HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Hospital General de Zona No. 29, Belisario Domnguez Instituto Mexicano del Seguro Social Hospitalizacin Servicio - Pediatra

FICHA DE IDENTIFICACION: NOMBRE: R/N Vega BARRON AFILIACIN: 3005 79 0382 3M2012 Ord FECHA DE NACIMIENTO: 21/10/2012 SEXO: MASCULINO GRUPO SANGUINEO: DESCONOCE RELIGION: CATOLICA UNIDAD DE ANDSCRIPCION: HGZ 29 LUGAR DE NACIMIENTO; MEXICO DF HGP 3A LUGAR DE RESIDENCIA: MEXICO Df DOMICILIO: Calle 619, numero 81 unidad sanjun de aragon, cuarta y quinta seccin. NOMBRE DEL INFORMANTE: VEGA BARRON CLAUDIA SUSANA (MADRE) FECHA Y HORA DE REALIZACION: 27/10/12 TIPO DE INTERROGATORIO: Indirecto

EDAD: 6 dias

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Madre: Caudia Vega edad 33 aos, edo civil soltera, escolaridad preparatoria completa, ocupacin secretaria, Grupo sanguneo A+. Niega toxicomanas y enfermedades de importancia. Padre: DESCONOCE Abuelos paternos Abuelo: desconoce Abuela: desconoce Abuelos maternos: Abuelo: 71 aos, aparentemente sano Abuela: 72 aos, HTA tiempo de evolucin desconocido. Hermanos. No tiene Diagnstico de familia: Funcional Tipo de familia: nuclear, monoparental, urbanizada. Dinmica familiar: Madre y abuelo materno aportan rcursos econmicos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS HABITACION: Habitan en casa propia de los abuelos maternos, construida a base de materiales perdurables, donde los pisos son loseta, las paredes con aplanado, as como techo de loza; cuenta con todos los servicios de urbanizacin. Refiere contar con 2 habitacines como dormitorios, 1 cocina, 1 sala, 2 baos intradomiciliarios, cambio de cortinas cada mes. El paciente duerme en el mismo dormitorio que la madre en su cuna propia, ltimamente en la cama de la madre, cambio de ropa de cama cada 15 a 30 das, se refiere adecuada ventilacin e iluminacin, aseo superficial diario y profundo cada 15 dias, recoleccin de basura diario en bolsas en el patio. Fauna domestica: un perro fuera de la casa , fauna nociva: negada. No tiene alfombras, no peluches. Aseo personal: Refiere bao diario con cambio de ropa interior y exterior, lavado de manos antes y despus d ir al bao y consumir alimentos. ANTECEDENTES CLNICO PEDITRICOS PRENATALES: Producto de la gesta 1 no planeado, deseado, a referir de la madre el embarazo fue detectado a los 32 aos de edad, al mes y medio de embarazo por agruras somnolencia, irritabilidad emocional, posteriormente mediante PIE. Se inicia control prenatal apartir del mes y medio de embarazo, durante el cual curso con un total de 7 consultas prenatales. Se realizo 7 USG: sin anornmalidades aparentemente. Refiere durante embarazo haber tomado polivitaminas, hierro y acido flico; aplicacin de toxoide tetnico en el primer trimestre. Refiere que curso curso con 5 eisodios de aenaza de aborto en el primer trimestre que no requirieron hospitalizacin, presenta adems cervicovaginitis en el sptimo mes trata con ovulos de nistatina. PERINATALES: Se obtuvo producto unico vivo mediante parto vaginal de 39 SDG. No presento ruptura prematura o prolongada de membranas ; llor y respir al nacer, con APGAR de 9, peso al nacer de 3,090 grs y una talla de 52 cm. POSTNATALES: No requiri incubadora durante una noche; egresando el binomio dia siguiente. ALIMENTACION

Hospital General de Zona No. 29, Belisario Domnguez Instituto Mexicano del Seguro Social Hospitalizacin Servicio - Pediatra inicia con seno materno a libre demanda, complementado con formula NAN1 4 oz en total, 2 en la aana y 2 en la noche ya que la madre refiere que secreta escasa leche, Desarrollo psicomotor *No aplica Inmunizaciones: Ninguna al omento, cartilla indica cta para aplicacin de BG, no se le plico la de hepatitis B por que presentaba fiebre 38c ACTIVIDADES RECREATIVAS Y ESCOLARIDAD: NO ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Alergias, quirrgicos, transfuionales, traumticos, hospitalizaciones previas negadas. PADECIMIENTO ACTUAL: La madre refiere que el paciente inicia con hematuria y tinte ictrico hace 3 dias, la madre refiere que deja el rastro de sangre en el paal posterior a cada miccin, adems presento fiebre de 38 grados el dia miercoles por la noche controada con medios fsicos, el dia de hoy acude a urgencias donde se solicitan estudios de laboratorio y sube a piso a observacin.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Respiratorio: niega respiracin oral, constipacin, rinorrea, o infecciones de vas areas. Cardiovascular: No cianosis, edema, no disnea. Urinario: Color de la orina: amarillo claro con rastro hemtico en e paal, olor caracterstico. diuresis 3 veces por dia, aun sin control de esfnteres. Digestivo: normalmente evacua 2 veces al dia, de consistencia normal, color caf claro, olor caracterstico. No regurgitacin, distencin abdominal, constipacin, rectorraga o meteorismo. Nervioso: no convulsiones, hipersomnia, o insomnio. EXPLORACION FISICA Peso: 2,860kg, peso al nacer 3,090kg dficit 7.44% Talla: 53 cm, PC: 42cm Sinos vitales: FC: 120x FR 34x Temperatura 36.8o C Paciente del sexo femenino de edad aparente a la cronolgica, activa, reactiva, complexin delgada, bien conformada, sin fascies caracterstica; con buen estado de hidratacin, coloracin icterica de piel, kramer II a III. CABEZA: crneo normocfalo sin exostosis fontanela hundida, con adecuada implantacin de cabello, sutura anterior cerrada; pabellones auriculares con adecuada implantacin, odo medio sin secreciones. Cara con ojos simtricos, pirmide nasal simtrica, narinas permeables sin secreciones; mucosa oral bien hidratada, sin descarga retronasal. CUELLO: cilndrico, simtrico, trquea central desplazable, pulso carotideo sincrnico con radial, tiroides palpable, sin adenomegalias palpables. TORAX: Normolneo con RsCs rtmicos de adecuada intensidad y tono sin fenmenos agregados; campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, movimientos de amplexion y amplexiacion normales; murmullo vesicular presente. ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal, ni megalias palpables, perstalsis audible. EXTTREMIDADES: Integras, simtricas, sin edema, llenado capilar de 2, pulsos pedios presentes. GENITALES: normales, se descarta fimosis mencionada en a nota de urgencias.

IDx: Pb IVU Hiperbilirrubinemia mutifactorial,

ESTUDIOS DE LABORATORIO QS Bilis directa 1.3, Bilis Total 18.5, TGP 26, TGO 73, amilasa 18, leucocitos 7,600, neutrofilos 44.4%, linfocitos 41.4%, hgb 15,5, Hto 50.6, plaquetas 155,000, Orina pH5.0, densidad 1.015, henglobina ositivom leucocitos abundantes, nitritos positivo, protenas positivo, bilirrubina positivo, eritrocitos abundantes, Urato amorfo +, bacterias ++++, clulas epiteiales +, piocitos +, cristales de bilirrubina. TRATAMIENTO/MANEJO: SM a libre demanda o formula Va a lbre demanda minimo 60x8x24hrs Amikacina 60mg IV cada 12hr (42mg/kg/dia)

Amicilina 195 mg IV cada 12hr (136mg/kg/dia) Curaciones en regin de pene con agua y jabon por turno Cuiddos y medidas generales Fototerapia con proteccin ocular y genital

Hospital General de Zona No. 29, Belisario Domnguez Instituto Mexicano del Seguro Social Hospitalizacin Servicio - Pediatra

Se solicitan estudios de lab de control (BH, blirrubinas, Examen de orina con previo aseo genital). PRONSTICO: Reservado a evolucin, se dan informes a la madre.

MIP Ramos