Anticidos

Introduccin
En los grupos de medicamentos que no precisan receta para su dispensacin es importante tener en cuenta si el medicamento ha sido o no prescrito por un mdico, tanto a la hora de dispensarlo como en el momento de realizar un seguimiento de sus efectos. Los anticidos pueden aconsejarse en el marco de una consulta de indicacin farmacutica, para la que es conveniente disponer del correspondiente protocolo. En estos casos, el intercambio de informacin con el paciente ir encaminado tanto a descartar las seales de alarma que haran necesaria su remisin al mdico, como a determinar si el paciente pertenece a algn grupo que precisa atencin especial (embarazadas, ancianos, etc.) o si tiene algn otro problema de salud que deba tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el medicamento ms adecuado. Sin embargo, el propsito de esta informacin no es facilitar un protocolo de tratamiento de la acidez, de los que hay ya muchos ejemplos en la bibliografa cientfica, sino recoger de forma ordenada y estructurada la informacin necesaria para efectuar una correcta dispensacin de estos medicamentos. Nuestra pretensin, por tanto, es alcanzar los siguientes objetivos: Extractar los datos que precisa conocer el farmacutico antes de dispensar el medicamento, para descartar que est contraindicado por una situacin fisiolgica, enfermedad, alergia o consumo de otros frmacos. Exponer los principales tems que debe conocer el paciente que va a consumir estos medicamentos: el efecto que se espera de ellos, la dosis y pauta habituales, la forma en que debe tomarlos. Recoger los efectos adversos ms frecuentes y/o graves y otros datos que pueden resultar tiles para el seguimiento del tratamiento. Adems, con el fin de asentar estos conocimientos y acercarlos an ms a la prctica farmacutica, se presentan algunos casos prcticos como los que habitualmente suelen producirse en las farmacias a la hora de dispensar estos frmacos.

Qu debe saber el farmacutico?

Para quin es? Embarazadas Almagato y magaldrato son frmacos de categora B, por lo que pueden aconsejarse a embarazadas. Sin embargo, el hidrxido de aluminio, el bicarbonato sdico, el carbonato de calcio y el hidrxido de magnesio son de categora C, por lo que no deberan aconsejarse a embarazadas desde la farmacia. Ahora bien, si han sido prescritos por un mdico que conoce la situacin del embarazo, no es necesario realizar ninguna advertencia, ms all de desaconsejar el consumo excesivo y/o durante largo tiempo (el carbonato de

calcio y el hidrxido de magnesio se consideran de categora D en periodos prolongados). Madres lactantes Aunque no est contraindicado el uso de ninguno de estos frmacos, durante la lactancia se recomienda evitar el consumo excesivo de cualquier anticido. Nios menores de seis aos No debera recomendarse en la farmacia ningn anticido a nios menores de 6 aos, si bien slo en algunas fichas tcnicas figuran como formalmente contraindicados en este grupo de edad. Ancianos El uso prolongado de anticidos puede ocasionar problemas de equilibrio electroltico y/o de toxicidad. Existe alguna contraindicacin? Es alrgico? Las reacciones alrgicas a los anticidos son muy poco frecuentes, pero s son habituales los casos de hipersensibilidad o intolerancia a determinados excipientes; por otro lado, otros como el alcohol o la sacarosa estn contraindicados en determinados pacientes. Tiene otros problemas de salud? El consumo excesivo de anticidos con aluminio se ha relacionado con la enfermedad de Alzheimer, por lo que el hidrxido de aluminio, almagato y magaldrato no deberan utilizarse en pacientes con este trastorno. Todos los anticidos estn contraindicados en pacientes con insuficiencia renal grave por las modificaciones que pueden producir en el equilibrio electroltico. Tampoco deben emplearse anticidos en pacientes con hemorragia gastrointestinal. El almagato est contraindicado en casos de edema, toxemia gravdica, hemorroides y diarrea. No deben utilizarse anticidos con magnesio en casos de hipermagnesemia, y tampoco los que contienen calcio en pacientes con hipercalcemia. Los anticidos deben emplearse con precaucin en casos de insuficiencia renal. El uso prolongado de los anticidos con aluminio puede producir hipofosfatemia y osteomalacia en pacientes con dietas bajas en fsforo, diarrea, malabsorcin o debilitados graves. Toma otros medicamentos? La administracin conjunta de anticidos puede disminuir la biodisponibilidad de ketoconazol, por lo que se recomienda esperar al menos dos horas tras la toma de este frmaco para administrar un anticido. Esta disminucin de la

biodisponibilidad podra tener lugar con otros antifngicos azlicos, si bien no afecta a fluconazol. La biodisponibilidad de las quinolonas puede disminuir drsticamente si se administran de forma conjunta con anticidos, lo que se debe a la formacin de quelatos no absorbibles. Para evitarlo, los anticidos deben tomarse al menos 6 horas antes o 2 despus de la quinolona. Algunos anticidos pueden incrementar los niveles plasmticos, y por tanto la toxicidad de quinidina al aumentar el pH urinario; por ello, se considera preferible utilizar anticidos que slo contengan sales de aluminio para los pacientes que utilicen quinidina. Las sales de calcio pueden antagonizar el efecto de verapamilo, por lo que deben recomendarse otro tipo de anticidos a quienes estn utilizando este medicamento. Las sales de calcio, aluminio y magnesio forman complejos insolubles con las tetraciclinas, por lo que se recomienda separar 3 o 4 horas la administracin de estos frmacos. Las sales de aluminio pueden retrasar o disminuir la absorcin de clindamicina y lincomicina, por lo que es preferible utilizar otro tipo de anticidos. Las sales de aluminio y, en menor medida, las de magnesio pueden formar complejos con la penicilamina, por lo que no se recomienda su administracin simultnea. Los anticidos que alcalinizan la orina (fundamentalmente el bicarbonato sdico) reducen los niveles plasmticos de litio, sulfonilureas, efedrina y pseudoefedrina, por lo que debe evitarse administrarlos a los pacientes en tratamiento con estos medicamentos. El mismo efecto se produce con las anfetaminas, aunque estos medicamentos que se empleaban como anorexgenos ya fueron retirados. Interacciones y condiciones anticidos con otros frmacos Anticidos general de administracin conjunta de los

en Disminuyen biodisponibilidad de Anticidos que Incrementan los alcalinizan la orina niveles (principalmente plasmticos de bicarbonato de sodio) Reducen los niveles plasmticos de

Medicamento implicado la Ketoconazol Quinolonas Quinidina

Recomendacin Separar las tomas Emplear anticidos que solo contengan aluminio Evitar dichos anticidos

Litio, sulfonilureas, efedrina y pseudoefedrina, anfetaminas

Sales de aluminio

Disminuyen absorcin de

Sales de magnesio Sales de calcio Antagonizan efecto de

la Tetraciclinas, clindamicina, lincomicina, penicilamina Tetraciclinas, penicilamina Tetraciclinas el Verapamilo

Separar las tomas

No utilizar anticidos con calcio

Qu debe saber el paciente?

Para qu sirven? La indicacin ms habitual de los anticidos es lgicamente la hiperacidez gstrica, aunque tambin pueden utilizarse para la dispepsia. Con frecuencia, son usados por pacientes con lcera pptica, gastritis o esofagitis por reflujo, para aliviar la acidez que caracteriza a estos procesos. El bicarbonato sdico puede utilizarse tambin para el tratamiento de la acidosis metablica y como alcalinizante de la orina en pacientes con clculos renales de cido rico. El hidrxido de magnesio se emplea tambin en el tratamiento del estreimiento ocasional, y el carbonato clcico se usa tambin para el tratamiento de deficiencias de calcio e hiperfosfatemia. Es importante que el farmacutico contribuya a evitar el uso excesivo y/o prolongado de anticidos, tanto por los riesgos que conlleva (ya citados anteriormente), como por la posibilidad de que, con su utilizacin, se estn enmascarando otras dolencias. Debe aconsejarse al paciente que acuda a su mdico si adems de la acidez refiere: nuseas, vmitos, prdida de peso, heces negras o sangre en heces, dolor abdominal irradiado a espalda, hombro o zona inferior de abdomen, dolor que le despierta por la noche, dolor que mejora al comer, ronquera o sibilancias y/o dolor o dificultad al tragar; porque estos sntomas pueden indicar la presencia de lceras, neoplasias u otros trastornos gastrointestinales. Asimismo, debe acudir al mdico si necesita usar anticidos continuamente (ms de 15 das consecutivos). Cmo y cundo debe tomarlo?

La forma de tomar los anticidos depende de la presentacin del medicamento, ya que existen preparados destinados a su administracin en una sola toma disuelta en agua (comprimidos efervescentes, sobres, etc.) y comprimidos masticables o para chupar. En general, se recomienda administrar los anticidos despus de las comidas: si se administran una hora despus de stas, su efecto permanece hasta unas tres horas; sin embargo, si se toman en ayunas slo dura de 20 a 60 minutos. En casos de lcera suelen administrarse de 1 a 3 horas despus de las comidas, y en el reflujo gastroesofgico puede llegar a ser necesario administrar suspensiones de anticidos cada hora o incluso cada 30 minutos. Esta misma pauta suele emplearse en casos de hemorragia gstrica, pudiendo incluso llegarse a aplicar una infusin intragstrica continua. Las dosificaciones se establecen de forma emprica, y las recomendaciones varan segn distintos autores. Almagato La dosis recomendada es de 1 a 1,5 g de media a una hora despus de cada comida. Puede tomarse otra dosis antes de acostarse, aunque se recomienda no exceder los 8 g/da. En los nios de 6 a 12 aos se recomienda la mitad de la dosis de los adultos. Magaldrato La dosis recomendada es de 2 g 1- 2 horas despus de cada comida. El paciente puede tomar otra dosis antes de acostarse, aunque se recomienda no exceder los 8 g/da. No est indicado en los nios. Hidrxido de aluminio Slo est comercializado un medicamento cuyo nico componente sea el hidrxido de aluminio (Pepsamar), y la posologa recomendada es de 233 a 466 mg de media a una hora despus de cada comida. En casos de lcera pptica se recomienda doblar las dosis. En los nios de 6 a 12 aos se recomienda la mitad de la dosis de los adultos, y en nios menores slo debe administrarse bajo prescripcin mdica adaptando la dosis a cada caso. Hidrxido de magnesio Slo est comercializado un medicamento cuyo nico componente ea el hidrxido de magnesio con indicacin para el tratamiento de la hiperacidez gstrica (Magnesia San Pelegrino), y la posologa recomendada es de un sobre diario (2,245 g) con las comidas o antes de acostarse. Aunque en la bibliografa aparece la pauta de cuatro tomas diarias de 650 mg a 1,3 g, resulta evidente que esa pauta es difcil de cumplir con este medicamento. Carbonato de calcio

No se dispone de ningn medicamento que contenga nicamente carbonato clcico y est indicado en el tratamiento de la hiperacidez gstrica. La dosis que recomiendan algunos autores es de 0,5 a 1,5 g por toma. Bicarbonato sdico Aunque hay varias especialidades registradas con bicarbonato sdico, no se dispone de sus fichas tcnicas. Los comprimidos suelen contener 500 mg y algunos autores recomiendan de una a cuatro tomas diarias de 0,3 a 2 g cada una.

Otros aspectos que deben tenerse en cuenta

Efectos adversos Los anticidos no suelen presentar efectos adversos graves, los ms frecuentes se producen a nivel gastrointestinal. Las sales de magnesio producen diarrea y las de aluminio, estreimiento, por lo que es frecuente combinarlas en un mismo medicamento. El uso continuado de sales de magnesio puede producir hipermagnesemia, y el de sales de aluminio, interferir en el metabolismo del calcio e incrementar el riesgo de osteomalacia y osteoporosis. Los primeros sntomas de una hipermagnesemia son bastante inespecficos (nuseas, vmitos, debilidad y enrojecimiento facial), por lo que si es ligera puede ser difcil detectarla; niveles superiores suelen producir hiporreflexia e hipotensin, que podran apreciarse en la farmacia si efectuamos un seguimiento de los pacientes que consumen habitualmente anticidos con sales de magnesio. Por su parte, el bicarbonato sdico y el carbonato clcico pueden producir tanto estreimiento como diarrea, adems de flatulencia y distensin abdominal. Sin embargo, lo ms caracterstico es el denominado efecto rebote, que consiste en un aumento de la acidez debido a un incremento excesivo del pH gstrico al administrar el anticido. Debemos recordar que el bicarbonato sdico sufre absorcin sistmica, por lo que puede producir hipertensin y edemas; adems, el consumo de altas dosis puede ocasionar hipernatremia y alcalosis metablica. El carbonato clcico, por su parte, puede dar lugar a clculos renales y calcificacin tisular si se utiliza durante largos periodos. La alcalosis metablica puede ser asintomtica, pero tambin puede producir irritabilidad y/o sacudidas y contracturas musculares fcilmente detectables si se realiza un correcto seguimiento del paciente. Otros datos relativos al seguimiento Es habitual que los anticidos se empleen para el alivio de problemas puntuales de acidez gstrica, por lo que, en muchos casos, no va a ser posible realizar ningn tipo de seguimiento.

En los casos en los que se empleen de forma continuada, el primer aspecto que debe recordarse es que no han de utilizarse durante ms de quince das sin consultar al facultativo. Cuando se produce la consulta mdica, si se trata de un trastorno crnico, es probable que, en lugar de anticido, el mdicoprescriba un antiulceroso. De forma puntual, el seguimiento se encaminar, principalmente, a la deteccin de las posibles reacciones adversas, teniendo en cuenta lo comentado en el apartado anterior. En cuanto a su efectividad, dado que estar sujeta a la apreciacin subjetiva del paciente, resultar bastante sencillo efectuar un seguimiento.

Puntos clave
A la hora de seleccionar un anticido para recomendar en el mostrador, es preferible optar por los que no poseen efecto sistmico, p.e. almagato, magaldrato o mezclas de sales de aluminio y magnesio. En general, se recomienda administrar los anticidos despus de las comidas porque su efecto es ms duradero. En el embarazo, los ms recomendables son almagato y magaldrato, ambos considerados de categora B por la FDA. La diarrea es el efecto adverso ms frecuente de las sales de magnesio, pero tambin debemos de tener en cuenta que su consumo excesivo (adems de en los anticidos estn presentes en algunos laxantes y muchos complejos vitamnicos y minerales) puede producir hipermagnesemia.} Las sales de aluminio pueden producir estreimiento y, aunque no se ha demostrado claramente una relacin directa entre el consumo de anticidos con estas sales y la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer, se recomienda evitar su consumo en pacientes con este trastorno. Los anticidos deben utilizarse de forma espordica. Desde la farmacia debemos procurar evitar que se empleen de forma continuada durante ms de 15 das sin consultar al mdico. CASO PRCTICO Planteamiento Un albail de 53 aos acude a la farmacia y nos dice que tiene ardor de estmago. Le preguntamos si toma algn medicamento y responde que antes utilizaba bicarbonato pero que, como tena muy mal sabor, en otra farmacia le recomendaron Sal de Frutas. La utiliza de vez en cuando y s que suele quitarle la acidez, aunque est preocupado porque lleva unos das que, a pesar de que en principio se le calma, est notando que luego le va a ms y tiene que tomarla dos o tres veces a lo largo de la tarde.

Deberamos preguntarle algo ms? Es adecuado este tratamiento? La agravacin del caso hara recomendable remitirle al mdico? Resolucin Aunque en principio podemos pensar que lo que nos describe se corresponde con el caracterstico efecto rebote del bicarbonato sdico presente en la Sal de Frutas, no podemos descartar que se trate de algo ms importante. Debemos preguntarle, por tanto, si presenta otros sntomas adems de la acidez, como nuseas, vmitos o dolor de estmago, ya que este ltimo es caracterstico de las lceras y suele mejorar con la comida. Si nos respondiera de forma afirmativa, le recomendaramos acudir al mdico, especialmente si el dolor es intenso y le despierta por la noche, si irradia hacia otras localizaciones o se acompaa de dificultad al tragar. Tambin deberamos intentar descartar que haya hemorragia gastrointestinal, preguntndole, por ejemplo, si ha notado un oscurecimiento de las heces. Por otra parte, aunque no sea la primera vez que va a tomar un anticido, s es la primera que nosotros se lo vamos a dispensar, por lo que no estara de ms que descartemos la existencia de trastornos como hernia de hiato, enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades digestivas, y que nos asegursemos de que no presenta insuficiencia renal. Finalmente, antes de recomendarle otro anticido, debemos averiguar si toma algn medicamento que pueda interaccionar con ellos o que puede agravar el problema, como antinflamatorios no esteroideos (AINE), bifosfonatos, sales de hierro, etc. Una vez descartado que sea necesario recomendarle que acuda a su mdico, podramos recomendarle un anticido a base de almagato, magaldrato o que combine sales de aluminio y magnesio, salvo que nos refiera que tambin tiene problemas de estreimiento, en cuyo caso podramos pensar en utilizar slo una sal de magnesio, aunque ya se ha comentado que slo hay un medicamento de fabricacin industrial que podramos elegir y su presentacin no es muy adecuada para la acidez. Asimismo, podramos plantearnos recomendarle uno que slo lleve sales de aluminio si nos refiere que suele tener heces ligeras.

Antiulcerosos
Introduccin
Aunque los medicamentos antiulcerosos comercializados pertenecen a seis subgrupos diferentes, los ms habituales estn incluidos en dos de ellos: Antagonistas del receptor H2. Inhibidores de la bomba de protones.

Al primer grupo, que inhiben la secrecin cida por bloqueo selectivo de los receptores H2 de la histamina, pertenecen cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina. Los tres primeros de ellos estn comercializados incluso para su dispensacin sin receta en dosis bajas para trastornos gstricos por hiperacidez. El segundo grupo est constituido por esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol, que actan inhibiendo el elemento clave de la secrecin cida: la bomba potasio/hidrogeniones. Todos ellos son de dispensacin con receta y se utilizan con frecuencia en tratamientos preventivos para pacientes de riesgo que consumen antinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos grupos son bastantes homogneos y tienen en comn un balance beneficio/riesgo bastante favorable, ya que los efectos adversos suelen ser leves y poco frecuentes, incluso cuando se emplean a largo plazo. Tambin son muy escasas las contraindicaciones y si exceptuamos la cimetidina las interacciones con otros medicamentos. Las indicaciones son muy similares para todos ellos, as como la forma en que deben tomarse. El objetivo es extractar de una manera estructurada los datos necesarios para realizar una dispensacin informada y/o el seguimiento de los tratamientos con este grupo de medicamentos.

Qu debe saber el farmacutico?

Para quin es? Embarazadas Tanto los antihistamnicos H2 como los inhibidores de la bomba de protones se clasifican en la categora B, salvo omeprazol, que se considera de categora C, y roxatidina, para la que no se dispone de categora. Madres lactantes Los antihistamnicos H2 pasan a la leche materna. Aunque existe un riesgo potencial de efectos adversos, la Academia Americana de Pediatra los considera compatibles con la lactancia. Las fichas tcnicas indican que no deben administrarse salvo que su uso se considere imprescindible; en el caso de famotidina, incluso recomiendan suspender el tratamiento o interrumpir la lactancia. Los datos sobre el paso a la leche materna de los inhibidores de la bomba de protones son muy escasos. En algunas fichas tcnicas figura la recomendacin de no utilizarlos, y en otras, la de hacerlo slo si los beneficios esperados superan a los riesgos previsibles, aunque no se dispone de datos que permitan evaluar dichos riesgos, dado que no se tiene conocimiento de comunicaciones de efectos adversos en lactantes cuyas madres hayan utilizado estos frmacos. Nios

Entre los antihistamnicos H2 slo figura la dosis recomendada en nios en las fichas tcnicas de cimetidina y ranitidina, aunque se advierte que la experiencia clnica en este grupo de edad es limitada. No se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones en menores de 12 aos, ya que se carece de experiencia de empleo en este grupo de edad. Existe alguna contraindicacin? Es alrgico? Los inhibidores de la bomba de protones son bencimidazoles sustituidos, si bien nicamente en las fichas tcnicas de esomeprazol y rabeprazol se menciona que pueden producir hipersensibilidad cruzada con otros bencimidazoles sustituidos (tambin pertenecen a este grupo algunos antiparasitarios, como albendazol, flubendazol o mebendazol). Tiene otros problemas de salud? Ranitidina est contraindicada en pacientes con historial de porfiria aguda, y roxatidina en casos de anuria e insuficiencia heptica grave. Lansoprazol est contraindicado en los casos de insuficiencia renal grave. Toma otros medicamentos? Los antiulcerosos pueden reducir la absorcin de algunos antifngicos azlicos, como itraconazol o ketoconazol. Si es necesario asociarlos, se recomienda administrar los antifngicos con una bebida cida. Los antihistamnicos H2 pueden alterar la biodisponibilidad de los AINE, pero esta interaccin no suele tener relevancia clnica. Cimetidina inhibe el metabolismo de anticoagulantes orales, antidepresivos tricclicos, carbamazepina, fenitona, lidocana, nifedipino, praziquantel, quinidina y teofilinas, por lo que puede incrementar sus efectos y/o toxicidad y puede ser necesario un ajuste de dosis. Esta interaccin se produce tambin con algunos betabloqueadores como propranolol, metoprolol o timolol, pero no afecta a atenolol, nadolol o pindolol. Cimetidina aumenta los efectos mielosupresores de la carmustina, por lo que debe evitarse esta asociacin. Tampoco debe asociarse a procainamida, ya que aumenta su toxicidad por disminucin de la eliminacin renal. El carbn activo inhibe la absorcin de nizatidina. Los inhibidores de la bomba de protones pueden disminuir la absorcin de los inhibidores de la proteasa (atazanavir, indinavir, saquinavir), por lo que puede ser necesario ajustar las dosis de estos ltimos. Los niveles plasmticos de esomeprazol y lansoprazol y, en menor medida, de omeprazol pueden verse incrementados por la toma de claritromicina.

No se recomienda administrar Ginkgo biloba ni Hiprico a pacientes que emplean omeprazol, ya que pueden disminuir los niveles plasmticos debido a un incremento del metabolismo heptico de este antiulceroso.

Qu debe saber el paciente?

Para qu sirven?

Todos los antihistamnicos H2 y los inhibidores de la bomba de protones estn indicados en el tratamiento de la lcera pptica, esofagitis por reflujo y sndrome de Zollinger-Ellison, excepto nizatidina y roxatidina (para las que no se recoge esta ltima indicacin). En pacientes con lcera pptica, pueden emplearse en combinacin con antibiticos para la erradicacin de Helicobacter pylori. Los inhibidores de la bomba de protones se emplean en prevencin de lcera pptica en casos de tratamientos con AINE, aunque esta indicacin no est recogida en las fichas tcnicas de pantoprazol ni rabeprazol. Tanto ranitidina y famotidina como cimetidina estn comercializadas como especialidad farmacutica publicitaria (EFP) en dosis bajas, y en estos casos la indicacin autorizada son las molestias leves y ocasionales del estmago relacionadas con la hiperacidez (como digestiones pesadas, ardor y acidez). Cimetidina puede emplearse en el tratamiento de la insuficiencia pancretica junto a los suplementos enzimticos, en el sndrome de Mendelson y en el sndrome del intestino corto. Ranitidina est indicada tambin en este ltimo caso.

Cmo y cundo debe tomarlo?

Antihistamnicos H2 Pueden tomarse con o sin alimentos. Si se realiza una sola toma diaria, se recomienda que sta sea al acostarse por la noche. Existen formas de liberacin controlada que no pueden triturarse, pero tambin hay presentaciones efervescentes que pueden ser tiles en pacientes con dificultad al tragar. Esofagitis por reflujo: Cimetidina: 800 mg a 1,6 g/da en 1-4 tomas durante 12 semanas. Famotidina: 20-40 mg cada 12 horas durante 4-8 semanas. Nizatidina: 150-300 mg cada 12 horas durante 12 semanas. Ranitidina: 300 mg/da en una o dos tomas durante 6-12 semanas. En casos graves, 150 mg cada 6 horas. Roxatidina: 75 mg cada doce horas. lcera pptica: Cimetidina: de 800 mg a 1,6 g/ da en 1 a 4 tomas durante al menos 4 semanas. Famotidina: 40 mg/da en una o dos tomas durante 4-8 semanas. Nizatidina: 300 mg en una o dos tomas durante 4-8 semanas. Ranitidina: 300 mg/da en una o dos tomas durante 4-6 semanas.

 Roxatidina: 150 mg/da en una o dos tomas. Sndrome de Zollinger-Ellison: Cimetidina: hasta 2 g/da en varias tomas. Famotidina: hasta 800 mg/da en varias tomas. Ranitidina: hasta 6 g/da en varias tomas. La duracin de tratamiento vara en funcin de la situacin clnica. Inhibidores de la bomba de protones Los comprimidos no deben triturarse sino ingerirse enteros, si bien en algunos casos (consultar ficha tcnica) los pacientes con dificultades para tragar pueden dispersarlos en medio vaso de agua. En la mayora de los casos, se realiza una sola toma diaria (preferentemente por la maana, de media a una hora antes del desayuno). En este grupo, hay algunas formas bucodispersables sobre cuyo uso es importante asesorar a los pacientes antes de que comiencen el tratamiento. Esofagitis por reflujo: Esomeprazol: de 20 a 40 mg/24 h durante 4-8 semanas. Lansoprazol: 30 mg/24 h durante 4-8 semanas. Omeprazol: de 20 a 40 mg/24 h durante 4-8 semanas. Pantoprazol: de 40 a 80 mg/24 h durante 4-8 semanas. Rabeprazol: de 10 a 20 mg/24 h durante 4-8 semanas. lcera pptica: Esomeprazol: de 20 mg/24 h durante 4-8 semanas. Lansoprazol: 30 mg/24 h durante 4-8 semanas. Omeprazol: de 20 a 40 mg/24 h durante 4-8 semanas. Pantoprazol: de 40 a 80 mg/24 h durante 4-8 semanas. Rabeprazol: 20 mg/24 h durante 4-12 semanas. Sndrome de Zollinger-Ellison: Esomeprazol: a partir de 80 mg/ da. En caso de superar los 80 mg/da, se recomienda administrarlos en dos dosis. Lansoprazol: a partir de 60 mg/ da. En caso de superar los 120 mg/da, se recomienda administrarlos en dos dosis.

 Omeprazol: a partir de 60 mg/ da. En caso de superar los 80 mg/da, se recomienda administrarlos en dos dosis. Pantoprazol: a partir de 80 mg/ da. En caso de superar los 80 mg/da, se recomienda administrarlos en dos dosis. Rabeprazol: a partir de 60 mg/ da. En caso de superar los 120 mg/da, se recomienda administrarlos en dos dosis. La duracin del tratamiento vara en funcin de la situacin clnica. Otros aspectos que deben tenerse en cuenta Efectos adversos Los efectos adversos de los antihistamnicos H2 son poco frecuentes, de hecho slo se cita como frecuente (de 1/10 a 1/100) la erupcin cutnea. En raras ocasiones pueden producirse trastornos del ritmo cardiaco, reacciones hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia...) alteraciones hepticas o del sistema nervioso central (depresin, alucinaciones). Los efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones suelen ser leves y transitorios. Los ms frecuentes son cefaleas y trastornos gastrointestinales (diarrea, estreimiento, naseas, vmitos...). En el caso de lansoprazol y rabeprazol, se citan adems las infecciones, tos, faringitis, rinitis y el insomnio. En casos aislados, pueden producirse reacciones hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia...) y alteraciones hepticas o del sistema nervioso central (depresin, alucinaciones). Otros datos relativos al seguimiento Aunque en los pacientes con lcera o esofagitis por reflujo pueden ser suficientes cuatro semanas de tratamiento, en general para cualquier afeccin la duracin debe ajustarse a las necesidades clnicas del paciente. Es habitual que en los tratamientos de mantenimiento se utilicen dosis ms bajas. Para la prevencin de la lcera por AINE suelen emplearse las dosis ms bajas, y el tratamiento se prolonga tanto como sea necesario mantener el antinflamatorio. Para la erradicacin de Helicobacter pylori se emplean en asociacin con antibiticos (amoxicilina y/o claritromicina) terapia dual- e incluso omeprazol triple terapia durante una semana, si bien puede ser necesario repetir el tratamiento. En estos casos, es especialmente importante recordar al paciente que debe acudir al mdico una vez finalizado el tratamiento para comprobar su eficacia. Aunque antes de iniciar el tratamiento con estos frmacos debe descartarse la existencia de lesiones malignas, si a lo largo del tratamiento los pacientes presentan dificultades al tragar, sufren prdida de peso, fatiga y/o debilidad no atribuibles a causas conocidas o el malestar persiste a pesar del tratamiento,

debemos recomendarles que acudan al mdico para que le informen de estos nuevos sntomas.

Puntos clave
Las contraindicaciones de los antiulcerosos son muy escasas y, en cuanto al embarazo, la mayora de ellos pertenece a la categora B. Debido, principalmente, a su efecto inhibidor del metabolismo heptico, cimetidina presenta numerosas interacciones, pero stas no se extienden al resto de los frmacos del grupo. Las principales indicaciones son lcera pptica, esofagitis por reflujo y sndrome de Zollinger-Ellison, que estn autorizadas para la mayora de los frmacos de ambos grupos. Los antihistamnicos H2 pueden tomarse con o sin alimentos y, en caso de realizar una sola toma diaria, se recomienda que sea por la noche. Los inhibidores de la bomba de protones, por el contrario, deben tomarse de media hora a una hora antes del desayuno en el caso de una nica toma diaria y, si es necesaria otra toma, tambin se recomienda que se haga antes o despus de la cena. Dado el amplio margen de seguridad de estos frmacos, las dosis pueden ser muy variables en funcin de la afeccin y de las caractersticas de los pacientes. Los efectos adversos son poco frecuentes y generalmente leves incluso en uso prolongado. Es frecuente utilizar los inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento profilctico en pacientes de riesgo que utilizan AINE, y tambin suelen usarse en combinacin con antibiticos para la erradicacin de Helicobacter pylori. CASO PRCTICO

Planteamiento (I)
Acude una seora a la farmacia y nos pide algo para su marido que est en casa con picores por todo el cuerpo. Al hablar con ella, nos enteramos que, al menos por el momento, no tiene otros sntomas, pero es piloto de avin y, en cierta ocasin, cuando volvi de uno de sus viajes por frica, ya le pas algo parecido, aunque no le dio importancia. Ahora est de baja y tiene una lcera para la que est tomando omeprazol. No parece tener otros problemas de salud ni toma otros medicamentos. Cmo actuaramos?

Resolucin (I)

Aunque slo tenga picor, podramos sospechar que se trate de una alergia y que el caso anterior al que se refiere tambin fuese de origen alrgico, coincidiendo en ambas circunstancias el elemento desencadenante. Es posible por ejemplo que, en sus viajes a frica, contrajese una parasitosis y tomara mebendazol o algn otro antiparasitario que d reacciones cruzadas con omeprazol. En cualquier caso, deberamos aconsejarle que acuda al mdico para que ste diagnostique si realmente se trata de una alergia. Aunque slo tenga picores, debemos decirle que si fuera una alergia podra complicarse con otros sntomas como hinchazn, que pueden llegar a ser graves (edema de glotis), por lo que es importante que acuda al mdico. Podemos ofrecernos a hablar por telfono con su facultativo o entregarle un pequeo informe detallando nuestra sospecha. En caso de que se confirmara la alergia, es importante enviar la correspondiente tarjeta amarilla al centro de farmacovigilancia.

Planteamiento (II)
Unos das despus, la seora vuelve a la farmacia y nos solicita una caja de Hiprico porque est un poco baja de moral con el problema de su marido, y ha odo que es un remedio natural muy eficaz. El nico trastorno adicional que reconoce cuando le preguntamos sobre ellos es ardor de estmago de vez en cuando, y para tratarlo suele aprovechar las pastillas de omeprazol que empleaba su marido y que ya no necesita porque le cambiaron el tratamiento. Cmo deberamos actuar?

Resolucin (II)
Es importante que le aclaremos algunos conceptos bsicos, como que no debe utilizar los medicamentos por su cuenta ni seguir las recomendaciones de quienes no son profesionales sanitarios: incluso medicamentos bastante seguros como omeprazol slo deben emplearse racionalmente. Otro punto importante es que no piense que todos los productos naturales son inocuos; adems de la toxicidad de muchos de ellos, tambin pueden presentarse interacciones como la que existe entre omeprazol y el Hiprico. Aunque, en este caso, la posible interaccin no planteara problemas, ya que lo que producira es un descenso de la eficacia de omeprazol y no un riesgo de toxicidad.