Mdulo 3 Eme rgncias peditricas

Apresentao do Mdulo

A avaliao e o atendimento da criana requerem um conhecimento completo das caractersticas prprias do crescimento e desenvolvimento dela. O atendimento adequado da criana mais do que a simples aplicao dos princpios de atendimento dos adultos. As quedas so a causa mais comum de trauma e ocorrem mais frequentemente em crianas com idade inferior a 14 anos. Cerca de 40% dos acidentes com crianas so considerados evitveis. O efeito do atendimento inadequado ou inapropriado no perodo imediatamente aps o trauma pode ter consequncias no apenas na sobrevivncia da criana, mas, talvez de forma mais importante, na qualidade de vida da criana nos anos seguintes. A habilidade da criana de interagir com indivduos desconhecidos, em ambiente estranho, limitada, e tornam a avaliao e a manipulao muito difceis. A compreenso dessas caractersticas e disposio de persuadir e acalmar uma criana traumatizada so frequentemente as maneiras mais efetivas de adquirir concordncia por parte da criana e obter uma avaliao mais completa. Emergncias peditricas. Esse ser o tema que voc estudar neste mdulo.

Objetivos do Mdulo Ao final deste mdulo, voc ser ser capaz de: Citar as diferentes categorias utilizadas para distinguir os pacientes peditricos; Citar as diferenas estruturais e anatmicas do paciente peditrico em relao ao paciente adulto; Identificar as caractersticas peculiares da criana como doe nte traumatizado; Descrever a conduta inicial para a correo de leses crticas em crianas, considerando as diferenas anatmicas e fisiolgicas existentes quando elas so comparadas com adultos; Enumerar os aspectos que identificam o abuso de crianas.

Estrutura do Mdulo Este mdulo composto das seguintes aulas: Aula 1 Comparaes estruturais e anatmicas do paciente peditrico Aula 2 Trauma peditrico Aula 3 Abuso de crianas

Aula 1 Comparaes estruturais e anatmicas do paciente peditrico

Quando um emergencista for avaliar ou tratar um paciente peditrico (criana ou beb), poder, a princpio, sentir-se despreparado, no sabendo por onde iniciar sua atuao. O termo pediatria refere-se a um grande grupo, que pode incluir qualquer criana, desde um beb at uma criana em idade escolar do ensino infantil ou acima disso.

Lembre-se de que uma situao de emergncia uma nova e assustadora experincia para qualquer criana, e ser ainda maior se os pais ou responsveis no estiverem presentes.

Criana no um adulto pequeno!

1.1. Idade, tamanho e resposta Recomenda-se que os emergencistas utilizem um critrio padronizado para classificar as crianas em categorias, levando em considerao itens como idade, porte fsico e resposta emocional. Categorias para distinguir pacientes peditricos: Lactentes: recm- nascidos at um ano; Crianas: de 1 ano at 3 anos; Pr-escolares: de 3 a 6 anos; Idade escolar (ensino fundamental): de 6 a 12 anos; Adolescente (ensino fundamental e mdio): de 12 a 18 anos. A American Heart Association
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utiliza critrios padronizados internacionalmente para

determinar a idade de uma criana ao realizar manobra de ressuscitao cardiopulmonar (RCP). So eles: - Recm-nascido at um ano beb ou lactente; - Um ano a oito anos criana; - Maior que oito anos adulto. As crianas no so iguais aos adultos em tamanho, maturidade emocional e respostas em situaes adversas, por isso voc tambm precisar estar atento a diferenas estruturais e anatmicas, como estudar a seguir.
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Associao Americana do Corao

1.2.

A cabea e o pescoo

A cabea da criana proporcionalmente maior e mais pesada que seu corpo. Em geral, o corpo ir equilibrar-se com o tamanho de sua cabea, a partir do quarto ano de vida. Devido ao tamanho e ao peso da cabea, a criana fica mais propensa a traumatismos envolvendo essa parte do corpo. Portanto, em uma queda de nvel (queda de lugares altos), pesquise por ferimentos na regio da cabea. As crianas so mais vulnerveis que os adultos aos danos na coluna vertebral (cerca de 2% na regio cervical), em virtude do tamanho e peso maior da cabea e ao subdesenvolvimento da estrutura ssea e dos msculos do pescoo.

1.3.

Vias areas e o sistema respiratrio

As vias areas e o sistema respiratrio do beb e da criana ainda no esto completamente desenvolvidos. A lngua grande para a cavidade oral (boca) e as vias areas (nariz, boca, faringe, laringe e traqueia) so mais estreitas do que as do adulto e mais facilmente predispostas a uma obstruo. Os msculos do pescoo tambm no esto desenvolvidos completamente e no so to fortes quanto os dos adultos. A colocao de uma toalha dobrada nas costas (embaixo da regio dos ombros) ajudar a manter a cabea alinhada e as vias areas prvias. A manobra de inclinao da cabea e elevao da mandbula, largamente utilizada para abrir as vias areas de adultos (sem leso cervical), desnecessria para bebs e crianas pequenas. No atendimento de pacientes peditricos, basta que o emergencista promova uma leve inclinao da cabea para conseguir assegurar a abe rtura das vias areas.

Importante! Cuidado com as obstrues das vias areas causadas por corpos estranhos (OVACE). No faa pesquisa s cegas com os dedos quando tentar desobstruir as vias areas de crianas e lactentes, pois essas manobras podero forar a descida do corpo estranho a acabar obstruindo a faringe ou a laringe/traqueia.

As crianas e os lactentes respiram automaticamente pelo nariz e, no caso dessa via ficar obstruda, no abriro a boca para respirar como um adulto. O emergencista dever remover as secrees das narinas para assegurar uma boa respirao. Os msculos do trax tambm no esto completamente desenvolvidos, assim a criana usar muito mais o diafragma para respirar.

Frequncia respiratria (FR): Adolescente = de 12 a 20 ventilaes por minuto. Crianas = de 20 a 30 ventilaes por minuto. Nos lactentes = de 30 a 50 ventilaes por minuto.

1.4.

O trax e o abdmen

O emergencista poder avaliar melhor a respirao dos pacientes peditricos observando os movimentos respiratrios no abdmen, pois, durante a respirao, as crianas usam mais o diafragma; assim, os movimentos respiratrios so mais facilmente observveis nessa regio (abdmen) que no trax. Deve-se considerar tambm que a caixa torcica das crianas mais elstica ; assim, no caso de uma respirao forada, produzida por uma situao de dificuldade ou insuficincia respiratria, o uso de todos os msculos do trax (entre as costelas), sobre o esterno e ao redor do pescoo e ombros ficar bem evidente. Da mesma forma que nos adultos, traumas no abdmen podem resultar em dor, distenso e rigidez. Os msculos abdominais no so to bem desenvolvidos como nos adultos e oferecem pouca proteo. Os rgos abdominais, de forma especial o fgado e o bao, so bem grandes para o tamanho da cavidade e, portanto, mais vulnerveis a um trauma. As leses abdominais que produzirem distenso ou edema podero impedir o movimento livre do diafragma e acabar produzindo uma dificuldade respiratria grave.

Criana com di ficul dade res piratri a

1.5.

A pelve

Tal qual nos adultos, as crianas podero perder quantidades considerveis de sangue dentro da cavidade plvica, como resultado de um trauma grave nessa regio. recomendvel que o emergencista permanea monitorando constantemente os sinais vitais do paciente para identificar a presena de choque hipovolmico. A avaliao dos sinais vitais inclui a aferio da respirao, do pulso, da presso arterial e da temperatura relativa da pele. O aspecto externo da pele tambm importante para identificar uma perfuso deficitria. O emergencista poder checar a perfuso comprimindo a regio distal das extremidades do paciente (dorso da mo ou p) e avaliando o tempo do enchimento capilar (considerar grave quando o tempo do enchimento capilar for maior que dois segundos).

1.6.

As extremidades

Em comparao com o adulto, o esqueleto da criana est em crescimento ativo e composto por uma grande proporo de tecido cartilaginoso. Assim, as crianas com trauma esqueltico suportam maiores foras deformantes antes que se desenvolvam fraturas. O emergencista dever suspeitar de fraturas sempre que, ao avaliar uma extremidade, encontrar sinais e sintomas, como dor, edema, deformidade anatmica e impotncia funcional. Durante a avaliao fsica, alm de apalpar toda a extremidade com a finalidade de identificar deformidades, ferimentos ou reas dolorosas, pesquise, na regio distal da extremidade, a presena de pulso, a capacidade motora, a sensibilidade e a perfuso.

1.7.

O sistema tegumentar

As crianas e lactentes possuem uma grande quantidade de pele (tecido de revestimento do organismo). Por isso, podero facilmente perder calor e sofrer de hipotermia, at mesmo em ambientes onde adultos estejam confortveis. Ao atender o paciente peditrico, o emergencista dever garantir a manuteno da temperatura corporal, especialmente nos

casos de trauma, perda de sangue ou de fluido corporal. Durante o atendimento, mantenha constante apoio emocional. Na avaliao fsica, informe o que far, pois a criana pode se assustar caso seja necessria a remoo de suas roupas. Importante! Nos casos de queimaduras, o emergencista dever ficar atento, pois a rea da superfcie corporal total queimada (SCTQ), calculada por meio da regra dos nove, possui valores diferentes em relao aos utilizados para avaliar os pacientes adultos.

1.8. Volume sanguneo Quanto menores forem os pacientes, menores tambm sero seus volumes sanguneos. Fique atento, pois um paciente recm- nascido poder apresentar um volume de sangue inferior a 350ml e, sendo assim, qualquer perda sangunea, por menor que seja, representar uma emergncia grave. Uma criana poder apresentar, dependendo do seu tamanho, um volume sanguneo varivel entre meio e dois litros de sangue. Ao atender um lactente ou uma criana pequena, no espere pelo aparecimento de sinais e sintomas evidentes de choque. Caso suspeite de que o trauma ou enfermidade represente um risco potencial, providencie, imediatamente, os cuidados de emergncia. Importante! Lembre-se de que uma perda sangunea moderada, que pode no representar grande preocupao para um paciente adulto, caso no seja controlada, representa uma grande ameaa a um paciente peditrico. O paciente peditrico tem a capacidade de compensar a perda de volume durante um tempo maior que o adulto, mas, quando excede a capacidade dos mecanismos de compensao, deterioram de maneira rpida e grave.

Aula 2 Trauma peditrico

2.1. Aspectos gerais O trauma continua sendo a causa mais frequente de morte e invalidez na infncia. A morbidade e a mortalidade do trauma ultrapassam todas as principais doenas em crianas e adultos jovens, fazendo com que as leses traumticas sejam o problema mais srio de sade pblica e de cuidados com a sade nessa populao. As causas mais frequentes de morte na infncia so as ocorrncias com veculos automotores, nas quais crianas de todas as idades podem ser ocupantes do veculo, pedestres ou ciclistas. Seguem, em ordem decrescente de frequncia, os afogamentos, os incndios domsticos, os homicdios e as quedas. Nota Agresses a crianas so a principal causa de homicdios infantis. Leses por arma de fogo so a principal causa de homicdios em crianas e adolescentes. As quedas, como voc j estudou, so a principal causa de todas as leses traumticas, porm raramente resultam em morte. Por serem os traumas habitualmente fechados e pelos hbitos prprios da criana, as leses multissistmicas so a regra e no a exceo. Portanto, todos os rgos e sistemas devem ser considerados comprometidos at prova em contrrio. Infelizmente, nos grandes centros urbanos, a incidncia de ferimentos penetrantes est crescendo na infncia e adolescncia. As crianas com trauma multissistmico podem deteriorar-se rapidamente e desenvolver srias complicaes. Nesse caso, esses pacientes devem ser transferidos rapidamente para um hospital de referncia que esteja capacitado a trat-los adequadame nte. As prioridades na avaliao e conduta da criana traumatizada so as mesmas do adulto. Entretanto, as caractersticas anatmicas e fisiolgicas peculiares da criana combinam com os diferentes mecanismos de leso para produzir padres de trauma. Por exemplo, o trauma peditrico mais grave o trauma contuso que envolve o encfalo. Por isso, em

crianas gravemente feridas, a apneia, a hipoventilao e a hipxia so mais frequentes do que a hipovolemia associada hipotenso. Dessa forma, a conduta operacional do atendimento pr-hospitalar na criana traumatizada deve dar mais nfase ao tratamento dos problemas das vias areas e de ventilao.

2.2. Mecanismos de leso frequentes e padres de leses associadas Nos quadros a seguir voc estudar os mecanismos de trauma e os padres de leses associadas. MECANISMOS DE TRAUMA PADRES FREQUENTES DE LESO

Coliso por veculo motorizado (a - Sem o uso de cinto de segurana: trauma criana o passageiro) mltiplo, leses de crnio e de pescoo,

laceraes de couro cabeludo e da face. - Com uso de cinto de segurana: leses de trax e de abdmen, fraturas do segmento inferior da coluna.

MECANISMOS DE TRAUMA

PADRES FREQUENTES DE LESO

Coliso por veculo motorizado (a - Baixa velocidade: fraturas de extremidades criana o pedestre). inferiores. - Alta velocidade: trauma mltiplo, leses de crnio e de pescoo, fraturas de extremidades inferiores.

Atropelame nto de criana

MECANISMOS DE TRAUMA Queda de altura

PADRES FREQUENTES DE LESO - Pequena: fraturas de extremidades superiores. - Mdia: leses de crnio e de pescoo, fraturas de extremidades superiores e inferiores. - Grande: trauma mltiplo, leses de crnio e de pescoo, fraturas de extremidades superiores e inferiores.

Criana i mobilizada na prancha

MECANISMOS DE TRAUMA Queda de bicicleta

PADRES FREQUENTES DE LESO - Sem uso do capacete: laceraes de cabea e de pescoo, laceraes de couro cabeludo e de face, fraturas de extremidades superiores. - Com uso de capacete: fraturas de extremidades superiores. - Coliso com o guido: leses abdominais internas.

Queda de bicicleta

2.2.1. Efeitos a longo prazo A maior preocupao no atendimento da criana traumatizada com os efeitos que a leso traumtica pode provocar em seu crescimento e desenvolvimento. Ao contrrio do adulto, a criana deve no somente recuperar-se do evento traumtico, mas tambm deve continuar com o processo normal de crescimento e desenvolvimento. Os efeitos fisiolgicos e psicolgicos da leso nesse processo no devem ser subestimados, particularmente quando dela podem resultar sequelas funcionais, alteraes de crescimento ou anormalidades subsequentes de desenvolvimento. Crianas que apresentam leses traumticas mesmo pequenas podem ter incapacidade prolongada tanto na funo cerebral quanto no equilbrio psicolgico ou mesmo desajustes em sistemas orgnicos.

Nota Evidncias recentes sugerem que cerca de 60% das crianas que apresentam trauma multissistmico grave tm alteraes residuais de personalidade um ano aps a alta hospitalar e 50% tm sequelas cognitivas e fsicas. Alteraes sociais, afetivas e no aprendizado esto presentes em metade das crianas que sofreram traumas graves. Alm disso, leses traumticas na infncia tm um impacto significativo na estrutura familiar, resultando em distrbios emocionais e de personalidade em dois teros dos irmos no traumatizados. As leses traumticas em crianas acarretam, frequentemente, uma tenso na relao conjugal nos pais, que pode resultar em impacto negativo em termos econmicos e de trabalho.

2.3. Estado psicolgico As implicaes psicolgicas nos cuidados criana traumatizada podem representar verdadeiros desafios. A criana, devido sua instabilidade emocional, apresenta uma regresso do seu comportamento psicolgico quando o estresse, a dor ou outras ameaas passam a fazer parte de seu ambiente. A capacidade que a criana tem de inte ragir com indivduos estranhos ao seu convvio em situaes difceis muito limitada. Dessa maneira extremamente difcil obter uma histria adequada do doente e fazer com que ele colabore durante o exame fsico, principalmente quando do manuseio desperta dor. O emergencista que compreender essas caractersticas e estiver disposto a agradar e acalmar a criana traumatizada ter melhores condies de estabelecer um bom relacionamento e consequentemente, fazer o atendimento com segurana e de acordo com a conduta operacional do pr-hospitalar.

2.4. Atendime nto pr-hospitalar Crianas com trauma Os sinais a seguir devem ser considerados instveis. As crianas devem ser transportadas sem demora para um hospital apropriado: Dificuldade respiratria; Sinais de choque ou de instabilidade circulatria; Algum perodo de inconscincia aps o trauma; Trauma fechado significativo no abdmen: Fratura plvica.

Aula 3 Abuso de crianas

3.1. Principais abusos Atualmente, o abuso de crianas e a leso intencional so ocorrncias mais comuns do que se imagina. Os principais abusos so: Abusos emocionais; Abusos fsicos; Abusos sexuais; Atos de negligncia.

3.2. Caractersticas que indicam o abuso ou negligncia O abuso ou a negligncia podem ser caracterizados pelos seguintes sinais: Falta de condies de higiene; Sinais de cativeiro; Fome ou desnutrio; Ferimentos insistentes ou leses mltiplas em diferentes estgios de cicatrizao no corpo da criana; Queimaduras (principal leso referente a abuso fsico); Leses prvias com relatos suspeitos; Descries contraditrias sobre o acidente.

Importante! Um fato importante sobre o abuso de crianas que os episdios so frequentemente repetidos com gravidade progressiva!

3.3. Atendime nto a vtimas de violncia sexual comum o estupro de crianas e outros tipos de violncia sexual serem geralmente praticados por pessoas prximas, como familiares, amigos e vizinhos. Em um atendimento com essas suspeitas, no deve ser feito nenhum exame na genitlia da criana, a menos que haja hemorragia evidente que requeira aplicao de um curativo. Ao atender um(a) paciente com caractersticas de abuso, procure: Executar primeiramente os procedimentos de auxlio ao paciente, deixando o relato de suas suspeitas e as aes policiais para um segundo momento; Anotar seus achados e a histria colhida. Transmita essas informaes ao mdico do servio de emergncia (no hospital, durante a entrega do paciente) bem como ao

responsvel pelo servio de APH da sua organizao, que dever comunicar o fato a outras autoridades competentes; Acalmar a criana, transmitindo segurana; Executar, se possvel, sua abordagem ajoelhado ou sentado; Acalmar os pais ou responsveis; Solicitar autorizao dos pais ou responsveis; Controlar suas emoes e expresses faciais; Explicar os procedimentos ao paciente (se for possvel), pais ou responsveis; Explicar, se for possvel, para o paciente peditrico, quando necessrio, a necessidade de ele ficar deitado, pois ele no gosta.

3.4. Atendime nto ao paciente peditrico Importante! Os procedimentos de imobilizao, aplicao de curativo, uso de bandagens e fixao na prancha (maca rgida) peditrica, so iguais aos dos adultos.

Ao tratar o paciente peditrico, evite: 1. Assumir postura infantil. 2. Falar tudo no diminutivo. 3. Alterar timbre de voz para o agudo. 4. Mentir ou prometer que no ir doer.

Importante! Jamais minta para o paciente peditrico ou prometa o que no pode dar. Dicas para obter a colaborao paciente peditrico: 1. Acalme os pais ou responsveis que estejam presentes na cena. 2. Use se necessrio um objeto de transio (brinquedo) de forma ldica para interagir no mundo infantil e aliar isso necessidade do atendimento.

3. Execute os procedimentos com o paciente no colo da me ou responsvel, caso a criana seja muito pequena.

4. 5.

Utilize equipamentos de cores e tamanho adequado para cada faixa etria. Sorria para a criana. D um presente (distintivo ou certificado) ou cole na roupa da

criana um adesivo institucional em troca do bom comportamento, cooperao e coragem.

Importante! Algumas crianas podem no ser receptivas colocao de mscaras de oxignio sobre a face. Se necessrio, use copinhos plsticos limpos e vazios para substituir as mscaras comuns.

Finalizando... Neste mdulo voc estudou que: Uma situao de emergncia uma nova e assustadora experincia para qualquer criana, e ser ainda maior se os pais ou responsveis no estiverem presentes; As crianas no so iguais aos adultos em tamanho, maturidade emocional e respostas em situaes adversas, por isso voc tambm precisar estar atento a diferenas estruturais e anatmicas; As prioridades na avaliao e conduta da criana traumatizada so as mesmas do adulto. Entretanto, as caractersticas anatmicas e fisiolgicas peculiares da criana combinam com os diferentes mecanismos de leso para produzir padres de trauma ; Ao contrrio do adulto, a criana deve no somente recuperar-se do evento traumtico, mas tambm deve continuar com o processo normal de crescimento e desenvolvimento; Os procedimentos de imobilizao, aplicao de curativo, uso de bandagens e fixao na prancha (maca rgida) peditrica, so iguais aos dos adultos; Ao tratar o paciente peditrico, evite: assumir postura infantil; falar tudo no diminutivo; alterar o timbre de voz para o agudo e mentir ou prometer que no ir doer.

Exerccios

1. As prioridades na avaliao e conduta da criana traumatizada so: ( A ) Leses de membros inferiores. ( B ) As mesmas do paciente adulto. ( C ) Leses de abdmen. ( D ) Depende da idade da criana.

2. Considerando as caractersticas anatmicas e fisiolgicas da criana, podemos afirmar que o trauma peditrico mais grave : ( A ) O trauma abdominal. ( B ) O trauma que envolve o segmento inferior da coluna. ( C ) O trauma contuso que envolve o encfalo. ( D ) O trauma contuso que envolve o couro cabeludo.

3. So condutas a serem adotadas pelos emergencistas durante o atendimento de uma emergncia peditrica, exceto: ( A ) Acalmar a criana transmitindo segurana. ( B) Usar equipamentos de cores e tamanhos adequados para cada faixa etria. ( C ) Falar tudo no diminutivo. ( D ) Falar a verdade para a criana.

4. Ao atender um paciente peditrico, o emergencista deve ter em mente que: ( A ) Nas hemorragias em criana deve-se esperar pelo aparecimento de sinais e sintomas

evidentes de choque. ( B ) Criana no um adulto pequeno. ( C ) Sempre prometer que no ir doer. ( D ) A manobra de inclinao da cabea e elevao da mandbula necessria para assegurar a abertura das vias areas no beb.

5. Os movimentos respiratrios da criana so mais facilmente observveis: ( A ) No trax. ( B ) No abdmen. ( C ) Nos msculos intercostais. ( D ) Todas as alternativas esto corretas.

6. Coloque (V) para as sentenas verdadeiras e (F) para as falsas: V F Quanto menor a criana, maior a desproporo entre o tamanho da cabea e o resto do corpo. Em virtude do tamanho e peso maior da cabea e ao subdesenvolvimento da estrutura ssea e dos msculos do pescoo, as crianas so menos vulnerveis que os adultos. A prioridade imediata e o foco principal na criana o tratamento das vias areas. As crianas podero facilmente perder calor e sofrer de hipotermia, at mesmo em ambientes onde adultos estejam confortveis, devido grande quantidade de pele. As crianas tm a capacidade de compensar a perda de volume sanguneo durante um tempo maior que os adultos.

V V

7. Como primeira providncia ao atender um paciente peditrico com caractersticas de abuso, o emergencista deve: ( A ) Proceder ao auxlio ao paciente, deixando o relato de suas suspeitas e as aes policiais para um segundo momento.

( B ) Fazer um levantamento prvio da situao e ouvir as testemunhas (se houver) e relatar o fato na delegacia mais prxima do local. ( C ) Comunicar polcia, SAMU, corpo de bombeiros militar e depois iniciar o atendimento criana. ( D ) As alternativas B e C esto corretas.

Gabarito

1 = B / 2 = C / 3 = C / 4 = B / 5 = B / 6 = VFVVV / 7 = A