34. Quadro 34 Abordagem sorolgica e profilaxia da hepatite B para gestantes vtimas de violncia sexual

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Abordagem sorolgica e profilaxia da hepatite B para gestantes vtimas de violncia sexual HBsAg + + Anti-HBc total + + Diagnstico Infeco aguda ou crnica Fase de incubao ou falso resultado Contato prvio ou falso resultado Susceptvel Conduta Anti-HBc IgM Repita HBsAg Solicite anti-HBs Vacinao e IGHAHB

Fonte: (BRASIL, 2005b). Para a gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindicada a imunizao para a hepatite B. As grvidas em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de IGHAHB, 0,06ml/kg, IM. A IGHAHB pode ser utilizada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual. A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltoide. No deve ser realizada na regio gltea, por resultar em menor imunogenicidade. Para a hepatite C no existem alternativas de imunoprofilaxia. Quadro 35 Imunoprofilaxia da hepatite B para gestantes em situao de violncia sexual Deve-se associar os medicamentos Vacina anti-hepatite B, imunizao ativa, IM = aplique em deltoide (0 ms, 1 ms e 6 meses) Imunoglobulina humana anti-hepatite B, imunizao passiva, IM = aplique no glteo (0,06ml/kg, IM, dose nica) Fonte: (BRASIL, 2005b). No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violncia sexual em que a grvida apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor, situao frequente em casos de violncia sexual domstica. No dever receber a imunoprofilaxia para hepatite B a grvida cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo (masculino ou feminino) durante todo o crime sexual. Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda. Devido dificuldade prtica de se comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual, o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB por todas as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. 6.3.32.3 Infeco pelo HIV A infeco pelo HIV representa a principal preocupao para cerca de 70% das mulheres em situao de violncia sexual. Os poucos estudos existentes indicam que a possibilidade de contaminao pelo HIV, em casos de violncia sexual, oscila entre 0,8 e 2,7%. Este risco comparvel e at mesmo superior ao observado em outras formas de exposio sexual nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade.

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Quando o agressor sabidamente HIV+, a profilaxia para o HIV est indicada nos casos de penetrao vaginal e/ou anal com contato direto do agressor com as mucosas da gestante. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem subsdios para assegurar a indicao profiltica dos antirretrovirais at o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nestes casos, riscos e benefcios do uso profiltico dos antirretrovirais devem ser cuidadosamente ponderados. Em casos em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tempo elegvel, a profilaxia pode ser indicada em situaes de penetrao vaginal, anal e/ou oral. Sugere-se que critrios de maior gravidade sejam considerados na tomada de deciso de indicar a profilaxia (sexo anal, extenso e gravidade das leses mucosas, nmero de agressores etc.), juntamente com a motivao e o desejo da gestante em se submeter a este tipo de tratamento. Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia antirretroviral, pela possibilidade de exposio da criana aos medicamentos (cuja passagem ao organismo do beb feita pelo leite materno) e, tambm, para evitar o risco de transmisso vertical. A profilaxia antirretroviral para o HIV est disponvel na norma tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes e no consenso vigente das Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes, devendo-se observar a necessidade da instituio de tratamento aps a avaliao. Os medicamentos para gestantes, de acordo com o quadro a seguir, devem ser introduzidos no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia, e mantidos, sem interrupo, por 28 dias consecutivos. Quadro 36 Profilaxia para HIV em mulheres adultas, adolescentes e gestantes Medicao e dosagem Zidovudina, 300mg Lamivudina, 150mg Nelfinavir, 750mg Nelfinavir, 1250mg Fonte: (BRASIL, 2005d).
Legenda:
1

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A A A A

cada cada cada cada

Posologia 12 horas, VO 12 horas, VO 8 horas, VO 12 horas, VO

Tomada Caf e jantar (E)1 Caf e jantar (E)2 Caf, almoo e jantar ou caf e jantar

(E) = Sinal utilizado para indicar que os medicamentos citados na linha em questo do quadro devem ser usados juntamente com os medicamentos mencionados na linha seguinte. 2 (E) = Sinal utilizado para indicar que os medicamentos citados na linha em questo do quadro devem ser usados juntamente com os medicamentos mencionados na linha anterior.

A grvida em situao de violncia que recorre aos servios de sade encontra-se, geralmente, fragilizada e vulnervel. comum que manifeste sentimentos de humilhao, vergonha, culpa, medo, desestruturao psquica ou depresso, com forte necessidade de acolhimento. O profissional de sade deve ter postura cuidadosa e sensvel, devendo lembrar a importncia de estabelecer bom vnculo. No se deve, em nenhum momento, colocar a veracidade da histria da gestante em questo ou as circunstncias em que a violncia tenha acontecido, por mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter a mais neutra postura possvel, evitando julgamentos e manifestaes de valores pessoais. Alm disso, necessrio respeitar as limitaes emocionais e a fragilidade de cada mulher, especialmente no momento do exame clnico. Os profissionais de sade devem estar preparados para o manejo clnico e psicolgico das gestantes em situao de violncia. Tambm importante conhecer a rede local para a referncia em casos de gestao decorrente de estupro ou de necessidade para atendimento especializado. Negligenciar tais aspectos, particularmente os emocionais, pode resultar na revitimizao da mulher, lamentavelmente produzida pelos servios de sade.

PARTE 3
ASSISTNCIA AO PARTO IMINENTE

Assistncia ao parto iminente

Este captulo foi adaptado da publicao Assistncia ao Trabalho de Parto, editada pela Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia.

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Definio: quando no mais possvel transportar a parturiente para uma maternidade devido iminncia do nascimento do beb. A paciente encontra-se no perodo expulsivo ou no 2 perodo do trabalho de parto. Diagnstico: contraes fortes e frequentes (2 ou mais em 10 minutos), com puxos (sensao de presso no perneo) e/ou visualizao de distenso perineal ou da apresentao de beb na vulva. Assistncia ao segundo perodo: Posicionar paciente: - para a maioria das pacientes: Laborie-Duncan, com decbito dorsal, mesa de parto verticalizada ao mximo e flexo e abduo dos membros superiores ou, se desejado, de ccoras. No h diferenas nos resultados perinatais, embora a posio de ccoras possa reduzir a dor no terceiro perodo (grau de recomendao A). - em pacientes com insuficincia cardaca: decbito lateral (posio de Simms) (grau de recomendao A). Antissepsia e colocao de campos esterilizados (grau de recomendao D). Bloqueio pudendo e infiltrao em leque, se for necessria a realizao de episiotomia (grau de recomendao D). Pode-se utilizar xilocana com ou sem adrenalina a 1% ou 2%. Realizao de episiotomia: deve ser realizada seletivamente somente nos casos em que exista indicao para seu uso (sofrimento fetal, uso de frcipe , fetos grandes, cardiopatia materna, perodo expulsivo prolongado etc.). Deve-se realizar preferencialmente a episiotomia mdio-lateral, que apresenta menor risco de extenso para reto e esfncter anal (grau de recomendao A). Ausculta de BCF a cada 5 minutos durante o perodo expulsivo, imediatamente antes, durante e aps a contrao uterina (grau de recomendao D). Controle do desprendimento da cabea: realize a manobra de Ritgen, com o objetivo de evitar a deflexo sbita da cabea (grau de recomendao D). Aspirao da boca e do nariz do feto com pera de borracha. Deve-se verificar se h circular cervical de cordo. Se a circular for apertada, clampeie e corte o cordo (grau de recomendao D). Assistncia ao desprendimento dos ombros: se a ocorrncia no for espontnea, tracione ligeiramente a cabea fetal na parte inferior para liberar o ombro anterior e, em seguida, na parte superior para liberar o ombro posterior (grau de recomendao D). Clampeamento do cordo: a ligadura do cordo umbilical (clampeamento) pode ser realizada de imediato ou momentos aps o nascimento. Profilaxia da hemorragia puerperal: aplique 10U de ocitocina intramuscular aps o desprendimento do ombro anterior (tambm podem ser utilizados esgometrina, combinaes de ocitocina e ergometrina e misoprostol) (grau de recomendao A).

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Assistncia ao terceiro perodo: dequitao da placenta: Manejo ativo: consiste no emprego de ocitcitos aps o desprendimento dos ombros, combinado com a trao controlada do cordo umbilical. Tal medida mostrou-se capaz de reduzir em 40% a chance de hemorragia puerperal (grau de recomendao A).

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Reviso do trajeto: aps a dequitao, deve-se verificar a presena de laceraes de trajeto, que podem ser fonte de sangramento significativo e episiorrafia (grau de recomendao D). Assistncia ao quarto perodo: 1 hora aps o parto Observe os sinais vitais e o sangramento. Se o sangramento por hipotonia uterina for excessivo, realize massagem uterina e infuso de 30 a 60U de ocitocina em 1000ml de soluo glicosada a 40gts/min (grau de recomendao D). Se o tratamento institudo no for eficaz, pesquise a possibilidade de reteno de restos placentrios e laceraes de trajeto (grau de recomendao D). Aps a verificao de sangramento vaginal normal e tero contrado, encaminhe a me e a criana para o hospital.

Assistncia ao recm-nascido

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Previna a perda de calor: o primeiro passo, aps o nascimento, a preveno da perda de calor pelo RN. Para evitar tal possibilidade, coloque o RN sob fonte de calor radiante e seque toda a sua superfcie corprea. Lembre sempre de remover os campos midos, deixando-os longe do paciente. Estabelea a permeabilidade das vias areas: para manter as vias areas prvias, posicione a cabea do RN com uma leve extenso do pescoo. Evite a hiperextenso ou flexo exagerada do pescoo: quando necessrio, aspire as vias areas, primeiro a boca e depois o nariz, evitando o uso de presses negativas excessivas (mximo de 100mmHg) e a introduo brusca da sonda de aspirao, pelo risco de que tais manobras provoquem apneia e bradicardia, por reflexo vagal. Inicie a respirao: finalmente, se necessrio, inicie a respirao mediante a estimulao ttil, com manobras delicadas no dorso do RN, no mximo duas vezes. Se aps o estmulo ttil o paciente no estabelecer um esforo respiratrio suficiente para manter a frequncia cardaca (FC) acima de 100bpm, no insista na manobra e inicie imediatamente a ventilao com presso positiva. Avalie o recm-nascido (os trs sinais): aps os passos iniciais, as condies do RN so avaliadas em sequncia, por intermdio de trs sinais: Respirao; Frequncia cardaca; Cor. Papel do Boletim de Apgar: o Boletim de Apgar (veja o quadro a seguir) no deve ser usado para indicar o incio da reanimao. No entanto, ele til para avaliar a resposta do RN s manobras de reanimao no 1 e 5 minutos de vida e, se necessrio, no 10, 15 e 20 minutos. De igual modo, o Boletim de Apgar serve como um relatrio numrico e muito prtico para descrever a condio de nascimento e a recuperao do RN, quando reanimado. Quadro 37 Boletim de Apgar Sinal Frequncia cardaca Respirao Tnus muscular Reflexos (estmulo nasal) Cor Ausente Ausente Flacidez Ausente 0 < 100 Irregular Alguma flexo de extremidades Algum movimento 1 > 100 Choro forte Boa movimentao Espirros 2

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Cianose e/ou palidez Corpo rseo e Rseo extremidades cianticas

Fonte: (APGAR, 1953, adaptado). Cuidados com o coto umbilical: laqueie o cordo umbilical a uma distncia de 2 a 3cm do anel umbilical, envolvendo-o com gaze embebida em clorhexidina a 0,5% ou em lcool etlico a 70%. A presena das duas artrias e de uma veia umbilical deve ser verificada, pois anomalias dos vasos umbilicais associam-se a malformaes do trato gastrintestinal, renais, cardacas e anencefalia.

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Mantenha a limpeza diria do coto umbilical com clorhexidina a 0,5% ou em lcool etlico a 70%, at a sua queda. Profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonoccica: instile uma gota de nitrato de prata a 1% em cada olho e duas gotas na vagina. O nitrato de prata a 1% deve ser conservado em frasco escuro. Sua validade de 24 horas, aps a abertura do frasco. Obs.: a soluo de Argyrol no recomendada para a profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonoccica. Profilaxia da doena hemorrgica do RN: vitamina K, IM (1mg). Verificao da permeabilidade nasal e do trato gastrintestinal: aps a estabilizao do RN, introduza delicadamente a sonda gstrica n 8 atravs da narina. O comprimento da sonda a ser introduzida corresponde distncia entre a base do nariz, o lbulo da orelha e o apndice xifoide. Quanto passagem da sonda nasogstrica objetiva, em primeiro lugar, verifique a permeabilidade das coanas. Se a sonda no progredir alm de 3 a 4cm, em qualquer uma das narinas, deve-se suspeitar da existncia de atresia de coanas. Alm disso, se a sonda no progredir at a distncia pr-determinada, deve-se suspeitar da presena de atresia do esfago. Se aps a passagem da sonda o contedo gstrico for superior a 20ml, suspeite de obstruo intestinal alta. Se aspirao do contedo gstrico o lquido encontrado for hemorrgico, meconial ou purulento, deve-se realizar a lavagem gstrica com gua destilada ou SF a 0,9% para evitar a irritao, a regurgitao e, consequentemente, a aspirao pulmonar do contedo gstrico. E, finalmente, verifique a permeabilidade anal para deteco da imperfurao anal, introduzindo a mesma sonda, cerca de 2 a 3cm, no orifcio anal. Identificao: a identificao realizada por intermdio da impresso digital da me e das impresses digital e plantar do RN. Coloque na me e no RN uma pulseira com os seguintes dados: nome da me, n do registro hospitalar, data e hora do nascimento e sexo do RN. Procedimentos finais: realize um exame fsico simplificado no RN. Verifique o peso, a estatura, os permetros ceflico, torcico e abdominal e a existncia de malformaes. Sempre que possvel, pese, classifique (seguindo a idade gestacional) e examine a placenta. Recomenda-se, de rotina, a coleta de amostra de sangue materno e do cordo umbilical para a tipagem sangunea e para as reaes sorolgicas (no caso da sfilis, colha sangue do RN). Sempre que possvel, encaminhe o RN ao alojamento conjunto.

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PARTE 4
O PS-PARTO

O ps-parto

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Da mesma forma que a gravidez, o ps-parto tambm denominado puerprio um perodo especial na vida de uma mulher e merece algumas consideraes especficas. No puerprio podem surgir problemas de sade ainda relacionados com a gravidez, responsveis por muitas sequelas e at mesmo mortes de mulheres, provocadas por hemorragias e infeces. Deve ser amplamente divulgada, nos servios e no estabelecimento de sade, a necessidade de realizao de uma consulta de controle ps-parto que deve ser feita at 42 dias aps o final da gestao para um efetivo controle de sade da mulher, tanto geral quanto ginecolgica. Nesta ocasio, ela tambm dever receber informaes especficas sobre os cuidados que deve tomar consigo mesma e com o beb e orientaes pertinentes amamentao, vida reprodutiva e sexualidade.

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9.1 Ateno no puerprio


No mbito da Rede Cegonha, preconiza-se a realizao da Primeira Semana de Sade Integral (PSSI). Trata-se de uma estratgia em sade, na qual so realizadas atividades na ateno sade de purperas e recm-nascidos (RN). Tais aes contribuem para a reduo da mortalidade infantil. Durante os primeiros dias, so realizadas aes bsicas preconizadas nesta estratgia. As aes objetivam a triagem neonatal, a triagem auditiva, a checagem de vacinao BCG e de hepatite B e a avaliao do aleitamento materno, para orientao e apoio. A ateno mulher e ao recm-nascido (RN) no ps-parto imediato e nas primeiras semanas aps o parto fundamental para a sade materna e neonatal. Neste sentido, preconizado que a maternidade, no momento da alta, avise equipe de ateno bsica, qual a mulher e seu beb esto vinculados, que estes esto retornando para casa, com o objetivo de que a equipe se prepare para a visita domiciliar, de modo que esta seja realizada em tempo oportuno. Para qualificar as aes da equipe de ateno bsica neste importante momento na linha de cuidado materno-infantil, a maternidade deve elaborar e enviar, ateno bsica, um relatrio claro e detalhado dos procedimentos, dos medicamentos e das possveis intercorrncias relevantes no parto e no nascimento, bem como a classificao do RN, caso este seja de alto risco e precise de maiores cuidados da equipe de ateno bsica. Aps sair da maternidade, toda mulher que deu luz deve ficar atenta para o aparecimento de febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infeco nos pontos da cesrea ou da episiotomia, tonturas muito frequentes, mamas empedradas e doloridas. Em quaisquer dessas situaes, ela deve procurar imediatamente o servio de sade. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana aps a alta do beb. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, a visita dever acontecer nos primeiros 3 dias aps a alta. O retorno da mulher e do recm-nascido ao servio de sade e uma visita domiciliar, entre 7 a 10 dias aps o parto, devem ser incentivados desde o pr-natal, na maternidade e pelos agentes comunitrios de sade na visita domiciliar. Objetivos: Avaliar o estado de sade da mulher e do recm-nascido;

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Orientar e apoiar a famlia para a amamentao; Orientar os cuidados bsicos com o recm-nascido; Avaliar a interao da me com o recm-nascido; Identificar situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las;

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Orientar o planejamento familiar. Agendar consulta de puerprio at 42 dias aps o parto. Uma vez que as situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal, em boa parte, acontecem na primeira semana aps o parto, a visita domiciliar mulher e ao recm-nascido e a presena destes no servio de sade devem acontecer logo no mesmo perodo. Os profissionais e os servios devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recm-nascido na primeira semana aps o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira Semana de Sade Integral. Primeira Semana de Sade Integral: aes que devem ser desenvolvidas durante o acolhimento da mulher e do RN por profissional de sade habilitado: Apresente-se, pergunte o nome da mulher e do recm-nascido e atenda-os com respeito e gentileza; Escute o que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas, estimulando-a a fazer perguntas; Informe a ela dados sobre os passos da consulta e esclarea suas dvidas.

9.1.1 Aes relacionadas purpera


Anamnese: Verifique o Carto da Gestante e pergunte mulher questes sobre: As condies da gestao; As condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido; Os dados do parto (data; tipo de parto; se parto cesrea, qual indicao deste tipo de parto); Se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no ps-parto (febre, hemorragia, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao de Rh); Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis e HIV durante a gestao e/ou o parto; O uso de medicamentos (ferro, cido flico, vitamina A, outros). Pergunte a ela como se sente e indague questes sobre: Aleitamento (frequncia das mamadas, dia e noite, dificuldades na amamentao, satisfao do RN com as mamadas, condies das mamas);

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Alimentao, sono, atividades; Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre; Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados, mtodo de preferncia); Sua condio psicoemocional (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga, outros); Sua condio social (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para o atendimento de necessidades bsicas). Avaliao clnico-ginecolgica: Verifique os dados vitais; Avalie o estado psquico da mulher; Observe seu estado geral: a pele, as mucosas, a presena de edema, a cicatriz (parto normal com episiotomia ou lacerao/cesrea) e os membros inferiores; Examine as mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao; Examine o abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao; Examine o perneo e os genitais externos (verifique sinais de infeco, a presena e as caractersticas de lquios); Verifique possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor no baixoventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicite avaliao mdica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe; Observe a formao do vnculo entre a me e o filho; Observe e avalie a mamada para a garantia do adequado posicionamento e da pega da arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o quinto dia psparto, oriente a mulher quanto ordenha manual, ao armazenamento e doao do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na regio); Identifique os problemas e as necessidades da mulher e do recm-nascido com base na avaliao realizada. Condutas: Oriente a purpera sobre: Higiene, alimentao, atividades fsicas; Atividade sexual, informando-a a respeito de preveno de DST/Aids; Cuidados com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando a situao das mulheres que no puderem amamentar);

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Cuidados com o recm-nascido; Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Oriente a purpera sobre o planejamento familiar e a utilizao de mtodo contraceptivo, se for o caso:

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D a ela uma informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto; Explique a ela como funciona o mtodo da LAM (amenorreia da lactao); Se a mulher no deseja ou no pode usar a LAM, ajude-a na escolha de outro mtodo; Disponibilize o mtodo escolhido pela mulher com instrues para o seu uso, dizendo-lhe o que deve ser feito se o mtodo apresentar efeitos adversos e dando-lhe instrues para o seguimento; Aplique vacinas (a dupla tipo adulto e a trplice viral), se necessrio; Oferea teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto; Prescreva suplementao de ferro: 40mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada; Trate possveis intercorrncias; Registre informaes em pronturio e insira as informaes do puerprio no SisPreNatal. importante orientar que as relaes sexuais podem ser restabelecidas por volta de 20 dias aps o parto, quando j tiver ocorrido a cicatrizao. No entanto, devem ser tomadas providncias quanto anticoncepo. Se a mulher quiser engravidar novamente, o ideal que aguarde cerca de dois anos. sabido que uma gravidez muito perto da outra aumenta o risco de problemas de sade tanto para a me quanto para a criana. Este intervalo de tempo necessrio para que o organismo possa se restabelecer por completo, evitando complicaes para o futuro beb (como prematuridade e baixo peso) e para a prpria me (como anemia, debilidade fsica ou hemorragia).

9.1.2 Aes relacionadas ao recm-nascido


Verifique a existncia da Caderneta de Sade da Criana e, caso no haja, providencie sua abertura imediata; Insira as informaes do recm-nascido no SisPreNatal; Verifique se a Caderneta de Sade da Criana est preenchida com os dados da maternidade. Caso no esteja, procure verificar se h alguma informao sobre o peso, o comprimento, o teste de Apgar, a idade gestacional e as condies de vitalidade; Verifique as condies de alta da mulher e do RN; Observe e oriente a mamada, reforando as orientaes dadas durante o pr-natal e na

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maternidade, destacando a necessidade do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida do beb, no havendo a necessidade de oferecer gua, ch ou qualquer outro alimento ao RN; Observe e avalie a mamada para a garantia do adequado posicionamento e da pega da arola; Observe a criana em geral: o peso, a postura, a atividade espontnea, o padro respiratrio, o estado de hidratao, as eliminaes e o aleitamento materno, a ectoscopia, as caractersticas da pele (presena de palidez, ictercia e cianose), o crnio, as orelhas, os olhos, o nariz, a boca, o pescoo, o trax, o abdmen (as condies do coto umbilical), a genitlia, as extremidades e a coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alterao, solicite avaliao mdica imediatamente; Identifique o RN de risco ao nascer; Realize o teste do pezinho e registre o resultado na Caderneta da Criana; Verifique se foram aplicadas no RN, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite B. Caso no tenham sido, aplique-as no RN, na unidade, e registre-as no pronturio e na Caderneta de Sade da Criana; Agende as prximas consultas de acordo com o calendrio previsto para o seguimento da criana: no 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses de vida. Critrios para a identificao de fatores de risco para o recm-nascido: Para a identificao de fatores de risco para o RN, seguimos os seguintes critrios: Critrios principais: Baixo peso ao nascer (menor do que 2.500g); Recm-nascidos que tenham ficado internados por intercorrncias aps o nascimento; Histria de morte de criana com menos de 5 anos de idade na famlia (assim como histrico de RN de me portadora de HIV); Histria de morte de criana, aborto ou malformaes congnitas por sfilis congnita. Critrios associados (dois ou mais dos critrios mostrados a seguir): Famlia residente em rea de risco; RN de me adolescente (com menos de 16 anos de idade); RN de me analfabeta; RN de me portadora de deficincia ou distrbio psiquitrico ou drogadio que impea o cuidado da criana; RN de famlia sem fonte de renda; RN manifestamente indesejado. Caso sejam identificados alguns desses critrios, solicite a avaliao mdica. A equipe de ateno bsica deve atentar-se para as questes biolgicas e acionar uma rede de apoio social do municpio, a fim de promover a intersetorialidade das aes.

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9.1.3 Consulta puerperal (at 42 dias)


Caso a mulher e o recm-nascido j tenham comparecido para as aes da primeira semana de sade integral, realize a reavaliao das condies de sade da mulher e do recm-nascido, o registro das alteraes, a investigao e o registro da amamentao, o retorno da menstruao e da atividade sexual, a realizao das aes educativas e a conduo das possveis intercorrncias. Caso a mulher no tenha comparecido para a consulta na primeira semana aps o parto, realize as aes previstas j citadas no pargrafo anterior. 9.1.3.1 Aspectos emocionais do puerprio Quando uma criana nasce, ocorrem mudanas na vida da me e da sua famlia e surge a necessidade de adaptao chegada do novo ser. E adaptar-se no uma tarefa fcil, especialmente quando se trata do primeiro filho. Os pais necessitam modificar seu sistema conjugal, criando um espao para o filho, seja ele o primeiro ou no. Alm disso, precisam aprender a unir as tarefas financeiras e domsticas com a funo da educao dos pequenos. importante, sobretudo, enfatizar que o nascimento de um filho uma experincia familiar. Portanto, para se oferecer uma ateno de qualidade no puerprio, necessrio pensar no apenas em termos da mulher purpera, mas sim da famlia como um todo, incluindo em tal perspectiva as vrias formas de organizao familiar. Ao nascer, a criana est em uma condio de dependncia absoluta de cuidados. um ser que no consegue se defender por si prprio e precisa de um adulto que o proteja, que lhe d cuidados e que v dando sentidos para o que acontece ao seu redor. Cabe funo materna dar continncia criana e acolh-la, fazendo o que Winnicott (2000) menciona como holding. Entende-se aqui por funo materna aquela exercida por alguma pessoa ou instituio que consiga cuidar, acolher, proteger e amparar o beb. Sendo assim, tal funo no necessariamente exercida pela me. No final da gravidez e semanas aps o nascimento, a maioria das mulheres entra em um estado especial, de sensibilidade exacerbada, o que Winnicott nomeou de preocupao materna primria. Aps ultrapassar este momento, as mes dificilmente se recordam. Num primeiro tempo, beb e me so um, pois ainda no h separao entre eles. Aos poucos, a dependncia absoluta do beb vai se transformando em dependncia relativa, numa trajetria em direo independncia. importante ressaltar que, no desenvolvimento saudvel do ser humano, a independncia jamais ser totalmente alcanada, o que significa, aqui, autonomia, ou seja, a capacidade que a pessoa tem de se tornar um ser individualizado, tendo seu espao psquico diferenciado do espao da me (WINNICOTT, 1994). Para os momentos iniciais, aps o nascimento do beb, Winnicott enfatiza a importncia da comunicao entre a dupla me/beb, o que fundamental para a criana se sentir segura e poder, aos poucos, se autonomizar. Tal comunicao pode ser percebida na forma como a me cuida de seu filho e na transmisso da confiana. importante observar se a me consegue, sem se desesperar, acalmar o beb nos momentos de choro, doena, clicas etc. O desenvolvimento do beb [...] s pode ocorrer no contexto da confiana, que decorre do fato de ele ser segurado e manipulado (WINNICOTT, 1994, p. 86).

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Quando a comunicao entre o beb e a pessoa que exerce a funo materna no ocorre e quando a criana no se sente acolhida e interpretada, ela pode entrar em um estado de desamparo e de desintegrao familiar, o que no decisivo para o futuro, pois tal condio pode ser reparada se os cuidados tendem a ser corrigidos pela transmisso de amor e de preocupao. A comunicao inicial entre a me e o beb silenciosa: o beb no ouve ou no registra a comunicao, pois apenas sente os efeitos da confiabilidade (WINNICOTT, 1994). O companheiro e as outras pessoas que esto no entorno da me com o beb tm um papel importante na constituio da relao de confiana. Primeiramente, estando ao lado da me para acolher suas ansiedades, como tambm os desesperos da criana e, aos poucos, entrando na relao com a funo paterna. Esta funo auxilia a separao subjetiva entre a me e o beb e fundamental para o processo de independncia da criana. A forma como os pais conseguem ou no cuidar de seus filhos diz muito, tambm, sobre a forma como foram cuidados por seus pais. Neste sentido, verifica-se que, muitas vezes, h fantasmas que aparecem na relao com as crianas. Os modelos internos de paternidade e maternidade so, com frequncia, passados adiante e tornam-se a diretriz que a criana utiliza quando se torna adulta (KLAUS et al., 2000, p. 165). Os profissionais de sade da ateno primria tm um papel importante quando observam problemas na relao dos pais com os bebs. No atendimento purpera e ao seu beb, importante observar, no ato da amamentao, se o beb busca encontrar o olhar da me e se esta consegue responder tais solicitaes, se comunicando com ele. Ou nos casos em que a amamentao no possvel, observar a forma como a me e a criana se olham e se comunicam. importante tambm observar como a me e os cuidadores se comportam quando a criana est mais agitada e chorosa. Pais que demonstram mais serenidade, menos desespero e que conseguem acalmar as demandas frequentes da criana do indcios de que a comunicao com o beb vai bem. Por outro lado, cuidadores que se mostram desesperados e ansiosos a qualquer solicitao do filho merecem mais ateno por parte dos profissionais de sade. Nestes momentos, fundamental acolher os pais, escut-los, buscando compreender o que est por trs das dificuldades, fazer perguntas que permitam que as suas histrias como filhos tambm sejam contadas e buscar encontrar respostas conjuntas para os problemas no cuidado com o beb. Deve-se auxiliar para que eles consigam se fortalecer enquanto pais, a fim de transmitir confiana ao beb. importante ainda incentivar que o pai e/ou outros cuidadores participem dos atendimentos com a purpera e o beb, para que tenham espao de escuta, orientao e reflexo sobre as transformaes que ocorrem na famlia com o nascimento de um filho. Desta forma, busca-se maior tranquilidade para se lidar com tais angstias e mudanas. Ressalta-se, tambm, que a realizao de um pr-natal de qualidade e o apoio da equipe de sade e da famlia atuam como facilitadores de um puerprio mais satisfatrio. A seguir, descrevem-se alguns aspectos vinculados ao puerprio que podem orientar a atuao dos profissionais que atuam na APS: O puerprio um momento provisrio, de maior vulnerabilidade psquica, em que h alterao emocional na mulher. Momento que permite s mes ligarem-se intensamente ao recmnascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo s suas necessidades bsicas. A purpera

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adolescente mais vulnervel e necessita, portanto, de ateno especial nesta etapa; A mulher sente a perda do corpo gravdico e o no retorno imediato do corpo original; A purpera pode apresentar ansiedades referentes sensao de perda de partes importantes de si mesma, de algo valioso e de limitao pela necessidade de assumir novas tarefas e de no poder realizar as atividades anteriores. Com tais ansiedades, elas buscam carinho e proteo; Na relao inicial entre me e beb predomina a comunicao no verbal, pois o beb se comunica pelo corpo; A chegada do beb desperta ansiedades e angstias; por tal razo, os sintomas depressivos podem ser comuns na me; O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real, o que, em alguns momentos, gera frustrao nos pais, que imaginavam uma criana e nasceu outra diferente. No caso de crianas que apresentam alguma necessidade especial, a frustrao geralmente aparece com mais frequncia e pode gerar culpa e comportamentos excessivos de zelo e cuidado dos pais, que buscam reparar tal sentimento; As necessidades prprias da mulher so postergadas em funo das necessidades do beb; A mulher continua a precisar de amparo e proteo, assim como durante a gravidez; Durante o puerprio, o companheiro pode se sentir participante ativo ou completamente excludo. A ajuda mtua e a compreenso desses estados podem ser fonte de reintegrao e reorganizao para o casal; No campo da sexualidade, as alteraes so significativas, pois h necessidade de reorganizao e redirecionamento do desejo sexual, levando-se em conta as exigncias do beb e as mudanas fsicas decorrentes do parto e da amamentao; O companheiro pode se sentir impotente diante da situao emocional da mulher no puerprio; Se j existem outros filhos na famlia, bem possvel que apaream o cime, a sensao de traio e o medo do abandono, que se traduzem em vrios comportamentos, tais como agressividade, isolamento, tristeza, busca de ateno etc. Existe a necessidade de reorganizaes na famlia, o que favorece o dilogo com as crianas e a sua insero, juntamente com os adultos, nos cuidados ao beb, atitudes que tendem a minimizar as sensaes de abandono. O importante que as crianas mais velhas sintam-se amadas e amparadas; Em relao amamentao, a mulher pode sentir medo de ficar eternamente ligada ao beb; pode se preocupar com a esttica das mamas; pode ter receio de no conseguir atender as necessidades do beb; e pode possuir fantasias sobre o seu leite (Meu leite bom? suficiente?). Alm disso, algumas dificuldades iniciais referentes amamentao podem ser sentidas como incapacitao. importante que o profissional da Ateno Primria Sade: Esteja atento a sinais e sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que fujam da adaptao normal e da caracterstica do puerprio;

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Leve em considerao a importncia do acompanhamento da purpera desde a primeira semana aps o parto, prestando o apoio necessrio mulher no seu processo de reorganizao psquica, quanto ao vnculo com o seu beb, nas mudanas corporais e na retomada do planejamento e da vida familiar; Inclua a famlia nos atendimentos de puericultura e no amparo purpera; Fornea orientaes quanto ao aleitamento materno exclusivo, acolha as ansiedades e fantasias da purpera, abra espao para dvidas e oferea dicas prticas para facilitar o ato da amamentao. Os profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) podem auxiliar as equipes de sade da famlia na ateno integral durante o puerprio. 9.1.3.2 Sofrimento mental no puerprio e o papel das equipes de sade da famlia Como abordado neste captulo, o puerprio corresponde a um momento importante, quando a mulher passa por mudanas biolgicas, subjetivas, sociais e familiares. Deste modo, os riscos para o aparecimento de sofrimento psquico aumentam em face das preocupaes, dos anseios e dos planejamentos realizados e sentidos pela purpera. A gravidez e o parto so eventos estressantes para a mulher e sua famlia, pois atuam, muitas vezes, como fatores desencadeantes de sofrimento mental, especialmente se vierem acompanhados de acontecimentos adversos. As formas de sofrimento mental podem ser mais brandas ou mais graves, dependendo de uma srie de fatores, do contexto socioeconmico, do suporte familiar e da histria de cada mulher. A seguir, por intermdio do quadro 38, elencaremos algumas das formas de sofrimento psquico que podem ocorrer com as purperas, aps o nascimento do beb. A chave para um diagnstico seguro o reconhecimento da instalao dos sinais, dos sintomas e do seu desenvolvimento, considerando o incio no primeiro ano aps o parto (KAPLAN; SADOCK, 1999). Quadro 38 Diferencial sinptico dos sofrimentos mentais puerperais Tristeza puerperal (tambm chamada de baby blues ou maternety blues) Conceitos Alterao psquica leve e transitria. Depresso puerperal (tambm chamada de depresso ps-parto) Transtorno psquico de moderado a severo, com incio insidioso. Transtorno psictico puerperal

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Distrbio de humor psictico, com apresentao de perturbaes mentais graves. 0,1% a 0,2% Incio abrupto nas duas ou trs semanas aps o parto.
continua

Prevalncia

50% a 80%

10% a 15% Incio insidioso na 2 a 3 semana do puerprio.

Manifestao Inicia-se no 3 at o 4 dia do puerprio.

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continuao

Tristeza puerperal (tambm chamada de baby blues ou maternety blues) Sintomas

Depresso puerperal (tambm chamada de depresso ps-parto) Tristeza, choro fcil, desalento, abatimento, labilidade, anorexia, nuseas, distrbios de sono, insnia inicial e pesadelos, ideias suicidas, perda do interesse sexual.

Transtorno psictico puerperal

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Choro, flutuao de humor, irritabilidade, fadiga, tristeza, insnia, dificuldade de concentrao, ansiedade relacionada ao beb.

Confuso mental, alucinaes ou delrios, agitao psicomotora, angstia, pensamentos de machucar o beb, comportamentos estranhos, insnia: sintomas que evoluem para formas manacas, melanclicas ou at mesmo catatnicas. Pode evoluir mais tarde para uma depresso. O prognstico depende da identificao precoce e das intervenes no quadro.

Curso e prognstico

Remisso espontnea de uma semana a dez dias.

Desenvolve-se lentamente em semanas ou meses, atingindo assim um limiar; o prognstico est intimamente ligado ao diagnstico precoce e s intervenes adequadas.

Fonte: (ZANOTTI et al., 2003; ROCHA, 1999; KAPLAN et al., 1999, adaptado). As formas de sofrimento mental puerperal devem ser diagnosticadas e assistidas precocemente, a fim de auxiliar numa relao me-beb satisfatria no mbito familiar, social, fsico e psicolgico. Em geral, as alteraes emocionais repercutem na interao me-filho de forma negativa e promovem um desgaste na relao com os familiares e na vida afetiva do casal. Spitz (1998) salienta que a purpera com depresso ps-parto sofre uma perda emocional, que ser percebida pelo beb. A princpio, poder haver uma tentativa estimulatria do comportamento materno por parte da criana, mas com a persistncia da depresso, a relao entre me e filho poder se comprometer no decorrer do desenvolvimento infantil. Esta situao ser mais intensamente vivenciada no primeiro ano do beb. Vale destacar que as implicaes do quadro depressivo puerperal esto intimamente relacionadas com a durao do transtorno, ou seja, quanto mais tempo persistirem, mais graves sero as consequncias para o desenvolvimento psicossocial da criana. Devido s altas prevalncias das alteraes mentais puerperais, destaca-se a importncia de se conhecer e diagnosticar precocemente tais sofrimentos na assistncia sade da mulher. Cabe salientar que a tristeza puerperal, diferentemente da depresso ps-parto, no codificvel segundo as classificaes dos transtornos mentais e tende a desaparecer naturalmente entre uma semana e dez dias. Uma tristeza puerperal muito intensa e duradoura pode ocasionar adiante uma depresso ps-parto, o que merece ateno dos profissionais de sade. Segundo Kaplan et al. (1999), tanto a depresso puerperal quanto a psicose ps-parto, apesar de apresentarem um quadro clnico severo e de incio abrupto, podem cursar um bom prognstico. Para isso, necessria a identificao precoce dos sintomas iniciais e, a partir da,

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fazer o planejamento de teraputicas adequadas. A psicose puerperal pode mais tarde evoluir para uma depresso durante este perodo. Se ambas no forem tratadas, podem se tornar crnicas e refratrias ao tratamento, se estendendo at o terceiro ano aps o parto e causando prejuzos psicolgicos, morbidade e mortalidade. Fatores de risco para o sofrimento mental puerperal: O conhecimento dos fatores de risco para o sofrimento mental puerperal importante no planejamento e na implantao de aes preventivas. A tristeza puerperal mais leve e ocorre com muita frequncia no ps-parto, no sendo considerada um transtorno, embora sua persistncia possa vir a indicar o incio de um sofrimento mental mais grave. Os seus fatores de risco incluem acontecimentos de vida recentes (como a doena de um familiar), antecedentes pessoais ou familiares de depresso, sintomas depressivos na gravidez, bem como sndrome pr-menstrual ou perturbao disfrica pr-menstrual (OHARA et al., 1995). Os fatores de risco para o transtorno psictico puerperal incluem o fato de a mulher ter histria anterior de transtorno psictico ou perturbao depressiva maior (COHEN et al., 1994). De acordo com Andrade (2006), o risco para episdios psicticos no ps-parto mais elevado em mulheres que j tiveram manifestaes puerperais de transtornos do humor ou histria pregressa de transtorno afetivo no puerperal. J para a depresso ps-parto, que acomete entre 10% a 15% das mulheres, h diversos fatores de risco. Entre eles destacam-se: a falta de apoio oferecido pelo parceiro e por demais pessoas com quem a purpera mantm relacionamento, gestao no planejada, nascimento prematuro ou a morte do beb, dificuldades em amamentar, antecedentes pessoais, episdio de depresso puerperal (quando a mulher tem mais filhos) e outros aspectos (tais como: existncia de problemas mentais anteriores, qualidade da sade materna, complicaes gravdicas, parto de risco ou complicado e puerprio com algum comprometimento clnico). Fatores como o estado civil tm sido associados principalmente em se tratando de mes solteiras sem o apoio social. Cramer e Palcio-Espasa (1994) afirmam que o encontro entre me-filho aps o nascimento pode induzir o surgimento de uma patologia especfica, ou seja, o primeiro contato remete a mulher s preocupaes e aos anseios em relao maternidade, aumentando assim os riscos de adoecimento, uma vez que ela vivencia uma srie de emoes conjuntas. No tocante aos fatores biolgicos, existem hipteses de que as alteraes hormonais relacionam-se com o surgimento da depresso puerperal. Rocha (1999) afirmou que 4% das purperas apresentam alterao de humor leve associada disfuno da tireoide nos primeiros oito meses do puerprio e que apenas 1% delas apresentaram transtorno depressivo maior. Alguns estudos mostram uma associao entre a depresso da me e os eventos de vida estressantes, como problemas de sade da criana e dificuldades relacionadas ao retorno ao trabalho, alm das adversidades socioeconmicas. Alguns autores apontaram para a contribuio do temperamento do beb na precipitao da depresso materna, mostrando que, diante de um beb mais difcil, as mes perceberam a si mesmas como figuras que desempenhavam uma maternagem mais pobre (CUTRONA; TROUTMAN, 1986 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003). Enfim, a etiologia do sofrimento mental puerperal no se determina por fatores isolados, mas sim por uma srie de aspectos que devem ser abordados no seu diagnstico e na sua teraputica.

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O papel do profissional da Ateno Primria Sade no sofrimento mental puerperal: Os profissionais da Estratgia Sade da Famlia, conhecendo os fatores de risco para o sofrimento mental puerperal, as mulheres de seu territrio que realizaram o pr-natal e oferecendo a consulta de puerprio na primeira semana aps o nascimento do beb, podem atuar de forma preventiva e acompanhar as purperas que desenvolvem transtornos mentais puerperais. O diagnstico de sofrimento mental na purpera representa a possibilidade da realizao de intervenes multidisciplinares to logo os sintomas sejam detectados. Neste sentido, os profissionais precisam estar atentos para a importncia de intervenes precoces. A atuao preventiva no puerprio deve proporcionar me o apoio de que ela necessita para enfrentar os eventuais episdios de depresso ou outras formas de sofrimento psquico. De igual forma, o atendimento precoce me representa a possibilidade de preveno contra o estabelecimento de uma interao patolgica com o beb, o que pode trazer repercusses para o seu desenvolvimento posterior. Entre as medidas preventivas contra o sofrimento mental puerperal destacam-se o apoio emocional e fsico durante a gravidez, o parto e o puerprio; o apoio da famlia, dos amigos e do companheiro; a discusso com o companheiro a respeito da importncia de que a mulher se sinta amada e segura; e o encaminhamento da me com risco elevado de depresso ps-parto aos servios de sade mental (ROCHA, 1999). Ao se identificar o sofrimento mental na purpera, importante que o profissional preste uma ateno diferenciada, buscando auxiliar na melhoria das situaes. Quando se trata de tristeza puerperal, torna-se fundamental observar se os sintomas diminuem aps os dez primeiros dias do nascimento do beb e inserir e fortalecer o papel da famlia e da rede afetiva no apoio purpera. Consultas e visitas domiciliares da equipe de sade da famlia, neste primeiro perodo aps o parto, auxiliam no acompanhamento da evoluo dos sintomas e no suporte mulher e famlia. A atuao da equipe de sade da famlia na depresso ps-parto e no transtorno psictico puerperal deve ser voltada para abreviar o sofrimento materno e minimizar o impacto familiar. O apoio da famlia e de outras pessoas importantes para a mulher fundamental para o amparo purpera e no cuidado com a criana. A sua teraputica baseia-se, geralmente, na farmacologia e no acompanhamento de sade. Ressalta-se que o uso de psicofrmacos no puerprio apresenta determinadas contraindicaes, devido ao aleitamento materno, que pode ser comprometido com a excreo e a concentrao desses medicamentos no leite. mulher que vivencia um transtorno mental puerperal fundamental atentar e auxiliar no contato entre me-filho. A amamentao um momento essencial para que se estabelea o vnculo entre me-beb, alm de situar a purpera no cenrio maternal. Rocha (1999) afirma que os efeitos dos medicamentos no organismo do beb variam segundo o tipo de droga, a farmacocintica e a sensibilidade individual. Nestes casos, torna-se fundamental que as equipes de sade da famlia solicitem o apoio matricial dos profissionais de sade mental, por intermdio do Nasf ou de outras equipes de sade mental do municpio. Alguns casos considerados mais graves, que precisem de um cuidado intensivo, devem ser encaminhados para os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) ou outros servios de referncia em sade mental do municpio ou da regio. Os casos que apresentem riscos

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como de suicdio ou de infanticdio devem ser encaminhados para a internao, de preferncia em hospital geral. Ao encaminhar a purpera para algum servio da rede de sade mental, a equipe de sade da famlia permanece sendo a responsvel pela coordenao do cuidado mulher e sua famlia. A equipe deve manter o contato com a purpera e com a sua famlia, acompanhando todas as questes de sade que surgirem neste processo de cuidado.

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9.1.4 Depresso puerperal


A depresso ps-parto (DPP) definida no DSM-IV, da Associao Americana de Psiquiatria, como um episdio de depresso maior que ocorre nas primeiras quatro semanas ps-parto. Entretanto, o quadro clnico da depresso ps-parto bastante heterogneo, sendo que sintomas de ansiedade so mais comuns nesta ocasio do que em outros perodos da vida. Tambm no incomum encontrar sintomas de obsesso e compulso na purpera, inclusive com pensamentos de causar injrias ao beb, o que deve ser diferenciado da psicose ps-parto. Transtornos de ansiedade generalizada e de pnico so comorbidades frequentes na depresso ps-parto e que pioram dramaticamente o prognstico. A prevalncia da depresso ps-parto varia de 5% a 9%, com um risco ao longo da vida de 10% a 25%, no havendo diferenas para a depresso menor. Embora esta prevalncia seja a mesma da depresso em mulheres no grvidas, o incio de novos episdios nas primeiras cinco semanas ps-parto maior do que para mulheres no grvidas. Primparas so particularmente de alto risco para doenas mentais (depresso unipolar, distrbio bipolar, esquizofrenia) nos primeiros trs meses e, especialmente, entre 10 e 19 dias ps-parto. Parece no haver influncia de fatores socioeconmicos na prevalncia; entretanto, o curso da doena melhor em culturas onde h maior suporte por parte da famlia estendida ou quando o apoio do companheiro encorajado.

9.1.5 Blues ps-parto


uma situao transitria caracterizada por alterao do humor, de leve a moderada intensidade, frequentemente rpida, que envolve sensao de tristeza, irritabilidade, ansiedade, diminuio da concentrao, insnia, choro fcil e crises de choro. De 40% a 80% das purperas desenvolvem tais alteraes de humor, geralmente duas a trs semanas aps o parto, tipicamente, com pico no quinto dia e com resoluo em duas semanas. Em comparao, o diagnstico de depresso ps-parto, maior ou menor, requer que as alteraes do humor deprimido ou a perda de interesse/prazer e/ou outros sintomas se apresentem na maior parte do dia, quase todos os dias, por no mnimo duas semanas. Fatores de alto risco: Histria pregressa de depresso (antes da gravidez ou ps-parto) o mais importante;

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Histrico de doena (ou transtorno) bipolar; Conflito marital; Eventos estressores nos 12 meses anteriores;

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Lacunas no suporte familiar ou de amigos; Ausncia ou lacunas no suporte afetivo ou financeiro do companheiro; Gestao no planejada; Tentativa de aborto na gestao atual; Abortos espontneos prvios; Histria de doena psiquitrica familiar; Relacionamento pobre com sua me; Incapacidade de amamentar; Baixa renda; Baixa escolaridade; Violncia domstica; Antecedentes de hipermese gravdica, irritabilidade uterina ou desordens psiquitricas na gestao atual; Estressores relacionados ao cuidado do beb; Beb com malformao congnita; Personalidade introvertida ou histrica; Diabetes prvia ou gestacional. Mulheres que tiveram uma perda gestacional e engravidam em menos de 12 meses tm maior risco de desenvolver depresso ps-parto se comparadas com as que engravidaram aps 12 meses. Patognese: H uma teoria segundo a qual a prolongada exposio aos esteroides ovarianos durante a gestao pode precipitar uma depresso. A mesma teoria salienta que o parto piora uma depresso pr-existente. A interao entre a susceptibilidade gentica e os fatores estressores maiores, juntamente com as variaes hormonais poderiam explicar a depresso ps-parto. Estrgenos, progesterona, TSH, testosterona, colesterol, hormnio liberador de corticotropina e cortisol tm sido investigados. Diagnstico e manifestaes clnicas: Embora a definio de depresso ps-parto seja a de um episdio de depresso maior que se inicia nas primeiras quatro semanas aps o parto, utilizando-se os mesmos critrios para a depresso em no grvidas, aceita-se como DPP aquela que inicie at um ano aps o parto.

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Os sintomas de depresso ps-parto se sobrepem a vrios dos sintomas normais que ocorrem no puerprio em decorrncia da necessidade de cuidado do beb, como disfunes do sono e de sua privao, que trazem irritabilidade, perda de energia, cansao, perda do apetite, alteraes gastrointestinais e perda de libido. Deve-se estar atento para detalhes como a perda da capacidade de dormir quando o beb est dormindo, a perda rpida de peso acompanhada da falta de apetite e a perda do prazer em comer, que so sinais de alerta para a depresso ps-parto. Sinais adicionais so: Ansiedade significativa ou crises de pnico; Intensa irritabilidade ou fria; Sentimentos de culpa; Sensao de estar sufocada, oprimida, de inadequao, de inabilidade para cuidar do beb e de ser incompetente como me; No ligao com o beb, com sentimentos de culpa e vergonha; Pensamentos de machucar o beb podem ser comuns, mas frequentemente silenciosos. So chamados de pensamentos assustadores e s so revelados se as mulheres forem questionadas a respeito. Geralmente, a me os considera como ilgicos e intrusivos e no predizem risco para suicdio ou infanticdio. Entretanto, podem ser indicativos de psicose puerperal. Deve-se estar atento para afastar uma ideao psictica nestes casos. Existem ferramentas que permitem um screening de depresso ps-parto, como o EPDS (The Edinburg Postnatal Depression Scale), que um questionrio de 10 perguntas autoaplicvel que tem sido validado para mais de 12 lnguas. As respostas pontuam em 1,2 ou 3, com escore mximo de 30. Pontuao maior ou igual a 12 ou 13 identifica mulheres com depresso psparto. Estudos mostram que tais instrumentos identificam significativamente mais mulheres com depresso ps-parto do que a avaliao clnica. Existem vrias dificuldades para o diagnstico de depresso ps-parto: O desconhecimento dos pacientes e de seus cuidadores sobre desordens psiquitricas e seus tratamentos; Os sintomas so comuns no estado de puerprio e na depresso ps-parto (por exemplo: fadiga, insnia, alteraes de apetite); A paciente no revela seus sentimentos por medo de ser classificada como mentalmente doente ou de ser incompetente como me; Os cuidadores minimizam os sintomas ou no esto acessveis. Efeitos adversos: Depresso paterna: muitos pais, em significante nmero, tornam-se deprimidos, com consequente exacerbao na depresso ps-parto materna, no casamento e no desenvolvimento da criana.

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Interferncia negativa no vnculo me-beb: a dificuldade de vnculo dos pais com o beb neste perodo crtico e se reflete negativamente no desenvolvimento da criana mais tarde, mesmo com a recuperao da depresso ps-parto. Alguns exemplos so desordens de conduta, agressividade, dficit cognitivo e de ateno. Entretanto, a remisso da depresso ps-parto tem efeitos positivos sobre o recm-nascido. Um estudo evidenciou que mes com depresso tiveram, em 35% dos casos, filhos com desordens psiquitricas (jovens na faixa etria compreendida entre 7 e 17 anos). O referido percentual diminui para 24% se as mes tiveram uma remisso da depresso ps-parto em 3 meses de tratamento versus 43% se no houve remisso. Prognstico: A depresso ps-parto aumenta risco para depresso maior puerperal ou no puerperal. A depresso ps-parto no tratada pode se resolver espontaneamente ou transformar-se em um distrbio crnico. Tratamento: Abordagem geral: Melhores resultados so obtidos quando so avaliados e tratados aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais. Os aspectos biolgicos se referem promoo de sono adequado, farmacoterapia e eletroconvulsoterapia. J os aspectos psicolgicos referem-se psicoterapia individual ou de grupo. Por sua vez, os aspectos sociais referem-se s situaes familiares desfavorveis e falta de informao e educao sobre as alteraes de humor no puerprio, assim como os estressores econmicos, que podem ser direcionados s redes sociais pertinentes. A primeira abordagem de tratamento da depresso ps-parto (de leve a moderada) deve ser psicossocial (grau de recomendao B). Em casos mais severos, deve-se acrescentar farmacoterapia (grau de recomendao B). Terapia psicossocial: Psicoterapia individual: tem eficcia demonstrada na literatura. Terapia comportamental cognitiva: sua eficcia tem sido demonstrada com resultados semelhantes aos do tratamento farmacolgico, com terapias de curta durao (tais como seis sesses). Terapia de grupo: parece ser eficaz em promover melhor suporte emocional e social de outras mulheres com experincias similares, psicoeducao, a possibilidade de desfazer crenas irracionais, explorao de recursos da comunidade, foco na comunicao e habilidades para resolver problemas, envolvendo o companheiro e os membros da casa como foras de trabalho. Terapia de famlia: o apoio familiar e do companheiro crtico para o tratamento da depresso ps-parto, sendo a recuperao mais rpida quando h este suporte. Tratamento farmacolgico: H evidncias da efetividade da farmacoterapia, embora no haja estudos randomizados e placebo controlados. Os dados extrapolados so provenientes de estudos na populao em geral ou de estudos observacionais.

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Mulheres que no esto amamentando: Utilizam-se os mesmos critrios para o tratamento da depresso no puerperal. Se a depresso ps-parto uma recidiva de uma depresso prvia, deve-se retomar o uso da medicao anteriormente utilizada se ela era eficaz e bem tolerada. Um grande nmero de estudos clnicos e revises sistemticas tm concludo que os resultados clnicos, a qualidade de vida e os custos ainda no produziram evidncias claras para produzir protocolos clnicos para a escolha de antidepressivos, como inibidores seletivos da recaptao de serotonina (SSRI), tricclicos ou heterocclicos. Um nico ensaio clnico randomizado e controlado que comparou a sertralina com a nortriptilina para depresso ps-parto no encontrou diferenas significativas na reduo dos sintomas e nas melhorias no funcionamento em geral. A principal razo do uso de SSRI como primeira escolha em ateno primria sade devido baixa severidade dos efeitos colaterais e ao menor risco de overdose. O risco de suicdio pode aumentar no incio do uso de antidepressivos. Portanto, todos os pacientes devem ser revistos duas semanas aps o incio do tratamento farmacolgico com antidepressivos. Gestantes que usaram antidepressivos ao longo da gestao devem ser monitoradas cuidadosamente no puerprio, pois pode ocorrer exacerbao dos sintomas e tambm ocorrem mudanas na farmacodinmica que podem necessitar de ajustes posolgicos ou troca de medicaes. Mulheres que esto amamentando: Os benefcios da amamentao geralmente superam os relativamente pequenos riscos das medicaes psicotrpicas, como os antidepressivos. Entretanto, no h estudos clnicos randomizados nesta rea. As evidncias sobre a segurana da amamentao durante o uso de medicaes vm de base de dados de alguns rgos, de relatos de casos e estudos de laboratrios. 9.1.5.1 Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (SSRI) A Academia Americana de Pediatria (AAP) classifica este grupo de drogas cujos efeitos so ainda desconhecidos, podendo ser preocupantes. Entretanto, os dados sobre seu uso na lactao vm aumentando rapidamente. Alm disso, h poucos relatos de efeitos adversos no beb. Sobre o efeito a longo prazo, ainda no h muitos estudos. Fluoxetina: a droga com mais estudos de uso na gravidez e na lactao. Entretanto, ainda no h dados suficientes para uma concluso definitiva sobre sua segurana. O metablito ativo da fluoxetina, a norfluoxetina, tem uma longa meia vida, o que se predispe ao acmulo srico na criana. Alguns efeitos relatados so: clicas, irritabilidade, hiperatividade, tendncia a deixar a criana chorosa e reduo de ganho de peso. Tais efeitos se resolvem com a suspenso da exposio fluoxetina. Outros estudos mostram que o peso ao final de 6 meses no foi diferente da mdia. Sertralina: esta droga e seu fraco metablito tm sido detectados no leite materno, mas quase indetectvel no nvel srico dos bebs. Por esta razo, a sertralina pode ser prefervel fluoxetina em mulheres lactantes. Entretanto, estes dados no indicam que se deva trocar a fluoxetina de mulheres que estejam utilizando-a com sucesso durante a gestao.

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Paroxetina: detectada no leite materno, mas nenhum efeito adverso foi relatado em mais de 70 pares de mes-bebs expostos. Citalopran: h vrios estudos de casos e somente um relatou dificuldades no sono de bebs, correlacionado com nveis sricos altos, que melhoraram com a diminuio da dosagem. No houve efeitos adversos at 1 ano de idade.

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Inibidor da recaptao de dopamina: Bupropiona: parece no haver efeitos adversos nos bebs, mas h poucos dados. A AAP classifica este grupo (assim como aos SSRI) de drogas cujos efeitos so ainda desconhecidos, podendo ser preocupantes. Antidepressivos tricclicos: so teis no tratamento da depresso ps-parto quando no houve boa resposta aos SSRI ou quando j estavam sendo utilizados pela gestante, com boa resposta clnica. Apresentam baixas concentraes no leite, mas seu metablito ativo tem longa meia vida (37 horas), o que pode ser danoso ao beb, pelo acmulo srico. No houve relato de efeitos adversos documentados pela exposio s seguintes drogas: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina ou clorimiprimina. A AAP classifica-os como drogas cujos efeitos so ainda desconhecidos, podendo ser preocupantes. Preveno: Deve-se perguntar para todas as mulheres na reviso ps-parto, em especial s que tiveram depresso ps-parto ou depresso prvia, questes sobre alteraes do humor, sono, apetite, prazer e sentimentos em relao aos seus bebs. Tal prtica serve como forma de detectar precocemente a depresso ps-parto e evitar as importantes sequelas sade fsica e mental do beb oriundas das dificuldades de vnculo e do apego me-beb (grau de recomendao B). O risco de depresso ps-parto alto (25%) em mulheres com histrico de depresso e especialmente alto quando h histrico de depresso ps-parto (50%). H fortes evidncias de que o aconselhamento e a interveno ps-natal (que incluem suporte psicossocial e estratgias educativas por profissionais treinados, em grupo ou individualmente, para mulheres com depresso) diminuem os sintomas depressivos e a depresso (grau de recomendao B).

9.1.6 Uso de mtodo anticoncepcional durante o aleitamento


A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar o tempo ps-parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao e os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente. Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorreia, est associada diminuio da fertilidade. Porm, este efeito anticoncepcional

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deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e/ou quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade (que o aleitamento exclusivo com amenorreia tem) pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo, chamado de LAM (mtodo da amenorreia da lactao). Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente (complementao alimentar ou retorno das menstruaes) ou quando a mulher deseja utilizar um outro mtodo associado ao LAM, preciso escolher um mtodo que no interfira na amamentao. Nestes casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais (DIU e mtodos de barreira). O DIU pode ser inserido imediatamente aps o parto ou a partir de quatro semanas ps-parto. O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com infeco puerperal at trs meses aps a cura. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado. O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona (miniplula) pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto. O anticoncepcional injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona, 150mg/ml pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetvel mensal no devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sade do beb. Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, entre outros s podero ser usados aps a regularizao do ciclo menstrual.

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9.1.7 Dificuldades com o aleitamento no perodo puerperal


Nas conversas com as gestantes, recomendvel orient-las sobre a preveno de situaes de dificuldade somente se tais assuntos forem citados por elas. 9.1.7.1 Pega incorreta do mamilo A pega incorreta da regio mamilo-areolar faz que a criana no consiga retirar leite suficiente, acarretando a agitao e o choro. A pega errada, s no mamilo, provoca dor e fissuras, o que faz a me ficar tensa, ansiosa e perder a autoconfiana, pois comea a acreditar que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco. 9.1.7.2 Fissuras (rachaduras) Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentao praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta. Os hbitos de manter as mamas secas, no usar sabonetes, cremes ou pomadas tambm ajudam na preveno. Recomenda-se tratar as

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fissuras com o leite materno do fim das mamadas, com o banho de sol e a correo da posio e da pega. 9.1.7.3 Mamas ingurgitadas

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Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto. As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (com pele brilhante) e, s vezes, avermelhadas. Nestas situaes, a mulher tambm pode apresentar febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para a amamentao devem estar adequadas e, quando houver produo de leite superior demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e desaparece entre 24 e 48 horas. 9.1.7.4 Mastite um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante habitualmente a partir da segunda semana aps o parto. Geralmente, unilateral e pode ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Tal situao exige avaliao mdica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentao na mama afetada deve ser mantida sempre que possvel. De igual forma, quando necessrio, a pega e a posio devem ser corrigidas. Ordenha manual: no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares com as polpas dos dedos indicador e mdio na regio mamilo-areolar, progredindo at as reas mais afastadas e se intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir o posicionamento dos dedos indicador e polegar no limite da regio areolar, seguido por leve compresso do peito em direo ao trax, ao mesmo tempo em que a compresso da regio areolar deve ser feita com a polpa dos dedos. Contraindicaes da amamentao: So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia ou do comportamento. As causas neonatais que podem contraindicar a amamentao so, na maioria, transitrias e incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade. So poucas as medicaes que contraindicam a amamentao. Nenhuma medicao deve ser utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est amamentando. Na eventualidade de que a medicao utilizada seja classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento.

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Mulheres portadoras de HIV/HTLV: O risco de transmisso do HIV pelo leite materno elevado (entre 7% a 22%) e renova-se a cada exposio (mamada). A transmisso ocorre tanto pelas mes sintomticas quanto pelas assintomticas. O risco de transmisso do HTLV1 e do HTLV2 (vrus linfotrfico humano de clulas T) pela amamentao varivel e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. H referncias que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais a criana mama, maior ser a chance de ela ser infectada. As gestantes HIV+ e HTLV+ devero ser orientadas a no amamentar. Quando por falta de informao o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessrio orientar a me a suspender a amamentao o mais rapidamente possvel, mesmo para mulheres em uso de terapia antirretroviral. Aps o parto, a lactao dever ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de suti apertado) e recomenda-se o uso da cabergolina como inibidor de lactao, respeitando-se as suas contraindicaes. A amamentao cruzada (aleitamento da criana por outra nutriz) est formalmente contraindicada. A criana dever ser alimentada com frmula infantil durante os seis primeiros meses de vida, alm de necessitar posteriormente da introduo de outros alimentos, conforme orientao do Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses Que No Podem Ser Amamentadas (BRASIL, 2004f).

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PARTE 5
ASPECTOS LEGAIS E DIREITOS NA GESTAO

Aspectos legais e direitos na gestao

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muito importante que a equipe de ateno bsica conhea e oriente a mulher sobre os aspectos legais e os direitos na gestao. Em forma de tpicos, esto listados os direitos da gestante no mbito da ateno sade, do direito social, do direito trabalhista, do aborto, do direito reprodutivo e do direito do pai.

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10.1 Ateno sade


Respeito e qualidade: a gestante tem direito ao atendimento gratuito e de boa qualidade nos hospitais pblicos e nos conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS); Carto da Gestante: a paciente deve receb-lo na primeira consulta de pr-natal. O carto deve conter todas as anotaes sobre o estado de sade da gestante, o desenvolvimento do beb e o resultado dos exames solicitados. A paciente deve portar o referido carto em todos os atendimentos; Por ocasio do parto, a purpera tem os direitos de ter a criana ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientaes sobre amamentao; No momento da alta hospitalar, a purpera tem o direito de receber orientaes sobre quando e onde dever fazer a consulta de ps-parto e o controle da sade do beb. A gestante tem direito ao conhecimento e vinculao maternidade, onde receber assistncia no mbito do Sistema nico de Sade (Lei n 11.634, de 27 de dezembro de 2007). A gestante tem direito acompanhante de sua escolha durante toda sua permanncia na maternidade, inclusive durante o parto, independentemente de sexo (Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005).

10.2 Direitos sociais


Prioridade nas filas para atendimento em instituies pblicas ou privadas; Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos; Os pais tm o direito de registrar o seu beb (Certido de Nascimento) gratuitamente em qualquer cartrio; A mulher tem direito creche para seus filhos nas empresas que possurem em seus quadros funcionais pelo menos trinta mulheres com mais de 16 anos de idade.

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10.3 Estabilidade da gestante no emprego


O artigo 7, inciso II, alnea b, do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias garante a toda empregada gestante direito estabilidade no emprego, desde a confirmao da gravidez at 5 (cinco) meses aps do parto. A confirmao da gravidez deve ser atestada por meio do exame laboratorial e mdico. Isto significa que a gestante no poder ser dispensada do emprego at 5 meses aps o nascimento de seu filho. Caso seja despedida, ela tem direito indenizao correspondente aos salrios e s demais vantagens que sejam relativos ao respectivo perodo. Para tanto, assim que for confirmada a gravidez, a mulher deve informar o fato ao empregador. A comunicao ao empregador se faz mediante a apresentao do exame laboratorial (TIG) e do atestado fornecido pelo mdico. O profissional de sade deve orientar a gestante com relao ao fato de que os exames dela pertencem somente a ela mesma. Portanto, a gestante deve apenas fornecer as cpias ao empregador, com a cincia do seu recebimento. uma boa medida para assegurar o direito estabilidade gestacional.

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10.4 Licena-maternidade
O artigo 7, inciso XVII, da Constituio Federal garante empregada gestante o direito licena-maternidade, correspondente a 120 (cento e vinte) dias, aps o nascimento de seu filho, sem prejuzo do emprego, dos salrios e dos demais benefcios. O mdico fornecer atestado do nascimento, que dever ser encaminhado ao empregador com a comunicao da data do incio do afastamento. A licena-maternidade poder ocorrer a partir do 8 ms da gestao. Neste caso, o atestado mdico indicar a data do afastamento. Alm da licena-maternidade, que necessria sade da me e do filho, antes e depois do parto, a gestante tem direito ao perodo de 2 (duas) semanas para descanso, nos termos previstos no artigo 392, 2, da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). O mdico fornecer atestado depois de verificadas tais condies. A licena-maternidade pelo perodo de 180 dias, antes de sancionada a Lei n 11.770, de 9 de setembro de 2008, j vinha sendo aplicada em algumas cidades e estados, que estabeleciam tal perodo mediante a aprovao de leis estaduais e municipais. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), vrios estados brasileiros j haviam aprovado leis que estendiam s servidoras pblicas o perodo de licena-maternidade para 180 dias. H tambm vrios municpios que j haviam aprovado leis que estendiam o referido benefcio, mas que tambm s amparavam as servidoras pblicas das respectivas cidades, ou seja, o benefcio no se estendia s trabalhadoras sob o regime da CLT.

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Alm da ampliao da licena-maternidade, h cidades e estados que tambm ampliaram a licena-paternidade de 5 dias (previstos na Constituio Federal) para 10 dias, o que vale tambm somente para os servidores pblicos.

10.5 Funes exercidas pela gestante


Durante a gravidez, a empregada poder se adequar a outras funes no trabalho, sem prejuzo dos salrios e das demais vantagens, quando as condies de sade da me e do beb o exigirem, sendo-lhe assegurada a volta funo anteriormente exercida logo aps o retorno da licena-maternidade. Para isso, a gestante dever apresentar ao empregador o atestado fornecido pelo mdico, de maneira a confirmar que as condies atuais do trabalho podem causar prejuzos sade da me e do beb.

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10.6 Licena mdica


Sempre que a gestante comparecer s consultas e aos exames, ela ter direito dispensa do horrio de trabalho. O mdico deve fornecer atestado para que a empregada possa justificar a falta. Alm disso, o artigo 371, 4, inciso II, da Consolidao das Leis do Trabalho garante gestante a dispensa do trabalho pelo tempo necessrio para a realizao das consultas mdicas e dos exames complementares inerentes aos cuidados de uma gestao saudvel.

10.7 Aborto
No caso de aborto, a mulher tem direito a 2 (duas) semanas de repouso, ficando assegurados seus salrios e suas funes exercidas. A prova do abortamento espontneo faz-se por intermdio do atestado mdico oficial, que a empregada dever encaminhar ao empregador.

10.8 Amamentao
O artigo 396 da Consolidao das Leis do Trabalho assegura me o direito a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um, durante a jornada de trabalho, para a amamentao de seu filho, at que complete 6 (seis) meses de idade.

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Caso o beb necessite de um prolongamento do referido cuidado, o mdico fornecer atestado para que os repousos para a amamentao durante a jornada de trabalho sejam prorrogados, fixando inclusive o respectivo perodo. A lei tambm garante que a amamentao do beb seja em local apropriado dentro da empresa (artigo 400 da Consolidao das Leis do Trabalho).

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10.9 Atestados
O artigo 373-A, inciso IV, da Consolidao das Leis do Trabalho probe a exigncia, pelo empregador, de atestado ou exame, de qualquer natureza, para a comprovao de esterilidade ou gravidez da mulher, na admisso ou para a permanncia no emprego. O mdico no deve fornecer atestado com estas finalidades. Por outro lado, o mdico poder fornecer atestado de gravidez da mulher para que esta possa exercer a faculdade de romper o compromisso de um contrato de trabalho, desde que seja prejudicial gestao, nos termos previstos no artigo 394 da Consolidao das Leis do Trabalho.

10.10 Outros direitos reprodutivos


A nova lei sobre planejamento familiar permite a realizao da laqueadura em mulheres com mais de 25 anos e dois filhos. A laqueadura s poder ser feita durante a cesrea ou logo aps o parto em mulheres que apresentarem problema grave de sade ou que tenham feito vrias cesarianas. A mulher que no realizou a laqueadura durante o parto e deseja realiz-la, tendo mais de 25 anos e dois filhos, poder faz-la depois de 42 dias do parto. A mulher tem o direito de ser informada sobre todos os outros mtodos anticoncepcionais antes da opo pela laqueadura de trompas. A mulher deve ser informada dos ndices de falha dos mtodos anticoncepcionais. Dever ainda ser observado o prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e a laqueadura tubria. Nos casos de risco para a vida da mulher, a equipe de sade dever inform-la de forma simples e clara sobre os riscos e, caso ela concorde, poder ser solicitada a interrupo da gravidez. Nos casos de estupro, a mulher tem o direito a atendimento especial e poder solicitar a interrupo da gravidez sem precisar de autorizao do juiz. recomendvel que ela faa o Boletim de Ocorrncia (BO) na delegacia logo aps ter sofrido o abuso sexual. Nestes casos, ela deve procurar a unidade de sade mais prxima para que lhe indique os hospitais ou servios de referncia para este atendimento. Em tais situaes, a mulher tem o direito de realizar o aborto gratuitamente, de forma segura e com um atendimento respeitoso e digno.

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10.11 Direitos do pai


Pelo artigo VII, inciso XIX, e pelo artigo X, pargrafo I, do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) e pela Constituio Federal, o pai tem direito a uma licena-paternidade de 5 (cinco) dias contnuos logo aps o nascimento do seu beb. A licena-paternidade objetiva garantir me e ao beb a companhia e os cuidados do pai nos primeiros dias aps o parto. Algumas empresas, atualmente, j aderiram licena-paternidade de 15 dias, apesar de ainda no haver legislao que regulamente o referido perodo. O pai tem o direito de participar do pr-natal e o direito de ter acesso ao acompanhamento da gestante no hospital e na maternidade.

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Anexos

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Anexo A Nveis de evidncia cientfica nos enfoques de terapia, preveno e etiologia


Em todo o material produzido, utilizaremos o quadro a seguir para representar os nveis de evidncia cientfica. Entende-se por nvel de evidncia cientfica o mtodo utilizado na obteno da informao ou a deciso recomendada, dando maior ou menor credibilidade cientfica referida informao. Nveis de evidncia cientfica nos enfoques de terapia, preveno e etiologia I II Ensaio clnico randomizado (ECR)1 ou reviso sistemtica (RS) de ECR com desfechos clnicos ECR ou RS de ECR de menor qualidade: Com desfechos substitutos validados; Com anlise de subgrupos ou de hipteses a posteriori; Com desfechos clnicos, mas de menor rigor metodolgico; Estudo observacional de reconhecido peso cientfico (coorte ou caso-controle aninhado em uma coorte, sries temporais mltiplas) ou reviso sistemtica destes estudos. III IV V ECR com desfechos clnicos no validados. Estudo de caso-controle. Estudo com desfecho clnico, mas com maior potencial de vis (tais como experimento no comparado e demais estudos observacionais). Frum representativo ou opinio de especialista sem evidncia dos nveis supracitados.

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Nota: 1 Para ser considerado nvel I, o estudo deve preencher critrios de rigor metodolgico, como ser aleatorizado, duplo-cego ou de alocao sigilosa. Os graus de recomendao tambm so uma classificao hierarquizada que procura levar em conta os estudos de acordo com os seus nveis de evidncia cientfica e classificam determinadas condutas especficas quanto recomendao a se adotar ou no na prtica clnica ou na tomada de decises de gestores etc. Nveis de evidncia cientfica nos enfoques de terapia, preveno e etiologia: A B C D E Altamente recomendvel. Recomendvel. Sem evidncia a favor ou contrria. Desaconselhvel. Claramente desaconselhvel.

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Drogas na gravidez: classificao do Food and Drug Administration (FDA) Categoria A Interpretao Estudos controlados mostram risco ausente. Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grvidas, no demonstram risco para o feto. Nenhuma evidncia de risco em humanos. Achados em animais mostraram risco, mas em humanos no, ou se os estudos humanos adequados no foram feitos, os achados em animais foram negativos. Risco no pode ser excludo. No existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou inexistem estudos. Contudo, os benefcios potenciais justificam o risco potencial. Evidncia positiva de risco. Dados de investigao ou aps liberao no mercado mostram risco para o feto. Mesmo assim, os benefcios potenciais podem sobrepujar o risco. Contraindicado na gravidez. Estudos em animais e humanos ou relatos de investigao ou aps liberao no mercado mostraram risco fetal que claramente maior do que os benefcios potenciais.

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Fonte: (PHILLIPS, 2001, adaptado).

Complicaes Apresentao neonatais Pimria: lcera nica, indolor, limpa (cancro duro); Secundria: rash cutneo, mculas palmo-plantares, poliadenopatia; Latente: assintomtica; Terciria: tubrculos, goma, neurossfilis, aneurisma artico, artropatia de Charcot. milhes). uma semana (total de 7,2 sries com intervalo de tempo indeterminado: trs congnita. Latente e terciria ou morte fetal; sfilis ps-tratamento). (dose total de 4,8 milhes); RCIU; prematuridade; VDRL/RPR (seguimento intervalo de uma semana corioamnionite; (diagnstico). Secundria: duas sries com com VDRL/RPR reagentes. 2) Realizar no mnimo 2 VDRL na gestao (1 e 3 trim. e 1 no parto); 3) Casos de alergia a penicilina devem ser avaliados individualmente. 4) Coinfeco com HIV pode modificar a histria natural da infeco. 5) Testar e tratar o parceiro. 6) Notificar a Vigilncia Epidemiolgica. lceras mltiplas, dolorosas, bordas irregulares, fundo sujo, com odor ftido e autoinoculveis; adenopatia inguinal (bubo). Ardncia, prurido e dor, seguidos por leses vesiculosas que progridem para lceras. transmisso vertical ocorre principalmente na fase ativa da doena). neonatal (a infeco herptica prematuridade; Aborto; RCIU; Citologia (clulas de Tzanck); cultura; PCR. Para primeiro episdio ou recorrncia severa: Aciclovir, 200mg, VO, 4h/4h, em 5 tomadas ao dia, por 7 dias; ou Aciclovir, 400mg, VO, 8h/8h, por 7 dias. 1) Recorrncias durante a gravidez so frequentes, mas em geral no requerem tratamento. 2) Imunossupresso determina leses mais extensas e profundas. No relatadas. Gram; PCR. Ceftriaxona, 250mg, IM, dose nica. Ou eritromicina (estearato), 500mg, VO, de 6h/6h por 10 dias (no mnimo). 1) Tratar o parceiro. prematura; + VDRL/RPR Primria: dose nica; corioamiorrexe testes treponmicos) milhes UI (IM): gestantes ocorre na fase latente, ou seja, mulheres assintomticas Aborto; Teste rpido (ou outros Penicilina benzatina 2,4 1) O diagnstico na maioria das obsttricas e Diagnstico Tratamento Observaes

DST

Agente

Sfilis

Treponema

pallidum

Cancro mole

Haemophilus

ducreyi

Herpes

Herpes

genital

simples, vrus

Anexo B Doenas sexualmente transmissveis

ATENO AO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

tipo 2 (HSV-2)

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Complicaes Apresentao neonatais Projees papulares, planas, pedunculadas ou verrucosas na vulva, na vagina, no colo, no perneo e na regio anal. respiratria no RN. papilomatose de episiorrafia; hbrida. periparto; deiscncia colposcopia; captura de parto; hemorragia vulvoscopia/ crioterapia; ATA a 80%. assintomtica. 2) O HPV tambm est relacionado a leses intraepiteliais cervicais, vaginais, vulvares e anais. 3) A indicao de cesrea deve ser avaliada pelo obstetra quando houver leses extensas no canal do parto, com obstruo ou risco de sangramento intenso. Assintomtica em 70% a 80% dos casos; cervicite mucopurulenta; doena inflamatria plvica (DIP). RCIU; febre puerperal; oftalmia neonatal. prematura; aborto; dose nica. Obs.: cefixima e espectinomicina se estiverem disponveis nos servios. Assintomtica em 70% a 80% dos casos; cervicite mucopurulenta; doena inflamatria plvica (DIP). endometrite puerperal; conjuntivite e pneumonia neonatal. prematura; corioamniorrexe direta. prematuridade; parto pr-termo; Gravidez ectpica; Cultura; captura hbrida; PCR; Elisa; imunofluorescncia Azitromicina, 1g, VO, dose nica. Ou: eritromicina (estearato), 500mg, VO, 6h/6h, por 7 dias. Ou: amoxacilina, 500mg, VO, 8h/8h, por 7 dias. 1) Tratar tambm para o gonococo pela abordagem sindrmica. 2) Tratar o parceiro. corioamniorrexe prematuridade; parto pr-termo; hbrida; PCR. dose nica. Ou: cefixima, 400mg, VO, dose nica. Ou: espectinomicina, 2g, IM, Gravidez ectpica; Cultura; captura Ceftriaxone, 250mg, IM, 1) Tratar tambm para clamdia pela abordagem sindrmica. 2) Tratar o parceiro. Obstruo do canal Diagnstico clnico; Eletrocauterizao; laser; 1) A maioria das portadoras de HPV obsttricas e Diagnstico Tratamento Observaes

DST

Agente

Condiloma

Papilomavrus

humano

(HPV)

Gonorreia

Neisseria

gonorrhoeae

Clamdia

Chlamydia

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trachomatis

Complicaes Apresentao neonatais Prurido e/ou irritao vulvar; corrimento abundante, amarelo esverdeado, bolhoso; sintomas urinrios; colo em framboesa. Prurido vulvovaginal; ardor ou dor mico; corrimento branco, grumoso, inodoro; hiperemia, edema e fissuras vulvares. vaginal por 7 dias, ao deitar, noite. Ou: nistatina 100.000UI, aplicao vaginal, por 14 dias, ao deitar, noite. Corrimento acinzentado, com odor ftido, mais acentuado aps coito. pr-termo; parto prtermo; endometrite puerperal; baixo peso ao nascer; infeco neonatal. trabalho de parto corioamnionite; vaginal > 4,5; teste das aminas positivo. prematura; (clulas-guia); pH Corioamniorrexe Exame a fresco Metronidazol, 500mg, VO, 12h/12h, por 7 dias. Ou: metronidazol, 250mg, VO, 8h/8h, por 7 dias. Ou: metronidazol gel vaginal a 0,75%, aplicao vaginal, 12h/12h, por 5 dias. Ou: clindamicina, 300mg, VO, 12h/12h, por 7 dias. 1) A vaginose bacteriana no considerada uma DST, mas um desequilbrio da microflora vaginal. comum na gestao. vulos de 100mg, aplicao ao deitar, noite. Ou: cultura (exceo). vaginal por 6 a 12 dias, pH vaginal < 4,5; clotrimazol, 1%, aplicao das aminas negativo; vaginal, por 7 dias. Ou: No relatadas. Exame direto; teste Miconazol, 2%, aplicao 1) A candidase vaginal no considerada uma DST. comum na gestao. Tratar o parceiro apenas em casos de recorrncias e/ ou se houver sintomatologia nele. infeco neonatal. peso ao nascer; (exceo); PCR. 7 dias. pr-termo; baixo vaginal > 4,5; cultura 500mg, VO, 12h/12h, por prematura; parto aminas positivo; pH nica. Ou: metronidazol, Corioamniorrexe Exame direto; teste das Metronidazol, 2g, VO, dose 1) Tratar o parceiro. obsttricas e Diagnstico Tratamento Observaes

DST

Agente

Tricomonase

Trichomonas

vaginalis

Candidase

Candida sp.

Vaginose

Vrios

bacteriana

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Fonte: Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, 4 edio (BRASIL, 2006).

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Anexo C Carto da Gestante

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Anexo D Ficha Perinatal

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Anexo E Colaboradores
Adson Roberto Frana Santos Alexsana Sposito Tresse M. de Mello Joselito Pedrosa Jnia Cardoso Kelva Karina de Aquino Kleber Cursino de Andrade Laurenice Pereira Lima (in memoriam) Luciana Teodoro de Rezende Lara Malaquias Batista Marcos R. Ymayo Maria das Mercs Aquino Arajo Maria Helena Bencio Maria Jos de Oliveira Arajo Maria Lcia Rosa Stefanini Mariangela Soares Nogueira Paola Marchesini Paulynne Cavalcanti Regina Coeli Viola Rosa Sampaio Vila-Nova Rurany Ester Silva Silva Santelli Tereza Cristina C. D. Bessa Tochie Massuda Vanusa Baeta Figueiredo Peres

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Ana Carolina Faria Ana Ceclia Lins Sucupira Ana Cristina Barreto Peixoto Sampaio Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos Andrea da Silveira Rossi Berardo Augusto Numan Carla Brasil Carlos Alberto Machado Carlos Augusto Alencar Jnior Carlos Jos Mangabeira da Silva Clesimary Evangelista Molina Martins Denise P. Gigante Doris Sztutman Bergmann Eduardo Campos de Oliveira Elizabeth Accioly Emlio Francisco Marussi Eveline Fernandes N. Vale Feizi Milani Fernanda Nogueira Gerusa Maria Figueiredo Gregrio Loreno Accio Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira Jeanine Rocha Woycicki Joo Batista Marinho C. Lima Joo Eduardo Pereira