Fiebre amarilla Saltar a: navegacin, bsqueda Fiebre amarilla

Aedes aegypti: principal vector del virus de la fiebre amarilla. Sinnimos La fiebre amarilla, o vmito negro(tambin llamada la Plaga Americana), es una enfermedad viral aguda e infecciosa causada por "el virus de la fiebre amarilla", que pertenece a la familia de los Flaviviridae, y del gnero Flavivirus amaril.3 Es una causa importante de enfermedad hemorrgica en muchos pases de frica y Sudamrica, a pesar de la existencia de una vacuna efectiva. Lo amarillo de la enfermedad se refiere a los signos de ictericia que afectan a algunos pacientes.4 Contenido

1 Historia 2 Epidemiologa 3 Diagnstico 4 Tratamiento 5 Pronstico 6 Profilaxis 7 Vase tambin 8 Referencias

Historia La fiebre amarilla ha sido una fuente de epidemias devastadoras en el pasado. Soldados franceses fueron atacados por fiebre amarilla durante la Revolucin Haitiana de 1802, en donde ms de la mitad de la milicia muri por razn de la enfermedad. 5 Cada nuevo brote era seguido por miles de muertes en las localidades del hemisferio occidental, hasta que las

investigaciones, incluyendo aquellas con voluntarios humanos (algunos de los cuales fallecieron), conllev al entendimiento del modo de transmisin a los humanos (principalmente por mosquitos) y el desarrollo de una vacuna, junto con otros esfuerzos preventivos al comienzo del siglo XX. A pesar de la costosa aparicin de conocimientos por el mdico venezolano Luis Daniel Beauperthuy, el cubano Carlos Finlay y el mdico estadounidense Walter Reed, acompaado de muchos otros en los ltimos 100 aos, varias poblaciones no-vacunadas en muchas naciones en desarrollo del frica y Sudamrica, continan en gran riesgo. 6 Para 2011, la Organizacin Mundial de la Salud estima que la fiebre amarilla causa 200.000 casos y de ellas unas 30.000 muertes cada ao en poblaciones no-vacunadas.7 Epidemiologa

Zona endmica de fiebre amarilla en frica, 2009.

Zona endmica de fiebre amarilla en Sudamrica, 2009. La fiebre amarilla solo ocurre en frica, Sudamrica, Centroamrica y el Caribe. 8 La mayora de los brotes en Sudamrica ocurren entre personas que trabajan en las selvas tropicales lluviosas, convirtindose por ello, en esas localidades, en una enfermedad ocupacional.

Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti y otros mosquitos de los gneros

Aedes, Haemagogus9 y Sabethes, que se encuentran generalmente a menos de 1.300 metros sobre el nivel del mar, pero Aedes han sido hallados ocasionalmente hasta los 2.200 msnm, en las zonas tropicales de Amrica y frica. En la fiebre amarilla de transmisin urbana hay que recordar que Aedes aegypti abunda en zonas hmedas alrededor del agua estancada limpia, y slo pica durante el da. La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos perodos y sbitamente brotar en un modo epidmico. En Centroamrica y Trinidad, tales epidemias se han debido a la forma de la enfermedad (fiebre amarilla selvtica), que permanece viva en la poblacin de monos aulladores y transmitido por el mosquito Haemagogus, el cual vive precisamente en el dosel forestal de las selvas lluviosas. El virus pasa a los humanos cuando las altas selvas son taladas. Los obreros forestales pueden entonces transmitir la enfermedad a otros, iniciando as una epidemia.10 El perodo de incubacin se sita entre los 3 y los 7 das.11 La duracin de la enfermedad en caso de curacin es de una a dos semanas. Tras el perodo de incubacin cabe distinguir dos formas clnicas: la leve y la grave o clsica.

Forma leve. Es poco caracterstica y slo se sospecha en zonas endmicas y especialmente durante las epidemias. Comienza bruscamente con fiebre elevada, escalofros y cefalea. Pueden existir, adems, mialgias, nuseas, vmitos y albuminuria.12 Suele durar de 1 a 3 das y curar sin complicaciones. Forma grave o clsica. Tras un perodo inicial similar al anterior, en el que pueden existir adems epistaxis y gingivorragia, se produce un descenso febril (remisin). A continuacin reaparece la fiebre, se instaura ictericia (100% de los casos) y puede aparecer insuficiencia heptica o renal con proteinuria (90%) y agravamiento de la ditesis hemorrgica, con epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrgico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (vmito negro) (20% de casos). Un signo clnico clsico es la existencia de bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada (signo de Faget). Al inicio existe leucopenia con neutropenia. Los restantes parmetros bioqumicos traducen slo la existencia de fallo orgnico nico o mltiple (generalmente heptico o renal) y deshidratacin (alteraciones inicas y del equilibrio acidobsico).

Diagnstico El diagnstico en zonas endmicas suele establecerse a partir de los datos clnicos. La confirmacin del diagnstico requiere la demostracin de un ascenso al cudruple en el ttulo de anticuerpos en un paciente sin historia reciente de vacunacin frente a la fiebre amarilla y si se han podido excluir reacciones cruzadas frente a otros flavivirus, o la demostracin del virus de la fiebre amarilla, sus antgenos o genoma en tejidos, sangre o lquidos biolgicos. Tratamiento No existe tratamiento eficaz para la fiebre amarilla, justificando la importancia de la vacunacin. En los casos graves est indicado el tratamiento sintomtico y de soporte,

particularmente la rehidratacin y el control de posible hipotensin. La mortalidad global es del 5% en poblaciones indgenas de regiones endmicas, aunque en los casos graves, en epidemias o entre poblaciones no indgenas, hasta el 50% de los pacientes pueden fallecer. Ciertos casos resultan en insuficiencia renal aguda por lo que la dilisis es importante para el tratamiento renal. Pronstico Reportes histricos han mostrado la tasa de mortalidad entre 1 de 17 (5,8%) y 1 de 3 (33%).13 Las notas informativas de la OMS para la fiebre amarilla, actualizadas en 2001, cita que 15% de los pacientes entrarn en una fase txicay que la mitad de ellos moriran entre 10 a 14 das, y la otra mitad se recuperara.14 Profilaxis En 1937, Max Theiler, trabajando para la Fundacin Rockefeller, desarroll una vacuna para la fiebre amarilla, la cual efectivamente protege a aquellas personas que viajan a reas afectadas, manteniendo a su vez un medio de control de la enfermedad. La profilaxis se realiza mediante el uso de una vacuna que es eficaz desde los 10 das hasta diez aos despus de colocada y por medio de medidas de control que se basan en el aislamiento de los enfermos para evitar en lo posible que sean picados de nuevo por los mosquitos vectores, as como en la desinsectacin, el control de mosquitos y el empleo de medios que eviten las picaduras (ropa protectora, repelentes, redes), aunque estas ltimas no siempre son eficientes en el control del mosquito.15 El mejor mtodo de control es la vacunacin de la poblacin receptiva (habitantes de zonas endmicas y viajeros a stas). Estudios recientes han descubierto un incrementado nmero de reas afectadas por infecciones virales transmitidas por mosquitos y han justificado la investigacin y financiamiento de vacunas.16 ,17 nn b,j

Dengue
Saltar a: navegacin, bsqueda Dengue Clasificacin y recursos externos El dengue es una enfermedad viral aguda, producida por el virus del dengue, transmitida por el mosquito Aedes aegypti o el mosquito Aedes albopictus que se cran en el agua acumulada en recipientes y objetos en desuso. El dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN4; estrechamente relacionados con los serotipos del gnero Flavivirus, de la familia Flaviviridae.1 Esta enfermedad es ms frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes. Se caracteriza por una fiebre de aparicin sbita que dura de 3 a 7 das, acompaada de dolor de cabeza, articulaciones y msculos.2 Una variedad potencialmente mortal de la fiebre del dengue es el denominado dengue

hemorrgico que, como indica su nombre, se desarrolla con sangrados, prdida de lquido o dao grave de rganos, que puede desencadenar la muerte. Es una misma enfermedad, con distintas manifestaciones, transmitida por la predominante tipificada en reas tropicales y subtropicales (frica, norte de Australia, Sudamrica, Centroamrica y Mxico), aunque desde la primera dcada del s. XXI se ha informado sobre casos epidmicos en otras zonas de Norteamrica y Europa.

Historia
El origen del trmino Dengue no est del todo claro. Una teora dice que viene de la frase de la lengua swahili : "Ka-dinga pepo", describiendo esa enfermedad como provocada por un fantasma.3 Aunque quizs la palabra swahili "dinga" posiblemente provenga del castellano "dengue" para fastidioso o cuidadoso, describiendo el sufrimiento de un paciente con el tpico dolor de huesos del dengue.4 5 El primer registro potencial de un caso de dengue viene de una enciclopedia mdica china de la Dinasta Jin de 265 a 420. Esa referencia asocia agua venenosa con el vuelo de insectos.5 El primer reporte de caso definitivo data de 1789 y es atribuido a Benjamin Rush, quien acua el trmino "fiebre rompehuesos" por los sntomas de mialgias y artralgias.6 La etiologa viral y su transmisin por mosquitos fue descifrada solo en el s. XX. Y los movimientos poblacionales durante la segunda guerra mundial expandieron la enfermedad globalmente, a nivel de pandemia.7 Las primeras epidemias se produjeron casi simultneamente en Asia, frica y Amrica del Norte en 1781. La enfermedad fue identificada y nombrada como tal en 1779. Una pandemia mundial comenz en el sudeste de Asia en los aos 1950 y 1975 por dengue hemorrgico que se ha convertido en una de las principales causas de muerte entre los nios de diversos pases de esa regin. El dengue como epidemia se ha vuelto ms comn desde la dcada de 1980. A principios de los aos 2000, el dengue se ha vuelto la segunda enfermedad ms comn de las transmitidas por mosquitos y que afectan a los seres humanos despus de la malaria. Actualmente existen alrededor de 40 millones de casos de dengue y varios cientos de miles de casos de dengue hemorrgico cada ao. Hubo un grave brote en Ro de Janeiro en febrero de 2002 que afect a alrededor de un milln de personas y mat a diecisis.

Epidemiologa

Distribucin mundial del dengue, con pocas modificaciones hasta el 2007. En todo el mundo se estima que el nmero de afectados por Dengue se encuentra entre los 50 a los 100 millones de personas cada ao, con un total de 1/2 milln que necesitan atencin hospitalaria por tener en riesgo su vida[cita requerida] y que dan lugar a unos 12,500 fallecimientos.8 El dengue es conocido como fiebre rompehuesos, fiebre quebrantahuesos y la quebradora en pases centroamericanos. Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada cinco o seis aos. La ciclicidad en el nmero de casos de dengue, se piensa que es el resultado de los ciclos estacionales que interactan con una corta duracin de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas que han tenido el dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece, entonces la poblacin es ms susceptible a la transmisin, sobre todo cuando la prxima temporada de transmisin se produce. As, en el mayor plazo posible de tiempo, se tienden a mantener un gran nmero de personas susceptibles entre la misma poblacin a pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del virus del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la poblacin, ya sea a travs de la inmigracin el parto. La enfermedad posee una extensin geogrfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de sta, el dengue se encuentra en zonas urbanas en la misma de los pases tropicales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe proteccin y las epidemias causadas por mltiples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque tambin es transmitido por el Aedes albopictus. No es posible el contagio directo de una persona a otra.9 10 Se cree que los casos notificados son una representacin insuficiente de todos los casos de dengue que ya existen, puesto que se ignoran los casos subclnicos y los casos en que el paciente no se presenta para recibir tratamiento mdico. Con un tratamiento mdico adecuado, la tasa de mortalidad por dengue, por consiguiente, puede reducirse a menos de 1 en 1000. Durante la ltima dcada, en Sudamrica se ha registrado el ms dramtico incremento de la incidencia del dengue, especialmente en Colombia, Ecuador, Paraguay, Per, Venezuela y Brasil.11 Actualmente, en este ltimo pas se produce aproximadamente el 70% de todos los casos en Amrica, mientras que Colombia es donde se ha registrado el mayor nmero de casos de dengue hemorrgico y de casos fatales en los ltimos aos.11 En Chile slo existe el principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos los casos reportados de dengue en ese pas desde 2004 han resultado infectados fuera del mismo.10 Hay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. B. Halstead en la dcada de 1970, en las que el dengue hemorrgico es ms probable que ocurra en pacientes que presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infeccin primaria. Un modelo para explicar este proceso que se conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADM) permite el aumento de la captacin y reproduccin virin durante una infeccin secundaria con una cepa diferente. A travs de un fenmeno inmunitario, conocido como el pecado original antignico,

el sistema inmunitario no es capaz de responder adecuadamente a la fuerte infeccin, y la infeccin secundaria se convierte en mucho ms grave.12 Este proceso tambin se conoce como superinfeccin

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Transmisin

Mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra ingiriendo sangre humana. Se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti, de origen africano pero actualmente extendido por gran parte de las regiones de clima tropical y ecuatorial del mundo. Tambin es un vector el Aedes albopictus, cuya mxima actividad se desarrolla durante el da. El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media maana y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domsticas como en jarrones, tarros, neumticos viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se desplazan a ms de 100 m, aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposicin puede volar hasta 3 km, por lo que se suele afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha criado. Solo pican las hembras. Los machos se alimentan de savia de las plantas. Cuando pica puede transmitir el virus del dengue y de la fiebre amarilla. La persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es peor en los nios que en los adultos. La infeccin genera inmunidad de larga duracin contra el serotipo especfico del virus. No protege contra otros serotipos y posteriormente puede exacerbar el dengue hemorrgico. Para que el mosquito transmita la enfermedad debe estar afectado con el verdadero agente etiolgico: el virus del dengue. La infeccin se produce cuando el mosquito pica a una persona enferma y capta el virus, y despus pica a otra sana (hospedador) y se lo trasmite.

Epidemia de dengue de 2008

El 20 de marzo de 2008, el secretario de salud del estado de Ro de Janeiro, Srgio Crtes, anunci que 23.555 casos de dengue, incluyendo 30 muertes, se han registrado en el estado en menos de tres meses. Crtes dijo, Estoy tratando esto como una epidemia debido a que el nmero de casos es muy elevado. El ministro federal de salud del estado, Jos Gomes Temporo, tambin anunci que estaba formando una brigada para responder a la situacin. Cesar Maia, alcalde de la ciudad de Ro de Janeiro, neg que exista un grave motivo de preocupacin, diciendo que la incidencia de casos fue, de hecho, la disminucin de su punto mximo a principios de febrero.14 El 3 de abril de 2008, el nmero de casos notificados aument a 55.00015 Para finales de marzo de 2008 la OMS haba reportado 120 570 casos de dengue y dengue hemorrgico en Brasil, siendo el serotipo principal el DEN-3.16

Epidemia de dengue de 2009

Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), vive una epidemia de dengue desde principios de 2009, con casos espordicos en el resto del pas. Esta epidemia ha afectado a la fecha (31 de enero de 2009) a ms de 50.000 personas y producido la muerte a 5, por casos de dengue hemorrgico. Hasta el 19 de febrero de 2009 se han reportado 15.816 casos de dengue en Bolivia, distribuidos en las ciudades de Santa Cruz, Trinidad, Riberalta, Tarija y Guayaramern; con 64 casos de dengue hemorrgico y 6 personas fallecidas (incluido un nio proveniente de la zona de Los Yungas, en La Paz). En Salvador Mazza, Salta, Argentina, localidad fronteriza que limita con Bolivia, en febrero de 2009 se presentaron numerosos casos de dengue, detectados en nios y adultos. A esta fecha (abril de 2009) se conoce un caso de muerte de un menor por el dengue hemorrgico. En Charata, Provincia del Chaco, Argentina, desde febrero de 2009, al igual que casi toda la provincia, comienza una epidemia que al 31 de marzo tiene 2 muertes, y una cantidad aproximada de 2500 casos oficialmente declarados en la regin. Alarmantemente los nmeros siguieron creciendo. Al 10 de abril de 2009 la cantidad de infectados ascenda a 14.500. Un trabajo en 2009 del ingeniero agrnomo Alberto Lapolla17 vincula la epidemia de dengue con la sojizacin. En su estudio se seala la equivalencia del mapa de la invasin de mosquitos portadores del mal del dengue con el de Bolivia, Paraguay, Argentina, Brasil y Uruguay, donde el poroto de soja transgnico de Monsanto se fumiga con el herbicida glifosato, y con 2-4-D, Atrazina, Endosulfn, Paraquat, Diquat y Clorpirifs. Todos estos venenos matan peces y anfibios, sapos, ranas, etc., los predadores naturales de los mosquitos, de los que se alimentan tanto en su estado larval como de adultos. Esto se comprueba en la casi desaparicin de la poblacin de anfibios en la pradera pampeana y en sus cursos de agua principales, ros, arroyos, lagunas, as como el elevado nmero de peces que aparecen muertos o con deformaciones fsicas y afectados en su capacidad reproductiva. A esto debe sumarse la deforestacin en las reas boscosas y de monte del Noreste y el Noroeste argentino, que destruy su equilibrio ambiental, liquidando el refugio y hbitat

natural de otros predadores de los mosquitos, lo cual permite el aumento descontrolado de su poblacin. En Per tambin se encuentra presente el dengue, en las zonas de Piura, Talara, Jan, Amazonas, Loreto, Bagua y en Utcubamba.

Epidemia de dengue de 2010

En Honduras desde el inicio de temporada de dengue en el pas, se han detectado 39.618 casos de dengue clsico y 1.099 casos de dengue hemorrgico a nivel nacional. Las cifras oficiales de muertes por dengue se elevan a 43 a nivel nacional y 27 en el municipio del Distrito Central. Este artculo o seccin necesita referencias que aparezcan en una publicacin acreditada, como revistas especializadas, monografas, prensa diaria o pginas de Internet fidedignas.
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Etiologa
Micrografa del virus del dengue

Clasificacin de los virus Grupo: IV (Virus ARN monocatenario positivo)

Familia: Flaviviridae Gnero: Flavivirus Especies

dengue (DHF)

Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrgico son causados por el virus del dengue, un virus ARN pequeo pertenecientes al grupo de los arbovirus llamados as por ser virus transmitidos por artrpodos, del cual se han descrito cuatro tipos en la actualidad, cada uno con propiedades antignicas diferentes. Cualquiera de los cuatro tipos del virus es capaz de producir el dengue clsico. Se plantea que una infeccin inicial crea las condiciones inmunolgicas para que una infeccin subsecuente produzca un dengue hemorrgico; sin embargo, otros plantean que una primera infeccin por dengue sea capaz de producir de una vez un dengue hemorrgico.18 Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4, siendo el virus tipo 2 el ms inmunognico de los cuatro.18

El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de ARN rodeado por una nucleocpside de simetra icosadrica, de 30 nm de dimetro, la cual est constituida por la protena Cde 11 kdy una envoltura lipdica de 10 nm de grosor asociadas a una protena de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones que sobresalen de la superficie de los viriones.19

Ciclo de Transmisin
1. El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales del mosquito. 2. El virus entra a la clula por endocitosis mediada por receptor, la replicacin se realiza en el citoplasma y es acompaada por la proliferacin del retculo endoplasmatico liso y rugoso. 3. El ARN genmico sirve directamente como mensajero, este contiene un fragmento de lectura grande de ms de 10 Kb y es trasladado completamente desde su extremo 5 para producir una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las protenas virales individuales. El ensamble del virion ocurre en las clulas vertebradas sobre la membrana del retculo endoplasmatico y en las clulas del mosquito en la membrana plasmtica, pero la conformacin de una capside y proceso de gemacin no se observa. Una vez se forma totalmente el virion dentro de la cisterna del retculo endoplasmatico, este es liberado va lisis de la clula. 4. Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce das dependiendo de las condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito permanece as toda su vida.

Cuadro clnico
El cuadro clnico de la fiebre dengue y la presentacin de las diversas manifestaciones y complicaciones, vara en ocasiones de un paciente a otro. Despus de un perodo de incubacin entre 5 a 8 das, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre, dolores de cabeza y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y msculos (mialgia)por eso se le ha llamado fiebre rompehuesos , inflamacin de los ganglios linfticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo. Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:

Gastritis con una combinacin de dolor abdominal Estreimiento Complicaciones renales Complicaciones hepticas Inflamacin del bazo Nuseas Percepcin distorsionada del sabor de los alimentos Vmitos

Diarrea Sangrado de nariz Sangrado de encas

Algunos casos desarrollan sntomas mucho ms leves que pueden, cuando no se presente la erupcin, ser diagnosticados como resfriado u otras infecciones virales. As, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus pases de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infeccin slo a travs de mosquitos o productos derivados de la sangre y slo mientras se encuentren todava febriles. Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar una colapso circulatorio inminente incluyen:2

Distensin y dolor abdominal Frialdad en manos y pies y palidez exagerada Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo Sangramiento por las mucosas, como encas o nariz Somnolencia o irritabilidad Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea Dificultad para respirar Convulsiones

Diagnstico
Desde finales de 2008 la definicin de dengue cambi, debido a que la antigua clasificacin de la OMS era muy rgida y los criterios que utilizaban para la definicin de caso de fiebre del dengue hemorrgico requeran la realizacin de exmenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares. Por esta razn hasta en el 40% de los casos no era posible aplicar la clasificacin propuesta. Adicionalmente entre el 15 y 22% de los pacientes con shock por dengue no cumplan los criterios de la gua, por lo cual no se les daba un tratamiento oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y Amrica, la realizacin de varios estudios, como el Dengue Control (DENCO), la clasificacin cambi a dengue y dengue grave. Esta clasificacin es ms dinmica y amplia, permitiendo un abordaje ms holstico de la enfermedad.20 21 La enfermedad (que es una sola)22 tiene dos formas de presentacin: dengue y dengue grave. Despus de un periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma tpica se expresa con los sntomas anteriormente mencionados. Hasta en el 80% de los casos la enfermedad puede ser asintomtica o leve, incluso pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe tpicamente tres fases clnicas: Una fase febril, que tiene una duracin de 2 a 7 das, una fase crtica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vmito, sangrado de mucosas, alteracin del estado de consciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de dao de rgano (hepatopatas, miocarditis, encefalopata, etc), el shock por extravasacin de plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vas digestivas). Finalmente, est la fase de recuperacin, en la cual hay una elevacin

del recuento plaquetario y de linfocitos, estabilizacin hemodinmica, entre otros.23 La definicin de caso probable de dengue24 Un cuadro de fiebre de hasta 7 das, de origen no aparente, asociado a la presencia de dos o ms de los siguientes:

Cefalea Dolor retrocular Mialgias Artralgias Postracin Exantema Puede o no estar acompaado de hemorragias Antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue.

La definicin de dengue grave:25

Extravasacin de plasma conducente a:

Shock o acumulacin de lquidos (edema) con dificultad respiratoria.

Sangrado severo Afectacin severa de rgano (hgado, corazn, cerebro)

El diagnstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se agrupan en mtodos directos e indirectos.26 Dentro de los mtodos directos tenemos:

Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero durante las primeras 72 horas. RCP: Deteccin del cido nucleico NS1: Deteccin de una protena de la cpsula viral

Mtodos indirectos:

IgM dengue: Deteccin de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre despus del quinto da de la enfermedad.

Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar:

Leucopenia Trombocitopenia Hipoalbuminemia Hemoconcentracin con aumento del hematocrito

Este ltimo hallazgo es secundario a la extravasacin de plasma que sufren los pacientes, en donde tambin se puede encontrar Ascitis y derrame pleural.

Diagnstico diferencial
Artculo principal: Fiebre hemorrgica viral.

El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiolgicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres vricas transmitidas por artrpodos, sarampin, rubola y otras enfermedades febriles sistmicas, adems de la malaria, leptosporiosis, fiebre tifoidea y meningococcemia. Como tcnicas auxiliares en el diagnstico pueden utilizarse las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento, ELISA, captacin de anticuerpos IgG e IgM, as como las de neutralizacin. El virus se asla de la sangre por inoculacin de mosquitos o por tcnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados y despus se identifican con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo.

Profilaxis

Especifica: Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando proteccin contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotpico preexistente es un factor de riesgo para el dengue grave.27 Inespecfica: Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones de 30 a 35% y deben aplicarse durante el da en las zonas de la piel no cubiertas por la ropa. Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros. La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados. Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un mosquitero en su habitacin (preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre. Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta, es donde comnmente se cra el mosquito: o Estos criaderos se deben eliminar: Colocando tapaderas bien ajustadas en los depsitos de agua para evitar que los mosquitos pongan all sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podr entrar y salir. o Se deben tapar fosas spticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos. o En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que est permitido. o Limpiar peridicamente los canales de desage.

[1]

Tratamiento
A pesar de que no existe un medicamento especfico para tratar esta enfermedad, actualmente s existe un tratamiento basado en las manifestaciones clnicas que ha demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guas de la OMS establecen tres grupos teraputicos:

Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteracin hemodinmica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de lquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratacin. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los frmacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes,28 en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofn) para el manejo de la fiebre y el dolor. Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que pertencen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalizacin por al menos 72 horas para hacer reposicin de lquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medicin de hematocrito. Grupo C: Pacientes con diagnstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo.

La bsqueda de tratamientos especficos para la enfermedad ha llevado a acadmicos a realizar estudios para reducir la repliacin del virus, que est relacionada con la gravedad de las manifestaciones clnicas. Existen varios ensayos clnicos en donde se tiene en cuenta la fisiopatologa de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clnicos graves tienen el antecedente de exposicin al virus, que genera una memoria inmunolgica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposicin desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunolgico. Teniendo en cuenta esta explicacin de la fisiopatologa, se sugiere que medicamentos modularores de la respuesta inmunitaria como esteroides,cloroquina, cido micofenlico y la ribavirina inhiben la replicacin del virus.29 Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso actualmente.

Medidas preventiva
Nebulizacin producida durante fumigacin de insecticida en contra de culcidos en Venezuela. Tpicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas reas:

Realizacin de encuestas epidemiolgicas y de control larvario. Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la poblacin de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo comn comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo,

neumticos viejos y otros objetos). Los neumticos en desuso con agua, los tanques, floreros de cementerio, macetas, son algunos de los hbitats ms comunes de los mosquitos del dengue.

Promocin de conductas preventivas por parte de la poblacin .

-Educacin sobre el dengue y su prevencin. Riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrgico. Descripcin del vector, horarios de actividad, radio de accin, etc. Descripcin de las medidas preventivas. - Eliminacin de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier potencial criadero de larvas. Para los tanques se recomienda agregar pequeas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumticos simplemente vacelos. Puede colocarle arena para evitar la acumulacin de lquido. Otra solucin es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que se comern las larvas. -Utilizacin de barreras fsicas (utilizacin de mosquiteros en ventanas, telas al dormir) -Utilizacin de repelentes de insectos. Especificar cules y cmo deben usarse.

Eliminacin de criaderos de larvas por el mismo sector pblico. Debido a la falta de xito en la adopcin de estas conductas, usualmente el sector pblico termina realizndolas. Comunicacin de riesgos a travs de medios masivos. Es imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad percibida y el valor percibido de las medidas precautorias por parte de la poblacin para que esta las adopte.

Controles

Notificacin a la autoridad local de salud. Notificacin obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4. Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela metlica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabelln de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algn insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga accin residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con insecticida. Desinfeccin concurrente. Ninguna. Cuarentena. Ninguna. Inmunizacin de contactos. Ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selvticos de fiebre amarilla, habr que inmunizar a la poblacin contra sta ltima, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo. Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin

Identificacin del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y bsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.

Medidas en caso de epidemia

Bsqueda y destruccin de especies de mosquitos en las viviendas y eliminacin de los criaderos, aplicacin de larvicida "abate"(supresor del crecimiento de la larva en estado de pupa en agua) en todos los posibles sitios de proliferacin de St. aegypti. Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio). Adems existen varios elementos de destruccin de larvas que producen el dengue como insecticidas o pesticidas.

Repercusiones en caso de desastre

Las epidemias pueden ser extensas, en especial como consecuencia de huracanes, tormentas tropicales o inundaciones. Cuando estalla un brote epidmico de dengue en una colectividad o un municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha antivectorial, en particular con el empleo de insecticidas por nebulizacin o por rociado de volmenes mnimos del producto. De este modo se reduce el nmero de mosquitos adultos del dengue frenando la propagacin de la epidemia. Durante la aspersin, los miembros de la comunidad deben cooperar dejando abierta las puertas y ventanas a fin de que el insecticida entre en las casas y maten a los mosquitos que se posan en su interior. Imprescindible la eliminacin de basura y chatarra y otras acumulaciones de agua estancada.

Medidas internacionales
Cumplimiento de los acuerdos internacionales destinados a evitar la propagacin de Aedes aegypti por barcos, aviones o medios de transporte terrestre desde las zonas donde existe infestaciones.

Erradicacin

Bacterias Wolbachia dentro de una clula de insecto infectada. Se ha observado que la bacteria Wolbachia reduce la sensibilidad de Aedes aegypti al virus del dengue, por lo que se ha propuesto introducirla en poblaciones salvajes de este insecto para reducir la poblacin de mosquitos infectados.30

Un ensayo preliminar confirm que mosquitos inoculados con Wolbachia y liberados al ambiente transmitieron la bacteria a la poblacin local de Aedes aegypti, lo cual sugiere que el uso de Wolbachia podra disminuir drsticamente la incidencia de la enfermedad.30

Uso como arma biolgica

El dengue form parte de una docena de agentes que EE.UU. estudi como potenciales armas biolgicas antes de suspender su programa de armas biolgicas.31 OFIDISMO
Dra. Nakasone A. Aixa, Dr. Ivancovich N. Vladimir

Se denomina Ofidismo o accidente ofdico: al estado morboso provocado por la mordedura de un ofidio.(3) Ofidio: son reptiles, de cuerpo alargado, sin miembros locomotores (reptan) tienen prpados inmviles, pertenecen al grupo Ophidia (del griego) que significa ofidio y su sinnimo en latn es Serpentum(serpientes).(3) El trmino Vbora; se usa como sinnimo de venenosa, pero en realidad, viene del trmino vipare que significa parir vivo, hace referencia a un grupo de ofidios capaces de retener los huevos en el interior de su cuerpo hasta que eclosionan; son ej. La Yarar y la cascabel, a diferencia de otras especies que colocan sus huevos en nidos.(3) En cambio el trmino Culebra se suele usar como sinnimo de no venenosas, y si bien la mayora no lo son, algunas tienen venenos.(3) En la Argentina se han identificado hasta el presente 99 especies de ofidios, delos cuales slo tres gneros fcilmente reconocibles son temibles para el hombre por su veneno. El gnero Bothrops al que pertenecen las Yararaes con siete especies, cuatro de las cuales se encuentran unicamente en la provincia de Misiones; el gnero Crotalus al que pertenece la serpiente de Cascabel con una sola especie y el gnero Micrurus que incluye a la Coral.(2; 20) LA CASI TOTALIDAD DE LOS ACCIDENTES DE NUESTRO PAIS SE DEBEN AL GENERO BOTHROPS. (17) Identificacin de las vboras venenosas:

Para el reconocimiento de las vboras se ha insistido frecuentemente con la observacin de ciertas caracteres morfolgicos como: forma de la cabeza, presencia o no de cuello, pupila elptica y vertical, la forma de terminacin de la cola, y si bien pueden ser tiles como gua no deben ser consideradas patognomnicas de las especies venenosas, dado que en nuestro medio se observan tambin en algunas culebras inofensivas.
Los gneros Bothrops y Crotalus pertenecen a la familia Crotalidae y se caracterizan por la presencia de foseta loreal, tambin llamadas cavidades termo-receptoras, situadas entre la fosa nasal y el ojo, al, parecer son dispositivos que permiten captar estmulos

trmicos leves lo que facilita la localizacin de presas de sangre caliente an en la oscuridad. El gnero Crotalus (Cascabel) posee un sonajero caracterstico del que deriva su nombre en su apndice caudal o cola.(20) Al gnero Micrurus, al que pertenece la Coral, (semeja morfolgicamente una culebra aunque es letal), carece de foseta loreal, tiene escamas lisas, y su cabeza no se destaca del cuerpo, la identificacin debe hacerse teniendo en cuenta la disposicin de sus anillos negros. Estos son impares, enteros u circundan completamente el cuerpo en las corales verdaderas, mientras que en las falsas son pares, incompletos (se interrumpen en la zona abdominal y subcaudal).(20) Teniendo en cuenta al gnero al que pertenecen se las puede clasificar en: (1)

Nombre cientfico Bothrops Alternatus B.Neuwiedi Dipurus B.Ammodytoides B.Yararaca B.Cotiara B.Atrox Crotalus Duriussus terrificus Micrurus Frontalis M.Frontalis altirostris M. Corallinus Corallinus

Nombre vulgar Vbora de la cruz Yarar Chica Yarar ata Yarar Cruz o urut dorada Yarar del vientre negro Terciopelo Cascabel o campanilla Coral de las tres bandas Coral chica misionera Coral de una banda negra

Distribucin geogrfica en la Argentina Noreste, Litoral, Centro del pas hasta Ro Negro. Norte y centro del pas, hasta la Pampa. La Patagonia desde Sta. Cruz sur de Bs. As Tpica de Misiones y Brasil. Misiones Misiones Norte y Centro del Pas. Entre Ros, Corrientes, suroeste de Misiones. Misiones. Misiones y Pases limtrofes

El cuadro clnico que presentan las personas mordidas por un ofidio venenoso dependen de los constituyentes de la ponzoa que le es inoculada, las diferentes sustancias que lo integra ya que estas poseen acciones fisiopatognicas diferentes actuando en distintos tejidos y en tiempos distintos, de acuerdo a estas se clasifica al accidente ofdico en: (15) a) Cito-histotxico: con tendencia ala coagulacin intravascular es el accidente producido por el gnero Bothrops (Yarar). b) Neurotxico y Hemoltico: Es el tpico accidente Crotlico (Cascabel). c) Neurotxico exclusivo: Se da en casos de mordeduras por el gnero Micrurus (Coral) Accin del Veneno. Fisiopatologa del emponzoamiento:

Accin Coagulante: Su actividad radica en la fraccin proteica del veneno; el estado de incoagulabilidad resultante (efecto defibrinatorio) dura mientras exista veneno circulante. Accin proteoltica: depende de la degradacin protica del veneno liberando enzimas y se traduce por: a) Necrosis celular, con destruccin de tejidos (piel, tejido adiposo, msculo; etc.) b) Lesin del endotelio vascular (Endovascularitis Necrotizante) estas alteraciones pueden comprometer seriamente el SNC y los riones pudiendo inclusive ocasionar la muerte y /o dejar secuelas permanentes.(7) c) Accin Hemoltica: se realiza a travs de un mecanismo indirecto, el veneno acta sobre la lecitina plasmtica transformndola en isolecitina con capacidad hemolizante. d) Accin Neurotxica: es probable que la fraccin neurotxica del veneno atraviese la barrera hematoenceflica.Su accin podra deberse a un bloqueo de los mediadores que rigen la actividad de las clulas nerviosas efectoras.(4 La gravedad del emponzoamiento depende de los siguientes factores:(19) A) Por parte del animal: Tamao del mismo. Grado de irritabilidad. Estado de replecin o agotamiento de la glndula (tiempo transcurrido de su alimentacin o mordida). Estado funcional y anatmico de los colmillos. Del perodo de celo del animal. De factores ecolgicos favorecedores como: Elevada temperatura, poca del ao(verano- otoo), porcentaje de humedad, precipitaciones abundantes.(13)

B) Por parte del sujeto mordido: Edad: con cuadros clinicos ms graves en nios y ancianos. Peso. Sitio de la mordedura: 85% en miembro inferior. Profundidad de la mordedura. Susceptibilidad individual al veneno.

Las serpientes no pican, muerden.

Manifestaciones clnicas: Accidente por Bothrops (YARAR):(10;12; Se trata de un sndrome cito-histotxico. En el rea de la mordedura: Dolor intenso, acompaado de adenopatas y dolor reflejo. Edema o inflamacin del rea afectada. Rubor de la zona de la picadura que se vuelve ciantica a medida que el tiempo. transcurre

Desde los orificios de la mordedura,(generalmente 2) emana un fino hilo de sangre o suero sanguinolento. Pueden aparecer ampollas en la zona afectada, y al cabo de pocos das se instala la necrosis que afecta tegumentos y masa muscular.(14)

EN LOS CASOS MODERADOS y GRAVES, SE COMPRUEBAN OTRAS ALTERACIONES: 1) Disminucin de la agudeza visual. 2) A nivel digestivo: epigastralgia, nuseas, vmitos. 3) A nivel cardiovascular: taquicardia, hipotensin, shock. 4) A nivel urogenital: hematura, albuminura, oliguria y /o anuria. 5) Alteracin de la coagulacin: predisposicin al CID; (petequias, equimosis, epitxis, gingivorraga; etc.); plaquetopenia, tiempo y activacin de protrombina alterado. * El paciente nunca pierde la lucidez, y la muerte en las primeras 72 hs. Se produce por Shock, Hemorragia cerebral o general y tardiamente por insuficiencia renal.

Accidente por Crotalus (Cascabel): En este caso se combina un sndrome neurotxico con trastornos hemolticos. El sndrome local es discreto: dolor y edema leve acompaado de parestesias, pudiendo observarse petequias en el sitio de la mordedura. Las manifestaciones neurolgicas son de tipo curarizantes debido a la presencia de fosfolipasa A e incluyen: Oftalmopleja: ptosis palpebral, diplopa, disminucin de la agudeza visual. Obnubilacin.

Dificultad en articular palabras. Trastornos del equilibrio.

La sintomatologa neurolgica, una vez constituida se mantiene alrededor de 2 semanas, desapareciendo gradualmente sin dejar secuelas aparentes. La orina presenta: reaccin hemoglobinura, cilindrura. cida, albmina 1 grs./l., intensa

El cuadro clnico en nios es ms severo, y de instalacin ms rpida.(6) Los nios presentan mayor incidencia de necrosis en el rea de la mordedura como as tambin de desarrollar absceso.(8)

Accidente por Micrurus (Coral). (19) Sndrome inminentemente neurolgico .siempre debe ser considerado GRAVE Los sntomas se presentan en 5-20 minuto de producida la mordedura. El sndrome local es mnimo, representado por escaso dolor, edema, hipoestesia o anestesia, Parlisis flcida, gran compromiso motor y sensitivo de tipo progresivo con parlisis neuromuscular perifrica y de msculos respiratorios asocindose a paro cardiorespiratorio. Facie miastnica. Alteraciones visuales (diplopa), ptosis palpebral Trastornos del equilibrio. No produce alteracin de la coagulacin. Salivacin espesa.

Diagnstico: Segn el cuadro clnico y por los datos recabados en la anamnesis.

Tratamiento: Medidas generales:(4;5,18;19,20) Hidratacin parenteral .

Va area permeable. Suspender va oral. Higiene de la herida con abundante agua y jabn. Reposo con miembro elevado. Hielo local. Analgesia. Corticoides (disminuye el edema y la necrosis su uso esta controvertido en ciertos servicios). vacuna antitetnica. Antialrgico: Difenilhidramina 2-4 mg/Kg./d. Previa administracin del suero antiveneno.

Cumplida est primer etapa se trasladara al accidentado a un centro de mayor complejidad.

Medidas especficas: El suero neutraliza el veneno pero no cura las lesiones constituidas, de all radica la importancia de su administracin precoz, por la va ms adecuada, debe ser especfico para la especie y a dosis suficiente como para neutralizar las acciones del veneno. (2;3;4;6;18.)

Antiveneno Contra

Cantidad de veneno. Que neutraliza n. Cada 10 ml.

Cantidad de veneno. A neutraliz ar segn la especie

Cantida d de ampolla s a utilizar

Bivalente

Crucera

25 mg. 15mg. v Presentaci Frasco/ampol 25 mg. . n la por 10 ml. 15 mg.

75mg.

Yarar chica Tetravalent Crucera e Yarar chica Yararaca

5 75mg.

18 mg. Yararacus u 15 mg.

Anticascab Cascabel el Anticoral Distintos tipos de coral.

4mg. 10mg.

50mg. 30mg.

5 5

Acciones que deben evitarse (20) Uso de torniquetes (Favorecen el bloqueo vascular favoreciendo el sndrome isqumico-edematoso y necrosis). Incisiones, cauterizaciones en el sitio de la mordedura (se destruyen tejidos y disminuye la funcionalidad). Inyeccin del suero insitu, pues aumenta el edema y la isquemia.

Medidas preventivas(20) Educacin popular. Uso de vestimenta adecuada (pantalones de loneta con botamanga ancha y botas de caa alta). No introducir las manos en huecos de rboles, cuevas, nidos y fogones abandonados. Tener precaucin al atravesar reas poco conocidas: pajonales, bosques, zonas inundadas; etc. Mantener el espacio peridomiciliario limpio de maleza . Se debe evitar cazar serpientes con las manos aunque aparenten muertas.

Precaucin al defecar u orinar en campo adentro. Transitar en compaa de perros (Estos rastrean las serpientes y tienden a atacarlas).

Complicaciones: (las mismas disminuyen con la administracin precoz del suero). (9,18,20) Shock.

CID. Insuficiencia renal.

Insuficiencia respiratoria. Sobreinfeccin . Sndrome compartimental

Inmunizacin activa: Se comprob que pequeos y repetidas dosis de veneno inducen una buena respuesta con formacin de anticuerpos pero al cesar el estmulo antignico el nivel de inmunoglobulinas cae a niveles insignificantes en consecuencia la inmunizacin activa no ofrece beneficios en la prctica.(16)