OBJETIVOS

CONCLUSIONES
Las secreciones salivales mantienen la homeostasis de los tejidos orales, por lo que la perdida de flujo salival puede ser desde el punto de vista oral y sistmico devastador para un paciente.

Es importante el conocimiento en cuanto al sistema de drenaje el cual se obstruye o secciona, producindose as un dficit de secrecin (xerostoma).

Adems la xerostoma puede ser consecuencia de alguna lesin de los acinos debido a infecciones, esclerosis o trastornos de etiologa inmune secundaria a procesos obstructivos. Cuando las glndulas son infiltradas por leucocitos, como ocurre en caso de obstruccin o procesos inmunopatologicos, edema asociado con infeccin, infiltracin grasa o procesos neoplsicos se produce una tumefaccin salival

Dado que la glndula partida se localiza junto al nervio facial sus tumores pueden producir alteraciones nerviosas, con la consiguiente debilidad de la musculatura facial. Se trata de un signo ominoso, ya que puede indicar la presencia de un tumor parotdeo que ha invadido el nervio

SIALOADENITIS
Inflamacin de una glndula salival mayor o menor. La mayora son crnicas y condicionan una fibrosis significativa del parnquima.

HISTOPATOLOGA

Las unidades acinares degeneran los leucocitos mononucleares sobre todo clulas plasmticas y linfocitos, infiltran los lobulillos con el tiempo, todos los acinos se pierden y la glndula deja de funcionar

ETIOLOGIA
Extravasacin de moco

Traumatismos directos Obstruccin de un conducto por clculos salivales. Comprensin de las glndulas y/o sus conductos. Comprensin de las glndulas y/o sus conductos.

CLASES DE SIALOADENITIS

SIALOADENITIS ESCLEROSANTE CRNICA

SIALOADENITIS BACTERIANA

SIALOADENITS LINFOEPITELIAL

Williams JB, Orr SC.Images in emergency medicine. Acute submandibular sialadenitis with infected sialocele. Ann Emerg Med. 2007 Jul;50(1):13, 24.

TRATAMIENTO
Mantener una buena higiene oral profilaxis

Basndonos en la gravedad de la enfermedad, utilizando de menor a mayor gravedad los siguientes mtodos:

Administracin de antibiticos en caso de infeccin bacteriana

Manipulacin manual de calculo

Extirpacin quirrgica del sialolito junto con tejidos ductales y glndulas circundantes

SIALOLITIASIS

Puede aparecer intenso dolor irradiable a zonas adyacentes

Afectacin mas frecuente a la glndula submaxilar

Debido a las caractersticas del conducto de wharton y la alcalinidad de su saliva El bloqueo puede ser parcial o total de clculos o sialolitos

SINTOMATOLOGIA

Mas frecuente en edades medias y sin predominio de sexos

Repercusin en pacientes con sialoadenitis crnica

Factores de Riesgo ETIOPATOGENIA

Factor Bioqumico

Sobresaturacin de iones Ca++ y PO4. Ph alcalino.

Formacin de una matriz orgnica

Factor Infeccioso

Facilita el estancamiento de saliva.

Factor Mecnico

Hiposialia. Trayecto ascendente del conducto.

Micro malformacin del sistema ductal.

La glndula ms afectada es la Submandibular en relacin con otras glndulas

La saliva de esta glndula es ms densa, viscosa y ms rica en mucina y alcalina.

EPIDEMIOLOGIA

Generalmente los clculos suelen ser NICOS y UNILATERALES (75%)

Esto unido a la forma ascendente del conducto de Wharton, favorece este fenmeno

En la serie publicada por Seifert la distribucin es la siguiente: Submandibular, 83%. Partida, 10%. Sublingual, 7%.

DIAGNOSTICO

Motivo de consulta H.C general y estomatolgica Exmenes auxiliares: BIOPSIA Tomografa Computarizada

ANANALGESICO Y ANTIPIRETICOS: aspirina 500 mg/8 h o paracetamol 1 g /6-8 h

ANTIFLAMATORIOS ESTEROIDEOS (Metilprednisolona o prednisolona a dosis de 1 mg/Kg/ da y dosis decrecientes durante una semana ANTIBIOTICOS: Amoxicilina-clavulnico 875125 mg/8 h PO 7 das o asociacin espiramicina-metronidazol (4-6 comp/2-3 tomas da PO durante 7 das ANTIFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS; Ibuprofeno 400-600 mg/8 h o Diclofenaco 50 mg/8 h ESPASMOLITICOS: atropina 0,3-1,2 mg/4-6 h i.v., bromuro de butilescopolamina 20 mg/612 h, IM o eV).

TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO QUIRRGICO

El abordaje depender de la localizacin:

es til en aquellos casos de clculos enclavados y de difcil eliminacin mediante incisin simple sobre el conducto mientras que los cercanos al hilio de la glndula requieren habitualmente una excisin completa de la misma

los cercanos al orifico del conducto deben ser extrados de forma transoral

Con la simple extraccin del clculo la tasa de recidivas es de aproximadamente un 18 %.

Otros mtodos son la ciruga endoscpica en casos de litiasis intraductales

La litotricia debe tenerse en cuenta en casos de litiasis no accesibles por va intraoral (cualquiera que sea el tamao) y siempre bajo control ecogrfico.

 Fenmeno cstico formado por moco acumulado tras escapar al tejido conectivo a partir de un conductoescretor. Es una lesin frecuente de la cavidad bucal y se origina de las glndulas salivales menores, puede aparecer en cualquier rea de la boca donde asienten estas glndulas;

Los mucoceles suelen aparecer en nios y jvenes adultos durante las tres primeras dcadas de vida.Ambos sexos.

Quiste mucoso de ms comn el fenmeno de extravasacin mucosa tiene relacin con el traumatismo fsico de losconductos de las glndulas accesorias de lo que produce una seccin o ruptura del mismo; esto provocala salida o extravasacin del moco al estroma del tejido conectivo circundante y su consecuente deacumulacin y tumefaccin de dicho tejid0

EPIDEMIOLOGIA

ETIOPATOGENIA

DEFINICION

Menor frecuencia en la mitad anterior del paladar duro (por carecer de glndulas salivales) puede desarrollarseen cualquier parte de la mucosa bucal siendo los sitios de mayor frecuencia el labio inferior y la lengua ensu superficie ventral (glndulas de Blandin-Nuhn).

FRECUENCIA

La lesin qustica puede ser:

LESIN SUPERFICIAL
Como una vescula levantada de varios milmetros a 1 2 cm. de dimetro de un color azulado, ssil e indoloro y fluctuante a la palpacin.

LESIN PROFUNDA
Se manifiestan masas fluctuantes pero en la superficie la coloracin es normal debido al espesor de los tejidos que la cubren

Clasificacin:
Mucocele por extravasacin
Por ocurrencias traumticas como mordeduras del labio inferior, brakets

Mucocele por retencin

Suboclusin de la luz de la glndula debido a una proliferacin epitelial en la misma.

Produce ruptura del conducto excretor de la glndula ocasionando una extravasacin salival

Un conducto excretor dilatado con una obstruccin parcial de su extremo distal.

CASO CLINICO
Un paciente varn de 17 aos de edad fue derivado de un centro de salud perifrico al Servicio de Ciruga de Cabeza, Cuello y Mxilofacial del Hospital La Caleta - Chimbote - Ancash - Per para la evaluacin y tratamiento de una tumoracin labial inferior izquierda de 8 meses de evolucin asintomtica, de crecimiento lento y progresivo que colapsaba despus de mordisquearla expulsando secrecin mucoide para volver a recurrir tiempo despus. En el examen se aprecia una tumoracin hemisfrica de 2 cm. de dimetro, sin mayor cambio de coloracin de la mucosa labial suprayacente, con algunas pequeas reas fibrticas, de base ssil, consistencia elstica y depresible ubicado en el hemilabio inferior izquierdo. El diagnstico presuntivo fue de mucocele labial inferior. Se realizaron los estudios prequirrgicos necesarios y bajo anestesia local se realizo la exresis quirrgica con la tcnica habitual para este tipo de lesiones. Se enva la pieza operatoria al Departamento de Laboratorio Clnico y Anatoma patolgica reportndose como mucocele

DIAGNOSTICO:

Por las caractersticas clnicas de la lesin, una clave para la realizacin del mismo es a travs del interrogatorio del paciente; ya que es comn que la lesin tiende a vaciar su contenido al ser mordido accidentalmente por el paciente y vuelve a llenarse al cabo de pocos das.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

En general el diagnstico diferencial debe realizarse con cualquier lesin de aspecto tumoral, en los casos de mucoceles de implantacin profunda, y hasta con enfermedades vesculo-ampollares tipo pnfigo en los casos de lesin superficial.

TRATAMIENTO:

La excisin quirrgica es el tratamiento usado ms frecuentemente, pero tiende recurrir con facilidad si la extirpacin quirrgica no es completa, de all que se hace necesario la total remocin de la lesin.

MANIFESTACION CLINICA : Los macceles presentan el aspecto finamente

vascularizado y distendido de un vientre de batracio, por lo que se conocen como rnulas.

EPIDEMIOLOGIA Suelen aparecer en nios y adultos jvenes, aunque pueden aparecer a cualquier edad.

Afectan por igual a hombres y a mujeres

Se origina de las glndulas salivales menores

En ocasiones hay un antecedente de un trauma local lo que ocasiona ruptura del conducto de la glndula salival provocando su extravasacin y acumulacin de mucina

puede aparecer en cualquier rea de la boca en donde asienten stas glndulas

la localizacin ms frecuente es en el labio inferior en un 96%

esto provoca la salida o extravasacin del moco al estroma del tejido conectivo circundante y su consecuente de acumulacin y tumefaccin de dicho tejido.

Siendo ms comn el fenmeno de extravasacin mucosa tiene relacin con el traumatismo fsico de los conductos de las glndulas accesorias de lo que produce una seccin o ruptura del mismo

El revestimiento del quiste, habitualmente esta formado, nicamente por tejido de granulacin y en muy raros casos por epitelio. En el fenmeno de extravasacin el material mucoso es un material homogneo ligeramente basfilo y en sta flotan clulas redondas tumefactas.

La glndula salival, as como el tejido conectivo en la regin vecina del mucocele muestra infiltracin de neutrfilos, linfocitos y plasmocitos.

Si la lesin es superficial aparece como una vescula circunscrita elevada, de unos mm. hasta un cm. de dimetro ya sea translcido o con un tinte azulado

puede ser mvil y se rompen a veces con facilidad dejando salir un material muco pegajoso.

Tumoracin asintomtica sin que haya un traumatismo

La mucosa que lo cubre es de aspecto y coloracin normal Se presenta en piso de boca, carrillo, labio y lengua

La localizacin ms afectada es la superficie mucosa del labio inferior

seguida por la mucosa bucal, el suelo de la boca

la cara ventral de la lengua y el paladar.

De aspecto translcido, confluente, puede aparecer en cualquier parte de la boca incluyendo la base de la lengua y se presenta en nios y adolescentes, su origen est en las glndulas salivales menores.

Puede presentarse como una lesin superficial de color azulado, ssil e indoloro que se percibe a la palpacin como fluctuante

No tiene predileccin por sexo y raza pero generalmente los ms afectado son los nios o adultos jvenes

su tamao vara de escasos milmetros a centmetro y medio de dimetro.

otras veces est situado inmediatamente por debajo del epitelio y semejan una vescula que puede romperse por traumatismo.

su tamao vara de escasos milmetros a centmetro y medio de dimetro.

Pueden durar varios das o hasta aos en desaparecer y pueden tener hinchazones recurrentes con la continua ruptura de su contenido, en algunos casos recurrentes lo encontramos con un caracterstico color azulado.

El aspecto clnico se corresponde con una tumefaccin nodular submucosa bien circunscrita

El tratamiento de un mucocele tpico de una glndula menor no se resolver por s mismo, por lo que debe ser extirpado quirrgicamente.

Es asintomtico y generalmente unilateral.

Histolgicamente el epitelio superficial est distendido por el acmulo de mucina.

Su tamao puede llegar desde los escasos milmetros hasta el centmetro

Las rnulas del suelo de la boca tambin pueden extirparse

sin embargo se ha defendido como tratamiento alternativo su marsupializacin

procedimiento quirrgico para el drenaje de un quiste; ya que hay una cavidad de retencin mucosa revestida por epitelio.

CASO CLINICO

DESCRIPCION: Paciente masculino, con 18 aos de edad y antecedentes de salud; refiere que hace ms o menos un ao se not una pelotita debajo de la lengua (Figs 1,2), por lo que fue operado en dos ocasiones sin resultado satisfactorio.

Ahora acude a la consulta de Odontologa porque presenta dificultad para la masticacin de los alimentos y para deglutir, por lo que se decide su ingreso para realizar tratamiento quirrgico.

 No refiere antecedentes patolgicos personales ni familiares. Se realiza el examen fsico, cuyos resultados fueron los siguientes: - examen de la cavidad oral : Se observa un tumor en el piso de la lengua de onsistencia blanda, renitente, de color violceo de 3 cm aproximadamente. - Examen de cuello: Dolor a la palpacin en la regin anterior del cuello por debajo del ngulo de la mandbula. Hemograma: Normal

Para la realizacin de la tcnica quirrgica, se realiza la sutura del suelo de la boca al epitelio qustico antes de la insicin del techo de la rnula, y se afirma que es posible remover una pequea porcin de la pared superior, aspirar el contenido, contornear la cavidad y llenarla con gasa estril; fue necesario realizar exresis de la glndula sublingual de un lado por su proximidad a las paredes de la rnula. En el paciente que presentamos no existieron complicaciones asociadas a la tcnica quirrgica y su evolucin fue satisfactoria

Aspecto del suelo de la boca un ao despus del acto quirrgico.

DISCUSIN :

Se plantea que algunas rnulas pueden tener un origen ms profundo y puede ser necesario remover la glndula sublingual asociada6. El ndice de recurrencia de las rnulas no est relacionado con los patrones de tumefaccin ni de acceso quirrgico, pero s est muy relacionado con los procedimientos quirrgicos7.

Varios autores informan la recurrencia del tumor, el dficit sensorial de la lengua, los daos al conducto de Wharton, as como hematomas, infecciones y dehiscencias de la herida quirrgica8,9.

Otros consideran que si las lesiones de la glndula sublingual son pseudoquistes, es razonable su incisin, pero en aquellas de tamao menor de 2 cm y localizacin superficial, es conveniente realizar la marsupializacin10. En nuestra prctica, la realizamos con muy buenos resultados, y despus de transcurrir un ao de la operacin no se han presentado recidivas, lo que coincide con la experiencia de algunos autores.

Los tratamientos con el uso de las nuevas tecnologas han aportado elementos muy importantes relacionados con la calidad de estos, para que sean ms efectivos y rpidos, y que proporcionen una mejor evolucin para el paciente. Actualmente se realiza la tcnica de marsupializacin mediante radiacin lser de CO2 con rayo a modo continuo con 4 watts de potencia, y se han obtenido magnficos resultados, tanto intraoperatorios como en la evolucin postoperatoria, pues al no colocar suturas, se evitan las molestias propias de su remocin en el postoperatorio. El tratamiento quirrgico est basado en la patogenia y la anatoma patolgica de la lesin, y es necesario individualizar el diagnstico y el plan de tratamiento en cada paciente para lograr buenos resultados

Referencias bibliogrficas 1. Leyva Prez M, Lahera Valds JA, Daz Daz D, Prez Prez O. Rnula del suelo de la boca. A prepsito de un caso. [Internet]. La Habana: ECIMED; 2008 [citado 3 Feb 2009]. Disponible en: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/articulo_rev14/ranulamarlen.htm 2. Huang SF, Liao CT, Chin SC, Chen IH. Transoral approach for plunging ranula-10-yearexperience. Laryngoscope. 2010 Jan;120(1):53-7. 3. Morton RP, Ahmad Z, Jain P. Plunging ranula: congenital or acquired? J Podiatry Otorhinolaryngol. 2010 Jan;142(1):104-7. 4. Tamaru S, Kikuchi A, Ono K, Kita M, Horikoshi T, Takagi K. Prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging depiction of a small sublingual ranula. J Clin Ultrasound. 2010 Mar;38(3):147-50. 5. Jib Hyun S, Jung Je P, Ho You K, Sea-Young J, Jin Pyeong K, Seong-Ki A, et al. Surgical management of intraoral ranulas in children: An analysis of 17 pediatric cases.J Podiatry Otorhinolaryngol. 2010 eb;74(2):2026. Eyibilen A, Alada I, Gven M. Pediatric plunging ranula and its surgery with transoral approach: a case report. J Ear, Nose, Throat. 2009 Jan-Feb;19(1):32-5. 7. Clyburn VL, Smith JE, Rumboldt T, Matheus MG, Day TA. Ascending and plunging ranula in a pediatric patient. J American Academy Otorhinolaryngol -Head Neck Surgery. 2009 Apr;107(4):499-502. 8. Syebele K Regression of both oral mucocele and parotid swellings, following antiretroviral therapy. J Podiatry Otorhinolaryngol. 2010 Jan;74(2):89-92. 9. Zhao YF, Jia J, Jia Y. Complications associated with surgical management of ranulas. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(1):51-4.

WEBGRAFIA: http://www.actaodontologica.com/ediciones/1998/3/mucocele_labi o.asp http://emedicine.medscape.com/article/1076717-overview http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol14_n1_2003/tratami ento.htm http://www.actaodontologica.com/ediciones/2002/2/mucoceles_loc alizaciones_inusuales.asp http://www.bago.com.bo/sbd/html/VOL1_1/53-54.pdf