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PRESCRIPTION D’EXERCICES POUR UNE CLIENTÈLE SOUFFRANT DU

SYNDROME MÉTABOLIQUE

par

Andrée-Anne Desgagné

Annick Martin

Gabrielle Paradis

Marie-Pier Tremblay

Travail présenté à Mme Rachel Brosseau dans le cadre du cours PHT-6011 Réadaptation cardiorespiratoire avancée

5 novembre 2010 Université de Montréal École de réadaptation, Physiothérapie

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION ET DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

3

2. PATHOPHYSIOLOGIE ET TABLEAU CLINIQUE

4

3. ÉLÉMENTS DE PHARMACOLOGIE PROPRES À LA CLIENTÈLE ET IMPACT SUR LA

PHYSIOLOGIE DE L’EXERCICE

9

4. PERTINENCE DE LA PRESCRIPTION D’EXERCICES

12

5. IMPACT DE L’ATTEINTE SUR LA PHYSIOLOGIE DE L’EXERCICE

14

6. ÉVALUATION DE LA CAPACITÉ À L’EFFORT ET QUALITÉS MÉTROLOGIQUES DES

ÉPREUVES

16

7. PRESCRIPTION D’EXERCICES POUR CETTE CLIENTÈLE

18

8. MESURES DE SÉCURITÉ

24

9. OUTILS DE MESURE DES RÉSULTATS ET LEURS QUALITÉS MÉTROLOGIQUES

26

 

CONCLUSION

29

ANNEXE

1

30

ANNEXE

2

31

RÉFÉRENCES

32

1.

INTRODUCTION ET DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

L’anatomiste Morgagni, il y a 250 ans, a identifié l’association entre différents facteurs de risque en lien avec le développement de maladies cardiovasculaires. Ce n’est qu’en 1960 que la présence concomitante de ces facteurs fut nommée pour la première fois « syndrome pluri-métabolique ». Au fil du temps, l’appellation ainsi que sa définition ont évolué, c’est en 1998 que l’OMS émit la première définition officielle du syndrome métabolique. Présentement, notre compréhension de cette pathologie est encore limitée ce qui rend difficile le consensus, c’est pourquoi il coexiste toujours deux variantes de la définition dans la littérature. Au 21 e siècle, les mauvaises habitudes de vie dans les sociétés occidentales ont favorisé une hausse de l’incidence de ce syndrome, devenant donc une préoccupation importante de santé publique en lien avec les coûts occasionnés par celui- ci. [1]

Tel que mentionné ci-haut, une grande proportion de personnes sont atteintes du syndrome métabolique. En effet, on estime que 34% des adultes aux É-U et que 20-25% des adultes de la population mondiale en souffrent. Étant donné que les caractéristiques de la population canadienne ressemblent beaucoup à celles des États-Unis, il est légitime de penser que les prévalences sont similaires. Nous avons procédé ainsi puisqu’il y a peu de données statistiques canadiennes disponibles dans la littérature. Selon ces données (voir tableau I en annexe)[2], nous pouvons conclure que le risque d’être atteint du syndrome métabolique augmente avec l’âge. Avant 60 ans, les hommes sont plus atteints que les femmes et inversement après 60 ans. On remarque également une hausse marquée de la prévalence avec l’augmentation de l’IMC. Nous pouvons aussi noter que la prévalence est variable selon l’ethnicité.

2.

PATHOPHYSIOLOGIE ET TABLEAU CLINIQUE

Tout d’abord, commençons par définir la pathologie qui nous intéresse. Dans les deux variantes de

la définition, le syndrome métabolique est une série d’association de facteurs de risque des

maladies cardiovasculaires. On parle de syndrome métabolique lorsqu’il y a présence de 3 facteurs

de risque parmi ceux cités dans le tableau ci-dessous. L’élément de controverse est la présence

obligatoire ou non d’obésité parmi les facteurs existants.

Critères diagnostiques du syndrome métabolique[3]

Critères diagnostiques du syndrome métabolique

 

Facteurs de risque cardiovasculaire

Critères

du

 

NCEP

Critères de l’IDF

Tour de

Homme

> 102 cm

Selon le pays/ethnicité

taille

Femme

> 88 cm

Selon le pays/ethnicité

Triglycérides

150 mg/dl

150 mg/dl ou si traitement en cours pour cette

condition

HDL

Homme

< 40 mg/dl

< 40 mg/dl ou si tx en cours pour la condition

Femme

< 50 mg/dl

< 50 mg/dl ou si tx en cours pour la condition

Tension artérielle (systolique/diastolique)

≥ 130 et/ou

≥ 130 et/ou ≥ 85 mm de Hg ou traitement de la

≥ 85 mm de Hg

condition en cours

Glycémie à jeun

≥ 6.11 mmol/l

> 5.55 mmol/l

NCEP : National Cholesterol Education Program IDF : Internaltional Diabetes Federation (le diagnostic peut être posé seulement si l’obésité fait partie des facteurs de risque)

En lien avec sa définition, pour comprendre la pathophysiologie du syndrome métabolique, nous

devons nécessairement nous attarder à chaque sous-condition possiblement comprise dans cette

pathologie.

Obésité

Le surpoids et l’obésité constituent un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires mais également d’hypertension et de diabète de type 2. Selon l’OMS, « le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peuvent nuire à la santé.». Ils résultent souvent d’un déséquilibre entre l’apport énergétique quotidien et la dépense énergétique. L’apport énergétique provient de l’alimentation i.e. des glucides, des lipides et des protéines ingérées. La dépense énergétique correspond à la thermorégulation corporelle, à l’énergie nécessaire pour le fonctionnement de l’organisme (cerveau, digestion, respiration, etc.) et aux activités

physiques de toutes sortes. S’il en résulte que l’organisme ingère plus de calories qu’il en dépense, les adipocytes stockent la graisse et grossissent (surpoids) et lorsqu’ils sont saturés, se multiplient (obésité).

Lorsqu’on parle d’obésité comme d’un élément diagnostic du syndrome métabolique, on l’évalue en fonction de la mesure du tour de taille. En effet, l’excès de tissu adipeux dans la région abdominale, c’est-à-dire l’obésité abdominale ou l’obésité centrale, est plus fortement corrélé avec les facteurs de risque métaboliques et de maladies cardiovasculaires.

[4]

Évidemment, les causes de l’embonpoint et de l’obésité sont multiples. Un mode de vie sédentaire, une alimentation malsaine, l’hérédité, certains problèmes hormonaux, certaines maladies métaboliques, certains médicaments, des facteurs émotionnels, l’âge avancé et le manque de sommeil en font partie pour différentes raisons.[5]

L’obésité est souvent associée à d’autres conditions par exemple : problèmes respiratoires, l’apnée du sommeil, des calculs biliaires, certains types de cancer, troubles musculo- squelettiques, désordre psychologique (dépression), etc. Ainsi, plusieurs systèmes peuvent être touchés : cardio-vasculaire, respiratoire, musculo-squelettique, endocrinien, etc. Par conséquent, l’embonpoint et l’obésité auront un impact proportionnel à la sévérité de l’atteinte et des conditions associées sur la condition physique générale, et possiblement sur les activités de la vie quotidienne et domestique.

Hypertension artérielle

L’étiologie de l’hypertension est très complexe et reste peu connue. Cependant, on sait que la hausse de la pression systolique engendre une élévation de la résistance périphérique à l’éjection du ventricule gauche et ceci fait augmenter la charge de travail du cœur. Ce dernier s’hypertrophie alors pour tenter de répondre à la haute demande énergétique, mais cela ne suffira pas. La capacité d’adaptation du cœur ayant ses limites, le cœur finit par s’affaiblir et se dilater. C’est le début des nombreuses complications de l’hypertension (insuffisance cardiaque, artériosclérose précoce, augmentation de l’obstruction des vaisseaux, complications au niveau du cerveau, des yeux, des reins, etc.)

Il faut tout d’abord noter que dans 90% des cas, les gens souffrent d’hypertension essentielle qui est héréditaire ou idiopathique et c’est cette forme qu’on retrouve dans le syndrome métabolique. Alors que dans 10% des cas, l’hypertension secondaire se développe suite à une hypersécrétion de rénine, à de l’artériosclérose ou à des troubles endocriniens.

C’est le stade de pré-hypertension qui est considéré comme un des 5 facteurs de risques dans le syndrome métabolique. Ce stade est souvent asymptomatique et donc peu remarqué par les patients. Les patients souffrant d’un stade avancé d’hypertension peuvent souffrir de maux de tête, de problèmes de vision, de vertiges, de fatigue, de saignements de nez et de palpitations. N’oublions pas cependant que dans le cas qui nous intéresse, soit le syndrome métabolique et le stade de pré-hypertension, il est rare d’observer des signes et symptômes incommodants au repos ainsi qu’une diminution fonctionnelle.

Dyslipidémie

L’augmentation des triglycérides et la diminution de HDL constituent un facteur de risque important de maladie cardiovasculaire en provoquant la formation de plaques athérosclérotiques dans les vaisseaux sanguins. Les lipoprotéines (HDL et LDL) sont des particules qui servent à transporter le cholestérol et les triglycérides, deux composés essentiels à la structure et au métabolisme cellulaire et qui ne sont pas hydrosolubles. Lorsque survient une augmentation du niveau plasmatique de lipoprotéines LDL, il en résulte une augmentation de leur transport dans l’intima, où ils se lient à des protéoglycanes, augmentant ainsi grandement leur temps de passage dans cette zone. Ceci rend les LDL sujets à plusieurs modifications comme l’oxydation, la modification enzymatique, l’agrégation ou la formation de complexes immuns. Dans tous les cas, l’activité des macrophages se trouve augmentée et déclenche la cascade d’événements qui résulte en une progression des lésions athérosclérotiques. Maintenir un bon niveau de HDL est important pour se protéger contre l’athérosclérose. En effet, le HDL a la capacité de renverser le transport du cholestérol des cellules de la paroi des vaisseaux vers le foie pour leur élimination. Il a aussi des propriétés anti-inflammatoires et peut protéger le LDL de l’oxydation. Bien qu’un lien ait été observé entre de hauts niveaux de triglycérides et

l’athérosclérose,

les

mécanismes

par

lesquels

ce

phénomène

se

produit

demeurent

incertains. [6]

Il y a deux types d’hypercholestérolémie, primaire (ou génétique) et secondaire. L’hypercholestérolémie primaire peut être due à la mutation de différents gènes ou à un déficit ou excès de différentes protéines. L’hypercholestérolémie secondaire, elle, est induite par de mauvaises habitudes de vie (obésité, régime riche en acides gras trans et en cholestérol, régime pauvre en acides gras oméga-3 et manque d’exercice physique), par certaines maladies et par certains médicaments. L’hypertriglycéridémie est quant à elle souvent associée à une consommation excessive d’alcool, de graisses alimentaires et d’aliments sucrés ou à des maladies comme le diabète ou des maladies rénales.

L’augmentation des triglycérides et la diminution du HDL sont asymptomatiques dans la majorité des cas et sont découvertes lors d’un bilan sanguin de routine (taux de HDL et LDL anormal) ou secondaire à une complication de l’athérosclérose. Dans de rares cas, des signes tels que des zones cutanées nacrées et légèrement surélevées ou des anneaux en périphérie de la cornée peuvent être observés chez des patients avec hypercholestérolémie. Finalement, l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie ont un impact sur la fonction via l’athérosclérose qu’elles provoquent.

Pré-diabète

Le pré-diabète est un terme collectif comprenant les personnes avec une intolérance au glucose(IGT) et/ou une glycémie à jeun anormale(IFG) (tableau II de l’annexe 1)[7]. De plus, le pré-diabète est associé à un risque plus élevé de développer un diabète de type2 ou une maladie cardiovasculaire.

Chez le sujet sain, dans la phase postprandiale, il se produit une élévation du glucose, ce qui aura pour effet de stimuler la libération d’insuline par les cellules β situées sur les îlots de Langerhans dans le pancréas. Le rôle de l’insuline est de favoriser l’absorption et l’utilisation du glucose, particulièrement au niveau des myocytes et des adipocytes mais également au niveau du foie et d’autres tissus, pour ainsi combler les besoins énergétiques de l’organisme. Deux dysfonctions sont potentiellement à l’origine du développement du pré-diabète : une anomalie de l’action de l’insuline i.e. une diminution de la sensibilité à

l’insuline

l’un ou l’autre des désordres dans le développement de la maladie est encore un sujet de

et une anomalie du fonctionnement des cellules β. La contribution relative de

controverse. [8]

Les sites d’action les plus importants de l’insuline sont les muscles squelettiques où se produit 75-80% de l’absorption du glucose. Ce sont en fait les premiers sites où l’on observe une diminution de la sensibilité à l’insuline qui se traduit par une diminution du transport membranaire du glucose et donc une réduction de son absorption. Cela aura comme conséquence d’amoindrir les effets normalement induits par l’augmentation de l’insuline plasmatique. Le foie se trouve également moins sensible à l’insuline, ce qui se traduit en une persistance de la glycolyse et un manque de suppression de la néoglucogénèse. Les éléments propres au foie et aux muscles mis en commun peuvent expliquer l’augmentation excessive du glucose plasmatique postprandiale et la persistance d’un niveau élevé de glucose dans le sang dans la phase de jeûne.

Dans le déclenchement du pré-diabète, lorsqu’un patient avec une tolérance normale au glucose (NGT) progresse vers une intolérance (IGT), on remarque un déclin marqué de la sensibilité au glucose. Par contre, à ce stade, les cellules β peuvent encore compenser en augmentant la sécrétion d’insuline. C’est à un stade plus avancé, où il y a présence de IGT et IFG, qu’on peut observer une diminution jusqu’à 50-75% de la fonction des cellules

β.[8]

Le syndrome métabolique

Dans le cas du syndrome métabolique, il y a association d’au moins trois des facteurs de risque dont la physiopathologie est expliquée ci-haut. Il ne faut pas oublier que la dyslipidémie regroupe à elle-même 2 des 5 facteurs de risque du syndrome métabolique. Les experts s’entendent pour dire qu’une relation existe entre ces différents facteurs de risque, mais le mécanisme par lequel ils s’influencent mutuellement demeure mal compris. Deux hypothèses principales ont été émises. La première suggère comme point de départ un défaut génétique provoquant une résistance à l’insuline, particulièrement lorsqu’il y a obésité concomitante. La résistance à l’insuline induirait une augmentation des taux d’insuline sanguin qui pourrait être responsable d’une augmentation de la rétention de

sodium dans les tubules rénaux, contribuant ou causant l’hypertension artérielle. L’hyperinsulinémie serait aussi à l’origine de l’hypertriglycéridémie et de l’initiation de l’athérosclérose par la stimulation de la prolifération cellulaire du muscle vasculaire lisse. La deuxième hypothèse stipule que l’obésité serait directement à l’origine de toutes les autres composantes du syndrome métabolique. [9]

Bref dans tous les cas, que ce soit des facteurs génétiques ou l’obésité qui soit à l’origine du problème, les expert s’entendent pour dire qu’un mode vie inadéquat (alimentation malsaine, sédentarité) ne peut qu’accélérer le processus de développement du syndrome. On s’attend à retrouver chez nos patients une diminution de la fonction dont la sévérité sera déterminée par la gravité des différents facteurs de risque présents. Finalement, étant donné la présence de multiples facteurs de risques de maladies cardiovasculaires chez le patient atteint de syndrome métabolique, ce sera un élément à tenir compte dans la prise en charge de cette clientèle.

3.

ÉLÉMENTS DE PHARMACOLOGIE PROPRES À LA CLIENTÈLE ET IMPACT SUR LA

PHYSIOLOGIE DE LEXERCICE

La prise des nombreux médicaments utilisés pour contrôler les différentes composantes du syndrome métabolique oblige le physiothérapeute à être bien à l’affût de tous les effets secondaires possibles. Comme le sujet de ce travail n’est pas la pharmacothérapie, nous ne nous attarderons pas aux mécanismes d’action des médicaments, mais nous nous concentrerons sur les principaux médicaments utilisés ainsi que leurs effets secondaires pouvant interférer avec les traitements en physiothérapie.

Obésité

En ce qui concerne la pharmacothérapie propre à l’obésité, elle vise principalement la perte de poids qui surviendra généralement suite à une prise à long terme (6 mois à 1 an) de médicaments. Des évidences démontrent que la perte de poids obtenue par une médication appropriée favorise celle obtenue par la thérapie behaviorale et la modification des habitudes de vie, soit l’adoption d’une diète faible en calories et d’un programme d’activité physique. Aucun de ces médicaments ne devrait être consommé s’il n’est pas associé à ces

autres modalités de traitement pour la gestion du poids corporel. Si la médication aide le patient à perdre et/ou à maintenir son poids et qu’elle n’entraîne pas d’effet indésirable notable, elle peut être poursuivie.

Médicaments utilisés et leurs effets secondaires :

Orlistat : Incontinence fécale

Metformine : Crampes et acidose lactique

Hypertension artérielle Plusieurs médicaments sont utilisés pour contrôler l’hypertension artérielle et rares sont les patients qui ne prennent qu’un seul antihypertenseur. La majorité des antihypertenseurs agissent soit en diminuant le débit cardiaque, soit en diminuant la résistance vasculaire périphérique. Voici un très bref résumé des antihypertenseurs les plus utilisés et de leurs effets secondaires :

Diurétiques : Crampes, spasmes et incontinence urinaire

β-bloqueurs : Diminution de la FC et de la TA à l’effort

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IECA) : Toux sèche, hyperkaliémie et œdème angioneurotique

Antagonistes des récepteurs de l’angiotension II (ARA) : Œdème angioneurotique

Bloqueurs des canaux calciques (BCC) : Diminution de la FC et de la TA au repos et à l’effort, maux de tête et vertiges

Antagonistes des récepteurs α 1 : Hypotension orthostatique, étourdissements, fatigue et céphalées post-exercices

Inhibiteurs de la rénine (Aliskiren) : Idem à IECA et ARA et œdème des membres inférieurs

Méthyldopa : Céphalées de début de traitement et somnolence

Agonistes des récepteurs α 2 : Asthénie et bradycardie

De plus, toutes les classes de médicaments antihypertenseurs peuvent causer des hypotensions par leur mécanisme d’action. Il faut donc y porter une attention particulière lors des traitements en physiothérapie.

Dyslipidémie

Quelques classes d’hypolipémiants sont utilisées dans le but de réduire le taux plasmatique de LDL et d’augmenter le taux plasmatique de HDL. Les principales classes et leurs effets secondaires sont les suivantes :

Statines : Douleurs

sans rhabdomyolyse dans les cas extrêmes

musculaires

Fibrates : Idem à statines

myopathie

objectivable,

myopathie

et

Inhibiteurs de l’absorption du

cholestérol

(Ezetrol) : Maux

de dos,

douleurs

articulaires, étourdissements, fatigue et maux de tête

Cholestyramine : Aucun effet particulier en physiothérapie

Diabète

Glucophage : perturbation du goût, troubles gastro-intestinaux, notamment nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et perte d'appétit

Sulfamide : effets secondaire rares ; leucopénie, agranulocytose, anémie hémolytique et réactions cutanéo-muqueuses banale ou grave (Stevens-Johnson ou Lyell)

Glinide : prise de poids et hypoglycémie

Inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose) : flatulence, méorisme, diarrhée, douleurs abdominales (rare : ictère, hépatite, réactions cutanées)

Pioglitazones : troubles visuels, infection respiratoire haute, prise de poids, hypo- esthésie, anémie, arthralgie, œdème, bronchites, mal de dos, dyspnée, insuffisance caridiaque (effets secondaires les plus graves lorsque pris avec insuline)

Insuline : Le principal effet secondaire est l’hypoglycémie

Ces médicaments peuvent être pris en mono, bi ou trithérapie. Lors de l’activité physique, la sensibilité à l’insuline augmente, ce qui rend tous les patients prenant des hypoglycémiants plus à risque de faire des hypoglycémies. Il est donc important de savoir reconnaître l’hypoglycémie et de comprendre que la prise d’autres médicaments peut

masquer celle-ci. Les signes et symptômes de l’hypoglycémie sont : sensation de faim, sueurs, épuisements musculaires, troubles neuropsychiques, fatigue, palpitations.

Comme les patients souffrant de syndrome métabolique présentent souvent trois des affections pour lesquelles la pharmacothérapie a été décrite ci-haut, ils seront souvent polymédicamentés. Il y aura donc possibilité d’interactions médicamenteuses, ce qui devrait être surveillé de près. Le physiothérapeute étant le professionnel de la santé qui verra le patient le plus régulièrement, il sera important qu’il le réfère au médecin ou au pharmacien s’il soupçonne un problème avec la médication.

4. PERTINENCE DE LA PRESCRIPTION DEXERCICES

Les effets de l’activité physique sur l’organisme sont multiples. L’exercice influence les mécanismes propres à chacun des facteurs de risque impliqué dans le syndrome métabolique. C’est pourquoi nous nous attarderons aux effets spécifiques de l’entrainement sur l’obésité, l’hypertension, la dyslipidémie et le pré-diabète pour mieux comprendre son

impact global.

Obésité

Activité physique est considérée comme étant une partie importante du traitement de l’embonpoint et de l’obésité car elle favorise la dépense énergétique. Ainsi, l’exercice contribue de façon modérée à la perte de poids chez les adultes avec une surcharge pondérale, elle peut réduire l’obésité centrale (tour de taille), aider à maintenir la perte de poids dans le temps et améliorer la condition cardio-respiratoire. D’ailleurs, cette dernière a un impact positif sur la qualité de vie de la personne souffrant d’obésité puisqu’elle favorise l’accomplissement des AVQ, elle améliore l’estime de soi et l’humeur. La combinaison de l’activité physique et d’une diète faible en calories est recommandée puisqu’elle favorise davantage la perte de poids corporel et la diminution de l’obésité abdominale que l’activité physique seule et la diète seule.

Hypertension artérielle

L’activité physique permet une augmentation du volume sanguin ce qui a pour effet de diminuer la viscosité du sang. De plus, on peut également remarquer une augmentation du réseau capillaire suite à l’ouverture des vaisseaux qui étaient au préalable sous-utilisés. La modification de ces deux éléments a comme effet de diminuer la résistance périphérique totale. La tension artérielle moyenne est influencée à la fois par le débit sanguin et la résistance totale périphérique. Donc étant donné que suite à un entrainement en endurance cardio-respiratoire le débit cardiaque reste inchangé et que la RPT diminue, on pourra observer comme adaptation à l’exercice une diminution de la tension artérielle moyenne (reflet de la TAS et TAD). Selon le Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatement of High Blood Pressure, la marche rapide quotidienne d’une durée de 30 minutes permet de diminuer la pression artérielle systolique de 4 à 9 mm Hg.

Dyslipidémie

L’exercice physique a été démontré efficace dans la baisse des concentrations plasmatiques de triglycérides et dans la hausse des concentrations plasmatiques du HDL et demeure un traitement de choix pour pallier à ce facteur de risque de maladie cardiovasculaire. En effet, l'amélioration des taux sanguin de HDL et de triglycérides secondaire à l'exercice physique serait due à l'augmentation de l'activité de la lipoprotéine lipase. Comme cette enzyme a pour rôle de dégrader les triglycérides, une augmentation de son activité entraîne la diminution de leur taux sanguin et le cholestérol qui résulte de cette dégradation se liera aux HDL, augmentant leur taux sanguins. De plus, tel que mentionné plus haut, l'hyperinsulinémie pourrait être à l'origine de la dyslipidémie dans le syndrome métabolique. L'amélioration de la dyslipidémie via l'exercice pourrait donc aussi être due à une diminution de l'hyperinsulinémie. Il s'agît ici d'hypothèses, les évidences ne sont pas encore claires à ce sujet. [6]

Pré-diabète

Les chercheurs s’accordent pour dire que l’exercice apporte des modifications qui influencent positivement l’IFG et l’IGT observés dans l’apparition du pré-diabète. [10-

12]L’exercice agit sur l’expression de gènes, sur l’obésité et sur l’absorption du glucose ce qui a secondairement un effet sur la résistance à l’insuline.

Tout d’abord, plusieurs études soutiennent le fait que l’activité physique augmente l’expression du gène PGC-1. Ceci a un impact sur trois mécanismes parallèles qui auront tous comme effet ultime de diminuer la résistance à l’insuline. En premier lieu, ce gène stimule l’expression du GLUT-4, une protéine de transport du glucose et donc favorise l’entrée de la molécule dans la cellule. Par contre, l’effet de l’augmentation du GLUT-4 sur la glycémie est encore un sujet de controverse. Deuxièmement, le PGC-1 coactive certains gènes (PPAR et NRF) ce qui augmente leur expression et donc la transcription de gènes métaboliques et mitochondriaux. En stimulant la biogénèse des mitochondries on en améliore la fonction générale et les processus dont elles sont responsables dont la phosphorylation oxydative, mécanisme important de l’utilisation du glucose. Le gène PGC- 1 agit aussi directement sur cette même voie oxydative. [10]

De plus, l’activité physique a pour effet d’augmenter les contractions musculaires ce qui permet une meilleure absorption du glucose au niveau cellulaire. Aussi, elle augmente la concentration des enzymes oxydatives ce qui contribue à l’amélioration de la fonction des mitochondries.

Ensuite, la dernière influence notoire de l’exercice sur le métabolisme est sur l’obésité abdominale et la présence marquée d’acides gras libres dans le plasma. L’accélération de l’apoptose des cellules β du pancréas est influencée par la production d’acides gras libres ou d’agents inflammatoire (TNF-α) par les adipocytes. [13]

5. IMPACT DE LATTEINTE SUR LA PHYSIOLOGIE DE LEXERCICE

Obésité

Quelques éléments sont à considérer en lien avec l’obésité lors de l’amorce d’un programme d’exercices. Étant donné le surpoids, un stress important est continuellement appliqué sur les articulations, il est donc important d’adapter le plus possible notre programme de manière à protéger celles-ci dans le but de prévenir les blessures musculo-

squelettiques chez cette population à risque (substituer la course par le vélo ou l’elliptique). Ensuite, on observe une pression intra abdominale plus importante ce qui place le diaphragme en position plus haute et donc lors de l’exercice ne permet pas une élévation aussi importante du volume courant. Il y a donc une élévation prématurée de la fréquence respiratoire et cela fait apparaître une dyspnée de manière plus précoce. De plus, les personnes avec un surpoids sont plus sujettes à faire des incontinences urinaires à l’effort. Finalement, des conditions psychologiques, par exemple la dépression, peut influencer l’adhésion au traitement.

Hypertension

Lors d’un exercice, la tension systolique augmente chez un sujet sain alors que la tension diastolique augmente ou reste stable. Chez un sujet souffrant d’hypertension, il faudra surveiller de près la hausse de la pression systolique afin d’éviter des complications lors d’un exercice cardiovasculaire. Il est donc important de monitorer la tension artérielle chez les hypertendus lors d’un exercice pour éviter la survenue d’un incident cardiaque ou même d’un anévrysme qui pourrait être fatal. En effet, si la tension s’élève au-delà d’un certain seuil et que les parois d’une artère n’arrivent plus à s’étirer, il pourrait y avoir une rupture de la dite paroi. Advenant le cas que des exercices de renforcement isométriques soient prescrits, il faudra bien enseigner au patient à éviter la manœuvre de Valsalva en évitant de bloquer la respiration ce qui pourrait engendre une hausse indésirable de la pression.

Dyslipidémie

Sans athérosclérose, aucun impact n’a lieu sur la physiologie de l’exercice. Avec athérosclérose, de l’angine ou de la claudication peuvent apparaître à l’effort et le physiothérapeute doit porter une attention particulière à ces signes et symptômes.

Le pré-diabète

L’élément le plus important à vérifier chez cette clientèle est la glycémie. L’exercice a pour effet d’augmenter la sensibilité à l’insuline et donc provoquer un déséquilibre de la glycémie chez les sujets pré-diabétiques. De plus, son effet s’ajoute souvent à celui de la médication prise en lien avec ce trouble. Bref, ces patients sont beaucoup plus sujets à faire

des hypoglycémies. Les pré-diabétiques ne sont souvent pas encore au stade de surveiller

de près leur glycémie, donc notre rôle est de surveiller l’apparition de signe et symptômes

d’hypoglycémie et d’intervenir en donnant une collation au patient.

6. ÉVALUATION DE LA CAPACITÉ À LEFFORT ET QUALITÉS MÉTROLOGIQUES

DES ÉPREUVES

Une rencontre avec le médecin s’impose avant de débuter un programme d’exercices en

endurance cardiorespiratoire pour tous les sujets souffrant du syndrome métabolique. Nous

serons ainsi plus en mesure de connaître en détail la condition du patient et de personnaliser

la prescription d’exercices pour chacun.

Afin d’établir le programme d’exercices, nous devons préalablement faire une épreuve

d’effort sécuritaire selon le profil cardiorespiratoire du sujet évalué. Voici la grille de

stratification initiale pour une population générale :

STRATIFICATION DU RISQUE

BAS RISQUES

o

Asymptomatique

o

≤ 1 facteur de risque

RISQUES MODÉRÉS

o

Asymptomatique

o

≥ 2 facteurs de risque

RISQUES ÉLEVÉS

o

Signes et symptômes de maladies cardio-respiratoires

o

Maladies cardiovasculaires, pulmonaires ou

métaboliques connues

FACTEURS DE RISQUE

F ACTEURS DE RISQUE Primaires - Hypertension artérielle - Dyslipidémie - Pré-diabète - Tabagisme actif -

Primaires

- Hypertension artérielle

- Dyslipidémie

- Pré-diabète

- Tabagisme actif

- Hérédité

Secondaires

- Âge

- Obésité

- Sédentarité

- (sexe)

- (stress)

Tiré des notes de cours PHT-3320, Programme de Physiothérapie, Université de Montréal 1

1 Brosseau R et al, PHT-3320 Physiothérapie des Affections Cardiovasculaires, 2008.

On remarque que les patients avec un diagnostic de syndrome métabolique se retrouvent presque automatiquement dans la catégorie « risques modérés » dans la population générale puisqu’ils présentent souvent 2 facteurs de risque minimum. La seule façon d’avoir un patient classifié à « bas risques » serait d’avoir un non-fumeur ayant moins de 45 ans qui souffre d’un syndrome métabolique regroupant les éléments suivants : taux de LDL élevé, taux de HDL bas et pré-hypertension. Il est aussi important de se rappeler que le syndrome métabolique est souvent associé à des maladies cardiovasculaires ou pulmonaires et que ces patients seront à « hauts risques » dans la population générale. Il faudra alors se référer à la stratification de la population porteuse de maladies cardiaques s’il y a lieu.

Suite à la stratification initiale, nous pourrons déterminer si l’épreuve d’effort est nécessaire avant d’entreprendre un programme d’exercices. En effet, les sujets à bas risques n’ont pas à se soumettre à une épreuve d’effort avant d’entreprendre un programme d’exercices à intensité modérée ou élevée. L’épreuve d’effort est nécessaire si les patients à risques modérés veulent débuter des exercices à intensité élevée alors que les patients à hauts risques doivent obligatoirement subir l’épreuve d’effort avant des exercices à intensité modérée. Pour ce qui est de la supervision médicale, elle est essentielle pour les épreuves d’effort maximal des sujets à risques modérés et pour les épreuves d’effort sous-maximal des patients à hauts risques. Avant même de débuter l’épreuve d’effort (ou le programme d’entraînement), il ne faut pas oublier d’obtenir par écrit le consentement libre et éclairé du patient.

Dans la situation qui nous intéresse, soit un patient à risques modérés qui veut entreprendre un programme d’exercice d’intensité modérée à élevée, nous devrions préalablement faire passer une épreuve d’effort avant d’entamer un entraînement. Dans des conditions idéales, il serait intéressant de faire passer une épreuve d’effort maximal à tous nos patients pour connaître les valeurs réelles de VO 2 max et de FC max . Bien que ce test soit précis et très fidèle (autant intra qu’inter évaluateur), il est rare que l’équipement pour ce genre d’épreuve d’effort soit disponible dans les services de physiothérapie. C’est pourquoi nous avons choisi le test d’Astrand-Ryhming comme épreuve d’effort sous-maximal puisqu’il reproduit assez bien les paramètres de la prescription d’exercices que nous désirons appliquer et qu’il permet d’extrapoler le VO 2 max . L’épreuve se déroule sur vélo stationnaire, un mode

d’exercices approprié pour les patients souffrant d’obésité ce qui est fréquent dans le syndrome métabolique. Avec une corrélation de 0,71 entre le VO 2 max mesuré et le VO 2 max estimé par l’épreuve [14], le test d’Astrand-Ryhming n’est pas le test le plus précis, mais il est un des plus économiques et faciles à appliquer en clinique. Certains auteurs l’ont modifié avec des facteurs de correction entre autre pour l’âge ou le sexe des sujets afin d’obtenir une meilleure corrélation. Terslinna et al. [15] ont réussi à obtenir une corrélation de 0,92 en utilisant un facteur de correction d’âge. Avant d’entreprendre l’épreuve d’effort, il faudra s’assurer d’avoir bien stratifié le patient et d’avoir expliqué clairement l’échelle de Borg au sujet pour bien évaluer sa tolérance à l’effort. Pendant le test, il sera important de surveiller la fréquence cardiaque, la pression artérielle (surtout pour les sujets pré- hypertendus) et l’échelle de Borg à tous les plateaux. Afin de s’assurer que le sujet atteigne un état stable et que sa fréquence cardiaque se stabilise, chaque niveau du test durera 3 minutes. Il faudra aussi s’assurer que le patient respecte la résistance et la vitesse prescrites pendant toute la durée du test. Afin de faciliter le monitoring (et aussi en vue du programme d’entraînement prescrit), il serait bon d’être équipé de ceintures de type Polar pour permettre une lecture rapide et précise de la fréquence cardiaque pendant le test.

Finalement, les sujets présentant des contre-indications à la zone d’entraînement (voir annexe 2) ne pourront pas subir une épreuve d’effort et ne seront pas plus en mesure d’adhérer à la prescription d’exercices en groupe présentée ci-dessous. Le physiothérapeute doit rester alerte pour reconnaître l’apparition des critères d’intolérance à l’effort ou des critères d’arrêt durant l’épreuve d’effort. Ces critères seront cités plus bas dans la section de la prescription d’exercices.

7. PRESCRIPTION DEXERCICES POUR CETTE CLIENTÈLE

L’activité physique est essentielle pour contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires que l’on retrouve dans le syndrome métabolique. Avec un programme d’exercices en physiothérapie, il est possible d’éliminer ou de contrôler les facteurs de risques cardiovasculaires tels que la pré-hypertension, le pré-diabète, l’embonpoint ou la dyslipidémie. Ainsi, un patient peut se retrouver avec 2 facteurs de risque ou moins suite à un entraînement continu, ce qui fait alors reculer le diagnostic du syndrome métabolique.

Dans cette optique, le physiothérapeute a un rôle de prévention secondaire puisqu’il tente d’éviter la progression du syndrome métabolique et même de le renverser.

Plusieurs raisons nous incitent à croire que la mise sur pied d’une classe d’exercice serait la manière la plus efficace afin de présenter notre prescription d’exercices adaptée à la clientèle atteinte du syndrome métabolique. D’abord, le fait de se retrouver en groupe avec d’autres personnes ayant la même condition de santé permet d’assurer un soutien mutuel les uns envers les autres et de favoriser la motivation des troupes. De plus, la classe d’exercice est un excellent moyen d’intégrer de façon graduelle les notions d’autonomie et de prise en charge que le patient devrait adopter dans son quotidien. Enfin, il faut aussi être réaliste et songer à l’impact économique important sur notre système de santé quant à la prise en charge des individus souffrant du syndrome métabolique. C’est dans cet optique que l’établissement d’un programme d’exercices en groupe serait une façon rentable et plus abordable de gérer la condition de cette clientèle.

Les patients qui requièrent une supervision directe étroite, qui sont incapables de reconnaître les signes et symptômes d’intolérance et/ou qui ne se conforment pas bien au programme ne sont pas admissibles à la classe d’exercices. Ces derniers sont plutôt pris en charge de façon individuelle par un physiothérapeute qui s’assurera d’établir un programme d’exercice adapté et personnalisé.

Idéalement, l’organisation de la classe d’exercice se fera en collaboration avec d’autres professionnels de la santé tels que le médecin, le pharmacien, le nutritionniste et bien sûr le physiothérapeute. L’interdisciplinarité permettra de prendre en charge les patients dans leur globalité et de donner des conseils d’hygiène de vie sur différents aspects. Comme ils seront mieux informés, les patients deviendront eux-mêmes des experts de leur condition ce qui facilitera l’intégration des nouvelles habitudes de vie dans leur quotidien.

Les sessions d’entraînement auront lieu dans un local du CLSC du quartier qui sera aménagé selon nos besoins, c’est-à-dire, où une dizaine de vélos stationnaires sont disponibles. Les vélos seront positionnés de façon à former un cercle pour favoriser l’interaction entre les individus et que chacun puisse encourager l’autre. Grâce à cette disposition, le physiothérapeute pourra donner les instructions nécessaires et assurer une

surveillance constante de l’ensemble du groupe. Pour demeurer réaliste, la taille des groupes ne devrait pas excéder environ dix personnes.

Voici donc un aperçu des paramètres d’entraînement qui seront utilisés pour notre prescription d’exercices (FITT).

FRÉQUENCE

Une fréquence d’entraînements de 3 fois par semaine au service de physiothérapie est suggérée, mais nous conseillerons fortement aux sujets de faire 2 à 3 sessions de plus à la maison pour observer un changement significatif au niveau des facteurs de risque du syndrome métabolique. La fréquence d’entraînement sera un des paramètres les plus importants pour l’amélioration de la condition de nos patients et l’adhérence au programme sera directement proportionnelle à la motivation des patients. Il sera donc important de favoriser la prise en charge personnelle des patients, en leur demandant entre autre de faire un journal de bord de leurs activités hebdomadaires. Il faudra ensuite assurer un suivi de leurs comptes-rendus pour les féliciter et les encourager. Les séances en groupe assure une fréquence d’entraînement minimale déjà satisfaisante, mais en insistant sur les séances supplémentaires à domicile, les sujets pourront augmenter leur niveau d’activité et tenter d’atteindre un ratio 300 minutes/semaine.[3] En effet, l’étude de Harralson conclut qu’il est important de dépasser le seuil de 150 minutes/semaine afin d’avoir des effets notables sur la condition des patients et de ralentir l’évolution du syndrome métabolique.[16]

INTENSITÉ

La sédentarité est commune chez les sujets atteints du syndrome métabolique et c’est pourquoi nous voudrions débuter le programme d’exercices avec une intensité plus basse puis l’augmenter graduellement selon la progression propre à chaque individu. Les valeurs des intervalles d’intensité suggérés dans la littérature varient légèrement mais semblent s’accorder sur l’augmentation progressive de l’intensité. Dans les études de Perez[17] et de Gayda[18], les intensités suggérées varient de 75 à 90% de la fréquence cardiaque maximale, mais dans les 2 articles, il n’est pas précisé de façon claire s’il s’agit de la FC max prédite (220-âge) ou de la FC max mesurée à l’épreuve d’effort. Nous allons donc utiliser les valeurs de l’American College of Sport Medicine qui propose une progression semblable à

ce que nous avions trouvé dans la littérature. L’ACSM suggère de commencer l’entraînement à une intensité de 40-60% de la FCR (échelle de Borg entre 2 et 4) et d’augmenter à une intensité plus vigoureuse de 50-75% de la FCR (échelle de Borg entre 3 et 6). En effet, il est nécessaire d’augmenter l’intensité à un moment de l’entraînement afin d’obtenir des résultats plus significatifs.

Pour ce qui est de la classe d’entraînement, nous allons fournir un cardiofréquencemètre (montre Polar) à chaque patient afin d’assurer une bonne auto-surveillance de l’intensité qui sera donc évaluée via la fréquence cardiaque atteinte. Nous allons utiliser la formule de Karvonen pour bien cibler la zone d’entraînement :

FC cible = 40-60% (FC max -FC repos ) + FC repos où FC max est obtenue par 220 Ŕ âge et où 40-60% augmentera à 50-75% en temps et lieux. L’échauffement se fera quant à lui à une intensité de 80% de la FC cible pour une durée de 5 minutes. À la fin de la séance d’exercices, il y aura une période de retour au calme de 5 minutes pour les sujets qui ne prennent pas d’antihypertenseurs. Pour ce qui est des patients qui prennent des médicaments pour contrer l’hypertension, il faut augmenter la durée du retour au calme pour éviter une hypotension soudaine à l’arrêt de l’exercice. Si l’antihypertenseur en question est un -bloqueur, il faut en tenir compte lors du calcul de la FC cible car il diminue la FC repos dans certains cas et la FC max dans tous les cas. On ajoutera donc un coefficient de 85% à la FC prédite pour obtenir la formule suivante :

FC cible = 40-60% [(85%FC max )-FC repos ] + FC repos

Nous allons aussi ajouter un temps pour des exercices dynamiques en résistance musculaire. Selon Ghroubi[19], 3 séries de 20 répétitions à 60% du 1RM de chacun des exercices en résistance prévus pourraient faciliter la perte de poids, une composante importante pour renverser le syndrome métabolique. Cependant, nous n’avons pas l’équipement requis et le temps nécessaire pour faire ce type de programme de renforcement. Nous avons donc décidé d’opter pour un entraînement plus fonctionnel et pouvant s’adapter à une classe d’exercices en groupe. Dans nos 3 séances hebdomadaires, nous allons donc proposer 2 séries de 10 répétitions pour 3 exercices des membres inférieurs et 2 exercices des membres supérieurs. Pour éviter la monotonie et favoriser la

motivation des sujets, nous allons varier le choix des exercices d’une séance à l’autre. La résistance sera assurée par le poids du corps (avec des exercices comme des squats, des fentes avant, des push-ups au mur, des flexions plantaires répétées, etc.) ou des élastiques theraband (avec des exercices comme ABD de l’épaule, flexion de l’épaule, flexion du coude, etc.). L’intensité pourra être augmentée en changeant la couleur du theraband, en tenant des poids libres ou tout simplement en augmentant le nombre de répétitions.

TIME (DURÉE)

La durée des séances sera de 60 minutes à l’hôpital incluant l’exercice cardiorespiratoire et les quelques exercices en résistance musculaire.

1. Échauffement (5 minutes)

2. Vélo (30 minutes)

3. Retour au calme (5 minutes)*

4. Exercices en résistance (15 minutes)

5. Étirement (5 minutes)

*Sauf si le sujet prend des antihypertenseurs.

Il nous semble important que la durée de chaque séance n’excède pas 60 minutes afin de ne pas affecter la motivation des patients. Advenant le cas où le patient accompli aisément son 30 minutes de vélo, nous pouvons augmenter l’intensité de façon individuelle. Nous resterons sécuritaires dans l’augmentation de la fréquence cible jusqu’à l’occurrence d’une intensité de 70% FCR puisqu’en théorie, tous les sujets auront préalablement complété le test d’Astrand-Ryhming sans signe et symptôme et auront donc déjà été testés à une intensité de 70% de la FCR.

TYPE

En effet, il a été démontré qu’un entraînement aérobique doublé d’exercices en résistance pourrait faire reculer le syndrome métabolique. Les exercices aérobiques sont sans aucun doute essentiels au contrôle de cette atteinte. En effet, Perez[17] rapporte que la prévalence du syndrome métabolique diminue de 7% après un programme d’entraînement de 3 mois à raison de 3 sessions hebdomadaires supervisées de 1 heure chacune et de 2 à 3 marches supplémentaires par semaine. Dans une autre étude, Gayda[18] a observé les résultats d’un entraînement cardiorespiratoire bihebdomadaire sur un intervalle de 12 mois pour des patients atteints du syndrome métabolique. À la fin de l’étude, 20% des patients ne remplissaient plus les critères pour le diagnostic du syndrome. Pour des raisons inexpliquées, la baisse a été encore plus marquée chez les patients atteints en plus de maladies coronariennes, c’est-à-dire que 31% de ces patients ont renversé leur diagnostic de syndrome métabolique. Bref, la littérature a clairement démontré les avantages et les effets de l’entraînement cardiorespiratoire pour le contrôle de la condition discutée ici. Cependant, des études ont aussi soulevé qu’il était intéressant, et souvent même gagnant, d’inclure des exercices de résistance à notre prescription d’exercices. En effet, Ghroubi[19] rapporte que les exercices musculaires en résistance améliorent la perte de poids, la force des membres supérieurs et l’obésité abdominale. Dans la revue systématique de Zanuso[20] portant sur les sujets atteints de diabète type II, il est mentionné que combiner l’entraînement en résistance à l’entraînement en endurance pourrait entraîner des changements plus significatifs au niveau de la HbA(1c), soit une hémoglobine à laquelle le glucose s’attache. De leur côté, Mota et al.[21] rapporte que l’entraînement en résistance chez les hypertendus participe à la diminution de la pression artérielle et que cela augmente même la protection cardiaque de ces patients. L’étude démontre que 20 minutes d’effort en endurance cardiovasculaire ou 20 minutes d’effort en résistance musculaire peuvent participer de façon significative au contrôle de la tension artérielle dans les activités occupationnelles des sujets hypertendus. C’est pourquoi nous avons finalement établi un programme comportant une majeure partie d’exercices aérobiques et un complément d’exercices en résistance. Puisque l’obésité est souvent présente dans le syndrome métabolique, nous encourageons l’exercice cardiorespiratoire à se faire sur un vélo stationnaire au lieu d’un tapis roulant pour éviter un stress supplémentaire sur les

articulations du dos et des membres inférieurs. Comme mentionné plus haut dans le travail, nous suggérons aux patients de faire des séances d’exercice à domicile. Des marches complémentaires à la maison d’une durée ≤ 60 minutes pourraient alors être facilement praticables et aider au contrôle du syndrome métabolique[18].

8. MESURES DE SÉCURITÉ

Une intervention sécuritaire demande le rassemblement de plusieurs critères essentiels, à commencer par une histoire médicale complète ainsi qu’un diagnostic médical clair et précis. Au premier abord en physiothérapie, pour assurer la sécurité de l’intervention, il faut confirmer que le patient ne présente pas de contre-indication à l’entraînement et on doit ensuite le stratifier adéquatement dans la population générale selon son état de santé. De plus, la révision de la médication du sujet est primordiale, car comme nous l’avons mentionné dans la section pharmacologique, certains médicaments peuvent influencer la physiologie de l’exercice et des précautions seront alors indiquées pour de demeurer sécuritaire. Il faut ensuite obtenir le consentement libre et éclairé du sujet avant de débuter les opérations avec ce dernier. Pour se faire, le physiothérapeute doit informer adéquatement le sujet sur son état général, le syndrome métabolique, les risques encourus à l’entraînement et les bienfaits de l’exercice sur sa condition. Une fois que toutes ces mesures ont été prises, il est important d’évaluer la tolérance à l’effort des sujets pour assurer un programme d’entraînement sécuritaire et adapté à chacun.

Les paramètres qui doivent être mesurés par le physiothérapeute et/ou le patient lors de l’entraînement vont varier d’un sujet à l’autre en fonction des facteurs de risque du syndrome métabolique que le patient présente. Dans le cas où une personne possède les 5 critères du syndrome métabolique, les paramètres de surveillance à l’exercice seront les suivants : signes et symptômes, fréquence cardiaque, tension artérielle et glycémie. Si le patient présente des conditions pulmonaires ou cardiaques associées, il faudrait surveiller la saturation en oxygène, l’auscultation pulmonaire et/ou cardiaque ainsi que l’ECG pour s’assurer de l’état du sujet et de sa tolérance à l’effort. Le monitoring des signes et symptômes doit être assuré en tout temps lors de l’exercice par le physiothérapeute et principalement par le patient. Afin de pouvoir interrompre l’exercice si la situation l’exige,

il est nécessaire que le physiothérapeute enseigne au sujet à utiliser l’échelle de Borg modifiée sur laquelle la perception de la difficulté à l’effort ne devrait pas dépasser une valeur de 6. Le patient devrait aussi être en mesure de reconnaître les critères d’arrêt et d’intolérance en ce qui concerne la fréquence cardiaque et la glycémie ainsi que les signes et symptômes d’intolérance à l’effort (angor, dyspnée, palpitations, pâleur, cyanose, étourdissements, lipothymie, nausées, vomissements, diaphorèse, vision brouillée).

La fréquence cardiaque doit aussi être évaluée avant, pendant et après chaque session d’exercice. Dans le contexte d’une classe d’exercice, l’idéal serait que chaque patient ait accès à un cardiofréquencemètre afin de demeurer dans la zone d’entraînement qui a été prédéterminée (FCcible). Une alarme peut être programmée afin d’indiqué au patient s’il dépasse sa FCcible (critère d’arrêt de l’exercice). Si la FC diminue de 10 bpm sans diminution de l’intensité du travail ou si elle n’augmente pas malgré l’augmentation de l’intensité, c’est signe que le sujet ne tolère pas l’effort (critère d’intolérance).

La tension artérielle est mesurée peut normalement être mesurée à chaque augmentation de l’intensité de l’effort et/ou de façon hebdomadaire. Par contre, chez les sujets souffrant d’hypertension ou de pré-hypertension, un suivi plus fréquent (à chaque début et fin de séance) pourrait être fait. Ainsi, on peut vérifier si la réponse à l’exercice de ce paramètre est normale (TAS augmente, TAD augmente ou reste stable) et s’assurer des effets de la médication (s’il y lieu) sur les variations de la tension artérielle. Lorsqu’il y a une augmentation notable de la pression à l’exercice, le patient pourrait ressentir des palpitations, des maux de tête, des acouphènes et des vertiges. Si la TAS diminue de plus de 10 mmHg par rapport à la TAS de repos ou s’il y a une diminution de plus de 15-20 mmHg pendant l’entraînement, l’exercice doit être arrêté car le patient démontre une intolérance à l’effort demandé. Même situation si la TAD est ≥ 110 mmHg ou si il y a une augmentation de plus de 15-20 mmHg au-dessus de 90 mmHg pour la TAD.

De plus, la glycémie doit être mesurée avant, pendant et après la période d’entraînement chez les sujets diabétiques ou pré-diabétiques. Une glycémie < 4.4 - 5.5 mmol/L est basse et nous indique que le patient aurait besoin d’une collation avant de débuter l’entraînement. Au contraire, si la glycémie est > 14 mmol/L avec présence de corps cétoniques dans les urines ou si la glycémie > 17 mmol/L, le physiothérapeute et le patient doivent savoir qu’il

faut retarder la séance d’exercice. Pendant l’effort, le thérapeute et le patient doivent être aptes à reconnaître des symptômes d’hypo ou hyperglycémie qui pourraient se présenter (asthénie, tremblements, palpitations, troubles de la vision, vertiges, nausées, confusion, polydipsie, etc.)

Finalement, afin de s’assurer que les exercices en résistance seront faits en toute sécurité, ils devront être prescrits et effectués avec précaution. Le patient devra connaître et savoir éviter la manœuvre de Valsalva lors des exercices de résistance (surtout si exercices isométriques). Lae respiration ne devrait pas être bloquée à aucun moment de l’effort et un bon relâchement de la cage thoracique à l’effort doit être noté afin d’éviter une hausse inutile et incontrôlée de la pression sanguine des sujets.

9. OUTILS DE MESURE DES RÉSULTATS ET LEURS QUALITÉS MÉTROLOGIQUES

Les résultats de notre entraînement sur l’atteinte des sujets seront évalués par une mesure de nos 5 facteurs de risque du syndrome métabolique soit : la glycémie, la tension artérielle, l’IMC ainsi que le taux de HDL et de LDL.

Obésité abdominale (tour de taille)

La mesure du tour de taille fait partie des critères utilisée dans l’établissement du diagnostic du syndrome métabolique. L’étude de Lean et al.[22] rapporte que cette mesure possède une haute sensibilité ( > 94%) et une bonne spécificité ( > 97%) pour identifier les sujets qui devraient tenter de contrôler leur poids. D’autres mesures indiquant un surplus de poids existent telles que le ratio hanche-taille ou l’index de poids corporel, mais la mesure du tour de taille demeure la plus simple et la plus représentative du poids des sujets et de la distribution de la graisse corporelle.

Tension artérielle

La tension est mesurée avec un sphygmomanomètre manuel ou automatique sur lequel la grandeur du brassard doit être adaptée à notre patient. On doit utiliser le brassard et un stéthoscope pour mesurer la pression artérielle avec un sphygmomanomètre manuel. L’expérience et la qualité auditive de l’évaluateur influencera alors beaucoup les valeurs de tension obtenues. Le sphygmomanomètre manuel à colonne de mercure possède une

échelle qui est graduée à tous les 2 mmHg et assure ainsi une bonne précision de l’appareil.

On doit faire calibrer cet instrument annuellement par un technicien. Il existe aussi un

sphygmomanomètre manuel anéroïde qui est souvent gradué aux 5 mmHg et est donc

moins précis. Cependant, il est moins fragile et par conséquent plus facile à transporter. Il

faut s’assurer de faire calibrer fréquemment cet instrument à l’aide du sphygmomanomètre

à colonne de mercure. De nos jours, les sphygmomanomètres électroniques ont la cote. Le

brassard se gonfle automatiquement et les capteurs à l’intérieur saisissent les valeurs de

tension à une précision de 1 mmHg. Les erreurs relatives de ces appareils varient de ±1

mmHg à ±5 mmHg proportionnellement à la valeur du manomètre. Ce type de

sphygmomanomètre a besoin d’être calibré par un technicien sur une base annuelle. Il faut

noter que la pression artérielle doit être prise sur les 2 membres supérieurs et c’est la valeur

la plus élevée qui est retenue.

Dyslipidémie (taux de HDL et de LDL)

En général, le test préconisé pour déterminer la présence de dyslipidémie est un test

sanguin. Évidemment, le physiothérapeute n’est pas apte à effectuer un tel test. Par contre,

une étude a établi la spécificité ainsi que la sensibilité de la mesure de certains autres

facteurs de risque de maladies cardiovasculaires pour prédire la présence de dyslipidémie,

ce qui pourrait être utilisé cliniquement en physiothérapie.

Sensibilité et spécificité de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires pour prédire la dyslipidémie

 

Sensibilité (%)

Spécificité (%)

Mesure de résultat

Hommes

Femmes

Hommes

Femmes

Ratio taille-hanche (M>0.9;

71

75

52

56

F>0.8)

Tour de taille (M>94cm;

61

82

70

57

F>80cm)

IMC >27 kg/m2

51

58

77

71

TA élevée

42

38

63

78

Tabagisme

31

26

67

82

Sédentarité

22

17

84

87

Adapté de Dyslipidemia and abdominal obesity: an assessment in three general populations. Paccaud F., Schluter-Fasmeyer V., Wietlisbach V., Bovet P. Journal of clinical epidemiology. 53 (4) (pp 393-400), 2000. Date of Publication: Apr 2000. [23]

Glycémie

Le suivi médical de la glycémie n’en est pas un fait par le physiothérapeute. Cependant, il est reconnu que la mesure de HbA(1c) semble être la mesure de prédilection pour estimer le taux de glucose sanguin[24]. Nous avons aussi découvert qu’il existe une montre qui mesure la glycémie et qui reconnaît l’hypoglycémie (≤ 4,0 mmol/L) avec une sensibilité de 75% et une spécificité de 90%. L’appareil signale aussi l’hyperglycémie (≥ 15,0 mmol/L) avec une sensibilité de 79% et une spécificité de 92% [25]

CONCLUSION

Dans une période où la société préconise le développement technologique et où la sédentarité est devenue un mode de vie trop répandu, le syndrome métabolique se propage comme une épidémie. La prise en charge de ces patients doit se faire dans une optique globale où l’hygiène de vie de chacun doit être revue et corrigée. En effet, les individus souffrant du syndrome métabolique devrait tenter d’arrêter la cigarette, d’augmenter graduellement leur niveau d’activité physique, d’améliorer leur diète et de viser une perte de 5 à 10% de leur poids corporel en 1 an. La littérature semble appuyer l’idée qu’une amélioration des habitudes de vie peut renverser un diagnostic de syndrome métabolique en diminuant la tension artérielle et le tour de taille, en assurant un meilleur contrôle de la glycémie, en diminuant le taux sanguin de LDL et en augmentant le taux sanguin de HDL. Dans un monde idéal, la prévention primaire de cette condition par les professionnels de la santé pourrait alléger le rôle de prévention secondaire des physiothérapeutes traitée dans ce travail. Intégrer des kinésiologues dans la prise en charge de ces sujets pourrait, dans le contexte économique et social actuel, permettre de libérer la tâche des physiothérapeutes débordés tout en assurant un meilleur suivi de l’état de santé des gens.

Tableau I

ANNEXE 1

Prévalence du syndrome métabolique aux États-Unis (2003-2006)

Prévalence(%) du syndrome métabolique aux États-Unis (2003-2006)

 
 

Homme

Femme

 

20-39 ans

20.3

15.6

Âge

40-59 ans

40.8

37.2

>60 ans

51.5

54.4

 

Caucasien

37.2

31.5

Ethnicité

Afro-américain

25.3

38.8

Mexicain

33.2

40.6

 

Insuffisance pondérale et poids normal (IMC ≤ 24.9) Embonpoint (IMC : 25.0-29.9) Obse et obèse morbide (IMC ≥ 30.0)

6.8

9.3

IMC

29.8

33.1

65

56.1

Adapté de : Ervin, R. B. (2009). "Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States, 2003-2006." National health statistics reports(13): 1-7.

Tableau II

Critères diagnostiques de l’IGT et de l’IGF

Critères diagnostiques de l’IGT et de l’IGF selon OMS

 
 

IGT

IFG

2-h plasma glucose

≥ 7.8 mmol/l et < 11mmol/l

< 7.8mmol/l

Glucose à jeun

< 7.8 mmol/l

≥ 5.6 mmol/l et < 7 mmol/l

ANNEXE 2

Contre-indications à la zone d’entraînement

Sténose subaortique hypertrophique

Sténose aortique critique

Insuffisance valvulaire sévère

Sténose du tronc commun de la coronaire gauche

Hypertension orthostatique

Péricardite ou myocardite active mais stabilisée par antibiotiques

Anévrisme de l’aorte abdominale avec indication de chirurgie

Anévrisme disséquant même opéré

Angor 4/4, dyspnée 4/4

Processus infectieux récent

Maladie infectieuse chronique

Anémie sévère

Problèmes neuromusculaires, musculo-squelettiques ou rhumatoïdes augmentés par l’exercice

Problème physique ou mental empêchant de s’exercer adéquatement

RÉFÉRENCES

Référence

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