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Reporte caso paciente

Fecha de admisin: 10/10/2009

ADMISION: Datos Personales Nombre y apellido: S. D. Fecha de nacimiento: 18 de mayo de 2001; Edad: 8 aos y 5 meses; Sexo: masculino Domicilio: Avellaneda, pasaje Mendiolaza S/N B Irigoyen. Escuela: Francisco Risiutto; Turno tarde. Motivo de consulta: El nio viene por recomendacin de la maestra; Segn la mama, la maestra lo manda por que habla como escribe y dice que ella es la que ms le entiende en la casa. No tuvo tratamiento fonoaudiologico anterior. *Diagnostico fonoaudiologico: (Lo realiza en este caso la jefa del servicio de fonoaudiologa, la Lic. Formigoni.) Respirador bucal y transtornos en la articulacin. ENTREVISTA: El paciente ingresa al servicio, el dia 10 de octubre del corriente ao, y lo hace en compaa de su madre de 27 aos, estado civil casada y de ocupacin ama de casa. El padre del paciente es albail de 32 aos de edad. En primera instancia, se le solicita el D.N.I. del paciente y luego se recaban los datos correspondientes al protocolo de admisin del hospital. El paciente vive con sus padres y hermana, siendo este el mayor de los dos hijos. En palabras de la mama el nio es algo caprichoso y extrovertido, aunque a la entrevista se mostro timido. Siguiendo con los lineamientos del protocolo, y en base a lo que la mdre consign, se destaca el hecho de que el embarazo fue a trmino, sin enfermedades durante la

gestacin; el mismo se realizo por cesrea dado que tena una vuelta de cordn umbilical alrededor del cuello (este ltimo dato aportado por la madre.) El peso al nacer fue de 2,00 KG y no presento bilirrubina. La alimentacin materna solo fue hasta los dos meses de vida y comenz a caminar recin al ao y tres meses. El chupete lo uso hasta los tres aos de edad aproximadamente, al igual que la mamadera. La primer palabra la dijo alrededor del ao y medio, la cual no es recordada por la mama. El control de esfnter recin lo logro cerca de los cinco aos de edad y la nica enfermedad que presento fue varicela. No toma ningn tipo de medicamento. En cuanto a los antecedentes familiares, la mama coment que la abuela sufre de tensin baja, y que un to habla con la z y que otro tiene hipoacusia. Todos de lnea materna. El nio juega con autitos, muecos y le gusta crear cosas. VALORACION Antes de la llegada del paciente, se acondiciona el consultorio que dar lugar a la admisin y posterior valoracin. Habr un espacio para el padre, madre o acompaante y otro para el nio; se cuenta de antemano con el protocolo de admisin y valoracin del servicio. Al llegar el paciente, se lo ubica en el espacio dispuesto con una actividad que por lo general, es un dibujo libre que posteriormente nos servir para recabar datos y que permite al acompaante, responder las preguntas del protocolo. Una vez finalizado el cuestionario, se pasa a la valoracin propiamente dicha del nio, que nos permitir terminar de unificar toda la informacin, a fin de que la Lic., jefa del servicio, arribe a un diagnostico presuntivo y que pueda ubicar al paciente en algn grupo de tratamiento. Se comenz valorando el habla, utilizando como recurso teraputico, lminas con dibujos clasificados por las letras del abecedario, una letra por lmina con un grupo de dibujos. Se acondiciona al paciente dicindole: ahora vas a nombrar cada dibujo que te seale. Se pudo detectar una marcada dificultad para emitir distintos fonemas, debido a problemas funcionales de carcter articulatorio; no obstante esos fonemas se hallan correctamente incorporados y no hay problema de uso o seleccin de los mismos, pero si existen sustituciones como Z x s o R x RR en posicin final. El paciente tiene intencin comunicativa. En cuanto al lenguaje comprensivo, se puede observar que responde a rdenes simples y complejas (las cuales fueron el recurso teraputico para evaluarlo.) Como por ejemplo:

Dame el cubo azul (simple) o dame el cubo verde, el azul ponelo debajo de la mesa y el rojo dejalo en la silla (compleja). Tambin reconoce objetos por su nombre y uso, y los puede describir. Se le pregunt que es esto (silla) y respondi correctamente; se le pregunt tambin el nombre del objeto usado para peinarse peine respondi o ms complejo an, nombre del objeto que sirve para escribir y que usa tinta respondi lapicera. Identifica verbos; define palabras concretas y las abstractas las puede conceptualizar (se le pregunt, que es verano? hace mucho calor y voy al rio contesta), aunque con cierta facilitaciones. Puede reconocer semejanzas y diferencias; tambin puede categorizar, se le pregunto que son caramelo, chicle y bombn? y dijo para comer aunque luego se corrigi y dijo caramelos. Toda esta parte de la valoracin se hizo en base a diversas lminas con dibujos y a la conversacin espontanea. La audicin no presenta ningn tipo de particularidad al despistaje. Para realizar esta prueba subjetiva se utilizo como recurso teraputico, una maraca simple. Se acondiciono al paciente mostrndole el instrumento y explicndole que me hiba posicionar detrs de l y que al escuchar el ruido provocado por el instrumento, debe levantar la mano correspondiente al lugar del que supone que proviene el ruido. Tambin se pudo documentar la posibilidad de responder a sonidos de distinta intensidad y a distintas voces. La tonia general de su cuerpo es normo tnica y con tendencia aunque pequea, hacia la hipertona en la cintura escapular, la cual presenta una leve asimetra. De perfil, los brazos estn adelantados con respecto al eje del cuerpo. Seguidamente, se observo su tipo respiratorio, el cual se defini como costal superior, y su modo bucal aunque en algunos momentos, se verifica que es mixto. Tambin se destaca su frecuencia respiratoria adecuada, aunque la coordinacin fonorespiratoria no es buena, tanto en el lenguaje espontaneo como en el repetido, lo que le provoco, al hacerle leer un prrafo, el no llegar a terminar la frase con una inspiracin. En cuanto a la deglucin, se pudo observar que es disfuncional, con interposicin lingual interdental y con compensaciones a nivel de la musculatura mentoniana y tensin en el cuello al deglutir lquidos y slidos. Se utilizo como recurso teraputico, galletas, yogurt y agua. Se le pregunto al paciente donde pones la puntita de la lengua? y seala que la ubica por encima de los incisivos inferiores.

En cuanto a la evaluacin de los rganos fonoarticulatorios, se pudo constatar un contacto labial a expensas de borla de la barba (la cual se nota hipertnica) ya que el labio superior se encuentra corto, hipotnico y desviado a la derecha. El inferior se encuentra evertido. Tambin se verifican ambos labios resecos y agrietados. Se puede describir un rostro tpico: cara alargada y angosta, narinas muy dbiles y casi adheridas al tabique nasal, con movilidad muy reducida. Se evalu la permeabilidad y funcionalidad de las fosas nasales por medio de: Espejo de Glatzer (Permeabilidad): se realiza con boca cerrada, el paciente inspira y espira por la nariz con un espejo colocado debajo de sus fosas nasales. Se verifico una permeabilidad reducida de la narina izquierda. Prueba de Rosenthal: (20- 20- 20) se le hace tomar aire al paciente por la nariz largarlo por la nariz veinte veces y se observa si mantiene la boca cerrada o no, si contrae la borla de la barba para cerrar los labios o aprieta los labios, o los entreabre. Luego hacemos lo mismo ocluyendo una de las narinas y luego la otra. El paciente no llega a las veinte inspiraciones sin abrir la boca y se verifica la contraccin del musculo mentoniano. La lengua, presenta una conformacin anatmicamente normal, color dentro de parmetros normales y con un frenillo sin particularidades. La base de la lengua se encuentra descendida y por lo tanto toda la lengua esta descendida lo que hace muy dificultoso elevar el pice lingual hacia el reborde alveolar para tener un patrn deglutorio normal. En cuanto al tono, se observa su pice hipotnico y su movilidad conservada, a excepcin de algunas praxias que realiza con dificultad, como llevar el pice hacia las rugas palatinas. El paladar se observa estrecho y alto, con rugas muy marcadas y un aspecto rojizo en general. A su vez, el velo presenta una leve asimetra a la contraccin del musculo elevador del mismo, hacia la derecha. Hay un escape nasal de aire por la falta de obstruccin total entre rinofaringe y orofaringe. La implantacin dentaria presenta diastemas, apiamiento y rotaciones; presenta normoclusion, segn Angl. La valoracin espontanea de su voz, arroja que su tono es adecuado para su edad cronolgica; la intensidad es correcta y la velocidad de su discurso sin particularidades. Si se puede verificar que al existir ese escape nasal de aire, por la falta de obstruccin total entre rinofaringe y orofaringe, que antes fue descripto, se generara al momento de fonar y de articular, voz nasal (rinofona al fonar y en el momento de articular rinolalia). Diagnostico: Respirador Bucal y trastornos en la articulacin.

Abordaje teraputico Una vez recabado lo datos, realizada la valoracin y arribado a una conclusin diagnostica, se procede a la intervencin teraputica en el paciente. Se plantean objetivos generales y especficos: Generales: Lograr una buena relacin con el nio, a fin de aumentar la eficacia del tratamiento Lograr modificar el modo respiratorio bucal mal instalado, por el nasal y contribuir a mejorar tambin, los aspectos articulatorios alterados.

Especificos: Reacondicionar la musculatura orofacial para poder instalar luego los patrones respiratorios y deglutorios normales. Ensear y automatizar el tipo y modo respiratorio correctos, al mismo tiempo que lograr una capacidad respiratoria correcta y adecuada. Ensear modelo correcto y corregir articulacin, de los fonemas alterados por la respiracin bucal.

Lo primero es reacondicionar la musculatura orofacial y de esta manera llegar a los patrones respiratorios y deglutorios normales. Ejercitacin prxica labial: el objetivo es restaurar el equilibrio miofuncional entre labios, mejillas y lengua. Se realizarn los siguientes ejercicios: Retraccin de labios juntos. Protrusin de labios juntos. Combinacin de ambos. Sostener un lpiz con el labio superior. Meter ambos labios hacia adentro. Chupar y estirar el labio superior con el inferior (el cual es corto).

Estos ejercicios se realizan en forma de juego y una vez que se realizan frente al espejo correctamente, se los asociar a otras actividades como pintar, dibujar, etc. Luego se proceder con ejercicios para mejorar el tonismo labial:

Masaje labial: de ambos labios, superior e inferior. Se realiza con ndice y pulgar con labios juntos para sentir el contacto entre labio y labio. Esto sirve para darle sensibilidad propioceptiva, movilidad y que contacten ambos labios; crear el esquema de labios juntos para que lo pueda interiorizar. Uso del botn: se utiliza un botn con un elstico, el botn se introduce entre arcadas dentarias y los labios, cierra la boca, inspira y estira el elstico y espira. El botn sirve para que sienta una fuerza contra la cual tiene que luchar. Sostener bolsitas: que contengan arroz, porotos, con distintos pesos. Los debe sostener con los labios juntos y trasladarlas por distintos lugares, llevarlas de un lugar a otro. Ejercicios para activar la movilidad de las narinas: Aspirado de aromas para dilatar las narinas (se le dar a oler jabones, perfumes, etc.) Esto se har frente al espejo para que adems de la sensacin propioceptiva que tenga, vea el movimiento de las narinas. Se le puede ir explicando que ese movimiento se produce al respirar, cuando el aire entra por la nariz y le hacemos la demostracin frente al espejo, imitndonos y a la orden verbal. Control del cierre bucal: Se le dar al nio un papel para ponerlo entre los labios mientras realiza alguna actividad o juego; lo ideal es que comience dejndoselo durante diez minutos, luego durante quince minutos y luego ms hasta internalizar el cierre. Posteriormente, se tratar de que controle el cierre sin el uso del papel, para esto le leeremos un cuento, o bien realizar alguna actividad, como ser armar un rompecabezas o hacer algn dibujo, manteniendo el cierre. Ejercicios de mejillas: Se le pedir inflar al nio, alternadamente, una y otra mejilla, ambas y ambas a contra resistencia con golpecitos estimulando toda la mejilla. Estos ejercicios se pueden hacer con lquidos, lo cual aumenta las sensaciones propioceptivas intraorales. Enseanza del tipo respiratorio correcto: Se ensear la respiracin costo diafragmtica abdominal, explicndole al nio que cuando tomamos aire, la panza se infla y cuando lo largamos se desinfla; Se le explicaran los instantes de la misma: inspiracin, pausa y espiracin. se trabajar la inspiracin y espiracin nasal, controlando que mantenga el cierre bucal. Se puede trabajar la respiracin dosificando el aire en distintos tiempos con pausas inspiratorias y espiratorias. La respiracin se har acostado, sentado y luego parado contribuyendo a la internalizacin de la misma. Ejercicios para concienciar el pasaje areo nasal: se trabajar de distintas formas; se le pedir al nio que inspire por la nariz y luego que saque el aire por la misma soplando

algodones, plumas, pelotitas de telgopor, primero por una narina, ocluyendo la otra, luego a la inversa y luego ambas narinas descubiertas. Tambin se puede trabajar con velas, se le pide que tome aire por nariz y sople una vela a distintas distancias. Ejercitacin respiratoria activa: Una vez que el paciente vaya automatizando el tipo respiratorio correcto junto con el modo se pueden realizar ejercicios de relajacin y de gimnasia respiratoria. Tambin ejercicios de coordinacin fonorespiratoria, es decir inspira por nariz, emite una vocal, sopla el resto de aire por la boca. Luego series automticas (como das, meses, etc.) En esta instancia se incluirn ejercicios con los fonemas alterados: Se trabajara con los fonemas S y RR que fueron los que se detectaron alterados, al momento de la valoracin. El terapeuta proceder a mostrar el modelo correcto y a pedirle que lo repita frente a un espejo para que pueda detectar l mismo, las dificultades que presenta y lograr un reconocimiento visual de las estructuras orofaciales que intervienen. Luego se proceder a un entrenamiento auditivo: A travs de relatos, cuentos y canciones que contengan los fonemas trabajados; Se le pedir que indique las palabras que contengan ese fonema y que las repita frente al espejo cuidando de imitar el modelo correcto. Por ltimo se le brindaran lminas con dibujos cuyos nombres contienen el fonema trabajado y se le pedir que invente cuentos con esos dibujos, siempre atendiendo a la correcta emisin, y a medida que va avanzando en mejoras se le adicionara la respiracin.