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PERITONITES

Pr Christophe Laurent

PERITOINE
ANATOMIE
Membrane sreuse tapisant la cavit abdominale et recouvrant

plus ou moins les viscres qui sont contenus. Entre ses deux feuillets, dlimitation dune cavit virtuelle: cavit pritonale
2

Etendue: 2 m

Proprits multiples:

Secrtions Absorption Dfense


Circulation pritonale

PERITOINE
ANATOMIE
Pritoine Cavite Pritonale

PERITOINE
CAVITE ABDOMINALE

PERITOINE
Circulation pritonale

PERITONITES
Cest une inflammation ou infection de la sreuse

pritonale; presque toujours secondaire une pathologie abdominale Perforation du tube digestif Infection partir dun viscre Ouverture dune collection purulente Post chirurgie

PERITONITES
CLASIFICATION
Selon leur tiologie

Pritonite primitive

Intgrit des organes abdominaux Infection monomicrobienne

PERITONITES
ETIOPATHOGENIE

PERITONITES PRIMITIVES

ORIGINE
Hmatogne Lymphatique Digestive (sans lsion paritale) Gyncologique (trompe de Fallope) Pneumocoques Gonocoques Tuberculose Infection du liquide dascite dun cirrhotique Infection lors dune dialyse pritonale

TYPE

PERITONITES
CLASIFICATION

Pritonite secondaires (polymicrobienne)

Selon leur tiologie

Perforation du tractus digestif intra pritonal Pritonite post op (fistule anastomose) Pritonite post traumatique

PERITONITES
ETIOPATHOGENIE

PERITONITES SECONDAIRES PAR PERFORATION

Peut intresser tous les organes creux


Ulcration (ulcre, diverticule, cancer) Traumatisme (ferm ou plaie pntrante)

PAR DIFFUSION
Altration de la paroi intestinale Dissmination pritonale

PERITONITES
ETIOLOGIES PLUS FREQUENTES DANS LES PERITONITIS SECONDAIRES
APPENDICULAIRE PERFORATION DUN ULCERE DIVERTICULE SIGMOIDIEN BILIAIRE AUTRES

PERITONITES
CLASIFICATION
Selon leur tiologie

Pritonite tertiaire

Infection intra abdominale persistante

Pritonite sans germe Pritonite fungique

PERITONITES
La pritonite secondaire:

98 %

TRAITEMENT CHIRURGICAL et MEDICAL 2%


Primitive et tertiaire

TRAITEMENT MEDICAL

PERITONITES
CLASIFICATION
Selon leur topographie

Pritonite gnralise Pritonite localise


Abcs intra-abdominaux Cloisonne Plastron

PERITONITES
OBJECTIFS

Physiopathologie Rpercussions systmiques Clinique Signes biologiques Imagerie Evolution clinique Principes du traitement

PERITONITES
PHYSIOPATOLOGIE

Systme de dfense Consquences de linfection

Consquences locales Consquences gnrales

Bactriologie

PERITONITES
PHYSIOPATOLOGIE

Systme de dfense

Pritoine (rsorption/absorption liq et bactries) Epiploon (absorption, phagocytose et isolation mcanique) Systme humoral (activation du complment) Dfense cellulaire (afflux de PNN = activit phagocytaire)

PERITONITES
PHYSIOPATOLOGIE

CONSEQUENCES DE LINFECTION
CONSEQUENCES LOCALES

INFLAMATION PERITONEALE ILEUS REFLEXE VOMISSEMENTS

CONSEQUENCES GENERALES

HEMODYNAMIQUE RENALE PULMONAIRE HEPATIQUE METABOLIQUE

PERITONITES
PHYSIOPATHOLOGIE

Consquences locales 3 phases 1- Absorption bactrie par le pritoine 2- Destruction bactrienne (complment et phagocytose) 3- Limitation infection Abcs

PERITONITES
CONSEQUENCES LOCALES

Inflammation pritonale

EXSUDATION

PERTES LIQUIDIENNES
(gale brlures 2 50%)

Ilus rflexe

Squestration liquidienne dans la lumire digestive Vomissements Diarrhes Dperdition liquidienne (4 6 litres de perte)

(lectrolytes; protines)

PERITONITES
CONSEQUENCES LOCALES
Agression de la sreuse pritonale
Mcanique Chimique Bactrienne

Exsudation Absorption des toxines Diffusion

PERTES LIQUIDIENNES (4 5 L) PRODUCTION DE FIBRINE

PERITONITES
CONSEQUENCES LOCALES

FIBRINE

LIQUIDE LIBRE

EXSUDATION

PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
HEMODYNAMIQUE

HYPOVOLEMIE
Perte liquidienne Exsudation pritonale Modification du retour veineux

HYPOVOLEMIE accrue sous leffet de substances vaso-actives AUGMENTATION DU DEBIT CARDIAQUE DIMINUTION DE LA RESISTANCE ARTERIELLE SYSTEMIQUE

PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
Diminution de la volmie Choc septique Dfaut doxygnation

DEFAILLANCE POLY-VISCERALE

Insuffisance rnale Insuffisance respiratoire Insuffisance hpatique

PRONOSTIC

PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
RENAL

Lhypovolmie et le sepsis intra-abdominal vont tre responsables dune insuffisance rnale fonctionnelle +/- organique, avec risque du tubulo-nphrite aigu avec insuffisance rnale aigu, si ltat de choc persiste.

PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
RESPIRATOIRE

Diminution de la mobilit diaphragmatique, Atelectasie Epanchement pleural ractionnel, Encombrement broncho-pulmonaire, Inhalation dme pulmonaire lsionnel

SDRA

PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
HEPATIQUE

Insuffisance hpatocellulaire

Troubles hmodynamiques + infiltration inflammatoire portale et peri portale et stase centro-lobulaire Ictre Trouble de la coagulation

PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
METABOLIQUE

Acidose mtabolique

Hypo-perfusion + Hypoxie tissulaire (hyperlactatmie) Dnutrition rapide (perte azote++)

PERITONITES
CONSEQUENCES GENERALES
HEMATOLOGIQUE

Hyperleucocytose Neutropnie Trouble coagulation CIVD

PERITONITES
BACTERIOLOGIE
Estomac 103 > Jejunum 104 > Ilon 107 > Colon1012 Pluslaperforationestdistale,pluslapritoniteestseptique

Primaire

Mono-bactrienne Poly-microbienne +/- rsistant aux AB (pritonite postop)

Secondaire

PERITONITES
DIAGNOSTIC
SIGNES GENERAUX

Altration de ltat gnral Choc septique Dfaillance multiviscrale

SIGNES INFECTIEUX ET DE CHOC


Fivre ou hypothermie Cyanose, tachycardie, marbrures

PERITONITES
DIAGNOSTIC
SIGNES DIGESTIFS Ventre immobile Trouble du transit (Vomissement, diarrhe,
arrt des matires et des gaz)

Hyperesthsie cutane Douleur provoque (blumberg) Douleur abdominale, dfense Contracture abdominale Touchers pelviens douloureux

PERITONITES
DIAGNOSTIC
Douleur Brutale Progressive
Perforation Diffusion

Sige initial variable selon ltiologie Continue, sans rmission Augmente avec la toux, linspiration profonde Irradiation inconstante Douleur gnralise (maximum = point de dpart) Contracture permanente, invicible la palpation dabord localise, puis gnralise

PERITONITES
DIAGNOSTIC
Tableau typique pouvant tre moins bruyant

Sujet ag Patient immunodprim Patient avec comorbidit

Dcompensation dorgane
Gravit des signes fonctionnels et gnraux

PERITONITES
EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Evaluer retentissement Orienter tiologie

PERITONITES
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie NFS,plaquettes CRP Creatinine et ure sanguine Ionogramme sanguin Hemocultures, ECBU Bilan preop (TP, TCA, Gr, Rh, RAI) Imagerie ASP, Echo, TDM

PERITONITES
BILAN BIOLOGIQUE
Hyperleucocytose avec polynuclose neutrophilie Troubles hydro-lectrolytiques

Dans un 1ere temps


Hmoconcentration, hmatocrite Na, Cl, K (vomissements) Insiffisance rnale avec hyperazotmie


Liberation du K (souffrance cellulaire) qui ne sera plus limin (insuffisance rnale) Hyperkalimie Acidose mtabolique pyruvique et lactique

Dans un 2 me temps

PERITONITES
RADIOGRAPHIE DIRECTE

ASP

THORAX

PNEUMOPERITOINE

PERITONITES
SCANNER

Pneumopritoine

PERITONITE PAR PERFORATION GASTRO-DUODENALE

SIGNES FONCTIONNELS Douleur pigastrique, brutale, irradiant tout labdomen Vomissements (rares) Arrt des matires et des gaz (prcoces) SIGNES PHYSIQUES Abolition de la respiration abdominale Douleur provoque (pigastre) puis contracture gnralise Disparition de la matit pr-hpatique Auscultation silencieuse TR douloureux SIGNES GENERAUX Etat gnral bien conserv au dbut, Temprature sub-normale

PERITONITE PAR PERFORATION COLIQUE

CANCER COLIQUE (SURTOUT GAUCHE)


PERFORATION TUMORALE PERFORATION DIASTATIQUE (A DISTANCE DE LA LESION)

SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE COLITES INFLAMMATOIRES

CROHN RECTO-COLITE ULCERO-HEMORRAGIQUE

PERFORATION SUR FECALOME PERFORATION IATROGENE OU TRAUMATIQUE

PERITONITE PAR PERFORATION COLIQUE

SIGNES FONCTIONNELS

DOULEUR BRUTALE, DEBUTANT DANS LE F.I.G. NAUSEES VOMISSEMENTS ARRET DES MATIERES ET DES GAZ ABOLITATION DE LA RESPIRATION ABDOMINALE CONTRACTURE GENERALISEE DISPARITION DE LA MATITE PRE-HEPATIQUE AUSCULTATION SILENCIEUSE TR DOULOUREUX ALTERATION ETAT GENERALE ETAT DE CHOC - FIEVRE

SIGNES PHYSIQUES

SIGNES GENERAUX

PERITONITE PAR DIFFUSION

CAUSES PRINCIPALES CHOLECYSTITE APPENDICITE


SALPINGITE

PERITONITE GENITALE SURVENUE CHEZ UNE FEMME JEUNE SIGNES FONCTIONNELS


DOULEUR SUS-PUBIENNE VOMISSEMENTS ARRET DES MATIERES ET DE GAZ DEFENSE SUS-PUBIENNE TV DOULEUR ECOULEMENT PURULENT E.G. CONSERVE TEMPERATURE 39-40

SIGNES PHYSIQUES

SIGNES GENERAUX

PERITONITE POST-OP
2% de la chirurgie abdominale

Entre J5-J8 Anastomose ++ Dg difficile car pas typique


Douleur Sd inflammatoire Trouble du transit Pneumopritoine

Prsents en pos op

Signes suspects

Fivre ++ Signes non digestifs (agitation, IR, SDRA)

PERITONITE LOCALISEE = ABCES

Pritonite peut se collecter = Abcs Abcs peut se rompre et tre responsable dune pritonite (sigmodite, appendicite)

Sous phrnique
Hoquet, dypne, panchement pleural

Pelvien
Douleur TR, dysurie, pollakiurie, tnesme

TDM

IMAGE TDM ABCES

FORMES ETIOLOGIQUES
Appendiculaire Perforation ulcre Dbut Maximum des signes Fivre, hyperleucocytose Pneumopritoine Progressif Fosse iliaque droite Oui Non Brutal Epigastre Non au dbut Oui (discret) Perforation diverticule sigmode Progressif Fosse iliaque gauche Oui Oui

TRAITEMENT URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE


Prise en charge mdicale Pose 2 Voies veineuses SG si vomissement Correction choc ou hypovolmie Oxygnothrapie Correction troubles hydro-lectrolytiques Antalgiques Hmocultures Antibiothrapie IV Augmentin 1gX4/j (ouCiflox)+ Aminoside Tazocilline 4gX4/j + Aminosides

TRAITEMENT URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE

Film ulcre coelio

SURVEILLANCE
Prcoce

IPP Prophylaxie antithrombotique Clinique (diurse, resp, transit) Biologique (diminution Sd inflammatoire)

A distance
Eradication

HP si ulcre perfor Retablissement continuit si stomie