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OBJETIVOS

Conocer la epidemiologia del cncer gstrico a nivel mundial y a nivel nacional, y los factores que predisponen a esta enfermedad como las causas que lo originan. Identificar las diferencias entre carcinoma incipiente y carcinoma in situ. Conocer las distintas clasificaciones que existen para el cncer gstrico. Identificar los estadios en los que el cncer gstrico se puede manifestar as como los sntomas y signos que se puede presentar en estos pacientes. Conocer el manejo y los tratamientos actuales de los carcinomas in situs e infiltrantes.

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RODUCCIN

El cncer gstrico es el cuarto cncer ms diagnosticado y la segunda causa ms comn muerte en el mundo relacionada con el cncer. Aunque la incidencia de cncer gstrico ha disminuido gradualmente durante la ltima mitad siglo, el cncer de estmago proximal est en aumento. Cada ao se producen 900 000 nuevos casos de cncer gstrico y 700 000 muertes por cncer gstrico en el mundo. Aunque la quimioterapia mejora la esperanza de vida, y a pesar de la reseccin aparentemente completa del cncer gstrico a travs de la gastrectoma, ms del 80% de los pacientes con cncer gstrico avanzado mueren de la enfermedad o la enfermedad recurrente dentro de 1 ao despus del diagnstico. Esta situacin sugiere que los protocolos estndar de tratamiento son ineficaces en un nmero considerable de casos [3]. Por lo tanto, la comprensin del mecanismo subyacente a la progresin del carcinoma gstrico es esencial para el manejo de esta enfermedad. La carcinognesis gstrica es un proceso con mltiples procesos y a la vez multifactorial. Mientras que el cncer gstrico de tipo intestinal es a menudo relacionado con factores ambientales tales como Helicobacter pylori, la dieta y el estilo de vida, el tipo difuso es ms a menudo asociados con anomalas genticas. Recientemente los avances en medicina molecular no slo han arrojado luz en la carcinognesis del cncer gstrico, sino tambin ofrecen nuevos enfoques en materia de prevencin, diagnstico e intervencin teraputica.

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EPIDEMIOLOGA
De acuerdo a Globocan 2008, a nivel mundial el cncer de estmago es el cuarto en frecuencia en hombres (640 mil nuevos casos) y el quinto ms comn en mujeres (348 mil nuevos casos). El 72.2% de los casos registrados se producen en los pases en desarrollo (713 mil casos). Las tasas de incidencia de cncer de estmago varan en aproximadamente 30 veces entre las regiones del mundo: las tasas ms altas en hombres estn en las regiones del Asia del Este, especficamente en Japn y Corea, con tasas incidencia estandarizada por edad (TEE) que fluctan entre 70 y 80 casos por 100,000; mientras que en las mujeres esta tasa vara entre 28 y 30 casos por 100,000. respectivamente; la tasa ms baja en hombres ocurre en Tailandia (2.7 casos por 100,000) y en mujeres, en Trivandrum, India, con una magnitud de 1.0 caso por cada 100,000 mujeres. En cuanto a mortalidad tenemos un estimado de 736 mil muertes en el ao 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cncer de estmago en la tercera causa de muerte por cncer en ambos sexos. Las tasas de mortalidad ms altas se encuentran en las mismas regiones donde las tasas de incidencia son altas; evidencindose que la letalidad es alta en todas las regiones del mundo. En Amrica Latina y el Caribe, es la quinta neoplasia maligna ms frecuente en ambos sexos, con una TEE de 11.7 casos por 100,000 habitantes; se ubica tambin en quinto lugar en frecuencia en mortalidad. En los pases desarrollados se ha observado tendencias decrecientes de la tasa de incidencia, desde mediados de los aos setenta hasta la actualidad: en general, los pases de Europa occidental, Norte Amrica y Australia tienen actualmente tasas de incidencia que se sitan alrededor de los 10 casos por 100,000 habitantes, mientras que en los pases en desarrollo todava se mantienen tasas de incidencia altas, que fluctan entre 30 y 40 en la mayora de ellos. En relacin a la sobrevida a 5 aos, en Estados Unidos el cncer de estmago alcanza tasas de sobrevida en estadios iniciales de 60% en personas de raza blanca y 58% en la poblacin afro americana. En el Per, de acuerdo a los resultados de los registros de cncer poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el ao 2004 haban ocurrido 4,541 casos nuevos. En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cncer de estmago es la primera causa de cncer en ambos sexos. En Lima Metropolitana, para el perodo 2004-2005, el cncer estmago se sita en el primer lugar, cuando se agrupa a ambos sexos, con una tasa de incidencia estandarizada de 17.26 casos por 100 mil habitantes, un promedio de 1,450 casos por ao, representando una disminucin de 44% y 20%, en hombres y mujeres respectivamente, en relacin al perodo 1968-1970. De acuerdo a Globocan 2008, en el Per habran ocurrido 5,215 casos en ese ao, representando una tasa de incidencia estandarizada de 21.2 casos por 100,000 habitantes; del mismo modo se estima que fallecieron 4,520 pacientes por esta causa (1). Podemos deducir que la letalidad es alta

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en cncer de estmago (86.7%) y que slo el 27.8% de los casos ocurren en el rea de Lima Metropolitana. La casustica del INEN revela que en los ltimos aos se recibe en promedio 820 casos de cncer de estmago, con tendencia al incremento. Finalmente, el indicador de Aos de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de enfermedad para el Per sita al cncer de estmago en primer lugar, para ambos sexos: representa 24,403 AVISAs en hombres y 24,577 AVISAs en mujeres; 48,980 AVISAs en total, slo en un ao. ETIOLOGA Factores de riesgo en el cncer gstrico Factores genticos Factores ambientales Sexo Helicobacter pylori Poliposis adenomatosa Virus Epstein-Barr familiar Cancer colorectal no poliposis Nitritos hereditario (Lynch II) Cncer gstrico difuso Excesiva ingesta de alcohol (gentico): E-cadherinamutacin de CDH1 Sndrome de Peutz-Jeghers El consumo elevado de sal, aj o cigarro Polimorfismos genticos de Bajo consumo de fibra, frutas molculas pro- y antio vegetales inflamatorias

Otros factores Adenomas gastricos Esfago de Barret Hamartomas Enfermedad de Menetrier

Gastritis crnica atrfica Metaplasia gstrica Anemia perniciosa lceras gstricas benignas Plipos de las glndulas fndicas Plipos Hiperplsicos Historia de gastrectoma

CARCINOGNESIS Algunas de las primeras observaciones de la biologa del cncer, as como los ltimos avances en anlisis moleculares contribuyen a nuestro conocimiento sobre el proceso de las mltiples etapas de cncer gstrico carcinognesis. El tracto gastrointestinal tiene un rpido recambio epitelial as como tambin presenta una exposicin a lesiones por infecciones y toxinas dietticas. Estas condiciones crean prevalencia de cncer muy alto.

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La neoplasia puede seguir a la metaplasia celular debido a la inflamacin crnica, lesin o la reparacin. Este es el proceso ms documentado para el cncer gstrico. Un concepto aceptable es que hay dos piedras angulares con respecto a este proceso. En primer lugar, la observacin inicial de Rudolf Virchow en 1863 acerca de leucocitos en tejidos neoplsicos y la conexin entre la inflamacin y el cncer, en segundo lugar, hace unos 15 aos, la evidencia de los investigadores acerca de la relacin entre el cncer de estmago y la infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) (aislado por los Dres. Marshall y Warren en 1984). Adems, debemos sealar que el virus de Epstein-Barr virus se ha detectado en los tejidos del estmago en aproximadamente el 10% de los casos de carcinoma gstrico. A partir de algunas de las primeras observaciones en la biologa del cncer, parece que la inflamacin crnica estimula el desarrollo del tumor y juega un papel crtico en iniciar, sostener y promover el crecimiento del tumor. El efecto directo de los patgenos virales en la transformacin neoplsica de las clulas epiteliales se ha demostrado, sin embargo, tambin es evidente que no toda inflamacin es tumorignica. Se puede sugerir que, o bien el tumor altera la respuesta inmune por especies reactivas del oxgeno y citoquinas o la inflamacin crnica juega un papel principal en la transformacin de clulas de tejidos en clulas tumorales. En la fase aguda de la inflamacin, la liberacin de oxgeno endgeno reactivo y especies de nitrgeno (O2 -, H2O2, NO, OH, ONOO-, HOCl) a partir de las clulas inmunes innatas como los macrfagos y los leucocitos juega un papel importante en la eliminacin de patgenos. Sin embargo, cuando est presente crnicamente, esto puede inducir dao en el ADN en clulas proliferantes. Adems, tambin es posible que otras bacterias colonicen el estmago y desencadenar carcinognesis por la atrofia gstrica (resultado de la inflamacin crnica), que representa una prdida de las glndulas gstricas asociada a una disminucin de la acidez del jugo gstrico. La hipoacidez asociada con la infeccin por H. pylori induce atrofia de mucosa gstrica y permite avanzar en la carcinognesis en el estmago. La interleucina (IL)-1, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral- (TNF-) y el interfern- (IFN-) estn elevados en la mucosa gstrica con infeccin por H. pylori. IL-1 y TNF- elevan la secrecin de la gastrina e inhiben la secrecin de cido por las clulas parietales. TNF- y la IL-1 son esenciales en la iniciacin de la inflamacin crnica. Recientes trabajos han demostrado que la sobreexpresin de IL-1, en ausencia de la infeccin por Helicobacter, es suficiente para causar gstrico cncer y es una de las citocinas proinflamatorias esenciales moduladas durante la infeccin por H. pylori que dirige la mucosa hacia la atrofia, metaplasia, y transformacin neoplsica. Otro punto importante que debe aadirse es que H. pylori se ha asociado con un mayor riesgo de cncer gstrico noncardia. La asociacin inversa de H. pylori con el cncer de cardias gstrico o adenocarcinoma de esfago se ha demostrado en varios estudios, sobre todo en las poblaciones occidentales. Adems, mastocitos en particular, desempean un papel importante en la atraccin clulas inflamatorias mediante la liberacin de mediadores inflamatorios.

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Los monocitos se diferencian en macrfagos, y se activan en respuesta a quimioquinas local y las interacciones de citoquinas. Adems, la correlacin entre el tumor y la abundancia de macrfagos y el mal pronstico ha sido demostrada. Adems, los macrfagos deficientes en ratones mostraron una reduccin de la progresin de los tumores hacia un ms maligno fenotipo. Recientemente, la evidencia directa tambin ha relacionado IL-6 a la inflamacin mediada por la iniciacin del tumor y la proliferacin en el cncer de colon. IL-6 pueden inhibir la maduracin de clulas dendrticas y, junto con la activacin de NF-kB, IL-1 y TNF, puede promover la progresin tumoral. Las citocinas tambin afectan a la muerte celular y las vas del ciclo celular. TNF- es producida principalmente por los macrfagos. Es tambin producido por las clulas tumorales. TNF- se asocia con la destruccin del tejido y desempea un papel en la destruccin del riego sanguneo del tumor. Sin embargo, si se produce crnicamente, puede actuar como un promotor de tumores mediante la contribucin a la remodelacin de tejidos y desarrollo estromal. El factor nuclear NF-kB y las vas STAT3 se han convertido en los principales reguladores de la liberacin de estas citoquinas pro-inflamatorias, y mediadores importantes tanto de la proliferacin tumoral y la persistencia de la inflamacin crnica. La activacin de estas vas permite la liberacin de ms citocinas. La activacin del sistema inmune innato es seguida por la respuesta inmune adaptativa. La respuesta Th1 y sus mediadores acompaantes (IFN-) no slo son necesarios para la inflamacin inducida por Helicobacter, sino tambin para el desarrollo de atrofia o metaplasia y SPEM, sin embargo una respuesta Th2 y sus mediadores (es decir, IL-4) parecen ser protectores. La presencia de un cambio de Th1, en lugar de un inmune de respuesta tipo Th2, tambin se asocia con una mejor supervivencia en pacientes con cncer gstrico. Aunque las rutas posteriores son diferentes, la inflamacin crnica es el primer paso tanto para el tipo intestinal y el tipo difuso de cncer gstrico. Mientras que el tipo intestinal tiene una secuencia de gastritis atrfica multifocal, IM y displasia, que avanza al carcinoma, la tipo difuso tiende a ser principalmente de origen gentico. El progreso de IM hacia el cncer gstrico tiene una amplia gama de alteraciones moleculares que afectan a los factores de transcripcin, como CDX1 y CDX2, telomerasas, las mutaciones de la protena p53, la sobreexpresin de COX-2, ciclina D2, y la disminucin de p27. El siguiente paso es la displasia gstrica. Durante la progresin de tejido normal a travs de la secuencia metaplasia-displasia, hay mutaciones en genes, incluyendo p53, tambin prdida de heterocigosidad del gen de la poliposis adenomatosa, la sobreexpresin del gen antiapopttico bcl-2 y una mezcla de poliploida y aneuploida. La inflamacin tambin juega un papel importante en la capacidad de las clulas tumorales de invadir y metastatizar. La capacidad de las clulas epiteliales tumorales que metastatizan de expresar receptores especficos de quimioquinas se ha demostrado. La secrecin paracrina de citocinas pro-inflamatorias (es decir, IL-1, IL-6, TNF -) y la produccin de ciertas citoquinas autocrinas apoyan este proceso. Durante las etapas posteriores, las mutaciones adicionales

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pueden ser adquiridos, y esto lleva a que las clulas neoplsicas ganen una ventaja de crecimiento adicional y la adquisicin de una ms fenotipo maligno.
MUCOSA NORMAL

GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL

GASTRITIS CRONICA ATROFICA

METAPLASIA INTESTINAL

HIPTESIS DEL PROCESO PATOLGICO DEL CNCER

CANCER GASTRICO

METASTASIS

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LOCALIZACIN MS FRECUENTE

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CLASIFICACIN DE CANCER GSTRICO

Histolgicamente, el carcinoma gstrico muestra una marcada heterogeneidad, tanto a nivel arquitectnico y citolgico, a menudo con la coexistencia de varios elementos histolgicos. Durante el ltimo medio siglo, la clasificacin histolgica del carcinoma gstrico se ha basado principalmente en criterios de Lauren, adenocarcinoma con morfologa intestinal y carcinoma con crecimiento difuso son los dos principales subtipos histolgicos, ms el tipo indeterminado como variante poco comn. Las frecuencias relativas son de aproximadamente 54% para el tipo intestinal, 32% para el tipo difuso, y 15% para el tipo indeterminado. Hay indicios de que el tipo carcinoma gstrico difuso es ms frecuente en el sexo femenino y joven, mientras que el adenocarcinoma tipo intestinal se asocia ms a menudo con metaplasia intestinal y la infeccin por Helicobacter pylori. CLASIFICACIN DE LAUREN

El 2010 la clasificacin de la OMS reconoci cuatro grandes patrones histolgicos de cncer gstrico: tubular, mucinoso, papilar y pobremente cohesivo (incluyendo carcinoma de clulas en anillo de sello), adems de variantes histolgicas poco frecuentes. La clasificacin se basa en el

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patrn histolgico predominante del carcinoma que a menudo coexiste con elementos menos dominantes de otros patrones histolgicos. El adenocarcinoma tubular es el tipo histolgico ms comn de carcinoma gstrico precoz (Figura 1). Tiende a formar masas polipoides e histolgicamente demuestra tbulos dilatados irregularmente, fusionados o ramificados de varios tamaos, a menudo con mucosidad intraluminal, restos nucleares e inflamatorias.

El adenocarcinoma papilar es una variante histolgica comn, visto a menudo en el carcinoma gstrico temprano. Tiende a afectar a las personas mayores, se producen en el estmago proximal, y se asocia frecuentemente con metstasis en el hgado y una mayor tasa de complicacin de ganglios linfticos. Histolgicamente se caracteriza por proyecciones epiteliales de andamiaje con un ncleo fibrovascular central. El adenocarcinoma mucinoso representa el 10% del carcinoma gstrico. Histolgicamente se caracteriza por piscinas mucinosas extracelulares que constituyen al menos el 50% del volumen del tumor (Figura 2). Las clulas tumorales pueden formar arquitectura glandular y grupos irregulares de clulas, con clulas ocasionales dispersas en anillo de sello flotando en las piscinas mucinosas.

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El carcinoma de clulas en Anillo de sello (Figura 3) y otros carcinomas pobremente cohesivos a menudo estn compuestos de una mezcla de clulas en anillo de sello y no-clulas en anillo de sello. Los carcinomas pobremente cohesivos con no-clulas en anillo de sello son aquellos que se asemejan morfolgicamente a histiocitos, linfocitos y clulas plasmticas.

Las clulas tumorales estn a menudo acompaados por desmoplasia marcada en la pared gstrica y con una superficie extremadamente deprimida o ulcerada. Cuando se presenta en la regin con la participacin antropilrica serosa, el carcinoma tiende a tener invasin linfovascular y producir la metstasis hacia los ganglios linfticos. Debido a que la clula en anillo de sello y otros carcinomas pobremente cohesivos en la regin antropilrica tienen una propensin a invadir el duodeno a travs de vas submucosos y subserosos incluidos los espacios linfticos submucosos y subserosos, la atencin especial debe prestarse a las rutas cuando una seccin congelada del margen distal se solicita en el momento de la reseccin quirrgica. Las tinciones especiales como la inmunohistoqumica de citoqueratina pueden ayudar a detectar clulas en anillo de sello ocultas en la lmina propia. Un importante diagnstico diferencial de clulas en anillo de sello neoplsicas en la mucosa gstrica son las pseudo-clulas en anillo de sello benignas que pueden imitar notablemente un carcinoma de clulas en anillo de sello (Figura 4). Esas pseudo-clulas en anillo de sello a veces pueden demostrar atipia citolgica, incluso con mitosis. Sin embargo, esas pseudo-clulas en anillo de sello no revelan un patrn invasivo con tincin de reticulina que pone de manifiesto pseudo-

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clulas en anillo de sello confinadas dentro de la membrana basal con la arquitectura acinar intacta (Figura 5).

Adems de las anteriores cuatro subtipos principales histolgicos, la clasificacin de la OMS tambin respalda otras variantes poco comunes histolgicos, tales como el carcinoma adenoescamoso, carcinoma escamoso, adenocarcinoma hepatoide, carcinoma con estroma linfoide, coriocarcinoma, carcinoma de clula parietal, tumor rabdoide maligno, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma de clulas de Paneth, carcinoma indiferenciado, adenocarcinoma neuroendocrino mixto, tumor del seno endodrmico, carcinoma embrionario y adenocarcinoma oncoctico todo enumeran en la Tabla 1, con clasificacin de Lauren para la comparacin.

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El carcinoma gstrico con estroma linfoide (carcinoma medular) es uno de los subtipos comunes. Se presenta con mayor frecuencia en el estmago proximal y generalmente sigue un curso clnico menos agresivo. Histolgicamente, este tipo de carcinoma se caracteriza por unos mrgenes muy delimitados avanzados compuestos de nidos irregulares o lminas de clulas tumorales poligonales asociados con un infiltrado linfoide prominente en un estroma no desmoplsico. Es interesante que ms del 80% de los carcinomas gstricos con estroma linfoide son virus de Epstein-Barr virus (EBV) positivo, y slo se identifica EBV en las clulas malignas y displsicas pero no en las clulas epiteliales normales. El hallazgo ha planteado la esperanza de la clula tumoral objetivo, sobre todo despus de los estudios muestran que el bortezomib, un inhibidor del proteasoma, se puede inducir mediante la activacin de la expresin de la quinasa EBV, protena ltica EBV en las clulas tumorales infectadas, que a su vez hace que las clulas infectadas ms susceptibles a la destruccin por otros agentes. Otro grupo de carcinomas gstricos con estroma linfoide son los que demuestran microsatlites de alta inestabilidad, como resultado de la funcin defectuosa de protenas de reparacin del ADN, por lo general desajuste hMLH1 o hMSH2, pero rara vez hMSH6. El Carcinoma micropapilar de estmago es una variante histolgica reconocida recientemente caracterizada por pequeos grupos papilares de las clulas tumorales sin un ncleo fibrovascular distinto (Figura 6). Las caractersticas micropapilares se observan a menudo en el borde de avance del tumor profundo. Debido a la alta incidencia de invasin linftica y metstasis nodal (hasta 82%), se recomienda que el tratamiento conservador, como la reseccin endoscpica no ser utilizado para el carcinoma gstrico con componentes invasivos micropapilares.

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ESTADIAJE DEL CNCER DE ESTMAGO El proceso utilizado para determinar si el cncer se ha diseminado dentro del estmago o a otras partes del cuerpo se llama estadificacin. La informacin obtenida a partir del proceso de estadificacin determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio a fin de planificar el tratamiento. 1.- Definicin de las categoras T TX T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 El tumor primario no pudo ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia Tumor invade la lmina propia, la muscularis mucosae o submucosa Tumor invade la lmina propia o la muscular de la mucosa Tumor invade la submucosa Tumor invade la muscular propia El tumor penetra el tejido conectivo subseroso sin invasin del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes. Los tumores T3 tambin incluyen aquellas que se extienden en los ligamentos gastroclico o gastroheptico, o en el epipln mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes Invade la serosa (peritoneo visceral) Tumor invade las estructuras adyacentes, tales como el bazo, el colon transverso, hgado, pncreas diafragma, pared abdominal, glndula suprarrenal, rin, intestino delgado y el retroperitoneo.

T4

T4a T4b

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2.- Definicin de las categoras N: NX N0 N1 N2 Los ganglios linfticos regionales (s) ser evaluado No hay metstasis a los ganglios regionales Metstasis en 1 a 2 ganglios regionales Metstasis en 3 a 6 ganglios regionales no puede linfticos linfticos linfticos

N3

Metstasis en 7 o ms ganglios linfticos regionales

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ACLARACIONES: Se alcanz un consenso para utilizar el sistema de estadificacin del cncer de esfago para cnceres de unin esofagogstrica, y cualquier cncer que se origina en los 5 cm proximales del estmago y el cruce de la unin esofagogstrica. El Sistema de clasificacin revisado de cncer gstrico a los tumores que surgen en el estmago distal y para los tumores que surgen en los 5cm prximales, pero que no cruzan la unin esofagogstrica. Citologa peritoneal positiva se clasifica como enfermedad metastsica (M1)

PLIPOS INFLAMATORIOS E HIPERPLSICOS

Los plipos de la mucosa colorrectal son extraordinariamente frecuentes en la poblacin adulta de mayor edad. Un plipo es una masa tumoral que protruye hacia la luz intestinal. Es probable que todos los plipos comiencen como lesiones ssiles pequeas, sin tallo apreciable. En muchos casos, la traccin ejercida sobre la masa favorece la formacin de un plipo con tallo o foliculado. Los plipos pueden formarse a consecuencia de alteraciones de la maduracin o de la arquitectura de la mucosa o a causa de una infamacin. Estos plipos no son neoplsicos y no tienen potencial de malignacin. Un ejemplo es el plipo hiperplsico. Los plipos epiteliales que surgen como consecuencia de la proliferacin y displasia de la mucosa reciben el nombre de plipos adenomatosos o adenomas. Son verdaderas lesiones neoplsicas (crecimientos nuevos) y precursores del carcinoma. Algunas lesiones poliposas pueden deberse a tumores de la submucosa o de la pared. Sin embargo, e igual que sucede en el estmago y en el intestino delgado, salvo que se especifique lo contrario, el trmino plipo se emplea para definir lesiones que surgen del epitelio de la mucosa.

La inmensa mayora de los plipos intestinales aparecen de forma espordica, sobre todo en el colon, y su frecuencia aumenta con la edad. Los plipos no neoplsicos (sobre todo hiperplsicos) representan alrededor del 90% de todos los plipos epiteliales del intestino grueso y se encuentran en ms de la mitad de todas las personas mayores de 60 aos. Los plipos inflamatorios (seudoplipos) corresponden a zonas de mucosa inflamada y en regeneracin

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rodeadas de ulceraciones, como los que se encuentran en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolucin (colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn). Los plipos linfoides son, en esencia, una variante de la mucosa normal que posee abundantes agregados de tejido linfoide intramucosos. Existen tres formas de plipos no neoplsicos que merecen una mencin especial: Plipos hiperplsicos. Son pequeos plipos epiteliales (generalmente con dimetro <5 mm), que pueden encontrarse a cualquier edad, pero que habitualmente se descubren en pacientes de ms de 50 o 60 aos. suelen aparecer como protrusiones hemisfricas, lisas y hmedas de la mucosa, en forma de pezn. A menudo son mltiples y ms de la mitad se encuentran en la regin del rectosigma. Histolgicamente, estn formados por glndulas de morfologa relativamente conservada y criptas revestidas por clulas epiteliales no neoplsicas, la mayora de las cuales muestran diferenciacin hacia clulas caliciformes o absortivas. El retraso de la descamacin de las clulas epiteliales superficiales produce un plegamiento de las clulas hacinadas, con fusin de las criptas, dando lugar a un perfil aserrado del epitelio y a unas criptas de arquitectura irregular. Aunque los grandes plipos hiperplsicos pueden coexistir con zonas de cambio adenomatoso, el plipo hiperplsico habitual pequeo carece prcticamente de potencial maligno. Plipos juveniles. Estas lesiones son malformaciones hamartomatosas focales de los elementos de la mucosa y aparecen sobretodo en el recto. En su mayor parte, son lesiones espordicas y la inmensa mayora afectan a nios menores de 5 aos de edad. En el colon de los adultos pueden identificarse plipos hamartomatosos aislados; estas lesiones incidentales reciben el nombre de plipos de retencin. Los plipos juveniles tienden a ser grandes (1 a 3 cm de dimetro), redondeados, lisos y ligeramente lobulados, con tallos de hasta 2 cm de longitud; los plipos de retencin suelen ser mas pequeos (<1 cm de dimetro). Histolgicamente, el grosor del plipo esta formado por la lmina propia que rodea a abundantes glndulas con dilatacin qustica. La inflamacin es frecuente y la superficie puede aparecer congestiva o erosionada. En general, son nicos y, por tratarse de lesiones hamartomatosas, no tienen potencial maligno. El raro sndrome de poliposis juvenil, autosmico dominante, conlleva el riesgo de desarrollar adenomas y, por tanto, adenocarcinomas. Plipos de Peutz-Jeghers. En el sndrome de Peutz-Jeghers pueden encontrarse lesiones hamartomatosas nicas o mltiples. Este raro sndrome autosmico dominante se caracteriza por mltiples plipos hamartomatosos diseminados por todo el aparto gastrointestinal y por pigmentacin melantica mucosa o cutnea alrededor de los labios, de la mucosa bucal, de la cara, los genitales y las superficies palmares de las manos. Los plipos de Peutz-Jeghers tienden a ser largos y pediculados, con un contorno lobulado y firme. Histolgicamente, muestran una red ramificada de tejido conjuntivo y musculo liso bien desarrollado, que se extiende por el interior del plipo y rodea a abundantes glndulas normales, constituidas por un epitelio intestinal normal, rico en clulas caliciformes. Aunque estos plipos hamartomatosos no tienden, por si mismos, a malignizarse, los pacientes con este sndrome corren un riesgo mayor de desarrollar

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carcinomas de pncreas, mama, pulmn, ovario y tero. Los adenocarcinomas gastrointestinales, cuando se producen, surgen de lesiones adenomatosas concomitantes.

ANEXOS OBSTRUCCIN DEL INTESTINO DELGADO DEBIDO A LA INFLAMACIN FIBROIDE PLIPO. Das S, Mandal TS, Sinhababu AK, Chatterjee TK, Khamrui TK, Bhattacharya H. Department of General Surgery, Calcutta National Medical College, Kolkata 700014. El Plipo inflamatorio fibrinoide es una condicin benigna y no neoplsica del tracto intestinal, que normalmente afecta al antro gstrico, aunque puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Se trata de una masa ssil submucosa, compuesto por miofibroblastos, como las clulas mesenquimales, numerosos vasos sanguneos pequeos y marcada inflamatoria celular infiltran principalmente eosinfilos. Comnmente se presenta como una obstruccin intestinal o intususcepcin. Un caso de obstruccin parcial recurrente del intestino delgado debido a la invaginacin intestinal intermitente asociada con plipo inflamatorio fibrinoide de yeyuno se est informando. FACTORES DE ESTILO DE VIDA Y SU IMPACTO COMBINADO SOBRE EL RIESGO DE CNCER COLORRECTAL. LOS PLIPOS. Fu Z , MJ Shrubsole , Smalley WE , H Wu , Chen Z , Y Shyr , RM Ness , W Zheng . Am J Epidemiol. 2012 Oct 18. Entender los patrones de causas comunes y el tipo especfico de colon plipos puede ayudar a comprender la carcinognesis colorrectal. Los autores presentan la primera comparacin sistemtica de factores de riesgo por tipo de Plipo colorrectal en un gran colonoscopia de casos y controles estudio de 3.764 plipo sin controles y 2.543 plipo pacientes, incluyendo 1.444 casos con adenomas nicos, 662 casos con hiperplasia de plipos (HPPS) solamente, y 437 casos con HPPS sncronos y adenomas. Las encuestas se realizaron para obtener informacin sobre la ingesta habitual de la dieta y otros factores de estilo de vida. Seis factores de estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad, no el uso regular de medicamentos anti- inflamatorios medicamentos, ingesta elevada de carne roja, la baja ingesta de fibra, y baja ingesta de calcio, se comprob que estaban asociados de forma independiente con el riesgo de plipos. El riesgo de plipos aument progresivamente con un nmero creciente de factores de estilo de vida adversas. En comparacin con los participantes que no tienen o slo un factor de riesgo, odds ratios para los de 5 a 6 factores de riesgo fue 2,72 (IC del 95%: 1,94, 3,79) para el adenoma nico, 4,12 (IC del 95%: 2,78, 6,09) para HPPS solamente, y 9,03 (IC del 95%: 5,69, 14,34) para HPPS sncronos y adenomas. Este estudio proporciona una fuerte evidencia de que la modificacin del estilo de vida es importante

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para la prevencin de cncer colorrectal plipos, adenomas especialmente avanzadas y mltiple, que se establecen los precursores del cncer colorrectal.

INFLAMATORIA ENFERMEDAD INTESTINAL Y LA POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR. Samadder NJ , Gornick M , J Everett , Greenson JK , SB Gruber . Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Michigan Medical School, EE.UU.. J Crohn Colitis. 2012 Jul 16 - ANTECEDENTES: Inflamatoria enfermedad intestinal (EII) y la poliposis adenomatosa familiar (FAP) son enfermedades poco comunes y ambos estn asociados con un riesgo aumentado notable del cncer colorrectal. - MTODOS: Se presenta un paciente diagnosticado de forma paralela con la colitis ulcerosa y la poliposis adenomatosa familiar. El anlisis mutacional de la lnea germinal APC y el ADN somtico se realiz por secuenciacin. - RESULTADOS: Este fenotipo paciente consisti de plipos slo en el lado derecho del colon (ciego y colon ascendente), mientras que la zona afectada por colitis ulcerosa (colon descendente y el recto) estaba libre de plipos en la endoscopia y adenomas microscpicas sobre la histologa. Esto plantea la posibilidad de que mosaicismo o inflamacin en presencia de colitis ulcerosa activa modificada por la expresin fenotpica de la poliposis adenomatosa del colon izquierdo. Mosaicismo se excluy mediante anlisis de ADN. - DISCUSIN: Este caso de un paciente diagnosticado con tanto inflamatoria enfermedad intestinal y poliposis adenomatosa familiar ofrece perspectivas potenciales en la patognesis de distinta susceptibilidad al cncer dentro de estos sndromes, y sugiere que una colisin de fenotipos pueden influir en su presentacin mutua. Ambas de estas condiciones, independientemente aumentar el riesgo de cncer colorrectal.

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POLIPOS ADENOMATOSOS
Los plipos gstricos son infrecuentes. Pueden ser solitarios o mltiples y ocasionalmente asociarse a sndromes polipoideos como la poliposis familiar adenomatosa, el sndrome de Peutz Jeghers, el sndrome de Cowden, y el sndrome de Cronkhite-Canada. Los plipos adenomatosos representan el 10% de la totalidad de los plipos gstricos. El riesgo de malignizacin est en alrededor del 10 % (3 a 14%). La coexistencia con carcinoma no es infrecuente. PLIPOS DE LAS GLNDULAS FUNDICAS

Los plipos originados en las glndulas fngicas, junto con fenmenos hiperplsicos, son los ms frecuentes. Consisten en glndulas fngicas con un aumento de clulas parietales y principales normales. Se localizan exclusivamente en la regin productora de cido (cuerpo y fondo) en forma de lesiones bien circunscritas con una superficie lisa. Pueden ser nicos o mltiples y estn formados por glndulas irregulares con dilataciones qusticas revestidas por clulas parietales y principales aplanadas. La inflamacin es normalmente ausente o mnima; y pueden involucionar, desapareciendo completamente sobre todo en nios. El uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones favorecera su produccin. Los plipos de glndulas fundicas aparecen espordicamente y en sujetos con poliposis adenomatosa familiar (FAP). El probable mediador para la aparicin de un plipo por bloqueadores es un estado de poca secrecin cida que induce un estado de hipergastrinemia; la gastrina tiene un potente efecto trfico sobre la mucosa gstrica. La medicacin por s misma no induce la aparicin de los plipos.estos plipos son cinco veces ms frecuentes en mujeres y se descubren a una edad media de 50 aos. Los plipos de glndulas fundicas pueden ser asintomticos o se asocian a nauseas, vmitos o dolor epigstrico. PLIPOS GSTRICOS EN LOS SNDROMES DE POLIPOSIS MLTIPLES

Poliposis adenomatosa familiar. La mayora de los pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarrollan plipos gstricos, histolgicamente de glndulas fndicas. Ocasionalmente, pueden

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desarrollarse adenomas. El riesgo de por vida de cncer gstrico de los pacientes con este sndrome se ha estimado en el 0,5%. Sndrome de Peutz-Jeghers. Es heredado en forman autosmica dominante y se caracteriza por la presencia de plipos hamartomatosos en el tubo digestivo y pigmentacin mucocutnea. Los plipos pueden localizarse en cualquier regin del tubo digestivo. Los lugares ms frecuentes son: el intestino delgado (80%), en el colon (40%) y en el estmago (40%). Si bien son benignos, la displasia se observa sobre todo en los grandes plipos. El riesgo de desarrollo de cncer del tubo digestivo y de cncer extradigestivo durante la vida, es cercano al 90%. El de cncer gstrico es del 29%, suele ser un adenocarcinoma. Sndrome de Cowden. Es heredado en forma autosmica dominante. Se caracteriza por lesiones mucocutneas como triquilemomas faciales, queratosis, ppulas verrugosas de la mucosa oral, encas y lengua.Los plipos gastrointestinales se presentan en el 60% de los pacientes. Morfolgicamente son similares a los de la poliposis juvenil. Se ha recomendado la vigilancia y la polipectoma de los plipos gstricos aunque el riesgo de cncer digestivo permanece sin definir. La casi desaparicin de los plipos fue observada con el tratamiento del helicobacter pylori. El cncer de mama es el mayor riesgo de neoplasia en estos pacientes. Sndrome de Cronkhite-Canada. Es una afeccin adquirida de etiologa desconocida, muy infrecuente, caracterizada por alteraciones cutneas, alopecia, prdida del gusto y el olfato y plipos mltiples en todo el tubo digestivo con excepcin del esfago. El mayor riesgo de cncer digestivo suele corresponder al colon con una incidencia de por vida del 10%. ADENOMA GASTRICO:

Representan hasta el 10% de todos los plipos gstricos. Su incidencia aumenta progresivamente con la edad y existe una importante variacin entre las distintas poblaciones que es paralela a la incidencia de adenocarcinoma gstrico. Los pacientes tienen normalmente entre 50 y 60 aos de edad y los varones se afectan con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres. Al igual que los plipos glandulares del fondo; la incidencia de adenomas aumenta en los sujetos con PAF. Igual que sucede en otras formas de displasia gstrica, los adenomas aparecen casi siempre sobre una base de gastritis crnica con atrofia y metaplasia intestinal. El riesgo de adenocarcinoma en el adenoma gstrico est relacionado con el tamao de la lesin y es particularmente elevado en las lesiones mayores de 2cm de dimetro. En conjunto, se desarrolla un carcinoma hasta en el 30% de los adenomas gstricos. MORFOLOGA: Los adenomas gstricos son lesiones solitarias menores de 2cm de dimetro, localizados principalmente en el antro. La mayora de los adenomas est compuesta por un epitelio columnar de tipo intestinal. Por definicin, todos los adenomas digestivos presentan displasia epitelial que se puede clasificar como de bajo o alto grado. Ambos grados consisten en aumento de tamao,

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elongacin e hipercromatismo de los ncleos de las clulas epiteliales con exceso de clulas epiteliales y seudoestratificacion de las mismas. La displasia de alto grado se caracteriza por una atipia citolgica ms intensa y arquitectura irregular incluida la gemacin glandular y estructuras glandulares dentro de glndulas o cribiformes.

TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO MDICO, ENDOSCPICO Los plipos hiperplsicos se extirpan para su estudio histolgico. No requieren seguimiento. Cuando se trata de mltiples plipos hiperplsicos se deben extirpar los de mayor tamao. Se ha recomendado remover todos los plipos que causan sntomas como sangrado u obstruccin y los mayores de 2 cm. Los menores de 2 cm. debern ser biopsiados y removidos si su estructura es adenomatosa. Los plipos adenomatosos extirpados deben ser bien estudiados, establecindose como estn los mrgenes de la seccin y estado del pedculo. Si los mrgenes son sanos deber ser sometido a controles. El seguimiento endoscpico al ao de la reseccin est indicado para los plipos adenomatosos exclusivamente. 2. TRATAMIENTO QUIRRGICO Son consideradas indicaciones del tratamiento quirrgico: Lesiones de 2 cm. o ms que no pueden ser extirpadas convenientemente por va endoscpica. Las lesiones ssiles tipo II y III de Yamada, sobretodocuando no es posible establecer el diagnostico. Toda lesin responsable de sntomas (sangrado) y que no pudo ser tratada por endoscopia.

La ciruga convencional es la ms empleada adaptndose el tipo de operacin a la extensin y lugar de la misma. La va laparoscpica es empleada en casos seleccionados para cumplimentar con los mismos principios seguidos en la ciruga convencional resecciones limitadas en procesos benignos y resecciones adecuadas con linfoadenectoma en los tumores con degeneracin neoplsica.

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ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO
La mayora de los casos de cncer de estmago son del tipo denominado adenocarcinoma, que significa que el cncer se inici en el tejido glandular que reviste el interior del estmago. Otros tipos de tumores cancerosos que se forman en el estmago incluyen linfoma, sarcoma gstrico y tumores carcinoides, pero son poco frecuentes. El adenocarcinoma es el proceso maligno ms frecuente del estmago y representa el 90% de todos los cnceres gstricos. Los sntomas iniciales se parecen a los de una gastritis crnica, con dispepsia, disfagia y nuseas. En consecuencia, esos tumores se descubren a menudo en estadios avanzados, cuando los sntomas como prdida de peso, anorexia, alteracin de los hbitos intestinales, anemia y hemorragia, son causa de una evaluacin diagnstica ms profunda. 1. Patogenia Las bases moleculares del cncer gstrico han comenzado a identificarse; datos publicados sugieren que el cromosoma 7 polisoma puede ser responsable de un mayor nmero de copias del gen EGFR en carcinomas gstricos y que la amplificacin del gen HER2 puede ser la razn principal para la sobreexpresin de la protena Her2/neu. Recientemente se han realizado estudios sobre la expresin de Her-2/neu en cncer de estmago. Este gen, conocido tambin como neu o HER/2, fue aislado inicialmente de neuroblastomas inducidos en ratas por un agente qumico; codifica una protena con actividad de tirosina-cinasa. El oncogn c-erbB-2 es uno de los genes que codifican a estos receptores. Varios trabajos mostraron que la sobrevida total y el tiempo de aparicin de las recidivas en pacientes portadores de estas neoplasias era menor en aquellos que tenan mayores niveles de este oncogn, sugiriendo que el c-erbB-2 podra ser utilizado como factor pronstico. La mayora de los investigadores coincide en que la sobreexpresin est relacionada con una menor sobrevida y con una mayor diseminacin del tumor. Se ha demostrado que la sobreexpresin de Her2/ neu se correlaciona con la invasin tumoral y metstasis en los ganglios linfticos, por lo que indica un mal pronstico. Adems de los datos clnicos existentes se demostr que el gen c-erbB-2 produce un incremento del potencial metastsico de clulas in vitro y que estimula varios pasos en la cascada metastsica, incluyendo la adhesin a las clulas endoteliales, movilidad celular, actividad gelatinoltica y actividad invasiva. Recientemente se ha demostrado que los pacientes ms jvenes muestran muy bajos niveles de amplificacin de Her2/neu (<5%) y frecuencia de sobreexpresin. Es comn que los tumores gstricos clasificados como de tipo intestinal sean ms probablemente positivos para Her2/neu (16-34%) que las variantes difusa (2-7%) o mixta (20.5%).

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La razn de la sobreexpresin de Her2/neu selectiva en cncer gstrico de tipo intestinal es compleja y requiere de mayor investigacin. La asociacin de Her2/neu con un tipo especfico sugiere que el cncer gstrico intestinal y tipo difuso se desarrollan a lo largo de diferentes vas moleculares y apoya estudios anteriores que muestran distintos patrones de alteraciones genticas en cnceres gstricos de diferentes caractersticas histopatolgicas. La investigacin se llev a cabo en la UMAE No. 25, Centro Mdico Nacional Noreste, en un periodo de 10 aos (2001-2011). 2. Morfologa Los adenocarcinomas gstricos se clasifican segn su ubicacin en el estmago y, sobre todo, segn la morfologa macroscpica e histolgica. La mayora de los adenocarcinomas gstricos afectan al antro y la curvatura menor se afecta ms a menudo que la mayor. Los tumores gstricos, con morfologa intestinal tienden a formar grandes masas tumorales formadas por las estructuras glandulares, mientras que los cnceres como un patrn de crecimiento infiltrante difuso estn formados ms a menudo por clulas en anillo de sello. Los adenocarcinomas de tipo intestinal pueden penetrar en la pared gstrica, pero normalmente crecen siguiendo los frentes cohesivos amplios para formar una masa exoftica a un tumor ulcerado. Las clulas neoplsicas contienen vacuolas apicales de mucina y tambin pueden verse abundante mucina en la luz glandular. Por el contrario, el cncer gstrico difuso muestra clulas poco cohesivas que no muestran glndulas, pero contienen grandes vacuolas de mucina que expanden el citoplasma y empujan el ncleo hacia la periferie, lo que explica la morfologa de clulas en anillo de sello. Estas clulas infiltran la mucosa y la pared del estmago individualmente o en pequeos grupos, lo que hace que sea fcil confundir las clulas tumorales con clulas inflamatorias, como los macrfagos, cuando se analiza la muestra a bajo aumento. La mucina extracelular liberada en cualquier tipo de cncer gstrico puede formar grandes lagos de mucina que disecan los planos de tejido. Un masa puede ser difcil de apreciar en el cncer gstrico difuso, pero esos tumores infiltrantes a menudo inducen una reaccin desmoplsica que hacen ms rgida la pared gstrica y constituye una importante clave diagnostica. Cuando existen grandes reas de infiltrado, el aplanamiento difuso de las rugosidades y una pared rgida y engrosada confieren el aspecto en bota de cuero que se conoce como linitis plstica. Los canceres de mama y pulmn que metastatizan en el estmago tambin causan un aspecto similar a la lenitis plstica. 1. Clasificacin Microscopia Tipo Intestinal de Lauren Tipo Difuso de Lauren

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RASGOS Y/O CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS HISTOLGICOS Tipo intestinal Histognesis Tipo difuso De reas de metaplasia intestinal, gastritis No relacionada con lesiones pre atrfica, anemia perniciosa. cancerosas. Origen de epitelio gstrico. Hombre/Mujer = 2/1 Hombre/Mujer = 1/1 Epidmico. Relacionado con edad Endmico. Determinado determinada por agentes externos genticamente (grupo A). Algunas independientes de factores genticos. veces carcter familiar. Independiente de la edad. Antro/cardias/cuerpo. Frecuentemente circunscrito y vegetante. Peritoneal. Infrecuente. Cuerpo. Difuso y ampliamente invasivo. Frecuente. Clulas sueltas en anillo de sello.

Sexo Epidemiologa

Localizacin Crecimiento Diseminacin Vas de diseminacin Metstasis hepticas Infiltracin celaca Early cncer Pronstico

Fundamentalmente: hemtica. Hueso y Linftica e invasin directa. pulmn. Nodulares. Plasmticaspronunciada. Tipo elevado. Favorable. Difusas. Escasa. Tipo plano/deprimido. Tipo III/IV de Borrman. Desfavorable.

Cncer avanzado Tipo I/II de Borrman.

2. Clasificacin Macroscpica Avanzado: Borrmann

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BORRMANN1

Tumor polipide Borrmann I) (STEWART; COOKE, 2004) BORRMANN2

Tumor ulcerado superficial (Borrmann II)

BORRMANN3

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Tumor ulcerado infiltrado (Borrmann III) [STEWART; COOKE, 2004] BORRMANN4

Tumor infiltrativo linite plstica (Borrmann IV) [STEWART; COOKE, 2004]

Para el cncer de estmago se utilizan los siguientes estadios:

Estadio 0 (carcinoma in situ) En el estadio 0, se encuentran clulas anormales en el interior del revestimiento de la mucosa (la capa ms profunda) de la pared del estmago. Estas clulas anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0 tambin se llama carcinoma in situ. Estadio I En el estadio I, el cncer se form en el interior del revestimiento de la mucosa (capa ms profunda) de la pared del estmago. El estadio I se divide en estadio IA y estadio IB, de acuerdo con el lugar hasta donde se disemin el cncer. Estadio IA. El cncer se puede haber diseminado hacia la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estmago. Estadio IB. El cncer: Se puede haber diseminado hacia la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estmago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfticos cerca del tumor; o se disemin hasta la capa muscular de la pared del estmago. Estadio II

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El estadio II del cncer de estmago se divide en el estadio IIA y estadio IIB, de acuerdo con el lugar hasta donde se disemin el cncer. Estadio IIA. El cncer: Se disemin hasta la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa de la pared del estmago; o se disemin hasta la capa muscular de la pared del estmago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfticos cerca del tumor; o se puede haber diseminado hasta la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estmago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfticos cerca del tumor. Estadio IIB. El cncer: Se disemin hasta la serosa (capa ms externa) de la pared del estmago; o se disemin hasta la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa de la pared del estmago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfticos cerca del tumor; o se disemin hasta la capa muscular de la pared del estmago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfticos cerca del tumor; o se puede haber diseminado hasta la submucosa (capa de tejido cerca de la mucosa) de la pared del estmago y se encuentra en siete o ms ganglios linfticos cerca del tumor.

Estadio III El cncer de estmago en estadio III se divide en estadio IIIA, estadio IIIB y estadio IIIC de acuerdo con el lugar hasta donde se disemin el cncer. Estadio IIIA. El cncer se disemin hasta: La serosa (capa ms externa) de la pared del estmago y se encuentra en 1 o 2 ganglios linfticos cerca del tumor; o la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa) de la pared del estmago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfticos cerca del tumor; o la capa muscular del estmago y se encuentra en siete o ms ganglios linfticos cerca del tumor. Estadio IIIB. El cncer se disemin hasta: rganos cercanos como el bazo, el colon transverso, el hgado, el diafragma, el pncreas, un rin, una glndula suprarrenal o el intestino delgado, y se puede encontrar en 1 o 2 ganglios linfticos cerca del tumor; o la serosa (capa ms externa) de la pared del estmago y se encuentra en 3 a 6 ganglios linfticos cerca del tumor; o la subserosa (capa de tejido cerca de la serosa) de la pared del estmago y se encuentra en siete o ms ganglios linfticos cerca del tumor. Estadio IIIC. El cncer se disemin hasta: rganos cercanos como el bazo, el colon transverso, el hgado, el diafragma, el pncreas, un rin, una glndula suprarrenal o el intestino delgado, y se puede encontrar en tres o ms ganglios linfticos cerca del tumor; o la serosa (capa ms externa) de la pared del estmago y se encuentra en siete o ms ganglios linfticos cerca del tumor.

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Estadio IV En el estadio IV, el cncer se disemin hasta partes distantes del cuerpo. Caractersticas clnicas

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El cncer gstrico de tipo intestinal predomina en reas de alto riesgo y evoluciona a partir de lesiones precursoras como la displasia plana y los adenomas. La edad media de presentacin es de 55 aos y la relacin hombres : mujeres es de 2:1. Por el contrario, la incidencia del cncer gstrico difuso es relativamente uniforme en los distintos pases, sin que se hallan identificado lesiones precursoras y apareciendo la enfermedad con frecuencias similares en hombres y mujeres. Es notorio que el importante descenso de la incidencia del cncer gstrico se refiera nicamente al tipo intestinal que se asocia ms estrechamente con la gastritis atrfica y la metaplasia intestinal. En consecuencia, las incidencias de los tipos intestinal y difuso del cncer gstrico son ahora similares. La profundidad de la invasin y la extensin de las metstasis ganglionares y a distancia en el momento del diagnstico siguen siendo los indicadores pronstico ms potentes para el cncer gstrico. Los casos avanzados de carcinoma gstrico se pueden detectar como metstasis en el ganglio centinela supraclavicular, tambin denominado ganglio de Virchow. Los tumores gstricos tambin pueden metastatizar en la regin periumbilical para formar un mdulo subcutneo, que se conoce como el ganglio de la hermana Mara Jos. La invasin local del duodeno, pncreas y retroperitoneo tambin es caracterstica.

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LINFOMA
1. Linfoma de la zona marginal (linfoma MALT) Algunos de los LZM tipo MALT tienen su origen en sitios de mucosas que carecen de una estructura linfoide organizada. El desarrollo de LZM tipo MALT se encuentra precedido generalmente por un proceso inflamatorio crnico, el cual produce el reclutamiento de linfocitos hacia el sitio de inflamacin formando tejido linfoide de caractersticas similares a las placas de Peyer del leon terminal. Este proceso inflamatorio se considera que es la base para el desarrollo del LZM. Se sabe que algunos padecimientos autoinmunes como el sndrome de Sjgren o la tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo elevado de desarrollar linfomas MALT. As mismo, la

infeccin crnica por H. pylori en estmago o la infeccin por Chlamydia psittaci en la conjuntiva han sido implicadas en el desarrollo de este tipo de linfomas. Es posible que otras especies de Helicobacter como el H. heilmannii y el H. felis participen igualmente en la patognesis de los linfomas gstricos MALT. Diversos estudios han informado la relacin entre la infeccin por virus de hepatitis C (HCV) y los linfomas MALT; en el caso de los linfomas MALT que afectan el estmago, podran corresponder a aquellos casos negativos a H. pylori. Clnicamente, los LZM se distinguen por permanecer en su sitio de origen por largos periodos de tiempo lo que sugiri originalmente que se tratara de procesos reactivos y, por ello, se utiliz errneamente el trmino de pseudolinfoma. Cuando los LZM se diseminan, tienden a hacerlo a otros sitios mucosos, caracterstica que ha sido observada en el LZM de glndulas salivales, pulmn y tiroides; la afeccin del anillo linftico de Waldeyer puede presentarse en casos de LZM primario de estmago. Este fenmeno peculiar resulta de la

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programacin de residencia de algunas clulas B, la cual ocurre posiblemente de manera secundaria al contacto con antgenos locales propios. Las clulas tumorales pueden expresar receptores de migracin como la integrina 47, favoreciendo as la recirculacin y diseminacin de estas clulas a travs de otros sitios mucosos. Puede haber afectacin de la mdula sea hasta en 20 % de los pacientes. Los LZM tipo MALT son neoplasias linfoides de bajo grado que probablemente se originan en clulas B de la zona marginal de los folculos linfoides de las mucosas. Las clulas B neoplsicas recuerdan a las clulas B de memoria que surgen despus de la formacin del folculo linfoide. La presencia de reordenamientos en los genes de las cadenas de inmunoglobulinas en estas clulas es una evidencia de que existi previamente proceso de hipermutacin somtica, lo cual indica que las clulas tumorales han pasado a travs de la reaccin en el centro germinal. Fenotpicamente, las clulas tumorales son idnticas a las clulas B de memoria; expresan IgM pero no IgD y la expresin de marcadores del centro germinal como el CD10 y el Bcl-6 se encuentra disminuda o ausente. 1.1. Histopatologa del LZM (linfoma MALT) Las caractersticas histopatolgicas del LZM son muy similares en todos los sitios de afeccin y presentan una triada caracterstica compuesta por: 1) folculos linfoides reactivos, 2) infiltracin difusa de linfocitos pequeos centrocitoides, 3) lesiones linfoepiteliales (LLE) Todos ellos presentan rasgos morfolgicos similares a los observados en las placas de Peyer. Los folculos linfoides reactivos presentan expansin de la zona marginal, compuesta predominantemente por linfocitos pequeos de aspecto centrocitoide (centrocyte like-cells) y clulas linfoides pequeas con citoplasma claro abundante (monocitoides) que son las clulas neoplsicas proliferantes (Figura 5). Puede haber clulas grandes (centroblastos) distribudas en forma irregular que representan una minora de la poblacin celular. En sitios con epitelio superficial, las clulas plasmticas se localizan por debajo de ste en forma de banda, y pueden presentar inclusiones cristalinas citoplsmicas o cuerpos intranucleares de Dutcher. Las clulas centrocitoides (CC) son las que irrumpen en el epitelio subyacente formando LLE, estructuras caractersticas del LZM tipo MALT. Las CC invaden y destruyen el epitelio subyacente. Las LLE pueden encontrarse en cualquier sitio de afeccin de linfoma MALT (donde haya epitelio) con algunas peculiaridades. Por ejemplo, en la tiroides, las LLE llamadas bolas MALT (MALT balls) se caracterizan por presentar grupos de clulas neoplsicas de la zona marginal dentro de la luz de los folculos y, en la glndula partida, las LLE son especialmente prominentes con grandes agregados de clulas monocitoides B que contienen abundante citoplasma claro (Figura 6). Las CC pueden invadir los folculos linfoides reactivos (colonizacin folicular), alterando su citomorfologa, de tal manera que el proceso neoplsico puede ser confundido con linfoma

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folicular. El linfoma de clulas del manto (LCM) tambin puede confundirse con LZM ya que est formado por clulas pequeas hendidas (centrocitos) que morfolgicamente se parecen a las clulas centrocitoides del LZM. En ocasiones, predominan mantos de clulas grandes centroblsticas (o inmunoblsticas) con o sin componente de clulas pequeas en el infiltrado linfoide neoplsico ya sea como fenmeno primario o como resultado de transformacin/progresin de un LZM preexistente. Lo anterior debe ser diagnosticado como linfoma no-Hodgkin difuso de clulas grandes B a pesar de la presencia de lesiones linfoepiteliales. Si hay componente residual de linfoma MALT, simplemente debe ser consignado en el informe histopatolgico sin que esto ltimo conlleve valor pronstico alguno. Por inmunomarcacin, las clulas neoplsicas del LZM (clulas centrocitoides) expresan antgenos B (CD20, CD79a), IgM (en algunos casos IgA o IgG), restriccin a cadenas ligeras kappa o lambda, y son positivas al Bcl-2 (sin presentar reordenamiento del gen BCL-2). Las clulas neoplsicas son negativas al CD5, CD10, CD23, ciclina D1 e IgD y pueden presentar positividad a CD21 y CD35 que adems son marcadores tiles para demostrar la malla de clulas dendrticas foliculares generalmente presente en los LZM tipo MALT. Existe expresin aberrante de CD43 hasta en el 33 % de los casos; es importante considerar este punto cuando existe coexpresin de CD43 y CD20, pues en el contexto morfolgico adecuado, orienta al diagnstico de LZM. 1.2. Clasificacin:

1.3. Caractersticas clnicas.

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Los sntomas de presentacin ms frecuentes son dispepsia y dolor epigstrico. Tambin puede verse hemetemesis y sntomas constitucionales, como prdida de peso. Como los MATomas gstricos y la gastritis por H.pylori coexisten a menudo y tienen sntomas clnicos y aspectos endoscpicos que se superponen, las dificultades diagnosticas son frecuentes, en particular en las muestras de biopsias pequeas. Los linfomas digestivos tambin pueden diseminarse en forma de pequeos ndulos definidos o infiltran difusamente la pared.

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TUMOR CARCINOIDE
Surgen de componentes difusos del sistema endocrino. La mayora aparece en el tubo digestivo y ms del 40% se presenta en el intestino delgado. El rbol traqueobronquial y los pulmones son las siguientes localizaciones afectadas con mayor frecuencia. Los carcinoides gstricos se asocian a hiperplasia de clulas endocrinas, gastritis crnica atrfica y sndrome Zollinger- Ellison. El termino carcinoide o similar a un carcinoma se aplico porque estos tumores tienden a tener una clnica ms indolente que los carcinomas digestivos. Los carcinoides que se encuentran dentro del tubo digestivo se originan en las clulas endocrinas que liberan hormonas peptidicas y no peptidicas y que coordinan la funcin intestinal. Son masas intramurales o submucosas que crean pequeas lesiones polipoides. La mucosa supra yacente puede estar intacta o ulcerada y los tumores pueden invadir en profundidad hasta llegar al mesenterio. Tienden amostrar un color amarillo o pardo y son muy firmes lo que causa obstruccin intestinal. Histolgicamente estn formados por islotes, trabculas, hileras, glndulas de clulas uniformes con un citoplasma granular rosa . La incidencia de estos tumores es en la dcada sexta, pero pueden aparecer en cualquier edad. Entre los sntomas que pueden dar son sudoracin, enrojecimiento cutneo, dolor clico abdominal, broncoespasmo, diarrea, fibrosis valvular cardiaca derecha. El factor pronostico ms importante es su localizacin: Los tumores carcinoides del intestino embrionario proximal, que se encuentra en el estomago, duodeno proximal al ligamento de treizt y esfago, raramente metastizan y se curan normalmente. Los tumores carcinoides del intestino embrionario medio surgen en el yeyuno e leon tienden a ser agresivos. Los tumores carcinoides del intestino embrionario distal a nivel apndice y zona colorrectal son muy raros por lo general son benignos.

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TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL

Los tumores lisos musculares del estomago se les llaman leiomiomas o leiomiosarcomas, los tumores de la vaina nerviosa se llaman schawnomas y los que pertenecen al glomus del lecho ungueal y otras localizaciones se denomina tumores del glomus. El tumor del estroma gastro intestinal que se conoce como GIST es el tumor mesenquimatoso mas frecuente del abdomen. Son mas frecuentes en varones, la edad ms frecuente es 60 aos. En torno al 75-80% de todos los GIST tienen mutaciones oncognicas con aumento de funcin del gen que codifica la tirocinasa c-KIT, que es el receptor del factor de clulas madre. Los GIST parecen originarse en las clulas intersticiales de Cajal situadas en la muscular propia y que actan como marcapasos para el peristaltismo intestinal o compartir con ellas las clulas germinales. Los GIST gstricos primarios pueden ser bastante grandes, hasta 30 cm de dimetro. Normalmente masas carnosas solitarias y bien delimitadas cubiertas por una mucosa ulcerada o intacta, pero tambin pueden proyectarse hacia el exterior por la serosa. Las metstasis adoptan la forma de mltiples ndulos serosos a travs de la cavidad peritoneal o uno ms ndulos del hgado. Los sntomas del GIST en su presentacin pueden estar relacionados con efectos de masa. La ulceracin mucosa puede causar prdida de sangre y puede llegar a producir anemia o sntomas relacionados. El pronstico se correlaciona con el tamao del tumor, el ndice mittico y la localizacin, siendo los GIST gstricos algo menos agresivo que los que urgen en el intestino delgado. TAPIA EO (2011). Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST): Caractersticas ClnicoMorfolgicas y Perfil Inmunohistoqumico obtuvo que afecta a los pacientes a partir de la 4 -6 dcada de vida, con un ligero predominio femenino, el estmago y el intestino delgado siendo los rganos ms comnmente afectadas. El estudio inmunohistoqumico mostr positividad para c-KIT y CD34 en el 100% y el 63% de los casos.

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VARGAS QN (2011). TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL GIST. La mayora son asintomticos, pero si el tumor es de un tamao mayor a 5 cm, puede manifestarse como sangrado digestivo tanto melena como hematoquexia, anemia, dispepsia, masa palpable, saciedad precoz, disfagia e ictericia La obstruccin intestinal es infrecuente. La triada de Carney se observa en cuadros no familiares, afectando preferentemente a mujeres, combina GIST gstricos epitelioides multicntricos, con la aparicin sincrnica o metacrnica de paraganglioma extra adrenal funcionante y condroma pulmonar. Los estudios recomendados son la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica nuclear (RMN) y la tomografa por emisin de positrones con F18 -fluordesoxiglucosa (PET-FDG). La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin para este tipo de tumores. El tumor es bastante frgil, por lo que la tcnica quirrgica debe ser meticulosa para evitar una ruptura que complique la ciruga, ya que esto est asociado a un mal pronstico. Debera evitarse la ciruga laparoscpica por el mayor riesgo de rotura tumoral y la siembra peritoneal consiguiente; podra aceptarse en tumores pequeos menores a 2 cm e intramurales. Tras la ciruga, a pesar de la reseccin curativa, las recidivas se dan hasta en un 40-90% en los primeros dos aos. (2)

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CONCLUSIONES

Se pudo conocer que el cncer gstrico es la primera causa de cncer en nuestro pas, a nivel mundial es el cuarto ms comn en hombres y el quinto en mujeres. El diagnstico diferencial entre carcinomas incipientes y avanzados, es la primera y ms importante accin diagnstica orientada al tratamiento quirrgico y pronstico de la enfermedad. Se pudo conocer las clasificaciones de Borman de Lauren-Javi, la Japonesa, de la OMS y las caractersticas histolgicas que estas usan para clasificar al cncer gstrico. El carcinoma in situ corresponde al estadio 0 de la evolucin del cncer gstrico en donde las clulas son anormales pero no hay metstasis ni compromiso de ndulos linfticos, en los siguientes estadios se afectaran las capas de la pared gstrica en los que ya se podra acompaar de metstasis as como tambin puede haber compromiso de ndulos linfticos. El tratamiento para el carcinoma in situ esencialmente es quirrgico como la gastrectoma, ciruga laparoscpica. El carcinoma infiltrante en el estadio I y II el tratamiento seria la linfadenoctomia, en el estadio III solo un 15% de los pacientes pueden ser curados con ciruga y en el estadio IV la supervivencia es pobre aun con todas las estrategias de tratamiento.

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