CIRUGA PERIODONTAL MEDICACIN QUIRRGICA

La meta principal de la ciruga periodontal es estrictamente anti-infecciosa, significando que la modalidad quirrgica busca eliminar infeccin de los sacos que no han respondido al tratamiento conservador y/o adjuntos medicinales. Por lo tanto, la intervencin quirrgica est indicada con sacos profundos, defectos intraseos y compromisos de furca. La meta secundaria es la correccin de defectos en casos de arquitectura gingival u sea nofisiolgica, especialmente con respecto a la creacin de condiciones que simplifiquen o garanticen un control de placa efectivo, especialmente en las reas interdentarias.

Tratamiento Pre-Operatorio.

En principio, antes de todo procedimiento periodontal quirrgico, la primera fase de la terapia inicial remocin de placa y clculo supragingival- debe ser realizada. Adems se ha probado que es beneficioso que tambin se realice un desbridamiento subgingival. A parte de estas modalidades de tratamiento por parte del higienista dental, la educacin del paciente debe llevar a un control de placa eficiente, especialmente en el rea interdental. Incluso en la historia mdica inicial, los factores de riesgo alterables (estilo de vida, fumar, ele.) deben ser minimizados cuando sea posible. En el caso de las enfermedades sistmicas, la interconsulta con el mdico tratante del paciente debe clarificar si se requiere profilaxis antibitica, o si existe cualquier alteracin del valor INR (anteriormente: Quick Test), o si se requerir de medicamentos sedantes.

Pre-operatorio.Un da antes de la ciruga, se le instruye al paciente que se enjuague cada 12 horas con clorhexidina. Si hay tendencia a la inflamacin o dolor, el paciente debe tomar el antiflogstico y/o medicamento para el dolor antes de la ciruga y hasta 3 das despus.

Protocolo Pre-Operatorio. Importante en cada caso: Seleccin del paciente Enjuague tpico de CHX Control de placa: IP Salud gingival relativa: SAS <15-20%

A ser realizado segn este indicado: Minimizacin de riesgos: o Ej., hbito de fumar o Profilaxis por endocarditis Medicacin sistmica pre quirrgica: o Reducir anticoagulante o Antiflogsticos, secantes

Medicacin durante la fase Pre-Operatoria.

Algunos pacientes necesitan, dada su situacin sistmica, una premedicacin especial: Cobertura antibitico Control de la tensin arterial Control de la coagulacin Sedacin (oral, intravenosa) Oxgenoterapia, etc.

Antimicrobiales Sistmicos

*Uso consecutivo de drogas Penicilina tetraciclina. **Augmentin Combinacin de amoxicilina. (AB) y el inhibidor de penicilinasa, cido Clavulnico *** Rodogyl: Combinacin de metronidazol y espiramicina.

Tratamiento Post-Operatorio.

El paciente debe cumplir ciertos acuerdos post-operatorios. Al paciente se le deben dar instrucciones por escrito, "procedimientos despus de la ciruga," que describan las acciones necesarias. Un general, el paciente debe evitar exigencias corporales (deportes intensos), y debe evitar excesiva exposicin al sol. El sitio intervenido debe ser estabilizado. Las suturas y vendajes deben ser protegidos. En el caso de dientes altamente mviles, puede ser necesario proveer una frula temporal pre-operatoriamente. La ingestin pre-operatoria de antiflogsticos debe ser continuada por unos 3-4 das adicionales. Medidas de enfriamiento (ice pack) son recomendadas sobre la piel sobre el rea de la operacin. Adems, se indican enjuagues de clorhexidina para eliminar la necesidad de higiene oral mecnica en el sitio de la operacin. Las suturas y cubrimientos periodontales son removidos 7-10 das despus de la intervencin. Una vez retirada la sutura se irriga el rea tratada quirrgicamente con un aerosol dental y se limpian con cuidado los dientes con una taza de goma y pasta para pulir. Si la cicatrizacin es satisfactoria para iniciar la higiene dental mecnica se instruye al paciente para que cepille suavemente el rea operada con un cepillo dental que haya sido ablandado en agua caliente. A partir de all, un cuidadoso cepillado puede ser iniciado. Esta limpieza mecnica de los dientes potencia los enjuagues de clorhexidina. Despus de estas medidas post-operatorias, es importante que durante la subsecuente maduracin de los tejidos se provea repetido control de la curacin por varios meses (Westfelt y col. 1983): el rea de la ciruga debe ser observada cada cuatro semanas, y debe ser limpiada profesionalmente, y se deben monitorear el control de placa llevado a cabo por el paciente.

Post-Operatorio: Bolsas de hielo o sacos fros son recomendadas inmediatamente despus de la ciruga. Dependiendo del tipo de procedimiento quirrgico, enjuagues con CHX deben ser realizados por 2-6 semanas.

No se debe realizar higiene oral mecnica en el rea quirrgica, pero se pueden utilizar palillos de dientes para remover cuidadosamente los alimentos impactados. Antiflogsticos, p.r.n. Dosis relativamente altas despus de cirugas mucogingivales en todos los casos (a pesar de la cicatrizacin ms lenta resultante!).

Protocolo Post-Operatorio.-

A ser realizado en cada caso: Informacin del paciente sobre las medidas post-operatorias (por escrito) Termoterapia fra Mediacin analgsica No realizar higiene oral mecnica en el rea por 10-40 das (dependiendo del tipo de ciruga) Enjuagues con CHX Remocin de suturas y/o vendaje periodontal en aprox. 7-10 das

A ser realizado segn este indicado: Medicacin antiflogstica

Medicacin durante la fase Post-Operatoria.

Analgesia Control de la infeccin (antimicrobianos locales y/o sistmicos) Controles: a los 7, 15, 30, 60 das Agentes Anti-inflamatorios no-Esteroideos

DAINES"Drogas Ant-Inflamatorias No Esteroideas"

Estas sustancias rcductoras del dolor y anti-inflamatorias representan diversos grupos qumicos, los cuales todos reducen la sntesis de prostaglandina (PGE2) bloqueando las cicloxigenasas 1 y 2 (COX-1 y COX-2; p. 49). Debido a la posibilidad de efectos adversos importantes (sangrado/hemorragia, irritacin estomacal), solo los inhibidores puros de COX-2 deben ser usados a largo plazo y en dosis ms altas (Salvi y col. 1997, Morton y col. 2001, HoJzhauseny col. 2002).

Terapia Antimicrobial Sistmica Vs. Local (Tpica)

Los antibiticos - sistmicos o tpicos - slo deben ser prescritos bajo las ms estrictas indicaciones. Los antibiticos no pueden compensar un tratamiento mecnico/instrumental mediocre: la instrumentacin mecnica es de primordial importancia, debido a que en cada paciente, la etiologa de la inflamacin y destruccin -biopeicula bacteriana- debe ser removida o al menos reducida para que los medicamentos puedan trabajar efectiva y directamente sobre la microbiota.

Los medicamentos ingeridos sislmicamente tiene la ventaja de que se alcanzan todas las reas vascularzadas del cuerpo, incluyendo tambin los tejidos periodontaies. Las desventajas incluyen su baja concentracin dentro de los tejidos, la necesidad de que el paciente tome la medicacin por el tiempo apropiado, y la posible eliminacin de bacterias "beneficiosas" no patognicas, as como tambin efectos secundarios adversos.

Los medicamentos aplicados localmente (tpicamente) pueden ser extremadamente efectivos si altas concentraciones son aplicadas en el rea afectada por un tiempo suficiente. Una desventaja, sin embargo, es el extremadamente limitado radio de accin, ej., reas vecinas periodontaimente afectadas pueden ser re-infectadas rpidamente, llevando a una cicatrizacin pobre (Mombelii y col 1997).

Una tableta (A) comienza el largo camino hacia su meta, el "periodonto." Absorbida en el intestino (B), y modificada en el hgado (C), se disemina dentro del sistema vascular (D), y finalmente llega, muy diluida, a los tejidos periodontales (F.); el antibitico llega entonces al compartimiento de tejido conectivo del saco periodontal, y finalmente a la misma biopelicula antes de que se "evapore" en la cavidad oral (F).

El medicamento altamente concentrado y su portador son insertados directamente en el saco periodontal.

Administracin

Administracin

Sistmica/Loc

Sistmica
Amplio espectro de actividad Baja concentracin local Tambin alcanza reservorios distantes de microorganismos patognicos Efectos secundarios sistmicos Eleccin del antibitico, determinado por el patgeno

Tpica
Espectro de eficacia estrecho, limitado Alta concentracin local Mejor efecto biopelculas contra

al Resultados
Distribucin Concentracin local Ventajas Desventajas

Posible re-infeccin de los sitios no tratados

Izquierda; Medicamentos sistmicamente aplicados alcanzan los tejidos periodontales de toda la denticin y por lo tanto son buenos para casos nuevos an no tratados. Debido a que las concentraciones de antibitico son bajas, todos los sacos periodontales deben ser desbridados completamente de antemano.

Derecha: Durante las citas de seguimiento, y antes de los procedimientos regenerativos (crteres seos) los sacos activos aislados pueden ser tratados con la aplicacin tpica de medicamentos.

Antimicrobiales Locales PerioChip

Ingrediente activo; 2.5 mg de digluconato de chlorhexidina Vehculo: Gelatina reabsorbible El vehculo era sensible a la temperatura y por esta razn el empaque estril debi ser mantenido en el refrigerador. Este problema ahora ya est resuelto. Derecha: Visto de cerca; el PerioChip es de aprox. 3x4 mm de tamao. Colocacin: El chip es removido del refrigerador inmediatamente antes de su insercin en el saco periodontal; esto es necesario para asegurar que el chip retenga la rigidez necesaria. Usando una pinza, el PerioChip es insertado lentamente, al menos 5 mm dentro del saco periodontal y forzado hasta el fondo del saco, usando la pinza. Debe quedar completamente subgingival.

Elyzol (Colgate) Agente activo: 25% Benzoato de Metronidazol Vehculo: Mezcla de glicerolmonooleato/aceite de ssamo. Tiempo de efectividad: 24-36 horas. Aplicacin de los contenidos preparados del carpule, a travs de una cnula especial, directamente dentro del saco periodontal. La gel se solidifica al entrar en contacto con fluido. La aplicacin debe ser repetida a los 7 dias.

Atridox (Block Drug) Ingrediente activo: 8.5% hiclato de doxicilina Vehculo: Tecnologa Atrigel; debe estar refrigerado. El ingrediente activo y el vehculo viene en jeringas separadas (listo para usar despus de mezclar el contenido de las dos jeringas con 50 movimientos de adelante hacia atrs) Despus del mezclado final, las jeringas son separadas y se fija la cnula.

La cnula es insertada en el saco de 6mm. El saco es llenado desde apical, rpidamente debido a que el gel solidifica rpidamente. Despus de la deposicin, la cnula es extrada rpidamente del saco.

Apsitos Quirrgicos Periodontales.

Los apsitos periodontales se usan principalmente:

Para proteger la herida en el postoperatorio Para obtener y mantener una adaptacin estrecha de los colgajos mucosos sobre el hueso subyacente (en especial cuando un colgajo ha sido reubicado apicalmente) Para comodidad del paciente

Adems, durante la fase inicial de la cicatrizacin los apsitos periodontales pueden prevenir el sangrado postoperatorio y, si estn correctamente aplicados en el segmento operado (sobre todo en direccin interproximal), impedir la formacin de tejido de granulacin excesivo.

Los apsitos periodontales deben poseer las siguientes propiedades:

Ser blandos pero conservar una plasticidad y una flexibilidad suficientes para facilitar su aplicacin en el rea operada y permitir la adaptacin correcta Endurecerse dentro de un tiempo razonable. Despus de endurecerse deben ser lo bastante rgidos como para no fracturarse ni desplazarse La superficie deber ser lisa despus del endurecimiento, para no irritar los labios y los carrillos De preferencia deben tener propiedades bactericidas para prevenir la formacin excesiva de placa No deben interferir en forma perjudicial sobre la cicatrizacin

Se ha propuesto la incorporacin de antibacterianos a los apsitos periodontales para prevenir el crecimiento de bacterias en el rea de la herida durante la cicatrizacin. Sin embargo, los resultados de los estudios clnicos y de la evaluacin in vitro de las propiedades antibacterianas de diversos apsitos periodontales indican que la actividad antibacteriana de la mayora de los apsitos comercializados se agota antes de terminar el perodo de 7-14 das durante el que por lo general se mantiene el apsito sobre el segmento operado (O'Neil 1975; Haugen y col. 1977).

El enjuague bucal con antibacterianos como la clorhexidina no impide la formacin placa debajo del apsito (Plss y col. 1975) y por consiguiente no debe considerarse un recurso para mejorar o acortar el perodo de cicatrizacin de las heridas. Por otra parte, los resultados de estudios y de experiencias clnicas indican que muchas veces es innecesario o incluso poco deseable colocar un apsito periodontal despus de operaciones con colgajo y que puede ser remplazado convenientemente por colutorios de clorhexidina (Sanz y col. 1989; Vaughan y Garnick 1989). Un aposito periodontal de uso comn es Coe-Pak"; (Coe Laboratories Inc., Chicago, IL, EE.UU.), que se comercializa en dos tubos. Uno de los tubos contiene xidos de distintos metales (sobre todo xido de cinc) y lorotidol (un fungicida). El segundo tubo contiene cidos carboxlicos no ionizantes ms clorotimol (un bacteriosttico). Inmediatamente antes de la insercin se mezclan partes iguales de ambos tubos. El tiempo de endurecimiento puede ser prolongado agregando un retardador. En la regin de los dientes anteriores y sobre todo despus de una ciruga mucogingival, resulta til un apsito de fotocurado, por ejemplo Barricaid (Dentsply International Inc., Milford, DE, EE.UU.), puesto que posee una apariencia esttica favorable y puede aplicarse sin desplazar tejidos blandos. Sin embargo, a causa de su blandura y fluidez previa al curado, el apsito fotocurable no es el apsito de eleccin en situaciones en las que el colgajo debe ser retenido apicalmente. Los cianoacrilatos tambin han sido usados como apsitos periodontales con resultados variables. Los apsitos de tipo cianoacrilato se aplican en forma lquida directamente sobre la herida o se rocan sobre la superficie de sta. Aunque su aplicacin es sencilla, sus propiedades a menudo no cumplen con las exigencias clnicas, razn por la cual su uso es bastante limitado en la actualidad. Tcnica de aplicacin

 Se asegura que el sangrado de los tejidos operados haya cesado antes de colocar el material del apsito. Se secan a fondo los dientes y los tejidos blandos antes de aplicar el apsito, para que ste tenga una adherencia ptima. Se humedecen los guantes quirrgicos para evitar que el material se adhiera a la punta de los dedos. Cuando se utiliza el material Coe-Pak" se llenan primero las reas interproximales. Luego se aplican sobre las caras vestibulares y linguales de los dientes rollos delgados del apsito, de longitud adecuada para cubrir todo el campo de la operacin. Los rollos se comprimen contra las superficies dentales y el material es forzado dentro de las reas interproximales. Coe-PakK tambin puede aplicarse sobre la superficie de la herida con una jeringa de plstico. Es importante asegurarse de que el material del apsito nunca sea introducido entre el colgajo y el hueso o la superficie radicular subyacente. Despus se alisa la superficie del apsito y se retira el material excesivo con un instrumento adecuado. El apsito no debe cubrir ms que el tercio apical de las superficies dentarias. Adems se debe controlar con sumo cuidado que no interfiera sobre estructuras mucogingivales (p. ej., el fondo de surco vestibular, los frenillos) para evitar su desplazamiento durante las funciones normales. El apsito de fotocurado (Barricaid) se aplica de preferencia con la jeringa provista por el fabricante, se adapta y luego se realiza el fotocurado. Para obtener una adherencia ptima es importante secar bien los dientes y los tejidos blandos antes de la aplicacin. El exceso de material puede retirarse con facilidad despus del curado con un bistur o con fresas para acabado a baja velocidad.

Clasificacin segn su presentacin:

Apsito periodontal: Cementos en forma de pasta. Se colocan en la zona de la ciruga. No poseen propiedades curativas. Ayuda a la cicatrizacin.

Funciones:

Control de la hemorragia.Facilita cicatrizacin evitando traumas.Protege contra el dolor.Minimiza la infeccin.Proporciona cierta ferulizacin a dientes.-

Clasificacin:

Pastas (Base y Catalizador) Polvo y lquido. Fotocurado (jeringa)

CON EUGENOL:

(enrojecimiento, dolor quemante).

asbesto y c. tnico.

SIN EUGENOL:

A base de: Oxido metlico y cidos grasos.-

CIANOCRILATOS:

 Histocril y Bucrilato. ACONDICIONADORES DE TEJIDO:

riesgo de reacciones alrgicas

Indicaciones post operatorias: Analgesia Control de la infeccin (antimicrobianos locales y/o sistmicos) Controles: a los 7, 15, 30, 60 das

Complicaciones post operatorias: Hemorragia Infeccin Dolor

http://www.perioimplantelsalvador.com/Informacion/clases/APOSITOS_PERIODONTALES.pdf