Bases neurobiolgicas de las funciones cognitivas Evaluacin neuropsicolgica Evaluacin neuropsicolgica CONCEPTO

La evaluacin neuropsicolgica es un proceso que pretende determinar el estado cognitivo y afectivo-conductual de un sujeto, empleando como instrumentos para ello, los modelos tericos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen de diferentes reas de la psicologa y neuropsicologa. Puede llevarse a cabo en un contexto clnico, mdico-legal y de investigacin. La evaluacin neuropsicolgica puede ser realizada tanto a sujetos que padecen una enfermedad o un dao neurolgico, como a personas que padecen algn trastorno o patologa psiquitrica. Incluye la exploracin de capacidades o funciones cognitivas ( atencin , memoria, lenguaje, praxis, gnosias, funcin ejecutiva..), del nivel de autonoma del sujeto en vida cotidiana (actividades bsicas, instrumentales y avanzadas) y en ocasiones, la valoracin de posibles cambios afectivos , conductuales y de personalidad secundarios a patologa neurolgica. Es realizada de forma habitual por un psiclogo con formacin especializada en neuropsicologa. GENERALIDADES 1. En la evaluacin neuropsicolgica debe existir una integracin de los aspectos cuantitativos (resultados y puntuaciones en las pruebas) y los cualitativos (proceso de ejecucin y conducta), para una correcta interpretacin de los datos resultantes. 2. Variables como las demogrficas ( edad, aos de escolarizacin, nivel cultural, lengua materna, dominancia manual) , dficits sensoriales y motores, estado de salud concreto del paciente, motivacin, fatiga, distractibilidad, tratamientos farmacolgicos, ansiedad, depresin, falta de tolerancia a la frustracin, alteracin conductual y en algunos casos, posibles ganancias secundarias, o ambiente o contexto inadecuados, son factores, pueden influir en la realizacin y resultados de las pruebas , debindose tener en cuenta. 3. Para la evaluacin neuropsicolgica es importante disponer de buenos instrumentos de medicin (sensibilidad, especificidad, fiabilidad, validez), as como datos normativos de referencia sobre los mismos; estos ltimos, permiten una correcta comparacin del rendimiento del sujeto en las pruebas, con el rendimiento de individuos de caractersticas demogrficas similares, de cara a una discriminacin posterior entre situaciones normales y patolgicas.

4. Los datos de la evaluacin neuropsicolgica deben integrarse con los obtenidos en la historia clnica, evaluacin neurolgica, evaluacin neuropsiquitrica, pruebas complementarias y datos de observacin de conducta; todo ello, dentro en una aproximacin global y de conjunto, para llegar un diagnstico ms preciso y plantear una intervencin o tratamiento posterior ms adecuado. OBJETIVOS

1. Contribucin a la descripcin y conocimiento del estado cognitivo de un sujeto concreto, determinando la existencia o n de deterioro mental. 2. Contribucin a la caracterizacin del perfil cognitivo, diferenciando capacidades neuropsicolgicas afectadas y preservadas. 3. Contribucin a la determinacin de la intensidad o de la fase evolutiva del deterioro cognitivo. 4. Contribucin al diagnstico sindrmico y etiolgico del deterioro. 5. Contribucin a la determinacin del pronstico cuando sea posible. 6. Contribucin a la planificacin de una intervencin medico/ terapetica y/o rehabilitadora individualizada, de cara a optimizar la mayor independencia y calidad de vida del paciente con disfuncin cerebral. 7. Contribucin a la evaluacin de la eficacia de los tratamientos e intervenciones con fines teraputicos (frmacos, rehabilitacin, etc). 8. Contribucin a la evaluacin de cambios evolutivos en el estado cognitivo de un sujeto debidos a la propia enfermedad o trastorno. 9. Investigacin, fundamentalmente clnica, con contrastacin y /o verificacin de hiptesis entre las relaciones conducta y cerebro. ELECCIN DE MTODOS y TCNICAS Los mtodos y tcnicas empleadas para la exploracin neuropsicolgica estn influenciados por los siguientes factores: 1. Objetivos del evaluador (Ej: contexto clnico, investigacin.). 2. Tiempo disponible. 3. La sospecha diagnstica o entidad clnica a estudio ( TCE, PD, Alzheimer). 4. El estado del paciente. 5. Test o pruebas disponibles. 6. Disposicin de datos psicomtricos y normativos sobre las pruebas disponibles. 7. Preferencia y/o familiaridad del evaluador con los mismos. ETAPAS La exploracin neuropsicolgica es un proceso complejo que, generalmente, se puede realizar en diferentes etapas o fases de aproximacin (J. Pea-Casanova, 2004): 1. Exploraciones bsicas (de screening o cribado cognitivo), realizadas con escalas breves, diseadas para un rastreo rpido de diferentes funciones cognitivas, permitiendo detectar los sujetos que precisen una evaluacin ms amplia y detallada posterior. 2. Exploraciones generales, realizadas con bateras (conjunto de pruebas) neuropsicolgicas, ms amplias y estandarizadas, que evalan las principales funciones cognitivas y nos permiten realizar un perfil de capacidades alteradas y preservadas. 3. Exploraciones especficas (exploraciones extensas), realizadas con bateras (conjunto de pruebas) seleccionadas en funcin del problema clnico-etiolgico del paciente (enfermedad de Parkinson,enfermedad de Alzheimer, alteraciones cognitivas en toxicomana, esclerosis mltiple.) o para la evaluacin de una funcin y/o funciones concretas (memoria, lenguaje, funcin ejecutiva..). 4. Exploraciones ideogrficas (exploraciones nicas y extensas) diseadas y planificadas para la valoracin de un caso y/o sujeto en concreto. VARIABLES A CONSIDERAR Es vital que el evaluador considere algunos aspectos fundamentales antes de iniciar la exploracin neuropsicolgica. Conocer las variables mediadoras relacionadas con las caractersticas del paciente y otras relacionadas con la propia evaluacin debe ser el paso previo en toda exploracin neuropsicologica a fin de comprender e interpretar los hallazgos obtenidos.

1 Relacionadas con el paciente Edad: las alteraciones cognitivas como consecuencia de una lesin guardan estrecha relacin con la edad a la que sta ocurre. Las manifestaciones neuropsicolgicas son fruto de la organizacin cererbal de cada individuo, de su experiencia y de procesos cerebrales individuales. Los mecanismos de plasticidad determinan las secuelas cognitivas; as los adultos sufren con ms probabilidad alteraciones neuropsicologicas que los pacientes ms jvenes pueden recuperar. Nivel educativo: Muchos de los instrumentos utilizados para la exploracin neuropsicolgica estn ligados a la escoralidad, al nivel educativo del sujeto. Por esto, es de esperar, que pacientes iletrados o analfabetos obtengan puntuaciones inferiores a las puntuaciones de los pacientes con mayor nivel educativo. Es fundamental controlar esta variable puesto que una puntuacin mnima en los test y pruebas de evaluacion puede ser tomada como patologica sin que el paciente alberge ningn dficit neuropsicolgico. Actitud: Obviamente la predisposicin que el paciente muestre en el momento de la evaluacin determina los resultados y las conclusiones de sta. Si nos enfrentamos a un paciente poco colaborador y reacio a responder podemos caer en concluisones errneas acerca de su funcionamiento cognitivo. Por esto es primordial contar con la voluntad del paciente. Para conseguirlo lo ms adecuado es explicarle el objetivo, el contenido y la utilidad de la evaluacion neuropsicolgica. Es preciso establecer una relacin de confianza con el paciente para lograr una ejecucion ptima. 2 Relacionadas con la evaluacin Cundo: Lezak (Lezak et al; 2004) considera que el momento ptimo para la exploracion neuropsicologica est determinado por la naturaleza de la lesin. De esta manera, los pacientes que sufran lesiones agudas, como traumatismos cranoencefalicos (TCE), acccidentes cerebrovasculares (ACV) o infecciones, deberan ser examinados superada ya la fase aguda, singular para cada paciente. Los pacientes con estas patologas logran mejorar paulatinamente los dficits cognitivos iniciales, muestran mayor resistencia a la fatiga y a la frustraccin en fases estables de la enfermedad. Las enfermedades neurodegenerativas de inicio insidioso, deberan recibir una atencin neuropsicolgica mucho ms temprana, por lo que la evaluacin neuropsicolgica se recomienda ante la presencia de una sospecha diagnstica. Aproximacines: Tradicionalmente han existido dos aproximaciones al proceso de evaluacin neuropsicolgica.Por un lado nos encontramos con la prpouesta "contrastacin de hiptesis" frente al "anlisis de patrones". Se trata de dos formas distintas de abordar el proceso de exploracin, que difieren de manera fundamental en el modo en que seleccionan los instrumentos de medida y en la manera en que los usan. Contrastacin de hiptesis: Se caracteriza porque la eleccin de los test neuropsicolgicos depende de las cacratersticas del paciente; es decir, de la patologa y de las limitaciones que el inidviduo muestra en el momento de la evaluacin. Anlisis de patrones : La eleccin de los test es ms rgida. Se aboga por el uso de test neuropsicolgicos fijos para todos los pacientes. Este enfoque no tiene en cuenta los sntomas del paciente, prefiere una evaluacin ms sistematizada. Cada una de ellas muestra ventajas e inconvenientes sobre la otra, pero no se ha demostrado la superioridad de ninguna de las propuestas. Al final, y en la prctica clnica,

se adoptan propuestas ms flexibles o mixtas que permitan optimizar el proceso de evaluacion neuropsicolgica. TEST NEUROPSICOLOGICOS La creacin de un protocolo nico para la evaluacin neuropsicolgica es imposible. La eleccin de los instrumentos de medida para la exploracin dependen de mltiples factores; el tipo y localizacin de la lesin, las caractersticas del paciente, el objetivo y tiempo de evaluacin o las preferencias del evaluador. La evaluacin debera ser nica y particular para cada paciente. An as, existen algunos test que han demostrado su utilidad para la medicin de distintas funciones cognitivas. [ Tabla I. Instrumentos a aplicar en la evaluacin neuropsicolgica (American Academy of Neurology, 2001 ]

Instrumentos a aplicar en la evaluacin neuropsicolgica (American Academy of Neurology, 2001.jpg BIBLIOGRAFIA Heilman MD, Valenstein MD. Clinical neuropsychology. Oxford University Press, 2003.

Lezak M, Howieson DB, Loring DW. Neuropsycholgical assessment. Oxford University Press, 2004. Pea- Casanova J, Gramunt Fombuena N, Gich Full J. Test Neuropsicolgicos. Fundamentos para una neuropsicologa clnica basada en evidencias. Masson S.A, 2004. Pea-Casanova J. Programa integrado de exploracin neuropsicolgica. Test Barcelona. Manual Barcelona. Masson, 2005. Rizzo M, Eslinger PJ. Principles and practice of behabioral neurology and neuropsychology. Saunders company. Elsevier, 2004. Spreen O, Strauss E. Compendium of neuropsychological test. Administration, norms, and commentary. Oxford University Press, 1998. Tirapu Ustrroz J, Rios Lago M, Maest Unturbe F. Manual de Neuropsicologa. Viguera Editores S.L, 2008. American Academy of Neurology (2001). Assessment: Neuropsychological testing of adults. Considerations for neurologist. Achieves of clinical neuropsychology, 16, 255-269.